BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
KHOA NHI TIÊU HĨA
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Lớp Y6I


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
• Họ và tên bệnh nhân:

TRẦN THỊ MINH CHÂU

• Tuổi:

13 tháng

• Giới:

Nữ

• Địa chỉ:

Hương Thủy -Thừa Thiên Huế

• Nghề nghiệp:

Trẻ em

• Ngày vào viện:

Ngày 24/08/2017

• Ngày làm bệnh án:

Ngày 28/08/2017


II. BỆNH SỬ
• Lý do vào viện : Đi cầu phân lỏng.
• Q trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 4 ngày với triệu chứng mệt mỏi, kém ăn, kém chơi,
nôn tự nhiên 3 lần/ngày, nôn ra sữa và thức ăn sau đó trẻ đi cầu phân vàng lỏng nhầy,
khơng có máu, 6 lần/ngày, sốt nhẹ. Ở nhà trẻ chưa được điều trị , người nhà lo lắng nên
đưa trẻ nhập viện tại Khoa Nhi tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương Huế.


Ghi nhận lúc vào viện:
-Bệnh tỉnh táo.
-Da môi hồng.
-Đi cầu phân lỏng nhầy khoảng 6lần/
ngày, khơng có máu
-Dấu Casper (-)
-Bụng mềm.
-Tim phổi bình thường.
Chẩn đốn lúc vào viện: Tiêu chảy
cấp không mất nước.

Mạch: 90 lần/ phút
Nhiệt độ: 37,5oC
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 7 kg
Chiều cao : 75 cm

+Xử trí tại bệnh phịng:
Bioflora
Grazincure
+ Tóm tắt diễn biến tại bệnh phịng.
Ngày 25-27/8:
- Trẻ tỉnh, linh hoạt
-da mơi nhạt, dấu mất nước (-)
- đại tiện vàng lỏng 5 lần/ ngày
Ngày 27/8:
- đại tiện vàng lỏng 5 lần/ ngày
- nôn 3 lần/ ngày, ra sữa và cháo, lượng nhiều, không liên quan bữa ăn
Ngày 28/8
Đại tiện vàng lỏng 6 lần/ ngày.
Sốt 39 độ ( hạ sốt với Cenpadol )


III. TIỀN SỬ
a)Bản thân:
-Trẻ sinh đủ tháng, sinh thường, cân nặng lúc sinh 3,1kg.
-Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, sau đó ăn dặm với bột tháng thứ 6.
-Từ lúc 5 tháng, trẻ tăng cân chậm
-Tiêm đầy đủ các vaxin theo chương trình tiêm chủng mở rộng
-Chưa phát hiện dị ứng với các loại thuốc, thức ăn.
-1,5 tháng nay, trẻ thường xun táo bón, cứ 3 ngày khơng đi cầu phải bơm thuốc
-Chế độ dinh dưỡng hiện tại: bú sữa mẹ, sữa công thức, ăn bột, cháo ngày 3 bữa.


b) Gia

đình

-Mẹ khơng mắc bệnh phụ khoa như mụn herpes sinh dục, giang mai, không mắc viêm gan B,…
-Trong thai kỳ mẹ không bị sốt hay đau ốm


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1/Toàn thân:
-Trẻ tỉnh, linh hoạt.
- Da niêm mạc hồng nhạt
- Nhiệt 370C
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Mắt không trũng, nếp véo da bụng mất nhanh
- Cân nặng: 7kg
- Chiều cao: 75 cm
2/Cơ quan:
a)Tiêu hóa
-Trẻ bú mẹ được, uống nước được, hết nơn.
-Ăn kém, ½ chén cháo mỗi bữa.
-Đi cầu phân lỏng 5-6 lần/ngày, màu vàng, lẫn nhầy, khơng máu
-Hậu mơn khơng có vết nứt, lỗ dị hay trĩ
-bụng mềm, Gan, lách khơng lớn


b)Tim mạch:
Tim đều rõ
Chưa nghe âm bệnh lí
c)Hơ hấp:
Khơng ho, khơng khó thở

Rì rào phế nang rõ
Tần số thở 30l/phút
d)Tiết niệu – Sinh dục:
Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
e)Thần kinh:
Tỉnh táo, khơng có dấu thần kinh khu trú
f)Cơ quan khác:
Khơng phát hiện bệnh lý.


V. CẬN LÂM SÀNG
1. HUYẾT HỌC
Tên xét nghiêm

Kết quả

Trị số bình thường

Đơn vị

WBC

7.93

4 - 10

K/uL

NEU%

21.2

37 - 72

%

NEU#

1.69

1.5 - 7

K/uL

LYM%

60.9

20-50

%

RBC

3.98

3.5 – 5.5

M/uL

HGB

9.2

10 - 17

G/dL

HCT

27.2

30 -50

%

MCV

69.1

86.0 – 110.0

fL

MCH

23.1

26.0 – 38.0

pg

MCHC

33.5

31.0 – 37.0

g/dL

PLT

317

150-450

K/uL


2.Soi phân (25/08/2017)
-Tính chất phân: vàng sệt
-Bạch cầu: + (02)
-Kí sinh trùng đường ruột: Khơng tìm thấy


IV .TĨM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐỐN
1.Tóm tắt:
Bệnh nhi nữ, 13 tháng tuổi vào viện vì đi cầu phân lỏng, lẫn nhầy, không máu, 6 lần/ngày.
Qua thăm khám hỏi bệnh, khám lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng em rút ra được các hội
chứng và dấu chứng sau:

1. Hội chứng tiêu chảy :
- Đi cầu phân lỏng 5-6 lần/ ngày.
- Phân nhiều nước, vàng, lẫn nhầy ,không máu.


2. Dấu chứng không mất nước:
- Trẻ tỉnh, linh hoạt.
- Mắt không trũng,
- bú được, uống nước được.
- Nếp véo da bụng mất nhanh
3. Các dấu chứng thiếu máu:
- Da niêm mạc nhạt
- Lòng bàn tay nhạt
- HGB: 9.2 g/dl
- MCV: 69,1 fl
- MCH : 23,1 pg


4. Dấu chứng suy dinh dưỡng: trẻ gái, 13 tháng, nặng 7kg, chiều cao 75 cm, không phù:
-4SDCC/tuổi > -2SD
-3SD• Chẩn đốn sơ bộ: Tiêu chảy cấp không mất nước/ Suy dinh dưỡng độ 1 không gầy mịn khơng
cịi cọc/ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nhẹ.


2. Biện luận:
Dấu chứng tiêu chảy cấp trên bệnh nhận này đã rõ với đại tiện phân lỏng, 5-6 lần/ngày, phân vàng, lẫn
nhầy , khơng có máu. Thời gian từ lúc bắt đầu tiêu chảy là 3 ngày.
Trẻ tỉnh, linh hoạt, mắt không trũng, nếp véo da bụng mất nhanh. Như vậy dựa theo phân loại IMCI

nên chúng em đánh giá bệnh nhân này khơng có mất nước.
Về ngun nhân gây tiêu chảy cấp ở trẻ: Lâm sàng thấy trẻ khơng có vẻ mặt nhiễm trùng, CLS có bạch
cầu nằm trong giới hạn bình thường, CRP tăng nhẹ ,bệnh khởi phát với nôn mửa rồi đi cầu phân lỏng
nhiều lần, phân vàng, lẫn nhầy,có sốt 39 độ (28/8), nên em hướng đến nguyên nhân do virus thường gặp
trên trẻ: Rotavirus, Adenovirus


Tuy nhiên dịch tễ tiêu chảy do Rotavirus thường gặp nhất ở Việt Nam, nhất là trẻ dưới 2 tuổi,
nên em đề nghị làm xét nghiệm phân Rotavirus để xác định nguyên nhân tiêu chảy cấp ở bệnh
nhân này là do Rotavirus hay khơng. Tuy nhiên soi phân có bạch cầu 2+ nên em chưa loại trừ
nguyên nhân do vi khuẩn, em đề nghị cấy phân lại để xác định.
Theo đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ của chuẩn tăng trưởng WHO 2007, em chẩn
đoán bệnh nhân là suy dinh dưỡng độ 1 khơng gầy mịn khơng cịi cọc. Đồng thời bệnh nhân còn
thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, em nghĩ nhiều đến do thiếu sắt mà nguyên nhân chính là từ
chế độ dinh dưỡng.


3. Chẩn đốn cuối cùng:
Bệnh chính : Tiêu chảy cấp không mất nước nghi do Rotavirus
Bệnh kèm :Suy dinh dưỡng độ 1 khơng gầy mịn khơng cịi cọc/ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu
nhỏ mức độ nhẹ.


V. ĐIỀU TRỊ
1.

Nguyên tắc điều trị:

-

Đề phòng nguy cơ mất nước

-

Chế độ dinh dưỡng

2. Điều trị cụ thể: theo phác đồ A
-

Oresol 1 gói/ngày, cho uống thêm các loại nước như: nứơc canh, nước cháo, hoa quả,
….

-

Bổ sung kẽm 10ml/ngày

-

Tiếp tục cho ăn: chia thành các bữa nhỏ, hạn chế các thức ăn đặc


VI. TIÊN LƯỢNG
• 1. GẦN: dè dặt
• Hiện tại ngày thứ 7 của bệnh, trẻ vẫn còn đi chảy 6 lần/ ngày nên nguy cơ mất nước khá cao
• Trẻ suy dinh dưỡng độ 1 nên tăng nguy cơ tiêu chảy kéo dài.
• 2. XA: dè dặt
• Chế độ ăn chưa hợp lý làm tình trạng thiếu máu và suy dinh dưỡng càng nặng.