Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp tại khoa nội thận cơ xương khớp bệnh viện trung ương huế

MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................................................iv
DANH MỤC CÁC BẢNG .......................................................................................vi
DANH MỤC CÁC HÌNH ..................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1. Bệnh viêm khớp dạng thấp ...............................................................................3
1.1.1. Dịch tễ học ........................................................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ...............................................................................................3
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng .............................................................4
1.1.4. Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp .......................................................................6
1.1.5. Điều trị ..............................................................................................................7
1.1.6. Thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp ...............................................................12
1.2. Đánh giá sử dụng thuốc ...................................................................................19
1.2.1. Định nghĩa .......................................................................................................19
1.2.2. Cách tiến hành đánh giá ..................................................................................20
1.3. Một số nghiên cứu liên quan sử dụng thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp
.............................................................................................................................21
1.3.1. Trên thế giới ....................................................................................................21
1.3.2. Tại Việt Nam ...................................................................................................22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................24
2.1.1. Mục tiêu 1 .......................................................................................................24
2.1.2. Mục tiêu 2 .......................................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................24
2.2.1. Mục tiêu 1 .......................................................................................................24
2.2.2. Mục tiêu 2 .......................................................................................................24
2.3. Nội dung nghiên cứu ........................................................................................25
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu khảo sát .......................................25
2.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp tại khoa

Nội thận – Cơ Xương Khớp Bệnh viện Trung ương Huế .................................25
2.3.3. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp tại khoa
Nội thận – Cơ Xương Khớp Bệnh viện Trung ương Huế .................................26
2.4. Một số quy ước và tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu .................26

i


2.4.1. Sự phù hợp về nguyên tắc sử dụng các nhóm thuốc .......................................26
2.4.2. Sự phù hợp trong phối hợp các nhóm thuốc ...................................................27
2.4.3. Sự phù hợp trong phác đồ sử dụng thuốc........................................................28
2.4.4. Sự phù hợp về chỉ định, liều dùng và giám sát tác dụng không mong muốn .29
2.4.5. Phân loại các chỉ số đánh giá hiệu quả trong điều trị ......................................31
2.4.6. Phân loại các chỉ số đánh giá tính an toàn trong điều trị ................................31
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .........................................................32
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................33
3.1. Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu khảo sát ....................................33
3.1.1. Tuổi và giới tính ..............................................................................................33
3.1.2. Thời gian mắc bệnh .........................................................................................34
3.1.3. Các bệnh mắc kèm ..........................................................................................34
3.1.4. Các chỉ số liên quan đến bệnh lúc nhập viện ..................................................35
3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp tại
khoa Nội thận – Cơ Xương Khớp bệnh viện Trung ương Huế .....................36
3.2.1. Các nhóm thuốc được sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp....................36
3.2.2. Các nhóm thuốc hỗ trợ điều trị viêm khớp dạng thấp.....................................42
3.2.3. Sự phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp ..................43
3.2.4. Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp .............................................................45
3.3. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp tại
khoa Nội thận – Cơ Xương Khớp bệnh viện Trung ương Huế .....................46
3.3.1. Sự phù hợp về chỉ định các thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp ....................46

3.3.2. Sự phù hợp về liều dùng các thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp ..................48
3.3.3. Sự phù hợp về giám sát tác dụng không mong muốn .....................................49
3.3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu .........................51
3.3.5. Đánh giá tính an toàn trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................54
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................58
4.1. Về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu......................................58
4.1.1. Về tuổi và giới .................................................................................................58
4.1.2. Về các bệnh lý mắc kèm .................................................................................59
4.1.3. Về thời gian mắc bệnh ....................................................................................59
4.1.4. Về các chỉ số liên quan đến bệnh lúc nhập viện .............................................60
4.2. Về thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp tại khoa
Nội thận – Cơ Xương Khớp bệnh viện Trung ương Huế ..............................61

ii


4.2.1. Về các nhóm thuốc được sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp ...............61
4.2.2. Về các nhóm thuốc hỗ trợ điều trị viêm khớp dạng thấp ................................66
4.2.3. Về sự phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp .............67
4.2.4. Về phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp .......................................................68
4.3. Về tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp tại khoa
Nội thận – Cơ Xương Khớp bệnh viện Trung ương Huế ..............................70
4.3.1. Về sự phù hợp trong chỉ định các thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp ..........70
4.3.2. Về sự phù hợp trong liều dùng các thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp ........70
4.3.3. Về sự phù hợp trong giám sát tác dụng không mong muốn ...........................71
4.3.4. Về hiệu quả điều trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................72
4.3.5. Về tính an toàn trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..........................................75
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân
Phụ lục 2: Bảng tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp

iii


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
%

: Tỷ lệ phần trăm

ABW

: Cân nặng thực tế (Actual Body Weight)

ACR

: Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology)

ADL

: Adalimumab

AjBW

: Cân nặng hiệu chỉnh (Adjusted Body Weight)

ALT

: Alanine aminotransferase

Anti-CCP : Kháng thể kháng CCP (Anti cyclic citrullinated Peptide antibodies)
AST

: Aspartate transaminase

BC

: Bạch cầu

BCTT

: Bạch cầu trung tính

BN

: Bệnh nhân

BVTW

: Bệnh viện Trung ương

Clcr

: Độ thanh thải creatinin (Creatinine Clearance)

CRP

: Protein C phản ứng (C- Reactive Protein)

CTCAE

: Thang tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất lợi
(Common Terminology Criteria for Adverse Events)

DAS 28

: Thang điểm hoạt động bệnh 28 (Disease activity score 28)

DMARD

: Thuốc chống thấp khớp có thể cải thiện bệnh (Disease Modifying
Anti Rheumatic Drug)

DMARDb : Thuốc DMARD sinh học
DMARDc : Thuốc DMARD cổ điển
ĐGSDT

: Đánh giá sử dụng thuốc

ESR

: Tốc độ máu lắng ( Erythrocyte Sedimentation Rate)

EULAR

: Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu (European League Against
Rheumatism)

LLN

: Giới hạn dưới của mức bình thường (Lower Limit Of Normal)

GOL

: Golimumab

Hb

: Huyết sắc tố (Hemoglobin)

iv


HCQ

: Hydroxychloroquin

IBW

: Cân nặng lý tưởng (Ideal Body Weight)

IL-6

: Interleukin 6

INF

: Infliximab

MTX

: Methotrexat

NICE

: Viện chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (The National Institue for
Health and Care Excellence)

NSAID

: Thuốc chống viêm không steroid (Non-Steroidal AntiInflammatory Drugs)

RF

: Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor)

RIT

: Rituximab

SIGN

: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SSZ

: Sulfasalazin

TCZ

: Tocilizumab

TDKMM

: Tác dụng không mong muốn

TNF-α

: Yếu tố hoại tử khối u alpha (Tumor necrosis factor alpha)

ULN

: Giới hạn trên của mức bình thường (Upper Limit of Normal)

VKDT

: Viêm khớp dạng thấp

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

v


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp
khớp châu Âu năm 2010 ..................................................................................................................7
Bảng 2.1. Nguyên tắc sử dụng các nhóm thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp ....................... 27

Bảng 2.2. Cơ sở đánh giá sự phù hợp của phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp .................. 28
Bảng 2.3. Các thuốc được đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ................................................ 29
Bảng 2.4. Tiêu chí và cơ sở đánh giá sử dụng thuốc.................................................................. 29
Bảng 2.5. Đánh giá các chỉ số ESR, CRP, RF và Hb ................................................................ 31
Bảng 2.6. Phân loại mức độ nghiêm trọng của các biến cố bất lợi theo CTCAE năm 2017. 31
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới tính của bệnh nhân ................................................................. 33
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh .................................................................. 34
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo các bệnh mắc kèm ................................................................... 34
Bảng 3.4. Các chỉ số cơ bản của bệnh nhân lúc nhập viện ........................................................ 35
Bảng 3.5. Các nhóm thuốc điều trị được sử dụng ...................................................................... 36
Bảng 3.6. Các thuốc giảm đau được sử dụng ............................................................................. 37
Bảng 3.7. Các thuốc NSAID được sử dụng................................................................................ 38
Bảng 3.8. Các thuốc corticoid được sử dụng .............................................................................. 39
Bảng 3.9. Các thuốc DMARD được sử dụng............................................................................. 40
Bảng 3.10. Sự phù hợp về nguyên tắc sử dụng thuốc của các nhóm thuốc............................. 41
Bảng 3.11. Các nhóm thuốc hỗ trợ điều trị VKDT được sử dụng ........................................... 42
Bảng 3.12. Sự phối hợp các nhóm thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp .................................. 44
Bảng 3.13. Sự phù hợp trong phối hợp các nhóm thuốc điều trị .............................................. 44
Bảng 3.14. Phác đồ điều trị cơ bản được sử dụng ...................................................................... 45
Bảng 3.15. Sự phù hợp của phác đồ điều trị cơ bản................................................................... 45
Bảng 3.16. Đánh giá sự phù hợp về chỉ định các thuốc điều trị triệu chứng ........................... 46
Bảng 3.17. Đánh giá sự phù hợp về chỉ định các thuốc điều trị cơ bản ................................... 47
Bảng 3.18. Đánh giá sự phù hợp về liều dùng các thuốc điều trị triệu chứng ......................... 48
Bảng 3.19. Đánh giá sự phù hợp về liều dùng các thuốc điều trị cơ bản ................................. 49
Bảng 3.20. Tỷ lệ giám sát TDKMM của các thuốc điều trị triệu chứng.................................. 49
Bảng 3.21. Tỷ lệ giám sát TDKMM của các thuốc điều trị cơ bản.......................................... 50

vi

Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng tại các thời điểm ............................... 51
Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo chỉ số ESR, CRP, RF và Hb tại các thời điểm .. 52
Bảng 3.24. Sự thay đổi các chỉ số ESR, CRP, RF, Hb tại các thời điểm................................. 53
Bảng 3.25. Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo chỉ số AST, ALT và creatinin tại các thời điểm 54
Bảng 3.26. Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo chỉ số BC, BCTT và tiểu cầu tại các thời điểm . 55
Bảng 3.27. Sự thay đổi về giá trị của các chỉ số đánh giá tính an toàn tại các thời điểm........ 57

vii


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam năm 2014 ........................ 8
Hình 1.2. Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn I của EULAR năm 2016 ...... 9
Hình 1.3. Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn II của EULAR năm 2016 .. 10
Hình 1.4. Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn III của EULAR năm 2016 . 11
Hình 1.5. Sơ đồ giảm đau bậc thang theo khuyến cáo của WHO ................................... 18
Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi ....................................................................... 33
Hình 3.2. Tỷ lệ các thuốc giảm đau được sử dụng ........................................................... 37
Hình 3.3. Tỷ lệ các thuốc NSAID được sử dụng ............................................................. 39
Hình 3.4. Tỷ lệ các thuốc corticoid được sử dụng............................................................ 40
Hình 3.6. Tỷ lệ các thuốc hỗ trợ điều trị được sử dụng.................................................... 43
Hình 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo chỉ số CRP và Hb .......................................... 53
Hình 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo chỉ số AST và ALT ....................................... 55
Hình 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo chỉ số BCTT .................................................. 56

viii


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn

tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau.
Theo các nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ hiện mắc của VKDT trên thế giới xấp xỉ khoảng
0,5% đến 1% [7], [46]. Đây là một bệnh hay gặp nhất trong các bệnh khớp. Tại Việt
Nam, tỷ lệ mắc VKDT là 0,5% và bệnh lý này chiếm khoảng 20% số bệnh nhân được
điều trị bệnh khớp tại bệnh viện. Xét theo giới và tuổi, VKDT phổ biến ở phụ nữ tuổi
trung niên với 70%–80% bệnh nhân là nữ và 60%–70% ở độ tuổi trên 30 [2].
VKDT có liên quan đến nhiều bệnh mắc kèm và các biến chứng ảnh hưởng đến
nhiều cơ quan và hệ thống cơ quan bao gồm mạch máu, hệ xương, hệ thần kinh, hệ tim
mạch, gan, thận, mắt và phổi. Tình trạng viêm mang tính chất hệ thống của VKDT dẫn
tới phá hủy khớp, mất vận động và tử vong sớm [15], [46]. Nguyên nhân gây bệnh
VKDT đến nay còn chưa biết rõ, gần đây người ta coi viêm khớp dạng thấp là một bệnh
tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền. Bệnh
diễn biến mạn tính xen kẽ các giai đoạn cấp tính. Trong các giai đoạn tiến triển cấp tính
bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, hạn chế vận động dẫn đến dính và biến dạng
khớp [7].
Trong những năm gần đây, điều trị VKDT đã có nhiều tiến bộ quan trọng nhờ sự
phát hiện các biện pháp điều trị sinh học, mở ra hy vọng lui bệnh và ổn định tốt hơn cho
bệnh nhân. Do tính chất phức tạp trong diễn tiến bệnh và tác động nghiêm trọng đến
cuộc sống, bệnh nhân mắc VKDT cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện
pháp điều trị hữu hiệu để làm ngừng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế
và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. Bên cạnh đó, việc điều trị đòi hỏi bệnh
nhân và thầy thuốc phải kiên trì thực hiện một cách liên tục và lâu dài. Chính vì vậy,
việc khảo sát đặc điểm sử dụng, tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị VKDT sẽ góp
phần tổng kết kinh nghiệm và nâng cao chất lượng điều trị trong tương lai tại mỗi bệnh
viện.
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đã được tiến hành để khảo sát tình hình sử dụng
thuốc cũng như đánh giá hiệu quả, an toàn của các thuốc điều trị VKDT tại các trung

1

tâm y tế đầu ngành như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy… Bệnh viện Trung
ương Huế là bệnh viện lớn nhất khu vực miền Trung – Tây Nguyên, tuy nhiên cho đến
nay chưa có nghiên cứu nào được tiến hành đối với vấn đề này. Vì những lý do trên, đề
tài “Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị VKDT tại khoa Nội thận – Cơ
Xương Khớp Bệnh viện Trung ương Huế” được thực hiện với hai mục tiêu :
1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị VKDT tại khoa Nội thận –
Cơ Xương Khớp Bệnh viện Trung ương Huế.
2. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị VKDT tại khoa Nội thận –
Cơ Xương Khớp Bệnh viện Trung ương Huế.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Dịch tễ học
VKDT gặp ở mọi quốc gia trên thế giới. Theo các thống kê, tỷ lệ mắc bệnh dao
động trong khoảng 0,5%–1% [46]. Tại Việt Nam, VKDT chiếm khoảng 0,5% trong
cộng đồng và là bệnh lý chiếm từ 10% đến trên 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải
nằm điều trị nội trú tại bệnh viện [2], [13].
Bệnh thường gặp ở nữ giới, tuy nhiên tỷ lệ nữ/nam là khác nhau tuỳ theo các nghiên
cứu và có thể thay đổi từ 2 đến 5. Tuổi trung niên (36–65 tuổi) là lứa tuổi hay gặp nhất.
Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp. Nữ giới và tuổi trung niên là hai đặc
điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT [1], [7], [60].
VKDT có liên quan đến nhiều bệnh mắc kèm và các biến chứng ảnh hưởng đến
nhiều cơ quan và hệ thống cơ quan bao gồm mạch máu, hệ xương, hệ thần kinh, hệ tim
mạch, gan, thận, mắt và phổi [54]. Thiếu máu trong VKDT xảy ra rất phổ biến, nhiều
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu trong bệnh này từ 30% đến 70% [87]. Một số bệnh
mắc kèm khác cũng thường gặp ở bệnh nhân VKDT như viêm dạ dày, tăng huyết áp,

loãng xương, nhiễm trùng…
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của VKDT còn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho
thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng vai trò cơ bản trong bệnh VKDT.
Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể sẽ khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch.
Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên sẽ tập trung nhiều ở khớp bị
ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin, các cytokin này kích thích các tế bào lympho
B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào sản xuất ra các immunoglobulin có bản chất
là các tự kháng thể. Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp
miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Phức hợp miễn dịch này thu
hút các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mast tập trung đến thực bào
phức hợp miễn dịch. Đến lượt chính các tế bào này lại tiết ra một loạt các cytokin khác
như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu và các yếu tố hoá

3


ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm [18].
Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của các yếu tố phát triển nội mạch cùng sự xâm
nhập một loạt các tế bào viêm khác hình thành nên màng máu. Màng này xâm lấn vào đầu
xương, sụn khớp làm quá trình viêm màng hoạt dịch ngày một tăng lên. Một loạt các enzym
tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin, elastase, collagenase...
cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp và hậu quả cuối cùng
là tàn tật [39].
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
 Biểu hiện tại khớp
- Giai đoạn bắt đầu (khởi phát):
Vị trí ban đầu: Đa số trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp, đó là một trong các
khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần), gối.

Tính chất: Sưng đau rõ, ngón tay thường có hình thoi, dấu hiệu cứng khớp vào
buổi sáng. Bệnh diễn tiến kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển qua giai đoạn
toàn phát [8].
- Giai đoạn rõ rệt (toàn phát):
Vị trí viêm khớp: Bàn chân, cổ chân, ngón chân, khớp khuỷu. Các khớp khác như
háng, cột sống, hàm, ức đòn hiếm gặp và xuất hiện muộn.
Tính chất: Xu hướng lan ra hai bên và đối xứng. Sưng, đau và hạn chế vận động,
ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối. Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, đau nhiều về
đêm. Các ngón tay có hình thoi, nhất là các ngón 2, 3 và 4 [3].
 Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp
- Hạt dưới da: Có thể có một hoặc nhiều hạt xuất hiện trên xương trụ gần khuỷu,
trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ bàn tay. Các bệnh nhân Việt
Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da).
- Viêm mao mạch: Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn
thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi hoặc tắc mạch lớn thực sự gây
hoại thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.

4


- Gân, cơ, dây chằng và bao khớp: Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có
thể gặp triệu chứng viêm gân, đôi khi có đứt gân. Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng
lẻo. Thường gặp kén khoeo chân, kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân.
- Biểu hiện nội tạng: Tràn dịch màng phổi, màng tim... hiếm gặp, thường xuất hiện
trong các đợt tiến triển.
- Triệu chứng khác: Có thể gặp một số triệu chứng khác như thiếu máu, rối loạn
thần kinh thực vật, hồng ban gan bàn tay, gan bàn chân; hội chứng đường hầm cổ tay,
cổ chân, viêm mống mắt... [18].
1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Hội chứng viêm

Hội chứng viêm được biểu hiện bởi các thông số sau:
+ Tốc độ máu lắng (ESR): Các nhà khớp học đã sử dụng ESR để đánh giá hoạt
động của bệnh VKDT và tình trạng viêm nhiễm khác, ESR cho phép đánh giá mức độ
nặng, nhẹ của viêm. Tuy nhiên ESR bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như tuổi, giới, sự
thiếu máu, tỷ lệ fibrinogen, globulin miễn dịch và các protein khác [63], [84]. ESR tăng
trong các đợt tiến triển, mức độ phụ thuộc tình trạng viêm khớp [18].
+ Tăng các protein viêm: Fibrinogen, fibrin, protein C phản ứng (CRP) tăng nhanh
khi cơ thể phản ứng lại các tác nhân gây viêm sau đó giảm nhanh khi quá trình viêm
được thoái lui. Trong VKDT và một số bệnh khớp nói chung đều tăng CRP trong giai
đoạn tiến triển của bệnh [11].
+ Thiếu máu (thuộc hội chứng viêm): Có các tính chất thiếu máu bình sắc hoặc nếu
thiếu máu kéo dài, trầm trọng sẽ có tính chất nhược sắc hồng cầu nhỏ; ferritin tăng;
không đáp ứng với điều trị sắt mà sẽ hồi phục khi tình trạng viêm được cải thiện [18].
- Các xét nghiệm miễn dịch
Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor) và kháng
thể kháng CCP (Anti - Cyclic Citrulinated Peptide Antibodies, Anti-CCP) thường dương
tính. Mức độ dương tính của RF và Anti-CCP càng cao thì mức độ tàn phá khớp càng
lớn.

5


Yếu tố dạng thấp: RF là yếu tố dạng thấp trong huyết thanh của bệnh nhân VKDT
có bản chất là các immunoglobulin do các tế bào lympho B sản xuất dưới tác động của
các cytokin. Các yếu tố dạng thấp sẽ tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong
khớp và gây tổn thương khớp. RF có mặt ở khoảng 75% - 80% bệnh nhân VKDT. Vai
trò chính của chúng trong bệnh sinh VKDT còn chưa được rõ, nhưng thường liên quan
đến các thể bệnh nặng và những biểu hiện ngoài khớp [1].
Kháng thể kháng CCP: Giá trị của Anti-CCP là nó xuất hiện sớm, thậm chí trước
khi có viêm khớp và có giá trị tiên lượng VKDT có hủy hoại khớp. Khi có mặt đồng

thời cả RF và Anti-CCP thì độ đặc hiệu trong VKDT rất cao. Độ nhạy của của AntiCCP trong VKDT khoảng từ 40% - 70%, nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới 98%, nhất là
khi sử dụng những bộ test thế hệ mới như CCP-2. Ở những bệnh nhân có viêm khớp
chưa rõ ràng, Anti-CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với bệnh
VKDT; 90% những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3 năm. Những
bệnh nhân VKDT có mặt đồng thời cả RF và Anti-CCP thường có tiên lượng xấu hơn
về chức năng vận động và tổn thương trên X-quang [18].
- Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu hiện dịch viêm cấp với tăng bạch cầu đa
nhân không thoái hoá, ngoài ra còn có giảm lượng muxin (test muxin dương tính) nhưng
ngày nay ít có giá trị sử dụng [8].
1.1.4. Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp
khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010) có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai
đoạn sớm, các khớp viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp [59].
Tiêu chuẩn này được áp dụng để chẩn đoán cho các bệnh nhân:
- Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng.
- Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác.
Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp đây cũng
có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác không phải viêm khớp dạng thấp [1].

6


Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống
Thấp khớp châu Âu năm 2010
Biểu hiện

Điểm

A. Biểu hiện tại khớp
1 khớp lớn

2−10 khớp lớn
1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)
4−10 khớp nhỏ (có hoặc không biểu hiện tại các khớp lớn)
>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)
B. Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)
RF âm tính và Anti-CCP âm tính
RF dương tính thấp* hoặc Anti-CCP dương tính thấp*
RF dương tính cao** hoặc Anti-CCP dương tính cao**
C. Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)
CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường
CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng
D. Thời gian biểu hiện các triệu chứng
<6 tuần
≥6 tuần

0
1
2
3
5
0
2
3
0
1
0
1

Ghi chú:
*

Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của mức bình thường.
**
Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của mức bình thường.

Chẩn đoán xác định: Khi số điểm ≥ 6/10
1.1.5. Điều trị
1.1.5.1. Mục tiêu điều trị
- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.
- Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng
để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường.
- Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị [15], [18].
1.1.5.2. Hướng dẫn điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp
 Hướng dẫn điều trị viêm khớp dạng thấp của Bộ Y tế năm 2014
- Thể mới mắc và thể thông thường: Sử dụng các thuốc DMARD (Disease
Modifying Anti Rheumatic Drug, thuốc chống thấp khớp có thể cải thiện bệnh) cổ điển.
MTX khởi đầu 10 mg một lần mỗi tuần. Tùy theo đáp ứng mà duy trì liều cao
hoặc thấp hơn (7,5−15 mg) mỗi tuần (liều tối đa là 20 mg/tuần).

7


Hoặc SSZ khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1.000
mg x 2 lần mỗi ngày.
Kết hợp: MTX với SSZ hoặc HCQ nếu đơn trị liệu không hiệu quả.
Kết hợp: MTX, SSZ và HCQ nếu kết hợp trên không hiệu quả.

Hình 1.1. Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam năm 2014
- Thể nặng, kháng trị với các DMARD cổ điển (không có đáp ứng sau 6 tháng):
Cần kết hợp với các DMARD sinh học.
Kết hợp MTX và thuốc kháng IL-6 (tocilizumab):

MTX 10−15 mg mỗi tuần + tocilizumab 4−8 mg/kg cân nặng, tương đương
200−400 mg truyền tĩnh mạch mỗi tháng một lần.
Hoặc kết hợp MTX và một trong bốn loại thuốc kháng TNF-α sau:
MTX 10−15 mg mỗi tuần + etanercept 50 mg tiêm dưới da mỗi tuần một lần.
MTX 10−15 mg mỗi tuần + infliximab truyền tĩnh mạch 2-3 mg/kg mỗi 4−8 tuần.
MTX 10−15 mg mỗi tuần + adalimumab 40 mg tiêm dưới da 2 tuần một lần.

8


MTX 10−15 mg mỗi tuần + golimumab 50 mg mỗi tháng 1 lần, tiêm dưới da.
Hoặc kết hợp MTX và thuốc kháng lympho B (rituximab):
MTX 10−15 mg mỗi tuần + rituximab truyền tĩnh mạch 500−1000 mg x 2 lần,
cách 2 tuần, có thể nhắc lại một hoặc hai liệu trình mỗi năm.
Sau 3−6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không hiệu quả, có thể xem
xét thuốc sinh học thứ hai, tương tự như vậy, có thể xem xét thuốc sinh học thứ ba khi
thuốc sinh học thứ hai không hiệu quả sau 3−6 tháng.
 Các khuyến cáo về điều trị viêm khớp dạng thấp trên thế giới
 Điều trị giai đoạn I [76], [78]

Hình 1.2. Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn I của EULAR năm 2016
- Nên bắt đầu điều trị bằng DMARD ngay khi có chẩn đoán VKDT.
- Ở các bệnh nhân chống chỉ định (hoặc kém dung nạp sớm) với MTX, cân nhắc
sử dụng leflunomid hoặc sulfasalazin thay thế trong phác đồ.
- Đối với bệnh nhân VKDT giai đoạn đầu, chưa sử dụng DMARD, khuyến cáo sử
dụng DMARD đơn trị hơn là kết hợp hai hoặc ba thuốc DMARD trên bệnh nhân có hoạt
động bệnh thấp.
 Điều trị giai đoạn II [76], [78]
- Áp dụng đối với những bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị trong giai
đoạn I.

9


Hình 1.3. Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn II của EULAR năm 2016
- Nếu dùng phác đồ DMARD cơ bản mà không đạt được mục tiêu điều trị và không
có yếu tố tiên lượng kém thì cân nhắc sử dụng các DMARD cơ bản khác.
- Nếu dùng phác đồ DMARD cơ bản mà không đạt được mục tiêu điều trị và xuất
hiện yếu tố tiên lượng nặng, cân nhắc thêm một DMARD sinh học hoặc DMARD điều
trị đích, hiện nay thường sử dụng DMARD sinh học.
- Nên phối hợp các DMARD sinh học với một DMARD cơ bản. Ở bệnh nhân
không thể sử dụng thuốc sinh học đồng thời với DMARD cơ bản, việc sử dụng đơn độc
các thuốc ức chế IL-6 hoặc DMARD điều trị đích có thể có một số lợi ích nhất định so
với các DMARD sinh học khác.
 Điều trị giai đoạn III [76], [78]
- Áp dụng đối với những bệnh nhân thất bại với thuốc sinh học đầu tiên.
- Nếu điều trị bằng một DMARD sinh học thất bại, cân nhắc sử dụng một DMARD
sinh học khác.
- Nếu bệnh nhân đạt lui bệnh lâu dài sau khi đã giảm liều corticoid, có thể cân nhắc
giảm liều DMARD sinh học, đặc biệt khi được kết hợp với DMARD cơ bản.
- Nếu bệnh nhân đạt lui bệnh lâu dài có thể cân nhắc giảm liều DMARD cơ bản.

10


Hình 1.4. Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn III của EULAR năm 2016
1.1.5.3. Theo dõi và tiên lượng
Việc theo dõi và tiên lượng bệnh trong thực hành lâm sàng đóng vai trò quan trọng
trong chiến lược điều trị bệnh cũng như giảm thiểu các tác dụng không mong muốn
trong quá trình điều trị [51].

- Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.
- Xét nghiệm định kỳ: Tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, creatinine, men
gan 2 tuần một lần trong một tháng đầu, hàng tháng trong 3 tháng tiếp theo, sau đó có
thể 3 tháng một lần, tùy theo đáp ứng của người bệnh.
- Xét nghiệm máu, chụp X-quang phổi khi cần, tùy theo diễn biến của bệnh.
- Sinh thiết gan khi có nghi ngờ tổn thương gan (giá trị enzym gan tăng > 3 lần
trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp). Trường hợp enzym gan tăng gấp đôi và kéo dài nên
ngừng MTX.
- Tiên lượng nặng khi: Tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng
thấp RF và/hoặc Anti-CCP (+) tỷ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+),
hoạt tính của bệnh (DAS28, ESR, CRP…). Những trường hợp này cần điều trị tích cực
ngay từ đầu và xem xét việc dùng các thuốc DMARD sinh học sớm. [7].

11


1.1.6. Thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp
1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị
Chiến lược trong điều trị VKDT là sử dụng ngay từ đầu các thuốc có thể ngăn chặn
được sự hủy hoại xương và sụn nhằm thay đổi được diễn biến của bệnh. Bên cạnh đó,
cần kết hợp nhiều nhóm thuốc như thuốc điều trị triệu chứng (kháng viêm, giảm đau) và
thuốc điều trị cơ bản (DMARD). Điều trị triệu chứng thực hiện đồng thời với điều trị cơ
bản và giảm dần thuốc điều trị triệu chứng khi điều trị cơ bản đạt hiệu quả. Các thuốc
DMARD có thể phải dùng lâu dài, riêng corticoid chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển
[7], [15], [78].
1.1.6.2. Các nhóm thuốc chính
 Nhóm DMARD
Các thuốc này còn được gọi là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm do kết quả
của chúng đạt được sau vài tháng sử dụng, bệnh có thể thuyên giảm hoàn toàn: khớp hết
sưng đau, tốc độ lắng máu trở về bình thường, phản ứng tìm yếu tố dạng thấp âm tính

trở lại, quá trình hủy sụn xương ngừng lại, thậm chí các hạt dưới da biến mất [17].
Nguyên tắc sử dụng các thuốc DMARD [7], [78], [79]:
- Điều trị bằng DMARD ngay sau khi có chẩn đoán VKDT.
- Lựa chọn thuốc phù hợp với từng bệnh nhân.
- Định kỳ đánh giá lại hiệu quả điều trị theo mục tiêu điều trị.
- Giám sát các tác dụng bất lợi của thuốc trên bệnh nhân.
 Các DMARD cổ điển
- Methotrexat (MTX): Là thuốc thông dụng nhất trong các thuốc nhóm DMARD.
Cơ chế: Do MTX có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính của thuốc là tranh
chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm
tổng hợp ADN. Ngoài ra MTX còn có tính chất chống viêm, ức chế miễn dịch [7].
Liều lượng: 7,5–25 mg (uống) mỗi tuần một lần hoặc 25 mg (tiêm dưới da hoặc
tiêm bắp) mỗi 1−2 tuần một lần [56].

12


Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, cho con bú, bệnh phổi mạn tính, suy thận, suy gan,
viêm gan virus, suy giảm miễn dịch [56].
Tác dụng không mong muốn:
Loét miệng, nôn, buồn nôn, đau đầu, chóng mặt, rụng tóc, tăng men gan, tăng nguy
cơ nhiễm khuẩn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, ngứa da, viêm phổi, xơ phổi [56].
Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và kiểm tra trong thời gian dùng
thuốc [7]:
+ Tế bào máu ngoại vi: Ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu dưới 4000/mm3 hoặc
bạch cầu lympho dưới 150/mm3.
+ Enzym gan, chức năng gan (tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh).
+ Chức năng thận (ít nhất là creatinin huyết thanh).
+ Chức năng hô hấp: Nên đo chức năng hô hấp trước khi chỉ định methotrexat để
khẳng định là phổi bình thường. Cần chụp lại phổi mỗi khi có các triệu chứng hô hấp.

+ Nếu bệnh nhân là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, hoặc nam giới có vợ muốn sinh đẻ phải
có biện pháp tránh thai hữu hiệu. Ngừng thuốc ít nhất trước 2 tháng mới được phép thụ
thai.
- Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Có 2 thuốc chống sốt rét là chloroquin và
hydroxychloroquin được dùng phổ thông cho điều trị VKDT vì tương đối ít độc tính,
trong đó hydroxychloroquin được ưu tiên vì ít gây tác dụng phụ trên mắt hơn
chloroquin.Thường dùng đối với thể nhẹ và mới mắc, có thể phối hợp các thuốc khác
trong nhóm DMARD.
Liều lượng hydroxychloroquin: 200−400 mg uống hàng ngày.
Mặc dù hydroxychloroquin ít gây độc cho mắt nhưng vẫn nên cho khám kiểm tra
mắt mỗi 6 tháng [15].
- Sulfasalazin (SZZ) hay sulphasalazin: Là một chất liên hợp của salicylate và
một phân tử sulfapyridine, đây là thuốc DMARD thông dụng ở Châu Âu.
Liều lượng: 1g, uống 2-3 lần/ngày.

13


Tác dụng không mong muốn:
Triệu chứng dạ dày ruột là những tác dụng phổ biến nhất, hạn chế bằng cách giảm
liều dùng, uống sau bữa ăn, dùng các chế phẩm bao phim, tan trong ruột.
Thiếu máu bất sản, giảm bạch cầu, thiếu máu tan huyết vì vậy cần theo dõi các tế
bào máu, transaminase [15].
- Leflunomid: Là một isoxazol nhanh chóng được chuyển trong ống dạ dày ruột
thành một chất chuyển hóa có hoạt tính gây ức chế không thuận nghịch men
dihydrofolate dehydrogenase, hạn chế tổng hợp pyrimidin, ức chế tăng sinh lympho.
Liều lượng: 100 mg/ngày trong 3 ngày đầu, sau đó duy trì ở liều 200 mg/ngày.
Tác dụng không mong muốn:
Độc với tủy xương, rụng tóc, mẩn da, viêm miệng, tiêu chảy, tăng huyết áp, tăng
men gan.

Cần theo dõi công thức máu, chức năng gan, thận và huyết áp.
Leflunomid có thể gây hại thai nhi và dị tật bẩm sinh [15].
- D-Penicillamin: Thuốc có tác dụng làm giảm tăng sinh mô liên kết của bệnh xơ
cứng bì toàn thể, ngày nay ít dùng trong VKDT.
Tác dụng không mong muốn:
Các phản ứng viêm như viêm miệng, ngứa, viêm da.
Protein niệu, thường nhẹ, có khi gây hội chứng thận hư.
Giảm bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu không hồi phục [15].
 Các DMARD sinh học
DMARD sinh học là những tác nhân sinh học gây ức chế hoặc tương tác với chức
năng của các cytokine hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của VKDT. Đích tác động của
DMARD sinh học là cytokine như TNF-α , IL-6, IL-1, hay các tế bào lympho B hoặc T
[15], [75].
- Thuốc ức chế Interleukin 6 (IL-6)
Cơ chế hoạt động của thuốc ức chế IL-6 (Tocilizumab – Actemra):

14


Tocilizumab là kháng thể đơn dòng nhân hóa tái tổ hợp kháng thụ thể IL-6 ở người
là thành phần của phân nhóm globulin miễn dịch IgG1. Tocilizumab gắn chuyên biệt
với cả phần thụ thể gắn kết hòa tan và thụ thể gắn kết màng của IL-6 (sIL-6R, mIL-6R)
và đã cho thấy ức chế được tín hiệu điều hòa bởi sIL-6R và mIL-6R. IL-6 là cytokine
đa chức năng, được sản xuất bởi nhiều loại tế bào liên quan đến chức năng cận tiết tại
chỗ cũng như sự điều hòa của các tiến trình bệnh học và sinh lý học của cơ thể như sự
kích thích tiết ra globulin miễn dịch, hoạt hóa tế bào T, kích thích các protein giai đoạn
cấp của gan và kích thích tiến trình tạo máu. IL-6 có liên quan đến bệnh sinh của các
bệnh bao gồm bệnh lý viêm, loãng xương và ung thư [41].
Chỉ định:
Actemra phối hợp với MTX, được chỉ định cho điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

tiến triển từ trung bình đến nặng ở bệnh nhân trưởng thành đáp ứng không đầy đủ hoặc
không dung nạp với điều trị trước đó bằng một hoặc nhiều thuốc DMARD hoặc chất
chống yếu tố hoại tử khối u (TNF). Ở những bệnh nhân này, Actemra có thể được dùng
đơn trị trong trường hợp không dung nạp với MTX hoặc việc tiếp tục điều trị với MTX
là không phù hợp [25].
Liều lượng:
Liều khuyến cáo của Actemra cho bệnh nhân trưởng thành là 4−8 mg/kg dùng mỗi
4 tuần bằng cách truyền tĩnh mạch. Actemra có thể được dùng đơn trị hoặc kết hợp với
MTX và/hoặc DMARD khác [25].
Các xét nghiệm cần tiến hành trước và trong thời gian điều trị:
- Sàng lọc lao, các nhiễm khuẩn, ung thư, viêm gan virus B, C.
- Tế bào máu ngoại vi: Bạch cầu, bạch cầu trung tính, tiểu cầu.
- Chức năng gan: Cần kiểm tra ALT và AST.
- Các thông số lipid: Cholesterol toàn phần, triglycerides và/hoặc cholesterol
lipoprotein tỷ trọng thấp [25].
- Thuốc ức chế yếu tố chống hoại tử khối u (TNF-α)
TNF-α là một protein do cơ thể sản sinh ra khi phản ứng với tình trạng viêm hay
chấn thương. TNF-α đặc biệt có vai trò quan trong trong cơ chế bệnh sinh của một số

15


bệnh như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến... Thuốc
ức chế TNF-α làm giảm thâm nhiễm các tế bào viêm vào các vùng bị viêm của khớp,
giảm hóa hướng động và thoái hóa mô [71].
Các thuốc thuộc nhóm này gồm: Etanercept (Enbrel - hiện đã rút khỏi thị trường
Việt Nam), infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), golimumab (Simponi)…
Liều dùng infliximab: Khởi đầu 3mg/kg trong 2 giờ, sau đó truyền liều bổ sung
3mg/kg vào tuần thứ 2 và tuần thứ 6 kể từ lần truyền đầu tiên, rồi mỗi 8 tuần về sau. Sau
22 tuần điều trị có thể tăng liều đến 10mg/kg [56].

- Thuốc đối kháng IL-1 (Anakinra)
IL-1 có vai trò quan trọng trong quá trình viêm màng hoạt dịch và phá hủy mô
xương, nó thúc đẩy quá trình viêm của xương và thoái hóa sụn. Thuốc ức chế thụ thể
IL-1 làm giảm sản xuất men phân hủy các chất cơ bản từ các tế bào màng hoạt dịch và
tế bào sụn hạn chế quá trình hủy khớp [36].
- Thuốc ức chế tế bào B (Rituximab)
Điều trị đích tế bào B làm giảm viêm khớp theo các cơ chế sau: Giảm sản xuất tự
kháng thể, giảm dấu hiệu hoạt hóa xen kẽ của tế bào B và tế bào T, cản trở trình diện
kháng nguyên hoặc sản xuất cytokin ở tế bào B.
Rituximab là một kháng thể đơn dòng ức chế chọn lọc trên tế bào B thông qua các
cơ chế gây độc tế bào, tiêu hủy tế bào trung gian, kìm hãm sự phát triển của tế bào B,
làm chết tế bào B [25].
 Nhóm thuốc corticoid
- Chỉ định: Khởi đầu điều trị, đợt tiến triển hoặc đã phụ thuộc corticoid.
Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Prednisolone, methylprednisolone,
hydrocortisone…
Nguyên tắc sử dụng thuốc [7], [73], [79]
+ Chỉ chỉ định thuốc khi có chẩn đoán chính xác và thực sự cần thiết.

16