Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn gram âm tại khoa hồi sức tích cực chống độc, bệnh viện đa khoa tây ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN NGỌC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH
VIỆN DO VI KHUẨN GRAM ÂM TẠI KHOA
HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC, BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TÂY NINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

LỜI CẢM ƠN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS
Nguyễn Hoàng Anh (Phó Giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo
dõi phản ứng có hại của thuốc), người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức trực
tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, tạo mọi TRẦN
điều kiệnNGỌC
thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình

thực hiện luận văn tốt nghiệp.

PHÂN
HÌNH
DỤNG
KHÁNG
Tôi xin TÍCH
chân thànhTÌNH
cảm ơn TS.
Vũ Đình SỬ
Hòa (Giảng
viên Bộ
môn Dược lâm
sàng) đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình làm luận văn.
SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Dược sĩ Nguyễn Thị Tuyến và Dược sĩ Nguyễn

VIỆN DO VI KHUẨN GRAM ÂM TẠI KHOA

Mai Hoa, chuyên viên Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng
có hại của thuốc là những người đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn

HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC, BỆNH

thiện luận văn.

VIỆN ĐA KHOA TÂY NINH

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, toàn thể nhân viên phòng

Kế hoạch tổng hợp và Khoa xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Tây Ninh đã tạo điều kiện
và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu.

LUẬN
THẠC
SĨ DƯỢC
Tôi xin gửi lời
cảm ơnVĂN
tới Ban
giám hiệu,
phòng SauHỌC
đại học – trường Đại học
Dược Hà Nội đã giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

nghiệp.

MÃ SỐ: 8720205

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè là những
người người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 4 tháng 4 năm 2018
Học viên

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS Nguyễn Hoàng Anh
Trần Ngọc

HÀ NỘI 2018

LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS
Nguyễn Hoàng Anh (Phó Giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo
dõi phản ứng có hại của thuốc), người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức trực
tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Đình Hòa (Giảng viên Bộ môn Dược lâm
sàng) đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình làm luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Dược sĩ Nguyễn Thị Tuyến và Dược sĩ Nguyễn
Mai Hoa, chuyên viên Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng
có hại của thuốc là những người đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn
thiện luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, toàn thể nhân viên phòng
Kế hoạch tổng hợp và Khoa xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Tây Ninh đã tạo điều kiện
và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng Sau đại học – trường Đại học
Dược Hà Nội đã giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt
nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè là những
người người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng 4 năm 2018

Học viên

Trần Ngọc

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................................... 3
1.1

TỔNG QUAN VỀ VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY NKBV .............................. 3

1.1.1. Tình hình NKBV do vi khuẩn Gram âm ..................................................... 3
1.1.2. Vi khuẩn Acinetobacter baumannii ............................................................ 4
1.1.3. Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa ............................................................ 6
1.1.4. Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae ................................................................ 9
1.2

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DO VI KHUẨN GRAM ÂM ...........12

1.2.1. Giải pháp giám sát dịch tễ đề kháng ......................................................... 12
1.2.2. Biện pháp chống nhiễm khuẩn ..................................................................13
1.2.3. Một số phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện. ..........15
1.3

GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂY NINH ......................................24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 25
2.1

. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 25

2.2

. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................25

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 25
2.2.2. Cỡ mẫu và cách lấy mẫu ...........................................................................26
2.3

Nội dung nghiên cứu ........................................................................................ 27

2.3.1. Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn .................... 27
2.3.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh . ..................................................28
2.4

Phương pháp xử lý số liệu ...............................................................................30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................31
3.1

Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn . .......................... 31

3.1.1. Loại vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu.................................31
3.1.2. Vi khuẩn phân lập được theo bệnh phẩm..................................................32
3.1.3. Vi khuẩn phân lập theo loại nhiễm khuẩn.................................................33
3.1.4. Độ nhạy cảm của vi khuẩn theo kháng sinh đồ.........................................34


3.2

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh .......................................................... 36

3.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ................................................................ 36
3.2.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ...................................................................40
3.2.3. Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu ...................................................... 43
3.2.4. Đặc điểm phác đồ kháng sinh tiếp theo .................................................... 45
3.2.5. Đặc điểm về chế độ liều dùng kháng sinh ................................................46
3.2.6. Phân tích việc sử dụng kháng sinh ............................................................ 47
3.2.7. Sự phù hợp của liều dùng kháng sinh với khuyến cáo Sanford Guide 2016 ..49
3.2.8. Hiệu quả điều trị ........................................................................................ 50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 51
4.1

Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn ........................... 51

4.2

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh .......................................................... 54

4.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ...................................................................56
4.2.2 Đặc điểm phác đồ KSBĐ ..........................................................................57
4.2.3 Đặc điểm phác đồ KSTT ...........................................................................58
4.2.4 Đặc điểm về chế độ liều dùng kháng sinh ................................................59
4.2.5 Phân tích việc sử dụng kháng sinh ............................................................ 60
4.2.6 Sự phù hợp của liều dùng kháng sinh với khuyến cáo Sanford Guide 2016
về chế độ liều ........................................................................................................63
4.2.7 Hiệu quả điều trị ........................................................................................ 65
4.3

Hạn chế của nghiên cứu ................................................................................... 65

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Chú thích

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

CLSI

Viện chuẩn thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa Kỳ

KSĐ

Kháng sinh đồ

HSTCCĐ

Hồi sức tích cực chống độc

PĐBĐ

Phác đồ ban đầu

PĐTT

Phác đồ tiếp theo

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

PK/PD

Dược động học/Dược lực học

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

WHO

World Health Organization

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

C4G

Cephalosporin thế hệ 4

CRE

Enterobacteriaceae kháng carbapenem

IDSA

Hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

ATS

Hội lồng ngực Hoa Kỳ

ESBL

Men beta lactam phổ rộng

A.baumannii

Acinetobacter baumannii

K. pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

P. aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

E. coli

Escherichia coli

S. aureus

Staphylococcus aureus


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên

Trang

Bảng 1.1

Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumannii

6

Bảng 1.2

Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của P.aeruginosa

9

Bảng 1.3

Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của K.pneumoniae

11

Bảng 3.1

Số lượng và tỷ lệ từng loại căn nguyên vi sinh

31

Bảng 3.2

Căn nguyên phân lập theo bệnh phẩm

32

Bảng 3.3

Tỷ lệ vi khuẩn phân lập theo loại nhiễm khuẩn

33

Bảng 3.4

Đặc điểm chung của người bệnh trong mẫu nghiên cứu

37

Bảng 3.5

Đặc điểm bệnh mắc kèm của người bệnh

38

Bảng 3.6

Các can thiệp y tế thường gặp ở bệnh nhân

39

Bảng 3.7

Phân bố các loại nhiễm khuẩn

39

Bảng 3.8

Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

40

Bảng 3.9

Số lượng kháng sinh và tỷ lệ bệnh án được kê

40

Bảng 3.10

Tỷ lệ đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân

41

Bảng 3.11

Thời gian sử dụng kháng sinh PĐBĐ

43

Bảng 3.12

Số lượng kháng sinh trong PĐBĐ

43

Bảng 3.13

Đặc điểm thay đổi PĐ KSBĐ

44

Bảng 3.14

Số lượng kháng sinh trong PĐTT

45

Bảng 3.15

Chế độ liều của các kháng sinh nhóm cephalosporin và

46

quinolon
Bảng 3.16

Sự phù hợp của PĐKS với kết quả KSĐ

47

Bảng 3.17

Sự phù hợp của PĐ KSBĐ với khuyến cáo IDSA 2016

48

Bảng 3.18

Sự phù hợp của PĐ KSTT với khuyến cáo IDSA 2016

49

Bảng 3.19

Chế độ liều dùng của kháng sinh so với Sanford Guide

49

Bảng 3.20

Kết quả điều trị

50


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên

Trang

Hình 3.1

Các loại bệnh phẩm có vi khuẩn được thử nghiệm KSĐ

32

Hình 3.2

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter

34

Hình 3.3

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của P.aeruginosa

35

Hình 3.4

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của K.pneumoniae

36

Hình 3.5

Lưu đồ lựa chọn bệnh án nghiên cứu

37

Hình 3.6

Tỷ lệ kê đơn các nhóm kháng sinh

42

Hình 3.7

Tỷ lệ các phối hợp kháng sinh trong PĐBĐ

44

Hình 3.8

Tỷ lệ các phối hợp kháng sinh trong PĐTT

45

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối quan tâm
hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, do làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng phát
sinh đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị tại bệnh viện. Tổ chức Y tế Thế Giới
(WHO) ước tính NKBV chiếm 3,5-10%, theo đó thì ở bất cứ thời điểm nào trên thế
giới cũng có trên 1,4 triệu người đang mắc NKBV [93].
Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra của Cục Quản lý khám - chữa bệnh năm
2010, tỷ lệ NKBV hiện mắc là 3-7% tùy theo tuyến và hạng bệnh viện [13]. Nếu cơ sở
khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy định thực hành vô khuẩn cơ bản
trong chăm sóc, chẩn đoán, điều trị bệnh và ở những cơ sở mà nhân viên y tế còn hạn
chế về kiến thức, thái độ về kiểm soát nhiễm khuẩn thì tỷ lệ NKBV sẽ cao hơn [3].
Các căn nguyên gây NKBV có mức độ đa kháng kháng sinh cao hơn các căn
nguyên gây nhiễm khuẩn trong cộng đồng, trong đó đứng hàng đầu là các vi khuẩn
Gram âm (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella
pneumoniae) chiếm tỷ lệ 78% [2]. NKBV do trực khuẩn Gram âm đa kháng kháng
sinh đã và đang trở thành một gánh nặng thực sự cho các bệnh viện. Tốc độ kháng
kháng sinh của các vi khuẩn này với các nhóm kháng sinh carbapenem và
aminoglycosid cũng tăng nhanh và lan rộng khắp các châu lục, trong đó có Việt Nam
[13].
Việc sử dụng kháng sinh tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều các
chủng vi khuẩn kháng thuốc làm tăng tỷ lệ thất bại điều trị. Nhiều nghiên cứu đã
chứng tỏ rằng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng thời gian nằm viện,
tăng tỷ lệ NKBV, tăng tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi
phí điều trị cho bệnh nhân. Vì vậy, NKBV do các vi khuẩn Gram âm đa kháng luôn
mang tính thời sự, luôn được sự quan tâm của các nhà y học. Nghiên cứu đặc điểm vi
khuẩn gây NKBV ở các khu vực khác nhau, ở các mốc thời gian khác nhau giúp ta
hiểu được những nét đặc thù riêng của NKBV tại khu vực đó, từ đó xây dựng được
phác đồ riêng biệt, đặc trưng giúp khống chế, giảm thiểu những tác hại do NKBV.
Tại bệnh viện đa khoa Tây Ninh, trong thời gian qua, chưa có một nghiên cứu,

báo cáo nào về thực trạng NKBV hay việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NKBV ra

1


sao để có biện pháp quản lý, nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh và kiểm soát
nhiễm khuẩn, do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng
sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn Gram âm tại khoa Hồi sức
tích cực – chống độc, bệnh viện đa khoa Tây Ninh” với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Acinetobacter
baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae phân lập được
tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện đa khoa Tây Ninh.
2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do các vi
khuẩn Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella
pneumoniae trong mẫu nghiên cứu.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 TỔNG QUAN VỀ VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY NKBV
1.1.1. Tình hình NKBV do vi khuẩn Gram âm
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối quan tâm
hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, do làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng phát
sinh đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị tại bệnh viện. Tổ chức Y tế Thế Giới
(WHO) ước tính NKBV chiếm 3,5-10%, theo đó thì ở bất cứ thời điểm nào trên thế
giới cũng có trên 1,4 triệu người đang mắc NKBV [93]. Tác nhân gây NKBV có thể là
các vi khuẩn gram dương, các trực khuẩn Gram âm, nấm và ký sinh trùng [6] [14].
Trong đó, NKBV thường gây nên bởi các vi khuẩn Gram âm đa kháng. Theo Trung
tâm kiểm soát bệnh tật tại Mỹ (CDC), hơn 70% trong tổng số 1,7 triệu ca nhiễm trùng

tại các bệnh viện của Mỹ kháng lại với ít nhất một loại kháng sinh được khuyến cáo sử
dụng để điều trị cho tác nhân nhiễm khuẩn đó và tỷ lệ tử vong do NKBV là 99.000 xảy
ra hàng năm. Trong khi đó, tại Châu Âu tỷ lệ tử vong hàng năm là 25.000 ca có liên
quan đến NKBV do vi khuẩn kháng kháng sinh [92]. Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram
âm đa kháng thực sự là gánh nặng lâm sàng và tài chính cho bệnh viện. Một nghiên
cứu ở Mỹ cho thấy, chi phí bệnh viện cho chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng trung
bình cao hơn đáng kể ($80.500 so với $29.604, p <0,0001), thời gian nằm viện dài hơn
(29 so với 13 ngày, p <0,0001), kéo dài thời gian ở lại ICU (13 ngày so với 1 ngày,
p<0,0001), tăng tỷ lệ tử vong (23% so với 11%, p<0,0004) so với nhiễm chủng vi
khuẩn nhạy cảm [62]. Theo thống kê của Cơ quan quản lý Dược phẩm Châu Âu
(EMA) nhiễm khuẩn đa kháng ước tính gây ra 25.000 trường hợp tử vong và gánh
nặng kinh tế xấp xỉ 1.5 tỷ Euro mỗi năm [94].
Nhiều nghiên cứu đều cho thấy rằng trực khuẩn Gram âm là căn nguyên hàng
đầu gây nhiễm trùng cơ hội và các vi khuẩn thường gặp là A.baumannii, P.aeruginosa
và K.pneumoniae [30] [32] [33]. Báo cáo về tình hình sử dụng kháng sinh và kháng
kháng sinh tại 15 bệnh viện trong cả nước từ giai đoạn 2008 - 2009 đã chỉ ra trong số
các tác nhân gây bệnh phân lập được, vi khuẩn Gram âm chiếm đa số với 78,5%, vi
khuẩn Gram dương chiếm 21,5% [18]. Trong một nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ
liệu của 3287 bệnh nhân của 15 đơn vị điều trị tích cực tại Việt Nam giai đoạn 2012 -

3


2013, tỷ lệ NKBV là 79,4%. Trong đó, các căn nguyên chính phân lập được bao gồm
A.baumannii (24,4%), P.aeruginosa (13,8%), và K.pneumoniae (11,6%) [83]. Nghiên
cứu ở 36 bệnh viện các tỉnh phía Bắc Việt Nam trong năm 2006 - 2007 bao gồm 2
bệnh viện trung ương, 17 bệnh viện tuyến tỉnh và 17 bệnh viện tuyến huyện cho thấy
553/7571 (7,8%) bệnh nhân mắc NKBV. Các NKBV thường gặp là: viêm phổi
(41,9%), nhiễm khuẩn vết mổ (27,5%), nhiễm khuẩn tiêu hoá (13,1%). Các vi khuẩn
thường gặp là P.aeruginosa (31,5%), A.baumanii (23,3%) và Candida spp (14,4%)

[80]. Nghiên cứu của Lại Văn Hoàn (2011) về NKBV tại Trung tâm chống độc Bệnh
viện Bạch Mai cho thấy vi khuẩn Gram âm gây NKBV chiếm 84,2%, trong đó
A.baumannii là 31,7%, P.aeruginosa là 18,7% và K.pneumoniae là 14,2% [26].
Tại khu vực phía Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và cộng sự thực hiện
trên 5 bệnh viện ở TP.HCM ghi nhận tỷ lệ vi khuẩn Gram âm gây NKBV chiếm
79,25%, cầu khuẩn Gram dương chiếm 20,75% [33]. Nghiên cứu khác ở bệnh viện
Chợ Rẫy cũng chỉ ra rằng, căn nguyên thường gây NKBV là trực khuẩn Gram âm bao
gồm: K.pneumoniae (25%), P.aeruginosa (24%), A.baumannii (18%). và E.coli (19%)
[73].
1.1.2. Vi khuẩn Acinetobacter baumannii
- Vị trí phân loại: Họ Moraxellaceae thuộc lớp Gammaproteobacteria, chi
Acinetobacter, gồm có 30 loài [46] [57].
- Đặc điểm sinh học [46]: Acinetobacter là cầu trực khuẩn, Gram âm, thường
đứng ở dạng đôi hoặc chuỗi dài ngắn khác nhau. Acinetobacter spp không di động,
mặc dù chúng có những chuyển động co ngắn tế bào vi khuẩn, có thể do vi khuẩn có
diềm (fimbriae) ở một cực.
- Đặc tính sinh hóa [46]: Acinetobacter spp sinh catalase, không sinh oxidase,
indole, nitrat. Vi khuẩn có hoặc không sinh acid từ D – glucose, D – ribose, D – xylose
và L – arabinose (sử dụng cacbon theo hình thức oxi hóa).
- Kháng nguyên [46]: kháng nguyên O, bản chất hóa học là lipopolysacharid,
không có phản ứng dương tính khi nhuộm với nitrat bạc.
- Khả năng gây bệnh [46]: khoảng vài năm trở lại đây, A. baumannii là nguyên
nhân hàng đầu gây NKBV tại các khoa Hồi sức cấp cứu và tỷ lệ nhiễm khuẩn gia tăng

4


nhanh chóng. Acinetobacter spp có khả năng gây nhiều loại nhiễm trùng khác nhau từ
nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi do NKBV, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm màng
não thứ phát, nhiễm khuẩn vết bỏng…Một trong những đặc điểm quan trọng của vi

khuẩn là kháng lại rất nhiều kháng sinh khác nhau.
- Cơ chế đề kháng:
Hiện nay, vi khuẩn A. baumannii được biết đến như một tác nhân quan trọng hàng
đầu gây NKBV trên toàn thế giới. A. baumannii đa kháng với các kháng sinh bằng
cách thay đổi vị trí đích tác động (thay đổi đích PBP), đột biến kênh porin không cho
kháng sinh qua màng vào bên trong vi khuẩn, bất hoạt kháng sinh qua các bơm đẩy
kháng sinh ra ngoài và tiết enzym β-lactamse để phá hủy kháng sinh [50] [59].
- Dịch tễ đề kháng:
Theo thống kê ở Anh, NKBV do Acinetobacter kháng carbapenem đã xảy ra từ
năm 2000. Từ năm 2004 đến năm 2008 tỷ lệ Acinetobacter spp không nhạy với
meropenem đã tăng từ 13% đến 29% . Trong năm 2008, tỷ lệ đề kháng của
Acinetobacter spp với: aminoglycosid khoảng 20%, ciprofloxacin 30%, ceftazidim
70%, cefotaxim 89%, piperacillin/tazobactam 50%. Ở Châu Âu, tỷ lệ kháng kháng
sinh của Acinetobacter spp được báo cáo cao nhất thuộc vùng Địa Trung Hải bao gồm
Hi Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ và Ý [14].
Tại Việt Nam, nghiên cứu từ 5/2008 đến 11/2009, Phạm Hùng Vân và nhóm
nghiên cứu MIDAS, với đề tài: “Nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng
imipenem và meropenem của trực khuẩn Gram âm dễ mọc, kết quả trên 16 bệnh viện
tại Việt Nam” cho thấy: 47,3% A.baumannii đã đề kháng meropenem, 51,1% kháng
imipenem trong số này chỉ còn có 7,5% là nhạy cảm và nhạy cảm trung gian với
meropenem [28].
Năm 2010, kết quả nghiên cứu của Cao Xuân Minh cho thấy A.baumannii có
mức độ đa kháng thuốc cao, với 83%. A.baumannii gần như kháng hoàn toàn các
kháng sinh thuộc nhóm C3G và ciprofloxacin (>80%), mức độ kháng >50% và gia
tăng qua các năm đã được ghi nhận với kháng sinh levofloxacin và carbapenem [12].
Năm 2011, Võ Thị Ngọc Điệp đã nghiên cứu đề tài: “Sự hiện diện của các vi
khuẩn Gram âm mang gen bla NDM-1 phân lập tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu năm

5

2011”, kết quả cho thấy là trong 1727 mẫu bệnh phẩm phân lập được 55,81% là vi
khuẩn Gram âm, trong đó Acinetobacter spp chiếm 14,95%. 100% số chủng A.
baumannii mang gen NDM-1 đã kháng với colistin và aztreonam [15].
Các nghiên cứu khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của A.baumannii tại các
bệnh viện lớn ở Hà Nội và TPHCM, kết quả cho thấy A. baumannii đề kháng cao với
hầu hết các kháng sinh và dường như chỉ còn nhạy cảm với colistin.
Bảng 1.1: Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacter baumannii [24]

Bệnh viện Bạch
Mai

Kháng sinh

BV Thống
Chợ Rẫy

Nhất
TPHCM

2011[31] 2015[20]

BV
Phạm

BV 115

Ngọc

TPHCM

Thạch

2013[52]

2014[38]

2011[43]

2012
[35]

Ceftriaxon

0%

0%

0%

7,1%

0,9%

0%

Ceftazidim

0%

0%

4,3%

9,2%

0%

0%

Cefepim

0%

0%

0%

13,3%

3,2%

0%

Levofloxacin

0%

0%

0%

31,6%

0,9 %

0%

Piperacillin+Taz

0%

0%

0%

18,4%

5,6 %

0%

Imipenem

0%

0%

17,0%

29,6%

7,2%

3,0%

Meropenem

0%

0%

17.0%

32.7%

3.4%

3%

Colistin

100,0%

100,0%

100,0%

83,7%

100,0%

100,0%

Minocyclin

95,59%

0%

-

-

-

-

Doxyciclin

96,2%

0%

46,8%

-

-

43,3%

Amikacin

0%

0%

10,6%

11,2%

6,1%

6,0%

Tobramycin

0%

0%

-

-

-

-

1.1.3. Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa
- Vị trí phân loại [46]: Họ Pseudomonadaceae, chi Pseudomonas, hiện có 160
loài nhưng chỉ có 12 loài có ý nghĩa trong lâm sàng.
Trong số các loài chi của Pseudomonas, P.aeruginosa là vi khuẩn quan trọng
nhất, là tác nhân gây bệnh chủ yếu và được chọn làm đại diện điển hình của chi này.

6


- Đặc điểm sinh học [46]: Trực khuẩn mủ xanh Gram âm, thẳng hoặc hơi cong
nhưng không xoắn, hai đầu tròn. Kích thước từ 0,5 – 1 µm x 1,5 – 5 µm. Có một lông
duy nhất ở một cực. Các pili của trực khuẩn mủ xanh dài khoảng 6 nm, là nơi tiếp
nhận nhiều loại phage và giúp cho vi khuẩn gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ. Trực
khuẩn mủ xanh không sinh nha bào.
- Đặc tính sinh hóa [46]: Chuyển hóa năng lượng theo kiểu hô hấp, không bao
giờ lên men. Mọc được trong khoảng nhiệt độ từ 4 – 430C. Catalase dương tính,
oxidase dương tính, urease âm tính, indol âm tính, H2S âm tính, Citrat Simmons,
arginin dihydrolase và gelatinase dương tính, chuyển NO3 – đến N2.
- Kháng nguyên [46]: Kháng nguyên O chịu nhiệt, bản chất hóa học là
lipopolysaccharide (LPS). Kháng nguyên H không chịu nhiệt, là kháng nguyên lông.
- Khả năng gây bệnh: Pseudomonas được tìm thấy gần như ở khắp mọi nơi, trong
đất, trong nước, thực vật và động vật. P.aeruginosa là một tác nhân gây bệnh cơ hội
nổi tiếng phổ biến nhất, đặc biệt là NKBV. P.aeruginosa gây bệnh thường gặp nhất là
nhiễm trùng vết bỏng, vết thương. Ngoài ra, P.aeruginosa có thể gây nhiễm trùng da
và mắt, nhiễm khuẩn xương khớp, da và dịch não tủy, tiết niệu, hô hấp trong NKBV
khi người bệnh có cơ địa suy giảm miễn dịch, hiếm khi gây nhiễm trùng ở người khỏe
mạnh.
- Cơ chế đề kháng:
Cơ chế đề kháng chính của P. aeruginosa là giảm tính thấm màng ngoài vi khuẩn
bằng đột biến kênh porin trên màng làm kháng sinh không thấm được vào màng tế bào

vi khuẩn, kết hợp với tiết men β-lactamse để phá hủy kháng sinh họ β-lactam và thông
qua hoạt động của bơm tống thuốc để đẩy thuốc ra mặt ngoài màng tế bào vi khuẩn
[56] [59].
- Dịch tễ đề kháng:
Báo cáo mới nhất của CDC ước tính rằng ở Hoa Kỳ, hơn hai triệu người bị bệnh
mỗi năm với bệnh nhiễm trùng kháng thuốc kháng sinh thì có ít nhất 23.000 người
chết và có khoảng 51.000 ca nhiễm bệnh liên quan đến P. aeruginosa. Trong các ca
nhiễm bệnh liên quan đến P. aeruginosa có hơn 6000 ca (13%) là đa kháng thuốc, với
khoảng 400 ca tử vong do nhiễm trùng [63]. Ở Anh, theo một kết quả nghiên cứu của

7


Pitt (2003), 50% số chủng P.aeruginosa kháng gentamicin, 39% kháng ceftazidim,
32% kháng piperacillin và 30% kháng ciprofloxacin [84]. Ở Việt Nam, nghiên cứu ở
36 bệnh viện các tỉnh phía Bắc trong năm 2006-2007 bao gồm 2 bệnh viện trung ương,
17 bệnh viện tuyến tỉnh, 17 bệnh viện tuyến huyện cho thấy 553/7571 (7,8%) bệnh
nhân bị nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện. Có 3 loại nhiễm khuẩn chính: viêm phổi
(41,9%), nhiễm khuẩn vết mổ (27,5%), nhiễm khuẩn tiêu hóa (13,1%). Căn nguyên
chính là A.baumannii (23,3%) và P.aeruginosa (31,5%) [36].
Kết quả nghiên cứu từ 4 bệnh viện tại Hà Nội: Việt Đức, Xanh Pôn, Bệnh viện
108 và Bệnh viện 103 giai đoạn 2005 – 2008 cho thấy P.aeruginosa phân lập từ các
bệnh phẩm đề kháng rất cao với các loại kháng sinh như tetracyclin (92,1%),
ceftriaxon (58,5%) và gentamicin (54%) [9].
Một nghiên cứu khác về tình hình kháng kháng sinh của P.aeruginosa phân lập
được trên bệnh phẩm tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh năm 2014 cho thấy P.
aeruginosa kháng với hầu hết các kháng sinh thường sử dụng trong điều trị. Mức độ
kháng với các kháng sinh cụ thể như sau: colistin (10,7%), fosfomycin (24%),
aztreonam (36%), amikacin (42,9%), ciprofloxacin (48,2%), cefepim (45,8%),
imipenem (46,2%), gentamicin (55,6%), cefoperazon (54,2%), ticarcillin/a.clavulanic

(54,2%), tobramycin (54,2%), piperacillin (60,7%), cefsulodin (62,5%), sulfalamid
(64%). Tỉ lệ này thể hiện sự đa kháng thuốc của P.aeruginosa và mức độ kháng kháng
sinh của P.aeruginosa là khá cao (trên 40%), và gần như chỉ còn nhạy cảm với colistin
(10,7%) [45].
Kết quả khảo sát qua các nghiên cứu gần đây về mức độ đề kháng kháng sinh của
trực khuẩn mủ xanh ở các bệnh viện lớn trên địa bàn Hà Nội và TP.HCM cũng cho
thấy tỷ lệ đề kháng là khá cao.

8


Bảng 1.2: Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng P. aeruginosa [24]

Loại vi khuẩn

Bệnh viện Bạch Mai

BV Chợ
Rẫy

BV Phạm
Ngọc
Thạch

BV ND
Gia Định

2011[31]

2015[20]

2013[52]

2011[43]

2009 [25]

Ceftazidim

40,0%

46,2%

66,7%

21,9%

11,1%

Cefepim

40,0%

38,4%

55,6%

21,7%

44,4 %

Piperacillin/taz

60,0%

61,5%

66,7%

35,8%

55,6%

Cefoperazol/Sul

53,3%

53,8%

66,7%

29,9%

-

Amikacin

53,3%

53,8%

55,6%

15,4%

77,8%

Tobramycin

40,0%

46,2%

-

-

-

Ciprofloxacin

40,0%

38,5%

55,6%

12,7%

66,7%

Levofloxacin

40,0%

38,5%

-

13,7%

-

Imipenem

26,7%

37,5%

55,6%

19,4%

77,8%

Meronem

40,0%

50,0%

66,7%

20,0%

77,8%

-

100,0%

100,0%

100,0%

-

Colistin

1.1.4. Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae
- Vị trí phân loại: Thuộc Họ Enterobacteriaceae, Chi Klebsiella, gồm các loài:
Klebsiella pneumoniae, Klebsiella gramanulomatis, Klebsiella ozaenae, Klebsiella
rhinoscleromatis, Klebsiella oxytoca, Klebsiella ornitholytica, Klebsiella planticola,
Klebsilla terrigena.
Trong số các loài chi của Klebsiella, Klebsiella pneumoniae có tầm quan trọng
nhất và được chọn làm đại diện điển hình của chi này.
- Đặc điểm sinh học: Các vi khuẩn thuộc giống K.pneumoniae được phát hiện
đầu tiên vào thế kỷ 19 bởi nhà vi sinh vật học người Đức – Edwin Klebs. Chúng có
hình que, kích thước trung bình 0,3-1 µm x 0,6-6 µm, không có lông nên thường
không di động, có vỏ dày, kích thước có thể gấp 2-3 lần tế bào vi khuẩn. Vỏ của

Klebsiella có bản chất là polysaccharide được cấu tạo bởi nhiều loại monosaccharide
như: L–fructose, L–rhamnose, D–mannose, D–glucose, D–galactose, D–glucuromic

9


acid, D–gaclacturomic acid, một số chủng có thêm nhóm O–acetyl và pyruvate. Vỏ có
tính ưa nước [46].
- Đặc tính sinh hóa [1]: Lên men nhiều loại đường (glucose, lactose, mantose),
sinh khí gas mạnh, không sinh H2S, MR âm, VP dương, phản ứng indole âm, Citrat
dương, chuyển hóa nitrat thành nitrit, PAD âm.
- Kháng nguyên [46]: Các loài thuộc giống Klebsiella chỉ có 2 loại kháng nguyên
đó là kháng nguyên O và kháng nguyên K.
- Khả năng gây bệnh:
Klebsiella pneumoniae có trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người trưởng
thành, ngoài ra cũng tìm thấy trong hệ hô hấp [78]. Vi khuẩn này chủ yếu gây bệnh cơ
hội ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện – là một trong những nguyên nhân gây nhiễm
khuẩn bệnh viện thường gặp. Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do
K.pneumoniae. Bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được
điều trị sớm. Ngoài ra, tác nhân vi sinh vật này còn có khả năng gây nhiễm khuẩn
huyết, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, viêm nhiễm khuẩn đường tiết niệu,
áp-xe gan… Thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng kháng sinh phổ rộng và điều trị tại
các khoa điều trị tích cực là các yếu tố nguy cơ nhiễm K.pneumoniae [53].
- Cơ chế đề kháng:
Sự kháng thuốc của vi khuẩn này đặc biệt nguy hiểm bởi vì chúng có khả năng
sinh được hai loại enzym: β lactamase phổ rộng và carbapenemase. Các enzym này
làm biến đổi, phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh [14]. Β-lactamase phổ rộng có
khả năng phân giải hầu hết các loại kháng sinh thuộc nhóm β-lactam đặc biệt đối với
các penicillin và các cephalosporin thế hệ thứ 3. Quan trọng hơn nữa
là K.pneumoniae còn có khả năng sản sinh được carbapenemase phân giải kháng sinh

nhóm carbapenem như imipenem, meropenem..., trong khi carbapenem được xem như
kháng sinh dự trữ để điều trị nhiễm khuẩn do các vi khuẩn Gram âm [50].
- Dịch tễ đề kháng:
Theo báo cáo của SENTRY 2014, Klebsiella spp là các chủng vi khuẩn Gram âm
được phân lập phổ biến nhất tại các khoa ICU ở Hoa Kỳ và đứng hàng thứ hai tại Châu
Âu. Các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao (độ nhạy cảm >90%) với một số kháng sinh
nhóm carbapenem, amikacin, colistin hay tigecyclin. Báo cáo này cũng ghi nhận sự gia

10


tăng tỷ lệ mắc các chủng Klebsiella spp sinh ESBL, đặc biệt là ở khu vực Châu Âu (từ
27,5% năm 2009 lên 41,8% năm 2011), các chủng này cũng chỉ còn nhạy cảm cao với
tigecyclin (92,5-94,0%) và colistin (97,6-98,7%) [85].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS
năm 2010 về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩn Gram âm dễ
mọc kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt Nam, K.pneumoniae còn khá nhạy cảm với
nhóm carbapenem với tỷ lệ đề kháng imipenem và meropenem lần lượt là 3,2% và
1,2% [28]. Năm 2014, một nghiên cứu khác về tình hình đề kháng của K.pneumoniae
phân lập được 35 chủng từ 680 mẫu bệnh phẩm tại Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí
Minh từ tháng 1-6/2014 cho kết quả như sau: K.pneumoniae kháng cao nhất với
ampicilin (94,29%), tiếp đó trimethoprim/sulfamethoxazol (79,31%), piperacillin
(62,86%),

ceftazidim

(51,43%),

chỉ

một

tỷ

lệ

nhỏ kháng

lại colistin,

imipenem, meropenem , với tỷ lệ ngang nhau là 2,86%, 65,71% chủng sinh ESBL và
20% số chủng này đã sản xuất carbapenemase [45].
K.pneumoniae có tỷ lệ đề kháng kháng sinh thấp hơn so với A.baumannii song tỷ
lệ đề kháng ở một số bệnh viện tương đối cao. Tổng kết của Hội Hồi sức cấp cứu và
chống độc Việt Nam và Hội Hô hấp Việt Nam ghi nhận mức độ nhạy cảm của
K.pneumoniae ở các bệnh viện thể hiện ở bảng sau:
Bảng 1.3: Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng K. pneumoniae [24]

Loại kháng sinh

Bệnh viện Bạch Mai

BV Chợ Rẫy

BV Nhân
dân Gia
Định

BV Phạm
Ngọc

Thạch

2011[31]

2015[20]

2013[52]

2016[47]

2011[43]

Meropenem

90,9%

85,7%

62,5%

28,0%

67,7%

Ertapenem

77,3%

71,4%

50,0%

15,0%

-

Imipenem

90,9%

85,7%

62,5%

27,0%

64,3%

Ceftazidim

0%

0%

0%

8,0%

8,9%

Amikacin

31,8%

42,9%

25,0%

37,0%

29,7%

Levofloxacin

22,72%

0%

25,0%

16,0%

11,6%

Ciprofloxacin

18,2%

14,3%

25,0%

8,0%

11,1%

Piperacilin +
tazobactam

27,3%

21,4%

25,0%

10,0%

12,5%

11


1.2 TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DO VI KHUẨN GRAM ÂM
1.2.1. Giải pháp giám sát dịch tễ đề kháng
Giám sát đề kháng kháng sinh liên quan đến việc thu thập dữ liệu về độ nhạy cảm của
vi khuẩn phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân để phân tích. Các kết
quả thu được từ giám sát dịch tễ sẽ tăng cường hiểu biết về dịch tễ học kháng thuốc,
đồng thời xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện và lan rộng của kháng
thuốc. Từ đó tìm biện pháp can thiệp nhằm giảm gánh nặng kháng thuốc [68].
Tại Việt Nam, ngày 28/8/2017, Bộ Y Tế cũng ban hành “Hướng dẫn giám sát

NKBV trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” kèm theo quyết định số 3916/QĐBYT. Qua Hướng dẫn, Bộ Y Tế khuyến cáo lựa chọn các phương pháp giám sát
NKBV thích hợp tùy theo mục tiêu, quy mô và nguồn lực tại bệnh viện [7]:
 Ưu tiên giám sát chủ động thay cho giám sát bị động.
 Ưu tiên giám sát tiến cứu trong thời gian người bệnh còn ở bệnh viện thay cho
hồi cứu qua bệnh án.
 Ưu tiên giám sát dựa vào người bệnh thay cho dựa vào kết quả xét nghiệm.
 Ưu tiên giám sát tỷ lệ mới mắc thay cho tỷ lệ hiện mắc.
 Ưu tiên giám sát trọng điểm thay cho toàn diện.
 Ưu tiên giám sát theo yếu tố nguy cơ thay cho giám sát chung.
Đối với những khu vực có dịch tễ đề kháng cao, thì hệ thống giám sát kháng sinh
cũng đặc biệt hữu ích. Qua hệ thống này, các bác sĩ và nhà quản lý đưa ra các chính
sách phù hợp để ngăn chặn sự gia tăng của vi khuẩn kháng kháng sinh. Tuy nhiên,
hiện nay hầu hết tại các quốc gia đang phát triển, các số liệu về tình hình kháng kháng
sinh của vi khuẩn chủ yếu dựa vào các báo cáo từ các bệnh viện và kết quả từ các hoạt
động nghiên cứu. Các số liệu này không thể phản ánh được đầy đủ thực trạng kháng
kháng sinh của một quốc gia và không thể sử dụng để so sánh với nhau do chưa có sự
thống nhất từ việc lựa chọn cỡ mẫu, phương pháp xét nghiệm phát hiện vi khuẩn
kháng kháng sinh. Ngoài ra ở các bệnh viện thường bị thiếu hụt các trang thiết bị, nhân
lực, hóa chất và thường không được yêu cầu đánh giá chất lượng bằng các hình thức
như nội kiểm và ngoại kiểm, do đó các dữ liệu về kháng kháng sinh cũng không thể
xem là chính xác và các số liệu này rất khó sử dụng để so sánh giữa các bệnh viện,
cộng đồng cũng như giữa các vùng địa lý khác nhau [91].

12


1.2.2. Biện pháp chống nhiễm khuẩn
Biện pháp không liên quan đến sử dụng kháng sinh
Các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng để ngăn ngừa sự lan rộng các vi sinh vật đa
kháng thuốc bao gồm: thu thập và giám sát bệnh nhân chặt chẽ, cách ly bệnh nhân

nhiễm vi khuẩn kháng thuốc và các nhân viên tiếp xúc với các bệnh nhân này, giáo
dục và đào tạo cho nhân viên, hạn chế sử dụng thiết bị xâm lấn, rút ngắn thời gian thở
máy, tăng tỷ lệ vệ sinh bàn tay và quản lý kháng thuốc, tăng cường làm sạch môi
trường [66].
Đối với tất cả bệnh nhân nằm tại ICU được khuyến cáo tắm clohexidin hằng
ngày. Tắm hằng ngày với clohexidin làm giảm nguy cơ bị các chủng vi sinh vật kháng
thuốc cũng như các chủng khác cư trú và gây nhiễm trùng. Sử dụng clohexidin cũng
giúp tối thiểu hóa được các tác dụng phụ và có thể sẽ hiệu quả hơn so với kiểm soát
chủ động trong quản lý một số loại nhiễm khuẩn nhất định [66].
Thực hiện triệt để các nguyên tắc tiệt trùng và khử trùng:
 Tất cả các vật dụng đưa vào cơ thể người bệnh đều phải được tiệt trùng, ví dụ
dụng cụ phẫu thuật, bơm và kim tiêm, dây và dịch truyền, dụng cụ thăm dò (nội
soi)…
 Tuân thủ tuyệt đối các nguyên tắc về thao tác vô trùng trong phẫu thuật, tiêm
truyền…
 Khử trùng đúng kỹ thuật các máy móc, vật dụng không thể tiệt trùng được (ví dụ
máy thở).
 Thực hiện tốt các biện pháp vệ sinh bệnh viện đối với môi trường (nước, không
khí, bề mặt…)
 Bàn tay sạch (ví dụ rửa tay sạch và xoa dung dịch cồn sát khuẩn trước và sau khi
thăm khám hoặc chăm sóc người bệnh).
 Nâng cao thể trạng người bệnh, chăm sóc và dinh dưỡng tốt [13] [23] [95].
Biện pháp liên quan đến sử dụng kháng sinh
Việc quản lý và sử dụng kháng sinh thích hợp như lựa chọn thuốc, liều dùng
trong quá trình điều trị và giám sát thường xuyên tính kháng kháng sinh sẽ hạn chế
được tốc độ kháng thuốc của vi khuẩn [13].

13

Sử dụng kháng sinh hợp lý trong cơ sở khám chữa bệnh là một yếu tố quan trọng
ảnh hưởng tới tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn. Khi sử dụng kháng sinh không
hợp lý sẽ làm tăng chủng kháng thuốc do có sự phối hợp chọn lọc tự nhiên và thay đổi
các thành phần gen kháng thuốc của vi khuẩn [13].
Một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân nhiễm P.aeruginosa ở Mỹ cho thấy
tỷ lệ tử vong ở bệnh viện ở nhóm bệnh nhân điều trị kháng sinh không hợp lý cao hơn
đáng kể so với nhóm nhóm điều trị hợp lý (31% so với 18%, p<0,02) [79].
Một nghiên cứu khác thực hiện trên 147 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi
khuẩn Gram âm tại khoa ICU cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn và tử vong có liên quan
đến việc điều trị kháng sinh không hợp lý. Cụ thể, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở nhóm
bệnh nhân điều trị kháng sinh không hợp lý cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân
sử dụng hợp lý (61,9% so với 28,4%, p<0,001) [67]. Kết quả này cũng tương tự một số
nghiên cứu khác trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm [65] [70].
Ngày 2/3/2015, Bộ Y Tế Việt Nam ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”
kèm theo quyết định số 708/QĐ-BYT. Trong đó, một số biện pháp được đưa ra bao
gồm [5]:
 Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn. Không điều trị kháng
sinh khi không có bệnh nhiễm khuẩn, ngay cả khi người bệnh yêu cầu.
 Phải lựa chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp. Phải hiểu được xu
hướng đề kháng kháng sinh tại địa phương mình.
 Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng, đúng khoảng cách liều và đúng thời
gian quy định.
 Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh, đặc biệt đối với các phụ nữ có thai,
người già, người bị suy gan, suy thận…
 Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh. Kết hợp bừa bãi hoặc
kết hợp quá nhiều kháng sinh có thể gia tăng độc tính, đối kháng dược lý và gia
tăng đề kháng.
 Sử dụng kháng sinh dự phòng theo đúng nguyên tắc.
 Có chiến lược quay vòng kháng sinh hợp lý.

14


1.2.3. Một số phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện.
1. Khuyến cáo điều trị viêm phổi bệnh viện theo IDSA/ATS 2016 [69]
Điều trị kinh nghiệm
Không có nguy cơ tử vonga

Không có nguy cơ tử vong

Có nguy cơ tử vong cao

cao và không nguy cơ nhiễm caoa nhưng có nguy cơ

hoặc đã được điều trị

MRSAb,c

kháng sinh truyền trong

nhiễm MRSAb,c

90 ngày trước đóa,c
Một trong các kháng sinh

Một trong các kháng sinh

2 trong các kháng sinh

sau:

sau:

sau (tránh sử dụng 2 βlactam)

Piperacillin/tazobactamd

Piperacillin/tazobactamd

Piperacillin/tazobactamd

4,5g truyền tĩnh mạch mỗi 6

4,5g truyền tĩnh mạch mỗi

4,5g truyền tĩnh mạch

giờ

6 giờ

mỗi 6 giờ

Hoặc cefepimd 2g truyền

Hoặc cefepimd or

Hoặc cefepimd hoặc

tĩnh mạch mỗi 8 giờ

ceftazidimd 2g mỗi 8 giờ

ceftazidimd 2g mỗi 8giờ

truyền tĩnh mạch

truyền tĩnh mạch

Hoặc levofloxacin 750mg

Hoặc levofloxacin 750mg

Hoặc levofloxacin 750mg

truyền tĩnh mạch

truyền tĩnh mạch

truyền tĩnh mạch

Ciprofloxacin 400mg

Ciprofloxacin 400mg

truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

truyền tĩnh mạch mỗi 8
giờ

Hoặc imipenemd 500mg

Hoặc imipenemd 500mg

Hoặc imipenemd 500mg

truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ

truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ

truyền tĩnh mạch mỗi 6

Hoặc meropenemd 1g truyền

Hoặc meropenemd 1g

giờ

tĩnh mạch mỗi 8 giờ

truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc meropenemd 1g
truyền tĩnh mạch mỗi 8
giờ

Hoặc aztreonam 2g truyền

Hoặc amikacin 15-20

tĩnh mạch mỗi 8 giờ

mg/kg/ngày
Hoặc gentamycin 5-7

15


mg/kg/ngày
Hoặc tobramycin 5-7
mg/kg/ngày
Hoặc aztreoname 2g
truyền tĩnh mạch mỗi 8
giờ
Phối hợp:

Phối hợp:

Vancomycin 15mg/kg

Vancomycin 15mg/kg

truyền tĩnh mạch mỗi 8-12

truyền tĩnh mạch mỗi 8-

giờ với mức nồng độ đáy

12 giờ với mức nồng độ

mục tiêu 15-20mg/ml (xem

đáy mục tiêu 15-20mg/ml

xét liều nạp 25-30mg/kg

(xem xét liều nạp 25-

cho nhiễm khuẩn nặng)

30mg/kg cho nhiễm
khuẩn nặng)

Hoặc linezolid 600mg

Hoặc linezolid 600mg

truyền tĩnh mạch mỗi 12

truyền tĩnh mạch mỗi 12

giờ

giờ

a

Yếu tố nguy cơ bao gồm: cần thở máy và sốc nhiễm khuẩn.

b

Các trường hợp cần chỉ định điều trị MRSA bao gồm: bệnh nhân có sử dụng kháng

sinh theo đường tĩnh mạch 90 ngày trước đó và được điều trị tại các cơ sở không xác
định được tỷ lệ MRSA/ số chủng S.aureus phân lập được hoặc xác định được tỷ lệ này
>20%. Việc trước đó phát hiện ra MRSA bằng cách cấy hoặc sàng lọc vi khuẩn không
nuôi cấy có thể làm tăng nguy cơ nhiễm MRSA. Ngưỡng 20% được chọn để cân bằng
giữa nhu cầu về phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả và các nguy cơ sử dụng kháng
sinh quá mức. Do đó, các đơn vị có thể lựa chọn điều chỉnh ngưỡng theo giá trị tại địa
phương. Nếu loại trừ nguy cơ MRSA, kháng sinh được chọn có phổ trên MSSA.
c

Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn Gram âm, khuyến cáo sử dụng 2

kháng sinh chống P.aeruginosa. Nếu bệnh nhân có bệnh về cấu trúc ở phổi (như xơ
nang hoặc giãn phế quản) làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm, cũng khuyến
cáo sử dụng 2 kháng sinh chống P.aeruginosa.

16


d

Truyền kéo dài có thể thích hợp.

Trong các trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam với một beta-

e

lactam khác bởi vì các thuốc này có đích tác động khác nhau trên thành tế bào vi

khuẩn.
Điều trị đặc hiệu theo căn nguyên vi khuẩn
 Acinetobacter spp
Ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter spp, gợi ý điều trị bằng
carbapenem hoặc ampicillin/sulbactam nếu vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh này
(mức độ khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp) [69].
Ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxin,
khuyến cáo dùng polymyxin đường tĩnh mạch (colistin hoặc polymyxin B). Có thể sử
dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch (mức độ khuyến cáo yếu,
mức độ chứng cứ thấp) [69].
Ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter spp chỉ nhạy với colistin,
khuyến cáo gợi ý không sử dụng kết hợp rifampicin (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ
chứng cứ trung bình).
Ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter spp, khuyến cáo không dùng
tigecycline (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).
Giá trị và lựa chọn ưu tiên: Khuyến cáo đặt ra giá trị tương đối cao đối với việc tránh
các tác dụng phụ do sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh rifampicin và colistin, hơn
là việc có thể tăng tỷ lệ diệt khuẩn khi phối hợp. Lý do bởi vì tỷ lệ diệt khuẩn không
liên quan tới cải thiện kết cục lâm sàng
Chú ý: Lựa chọn kháng sinh thích hợp cần phải căn cứ trên kết quả thử nhạy cảm
kháng sinh.
 Pseudomonas aeruginosa
Đối với bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do P.aeruginosa, khuyến cáo rằng cần
dựa trên kết quả thử nhạy cảm kháng sinh để lựa chọn được kháng sinh sau khi có kết
quả KSĐ (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp) [69].
Đối với bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do P.aeruginosa không bị sốc nhiễm
khuẩn hoặc không có nguy cơ tử vong cao và với các bệnh nhân đã có kết quả nhạy

17