Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật tại khoa sản bệnh viện e

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRƢƠNG THỊ THANH THANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN NGƢỜI BỆNH
PHẪU THUẬT TẠI KHOA SẢN
BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRƢƠNG THỊ THANH THANH
Mã sinh viên: 1301370

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN NGƢỜI BỆNH
PHẪU THUẬT TẠI KHOA SẢN
BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân
2. TS. Vũ Thị Thu Hƣơng
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dƣợc lâm sàng
2. Bệnh viện E

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành nhất
tới PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân - giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, là người đã
trực tiếp hướng dẫn tôi phương pháp luận, luôn sát sao, động viên và đồng hành cùng
tôi trong suốt quãng thời gian tôi thực hiện khóa luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Vũ Thị Thu Hương đã luôn hỗ trợ, giúp đỡ và tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài tại bệnh viện.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc bệnh viện, Ban lãnh đạo, các cán
bộ nhân viên khoa Dược, các bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ khoa Sản của Bệnh viện E rất
nhiệt tình tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Qua đây tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cô Cao Thị Bích Thảo và các thầy cô
trong Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn quan tâm, tạo mọi điều kiện giúp đỡ, động viên
và cho tôi những góp ý quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Và tôi muốn gửi lời cảm ơn đến chị Trần Thị Thu Trang người chị đáng mến, đã
giúp đỡ, chỉ bảo, chia sẻ cùng tôi những lúc khó khăn nhất trong thời gian tôi thực
hiện khóa luận. Tôi cũng muốn gửi lời cảm ơn bạn Nguyễn Thị Phương Dung, tập
thể các chị, các em phòng A39 KTX đã ở bên tôi, động viên, tiếp thêm sức mạnh cho
tôi.
Cuối cùng, tôi muốn gửi lời biết ơn chân thành tới bố mẹ, gia đình và bạn bè,
những người đã luôn ở bên tôi, động viên, ủng hộ tôi trong học tập và cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2018
Sinh viên
Trƣơng Thị Thanh Thanh

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
Chƣơng 1:

TỔNG QUAN ......................................................................................... 3

1.1.

Tổng quan về nhiễm trùng vết mổ ................................................................ 3

1.1.1.

Định nghĩa và phân loại .....................................................................................3

1.1.2.

Dịch tễ nhiễm trùng vết mổ ...............................................................................4

1.1.3.

Tác nhân gây bệnh ............................................................................................. 5

1.1.4.

Yếu tố nguy cơ ...................................................................................................7

1.2.

Tổng quan về kháng sinh dự phòng ............................................................ 10

1.2.1.

Lựa chọn kháng sinh và liều dùng ...................................................................10

1.2.2.

Thời điểm dùng kháng sinh. ............................................................................12

1.2.3.

Độ dài của đợt sử dụng kháng sinh ..................................................................12

1.3.

Kháng sinh dự phòng trong sản khoa ......................................................... 13

1.3.1.

Nhiễm trùng vết mổ trong sản khoa.................................................................13

1.3.2.

Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong sản khoa. ..................14

Chƣơng 2:

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 20

2.1.

Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................... 20

2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................. 20

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................... 20

2.2.2.

Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu ..........................................................................20

2.3.

Các chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................ 21

2.3.1.

Các chỉ tiêu nghiên cứu khảo sát đặc điểm chung của các bệnh nhân. ...........21

2.3.2.

Các chỉ tiêu nghiên cứu khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh...................... 22

2.4.

Phƣơng pháp xử lý số lý số liệu ................................................................... 22

Chƣơng 3:

KẾT QUẢ ............................................................................................. 24

3.1.

Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Sản Bệnh viện E ..................... 24

3.1.1.

Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. ..................................24

3.1.2.

Đặc điểm phẫu thuật của các bệnh nhân .......................................................... 25


3.2.

Đặc điểm sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân ..................................... 28

3.2.1.

Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân ............................... 28

3.2.2.

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân theo thời gian ........................... 29

3.2.3.

Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân ........................... 30

3.2.4.

Quá trình chuyển đổi phác đồ trên bệnh nhân theo thời gian .......................... 32

3.2.5.

Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mổ hoặc sau mổ dưới 24 giờ trên các

nhóm bệnh nhân.............................................................................................................34
3.2.6.

Tỷ lệ các phác đồ liều dùng, đường dùng kháng sinh được sử dụng trên bệnh

nhân theo thời gian ........................................................................................................35
3.2.7.

Kết quả điều trị.................................................................................................36

Chƣơng 4:

BÀN LUẬN ........................................................................................... 39

4.1.

Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Sản Bệnh viện E ..................... 39

4.1.1.

Đặc điểm chung của bệnh nhân. ......................................................................39

4.1.2.

Đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân. ............................................................... 40

4.2.

Đặc điểm sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân ..................................... 42

4.2.1.

Đặc điểm chung về các kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân, thời điểm, thời

gian sử dụng...................................................................................................................42
4.2.2.

Đặc điểm về các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân ...............44

4.3.

Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................... 48

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .....................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CDC

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
(Centers for Disease Control and Prevention)

HAIs

Các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe
(Health care-associated infections)

IV

Tiêm tĩnh mạch

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicillin
(Methicillin resistant Staphylococcus aureus)

N

Số lượng

NTVM

Nhiễm trùng vết mổ

O

Uống

PĐ

Phác đồ

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây NTVM thường gặp ở một số phẫu thuật .................7
Bảng 1.2. Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật theo Hội Gây mê Hoa Kỳ.8
Bảng 1.3. Phác đồ kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật mổ lấy thai và phẫu thuật cắt
tử cung theo hướng dẫn của ASHP ...............................................................................16
Bảng 1.4. Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa theo hướng dẫn
của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ...................................................................................... 17
Bảng 1.5. Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa theo hướng dẫn
của Bệnh viện Trung ương quân đội 108 ......................................................................19
Bảng 3.1. Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi ............................................................... 24
Bảng 3.2. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân ...........................................24
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm................................................................ 25

Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn 25
Bảng 3.5. Các loại phẫu thuật được chỉ định trên các bệnh nhân .................................26
Bảng 3.6. Các phương pháp phẫu thuật trên bệnh nhân ................................................26
Bảng 3.7. Phân loại phẫu thuật ...................................................................................... 27
Bảng 3.8. Tình trạng bệnh nhân trong thời gian nằm viện ............................................27
Bảng 3.9. Thời gian nằm viện trước mổ, sau mổ và thời gian phẫu thuật ....................28
Bảng 3.10. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân .......................... 29
Bảng 3.11. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân theo thời gian........31
Bảng 3.12. Quá trình chuyển đổi phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân theo thời gian ...32
Bảng 3.13. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mổ hoặc sau mổ < 24 giờ trên các
nhóm bệnh nhân.............................................................................................................34
Bảng 3.14. Tỷ lệ các phác đồ liều dùng, đường dùng kháng sinh được sử dụng trên
bệnh nhân ....................................................................................................................... 35
Bảng 3.15. Thời gian nằm viện và số ngày sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ..........36
Bảng 3.16. DDD/100PD của bệnh nhân ........................................................................37
Bảng 3.17. Tình trạng bệnh nhân sau 30 ngày ra viện ..................................................37


DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Biểu diễn quá trình sử dụng kháng sinh của bệnh nhân theo thời gian ........29


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và
là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế
giới. Tại Hoa Kỳ, NTVM đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. Tỷ
lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NTVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu
thuật [6]. Nhiễm trùng vết mổ làm kéo dài thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ 7-11
ngày [25], tăng chi phí điều trị từ 3000 USD tới 29000 USD tùy theo loại phẫu thuật
và tác nhân gây bệnh [44].

Tại Việt Nam, NTVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh
được phẫu thuật hàng năm. NTVM là loại nhiễm trùng thường gặp nhất, với số lượng
lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [6]. Khoảng trên 90% NTVM thuộc
loại nông và sâu. Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NTVM làm tăng gấp 2 lần
thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [6]. Một trong những can thiệp nhằm
hạn chế số ca nhiễm trùng vết mổ là sử dụng kháng sinh dự phòng. Hiệu quả của
kháng sinh dự phòng đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu, trong đó nghiên cứu
của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại 8 tỉnh bệnh viện phía Bắc năm 2008 cho thấy tỷ
lệ nhiễm trùng vết mổ ở các bệnh nhân không sử dụng kháng sinh dự phòng cao hơn
có ý nghĩa thống kê so với nhóm có sử dụng kháng sinh dự phòng (OR = 1,7; p<0,005)
[13]. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong các ca phẫu thuật ngoài việc giảm tỷ lệ
nhiễm trùng sau mổ còn góp phần giảm chi phí điều trị, có lợi ích về mặt kinh tế so với
việc sử dụng kháng sinh điều trị, đồng thời cũng hạn chế tình trạng kháng thuốc [5].
Trong phẫu thuật sản khoa, việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã được chứng minh
làm giảm nguy cơ nhiễm trùng ở các ca mổ lấy thai. Việc dùng kháng sinh dự phòng
cũng có hiệu quả như việc dùng kháng sinh đa liều điều trị trên nhóm người bệnh được
lựa chọn [28]. Chính vì thế hiện nay việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật đang là một trong những nội dung quan trọng trong chương trình quản lý kháng
sinh tại các bệnh viện. Một số bệnh viện như bệnh viện Phụ sản Hà Nội, bệnh viện
Trung ương quân đội 108, bệnh viện đa khoa Đức Giang đã xây dựng và áp dụng phác
đồ kháng sinh dự phòng cho người bệnh phẫu thuật.
Bệnh viện E là một bệnh viện tuyến trung ương tại Hà Nội, luôn có một số lượng
lớn bệnh nhân phẫu thuật mỗi ngày, đặc biệt là bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Sản của
bệnh viện. Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh trong khoa còn chưa thống nhất, chưa
1


có phác đồ kháng sinh dự phòng chung cho người bệnh phẫu. Hiện tại, khoa Sản cũng
chưa có đề tài nghiên cứu, đánh giá đầy đủ về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật để
làm cơ sở xây dựng chương trình kháng sinh dự phòng. Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến

hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên ngƣời bệnh
phẫu thuật tại khoa Sản Bệnh viện E” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm người bệnh phẫu thuật tại khoa Sản Bệnh viện E.
2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật tại khoa Sản
Bệnh viện E.

2


Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1.

Tổng quan về nhiễm trùng vết mổ

1.1.1. Định nghĩa và phân loại
Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật trong thời gian
từ khi mổ đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm
sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép (phẫu thuật implant) [6], [52].
Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) được chia thành 3 loại [6], [35], [36]:
(1) NTVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí
rạch da; (2) NTVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NTVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NTVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ;
(3) Nhiễm trùng cơ quan/khoang cơ thể [6], [24], [52].
Trong đó, nhiễm trùng cơ quan/ khoang cơ thể ước tính chiếm 1/3 NTVM nhưng
liên quan đến hơn 90% trường hợp tử vong liên quan đến nhiễm trùng vết mổ [24].
Định nghĩa nhiễm trùng vết mổ nông
Thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu
thuật. Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ, có ít nhất một trong
các triệu chứng sau:
- Chảy mủ từ vết mổ nông.

- Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.
- Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ
và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
- Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ nông.
Định nghĩa nhiễm trùng vết mổ sâu
Thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu
thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật có cấy ghép, xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của
đường mổ, có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
- Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh
nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38oC, đau, sưng,
nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
- Abces hay bằng chứng nhiễm trùng vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại,
Xquang hay giải phẫu bệnh.
3


- Bác sĩ chẩn đoán NTVM sâu.
Định nghĩa nhiễm trùng vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật
Thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu
thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật có cấy ghép ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ,
đã xử lý trong phẫu thuật; có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
- Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang
nơi phẫu thuật.
- Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại,
Xquang hay giải phẫu bệnh.
- Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật.
1.1.2. Dịch tễ nhiễm trùng vết mổ
1.1.2.1.

Tình hình nhiễm trùng vết mổ trên thế giới

Nhiễm trùng vết mổ là nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế phổ biến nhất và
chi phí điều trị cao nhất. Trong số các bệnh nhân phẫu thuật, nhiễm trùng vết mổ
chiếm 38% nhiễm khuẩn bệnh viện. Ước tính rằng, trong số 30 triệu bệnh nhân phẫu
thuật mỗi năm, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tăng từ 2 đến 5% (ví dụ, cứ 24 bệnh nhân
phẫu thuật ở Hoa kỳ có 1 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ hậu phẫu) [24]. Các bệnh
nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khoẻ (Health care-associated infections HAIs) ở các bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện là các biến cố có hại thường gặp
nhất, gây ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân trên toàn thế giới. Các nghiên cứu
gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) cho thấy
nhiễm trùng vết mổ là loại HAIs thường gặp nhất ở những nước có thu nhập thấp và
trung bình, ảnh hưởng đến 1/3 số bệnh nhân phẫu thuật. Mặc dù tỷ lệ NTVM ở các
nước có thu nhập cao thấp hơn nhiều, nhưng vẫn đứng thứ hai trong số các HAIs
thường gặp nhất ở Châu Âu và Hoa Kỳ (Mỹ). Ở một số nước Châu Âu, NTVM thậm
chí còn là loại HAIs thường gặp nhất [54]. Số liệu về giám sát NTVM trong giai đoạn
2010-2011 của trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Châu Âu (ECDC) cho
thấy tỷ lệ cộng dồn cao nhất là phẫu thuật đại tràng với 9,5%, tiếp theo là 3,5% cho
phẫu thuật mạch vành, 2,9% cho mổ lấy thai, 1,4% cho phẫu thuật cắt bỏ túi mật, 1,0%
cho phẫu thuật cắt xương hông, 0,8% cho phẫu thuật cắt bỏ cung sau đốt sống (mở ống
sống) và 0,75% đối với phẫu thuật thay khớp gối [54]. Ở một số bệnh viện khu vực
4


châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NTVM gặp ở 8,8% 24% người bệnh sau phẫu thuật [52].
1.1.2.2.

Tình hình nhiễm trùng vết mổ tại Việt Nam

Tình trạng nhiễm trùng vết mổ tại Việt Nam có nhiều điểm giống với các nước

đang phát triển trên thế giới do những đặc điểm tương đồng về môi trường và khó
khăn về điều kiện kinh tế [1]. Trong những năm gần đây, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở
nước ta có nhiều khác biệt giữa các cơ sở y tế. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt
Hùng và cộng sự ở 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc năm 2008, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là
10,5% [13]. Tiếp theo năm 2010, nghiên cứu của Phạm Thúy Trinh và cộng sự tại
bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ chung tại
khoa Ngoại Tổng hợp là 3%, trong đó tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ của mổ mở là 6%, mổ
nội soi là 1%, của bệnh nhân tiểu đường 21% và các cơ địa khác là 2% [20]. Năm
2012, nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và cộng sự tại bệnh viện Đa khoa Sa Đéc, tỷ
lệ nhiễm trùng vết mổ là 6,3% trong đó nhiễm trùng vết mổ ở khoa ngoại là 11,4%,
khoa sản là 2,7% [9]. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong nghiên cứu tại bệnh viện Xanh
Pôn qua khảo sát 591 bệnh nhân điều trị nội trú từ tháng 4/2012 đến tháng 9/2012 là
15,3% [14]. Theo Phạm Ngọc Thường khảo sát thực trạng nhiễm trùng vết mổ ở một
số bệnh viện giai đoạn 2009 – 2012, tỷ lệ NTVM tại tuyến Trung Ương là 4,5% và
tuyến tỉnh là 6,3% [21].
Đa số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng NTVM với sưng, nóng, đỏ, đau. Có
45,4% vi khuẩn gây NTVM là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), còn lại là trực
khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và Enterococcus. Phương pháp mổ, thời
gian mổ, tiền sử dùng corticoid, tổng trạng bệnh nhân và tình trạng dẫn lưu… là yếu tố
nguy cơ NTVM [9]. Có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ giữa các hình thức
phẫu thuật, cơ địa bệnh nhân, loại phẫu thuật và khoa phòng phẫu thuật.
1.1.3. Tác nhân gây bệnh
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NTVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho
thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NTVM. Nấm, ví dụ như Candida spp. là
tác nhân ít gặp nhưng phạm vi ảnh hưởng đang có xu hướng tăng lên [24], [52]. Các vi
khuẩn chính gây NTVM tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và vị trí phẫu thuật. Các
vi khuẩn gây NTVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi
cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng
5

methicillin (Methicillin resistant Staphylococcus aureus – MRSA), vi khuẩn Gram âm
sinh β-lactamases phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử
dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc cao bao gồm
E.coli, Pseudomonas sp, A.baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh
phổ rộng tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NTVM. Tỷ lệ
nhiễm trùng vết mổ gây ra bởi vi khuẩn kháng thuốc ngày càng tăng lên [24], [28].
Tác nhân liên quan đến nhiễm trùng vết mổ ở Hoa Kỳ thay đổi theo thời gian.
Phân tích dữ liệu của hệ thống giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia (National
nosocomial infections surveillance system - NNIS) cho thấy tỷ lệ NTVM gây ra bởi vi
khuẩn Gram âm từ 56,5% năm 1986 giảm xuống còn 33,8% năm 2003. Cũng trong
phân tích này, S.aureus là vi khuẩn phổ biến nhất, gây 22,5% NTVM. Đến năm 2006 –
2007, theo báo cáo của Mạng lưới an toàn y tế quốc gia (National Heathcare Safety
Network), tỷ lệ NTVM gây ra bởi S.aureus tăng lên 30%, với MRSA chiếm 49,2%
trong các chủng này. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân nội trú tại Hoa Kỳ từ 2003
đến 2007, tỷ lệ nhiễm trùng do MRSA tăng đáng kể từ 16,1% lên 20,6% (p<0,0001)
[24], [28].
Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật. Với phẫu thuật
sạch, các tác nhân gây bệnh thường gặp là hệ vi khuẩn Gram dương, Staphylococus
spp., hệ vi khuẩn thông thường trên da [52]. Với phẫu thuật sạch – nhiễm, các vi
khuẩn chủ yếu bao gồm các loài Gram âm và Enterococci ngoài hệ vi khuẩn trên da.
Với phẫu thuật nhiễm, các vi khuẩn Gram âm chủ yếu bao gồm E.coli, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella spp. [52].
Các vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở bảng 1.1 [6], [24],
[52]

6


Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây NTVM thường gặp ở một số phẫu thuật

Vi khuẩn thƣờng gặp

Loại phẫu thuật

Ghép bộ phận giả. Phẫu thuật tim, thần S. aureus, S. epidermidis
kinh
Mắt

S.aureus, S.epidermids, Streptococcus,
Bacillus

Chỉnh hình

S. aureus, S. epidermids

Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa, đường Bacillus kỵ khí, Enterococci.
mật, đại trực tràng, dạ dày tá tràng
Đầu mặt cổ

S. aureus, Streptococci, các vi khuẩn kỵ
khí, E. coli, Enterococci.

Sản phụ khoa

Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí.

Tiết niệu

E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas
spp.

Mở bụng thăm dò

Bacteroides fragilis và các vi khuẩn kỵ

Vết thương thấu bụng

khí.

1.1.4. Yếu tố nguy cơ
Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NTVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật
và tác nhân gây bệnh.
Yếu tố người bệnh:
Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NTVM [6]:
- Bệnh nhân cao tuổi [26], [48].
- Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị
trí khác ở xa vị trí rạch da như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu và trên da [26], [48].
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
- Người bệnh tiểu đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi
khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [26], [48].
- Người nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ NTVM do co mạch và thiểu dưỡng tại
chỗ.
- Người bệnh có suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế
miễn dịch [26], [48].
7


- Trẻ sơ sinh.
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng [46].
- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật cư trú

trên người bệnh.
- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NTVM càng
cao. Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật của Hội Gây mê Hoa Kỳ được
trình bày ở bảng 1.2, trong đó người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society
of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm chiếm tỷ lệ NTVM cao nhất, điểm số ASA > 2
có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ [26], [48].
Bảng 1.2. Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật
theo Hội Gây mê Hoa Kỳ
Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại
1 điểm

Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm

Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm

Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm

Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm

Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù
được phẫu thuật

Theo Anderson DJ. các yếu tố thuộc về người bệnh có thể chia thành 2 loại bao
gồm những yếu tố có thể thay đổi được và những yếu tố không thay đổi được. Yếu tố
không thay đổi được nổi bật nhất là tuổi [26]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Việt
Hùng và cộng sự, tuổi ≥ 40 là một yếu tố nguy cơ nhiễm trùng vết mổ [13]. Các yếu tố
có thể thay đổi được như kiểm soát đái tháo đường kém, béo phì, hút thuốc lá, sử dụng
các thuốc ức chế miễn dịch và thời gian nằm viện trước phẫu thuật dài [26]. Một tổng
quan hệ thống với 36 nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật cột sống đã được tiến
hành bởi Xing D. và cộng sự (2013) cho thấy rằng có 46 yếu tố độc lập được đánh giá
về nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, trong đó béo phì, đái tháo đường, hút thuốc lá có liên
quan lớn nhất đến việc xuất hiện nhiễm trùng vết mổ ở bệnh nhân [55].
Về thời gian nằm viện trước mổ, nghiên cứu Alp E. và cộng sự chỉ ra rằng thời
gian nằm viện trước mổ ở nhóm bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ cao hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm bệnh nhân không nhiễm trùng vết mổ (18,97 ngày so với 7,46
ngày, p=0,001). Khi phân tích đa biến, nguy cơ NTVM ở bệnh nhân có truyền máu cao
8


hơn 2 lần so với bệnh nhân không truyền máu (OR= 1,82; khoảng tin cậy 95%: 1,182,81) [23].
Yếu tố môi trƣờng
Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NTVM [6], [42]:
- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không
dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc
không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không
đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nước cho vệ
sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm
hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
- Dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn

hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong
buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm bao gồm ra vào buồng phẫu thuật
không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không
đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề
mặt môi trường,…
Yếu tố phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NTVM càng cao. Thời gian phẫu
thuật dài (> 75% thời gian các cuộc phẫu thuật cùng loại được khảo sát) làm tăng nguy
cơ NTVM [48].
- Loại phẫu thuật: phân loại phẫu thuật theo ALTEMEIER là cách phân loại phẫu
thuật được áp dụng phổ biến hiện nay, theo đó phẫu thuật được phân loại theo nguy cơ
nhiễm khuẩn thành 4 loại bao gồm sạch, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn (được trình bày ở
phụ lục 1). Phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NTVM cao hơn các loại phẫu thuật
khác. Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NTVM liên
quan tới phẫu thuật gồm: phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật
bẩn [46], các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ [46], các phẫu thuật ruột non, đại tràng [6].

9


- Thao tác phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức,
mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc
NTVM.
Yếu tố vi sinh vật
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao thì
nguy cơ mắc NTVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh
phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm
tăng nguy cơ mắc NTVM [6].
1.2.

Tổng quan về kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm trùng

nhằm mục đích giảm tần suất nhiễm trùng tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật,
không dự phòng nhiễm trùng toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật.
Khi sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, cần lưu ý một số vấn đề sau
[52]
+ Chỉ định của kháng sinh dự phòng
+ Chọn kháng sinh.
+ Liều kháng sinh.
+ Quyết định thời gian sử dụng trước lúc rạch dao.
+ Liều lặp trong quá trình phẫu thuật.
+ Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại 8 tỉnh bệnh
viện phía Bắc năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở các bệnh nhân không sử
dụng kháng sinh dự phòng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có sử dụng kháng
sinh dự phòng (OR = 1,7; p < 0,005) [13].
1.2.1. Lựa chọn kháng sinh và liều dùng
Theo lý thuyết, kháng sinh cho dự phòng phẫu thuật cần (1) ngăn ngừa NTVM,
(2) ngăn ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến NTVM, (3) giảm thời gian và chi phí
chăm sóc, (4) không gây phản ứng có hại, và (5) không làm thay đổi hệ vi sinh vật của
bệnh nhân hoặc bệnh viện. Để đạt được các mục tiêu này, cần phải có một kháng sinh
để (1) ngăn chặn các mầm bệnh có khả năng gây nhiễm trùng vết mổ, (2) được dùng
với liều lượng thích hợp tại thời điểm đảm bảo đủ nồng độ kháng sinh trong huyết
thanh và mô trong khoảng thời gian có nguy cơ nhiễm trùng, (3) an toàn, và (4) liệu
10


trình ngắn nhất để giảm thiểu tác dụng có hại, sự phát triển của đề kháng và chi phí

điều trị. Việc lựa chọn một kháng sinh thích hợp cho một bệnh nhân cụ thể nên xem
xét các đặc điểm của một kháng sinh lý tưởng, cân nhắc hiệu quả của kháng sinh với
phẫu thuật, tính an toàn của thuốc và tiền sử dị ứng của bệnh nhân [28].
Lựa chọn kháng sinh
Nhìn chung, lựa chọn kháng sinh cho dự phòng nhiễm trùng vết mổ dựa trên chi
phí, an toàn, tính chất dược lực và phổ hoạt động trên vi khuẩn [24], [52]. Có một vài
bằng chứng khuyến cáo khi sử dụng kháng sinh phổ rộng thì mức độ nhiễm trùng hậu
phẫu thấp hơn so với kháng sinh phổ hẹp.
Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng thường là các cephalosporin thế hệ 1
và thế hệ 2 như cefazolin, cefuroxim [28]. Cefazolin là kháng sinh được lựa chọn cho
nhiều quy trình phẫu thuật. Cefazolin có khoảng thời gian tác dụng phù hợp, phổ hoạt
động đủ rộng, an toàn và giá thấp. Cefazolin có tác dụng trên vi khuẩn Streptococi, tụ
cầu nhạy cảm với methicillin, và một vài vi khuẩn Gram âm khác. Cephalosporin thế
hệ hai (ví dụ cefuroxim) có mức độ bao phủ trên vi khuẩn Gram âm lớn hơn cefazolin.
Cefoxitin và cefotetan có phổ trên cả vi khuẩn kỵ khí. Với những bệnh nhân dị ứng với
β-lactam, có thể sử dụng vancomycin truyền tĩnh mạch, clindamycin, gentamicin,
ciprofloxacin hoặc levofloxacin để thay thế cho cephalosporin [24]. Trong các phẫu
thuật ở đường tiêu hóa dưới mà tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn kỵ khí, kháng
sinh nên được sử dụng là các cephalosporin thế hệ 2 có tác dụng trên các loại vi khuẩn
hoặc phối hợp thêm các kháng sinh có phổ trên vi khuẩn kỵ khí như clindamycin,
metronidazol [38].
Liều kháng sinh dự phòng
Chọn liều kháng sinh dựa trên liều chuẩn an toàn, hiệu quả và thuận tiện trên
bệnh nhân (người lớn). Tuy nhiên nồng độ thuốc tại mô và huyết thanh có thể khác với
bệnh nhân béo phì do một vài lý do, bao gồm sự thay đổi dược động học liên quan đến
tính thân dầu của thuốc sử dụng [24]. Do đó, liều dùng của kháng sinh nên được điều
chỉnh theo cân nặng của bệnh nhân [25].
Về liều lặp lại, thường không cần sử dụng do có thể tăng nguy cơ kháng kháng
sinh [24], [52]. Tuy nhiên để đảm bảo nồng độ thích hợp tại mô trong trường hợp quá
trình mổ có mất máu nặng ( >1500ml) [24] hoặc phẫu thuật kéo dài [28], nên sử dụng

liều lặp lại trong khoảng 2 lần t1/2 của thuốc (tính từ thời điểm dùng liều kháng sinh
11


đưa trước phẫu thuật). Có thể sử dụng liều lặp lại trong trường hợp thuốc được thải trừ
nhanh ra khỏi cơ thể trên một số đối tượng như bệnh nhân bị bỏng nặng, mặt khác
không được sử dụng cho trường hợp thuốc chậm thải trừ ra khỏi cơ thể như bệnh nhân
suy giảm chức năng thận [24], [28]. Khoảng cách dùng thuốc phải được tính từ thời
điểm dùng liều trước khi phẫu thuật.
1.2.2. Thời điểm dùng kháng sinh.
Với phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, kháng sinh nên được sử dụng trước phẫu
thuật [27]. Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc. Đường đưa
thuốc có thể thay đổi tùy loại phẫu thuật nhưng trong phần lớn các phẫu thuật, tiêm
tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng nhiều nhất vì quá trình này xảy ra nhanh, dự đoán
được nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô [28].
Nguyên tắc dự phòng NTVM là phải đưa kháng sinh đến vị trí phẫu thuật trước
khi nhiễm bẩn xảy ra. Do đó, kháng sinh nên được sử dụng trong thời gian trước phẫu
thuật để nồng độ thuốc ở huyết thanh và mô tại thời điểm rạch dao và trong suốt quá
trình điều trị, vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu đối với các vi khuẩn có thể gây nhiễm
trùng tại vị trí phẫu thuật [54]. Các kháng sinh nên được bắt đầu sử dụng trong vòng
60 phút trước khi rạch dao để tối ưu hóa nồng độ thuốc tại đích [25], [30], [52]. Đối
với quinolon, vancomycin nên đưa thuốc trong vòng 120 phút trước rạch dao vì các
thuốc này cần được truyền trong thời gian dài [25], [28], [54].
Mặc dù các dữ liệu gần đây cho thấy nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn khi dùng
kháng sinh trong vòng 30 phút trước khi phẫu thuật, nhưng những dữ liệu này không
đủ mạnh để khuyến cáo bắt đầu truyền đến 1-30 phút trước khi phẫu thuật [54].
Nghiên cứu của Steinberg và cộng sự cho kết quả, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ khi
đưa kháng sinh trong vòng 30 phút trước rạch da là 1,6% và khi đưa kháng sinh trong
vòng 31-60 phút là 2,4% (OR=1,74; khoảng tin cậy 95%: 0,98-3,04) nhưng sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê [50].

1.2.3. Độ dài của đợt sử dụng kháng sinh
Dự phòng kháng sinh nên được dùng trong vòng 1 giờ trước khi rạch dao mổ và
không quá 24 giờ sau khi kết thúc thời gian phẫu thuật [24], [52]. Có thể lên tới 48 giờ
với phẫu thuật tim mạch [28]. Các khuyến cáo mới cho phép sử dụng liệu trình kháng
sinh sau phẫu thuật ngắn hơn bao gồm một liều duy nhất hoặc tiếp tục sử dụng nhưng
ít hơn 24 giờ [54].
12


Một nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm
của De Chiara S. và cộng sự đã chỉ ra rằng, sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài hơn
24 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cho những bệnh nhân sau phẫu thuật
đang nằm viện hay đã xuất viện [33].
1.3.

Kháng sinh dự phòng trong sản khoa

1.3.1. Nhiễm trùng vết mổ trong sản khoa
Trong phẫu thuật sản khoa, nhiễm trùng tại chỗ thường là biến chứng của mổ lấy
thai và cắt tử cung. Trong trường hợp không có kháng sinh dự phòng, khoảng 30% đến
40% bệnh nhân mổ lấy thai cấp cứu đã xuất hiện viêm nội mạc tử cung; 10% đến 15%
bệnh nhân mổ phiên xuất hiện nhiễm trùng. Tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau sinh thấp
(xấp xỉ 1% - 3%) với phụ nữ đẻ thường [37]. Phụ nữ mổ lấy thai có nguy cơ nhiễm
trùng cao hơn so với những phụ nữ đẻ thường.
Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với nhiễm khuẩn hậu sản là mổ lấy thai. Mổ
lấy thai làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ từ 5 - 20 lần so với đẻ thường. Một
nghiên cứu của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Health careassociated infections – CDC) cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ theo dõi đến 30 ngày
sau mổ lấy thai là 8,9% [5]. Các nhiễm trùng sau mổ lấy thai bao gồm: viêm nội mạc
tử cung, viêm đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ. Trong khoảng 1,2 triệu trẻ sơ sinh
được sinh ra bằng cách mổ lấy thai ở Hoa Kỳ hàng năm, tỷ lệ nhiễm trùng sau khi sinh

mổ được báo cáo là 4-15%, mặc dù dữ liệu gần đây của Mạng lưới an toàn y tế quốc
gia (NHSN) cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng chỉ là 2-4% [41]. Các biến chứng nhiễm trùng
sau sinh thường xảy ra sau khi sinh mổ. Viêm nội mạc tử cung được báo cáo xảy ra
trong khoảng 24% bệnh nhân mổ lấy thai chủ động và khoảng 60% bệnh nhân mổ cấp
cứu hoặc mổ không chủ động.
Các yếu tố nguy cơ viêm nội mạc tử cung bao gồm mổ lấy thai, vỡ ối kéo dài,
kiểm tra âm đạo nhiều lần trong quá trình theo dõi sinh, sốt dạ con và tình trạng kinh tế
xã hội thấp- người bệnh không được chăm sóc trước khi sinh đầy đủ. Yếu tố thường
gặp nhất liên quan đến tử vong do nhiễm trùng sau mổ lấy thai là phơi nhiễm kéo dài
do vỡ ối. Màng ối còn nguyên vẹn đóng vai trò như một rào cản bảo vệ chống lại sự
nhiễm khuẩn. Vỡ màng ối sẽ dẫn đến vi khuẩn xâm nhập vào bề mặt tử cung sau sinh.
Dịch âm đạo với hệ vi khuẩn chí được đưa vào tử cung khi tử cung giãn ra giữa các
cơn co thắt trong khi chuyển dạ. Thời gian vỡ ối là yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy
13


cơ nhiễm trùng sau mổ lấy thai. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, thời gian vỡ ối kéo dài
trên 6 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ [47]. Các yếu tố nguy cơ khác đối với
nhiễm trùng vết mổ sau khi sinh mổ bao gồm có suy giảm miễn dịch, vệ sinh kém, béo
phì và thiếu máu [41].
Trong phẫu thuật sản phụ khoa, viêm nội mạc tử cung và viêm vùng chậu thường
gặp nhất do nhiễm vi sinh vật, hỗn hợp vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí. Các mầm bệnh
chiếm ưu thế là các loại Gram dương hiếu khí (nhóm Streptococci, Enterococci, và các
loài tụ cầu), các Gram dương kỵ khí (Peptococci và Peptostreptococci), vi khuẩn Gram
âm (E.coli, Klebsiella, và Proteus sp.), và vi khuẩn Gram âm kỵ khí (Bacteroides và
Prevotella). Các vi khuẩn chí âm đạo có thể được đưa vào hệ sinh dục trên cùng với cơ
chế bình thường của chuyển dạ và dụng cụ trong quá trình phẫu thuật. Đối với hầu hết
các NTVM, nguồn gây bệnh là hệ vi khuẩn chí của da hoặc âm đạo của bệnh nhân.
Khi da hoặc âm đạo bị rạch, những mô bị phơi nhiễm có nguy cơ bị ô nhiễm bởi hệ vi
khuẩn này. Các sinh vật có nguồn gốc bên ngoài da thường bao gồm các loại vi khuẩn

Gram dương như tụ cầu, nhưng cũng có thể chứa vi khuẩn có nguồn gốc từ phân (vi
khuẩn kỵ khí và hiếu khí Gram âm) khi các vết rạch được thực hiện gần đáy chậu hoặc
háng. Vi khuẩn âm đạo đóng một vai trò quan trọng trong NTVM. Ví dụ, viêm âm đạo
do vi khuẩn, có sự thay đổi hệ vi khuẩn trong âm đạo làm tăng nồng độ các vi khuẩn
kỵ khí có khả năng gây bệnh, dẫn đến làm tăng nguy cơ viêm nội mạc tử cung sau mổ
và viêm túi mật sau mổ [28].
1.3.2. Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong sản khoa.
Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế, trong phẫu thuật sản khoa, lựa chọn kháng sinh có
phổ bao phủ được các chủng thường gặp khi phẫu thuật vùng chậu (liên cầu, trực
khuẩn đường ruột, tụ cầu và các loại vi khuẩn kỵ khí). Đối với mổ lấy thai, cần phát
hiện và điều trị các nhiễm khuẩn âm đạo như Bacterial vaginosis, Chlamydia trước.
Kháng sinh dùng dự phòng trong mổ lấy thai là cefazolin 1g tĩnh mạch trước khi rạch
da 15 - 30 phút, người nặng ≥ 80kg thì dùng 2g cefazolin. Nhiều tác giả lựa chọn thời
điểm tiêm sau khi kẹp dây rốn vì lo sợ kháng sinh vào máu của trẻ sơ sinh có thể gây
ra một số tác dụng không mong muốn. Nhưng để đạt được nồng độ kháng sinh tại vị
trí vết mổ trước khi rạch da thì cần tiêm kháng sinh dự phòng trước 30 phút. Trong
một nghiên cứu đối với cefazolin cho thấy tiêm kháng sinh trước khi rạch da làm giảm

14


nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ so với sau khi kẹp dây rốn mà không gây bất lợi cho thai
[5].
Theo hướng dẫn của ASHP: Mặc dù một số nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng
so sánh với giả dược cho thấy việc sử dụng kháng sinh dự phòng không làm giảm các
biến chứng nhiễm trùng (sốt, NTVM, nhiễm trùng đường niệu, viêm nội mạc tử cung)
ở các phẫu thuật có nguy cơ thấp, nhưng phần lớn các đánh giá này chưa đủ độ mạnh
và bao gồm việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở thời điểm kẹp dây rốn. Một phân tích
tổng hợp so sánh việc sử dụng ngẫu nhiên kháng sinh dự phòng với giả dược trong mổ
lấy thai chủ động có nguy cơ thấp, kết quả cho thấy dự phòng kháng sinh làm giảm

đáng kể viêm nội mạc tử cung và sốt. Một phân tích lớn hơn trong tổng số 81 thử
nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 11.937 phụ nữ mổ lấy thai chủ động và không chủ động,
kết quả cho thấy rằng dự phòng kháng sinh làm giảm nguy cơ sốt, viêm nội mạc tử
cung, nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng nghiêm trọng. Nguy cơ tương đối của viêm
nội mạc tử cung trong mổ lấy thai là 0,38 (khoảng tin cậy 95%: 0,22-0,64) ở những
phụ nữ được dự phòng kháng sinh so với những người không được dự phòng [28].
Một tổng quan hệ thống năm 2010 có phân tích meta kết luận rằng việc dự phòng
kháng sinh cho mổ lấy thai (trong cả mổ chủ động và không chủ động) có hiệu quả
trong việc giảm NTVM (nguy cơ tương đối (RR) đối với nhiễm trùng vết mổ 0,39;
khoảng tin cậy 95%: 0,32-0,48). Phân tích này bao gồm 77 nghiên cứu và 11 961 phụ
nữ [49].
Với phẫu thuật mổ lấy thai và phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo hoặc
đường bụng, hướng dẫn của ASHP khuyến cáo [28]:

15


Bảng 1.3. Phác đồ kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật mổ lấy thai và phẫu thuật
cắt tử cung theo hướng dẫn của ASHP
SẢN PHỤ KHOA
Mổ lấy thai

Kháng sinh

Kháng sinh thay thế

khuyến cáo

cho bệnh nhân dị ứng β-lactam

Cefazolin

Clindamycin+aminoglycosidg

Cắt tử cung (đường Cefazolin, cefotetan,

Clindamycin hoặc

âm đạo hoặc đường cefoxitin, ampicillin-

vancomycin+aminoglycosidg hoặc

bụng)

sulbactamh

aztreonam hoặc fluoroquinolonh-j
Metronidazol+aminoglycosidg hoặc
fluoroquinolonh-j

g Gentamycin hoặc tobramycin.
h Vì sự đề kháng của E.coli với fluoroquinolon và ampicilin-sulbactam ngày càng tăng,
do đó nên tham khảo dữ liệu về độ nhạy cảm tại địa phương trước khi dùng.
i Ciprofloxacin hoặc levofloxacin.
j Các fluoroquinolon liên quan đến tăng nguy cơ viêm gân và đứt gân ở mọi lứa tuổi.
Tuy nhiên, nguy cơ này có thể khá thấp với dự phòng liều đơn. Mặc dù sử dụng
fluoroquinolon có thể cần thiết để dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật trên một số trẻ,
nhưng đây không phải là lựa chọn đầu tay trên trẻ em do tăng tỷ lệ gặp biến cố bất lợi so với
nhóm chứng trong một số thử nghiệm lâm sàng.

Thời điểm sử dụng kháng sinh: trước đây việc sử dụng kháng sinh trong mổ lấy
thai đã được trì hoãn cho đến khi kẹp rốn. Nguyên nhân chủ yếu là để tránh sự tác
động lên hệ thống vi khuẩn bình thường của trẻ sơ sinh có thể thúc đẩy việc đề kháng
kháng sinh và lo ngại rằng thuốc kháng sinh có thể tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng huyết
sơ sinh. Ngày nay, những dữ liệu gần đây hỗ trợ cho việc sử dụng kháng sinh trước khi
phẫu thuật để tránh nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật và giảm nguy cơ nhiễm trùng.
Phân tích meta bao gồm ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và hai nghiên
cứu đối chứng không ngẫu nhiên hóa cho thấy việc sử dụng thuốc kháng sinh trước khi
rạch da giảm đáng kể tỷ lệ viêm nội mạc tử cung so với dùng sau khi kẹp rốn (3,9% và
8,9%; p = 0,012) [32]. Tỷ lệ NTVM cũng thấp hơn ở nhóm sử dụng kháng sinh trước
khi phẫu thuật (3,2% so với 5,4%), mặc dù sự khác biệt này không đáng kể. Các tỷ lệ
bệnh tật liên quan đến nhiễm trùng cũng thấp hơn đáng kể. Không có sự khác biệt giữa
các nhóm trong nghiên cứu về biến cố trên trẻ sơ sinh, bao gồm nhiễm khuẩn huyết,
viêm phế nang và nhập viện chăm sóc tích cực. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
đánh giá hiệu quả của thời gian dùng kháng sinh dự phòng đối với tỉ lệ nhiễm trùng vết
16


mổ sau mổ lấy thai. Nghiên cứu tiến hành trên 464 bệnh nhân được chia vào hai nhóm,
kết quả là nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu tổng thể thấp hơn đáng kể khi dự phòng
trong vòng một giờ trước khi rạch dao (RR = 0,77; khoảng tin cậy 95%: 0,62-0,97).
Viêm nội mạc tử cung giảm đáng kể ở nhóm dự phòng trước rạch dao (RR = 0,62;
khoảng tin cậy 95%: 0,39-0,99; p = 0,036) so với nhóm sử dụng kháng sinh tương tự
nhưng sau thời điểm rạch dao và sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê
[34]. Một phân tích meta trong năm 2008 (bao gồm ba thử nghiệm đối chứng ngẫu
nhiên, với tổng số 749 phụ nữ) cho thấy dùng kháng sinh trước khi phẫu thuật (so với
dùng kháng sinh sau kẹp rốn) làm giảm 53% viêm nội mạc tử cung sau khi sinh (RR =
0,47; khoảng tin cậy 95%: 0,26-0,85) [31], [32]. Tuy nhiên trong một thử nghiệm ngẫu
nhiên gần đây của hơn 1100 phụ nữ trải qua mổ lấy thai giữa năm 2004 và 2010, Witt
và các đồng nghiệp không thấy sự khác biệt về tỷ lệ NTVM đối với bệnh nhân điều trị

kháng sinh trước rạch da so với những người đã được điều trị dự phòng kháng sinh
vào thời điểm kẹp dây rốn. Tất cả các bệnh nhân đều nhận được một liều duy nhất
cefazolin 2g [53]. Còn rất nhiều ý kiến trái chiều về thời điểm sử dụng kháng sinh
trong mổ lấy thai. Với phẫu thuật cắt tử cung, kháng sinh dự phòng được khuyến cáo
dùng trong vòng 60 phút trước thời điểm rạch da [28].
Các phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật sản khoa theo một số hướng dẫn tại
các bệnh viện hiện nay:
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật sản phụ khoa như sau [3]
Bảng 1.4. Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa
theo hướng dẫn của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
TT Thuốc sử dụng trong phác đồ
1

Loại phẫu thuật

Cách dùng thuốc

Amoxicillin 1g + acid clavulanic Sản khoa

Tiêm tĩnh mạch với tổng

0,2g

liều 3,7g chia làm 2 lần:

Thuốc đang sử dụng hiệu quả

Lần thứ nhất 2,4g sau khi

trong bệnh viện PSHN:

cặp rốn, lần thứ hai 1,2g

+ Augmentin 1,2g

sau lần thứ nhất 06 giờ.

+ Curam 1,2g
2

Cefuroxim 0,75g

Sản khoa

17

Tiêm tĩnh mạch với tổng