KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI TTYT TXBM

SỞ Y TẾ VĨNH LONG
TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ BÌNH MINH

TRẦN HỒNG KIỀU TRANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TẠI KHOA KHÁM BỆNH –
TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ BÌNH MINH
NĂM 2018

Bình Minh – 2018
1


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT..........................................................................iii
DANH MỤC BẢNG................................................................................................iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ............................................................................................v
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................3
1.1. Đại cương về kháng sinh....................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa kháng sinh:...................................................................................3
1.1.2. Phân loại kháng sinh:......................................................................................3
1.1.3. Cơ chế tác động của kháng sinh......................................................................5
1.1.4. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn..............................................................5
1.1.5. Độc tính, tác dụng phụ của kháng sinh:..........................................................7
1.1.6. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh:......................................................................8
1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh:..........................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu:......................................................................................25
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu......................................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................................25

2.2.Phương pháp nghiên cứu:..................................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................................25
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................................26
2.2.4. Công cụ thu thập số liệu................................................................................26
2.2.5. Biện pháp hạn chế sai số...............................................................................26
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................................26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................27
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:......................................................27
3.1.1. Giới tính của bệnh nhân................................................................................27
3.1.2. Nơi cư trú của bệnh nhân..............................................................................27
3.1.3. Nhóm tuổi của bệnh nhân..............................................................................27
3.2. Sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc........................................................28
3.2.1. Số thuốc trong một đơn thuốc:.......................................................................28
3.2.2. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc cụ thể tại các phòng khám............28
2


3.3. Đánh giá các chỉ số kê đơn kháng sinh.............................................................29
3.3.1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh......................................29
3.3.2. Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh:........................................................31
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN......................................................................................35
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................35
4.1.2. Nơi cư trú của bệnh nhân..............................................................................35
4.1.3. Nhóm tuổi của bệnh nhân..............................................................................35
4.2. Số thuốc trong một đơn thuốc...........................................................................36
4.2.1. Số thuốc trong một đơn thuốc:.......................................................................36
4.2.2. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc cụ thể tại các phòng khám:...........37
4.3. Đánh giá các chỉ số kê đơn kháng sinh.............................................................37
4.3.1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh......................................37

4.3.2. Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh:........................................................40
KẾT LUẬN.............................................................................................................44
KIẾN NGHỊ............................................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................46

3


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ viết nguyên

BHYT

Bảo hiểm y tế

BN

Bệnh nhân

KS

Kháng sinh

PK

Phòng khám

TMH

Tai mũi họng

TTYT

Trung tâm y tế

RHM

Răng hàm mặt

VK

Vi khuẩn

4


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số thí dụ về định hướng mầm bệnh dựa vào ổ nhiễm trùng.........10
Bảng 1.2 Kháng sinh trị liệu ở trẻ em theo các lứa tuổi......................................12
Bảng 1.3 Kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai.....................................................13
Bảng 3.1 Nhóm tuổi của bệnh nhân....................................................................27
Bảng 3.2 Số thuốc trong một đơn thuốc..............................................................28
Bảng 3.3 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh......................................................................29
Bảng 3.4 Số kháng sinh trong một đơn................................................................29
Bảng 3.5 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại các phòng khám......................................30
Bảng 3.6 Tỷ lệ kháng sinh từ danh mục thuốc thiết yếu......................................30
Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh.....................................................31
Bảng 3.8 Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh nhóm beta-lactam........................32

Bảng 3.9 Sử dụng kháng sinh theo nhóm tuổi.....................................................33
Bảng 3.10 Thời gian sử dụng kháng sinh............................................................33

5


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Giới tính của bệnh nhân......................................................................27
Biểu đồ 3.2: Nơi cư trú của BN...............................................................................27
Biểu đồ 3.3: Sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc...........................................28
Biểu đồ 3.4: Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc cụ thể tại các phòng khám..29
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh.....................................................................29
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại các phòng khám.....................................30
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh.....................................................31
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh nhóm beta-lactam.......................32

6


ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khi phát hiện ra kháng sinh Penicilline đến nay hàng trăm loại kháng sinh
và các thuốc tương tự đã được phát minh và đưa vào sử dụng. Sự ra đời của kháng
sinh đã đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn,
đã cứu sống hàng triệu triệu người khỏi các bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm. Kháng
sinh còn được sử dụng rộng rãi trong trồng trọt, chăn nuôi gia súc, gia cầm và thủy
sản,… Tuy nhiên cũng do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài và lạm dụng, chưa hợp lý,
an toàn nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, ký sinh
trùng, nấm, …) ngày một gia tăng. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm
ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều
trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng

đồng [8].
Hiện nay, vấn đề kháng thuốc kháng sinh ở Việt Nam ngày càng trở lên trầm
trọng, đáng báo động, nhiều vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh. Qua báo cáo
sử dụng kháng sinh theo tuyến bệnh viện tính đến ngày 14/9/2017, càng ở bệnh viện
tuyến dưới, tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh càng cao. Cụ thể, trong số 342 báo cáo
sử dụng kháng sinh, bệnh viện tuyến huyện chiếm tới gần 60%, tuyến tỉnh gần
34%...Ngoài ra, theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các cơ sở bán
lẻ thuốc ở vùng nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về
kháng sinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặc
biệt ở vùng nông thôn. Phần lớn kháng sinh được bán mà không có đơn 88% (thành
thị) và 91% (nông thôn). Kháng sinh đóng góp 13,4% (ở thành thị) và 18,7% (ở
nông thôn) trong tổng số doanh thu của cơ sở bán lẻ thuốc [2].
Hậu quả của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý ngoài việc tạo ra các
chủng vi khuẩn kháng thuốc, còn gây gây lãng phí về kinh tế và ảnh hưởng trực tiếp
đến sức khỏe bệnh nhân. Theo Tổ chức Dị ứng Thế giới (WAO), các thuốc có nguy
cơ cao gây dị ứng bao gồm: kháng sinh beta-lactam, sulfonamid, thuốc kháng lao,
aspirin và các NSAIDs khác, thuốc chống co giật, allopurinol…[34]. Ở Việt Nam,
nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự về tình hình dị ứng thuốc tại Trung
tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1981-2008 cũng
1


cho kết quả tương tự. Trong đó, các nhóm thuốc gây dị ứng với tỷ lệ cao lần lượt là
kháng sinh (77,8%), NSAIDs (5,28%), thuốc điều trị lao (3,78%), thuốc chống động
kinh (3,04%), thuốc điều trị bệnh gout (1,5%) [14], nghiên cứu của Lê Thị Thảo và
cộng sự đã khẳng định kháng sinh là thuốc gây dị ứng thường gặp nhất, trong đó,
nhóm beta-lactam là nguyên nhân hàng đầu [22].
Việc kê đơn điều trị cho bệnh nhân được quan tâm rất nhiều ở các cơ sở
khám chữa bệnh, do đó, nhóm nghiên cứu đã tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình
sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa khám bệnh - Trung tâm y tế Thị xã Bình

Minh năm 2018” với các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Khảo sát tỷ lệ phân bố số thuốc trong một đơn thuốc.
2. Đánh giá các chỉ số kê đơn kháng sinh:
- Xác định tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại
trú tại khoa khám bệnh Trung tâm y tế thị xã Bình Minh.
- Đánh giá tình hình sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng
dẫn của Bộ Y tế.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về kháng sinh.
1.1.1. Định nghĩa kháng sinh:
Năm 1928 Alexander Fleming phát hiện ra khả năng kháng khuẩn của nấm
penicillium notatum. Năm 1941 penicilin G (kháng sinh đầu tiên) chính thức đựợc
dùng trong lâm sàng, mở đầu cho thời đại kháng sinh.
Năm 1942 Wakman (người phát hiện ra streptomycin và được giải Nobel) đã
định nghĩa về kháng sinh như sau: “Một chất hay một hợp chất có tính kháng sinh là
chất do các vi sinh vật sản xuất ra, có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt các vi khuẩn
khác”.
Năm 1950, Baron đã bổ sung định nghĩa kháng sinh như sau: “Kháng sinh là
những chất được tạo ra bởi những cơ thể sống, có khả năng ức chế sự phát triển hay
sự tồn tại của một hay nhiều loài vi sinh vật ở nồng độ thấp”.
Sau này, với sự phát triển của Y học, ngoài kháng sinh có nguồn gốc sinh
học, người ta đã bán tổng hợp được các kháng sinh tự nhiên (cloramphenicol), tổng
hợp nhân tạo các chất có tính kháng sinh (sulfamid, quinolon) và chiết xuất từ vi
sinh vật những chất diệt tế bào ung thư (actinomycin).
Nên kháng sinh được định nghĩa như sau: “Kháng sinh là những chất có
nguồn gốc vi sinh vật hoặc những chất hoá học bán tổng hợp hay tổng hợp, có khả

năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn với nồng độ rất thấp”
[15].
1.1.2. Phân loại kháng sinh:
1.1.2.1. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của KS được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)
và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC).
Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC: Minimal Inhibitory Concentration) của một
KS là nồng độ thấp nhất mà KS có khả năng ức chế sự phát triển của Vi khuẩn (VK)
sau 24 giờ nuôi cấy. Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC: Minimal Bactericidal
Concentration) là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng VK.
3


Dựa vào tính nhạy cảm của VK với KS, người ta chia KS thành hai nhóm
chính KS diệt khuẩn và KS kìm khuẩn.
− KS diệt khuẩn: Là KS có MBC tương đương với MIC (tỉ lệ MBC/MIC
xấp xỉ bằng 1) và dễ dàng đạt được MBC trong huyết tương. Nhóm này bao gồm:
penicilin, cephalosporin, aminoglycoside, polymyxin.
− KS kìm khuẩn: Là KS có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ MBC/MIC > 4) và khó
đạt được nồng độ bằng MBC trong huyết tương. Nhóm này bao gồm: tetracycline,
chloramphenicol, macrolid.
Cách phân loại này có ý nghĩa trong lâm sàng, giúp thầy thuốc sử dụng KS có
hiệu quả hơn. Cụ thể là:
Các nhiễm khuẩn nhẹ có thể dùng KS kìm khuẩn để hạn chế sự sinh sản và
ức chế sự phát triển của VK tạo điều kiện cho cơ thể tiêu diệt VK.
Các nhiễm khuẩn nặng hoặc những người có sức đề kháng kém nên sử
dụng KS diệt khuẩn.
1.1.2.2. Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh
− Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào VK: beta - lactam, vancomycin,
bacitracin.

− Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn:
chloramphenicol, tetracycline, macrolid, lincosamid và aminoglycoside.
− Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.
− Thuốc ức chế chuyển hóa: sulfamid, trimethoprim.
− Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymycin, amphotericin.
1.1.2.3. Dựa vào cấu trúc hóa học
− Nhóm beta - lactam
+ Penicillin: benzylpenicillin, oxacilin, ampicilin…
+ Cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotacim…
+ Các beta-lactam khác: carbapenem, monobactam, chất ức chế
betalactamase.
4


− Nhóm aminoglycoside: streptomycin, gentamicin, tobramycin,….
− Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin,…
− Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin.
− Nhóm phenicol: chloramphenicol, thiamphenicol.
− Nhóm tetracycline: tetracyclin, doxycylin,…
− Nhóm peptid: glucopeptid: vancomycin; Polypeptid: polymycin, bacitracin.
− Nhóm quinolon: acid nalidixic, ciprofloxacin, ofloxacin,…
− Nhóm co - trimoxazol: co - trimoxazol [3].
1.1.3. Cơ chế tác động của kháng sinh
− Ức chế tổng hợp vách tế bào VK, gồm: Các PNC, Cephalosporin,
Bacitracin, Ristocelin, Cycloserine và Vancomycin.
− Thay đổi tính thấm của màng tế bào, gồm: Amphotericin-B, Colistin,
Nystatin, Polymycins.
− Tác động lên quá trình tổng hợp protein của VK, gồm Aminoglycoside,
Tetracycline, Macrolide, Chloramphenicol, Lincomycin.
− Ức chế tổng hợp acid nhân, gồm các Quinolone, Novobiocin, Rifampin,

Pyrimethamine, Trimethoprim, các sulfonamide [13].
1.1.4. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn.
1.1.4.1 Phân loại đề kháng  Đề kháng giả:
- Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức
là không do nguồn gốc di truyền. Khi vào trong cơ thể, tác dụng của kháng sinh phụ
thuộc vào ba yếu tố là kháng sinh - người bệnh - vi khuẩn. Đề kháng giả có thể do
một trong ba yếu tố hoặc có thể kết hợp hai hay thậm chí cả ba yếu tố. Vì vậy, nếu
việc điều trị bằng kháng sinh không thành công, cần phải xem xét sự thất bại từ cả
ba yếu tố này.

Kháng sinh

Người bệnh

Vi khuẩn
5


+ Do kháng sinh: Do lựa chọn kháng sinh không đúng để điều trị tác nhân
gây bệnh, cách sử dụng không phù hợp về liều lượng, đường dùng, khoảng cách
giữa các lần dùng, hoặc do sử dụng kháng sinh bị kém chất lượng, mất hoạt tính…
+ Do người bệnh: Do hệ thống miễn dịch bị suy giảm hoặc do vị trí ổ
nhiễm khuẩn hạn chế kháng sinh khuếch tán tới đó.
+ Do vi khuẩn: Do vi khuẩn đang ở trạng thái nghỉ, không nhân lên, không
chuyển hóa nên không chịu tác dụng của kháng sinh. Ví dụ khi vi khuẩn lao ở trong
các “hang” lao.
- Đề kháng thật: có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được.
+ Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của một
số kháng sinh nhất định. Ví dụ Pseudomonas aeruginosa không chịu tác dụng của
penicilin G, Stapylococcus aureus không chịu tác dụng của colistin. Hoặc vi khuẩn

không có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh betalactam ức chế sinh tổng hợp vách.
+ Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được
gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng trở thành có gen đề
kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả năng đề kháng kháng sinh. Các gen
đề kháng có thể nằm trên một, một số hoặc tất cả các thành phần di truyền của vi
khuẩn gồm nhiễm sắc thể, plasmid và transposon.
1.1.4.2 Cơ chế đề kháng kháng sinh
Gen đề kháng đã làm gì để tế bào vi khuẩn không chịu tác dụng của kháng
sinh?
 Làm giảm tính thấm của vách/màng ngoài và màng bào tương nên kháng
sinh không thấm được vào tế bào vi khuẩn, ví dụ đề kháng tetracyclin, oxacilin hoặc
làm mất 56 khả năng vận chuyển qua màng như đề kháng streptomycin hoặc/và
tăng hoạt động của hệ thống bơm (efflux) đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào.
 Thay đổi đích tác động nên kháng sinh không gắn được vào đích để phát huy
tác dụng, ví dụ đề kháng streptomycin, erythromycin do thay đổi ở ribosom; thay
đổi đích gắn penicillin - penicillin binding proteins (PBPs) dẫn đến đề kháng beta6


lactam.
 Thay đổi con đường trao đổi chất do tạo ra isoenzym, không có ái lực với
kháng sinh nữa, ví dụ đề kháng sulfamid, trimethoprim.
 Tạo ra enzym để biến đổi cấu trúc phân tử kháng sinh (như các
Ophosphotransferase, N-acetyltransferase biến đổi phân tử aminoglycosid hoặc
chloramphenicol acetyltransferase) hoặc enzym phá hủy cấu trúc phân tử kháng
sinh như các beta-lactamase. Một vi khuẩn đề kháng kháng sinh không phải do chỉ
một mà thường là do phối hợp các cơ chế riêng rẽ kể trên. Ví dụ: trực khuẩn Gramâm đề kháng beta-lactam là do sản sinh beta-lactamase (gồm cả beta-lactamase phổ
rộng - ESBL), thay đổi đích tác động - PBPs, mất porin (tính thấm) và hệ thống
bơm đẩy kháng sinh ra ngoài. Có hiểu biết về cơ chế tác dụng và cơ chế đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, ta sẽ chọn được hoặc/và phối hợp kháng sinh
thích hợp cho từng người bệnh, tránh quan điểm hoàn toàn sai lầm: “không trúng

con này thì trúng con khác”. [8]
1.1.5. Độc tính, tác dụng phụ của kháng sinh:
Phần lớn kháng sinh an toàn khi được sử dụng đúng. Tuy nhiên dù ít hay nhiều
chúng đều có thể gây ra các tác dụng không mong muốn và tai biến.
1.1.5.1 Phản ứng dị ứng
- Sốc phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất có thể xảy
ra khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh penicilin.
- Hội chứng Stevens – Johnson và Lyell: cũng là những hội chứng dị ứng rất
nguy hiểm gây tỉ lệ tử vong cao.
- Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm đa
khớp, giảm bạch cầu.
1.1.5.2 Bội nhiễm:
Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng kháng sinh, đặc
biệt là các kháng sinh phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại kháng sinh mà các
khánh sinh này thải nhiều qua phân. Các kháng sinh này tiêu diệt hệ vi sinh vật có
ích nên tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn phát triển. Ví dụ:
7


- Dùng các lincosamid lâu ngày gây viêm ruột kết màng giả.
- Dùng tetracylin lâu ngày gây bội nhiễm nấm âm đạo.
1.1.5.3 Các tác dụng không mong muốn khác
- Rối loạn tiêu hóa (Erythromycin)
- Độc với thân, thính giác (Các Aminoglycoside, Cephalosporin)
- Độc với hệ tạo máu (Cloramphenicol)
- Ảnh hưởng tới sự phát triển của răng, xương (Tetracyclin) [4]
1.1.6. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh:
Có bốn nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
(1) Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
(2) Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp.

(3) Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian quy định.
(4) Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh
Ngoài bốn nguyên tắc chủ yếu trên, khi tiến hành kháng sinh trị liệu cũng cần:
- Nắm vững các chống chỉ định của kháng sinh.
- Theo dõi không chỉ hiệu quả trị liệu mà còn các tác dụng phụ của kháng sinh.
- Biết rõ độc tính của kháng sinh sử dụng để có thể xử trí đúng khi có tai biến
do kháng sinh gây ra.
1.1.6.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
Mỗi nhóm kháng sinh chỉ có tác dụng trên một số loại vi khuẩn nhất định và
hầu hết không có hiệu quả đối với các tác nhân gây bệnh khác như: virus, ký sinh
trùng, nấm,… Do đó, chỉ nên sử dụng kháng sinh trong trường hợp có nhiễm khuẩn.
Việc sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm trùng vừa dẫn đến thất bại trong
trị liệu , gây tốn kém, vừa có thể mang lại các tác dụng có hại cho người bệnh. Về
mặt vi sinh học việc dùng bừa bãi kháng sinh còn có thể góp phần làm tăng các
chủng đề kháng thuốc. Để quyết định việc sửu dụng kháng sinh cần tiến hành:
a. Thăm khám lâm sàng:
8


Là bước quan trọng nhất và cần thực hiện trong mọi trường hợp, bao gồm việc
lấy thân nhiệt, thăm khám và phỏng vấn bệnh nhân.
Sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn. Tuy nhiên , nhiễm virus cũng
gây sốt và sốt còn là triệu chứng do phản ứng thuốc, do bệnh lubus ban đỏ cấp tính,
bệnh bạch cầu… Do đó, việc thăm khám, phỏng vấn bệnh nhân và kinh nghiệm của
người thầy thuốc là những yếu tố giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán tác nhân
gây bệnh dựa vào các dấu hiệu đặc trưng của bệnh.
b. Các xét nghiệm lâm sàng: Bao gồm xét nghiệm công thức máu, X-quang và đo
các chỉ số sinh hóa, góp phần khẳng định sự chấn đoán của người thầy thuốc.
c. Tìm vi khuẩn gây bệnh: là phương pháp chính xác nhất để xác định nguyên
nhân gây bệnh. Tuy nhiên, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh đòi hỏi thời gian và

phương tiện tốn kém nên không nhất thiết phải thực hiện ngay từ đầu. Viêc xác định
vi khuẩn gây bệnh đặc biệt cần thiết trong các trường hợp nhiễm trùng nặng như:
nhiễm trùng máu, viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện, nhiễm trùng
ở người bị suy giảm miễn dịch hoặc khi mà việc thăm khám lâm sàng không tìm
thấy các dấu hiệu đặc trưng của bệnh.
1.1.6.2. Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp:
A. Chọn lựa kháng sinh
Việc chọn lựa kháng sinh trong điều trị dựa trên 3 yếu tố chính: là vị trí nhiễm
trùng, phổ tác dụng của kháng sinh và cơ địa bệnh nhân.
a) Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng:
Trong thực tế lâm sàng, rất nhiều trường hợp phải bắt đầu ngay kháng sinh trị
liệu do mức độ nhiễm trùng nặng không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi trùng
học. Khi đó, dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng, có thể suy đoán ra loại vi khuẩn gây bệnh
và từ đó chọn kháng sinh thích hợp.
Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lưu ý đến khả năng xâm
nhập của kháng sinh vào ổ nhiễm trùng.

9


Ví dụ: Muốn điều trị viêm xương khớp, cần chọn kháng sinh có khả năng xâm
nhập tốt vào mô xương như: Quinolon II, Rifampicin, Lincosamid, ac.fusidic,
fosfomycin.
- Điều trị viêm màng não: Chọn kháng sinh có khả năng thấm tốt vào dịch
não tủy như: Quinolon II, Cephalosporin III, fosfomycin
- Nhiễm trùng do vi khuẩn nội bào: Quinolon II, Macrolid, Cyclin,
Lincosamid, Phenicol.
- Nhiễm trùng tuyến tiền liệt: Quinolon II, Macrolid, cotrimoxazol, phenicol.
Bảng 1.1. Một số thí dụ về định hướng mầm bệnh dựa vào ổ nhiễm trùng
Vị trí nhiễm trùng

Viêm họng đỏ

Loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp
Streptococus pyogenes (nhóm A)

Staphylococus, Streptococus, vi khuẩn kỵ
khí
H.Influenzae,Streptococus, S.Pneumoniae,
Viêm xoang cấp tính ở người lớn
Staphylococus
Nhiễm trùng răng miệng
Streptococus, vi khuẩn kỵ khí Actinomyces
Viêm màng não mủ ở trẻ em dưới 6 H.Influenzae, S.Pneumoniae,
tuổi
N.Meningitidis
S.aureua, S. pyogenes, Enterobacteries (họ
Viêm nội mạc tim cấp tính
khuẩn đường ruột)
Samonella, Shigella, Campylobacter jejuni,
Tiêu chảy có sốt
Yersinia
Nhiễm trùng đường hô hấp dưới ở Trực khuẩn Gram (-) 60-80% nhất là
bệnh viện
Klebsiella, Serratia, Pseudomonas
E.Coli, Klebsiella, vi khuẩn kỵ khí
Viêm phúc mô sau phẫu thuật
B.fragilis – Enterococus
Chlamydia trachomatis, N.gonorrheae,
Viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh
Staphylococus

Nhiễm trùng da: mụn, mũ, vết loét, Propionibacterium acnes, Staphylococus,
…
S.pyogenes
Trichomonas vaginalis, vi khuẩn gây bệnh
Viêm cố tử cung – âm đạo
cơ hội
Viêm Amygdal

10


b) Chọn lựa kháng sinh dựa vào phổ tác dụng:
Khi đã dự đoán hay biết được loại vi khuẩn gây bệnh nhưng chưa hay không
thực hiện được kháng sinh đồ thì việc chọn lựa kháng sinh sử dụng có thể dựa trên
phổ tác dụng lý thuyết của kháng sinh. Khi lựa chọn, cần lưu ý đến mức độ nhạy
cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh ở địa phương, cơ sở trị liệu để phòng
ngừa khả năng đề kháng thuốc, nghĩa là, phải kết hợp khả năng tác động trên lý
thuyết với hiệu lực trong thực tế của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh.
Đối với một loại kháng sinh, có thể phân loại vi khuẩn theo mức độ nhạy cảm
đối với kháng sinh này:
- Loại vi khuẩn thông thường nhạy cảm  ký hiệu S
- Loại vi khuẩn đề kháng  ký hiệu R
- Loại vi khuẩn tương đối còn nhạy cảm  ki hiệu MS
- Loại vi khuẩn có mức nhạy cảm khó dự đoán  ký hiệu IS
Thí dụ: với cefaclor:

Streptococus: S
Enterococus: R
H. Influenza: MS
E.coli: IS

Sự xếp loại vi khuẩn theo mức độ nhạy cảm này phải thường xuyên được cập
nhật hóa theo diễn tiến về tính nhạy cảm của các vi khuẩn đối với kháng sinh tại
từng cơ sở điều trị hay từng vùng.
c) Chọn lựa kháng sinh dựa trên cơ địa bệnh nhân:
Dược động học của các thuốc nói chung và của kháng sinh nói riêng đều có
thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh lý hay bệnh lý. Do đó, cơ địa của bệnh nhân là
yếu tố rất quan trọng đối với việc chọn lựa kháng sinh sử dụng.
TÌNH TRẠNG SINH LÝ
* Kháng sinh trị liệu ở trẻ em:

11


Ngoại trừ trẻ sinh non và trẻ sơ sinh, có ít chống chỉ định trong kháng sinh trị
liệu dành cho trẻ em. Tuy nhiên, trong hầu hết trường hợp cần hiệu chỉnh liều lượng
do có những khác biệt về sự phát triển hệ thống men chuyển hóa thuốc theo tuổi tác.
Bảng 1.2 Kháng sinh trị liệu ở trẻ em theo các lứa tuổi
Kháng sinh

Trẻ đẻ non

Trẻ sơ sinh

1 tháng – 3 tuổi

Trên 3 tuổi

Aminosid

+

+

+

+

Beta-lactam
Oxacilin
và
dẫn chất
Colistin

+

+

+

+

0

0

+

+

+

+

+

+

Co-trimoxazol

0

0

+

+

Cyclin

0

0

0

Cho > 8 tuổi

Lincosamid

0

0

+

+

Macrolid

+

+

+

+

Phenicol

0

0

0

+

Quinolon

0

0

0

Cho > 15 tuổi

Rifampicin

+

+

+

+

INH

+

+

+

+

Vancomycin

+

+

+

+

Ghi chú:

+: Sử dụng được
0: không được dùng trừ trường hợp đặc biệt

* Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh:
Đường sử dụng kháng sinh duy nhất là đường tiêm tĩnh mạch. Khi chưa xác
định vi khuẩn gây bệnh, phối hợp ba kháng sinh được sử dụng trước tiên, thường là
Aminopenicillin + C3G + Aminosid. Khi có kết quả vi trùng học vào ngày 3, co thể
giảm bớt một beta-lactamin và tiếp tục trị liệu bằng 2 kháng sinh đến ngày 10.
Cần lưu ý: Với các kháng sinh được bài tiết một phần vào mật có thể gây
loạn khuẩn đường ruột. Sự giảm số lượng vi khuẩn tổng hợp vitamin K ở ruột có thể
gây hội chứng xuất huyết.
Ở trẻ sơ sinh, sự theo dõi nồng độ thuốc trong máu rất cần thiết đối với các
kháng sinh có chỉ số trị liệu hẹp (Aminosid, Vancomycin,…)
* Kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai:
12


Việc chọn lựa kháng sinh ở phụ nữ mang thai bị giới hạn do độc tính cua
thuốc có thể xảy ra đối với bào thai. Trong thực tế, hai nhóm kháng sinh được xem
như an toàn đối với phụ nữ có thai là Macrolid và Betalactamin. Trong các trường

hợp đặc biệt cần sử dụng các nhóm khác, phái thận trọng cân nhắc về chỉ số Rủi ro /
Hiệu quả tác dụng của thuốc.
Bảng 1.3 Kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai
Kháng sinh

3 tháng đầu

3 tháng giữa

3 tháng cuối

Ac. Fusidic

0

0

0

Aminosid

0

0

0

Amphotericin B

+

+

+

Ampicillin

+

+

+

Amoxicillin

+

+

+

Cephalosporin

+

+

+

Cotrimoxazol

0

0

0

Cyclin

0

0

0

Metronidazol

0

+

+

Lincomycin

0

0

0

Ketoconazol

0

0

0

Macrolid

+

+

+

Penicillin G

+

+

+

Phenicol

0

0

0

Quinolon

0

+

0

Rifampicin

0

0

0

Sulfamid

0

+

0

Trimethoprim

0

0

0

Vancomycin

+

+

+

Ghi chú:

+: Sử dụng được
0: không được dùng trừ trường hợp đặc biệt

* Kháng sinh trị liệu ở người cao tuổi:
Sự lão hóa các cơ quan ở người cao tuổi có thể gây biến đổi các chức năng
sinh lý ( chứng thiểu năng tim, gan, thận sinh lý ) và do đó gây các biến đổi về dược
động của thuốc như:
13


- Làm chậm sự hấp thu ở hệ tiêu hóa
- Kéo dài thời gian bán thải
- Làm tăng nồng độ thuốc trong máu do thay đổi chức năng thận.
- Làm giảm thải trừ thuốc qua nước tiểu.
Có khoảng 20% các phản ứng dị ứng nặng do thuốc xảy ra ở người hơn 65

tuổi, VÌ vậy, các biểu hiện dị ứng do khác sinh xảy ra thường xuyên ở người cao
tuổi.
Ở người cao tuổi các nhiễm trùng thường xảy ra và tái phát ( nhất là nhiễm
trùng phế quản, phổi, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm trùng sinh dục và da)  Kháng
sinh trị liệu ở người cao tuổi không khác biệt so với người trẻ nhưng nên chọn các
phân tử kháng sinh ít độc tính hơn trong nhóm và lưu ý đến khả năng mẫn cảm với
thuốc của đối tượng này. Ngoài ra, do các biến đổi về dược động của thuốc, cần
phải hiệu chỉnh liều lượng kháng sinh khi cần.
* TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ:
* Kháng sinh trị liệu ở người suy thận
Phần lớn các kháng sinh được thải trừ chủ yếu qua thận, nên cần hiệu chỉnh
liều dùng ở người suy thận. Với các kháng sinh thải trừ chủ yếu qua mật thì không
cần phải hiệu chỉnh liều.
Các kháng sinh có thể có độc tính trực tiếp trên thận hay gây độc tính ngoài
thận. trong trường hợp thứ hai, nguyên nhân dẫn đến độc tính có thể do sự tích tụ
thuốc trong cơ thể người suy thận.
Các khánh sinh chính có độc tính trực tiếp trên thận gồm:
- Aminosid
- Cyclin thế hệ I
- Sulfamid
- Cefaloridin
- Vancomycin
- Colistin
14


Khi sử dụng các kháng sinh này cho người suy thận, phải hết sức thận trọng
( giảm liều, đo nồng độ thuốc trong máu nếu có thể ) hay thay thế bằng thuốc khác
không hay ít có độc tính trên thận.
Các kháng sinh được thải trừ qua thận và một phần qua mật có thể được dùng

cho người suy thận nhưng cần dựa trên độ thanh lọc Creatinin (ClCR) của người
bệnh. Nếu ClCR > 30 ml/phút thì có thể sử dụng kháng sinh bình thường, nếu ClCR
< 30 ml/phút phải hiệu chỉnh liều dùng thích hợp.
Cũng nên lưu ý đến các chất chuyển hóa của thuốc thường được thải qua thận
và có thể tích lũy ở người suy thận.
Trường hợp bệnh nhân suy thận mãn được chạy thận nhân tạo định kỳ: nếu
kháng sinh được loại bởi cơ thể bởi thận nhân tạo ( như Aminosid, Cephalosporin,
Penicillin A, G…) thì không phải hiệu chỉnh liều, còn nếu kháng sinh không được
loại khỏi cơ thể bới thận nhân tạo (meticillin, vancomycin,…) thì phải tính liều như
ở người suy thận nặng ( và theo dõi nồng độ thuốc trong máu nếu được )
Nên thận trọng khi dùng kháng sinh có chứa một lượng đáng kể Na cho người
suy thận mãn, bị phù do giảm khả năng bài tiết muối.
* Kháng sinh trị liệu ở người suy gan:
Đối với bệnh nhân suy gan, nên tôn trọng các nguyên tắc trong kháng sinh trị
liệu. Tránh dùng các kháng sinh có độc tính cao với gan và tránh các phối hợp có
thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan.
Một số kháng sinh có độc tính với gan như: Macrolid (Erythromycin),
Ketoconazol, isoniazid, Fluconazol, Pyrazynamid, Sulfamid, nhóm Cyclin liều cao (
nhất là với phụ nữ có thai )
Các kết hợp cần tránh như:
- Isoniazid (INH) + Halothan
- INH + chất cảm ứng men gan (Phenytoin, Rifampicin,…)
- Erythromycin + estrogen (trong thuốc ngừa thai)
Cần hiệu chỉnh liều đối với kháng sinh thải trừ qua mật ( từ 50-70 %) như:
Cefoperazon, ceftriazon, Cefixim, Ketoconazol, Macrolid.
15


Kháng sinh chuyển hóa chủ yếu ở gan (>70%) như: Pefloxacin, Rifampicin,
Metronidazol,

Chloramphenicol,

Quinolon

I,

Amphotericin,

Ketoconazol,

Clindamycin…
Các kháng sinh được xem là an toàn ở người suy gan do ít bị chuyển hóa ở
gan: Aminosid, phần lớn beta lactamin, Thiamphenicol, Fosfomycin, ofloxacin,
Ciprofloxacin, Norfloxacin, Vancomycin.
* Kháng sinh trị liệu ở người suy giảm miễn dịch:
Tình trạng suy giảm miễn dịch có thể do nhiều nguyên nhân như: Giảm bạch
cầu hạt, ghép thận, ghép tủy, bệnh AIDS, cắt lách,… Loại vi khuẩn gây nhiễm trùng
cũng tùy vào loại suy giảm miễn dịch.
Thí dụ:
- Ở người ghép tủy thường bị nhiễm khuẩn Gram (-)
- Người bị AIDS nhiễm Mycobacterium không điển hình, S. pneumonia,
Saminella,…
Các bệnh nhân này bị giảm sức đề kháng rất nhiều, do đó, bệnh nhiễm trùng sẽ
tiến triển rất nhanh và nặng. Cần phải sơm tiến hành kháng sinh trị liệu bằng cách
phối hợp các chất sát khuẩn mạnh với nhau.
Phối hợp thường dùng là: Belalactamin + Aminosid ± Vancomycin. Nếu sau
48 – 72 giờ chưa thấy có sự cải thiện thì có thể nghĩ đến sự nhiễm nấm và sử dụng
thuốc kháng nấm (Amphotericin B, Fluconazol,…)
B. Đường sử dụng kháng sinh:

Đường cho thuốc kháng sinh tùy thuộc vào nhiều yếu tố như:
- Tính khẩn cấp trong trị liệu (IM,IV)
- Vị trí nhiễm khuẩn.
- Tình trạng mạch máu bệnh nhân.
- Khả năng dùng bằng đường uống của bệnh nhân.
- Đặc tính hấp thu của kháng sinh.
a) Đường uống:
16


Ngoại trừ trường hợp khẩn cấp trị liệu, sự kém hấp thu bằng đường tiêu hóa,
sự tương tác với các thuốc khác ở dạ dày… thì đây là đường ưu tiên được chọn vì ít
tốn kém, giữ nguyên được mạch máu và tránh được các tác dụng có hại do tiêm
chính như: viêm tĩnh mạch huyết khối, bội nhiễm do catheter.
Khi dùng đường uống nên lưu ý đến các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu của
thuốc:
Thí dụ:
- Ampicillin, erythromycin, tetracyclin phải uống lúc đói.
- Sự hấp thu của một số kháng sinh giảm với các thuốc trung hòa dịch vị.
b) Đường tiêm chích:
Ưu tiên cho các trường hợp nhiễm trùng nặng hay nhiễm trùng ở các vị trí đặc
biệt: màng não, tim mạch, xương,…hay khi đường uống không được thực hiện,
- Tiêm tĩnh mạch (IV) nhanh: với thời gian <1 phút (bolus) hay từ 3 – 5
phút, thường áp dụng cho các kháng sinh: Penicillin A, G, M, minocylin,
Cephalosporin I, aztreonam.
- Tiêm tĩnh mạch chậm: 30 – 60 phút thường dành cho các kháng sinh như:
Aminosid, aztreonam, Cepha II và III, imipenem, vancomycin, Carboxy và ureido
penicillin, Quinolon II,…
- Tiêm truyền trong nhiều giờ: Amphotericin B.
- Khi dùng đường IV, nồng độ tối đa của kháng sinh đạt rất nhanh nhưng

sau đó sự suy giảm nồng độ thuốc trong máu cũng nhanh.
- Đường tiêm bắp (IM) : thường được dùng trong chữa trị các bệnh nhiễm
trùng nặng với các betalactamin dùng chích, Aminosid, Lincosamid, cotrimoxazol.
Đường IM bị chống chỉ định trong trị liệu có phối hợp với thuốc kháng đông máu.
- Đường tiêm dưới da (SC): ít được sử dụng. Có thể dùng cho Aminosid.
Mức hấp thu hay đổi và nồng độ đỉnh đạt chậm.
c) Dùng kháng sinh tại chỗ:

17


Chủ yếu dùng trong nhiễm trùng mắt, tai, da, âm đạo. Kháng sinh dùng ngoài
da ít được chỉ định vì hiệu quả kém và có thể gây bội nhiễm hay đề kháng thuốc. tốt
hơn nên dùng chất sát khuẩn ngoài da như Iod hữu cơ, sulfadiazin Ag, chlorhexidin.
Các kháng sinh dùng tại chỗ thường dùng là: nhóm Macrolid, Lincosamid, Colistin,
ac. Fusidic.
Dạng khí dung: Aminosid, thuốc kháng nấm và pentamidin. Dạng khí dung
của pentamidin được dùng trong phòng ngừa bệnh phổi ở người nhiễm HIV.
1.1.6.3. Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian quy định:
a) Liều lượng sử dụng kháng sinh:
Việc thực hiện kháng sinh trị liệu được thực hiện trên bệnh nhân chứ không
chỉ nhằm vào bệnh nhiễm trùng, và không có một liều lượng chuẩn duy nhất cho tất
cả đối tượng.
Sự quyết định liều lượng kháng sinh dựa trên nhiều yếu tố:
- Mức nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh.
- Tính chất dược động của kháng sinh.
- Vị trí của ổ nhiễm trùng.
- Cơ địa bệnh nhân.
- Dùng phối hợp kháng sinh.
Đối với các bệnh nhiễm trùng ở mức độ ít nặng, các liều sử dụng của kháng

sinh nằm trong một khoảng trị liệu nhất định. Đó là các liều được quy định cho
người trưởng thành (50-70 kg) hoặc cho trẻ em theo các lứa tuổi hay trọng lượng.
Trong một số trường hợp, cần có sự hiệu chỉnh liều lượng cho thích hợp với
tình trạng sinh lý hay bệnh lý như:
- Thiểu năng thận hay gan (sinh lý )
- Bệnh nhân suy thận, gan mức độ nặng.
Liều sử dụng cũng có thể được gia tăng trong các trường hợp:
- Nhiễm trùng nặng, bội nhiễm
18


- Có sự giảm nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh.
- Vị trí nhiễm trùng đặc biệt khó tiếp cận.
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
b) Thời gian sử dụng kháng sinh:
Đến nay, việc ấn định thời gian kháng sinh trị liệu vẫn một phần dựa trên kinh
nghiệm.
Nhờ những nghiên cứu có phạm vi rộng trên lâm sàng người ta đã có thể
thống nhất về khoảng thời gian trị liệu đối với một số bệnh nhiễm trùng.
Thí dụ:
- Viêm phổi do phế cầu khuẩn (S.pneumoniae): 10 ngày
- Viêm màng não do màng não cầu khuẩn (N.meningitidis) : 5-7 ngày
- Viêm amidan do Streptococus: 10 ngày
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: 30 – 40 ngày.
- Viêm bể thận cấp: 14 ngày
Trong thực tế, với các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo
dài từ 7 – 10 ngày. Trong phần lớn những bệnh nhiễm trùng khác, thời gian kháng
sinh trị liệu còn tùy thuộc diễn tiến lâm sàng của từng ca bệnh ( có hết sốt và cải
thiện các triệu chứng chung không, có biến chứng hay không, có tác dụng phụ của
thuốc không…) và tùy thuộc xét nghiệm sinh học, vi trùng học.

Nguyên tắc chung là khi diễn biến lâm sàng tốt, dùng thêm kháng sinh từ 2-3
ngày ở người bình thường và 5-7 ngày ở người suy giảm miễn dịch.
Ngày nay, với sự xuất hiện của nhiều kháng sinh mới, người ta có thể rút ngắn
thời gian trị liệu trong một số bệnh nhiễm trùng.
Thí dụ
- Nhiễm trùng đường tiểu dưới không biến chứng ở phụ nữ trẻ không có
thai: dùng cotrimoxacol (BACTRIM-FORT) 3 viên uống 1 lần duy nhất hay
pefloxacin 800mg uống 1 lần duy nhất.
19