bệnh án sản khoa chửa ngoài tử cung

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: HOÀNG THỊ xxx
2. Tuổi: 35
3. Dân tộc: Tày.
4. Nghề nghiệp: Giáo viên.
5. Địa chỉ: Huyện Mèo Vạc, Hà Giang.
6. Số lần có thai: 2

PARA: 1010.

6. Người liên lạc: Chồng Hoàng Đức xxx sđt 0976.124.xxx.
7. Ngày giờ vào viện: 11h20 ngày 24/01/2018.
8. Ngày làm bệnh án: 26/01/2018.
9. Mã BN: 18011824.
B. CHUYÊN MÔN
I. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Rong kinh 18 ngày.
2. Bệnh sử:
a. Trước mổ.
Bệnh nhân rong kinh 18 ngày nay, máu ít, màu đỏ sẫm, chưa đi khám và điều trị gì
tại nhà. Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân thấy xuất hiện đau bụng hạ vị, đau âm ỉ,
liên tục, kèm ra máu âm đạo đỏ sẫm, số lượng ít, không nôn, buồn nôn, sốt  bệnh
nhân đi khám tại bv huyện  chuyển BV Phụ Sản Hà Nội.
- Khám lúc vào viện:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc nhợt.


Thể trạng trung bình, BMI = 20.
Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch 80 lần/phút

Nhiệt độ 37oC

Huyết áp 100/60mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Bụng mềm không chướng, phản ứng thành bụng (-).
Âm đạo ra ít máu đen.
Tử cung, cổ tử cung bình thường.
Phần phụ T ấn đau, phần phụ P bình thường.
 Sinh hóa máu:
SGOT: 45.9
SGPT: 110.5
 Công thức máu :
Hồng cầu : 4.45T/L
Huyết sắc tố: 122g/L

Bạch cầu: 10.2G/L
Tiểu cầu: 240G/L
Nhóm máu: A+

Hematocrit: 0.36L/L
 Tổng phân tích nước tiểu:
Tỷ trọng: 1.015
pH: 7.0

Protein nt: (-)
Nitrit: (-)

Hồng cầu 150/ul

 Nội tiết: B-HCG: 99284 mlU/ml
 Siêu âm:
- Tử cung ngả trước, kích thước bình thường, BTC không thấy hình
ảnh túi thai và cơ tử cung bình thường.
- Phần phụ T: không phát hiện bất thường.
- Phần phụ P: cạnh BT (P) có túi thai, có mầm thai, có âm vang tim
thai. CRL: 18.4mm (tương đương thai 8 tuần 2 ngày)


- Túi cùng sau không có dịch.
- Chẩn đoán: chửa ngoài tử cung (P).
- Hướng điều trị: mổ NS cắt KC (P).
b. Trong mổ.
Phẫu thuật lúc: 13h45' ngày 24 tháng 01 năm 2018.
Chẩn đoán trước mổ + sau mổ: chửa ngoài tử cung (P)
Phương pháp: phẫu thuật chửa ngoài tử cung qua nội soi ổ bụng.
Quy trình:
Chọc 4 ống trocart vào ổ bụng.
Ổ bụng có 300ml dịch máu.
TC kích thước bình thường.
Khối chửa vòi tử cung bên (P) kt 3x3cm.
Phần phụ (T) bình thường.
Cắt vòi tử cung bên (P). Đốt cầm máu.
Lấy bệnh phẩm. Rửa bụng. Rút trocart.
c. Sau mổ: sau phẫu thuật 1 ngày:
6h 25/1:Vết mổ khô, không sưng đỏ.
Âm đạo không ra máu.
9h 25/1: đã trung tiện được.
3. Tiền sử
a. Tiền sử sản phụ khoa

- Tình hình kinh nguyệt: bắt đầu thấy kinh 12 tuổi. Vòng kinh đều.
- Tính chất kinh nguyệt: số ngày hành kinh 3-5 ngày, số lượng bình thường, màu
đỏ sẫm, không có lẫn máu cục, đau bụng nhẹ âm ỉ vùng hạ vị khi hành kinh.
- Kinh lần cuối ngày 28/11/2017.
- Lấy chồng năm 31 tuổi.
b. Tiền sử bệnh tật


- Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường.
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường.
- Phụ khoa: đã mổ Chửa ngoài tử cung (T) năm 2013.
c. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường.
II. Khám bệnh.
Khám bệnh nhân sau phẫu thuật 2 ngày.
1. Toàn thân:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hồng.
- DHST: HA 110/70 mmHg

Mạch 82 lần/phút

Nhiệt độ 36,50 C

- Thể trạng trung bình.
- Không đau đầu, chóng mặt khi thay đổi tư thế
- Không phù, không XHDD
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sưng đau
2. Khám sản phụ khoa.
- Đau bụng vết mổ.

- Âm đạo không ra máu.
- Vết mổ: khô, không sưng tấy.
3. Khám bộ phận khác
a. Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ, không
có ổ đập bất thường
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều. Tần số 82 nhịp/phút. T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bất
thường.
- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên (khám mạch quay, chày trước, chày sau)


- Huyết áp: 110/70 mmHg
b. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Không có sự co kéo cơ hô hấp
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Không rales, không có tiếng thổi bệnh lí
c. Khám tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng
- Ăn uống tốt, đại tiểu tiện bình thường
- Không có tuần hoàn bàng hệ
- Gan lách không sờ thấy
- Không có điểm đau khu trú
d. Khám thận – tiết niệu
- Hố thắt lưng hai bên không sưng đau
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), Vỗ hông lưng (-)
- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau
- Không có cầu bàng quang
- Tự tiểu, không tiểu buốt, rắt, số lượng khoảng 2l/24 giờ

e. Khám thần kinh
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không có hội chứng màng não
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Phản xạ gân xương bình thường, trương lực cơ bình thường
f. Khám cơ xương khớp
- Không sưng, teo cơ. Cơ lực 5/5
- Không sưng đau, không hạn chế vận động các khớp
- Không biến dạng cột sống và tứ chi.


III. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 35 tuổi, PARA 1010, tiền sử mổ chửa ngoài tử cung (T) 2013, vào viện vì
rong kinh 18 ngày, chẩn đoán trước và sau mổ: chửa ngoài tử cung (P) đã phẫu
thuật CNTC qua nội soi ổ bụng. Hiện tại ngày thứ 2 sau phẫu thuật. Qua hỏi bệnh
và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- HC thiếu máu (-)
- HC nhiễm trùng (-)
- Phụ khoa: Không ra máu âm đạo.
- Vết mổ khô, không sưng tấy.
- Trung, đại tiện bình thường.
IV. Chẩn đoán xác định:
Chửa ngoài tử cung (P) sau phẫu thuật 2 ngày sản phụ tạm ổn định.