bệnh án sản khoa chửa ngoài tử cung

BỆNH ÁN SẢN – PHỤ KHOA
I. Hành chính
1. Họ và tên: Hoàng Thị xxx

Tuổi: 24

2. Mã số bệnh nhân: 17143254
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Công nhân.
5. Địa chỉ: xxx – Đông Anh – Hà Nội.
6. Địa chỉ liên lạc: Chồng: Lê Văn xxx – SĐT: xxx.
7. Ngày giờ vào viện: 11h, ngày 02/02/2018.
8. Ngày giờ vào khoa A5: 12h00, ngày 02/02/2018.
II. Lý do vào viện
Chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo.
III. Bệnh sử
- Ngày đầu kỳ kinh cuối: 28/12/2017.
- Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân đã sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp một
lần. Tháng này chậm kinh 6 ngày, trước vào viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện
đau bụng vùng hạ vị và hố chậu phải, đau âm ỉ, không lan. Kèm theo ra máu
âm đạo rỉ rả, máu đen, loãng, số lượng ít (thấm quần) và đau mỏi lưng. Bệnh
nhân dùng que thử thai Quickstick cho kết quả hai vạch (một vạch rõ, một vạch
mờ). Bệnh nhân không sốt, không nôn, buồn nôn, không tiểu buốt, tiểu dắt.
Bệnh nhân khám tại phòng khám tư, sau đó vào khám tại bệnh viện phụ sản Hà
Nội, có chỉ định nhập viện.

* Lúc nhập viện:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.


- Không sốt (to= 37oC), không nôn, buồn nôn.

- Đại tiểu tiện bình thường.
- HA: 110/70 mmHg

Mạch: 80 lần/phút

Nhịp thở: 18 lần/phút

- Bụng mền, phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-), phần phụ phải ấn
đau tức.
- Âm đạo ít máu nâu đen loãng.
IV. Tiền sử
1. Tiền sử sản phụ khoa

- Tình hình kinh nguyệt:
+ Có kinh lần đầu năm 15 tuổi.
+ Kinh nguyệt đều, chu kì 28 ngày.
+ Số ngày hành kinh: 3 – 4 ngày.
+ Tính chất máu kinh: lượng vừa, màu đỏ tươi lẫn đỏ sẫm. Không đau bụng
trong ngày hành kinh.
- Lấy chồng năm 24 tuổi.
- PARA: 0000
- Chưa điều trị bệnh lý phụ khoa gì.
2. Tiền sử bệnh tật

- Nội khoa: Chưa phát hiện gì bất thường
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện gì bất thường
3. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

V. Khám bệnh
1. Toàn thân:

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình (cân nặng: 60kg, chiều cao 165 cm, BMI = 22,03)


- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút
Nhiệt độ: 36.6oC

HA: 110/60 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút

2. Khám sản phụ khoa
- Khám ngoài:
+ Khám vú: 2 vú cân đối, không tụt núm vú, không nổi tĩnh mạch.
+ Hình dáng bụng cân đối, bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ, không
tuần hoàn bàng hệ, có nhiều vết rạn da màu nâu.
+ Phản ứng thành bụng (-)
+ Cảm ứng phúc mạc (-)
+ Ấn đau vùng hố chậu phải.
+ Không sờ thấy phần phụ 2 bên.
+ Âm hộ, âm vật sậm màu, không sưng nề.
+ Tầng sinh môn không phù nề.
- Khám trong:
+ Âm đạo không có máu, không có tổn thương.
+ Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín.
+ Phần phụ phải ấn tức, phần phụ trái không thấy bất thường.
+ Các túi cùng không sờ thấy.
3. Khám bộ phận khác

a. Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ, không
có ổ đập bất thường
- Nhịp tim đều. Tần số 80 lần/phút.
- T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bất thường.
- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên (mạch quay, chày trước, chày sau).
b. Khám hô hấp


- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Không co kéo cơ hô hấp
- Rì rào phế nang rõ, không có tiếng bất thường.
c. Khám tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Gan lách không sờ thấy.
d. Khám thận – tiết niệu
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Không có cầu bàng quang
e. Khám cơ xương khớp
- Không sưng, teo cơ.
- Không sưng đau, không hạn chế vận động các khớp.
f. Khám thần kinh
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Không có hội chứng màng não.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.
VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 24 tuổi, PARA 0000 vào viện vì chậm kinh 6 ngày, ra máu đen âm đạo,
đau bụng vùng hố chậu phải và hạ vị. Tiền sử khỏe mạnh. Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Không có HC thiếu máu.
- Không có HC nhiễm trùng.
- Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy khối bất thường, ấn đau vùng hố
chậu phải.
- Âm đạo có ít máu nâu đen loãng.
- Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín.
- Phần phụ phải ấn đau tức.
- Không thấy tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo, âm hộ.


VII. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán sơ bộ
Theo dõi chửa ngoài tử cung (P)
Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu.
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Siêu âm bụng và siêu âm đầu dò âm đạo.
- Định lượng βhCG.
Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng đã có:
- Công thức máu:
+ Số lượng hồng cầu (4,06), hemoglobin (125), hematocrit (0,372) trong giới
hạn bình thường.
+ Số lượng bạch cầu: 10,5 G/l (tăng ít), % bạch cầu trung tính: 67% (không
tăng).
- Sinh hóa máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường.


- Tổng phân tích nước tiểu: bạch cầu: 25/ul, hồng cầu: 250/ul, protein: 0,25g/l,
các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.

- Siêu âm: Tử cung trung gian, kích thước bình thường, niêm mạc 9mm, buồng
tử cung thấy lớp dịch 6mm, không thấy túi thai. Phần phụ trái không thấy gì
bất thường. Phần phụ phải: cạnh buồng trứng phải có khối hình nhẫn, kích
thước 18x18mm. Túi cùng sau không có dịch.
- Định lượng βhCG: 783,60 mIU/ml.
Chẩn đoán xác định: Chửa ngoài tử cung (P)