bệnh án sản khoa chửa ngoài tử cung

BỆNH ÁN
I.

Hành chính:
Họ và tên: Hoàng Thị xxx

Tuổi: 24

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Giáo viên
Địa chỉ: xxx, Đông Anh, Hà Nội
Địa chỉ liên lạc: Chồng: Lê Văn xxx.
Ngày vào viện: 2/2/2018.

II.

Sđt: xxx

Mã BN: 17143254

Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: Chậm kinh, ra máu âm đạo.
2. Tiền sử:
- Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa
- Sản phụ khoa:
Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi, vòng kinh đều,
chu kỳ 30 ngày, hành kinh 3-4 ngày.
Lần cuối ngày 26/12/2017
- Sản khoa:
Lấy chống năm 24 tuổi. PARA: 0000

- Tiền sử gia đình: Chưa có phát hiện bất thường
3. Bệnh sử:
Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, PARA: 0000, kinh đều, đợt này BN chậm kinh
6 ngày, ra máu âm đạo 1 ngày, máu thẫm màu, không có máu cục, số
lượng vừa. Bệnh nhân không đau bụng, không nôn, không buồn nôn,
chưa thử thai, vào viện.
4. Khám bệnh
a. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc hồng
Không phù
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch: 80 chu kỳ/phút
Nhiệt độ: 36,7℃
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhịp thở: 21 lần/phút
Thể trạng: Trung bình
Cân nặng: 50kg
Chiều cao: 157cm
BMI: 20,3
b. Bộ phận:
- Sản phụ khoa:


+ Khám ngoài:

-

Không có sẹo mổ cũ, môi lớn, môi bé, âm hộ,
âm vật bình thường.

+ Khám trong:
Âm đạo có máu sẫm màu
Cổ tử cung mềm, ngả trước, không có tổn
thương
Thân tử cung to hơn bình thường
Phần phụ bên trái bình thường, bên phải ấn đau
Các túi cùng không đau
Tim mạch: Tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi
Hô hấp: RRPN rõ không có rale
Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy
Thận tiết niệu: Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), điểm niệu quản
trên giữa 2 bên ấn không đau
Các cơ quan khác: chưa có phát hiện bất thường.

5. Tóm tăt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, kinh đều, PARA: 0000,
vào viện vì chậm kinh 6 ngày, ra máu âm đạo. Qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau:
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Âm đạo có máu sẫm màu
- Phần phụ phải ấn đau
6. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi thai ngoài tử cung phải
7. Cận lâm sàng:
- Tổng phân tích tế bào máu:
RBC: 4,55 T/L; Hb: 126 g/L; Hct: 0,371 L/L
WBC: 6,2 G/L; %NEU: 50%
- Tổng phân tích nước tiểu:
Tỉ trọng: 1,005; pH: 7
Hồng cầu: 250/ul; Bạch cầu (-)

- Sinh hóa miễn dịch:
Prolatin: 694,33 mIU/ml
Progesteron: 0,6
βHCG: 311 mIU/ml
- Siêu âm đầu dò:
Tử cung: Ngả trước, kích thước bình thường, niêm mạc
2,7mm
Phần phụ trái: Bình thường


Phần phụ phải: Cạnh buồng trứng phải có một khối âm vang
không đồng nhất kích thước 18,8x13,7 mm
Xung quanh tử cung: túi cùng sau có dịch kích thước
15,6mm
8. Chẩn đoán xác định: Thai ngoài tử cung buồng trứng phải