bệnh án sản khoa chửa ngoài tử cung

BỆNH ÁN SẢN KHOA
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
B.
I.
II.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Vũ Thị xxx
Giới tính: Nữ
Tuổi: 33
Dântộc: Kinh
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: xxx- Xã Hồng Châu – Huyện Yên Lạc – Tỉnh Vĩnh Phúc
Liên hệ: Chồng Nguyễn Minh xxx
SĐT: xxx
Ngày vào viện: 7/2/2018 xxx
Ngày làm bệnh án: 7/2/2018
CHUYÊN MÔN
Lý do vàoviện:
Đau bụng HCT , ra máu âm đạo.
Bệnh sử:

BN nữ 33 tuổi, con dạ lần 3, thai tuần thứ 7 . BN ít bị nghén.
Trước vào viện 20 ngày, BN xuất hiện các cơn đau tức nhẹ vùng HCT, đau
không lan, không có tư thế giảm đau, mỗi cơn đau kéo dài 15 phút cách nhau 3
tiếng. Kèm ra máu âm đạo đỏ lẫn nhiều máu cục, số lượng nhiều, sau khi ra
máu cơn đau giảm. BN không nôn, không sốt. Ngày qua BN đau tăng => vào
viện.
Lúc vào viện:
III.
1.
-

2.

BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Huyết động ổn.
Đau bụng cơn HCT
Ra máu âm đạo đỏ nhiều máu cục, lượng ít
Tiền sử:
Tiền sử sản khoa:
Có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt không đều, số ngày có kinh: 4 ngày,
chu kì kinh cách nhau 35-40 ngày
Lấy chồng năm 22 tuổi. Có tiền sử sinh đẻ, không sảy thai. PARA: 2002
Con so: con trai (2,4Kg đẻ thường) 2007
Con 2: con trai (2,6 Kg đẻ thường) 2011
Tiền sử nội khoa , ngoại khoa: khỏe mạnh.


3.

Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường.

IV.
1.
-

Khám bệnh
Toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da, niêm mạc hồng
Không phù
Không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Chiều cao: 155cm. Cân nặng: 46kg
Mạch: 80 lần/phút . Huyết áp: 120/70mmHg
Nhịp thở: 19 lần/phút. Nhiệt độ: 36,7 C

2.

Bộ phận
a. Sản khoa:
Khám ngoài:
Môi lớn, môi bé bình thường
Âm vật bình thường
Tầng sinh môn bình thường
Khám trong:
Âm đạo có ít máu đen bẩn
Cổ tử cung không tổn thương
Thân tử cung không to
Phần phụ (p) bình thường
Phần phụ (T) ấn đau

Các túi cùng bình thường

-

-

Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim ở khoang liên sườn V
đường trung đòn trái.
- Rung miu (-), harzer (-).
- T1,T2 đều rõ tần số 70 lần/ phút, không âm thổi
- Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 70 lần/phút
b.

c. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong


- Rì rào phế nang 2 bên rõ
d. Khám tiết niệu – sinh dục
- Vùng hố thắt lưng không u, phù nề.
- Các điểm đau niệu quản trên giữa khó thăm khám
- Rung thận (-), bập bềnh thận (-).
e. Khám thần kinh:
- Không dấu thần kinh khu trú
- Hội chứng màng não (-)
f. Khám các cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bệnh lý.

Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 33 tuổi, PARA 2012, con dạ lần 3, thai tuần thứ 7 , chậm kinh,
kinh không đều, vào viện vì đau bụng HCT, ra máu âm đạo diễn biến 20
ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng:
- Đau bụng cơn HCT.
- Ấn đau phần phụ (T)
- Ra máu âm đạo đen bẩn , số lượng nhiều.
- Hội chứng nhiễm trùng (-) Hội chứng thiếu máu (-)
VI.
Chẩn đoán sơ bộ: TD chửa ngoài tử cung (T)
VII.
Cận lâm sàng:
- Công thức máu:
HC: 4.63T/L BC: 9.9G/L TC: 220G/L
HCT: 0.380 L/L HST: 128 g/L
Đông máu:
Pt% 89%
Sinh hóa máu:
Glucose: 5.8 mmol/L Ure: 3.5 mmol/L Creatinin: 56.8umol/L
Điện giải:
Na+: 138.9 mmol/L K+: 4.93mmol/L CL-: 102.9mmol/L
- Sinh hóa miễn dịch: B-HCG: 1280mIU/L
- Siêu đầu dò âm đạo:
Tử cung: Ngả sau, kích thước bình thường. Niêm mạc: 9.4mm. Cơ tử cung
bình thường.
Phần phụ trái: cạnh buồng trứng trái có khối đậm âm không đều KT:
24x23mm.
V.

Phần phụ phải: chưa ghi nhận bất thường
Xung quanh tử cung: túi cùng sau không có dịch
Theo dõi khối chửa ngoài tử cung (T)
VIII.
IX.

Chẩn đoán xác định: Chửa ngoài tử cung (T)
Tiênlượng: dè dặt