bệnh án chửa ngoài tử cung

BỆNH ÁN SẢN PHỤ KHOA
MÃ BN : 60305275
I. Hành chính
1. Họ và tên: TRẦN THỊ KIM xxx
2. Sinh ngày: 24/8/1981, Tuổi: 37
3. Địa chỉ: x, Thanh Trì, Hà Nội.
4. Ngày vào viện: 26/3/2018
5. Ngày làm bệnh án: 27/3/2018
6. Liên hệ người nhà: chồng Bùi Xuân x, sđt x

II. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Chậm kinh 12 ngày
2. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Nội khoa: chít hẹp niệu quản trái năm 2012 khám tại bệnh viện Bạch Mai
không rõ điều trị


- Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
- Phụ khoa:
 Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi
 Kinh nguyệt đều, chu kỳ 30 ngày, hành kinh 6 ngày, số lượng vừa
 Lấy chồng năm 25 tuổi
 Những bệnh phụ khoa đã điều trị: Lao cổ tử cung năm 2013, đã điều trị
đủ tại bệnh viện Lao phổi trung Ương
- Sản khoa
 PARA 2022, 2 con đẻ thường đủ tháng
b. Gia đình: chưa phát hiện bất thường
3. Bệnh sử:
Bệnh nhân tiền sử kinh nguyệt đều, nay chậm kinh ngày thứ 12 kèm tình
trạng thèm ăn, mệt mỏi nhiều, tức 2 vú, không đau bụng, test que thử HCG tại

nhà dương tính => vào viện phụ sản Hà Nội khám.
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng:


Tỉnh , tiếp xúc tốt



Mạch 78ck/p



HA: 120/70 mmHg




Nhiệt độ 36,8 oC



Nhịp thở 20ck/p



Bụng mềm, không chướng, không u cục, khối bất thường, không có
điểm đau khư trú



Âm đạo sạch

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm kết quả như sau:


Sinh hóa máu: Ure: 6.6mmol/l Creatinin: 84umol/l



Tổng phân tích máu ngoại vi, đông máu cơ bản, điện giải đồ : bình
thường



Tổng phân tích nước tiểu: tăng bạch cầu: 25/ul các chỉ số khác bình
thường



Nồng độ Beta HCG: 5146mIU/ml



Siêu âm đầu dò ( TN)
+ Tử cung Trung gian, kích thức bình thường, buồng tử cung không thấy
túi thai, thành sau có khối âm vang khác cơ kích thước 15x10mm
+ phần phụ trái: không thấy bất thường
+ Phần phụ phải: cạnh buồng tử cung có khối tăng âm kích thước
15x13mm

+ Xung quanh tử cung : Túi cùng sau không có dịch


Siêu âm ổ bụng: Niệu quản 2 bên không giãn, đài bể thận giãn 45mm
Ngoài ra chưa phát hiện bất thường

Bệnh nhân được Chẩn đoán: Chửa ngoài tử cung(P)/ Lao cổ tử cung
Chỉ định: Mổ nội soi cắt khối chửa với gây mê nội khí quản
Hiện tại, sau mổ ngày thứ nhất:


Bệnh nhân tinh, tiếp xúc tốt



Bụng không chướng, đau vết mổ



Đã trung tiện.

III. Khám bệnh
1. Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Lông tóc móng bình thường
- Thể trạng trung bình: cao 160cm, nặng 49kg, BMI: 19
- Da, niêm mạc hồng
- Chỉ số sinh tồn: Mạch: 76 nhịp/p, HA: 110/60mm Hg

Nhiệt độ: 36,6oC , nhịp thở: 18ck/p
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không thấy
- Không phù
2. Các cơ quan
a, Sản phụ khoa
 Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở.
 4 lỗ trocar không chảy dịch bất thường, đau nhẹ.
 Âm đạo không ra máu.
 PƯTB (-)

CƯPM (-)

 Gõ trong.
b, Tuần hoàn
 Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lần/p
 Dấu hiệu harzer (-).
 Chạm dội bard (-), không có rung miu.
 Không có tiếng thổi bệnh lí.
 Mạch ngoại vi bắt rõ.
c, Hô hấp
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.


 Gõ trong.
 RRPN 2 bên phổi đều.
d, Tiêu hóa
 Không có phản ứng thành bụng.
 Gan lách không sờ thấy.

e, Thận tiết niệu
 Không có cầu bang quang.
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-).
 Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau.
f, Các cơ quan khác
 Chưa phát hiện bất thường.
IV.

Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, PARA 2022, tiền sử lao cổ tử cung, vào viện vì

chậm kinh, đo Nồng độ Beta HCG tăng cao: 5146mIU/ml, trên siêu âm phần
phụ phải, cạnh buồng tử cung có khối tăng âm kích thước 15x13mm, được
chẩn đoán thai ngoài tử cung (P)/ Lao cổ tử cung và được mổ nội soi cắt khối
chửa, hiện tại, ngày thứ nhất sau mổ, qua hỏi bệnh và khám bệnh phát hiện
những triệu chứng, hội chứng sau:
Không có hội chứng thiếu máu.


Không có hội chứng chảy máu trong.
Không có biểu hiện nhiễm trùng.
Vết mổ khô, đau.
V.

Chẩn đoán:

Sau mổ nội soi cắt khối chửa ngoài tử cung (P), tình trạng bệnh nhân ổn định
VI.

Đề xuất xét nghiệm



Tổng phân tích tế bào máu.



Siêu âm ổ bụng kiểm tra.

VII.


Điều trị
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, kháng sinh, giảm đau, dinh dưỡng đầy đủ.

VIII. Tiên lượng
....