Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau để kiểm soát đau sau mổ tại viện nhi trung ương

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ PHƯƠNG THẢO

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU ĐỂ KIỂM SOÁT
ĐAU SAU MỔ
TẠI VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2013


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ PHƯƠNG THẢO

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU ĐỂ KIỂM SOÁT
ĐAU SAU MỔ
TẠI VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Thị Hương Giang
2. ThS. Nguyễn Thị Thu Hà
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lực
2. Bệnh viện Nhi Trung ương

HÀ NỘI – 2013


i

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới ba người thầy đã
trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện khóa luận tốt nghiệp này:
- ThS. Bs. Nguyễn Thị Thu Hà – Bác sĩ gây mê – Khoa Phẫu thuật - Gây
mê hồi sức Bệnh viện Nhi Trung ương.
- TS. Bs. Dương Thị Ly Hương – Giảng viên khoa Y Dược – Đại học Quốc
gia Hà Nội.
- ThS. Bs. Nguyễn Thị Hương Giang – Giảng viên Bộ môn Y học cơ sở Đại học Dược Hà Nội.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong Bộ môn Y học cơ sở và Bộ
môn Dược lực cũng như các thầy cô giáo trong toàn trường, các bác sĩ, điều dưỡng
tại Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức và Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương
đã quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa luận này.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè – những người đã
luôn ở bên, chia sẻ, động viên giúp tôi hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2013
Sinh viên

Dương Thị Phương Thảo


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
ii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ....................................................................................................

i

MỤC LỤC ..........................................................................................................

ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VÀ KÝ HIỆU VIẾT TẮT ........................................

iv

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ......................................................................

v

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ ......................................................

vi

ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................

3

1.1. SINH LÝ CẢM GIÁC ĐAU SAU PHẪU THUẬT .............................

3

1.1.1. Định nghĩa về đau .......................................................................

3

1.1.2. Giải phẫu học của đau ................................................................

3

1.1.3. Nguyên nhân đau sau phẫu thuật ................................................

4

1.1.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật ......................

4

1.1.5. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật đối với các cơ quan ............

5

1.2. ĐÁNH GIÁ ĐAU .................................................................................

7

1.2.1. Các thang đánh giá đau...............................................................

7

1.2.2. Lựa chọn công cụ đánh giá đau trên trẻ em................................

9

1.3. ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT.................................................

10

1.3.1. Phòng ngừa đau sau phẫu thuật ..................................................

10

1.3.2. Điều trị đau sau phẫu thuật .........................................................

11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............

19

2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................

19

2.2.

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ..............................................................

19

2.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..........................................................

19

2.2.2. Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc giảm đau ..........................

19

2.2.3. Hiệu quả giảm đau ......................................................................

20


iii

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................

20

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................

20

2.3.2. Kỹ thuật tiến hành ......................................................................

20

2.3.3. Xử lý số liệu ...............................................................................

20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................

21

3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .......................................................

21

3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới. ...............................................................

21

3.1.2. Tiền sử phẫu thuật ......................................................................

21

3.1.3. Chỉ định phẫu thuật ....................................................................

22

3.1.4. Phương pháp vô cảm ..................................................................

22

3.1.5. Phương pháp phẫu thuật .............................................................

23

3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU ..............

24

3.2.1. Danh mục thuốc giảm đau ..........................................................

24

3.2.2. Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ....................

24

3.2.3. Thời điểm dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ........................

25

3.2.4. Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ..................

26

3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU .................................................

27

3.3.1. Điểm đau của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá ..................

27

3.3.2. Tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn .......................................

28

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...............................................................................

29

4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .......................................................

29

4.2. KHẢO SÁT VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU........

32

4.3. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ......................................................................

34

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .........................................................................

36

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...............................................................................

I

PHỤ LỤC ..........................................................................................................

VI

2.3.


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
iv

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

FEV1

Thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
(Forced Expiratory Volume in the First second)

GĐNV

Giảm đau ngoại vi

GĐTW

Giảm đau trung ương

NKQ

Nội khí quản

NSAIDs

Thuốc giảm đau chống viêm không steroid
(Non-steroid anti-inflammatory drugs)

PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

TD KMM

Tác dụng không mong muốn

TKTW

Thần kinh trung ương


v

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Thang đánh giá đau FLACC .............................................................

8

Bảng 1.2: Lựa chọn các thang đánh giá đau theo tuổi trên trẻ em ....................

9

Bảng 1.3: Sử dụng thuốc theo thang giảm đau WHO .......................................

12

Bảng 1.4: Các thuốc giảm đau trung ương sử dụng sau phẫu thuật trên trẻ .....

14

Bảng 1.5: Các thuốc giảm đau ngoại vi sử dụng sau phẫu thuật trên trẻ ..........

16

Bảng 1.6: Các thuốc an thần sử dụng sau phẫu thuật cho trẻ ............................

17

Bảng 3.1: Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính ..................................

21

Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo tiền sử phẫu thuật ....................................

21

Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật ..................................

22

Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm ...............................

23

Bảng 3.5: Phân loại bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật ..........................

23

Bảng 3.6: Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật ........................................

24

Bảng 3.7: Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại phòng hồi
tỉnh ......................................................................................................................

24

Bảng 3.8: Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại các khoa ......

25

Bảng 3.9: Phân loại bệnh nhân theo thời điểm dùng thuốc giảm đau ...............

26

Bảng 3.10: Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ........................

26

Bảng 3.11: Điểm đau của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá ......................

27

Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận được tác dụng không mong muốn .........

28


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai

tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
vi

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
Hình 1.1: Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong-Baker.................................

7

Hình 1.2: Thang điểm đau hình đồng dạng VAS ..............................................

9

Hình 1.3: Thang điểm đau trả lời bằng số NRS ................................................

9

Hình 1.4: Thang giảm đau WHO ......................................................................

11

Hình 1.5: Giảm đau đa phương thức “multimodal analgesia” ..........................

12

Hình 1.6: Dẫn truyền cảm giác đau và cơ chế các thuốc giảm đau ..................

13

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ luôn là nỗi ám ảnh của bệnh nhân và bác sĩ khi tiến hành các thủ
thuật, phẫu thuật và là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ gây mê hồi sức cũng
như các bác sĩ ngoại khoa. Đau sau mổ nếu không được kiểm soát tốt sẽ ảnh hưởng
rất lớn đến tâm sinh lý của bệnh nhân như làm chậm phục hồi chức năng sau khi mổ
và tăng nguy cơ trở thành đau mãn tính dù đã lành vết mổ [27].
Sự tiến bộ lớn nhất trong điều trị đau ở trẻ em là nhận ra rằng đau không
được điều trị là nguyên nhân đáng kể gây bệnh và tử vong sau chấn thương, phẫu
thuật [51].
Vấn đề đau sau mổ đã được biết đến từ lâu, nhưng gần đây mới được chú
trọng và quan tâm đặc biệt. Tuy nhiên, để kiểm soát đau sau mổ tốt, vẫn còn nhiều
thách thức như: thiếu đơn vị giảm đau, thiếu phương tiện, nhân lực, thiếu hiểu biết
về ảnh hưởng có hại của đau, sự thiếu hợp tác của phẫu thuật viên, sự thiếu hiểu biết
của bệnh nhân và nhân viên y tế (sợ biến chứng, đánh giá đau) và do bản thân các
đối tượng có nguy cơ đau cao: chấn thương, huyết động không ổn định, rối loại tri
giác, bệnh nhân quá nhỏ hoặc quá già ... Các yếu tố chủ quan lẫn khách quan kể trên
đã góp phần đáng kể khiến cho tình trạng đau sau mổ vẫn chưa được quản lý một
cách thích đáng: đau sau mổ vẫn ở mức cao thậm chí còn có xu hướng tăng lên
(39% đau nhiều đến rất đau năm 2003 so với 31% năm 1995) [15, 53].
Tầm quan trọng của các đơn vị giảm đau đã được khẳng định, tuy nhiên trên
thực tế, ngay cả ở các nước phát triển cũng chưa có đầy đủ các đơn vị giảm đau
trong bệnh viện và một phần không nhỏ trong số các đơn vị đó vẫn chưa đáp ứng
được các chỉ tiêu chất lượng. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ các đơn vị giảm đau trong
bệnh viện của một số nước phát triển lần lượt như sau: Anh (83%) – 69% trong số
đó chưa thực hiện được đầy đủ các chức năng hoặc không tồn tại, Đức (50% đơn vị
giảm đau đạt chỉ tiêu chất lượng), Tây Ban Nha (30%), Thụy Điển (32%), Hồng

Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
2

kong (điều trị 20% bệnh nhân mổ lớn), Italia (giảm đau không đủ tại phòng hồi sức
cấp cứu) [42], [48].
Ở Việt Nam, vấn đề quản lý đau sau mổ mới bắt đầu được chú ý đến, nhiều
bệnh viện chưa có đơn vị giảm đau và việc đánh giá đau vẫn còn gặp nhiều rào cản.
Bệnh viện Nhi Trung ương là một bệnh viện tiên phong trong việc xây dựng đơn vị
giảm đau sau mổ, từ việc thành lập đơn vị giảm đau với thành viên là các bác sĩ gây
mê, phẫu thuật, dược sĩ và điều dưỡng; đến các hoạt động ban đầu như mở lớp tập
huấn cho các bác sỹ, điều dưỡng đã phần nào làm tăng sự chú ý và tăng hiểu biết
của các nhân viên y tế đối với các vấn đề đau và kiểm soát đau sau mổ cho bệnh
nhân.
Để có cái nhìn tổng quát về thực trạng chống đau ở bệnh viện Nhi Trung
ương, trên cơ sở đó đưa ra những giải pháp đúng đắn cho việc kiểm soát đau sau
mổ, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau để kiểm soát đau sau phẫu thuật tại
phòng Hồi tỉnh và khoa Ngoại bệnh viện Nhi Trung ương về: danh mục thuốc,
đường dùng, thời điểm dùng.
2. Sơ bộ đánh giá hiệu quả giảm đau của thuốc trên bệnh nhân.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

SINH LÝ CẢM GIÁC ĐAU SAU PHẪU THUẬT

1.1.1. Định nghĩa về đau
Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (International Association for the
Study of Pain – IASP): Đau là một cảm nhận khó chịu về cảm giác và cảm xúc do
mô bị đe dọa và hoặc bị tổn thương thực thể gây nên, hoặc do các tình trạng được
người bệnh cảm nhận là đau [1].
1.1.2. Giải phẫu học của đau
 Các dây thần kinh ngoại biên
 Đường dẫn truyền cảm giác đau gồm 3 neuron:
-

Neuron 1: Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến tủy sống, thân nằm tại
hạch sống.

-

Neuron 2: Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên đồi thị, hệ lưới và trung não;
thường bắt chéo tại tủy sống, đi lên trong bó tủy đồi thị bên.

-

Neuron 3: Dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị, hệ lưới, vùng dưới đồi và hệ viền
đến võ não cảm giác.

Hệ thống đồi thị - vỏ não có vai trò nhận biết, phân tích cảm giác đau (tính chất,
cường độ, thời gian, khu trú).
Hệ thống lưới, vùng dưới đồi, đồi thị, hệ viền có vai trò gây chú ý đến cảm giác đau
tạo cảm xúc khó chịu, thôi thúc cơ thể phản ứng.
 Các thụ thể đau có 3 loại: thụ thể cơ nhiệt Aδ, thụ thể đau đa thức C và thụ thể
đau ở da mới được mô tả gần đây, thụ thể này chỉ bị kích hoạt trong quá trình
viêm.


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
4

-

Thụ thể Aδ: dẫn truyền cảm giác đau nhanh, liên quan đến sợi nhỏ myelin Aδ,
đáp ứng chủ yếu với các kích thích cơ học, dẫn truyền cảm giác đau nhanh. Kích
thích thụ thể Aδ gây đau như dao đâm.

-

Thụ thể C: dẫn truyền cảm giác đau chậm, liên quan đến sợi C không có myelin
và đáp ứng với nhiều kích thích nguy hại khác nhau (như hóa học, nhiệt, cơ
học), dẫn truyền cảm giác đau chậm.

-

Thụ thể đau đa thức: Kích thích thụ thể đau đa thức C gây cảm giác đau như bị
bỏng. Thụ thể này cũng đóng vai trò gây đỏ da khi viêm do nguyên nhân thần
kinh [36].

1.1.3. Nguyên nhân đau sau phẫu thuật
-

Cắt da và tổ chức dưới da

-

Cắt mô sâu, chấn thương, hiện tượng đông máu

-

Tại chỗ: chèn ép, co kéo thần kinh

-

Chỗ tiêm truyền: tổn thương tổ chức, kích thích tĩnh mạch, chệch ven, tụ máu…

-

Ống dẫn: dẫn lưu, xông dạ dày, xông tiểu…

-

Hô hấp: nội khí quản, ho, thở sâu

-

Cử động, di chuyển, liệu pháp vật lý hồi phục

-

Biến chứng phẫu thuật: xoắn, tắc mạch

-

Khác: nôn, bí tiểu, băng quá chặt... [24].

1.1.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật
 Yếu tố thuộc về bệnh nhân: tuổi, giới tính, trình độ văn hóa, tâm lý sợ đau, lo
lắng, tiền sử đau trước đó, các bệnh mắc kèm, tiền sử lạm dụng thuốc [14], [22],
[44], [57].
 Yếu tố thuộc về phẫu thuật:
-

Vị trí và tính chất của phẫu thuật:
Mức độ đau: bụng trên > ngực > bụng dưới > chân tay.

-

Phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, kỹ thuật vô cảm


5

-

Biến chứng: nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng huyết trong ổ bụng, chướng
bụng [14], [22], [47].

 Yếu tố khác: chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân trước mổ (giải thích và thông tin
cho bệnh nhân biết về đau sau mổ và cách điều trị), điều trị dự phòng đau sau
mổ, chất lượng quản lý đau sau mổ: phương pháp giảm đau, loại thuốc, liều
lượng…[14], [47].
1.1.5. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật đối với các cơ quan
 Đáp ứng tâm lý
Đau sau mổ là một trong những nguyên nhân chính gây lo lắng và sợ hãi cho
bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện. Đau làm bệnh nhân giận dữ, oán ghét, có biểu
hiện đối nghịch với các nhân viên y tế trực tiếp điều trị. Bệnh nhân thường mất ngủ,
sau đó khó điều trị hồi phục [13], [16], [33].
 Đáp ứng sinh lý
Các đáp ứng sinh lý đối với chấn thương và stress bao gồm: rối loạn chức
năng hệ hô hấp, hệ tim mạch, hệ tiêu hóa và hệ tiết niệu; mất cân đối trong chuyển
hóa và chức năng cơ; những thay đổi về thần kinh nội tiết và chuyển hóa như các
thành phần đáp ứng viêm. Phần lớn những thay đổi này có thể được loại bỏ bằng
các kỹ thuật giảm đau, thuốc giảm đau có sẵn [13], [16], [33].
 Hệ hô hấp
Phẫu thuật ở lồng ngực hoặc vùng bụng cao gây ra các thay đổi về hô hấp
như: giảm dung tích sống, thể tích khí thường lưu, thể tích khí cặn, thể tích khí cặn
chức năng và thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1).
Đau từ vị trí cắt, rạch cơ trong khi phẫu thuật ở vùng bụng trên gây tăng
trương lực cơ bụng trong thì thở ra và giảm chức năng cơ hoành. Hậu quả là gây
giảm sức đàn hồi của phổi, thiếu co cơ đồng bộ dẫn đến bệnh nhân không thể thở
sâu hay ho mạnh, trong một số trường hợp gây thiếu oxy máu, thừa cacbonic máu, ứ

đọng chất tiết, xẹp phổi và viêm phổi. Tăng trương lực cơ là một nguyên nhân góp


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
6

phần làm tăng tiêu thụ oxy và sản sinh acid lactic. Ruột căng trướng do liệt ruột sau
mổ hoặc băng quấn chặt càng làm thông khí không đủ. Đau xuất hiện hoặc tăng lên
khi hít thở sâu hoặc ho làm bệnh nhân không dám thực hiện những cử động này.
Thuốc nhóm morphin dùng với nhiều đường khác nhau để giảm đau và cải
thiện chức năng phổi có thể gây nên hoặc góp phần vào tình trạng suy hô hấp. Các
thuốc giảm đau khác có thể gây nên các di chứng ở hệ hô hấp [13], [16], [33].
 Hệ tim mạch
Đau gây kích thích tế bào thần kinh giao cảm làm: tăng nhịp tim, tăng thể
tích máu thì tâm thu, tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Hậu quả làm tăng nguy cơ thiếu máu
và nhồi máu cơ tim. Mặt khác, bệnh nhân sợ đau tăng không dám vận động gây ứ
trệ tĩnh mạch và kết dính tiểu cầu dẫn đến nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch [13], [16],
[33].
 Hệ tiêu hóa và tiết niệu
Liệt ruột, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật có thể xuất hiện sau một số những
xung động thần kinh nguy hại xuất phát từ các tạng và cấu trúc cơ quan. Đau cũng
gây giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây khó tiểu. Những vấn đề này làm
cho bệnh nhân khó chịu, nhất là các trường hợp liệt ruột kéo dài thời gian nằm viện
[13], [16], [33].

 Đáp ứng stress: Thần kinh, nội tiết và chuyển hóa
Đáp ứng chính của thần kinh nội tiết đối với đau bao gồm các tương tác trục
hạ đồi – tuyến yên – thượng thận và giao cảm – thượng thận. Các đáp ứng phản xạ
với đau gây tăng trương lực giao cảm, kích thích vùng hạ đồi, tăng catecholamin và
tăng tiết hormon dị hóa và giảm hormon đồng hóa. Những thay đổi này gây ra tình
trạng ứ nước và muối, tăng đường huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactat.
Mức độ chuyển hóa và tiêu thụ oxy của cơ thể tăng lên. Tình trạng dị hóa và cân
bằng nitơ âm xuất hiện nếu quá trình này kéo dài [13], [16], [33].


7

1.2.

ĐÁNH GIÁ ĐAU
Ở trẻ em, đánh giá đau và đo lường cường độ đau một cách hiệu quả là

những thành phần then chốt để kiểm soát đau một cách tốt nhất (giúp phòng
và giảm đau [17], [30], [49], [52].
Trẻ đã nhận thức đầy đủ có thể tự đánh giá mức độ đau của bản thân
[19].
1.2.1. Các thang đánh giá đau

 Thang khuôn mặt Wong-Baker

Hình 1.1: Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong-Baker [56]
 Thang COMFORT: xem phụ lục 2

 Thang FLACC:

Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
8

Bảng 1.1: Thang đánh giá đau FLACC [39]
NGÀY/THỜI GIAN
Khuôn mặt (Face)
0- Không biểu hiện rõ hoặc cười
1- Thỉnh thoảng nhăn mặt hoặc cau mày
2- Hàm thường xuyên rung lên, quai hàm nghiến chặt
Chân (Legs)
0- Tư thế bình thường hoặc thư giãn
1- Khó chịu, bồn chồn, căng thẳng
2- Chân đá ra hoặc co lại
Hoạt động (Activity)
0- Nằm yên, tư thế bình thường, di chuyển dễ dàng
1- Vặn vẹo, lăn qua lăn lại, căng thẳng
2- Uốn cong, cứng nhắc hoặc co giật
Khóc (Cry)
0- Không khóc (thức hoặc ngủ)
1- Rên rỉ, thút thít, thỉnh thoảng khóc
2- Khóc liên tục, nức nở, hét lên, thường xuyên kêu ca
An ủi (Consolability)
0- Thoải mái, thư giãn

1- Dỗ bằng cách vỗ về, bế hoặc nói chuyện
2- Rất khó dỗ
TỔNG ĐIỂM


9

 Thang điểm đau hình đồng dạng VAS (Visual analogue scale)

Hình 1.2: Thang điểm đau hình đồng dạng VAS [55]
 Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS - Numberical rating scale)

Hình 1.3: Thang điểm đau trả lời bằng số NRS [37]
1.2.2. Lựa chọn công cụ đánh giá đau trên trẻ em
Bảng 1.2: Lựa chọn các thang đánh giá đau theo tuổi trên trẻ em [17]
Loại thang đánh giá nên lựa chọn

Tuổi
Dưới 3 tuổi
3-4 tuổi

Thang COMFORT hoặc FLACC
Thang khuôn mặt Wong-Baker (đã sửa đổi) + COMFORT hoặc
FLACC

5-7 tuổi
Trên 7 tuổi

Thang khuôn mặt Wong-Baker (đã sửa đổi)
Thang VAS hoặc NRS hoặc thang khuôn mặt Wong-Baker (đã sửa

đổi)


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
10

1.3.

ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT

1.3.1. Phòng ngừa đau sau phẫu thuật
 Chuẩn bị tâm lý
Những bệnh nhân được chuẩn bị tâm lý tốt về cuộc mổ và được giải thích về
đau sau mổ sẽ ít đau hơn và dễ điều trị đau hơn. Phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê hồi
sức và các điều dưỡng cần an ủi bệnh nhân, nói với bệnh nhân về quá trình phẫu
thuật và đau sau mổ. Bệnh nhân cần biết rằng: đánh giá đau là để điều chỉnh cách
điều trị đau hiện tại. Giới thiệu cho bệnh nhân các phương pháp giảm đau sau mổ,
bệnh nhân sẽ thảo luận với phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức để tìm ra
phương pháp điều trị đau phù hợp nhất.
 Đánh giá đau thường xuyên sau mổ
 Dự phòng đau sau mổ bằng can thiệp trước và trong mổ (Preemptive
Analgesia)
“Preempty analgesia” có nghĩa là giảm đau dự phòng [31]. Khi đau đã hình
thành thì khó điều trị hơn rất nhiều so với việc phòng cơn đau xảy ra, và điều trị từ

rất sớm, ngay khi sự đau đớn mới xuất hiện. Những bệnh nhân bị đau lặp đi lặp lại
nhiều lần nhận thấy rằng: nếu họ điều trị đau sớm hơn thì đau dễ dàng thoái lui hơn
là khi để cơn đau tăng lên. Điều này cũng đúng với đau sau mổ. Những bệnh nhân
tỉnh dậy sau gây mê trong đau đớn dường như kháng trị với thuốc giảm đau hơn là
những bệnh nhân tỉnh dậy êm ái, thoải mái. Những nghiên cứu gần đây còn cho
thấy điều trị đau trước khi đau xuất hiện còn làm giảm lượng thuốc giảm đau sau
mổ. Trong một số nghiên cứu khác người ta còn thấy có sự giảm đau rõ rệt trong
đau chi ma sau khi bệnh nhân được gây tê ngoài màng cứng trước mổ.
Mục đích sử dụng thuốc dự phòng trước và trong phẫu thuật
-

Giảm liều lượng thuốc tê, mê

-

Giảm liều thuốc giảm đau sau phẫu thuật


11

-

Cải thiện tình trạng bệnh nhân: tinh thần (giảm lo lắng), giảm tỷ lệ mắc sau phẫu
thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn.
Các thuốc dự phòng:

-

Ketamin: tiêm tĩnh mạch 1-2mg/kg [21], [23]

-

Ít fentantyl, thêm morphin trong mổ [35].

-

NSAIDs: pirocicam, diclofenac [11], [32], [40], [45].

-

Dexamethason [29]

-

Dexmedetomidin [26]

-

Paracetamol trước hoặc trong mổ [38].

1.3.2. Điều trị đau sau phẫu thuật
Nguyên tắc chung:
-

Sử dụng thuốc theo thang giảm đau WHO

-

Sử dụng phương pháp giảm đau đa phương thức “multimodal analgesia”:

-

Thuốc giảm đau có tác dụng phòng ngừa cơn đau hiệu quả hơn giảm đau đã
hình thành, điều quan trọng là phải dùng thuốc giảm đau đều đặn [20].

Hình 1.4: Thang giảm đau WHO


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
12

Bảng 1.3: Sử dụng thuốc theo thang giảm đau WHO
Thuốc giảm đau đơn giản
Bước 1

Đau nhẹ

Điểm đau 1-3

Ví dụ: paracetamol, NSAIDs thường và ức
chế COX-2; có thể kết hợp hoặc không kết
hợp với thuốc giảm đau phụ trợ (coanalgesics).
Opioid yếu

Bước 2

Đau

Điểm đau 4-6

Ví dụ: dihydrocodeine, dextroproxyphene kết

trung

hợp không kết hợp với thuốc giảm đau phụ

bình

trợ như gabapentin.
Opioid mạnh

Bước 3

Đau

Điểm đau 7-10 Ví dụ: morphin, fentanyl kết hợp không kết

nặng

hợp với thuốc giảm đau phụ trợ như
gabapentin. Trong thực hành lâm sàng, thuốc
giảm đau phụ trợ có thể góp phần giảm đau
mà không phải là thuốc giảm đau kinh điển
(như tricyclic, thuốc chống co giật…)

Hình 1.5: Giảm đau đa phương thức “multimodal analgesia”[55]


13

Hình 1.6: Dẫn truyền cảm giác đau và cơ chế các thuốc giảm đau [25]
1.3.2.1.

Thuốc giảm đau trung ương

Nguyên tắc sử dụng:
-

Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm giảm đau
ngoại vi không đủ hiệu lực.

-

Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tùy mức độ đau.

-

Lưu ý dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm tác dụng không mong muốn.

-

Không được trì hoãn việc bắt đầu dùng opioid bởi lo ngại khả năng mang tính lý
thuyết về sự phụ thuộc tâm lý (nghiện) [5], [21].

Cơ chế: các thuốc giảm đau trung ương ức chế trung tâm đau ở não và ngăn cản
đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não [5].
Tác dụng không mong muốn (ADR):
-

Táo bón, buồn nôn và nôn

-

Ức chế hô hấp, gây nghiện [5].


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
14

Chống chỉ định:
-

Trẻ em dưới 30 tháng tuổi

-

Suy hô hấp

-

Suy gan nặng

-

Chấn thương não hoặc tăng áp lực nội sọ

-

Trạng thái co giật

-

Đang dùng các chất ức chế monoaminoxidas (IMAO).

-

Triệu chứng đau bụng cấp không rõ nguyên nhân.

-

Nhiễm độc rượu cấp hoặc mê sảng rượu cấp [1].
Bảng 1.4: Một số thuốc giảm đau trung ương dùng trên trẻ nhỏ [21]

Thuốc

Liều

Morphin

Trẻ sơ sinh

0.02 mg/kg/8h

Trẻ sơ sinh (truyền liên tục)

5-15 µg kg h

Trẻ nhỏ

0.05-0.1 mg/kg/6h

Trẻ nhỏ (truyền liên tục)

0-30 µg kg h

Theo phẫu thuật

2-10 µg kg

Ở bệnh nhân chăm sóc đặc biệt

2-5 µg kg h

Kẹo transmucosal fentanyl citrate

15-20 µg kg

Phẫu thuật

0.5-1 µg kg min

Bệnh nhân chăm sóc đặc biệt

0.1-0.05 µg kg min

Chủ yếu sử dụng ở dạng kết hợp với

0.5-1 mg/kg/4h

Fentanyl

Remifentanil

Codein

paracetamol (thuốc đạn hoặc siro)
Phân nhóm thuốc giảm đau mạnh và giảm đau trung bình dựa theo mức liều
giới hạn. Morphin được lấy làm chuẩn để đánh giá các thuốc giảm đau trung ương
khác. Với mức liều 10mg dạng tiêm, morphin làm hết đau với đa số các trường hợp
đau. Để có được khả năng giảm đau bằng morphin, các chất khác phải có mức liều
như trong bảng [5].


15

Đường uống: morphin được dùng dạng dung dịch uống hoặc viên tiêu chuẩn
(‘giải phóng ngay lập tức’) đều đặn mỗi 4h, liều đầu phụ thuộc rất lớn vào điều trị
trước đó. Liều 5-10 mg đủ để thay thế thuốc giảm đau yếu hơn (như paracetamol),

liều 10-20 mg hoặc hơn được yêu cầu thay thế cho thuốc giảm đau mạnh hơn (so
sánh với bản thân morphin). Nếu liều đầu của morphin không hiệu quả hơn thuốc
giảm đau trước đó, liều tiếp theo nên tăng thêm 30-50%, mục đích chọn liều thấp
nhất có thể ngừa cơn đau. Liều phải được điều chỉnh bằng cách đánh giá đau chính
xác và xem xét việc sử dụng các thuốc giảm đau hỗ trợ (như NSAIDs). Mặc dù
thường liều morphin 5-20mg là đủ nhưng không nên do dự trong việc tăng liều bậc
thang theo đáp ứng tới 100 mg hoặc đôi khi lên tới 500 mg hoặc cao hơn nếu cần
thiết. có thể bỏ qua liều ban đêm nếu trước khi đi ngủ dùng liều gấp đôi [20].
Các đường dùng:
 Tiêm bắp hoặc dưới da
o Liều: 5-10 mg/2-4-6h
o Ưu điểm: rẻ, đơn giản, tác dụng từ từ
o Nhược điểm: hấp thu kém (co mạch, tụt nhiệt độ), chậm so với yêu cầu,
đau do tiêm, nồng độ huyết tương không ổn định, bất tiện về thời gian.
 Tiêm tĩnh mạch
o Phù hợp cho đau ngay sau mổ
o 1-3 mg 10 phút cho đến VAS < 4
o Dùng ketamin 0,1 -0,2 mg/kg nếu đáp ứng kém
 Truyền tĩnh mạch liên tục
o Morphin pha 1mg/ml, 1ml/h
o Nguy cơ ức chế hô hấp (quá liều) và đau (liều thấp)
 Các đường khác
o Đường uống, đường hậu môn, qua niêm mạc
o Qua da: fentanyl 40 mcg 10 phút, 6 liều/h


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu

lieu mien
mien phi
phi
16

Thuốc giảm đau ngoại vi

1.3.2.2.

Nguyên tắc sử dụng:
-

Lựu chọn thuốc phù hợp với người bệnh: khả năng mẫn cảm của bệnh nhân với
thuốc, điều kiện kinh tế

-

Tránh vượt quá mức liều giới hạn

-

Tôn trọng các nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau

-

Lưu ý các biện pháp không dùng thuốc hoặc dùng thuốc để giảm tác dụng không
mong muốn.

Cơ chế: các thuốc giảm đau ngoại vi ức chế sự tạo thành prostagladin – chất trung
gian hóa học khởi phát phản ứng viêm – khơi mào việc tạo ra các chất trung gian

hóa học khác như serotonin, bradikinin, histamin... ở ngọn sợi cảm giác (ngoại vi)
[5].
Tác dụng giảm đau: từ nhẹ đến vừa, tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là đau
do viêm; không giảm đau sâu trong nội tạng, không gây ức chế hô hấp và không
gây lệ thuộc thuốc khi dùng kéo dài [7].
Bảng 1.5: Các thuốc giảm đau ngoại vi sử dụng trên trẻ nhỏ [21]
Thuốc

Liều

Diclofenac

Uống, đặt trực tràng

1 mg/kg/8h

Ibuprofen

Uống

10 mg/kg/8h

Ketorolac

0.5 mg/kg/8h hoặc truyền liên tục

Paracetamol

Đặt trực tràng

40 mg kg; sau đó dùng 30 mg kg 8h

Uống

20 mg kg; sau đó dùng 30 mg kg 8h

Trẻ sơ sinh, đặt trực tràng

20 mg kg và 30 mg/kg/12h

Trẻ sơ sinh, uống

30 mg kg và 20 mg/kg/8h

Paracetamol và NSAIDs được dùng thường xuyên thì thường không cần sử
dụng giảm đau opioid nữa [20].


17

1.3.2.3.

Thuốc an thần [21]

Những thuốc này được dùng để giảm bớt nỗi sợ hãi và lo lắng trong giai
đoạn trước phẫu thuật, để giảm đau và khó chịu và để tăng tác dụng của thuốc gây
mê.
Lựa chọn thuốc phụ thuộc từng từng đối tượng, phương pháp gây mê… Nếu
có thể nên sử dụng đường uống, đường trực tràng chỉ sử dụng trong trường hợp đặc
biệt.

Bảng 1.6: Các thuốc an thần sử dụng giảm đau sau phẫu thuật cho trẻ
Thuốc
Diazepam

Liều
Đường uống (45 – 60 phút trước phẫu thuật)
1 tháng – 12 tuổi

200-300 µg kg (tối đa 10mg)

12-18 tuổi

200-300 µg/kg (tối đa 20mg)

Tiêm tĩnh mạch (trong vòng 2-4 phút ngay trước phẫu thuật)
1 tháng – 12 tuổi

100-200 µg kg (tối đa 5mg)

12-18 tuổi

100-200 µg/kg (tối đa 20mg)

Đường trực tràng (30 phút trước phẫu thuật)

Midazolam

1-3 tuổi

5mg

3-12 tuổi

5-10 mg

12-18 tuổi

10 mg

Đường uống (15 – 30 phút trước phẫu thuật)
1 tháng – 18 tuổi

500 µg kg (tối đa 20mg)

Đường trực tràng (15 - 30 phút trước phẫu thuật)
6 tháng – 12 tuổi

300-500 µg/kg

Tiêm tĩnh mạch
12-18 tuổi
Lorazepam

25-200 µg kg (tối đa 5mg)

Tiêm tĩnh mạch (trong vòng 2-4 phút ngay trước phẫu thuật)
1 tháng – 12 tuổi

100-200 µg kg (tối đa 5mg)