Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp tại bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

bộ y tế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG VIỆT SƠN

NGHIÊN CỨU CHUẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ
THẤP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

bộ y tế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG VIỆT SƠN

NGHIÊN CỨU CHUẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ
THẤP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyờn ngành : Ngoại Khoa
Mã số

:

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
TS. HÀ KIM TRUNG

HÀ NỘI - 2009


Lêi c¶m ¬n
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo
Sau đại học.
Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp
bệnh viện.
Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp.
Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới T.s Hà Kim Trung, Phó chủ nhiệm
khoa Phẫu thuật Thần Kinh, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dầy công
rèn luyện cho tôi ngày càng trưởng thành hơn trong học tập cũng như
trong cuộc sống. Hơn tất cả thầy đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu
khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong
những chặng đường tiếp theo.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến : Gs Dương Chạm
Uyên, người đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn
trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cám ơn các GS,PGS, TS trong hội đồng chấm luận
văn tốt nghiệp, các thầy đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu và đầy kinh
nghiệm giúp tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cám ơn các thầy cô trong Bộ môn ngoại

trường Đại học Y Hà Nội, tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật Thần Kinh, phòng
mổ Thần Kinh- bệnh viện Việt Đức, Tập thể khoa phẫu thuật Thần Kinh bệnh
Viện Hữu Nghị Việt Tiệp- Hải Phòng đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới
người thân trong gia đình. Cám ơn vợ và con trai Đặng Hiếu Anh đã chịu
nhiều vất vả, luôn cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian qua
Hà nội, ngày 02 tháng 10 năm 2009.



MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN..............................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu................................................................................. 3
1.2. Cơ sở giải phẫu.......................................................................................4
1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ...................................................................5
1.2.2. Thần kinh......................................................................................8
1.3. Các thương tổn giải phẫu của chấn thương cột sống cổ......................10
1.3.1. Thương tổn ép - gập.................................................................. 13
1.3.2. Thương tổn ép theo trục đứng..................................................14
1.3.3. Thương tổn gập bên.................................................................. 14
1.3.4. Thương tổn giãn - gập cột sống................................................. 15
1.3.5. Thương tổn ép - ưỡn................................................................. 15
1.3.6. Thương tổn dãn - ưỡn............................................................... 15
1.3.7. Tổn thương ưỡn- xoay................................................................15
1.4. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ................................................16
1.4.1. Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy......................................16
1.4.2. Cơ chế thứ phát.........................................................................16

1.4.3. Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy........................18
1.5. Chẩn đoán chấn thương tủy cổ............................................................20
1.5.1.Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ.............................20
1.6. Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ...............................22
1.7. Chẩn đoán lâm sàng.............................................................................25
1.7.1. Hỏi bệnh.....................................................................................25
1.7.2. Khám lâm sàng thần kinh...........................................................25
1.8. Hình ảnh cận lâm sàng......................................................................... 26


1.8.1. XQ qui ước................................................................................. 26
1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính....................................................................29
1.8.3. Chụp CHT....................................................................................30
1.9. Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp.................................................31
1.9.1. Sơ cứu ban đầu..........................................................................31
1.9.2. Điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ............................32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................40
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN...................................................................40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................40
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................41
Phương pháp thu thập số liệu.............................................................41
2.3. Nội dung nghiên cứu............................................................................41
2.3.1. Đánh giá chung:......................................................................... 41
2.3.2. Chẩn đoán chấn thương CSC thấp.............................................41
2.3.3. Điều trị phẫu thuật.....................................................................45
2.3.4. Đánh giá kết quả........................................................................ 47
2.4. Xử lý số liệu.......................................................................................... 48
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................49
3.1. phân bố theo tuổi và giới..................................................................... 49

3.1.1. Phân bố theo tuổi BN.................................................................49
3.1.2. Phân bố theo giới.......................................................................49
3.1.3. Phân bố theo đối tượng chấn thương.......................................50
3.1.4. Phân bố theo địa dư.................................................................. 50
3.2. Nghiên cứu lâm sàng............................................................................51
3.2.1. Nguyên nhân chấn thương........................................................ 51


3.2.2. Phân bố theo cơ chế chấn thương.............Error! Bookmark not
defined.
3.2.4. Sơ cứu ban đầu và bất động trước khi chuyển. ....................... 51
3.2.5......................................................................Thương tổn phối hợp.
52
3.2.6. Phân loại lâm sàng.....................................................................52
3.2.7. Liên quan giữa thương tổn thần kinh và thương tổn giải phẫu.
56 3.3. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng................................................56
3.3.1. Kết quả chụp XQ qui ước........................................................... 57
3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính....................................................................57
3.3.3. Chụp cộng hưởng từ..................................................................58
3.4. Điều trị phẫu thuật..............................................................................58
3.5. Thời gian trước mổ...............................................................................59
3.5. Đánh giá kết quả...................................................................................60
3.5.1. Kết quả lâm sàng ngay sau phẫu thuật...................................... 60
3.5.2. Kết quả khám lại.........................................................................63
3.6. Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật........................................67
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 70
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................70
4.2 đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật..............72
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng.................................................................72
4.2.2. Đặc điểm về lâm sàng thần kinh................................................73

4.2.3. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh..............................................75
4.3. Chỉ định mổ..........................................................................................76
4.3. Kết quả điều trị.....................................................................................79
4.4. Điều trị phục hồi chức năng sau mổ.....................................................82


4.5. Biến chứng sau phẫu thuật.................................................................. 82
KẾT LUẬN................................................................................................... 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC


Chữ viết tắt trong luận văn

ASIA

: Hiệp hội chấn thương tủy Mỹ

BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

Corpectomy

: Lấy thân xương + ghép xương + nẹp vít

CSC

: Cột sống cổ

Dissectomy

: Lấy đĩa đệm + ghép xương + nẹp vít


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống là loại tổn thương phổ biến ở các nước đang
và đã phát triển. Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương
CSC và tỷ lệ chấn thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp. Số tiền mà
nước Mỹ phải chi trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm.[71]. Châu Âu, hàng năm
cũng có khoảng trên 40.000 ca tử vong do chấn thương CSC liên quan
đến tai nạn giao thông.[56]. Tỷ lệ chấn thương CSC tại Nga khoảng 49.0%
trong chấn thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy[
64]
Ở nước ta, cùng với sự phát triển của nền kinh tế công nghiệp hóa,
hiện đại hóa, tốc độ xây dựng và việc gia tăng các phương tiện có tốc độ cao
ngày càng nhiều, tuy nhiên cơ sở hạ tầng còn chưa phát triển theo kịp, ý
thức sử dụng các phương tiện bảo hộ cũng như sự tuân thủ luật lệ giao
thông còn chưa cao…là một trong nhiều nguyên nhân gây nên tai nạn lao
động và tai nạn giao thông ngày càng tăng.
Chấn thương CSC là một trong những chấn thương rất nặng của bệnh

lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng, là một trong những nguyên
nhân quan trọng dẫn tới tử vong hoặc di chứng tàn tật để lại gánh nặng
cho gia đình và xã hội. Tại Việt Nam, chấn thương CSC nói chung chiếm từ
2- 5% của bệnh lý chấn thương đầu mặt cổ, trong đó có khoảng 10% BN bị
chấn thương tủy cổ mà trên phim Xquang thường qui không phát hiện
ra tổn thương xương. Tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương CSC còn
cao (60- 70%) [24] [14], trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiến
triển sau điều trị khoảng 50% [28]. Theo Đoàn Hoài Linh (2004) nguyên
nhân gây tổn thương tủy sống chủ yếu là tai nạn lao động và tai nạn
giao thông chiếm tới 85.9%, trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông
là 53,6% .


2

Chấn thương CSC thấp là tổn thương từ C3- C7 chiếm phần lớn
(86,6%) [24]. Đây cũng chính là những tổn thương gây nên tổn thương tủy
nhiều nhất và để lại hậu quả nặng nề nhất, vì vậy trách nhiệm của người
thầy thuốc lâm sàng là làm giảm thiểu mức lan rộng của tổn thương tủy
tạo điều kiện tối ưu cho tủy phục hồi.
Việt Nam, trước những năm 1990, đa số các trường hợp chấn
thương CSC được điều trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phương
pháp kéo liên tục Cruhfield, phần lớn BN tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Sau
năm 1991, một loạt các phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính, chụp
CHT được đưa vào sử dụng và khai thác nên việc chẩn đoán chấn thương
CSC chính xác hơn, cùng với phát triển vượt bậc của ngành gây mê hồi sức
nên việc điều trị bằng phẫu thuật đã có hiệu quả rất lớn làm giảm thiểu thời
gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhập
trở lại cộng đồng, đặc biệt tỷ lệ tử vong của chấn thương CSC giảm từ 33%
xuống 9,1% [25].

Vấn đề đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực điều trị chấn thương
CSC là: Mổ hay không mổ, mổ khi nào và mổ như thế nào để giải quyết cùng
một lúc 2 mục tiêu: hạn chế tối đa sự lan rộng của tổn thương tủy và làm
vững cột sống. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương CSC thấp.
2. Đáng giá kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu.
Nghiên cứu về chấn thương cột sống đã có lịch sử rất lâu đời, từ
năm 2800 trước công nguyên trong cuốn sách bằng giấy cói cổ Edwinsmith đã mổ tả về chấn thương đầu- cổ- vai, trong đó có đề cập đến 6
trường hợp chấn thương cột sống và tác giả đã mô tả dấu hiệu liệt tay,
chân và rối loạn tiểu tiện. Hypocrate (460- 377 trước công nguyên) cũng đã
bàn luận về tính chất của tổn thương cột sống và liên quan của nó với tình
trạng liệt, nhưng chưa đề cập tới vai trò của tủy. Sau công nguyên, Galas đã
báo cáo thực nghiệm của ông trên động vật và mô tả về dấu hiệu mất cảm
giác và vận động dưới tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở ở những tầng
tủy cổ cao, còn Charles- Edouard Brown- Sequard mô tả những phát hiện
của mình khi làm thực nghiệm cắt bán phần tủy(1850- 1851). Trong suốt
thế kỷ 19, từ sau thực nghiệm của Walker chứng minh tổn thương tủy kéo
theo tình trạng liệt và mất cảm giác thì có rất ít các nghiên cứu về chức năng
tủy liên quan đến chấn thương cột sống.
Từ thế kỷ XVII đã có những phương pháp điều trị chấn thương cột sống
chủ yếu là nắn chỉnh bằng những thao tác thô sơ và cố định bằng bột. Tuy
nhiên trong giai đoạn này cũng có 1 số lý luận về điều trị phẫu thuật đối với
chấn thương cột sống nhưng hiếm khi được áp dụng do kết quả xấu.

Paul D'Egine là người đầu tiên cắt bỏ đốt sống vỡ trong chấn thương, còn
Magnus trong nhiều công trình nghiên cứu của mình đã phủ nhận việc phẫu
thuật lấy bỏ mảnh sống, ông cho rằng liệt tủy do gẫy cột sống có 2 lý do:
chảy máu tủy sống thì liệt sẽ tự khỏi hoặc do tủy sống bị đứt thì phẫu thuật
cũng sẽ vô ích. Đầu thế kỷ 19, người ta cũng đã tranh luật nhiều về các


quan điểm mổ hay

4


4

không mổ chấn thương tủy, khi đó phương pháp duy nhất trong phẫu thuật
là mở cung sau giải tỏa chèn ép để điều trị các tổn thương tủy.
1.2. Cơ sở giải phẫu
Cột sống là trụ cột của bộ xương người, chịu sức nặng của đầu và trọng
lượng toàn thân, nó là điểm tỳ của tứ chi qua xương chậu và xương bả vai.
Cột sống vừa mềm dẻo vừa vũng chắc, bao bọc và bảo vệ tủy sống nằm trong
ống sống
Hiểu biết về giải phẫu là bắt buộc đối với phẫu thuật viên cũng như các
kiến thức cơ bản về thương tổn bệnh lý, sinh lý bệnh của chấn thương
tủy giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, cũng như việc
bộc lộ tổn thương, chọn đường vào tốt nhất, ít biến chứng là cần thiết.
Các tác giả đầu tiên mô tả đại cương về giải phẫu cột sống đều cố gắng mô
tả một cách chính xác cấu trúc xương cũng như các thành phần cơ bản
của tủy như: Gray's, Braus và Rauber- kopsch's hay trong cuốn sách của
Fick (1911), Hovelaque (1937), Lop (1954), Schmort (1986).
Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1. Có một số

tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0). Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và
chức năng khác nhau. [2][4][8].
- Các đốt sống cổ cao: gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2).
- Các đốt sống cổ thấp: từ đốt sống cổ 3(C3)đến đốt sống cổ 7(C7).
Đặc điểm của CSC thấp có cấu trúc điển hình gồm: thân đốt sống ở trước
dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều có
mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống tách ra từ phía sau của
mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh
sống hình vuông, rộng và hơi cao. Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách ra làm
2 củ, mỏm


5

ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ
đôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật). Mỏm khớp có diện phẳng
nằm ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang.
1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ: một đốt sống cổ nói chung gồm những thành
phần sau:
+ Thân đốt sống (corpus ventebrae) hình trụ có 2 mặt: mặt trên và
dưới, hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh.
+ Cung đốt sống (arcus vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành
lỗ đốt sống. Cung đốt sống gồm 2 mảnh (lamina arcus vertebre) và 2 cuống
cung đốt sống (pediculus arsus vertebrae). Hai bờ trên và dưới của mỗi
cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, khi 2 đốt sống khớp
với nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gai
sống chui ra.
+ Các mỏm, từ cung đốt sống chồi ra các mỏm sau: mỏm gai, mỏm
ngang, mỏm khớp.
+ Lỗ đốt sống (foramen vertebrae) giới hạn phía trước bởi thân

đốt sống, hai bên và phía sau bởi cung đốt sống. Khi các đốt sống ghép
thành cột sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống hay ống tủy. Ống
sống có kích thước tăng dần từ dưới lên. Mỏm gai phía trên đều nhau.
Riêng C7 mỏm gai lớn và lồi lên.
Đường nối tiếp giữa mỏm gai và mảnh sống rất rõ từ C3- C6. Ở C7
thường không rõ, đây là mốc quan trọng khi phẫu thuật bắt vít khi xuyên ra
trước theo trục mảnh sống khi bắt vít từ phía sau, nếu xác định sai sẽ gây
tổn thương tủy.
+ Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm và
chiều cao đo ở mặt sau theo Cột trụgiữa khoảng 11mm. Ở C7 rộng 18mm,
sâu 15mm. Đây là cơ sở cho việc chọn chiều dài của vít khi phẫu thuật bắt
nẹp vít ở mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài 16mm-


18mm

6


7

+ Gai sống gồm hai phần: cuống trước và cuống sau.
+ Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn
chiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 15mm- 16mm rộng nhất
ở C2 và hẹp nhất ở C7. Cấu trúc cơ thể học đáng chú ý của vùng CSC thấp
là độ dốc của các mặt của mấu khớp so với mặt phẳng dọc giữa và mặt
phẳng trán. Cấu trúc này cho phép biên độ trượt của các mặt mấu khớp
CSC rộng hơn của cột sống lưng và thắt lưng.

Hình 1: Đốt sống cổ điển hình

(Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất bản y học 2001)
+ Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện
khớp ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ
lên bởi màng hoạt dịch. Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường


8
nằm ngang, hơi chếch xuống dưới. Khoảng cách giữa các đường khớp ở
hai bên giữa khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ
9mm- 16mm, trung bình là 13mm. Từ C3 đến C6 có ranh giới rất rõ giữa
mảnh bên và ụ


9

o

khớp, đường khớp chếch xuống tạo với đường nằm ngang 45 , đây là cơ
sở cho phẫu thuật bắt nẹp vít từ phía sau. Riêng ụ bên của C7 dài hơn theo
chiều trên- dưới và mỏng hơn theo chiều trước sau.
+ Khớp sụn: hay chính là đĩa đệm (disci intervertebrales) nằn giữa các
thân đốt sống . Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn
rất đàn hồi (anulus fibrous), cấu tạo gồm nhân (nucleus pulposus) ở
giữa, nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy theo vị trí của các thân đốt
sống, ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống. Đĩa đệm đàn hồi
có tác dụng hấp thu bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ xơ
cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc cho cột sống. Tùy
theo lứa tuổi, chiều cao đĩa đệm thay đổi từ 7mm- 17mm. Đĩa đệm dầy ở
phía trước so với sau tạo nên độ ưỡn của cổ.
+ Khớp sợi: giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc

trước và dây chằng dọc sau. Hai dây chằng này cấu tạo sợi rất khỏe, chạy suốt
theo chiều dài cột sống và tỏa sang hai bên liên kết với nhau tạo các
màng liên kết bao phủ màng cứng và các rễ thần kinh cũng như động mạch
đốt sống như một hàng rào bảo vệ.
- Dây chằng dọc trước (ligament longitudiale anterius) phủ mặt
trước thân đốt sống, bám từ nền xương chẩm đến xương cùng.
- Dây chằng dọc sau (ligament longitudiale posterius) bám từ xương
chẩm đến xương cụt ở mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống.
- Dây chằng vàng (ligament flavum) là tổ chức sợi mầu vàng, liên kết
giữa các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề, trải rộng tới khối
bên và có tính đàn hồi cao.
- Dây chằng trên gai (ligament supraspinous) đây là dây chằng mỏng
chạy qua các đỉnh mỏm gai.
- Dây chằng liên gai (ligament interspinos) nối giữa các gai sống theo
kiểu bắt chéo.
- Dây chằng khớp bao quang các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp.


10

1.2.2. Thần kinh
Cấu trúc thần kinh tủy sống gồm: tủy sống và rễ thần kinh. [4][2][3][8].
1.2.2.1. Hình thể ngoài.
Tủy sống có hình trụ dẹt dài khoảng 45cm (thay đổi tùy theo chiều cao
cơ thể), rộng trung bình 1cm. Nằm trong ống sống và uốn theo hình
đường cong của ống sống. Phần trên liên tiếp với hành tủy ngang mức lỗ
chẩm, phần dưới thu nhỏ lại thành nón tủy ngang mức đốt sống thắt lưng
1- 2. Tủy sống chiếm 35% ống sống tại mức đốt sống đội (C1) và khoảng
50% tại các đốt sống còn lại. Tủy cổ rộng ra ở C3, rộng nhất ở C6 với chu vi
38mm, đây là kết quả của sự cung cấp thần kinh tăng dần cho chi trên. Tủy

sống gồm chất xám, chất trắng, ống trung tâm có thể phân biệt được trên
CHT.
1.2.2.2. Hình thể trong.
∗ Chất xám (substantia grise) gồm các thân tế bào của neuron thần
kinh, nhân của chất xám là nơi tập trung cao của các thân tế bào thần
kinh nằm ở trong các sừng. Chất xám gồm 3 sừng.
Y Sừng trước (cornu anterius) gồm các neuron vận động.
Y Sừng sau (cornu posterius) là sừng cảm giác hẹp và dài.
Y Sừng bên chi phối cảm giác nội tạng.
∗ Chất trắng (substantia alba) tạo nên bởi các bó sợi dẫn truyền vận
động, cảm giác và liên hợp, chứa các sợi thần kinh và chất đệm. Có hai rãnh
dọc giữa trước và sau, ngoài ra còn rãnh bên trước và rãnh bên sau chia
mỗi nửa tủy làm ba cột trước, bên và sau. Cột trước chứa bó gai đồi thị
trước chi phối cảm giác sờ, cột sau chi phối cảm giác sâu. Cột bên gồm
các bó vận động và các bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau và nhiệt.


11

∗ Ống trung tâm (canalis centralis) là một ống nhỏ không chứa dịch
não tủy (do quá nhỏ), nằm ở giữa và chạy suốt dọc theo chiều dài tủy
sống, đầu trên liên tiếp với não thất IV, đầu dưới phình ra tạo não thất tận
nằm trong phần dưới của nón tủy.
1.2.2.3. Màng tủy.
Giống như não, tủy được bao phủ và bảo vệ, nuôi dưỡng bởi màng
não. Ngoài cùng là màng não cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ.
Tiếp đến là màng tủy mềm (màng nhện), hai lá cách nhau bởi một khoang
ảo nằm sát mặt trong của màng cứng. Lớp trong cùng là màng nuôi dính sát
vào tủy có nhiều mạch máu nuôi tủy, giữa màng nuôi và màng nhện là lớp
dịch não tủy. Tủy cổ bám vào màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên,

giữa hai rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp
dịch não tủy và hạn chế cử động tủy khi cổ vận động.
1.2.2.4. Tuần hoàn tủy sống
Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống (arteria
vertebralis) và các động mạch rễ (arteria radiculares). [8][18].
Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với
từng khu vực tủy sống. Các động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy
sống qua lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau.
Động mạch đốt sống là nghành bên của động mạch dưới đòn, chui
vào lỗ của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ
mỏm ngang đốt sống cổ 6 (C6) ĐM đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này
sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui vào trong
hộp sọ. Mỗi ĐM đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy sống
trước và động mạch tủy sống sau.


12

Hình 2: Các động mạch tủy gai
(Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất bản y học 2001)
Động mạch tủy sống sau: chạy vòng ra sau xuống dưới, nằm ở mặt
sau tủy. Khi hai động mạch tủy sống sau đi xuống, chúng được bổ sung
thêm bởi các động mạch rễ sau.
Động mạch tủy sống trước: Hai nhánh trước của động mạch đốt
sống đi chếch ra trước tháp hành và chập lại tạo thành động mạch
tủy sống trước. Động mạch tủy sống trước nằm ở rãnh giữa trước
của tủy sống đi tới tận tủy cùng.
Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch
ngang.
Hệ tĩnh mạch: hệ này đi kèm động mạch.Thu máu từ trong tủy, quanh

tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau
đó về tĩnh mạch Azygos.
1.3. Các thương tổn giải phẫu của chấn thương CSC
Cơ chế chấn thương vùng CSC thấp đã được nhiều tác giả đề cập đến.
Hodsworth là người đầu tiên phân loại thương tổn CSC, theo tác giả chia CSC
thành 2 cột trụ: cột trụ trước và cột trụ sau . Cột trụ trước gồm dây chằng
dọc trước, thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau. Cột trụ sau gồm chân
cuống sống, mảnh sống, gai sau, dây chằng khớp, dây chằng liên gai. Tác giả
phân


13

loại chi tiết các thương tổn thành 6 loại tùy theo tổn thương, tuy nhiên cách
phân loại này không thể biết được thương tổn mất vững hay không.
Allen-Ferguson và cộng sự phân loại thương tổn cột sống theo cơ chế
phân tích thương tổn, ưu điểm của cách phân loại này là phân tích
được hướng lực và vị trí cổ lúc chấn thương cũng như phân tích chi tiết về
mức đĩa đệm, độ nặng nhẹ của thương tổn thần kinh, cũng như tác giả
trước đó cách phân loại này hạn chế trong việc tìm ra cách điều trị phù
hợp với từng loại thương tổn, cách chia này như sau: [11] [13] [13] [24][50]
[85]
+ Thương tổn ép- gập:
Độ 1: ép nhẹ làm móp góc trước- trên thân đốt, không có giãn tổ
hợp dây chằng phía sau.
Độ 2: lún nửa trước mặt trên thân đốt sống, giảm chiều cao thành
trước, thân đốt sống có hình mỏ chim, không có giãn tổ hợp dây chằng phía
sau.
Độ 3: có mảnh xương vỡ từ phía trước thân đốt sống, tổ hợp đây
chằng phía sau có vẻ bình thường. (cần bổ xung bằng chụp cộng hưởng từ)

Độ 4: có mảnh xương vỡ từ phía trước thân đốt sống, thân đốt bị di
lệch ra sau (< 3mm) gây chèn ép tủy.
Độ 5: thân đốt sống di lệch ra sau > 3mm, đứt hoàn toàn tổ hợp
dây chằng phía sau (mất vững nặng).
+ Thương tổn ép thẳng trục:
Độ 1: lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dưới thân đốt, thân đốt
có hình chén, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau.
Độ 2: lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ hợp
dây chằng phía sau.
Độ 3: vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, không dãn
tổ hợp dây chằng phía sau.


14

Độ 4: vỡ vụn thân đốt, đứt tổ hợp dây chằng phía sau làm di lệch
thân đốt ra sau, mảnh vụn chèn vào thường làm gây tổn thương thần
kinh hoàn toàn.
+ Thương tổn gập- giãn:
Độ 1: đứt tổ hợp dây chằng phía sau, bán trật mỏm khớp, lún nhẹ
mặt trên đốt dưới.
Độ 2: đứt tổ hợp dây chằng phía sau và cột trụ giữa, trật một
mỏm khớp, thân đốt trượt ra trước không quá 25%.
Độ 3: trật cả 2 mỏm khớp, trượt thân đốt sống ra trước 50%, kẹt mỏm
khớp.
Độ 4: trượt toàn bộ thân đốt ra trước.
+ Thương tổn ép- ưỡn:
Độ 1: gẫy cuống cung và mảnh sống (phim chụp chếch/ nghiêng ¾ )
Độ 2: gẫy mảnh sống 2 bên, thường gẫy nhiều tầng.
Độ 3: gẫy cung sau 2 bên, đứt tổ hợp dây chằng phía sau xuyên ra cột

trụ giữa và trước dẫn đến trượt thân đốt sống gây thương tổn thần kinh
hoàn toàn.
+ Thương tổn dãn- ưỡn:
Độ 1: đứt dây chằng dọc trước và bao xơ hoặc gẫy ngang thân đốt.
Độ 2: đứt toàn bộ tổ hợp dây chằng, đĩa đệm xuyên qua 3 cột trụ
làm trượt thân đốt ra sau. Nắn trật dễ dàng bằng động tác giữ đầu trong tư
thế gập cổ. Trên phim XQ thường qui có thể bỏ sót thương tổn này.
+ Thương tổn ép bên:
Độ 1: gẫy lún lệch một bên thân đốt, có thể kèm gẫy cung sau bên đối
diện
.

Độ 2: gẫy lún lệch một bên thân đốt, đứt dây chằng bên hoặc gẫy cung

sau bên đối diện gây di lệch nhìn rõ trên phim XQ qui ước tư thế nghiêng.


Denis, (1983) mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng- thắt lưng
theo 3 cột trụ và thấy có thể áp dụng rất tốt cho CSC thấp. Tác giả chia cột
sống ra làm 3 cột trụ:
• Cột trụ trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và
đĩa đệm.
• Cột trụ giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm.
• Cột trụ sau: gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên
qua. Theo đó tổn thương Cột trụ giữa được coi là mất vững.

Hình 3 : Các cột trụ cột sống.
(ABC of Spinal Cord Injury : Fourth edition)
1.3.1. Thương tổn ép - gập.
Cơ chế: Lực ép lên CSC bị gập tạo ra sức ép lên trục trước và kéo dãn

cột trụ sau. loại này ít gây thương tổn thần kinh nhưng làm biến dạng gập góc
về sau nếu không được cố định. Thương tổn được chia làm 3 mức độ:
./ Độ 1: trụ trước còn nguyên vẹn, không gây thương tổn dây chằng cột
trụ giữa và cột trụ sau. Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng có thể gây
biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định.