Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa nội chung viện y học hàng không

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THẢO QUYÊN

ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI KHOA NỘI CHUNG

VIỆN Y HỌC HÀNG KHÔNG
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THẢO QUYÊN

ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI KHOA NỘI CHUNG
VIỆN Y HỌC HÀNG KHÔNG
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.73.05

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI - 2012


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị
Kim Huyền nguyên Chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược
Hà Nội, người đã trực tiếp dạy dỗ tôi trong suốt thời gian học tập, và tận tình
hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Minh nguyên chỉ huy
trưởng trung tâm đào tạo nghiên cứu Dược - Học Viện Quân Y đã giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi
hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Hệ sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội.
- Các thầy cô ở Trường Đại học Dược Hà Nội, là những người đã truyền kiến
thức cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Khoa Dược, Khoa Nội Chung (A1), ban Kế Hoạch
Tổng Hợp Viện Y Học Hàng Không đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi được
học tập, nâng cao kiến thức chuyên môn và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân yêu nhất trong gia đình, xin
cảm ơn các bạn trong lớp Cao Học 15, các bạn đồng nghiệp, các bạn bè thân
thiết đã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống và giành cho tôi những
tình cảm, sự động viên, chỗ dựa vững chắc nhất cho tôi trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2012
Học viên Lê Thảo Quyên

MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Phần 1: TỔNG QUAN
1.1. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

3

1.1.1. Định nghĩa

3

1.1.2. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp

3

1.1.3. Sinh lý bệnh tăng huyết áp

4

1.1.4. Những nguyên nhân chính

5

1.1.5. Các yếu tố nguy cơ tim mạch

6

1.1.6. Biến chứng của THA hoặc tổn thương cơ quan đích do THA

6

1.1.7. Phân loại

6

1.2. ĐIỀU TRỊ THA

8

1.2.1. Nguyên tắc chung

8

1.2.2. Quy trình điều trị THA theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT

9

1.2.3. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống

10

1.2.4. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở

12

1.2.5. Các thuốc điều trị

13

Phần 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

27
27


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

27

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

27

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

27

2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu

28

2.2.3. Mẫu nghiên cứu

28

2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị THA

28

2.2.5. Quy ước dùng trong nghiên cứu

30

2.3. XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

31

Phần 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

32

3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới

32

3.1.2. Lý do vào viện

33

3.1.3. Chức năng thận của bệnh nhân lúc bắt đầu nghiên cứu

33

3.1.4. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm

34

3.1.5. Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích và biến chứng

35

3.1.6. Phân nhóm bệnh nhân thành 2 nhóm

37

3.1.7. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn tăng huyết áp ở 2 nhóm

38

3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
3.2.1. Các thuốc tăng huyết áp đã được sử dụng ở nhóm bệnh nhân

39
39

đã điều trị
3.2.2. Các liệu pháp điều trị đã được sử dụng ở nhóm BN đã điều trị

40

3.2.3. Các thuốc điều trị THA được sử dụng để hạ áp khẩn cấp

41

3.2.4. Danh mục các thuốc THA được sử dụng trong mẫu nghiên

45

cứu
3.2.5. Các liệu pháp điều trị trong NC ở mỗi nhóm bệnh nhân

46


3.2.6. Liên quan giữa liệu pháp khởi đầu và mức độ THA ở mỗi

48

nhóm BN
3.2.7. Sự thay đổi liệu pháp điều trị ở nhóm THA đã điều trị so với

49

liệu pháp dùng trước NC
3.2.8. Sự thay đổi liệu pháp điều trị ở mỗi nhóm bệnh nhân trong

50

quá trình điều trị
3.3. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC TRONG NHÓM BỆNH NHÂN

51

NGHIÊN CỨU
3.3.1. Sự tuân thủ chỉ định bắt buộc

51

3.3.2. Hiệu quả điều trị

52

Phần 4: BÀN LUẬN
4.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

54

4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới tính

54

4.1.2. Lý do vào viện

55

4.1.3. Tần suất các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích

55

4.1.4. Tiền sử bệnh

57

4.1.5. Phân loại tăng huyết áp

59

4.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TĂNG HUYẾT ÁP

60

4.2.1. Các thuốc điều trị THA sử dụng trước khi nhập viện

60

4.2.2. Các thuốc dùng trong trường hợp hạ áp khẩn cấp

61

4.2.3. Các thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng trong mẫu NC

63

4.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CÔNG TÁC ĐIỀU TRỊ THA

67

4.3.1. Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc

67

4.3.2. Hiệu quả điều trị

67


KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Kết luận

69

Kiến nghị

71

Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh án
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (năm 2011)


CHỮ VIẾT TẮT
ACEIs

:

Angiotensin converting enzyme inhibitors

Aldo ANT

:

Aldosterone antagonist

ARB

:

Angiotenin receptor blocker

BBs

:

Beta blockers

BN

:

Bệnh nhân

CCBS

:

Calcium chanel blookers

DASH

:

Dietary Approaches to Stop Hypertension

DBP

:

Diastolic bood pressure (Huyết áp tâm trương)

ĐM

:

Động mạch

ĐTĐ

:

Đái tháo đường

ESC

:

European Society of Cardiology

ESH

:

European Society of Hypertension

HA

:

Huyết áp

HAMT

:

Huyết áp mục tiêu

HATT

:

Huyết áp tâm thu

HATTr

:

Huyết áp tâm trương

JNC 6

:

The sixth report of the Joint National Committee (JNC) on
prevention, detection, evalution and treatment of high blood
presure (Báo cáo lần thứ 6 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa
Kỳ về tăng huyết áp)

JNC 7

:

The seventh report of the Joint National Committee (JNC) on
prevention, detection, evalution and treatment of high blood
presure (Báo cáo lần thứ 6 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa
Kỳ về tăng huyết áp)


ISA

:

Intrinsic sympathomimetic activity

NC

:

Nghiên cứu

NCTM

:

Nguy cơ tim mạch

NHBPEP

:

National High Blood Presure Education Program
(Chương trình giáo dục quốc gia về THA của Hoa Kỳ)

NKF-ADA

:

National Kidney Foundation-American Diabetes Assciation

NSAIDs

:

Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs (thuốc chống viêm
không steroid)

SBP

:

Systolic bood pressure (Huyết áp tâm thu)

TDKMM

:

Tác dụng không mong muốn

THA

:

Tăng huyết áp

TKTƯ

:

Thần kinh trung ương

TM

:

Tim mạch

UKPDS

:

United Kingdom Prospective Diabetes study

ƯCMC

:

Ức chế men chuyển

ƯCTT

:

Ức chế thụ thể

Viện YHHK

:

Viện Y Học Hàng Không

YTNC

:

Yếu tố nguy cơ

WHO

:

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


DANG MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1

: Phân loại giai đoạn của THA theo ESH/ESC (2007)

7

Bảng 1.2

: Phân tầng nguy cơ tim mạch

8

Bảng 1.3

: Kết quả quả điều chỉnh lối sống để điều trị THA

11

(JNC 7-2003)
Bảng 1.4

: Các nhóm thuốc lợi tiểu và liều dùng

14

Bảng 1.5

: Các nhóm thuốc chẹn beta và liều dùng

15

Bảng 1.6

: Các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin

16

và liều dùng
Bảng 1.7

: Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi và liều dùng

17

Bảng 1.8

: Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết

19

áp
Bảng 1.9

: Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm

19

thuốc hạ huyết áp
Bảng 1.10

: Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng

21

Bảng 1.11

: Hướng dẫn điêu trị THA theo WHO/ISH

24

Bảng 1.12

: Tóm tắt các thử nghiệm lâm sàng lớn đánh giá hiệu quả

26

của thuốc chẹn canxi ở người bệnh THA ở người châu Á
Bảng 2.1

: Phân loại mức độ tăng huyết áp

28

Bảng 2.2

: Chỉ tiêu đánh giá kiểm soát glucose và lipid máu

29

Bảng 2.3

: Các giai đoạn suy thận

30

Bảng 2.4

: Mục tiêu điều trị tăng huyết áp

30

Bảng 3.1

: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới

32

Bảng 3.2

: Phân loại thể trạng bệnh nhân theo lý do vào viện

33

Bảng 3.3

: Phân loại mức độ suy thận của BN khi bắt đầu NC

33

Bảng 3.4a

: Các yếu tố nguy cơ kèm theo

34

Bảng 3.4b

: Tần suất các yếu tố nguy cơ kèm theo

34

Bảng 3.5a

: Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích và biến chứng

35

Bảng 3.5b

: Tần suất tổn thương cơ quan đích và biến chứng

36

Bảng 3.6

: Phân nhóm BN theo thời gian phát hiện bệnh

37

Bảng 3.7

: Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn THA

38

Bảng 3.8

: Các thuốc được sử dụng cho nhóm BN đã điều trị

39

Bảng 3.9

: Các phác đồ điều trị đã sử dụng cho nhóm BN đã điều trị

40

Bảng 3.10 a

: Các thuốc được sử dụng hạ huyết áp khẩn cấp

42

Bảng 3.10 b

: Các phác đồ điều trị đã được sử dụng để hạ áp khẩn cấp

43

Bảng 3.11

: Danh mục thuốc được sử dụng cho bệnh nhân nghiên

45

cứu
Bảng 3.12

: Các phác đồ điều trị đã sử dụng

46

Bảng 3.13

: Mối liên quan giữa liệu pháp khởi đầu và mức độ THA

47

Bảng 3.14

: Mối liên quan giữa liệu pháp khởi đầu và liệu pháp đã

49

dùng
Bảng 3.15

: Mối liên quan giữa liệu pháp khởi đầu và liệu pháp cuối

50

Bảng 3.16

: Chỉ định bắt buộc gặp trong mẫu nghiên cứu

51

Bảng 3.17

: Sự thay đổi nhóm phân độ huyết áp khi ra viện

52

Bảng 3.18

: Số ngày điều trị trung bình đạt HAMT ở các liệu pháp

52

Bảng 3.19

: Số ngày điều trị trung bình để đạt HAMT ở các nhóm

53

bệnh nhân


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Trang
Sơ đồ 1.1

:

Quy trình điều trị tăng huyết áp

10

Sơ đồ 1.2

:

Quy trình 4 bước điều trị THA tại tuyến cơ sở

12

Sơ đồ 1.3

:

Phối hợp thuốc trong điều trị THA

24

Biểu đồ 3.1

:

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

32

Biểu đồ 3.2

:

Tần suất các yếu tố nguy cơ kèm theo

35

Biểu đồ 3.3

:

Tần suất các tổn thương cơ quan đích và biến chứng

36

Biểu đồ 3.4

:

Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh

37

Biểu đồ 3.5

:

Tỷ lệ (%) bệnh nhân tăng huyết áp ở các mức độ

38

Biểu đồ 3.6

:

Tỷ lệ (%) các thuốc điều trị tăng huyết áp

40

Biểu đồ 3.7

:

Tỷ lệ (%) các phác đồ điều trị bệnh nhân đã dùng

41

Biểu đồ 3.8

:

Tỷ lệ (%) các thuốc dùng để hạ áp khẩn cấp

43

Biểu đồ 3.9

:

Tỷ lệ (%) các phác đồ để hạ áp khẩn cấp

44

Biểu đồ 3.10

:

Tỷ lệ (%) các thuốc được dùng trong mẫu NC

46

Biểu đồ 3.11

:

Tỷ lệ (%) các liệu pháp điều trị trong NC ở mỗi

46

nhóm BN

Biểu đồ 3.12

:

Tỷ lệ (%) các liệu pháp trước NC và tại NC của
nhóm BN đã điều trị

50


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch chiếm 1/3 nguyên nhân tử vong trên thế giới và đang
góp phần gia tăng gánh nặng bệnh tật. Tăng huyết áp hiện nay vẫn là một
trong những bệnh tim mạch được quan tâm hàng đầu của các cộng đồng nhân
dân trên toàn thế giới. Đây là một trong những bệnh phổ biến nhất có tỷ lệ
mắc bệnh ngày càng tăng với biến chứng rất nặng nề gây tàn phế, đột qụy và
tử vong với tỷ lệ cao. Tăng huyết áp cũng làm tăng cao nguy cơ bị đau thắt
ngực, đau tim, suy tim và suy thận. Thực tế cho thấy tăng huyết áp có ảnh
hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tuổi thọ cộng đồng, bệnh đóng vai trò là
bệnh căn chính trong bệnh mạch máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim
và suy thận. Từ sau chiến tranh thế giới thứ II, chương trình nghiên cứu
“Framingham Heart Study” với sự tham gia của Viện Tim quốc gia và Bộ Y
tế Hoa Kỳ đã tiến hành điều tra dịch tễ học bệnh tim mạch trong 20 năm, tại
thị trấn Framingham, thuộc bang Massachusetts với 28.000 dân. Từ những kết
qua thu được người ta cho thấy, có sự liên quan chặt chẽ giữa nhồi máu cơ
tim, tai biến mạch máu não, suy tim, suy thận với chỉ số huyết áp [20].
Việc điều trị tăng huyết áp góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến
chứng, đặc biệt là với các bệnh nhân tăng huyết áp từ vừa đến nặng. Theo
Khuyến cáo lần thứ 7 của Ủy ban liên hợp Quốc gia Hoa kỳ về THA (JNC 7 2003): hạ huyết áp có ảnh hưởng tích cực, là giảm tỷ lệ đột qụy trung bình 3540%; nhồi máu cơ tim 20-25% và suy tim hơn 50% [43]. Nhiều dữ liệu điều
tra dựa trên cộng đồng và bệnh viện cũng đã; cho thấy: càng hạ mức huyết áp

bao nhiêu thì càng giảm được tỷ lệ các biến cố tim mạch bấy nhiêu [36]. Ở
các bệnh nhân tăng huyết áp có tiểu đường, điều trị tốt cả hai bệnh cũng giảm
được nguy cơ tai biến và tử vong [14].

1


Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của nền y dược học thế giới,
các thuốc điều trị tăng huyết áp đã được nghiên cứu và sản xuất dưới nhiều
dạng chế phẩm bào chế khác nhau, với các dược chất khác nhau, hàm lượng
khác nhau, biệt dược khác nhau… Điều này vừa cho phép các thầy thuốc lựa
chọn các liệu pháp điều trị tối ưu, đồng thời cũng là một thách thức không
nhỏ trong vấn đề lựa chọn thuốc cho từng đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp
nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế.
Viện Y Học Hàng Không là một viện nghiên cứu có giường bệnh, phục
vụ các đối tượng quân - chính sách, bảo hiểm y tế, dịch vụ, trong đó bệnh
nhân mắc bệnh tim mạch, nội tiết nói chung và tăng huyết áp nói riêng chiếm
một tỷ lệ khá cao so với các bệnh khác. Việc có được một danh mục thuốc
điều trị tăng huyết áp có một ý nghĩa lớn, đòi hỏi cần có những căn cứ vào mô
hình bệnh tật và phác đồ điều trị thực tế tại khoa, phòng. Tuy nhiên, cho đến
nay, chưa có nghiên cứu Dược lâm sàng nào nhằm giải quyết vấn đề này. Do
đó, xuất phát từ thực tế trên và để góp phần nâng cao chất lượng điều trị tăng
huyết áp tại Viện Y Học Hàng Không, đề tài:
“Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa nội
chung Viện Y Học Hàng Không” được tiến hành nhằm 3 mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp.
3. Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp.
Qua đó rút được những kết luận và kiến nghị, góp phần vào việc sử
dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý tại Viện Y Học Hàng Không.

2


Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh tăng huyết áp là tình trạng huyết áp tâm thu (≥ 140mmHg)
và/hoặc huyết áp tâm trương (≥ 90mmHg) [8], [46].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp
TÌNH HÌNH BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN THẾ GIỚI
Tăng huyết áp - nỗi lo của gần 1/7 dân số thế giới. Kết quả từ công
trình nghiên cứu về ảnh hưởng của bệnh THA do Liên đoàn Tim mạch thế
giới công bố (được JNC công bố trong khuyến cáo JNC 7 - 2003): gần 1 tỷ
người trên toàn cầu đang bị THA, dự đoán đến năm 2025, con số này sẽ tăng
lên 50% (khoảng 1,56 tỷ người) và mỗi năm có 7,1 triệu người trên thế giới
chết vì THA [43]. Đã có khoảng 74,5 triệu người Mỹ bị THA vào năm 2006
[46], tỷ lệ THA ở Anh là 40% [44], ở Canada vào năm 2007 là 25% [32], ở Ai
Cập năm 2006 là 26,3% [52]. Còn ở các nước khác, tỷ lệ này được công bố
năm 2003 như sau: ở Ý là 37,7%, ở Thụy Điển là 38,4%, ở Phần Lan là
48,7%, ở Tây Ban Nha là 46,8%, ở Đức là 55,3% [51].
TÌNH HÌNH BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP Ở VIỆT NAM
Ở Việt Nam, tỷ lệ người mắc THA ngày càng cao. Cuộc điều tra lớn do
Viện Tim Mạch tiến hành trong các năm 1989-1992 ở 27 điểm rải rác trong
20 tỉnh, qua 51.656 người cho con số THA chiếm 11,8% dân số trên 15 tuổi
[19]. Hiện ở Việt Nam có khoảng 10 triệu người mắc bệnh này, nhưng chỉ
hơn 3 triệu người biết mình mắc bệnh. Trong số đó, chỉ 1/3 BN duy trì việc
điều trị. Và tỷ lệ này đã tăng gấp 5 lần trong 40 năm qua (từ 3% năm 1960
đến 15% năm 2003). Lứa tuổi mắc bệnh này nhiều nhất là 60-75 (15-20%)
[1].

3


Theo " Hội nghị sơ kết sơ kết dự án phòng, chống THA năm 2009 và
kế hoạch năm 2010" do Bộ Y tế Việt Nam tổ chức vào tháng 4 năm 2009 tại
Hà Nội thì: theo khảo sát ngẫu nhiên đối với người dân từ 25 tuổi trở lên ở Hà
Nội, Thái Nguyên, Thái Bình và Nghệ An, tần suất THA đã tăng đến 16,3%;
trong đó tỷ lệ THA ở thành thị là 22,7% và ở nông thôn là 12,3% [7].
Tại các bệnh viện trong cả nước, THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vong
trong các bệnh tim mạch và đứng thứ 9/11 các nguyên nhân nhập viện. Trong
toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, nguyên nhân gây THA cũng xếp vào
hàng thứ 9 [16].
1.1.3. Sinh lý bệnh tăng huyết áp
- Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngọai vi. Cung
lượng tim tăng và/ hoặc sức cản ngọai vi tăng sẽ làm THA [18].
- Cung lượng tim (hay chỉ số tim) = Thể tích tống máu tâm thu (hay chỉ
số tâm thu) x tần số tim. Thể tích tống máu tâm thu tùy thuộc vào sức co bóp
của thất trái và thể tích máu cuối thì tâm trương của thất trái.
Sức co bóp của cơ tim chịu ảnh hưởng của các cảm thụ β adrenergic mà
khi kích thích sẽ làm tăng sức co bóp và khi ức chế sẽ làm giảm sức co bóp
đó.
Thể tích máu cuối thì tâm truơng trong điều kiện tuần hoàn bình thường
phụ thuộc vào lượng máu trở về tim nghĩa là thể tích máu toàn bộ và hoạt
động của hệ tĩnh mạch ngoại vi.
Thể tích máu toàn bộ phụ thuộc vào thể tích các huyết cầu và thể tích
huyết tương, thể tích huyết tương do lượng protein trong máu và thể tích dịch
ngoại bào nghĩa là do lượng Na+ quyết định.
Hoạt động của các tĩnh mạch ngoại vi phụ thuộc vào các cảm thụ αdrenergic mà khi kích thích sẽ làm nhịp nhanh và hệ thần kinh phế vị làm
nhịp tim chậm lại [18].

4


- Sức cản ngọai vi: phụ thuộc vào độ quánh của máu và đường kính tiểu
động mạch. Tiểu ĐM sẽ co lại làm tăng sức cản ngọai vi và khi kích thích
cảm thụ α adrenergic, khi có tăng Catecholamin, khi hệ Renin-Angiotensin
được hoạt hóa, khi có tăng ion Na+ trong lớp cơ trơn thành mạch. Tiểu ĐM sẽ
giãn ra làm giảm sức cản ngọai vi, khi kích thích các thụ cảm thể β
adrenergic, khi có giảm ion Na+ trong lớp cơ thành mạch hay khi tăng các chất
giãn mạch khác như Bradykinin, Prostaglandin PGI2, PEG2…
Trương lực của cả giao cảm lẫn phế vị đều phụ thuộc vào các trung tâm
vận mạch và điều hòa nhịp tim ở hành tủy; các trung tâm này được thông báo
về tình hình HA ĐM chung qua các dây thần kinh đi từ các cảm áp ở ĐM chủ
và xoang ĐM cảnh [18].
1.1.4. Những nguyên nhân chính
Những nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát có thể là:
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
- Hẹp động mạch thận.
- U tủy thượng thận (Pheocromocytome).
- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn).
- Hội chứng Cushing’s.
- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai,
corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/ thuốc nhỏ
mũi…).
- Hẹp eo động mạch chủ.
- Bệnh Takayasu.
- Nhiễm độc thai nghén.

- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần … [8].

5


1.1.5. Các yếu tố nguy cơ tim mạch:
- Rối loạn lipid máu.
- Đái tháo đường.
- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60 ml/ph.
- Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi).
- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65
tuổi).
- Thừa cân/béo phì; béo bụng.
- Hút thuốc lá, thuốc lào.
- Uống nhiều rượu, bia.
- Ít hoạt động thể lực.
- Stress và căng thẳng tâm lý.
- Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ đối với THA), ít rau quả …
[8].
1.1.6. Biến chứng của THA hoặc tổn thương cơ quan đích do THA
- Đột qụy, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh.
- Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim.
- Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.
- Bệnh mạch máu ngoại vi.
- Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị.
- Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận … [8].
1.1.7. Phân loại
1.1.7.1. Phân loại giai đoạn của THA theo ESH/ESC (2007)

6


Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn của THA theo ESH/ESC (2007) [43]
Phân loại

HATTr (mmHg)

HATT(mmHg)

Lý tưởng

< 120

và

< 80

Bình thường

120-129

và/hoặc

80-84

Bình thường cao

130-139

và/hoặc

85-89

Tăng huyết áp độ 1

140-159

và/hoặc

90-99

Tăng huyết áp độ 2

160-179

và/hoặc

100-109

Tăng huyết áp độ 3

> 180

và/hoặc

> 110

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

> 140

và

< 90

1.1.7.2. Phân loại giai đoạn theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT
Theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT dựa vào phân độ huyết áp, số lượng
các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến cố tim mạch để phân tầng NCTM, từ đó
có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài.
Bảng 1.2: Phân tầng nguy cơ tim mạch [8]
HA
bình thường

Bệnh cảnh

HATT
120-129
mmHg
và HATTr
80-84
mmHg

Tiền
THA
HATT
130-139
mmHg
và/hoặc
HATTr

85-89
mmHg

THA
Độ 1

THA
Độ 2

THA
Độ 3

HATT
140-159
mmHg
và/hoặc
HATTr
90-99
mmHg

HATT
160-179
mmHg
và/hoặc
HATTr
100-109
mmHg

HATT
≥ 180

mmHg
và/hoặc
HATTr
≥ 110
mmHg

Nguy cơ
thấp

Nguy cơ
cao
Nguy cơ
rất cao

Nguy cơ
rất cao

Có từ 1-2
YTNCTM

Nguy cơ
thấp

Nguy cơ
thấp

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ

trung bình
Nguy cơ
trung bình

Có ≥ 3
YTNCTM
hoặc hội chứng
chuyển hóa
hoặc tổn
thương cơ quan

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ
cao

Nguy cơ
cao

Nguy cơ
cao

Không có
YTNCTM nào

7


đích hoặc ĐTĐ

Đã có biến cố
hoặc có bệnh
TM hoặc có
bệnh thận
mạn tính

Nguy cơ
rất cao

Nguy cơ
rất cao

Nguy cơ
rất cao

Nguy cơ
rất cao

Nguy cơ
rất cao

1.2. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Nguyên tắc chung
- THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng
ngày, điều trị lâu dài.
- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim
mạch”.
- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu
người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì
HAMT cần đạt là <130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt HAMT, cần tiếp tục

duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để
điều chỉnh kịp thời.
- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan
đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các
cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu [8].
1.2.2. Quy trình điều trị THA theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT [8]

8


Sơ đồ 1.1: Quy trình điều trị tăng huyết áp
1.2.3. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: áp dụng cho mọi bệnh nhân
để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng …
- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:
+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.
+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no.
- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối
cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.

9


- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.
- Hạn chế uống rượu, bia.
- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận
động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi
hợp lý.

- Tránh bị lạnh đột ngột [8].
Bảng 1.3: Kết quả điều chỉnh lối sống để điều trị THA (JNC 7-2003) [34]
Thay đổi
Giảm cân

Khuyến cáo

HATTh giảm (mmHg)
2

Duy trì BMI 18,5-24,9kg/m

5-20 mmHg/10 Kg

Tuân thủ chế Nhiều trái cây, rau,; giảm mỡ bão hòa
độ ăn DASH và mỡ toàn phần

8-14 mmHg

Hạn chế muối, không quá 100
mmol/ngày (2,4 g Na hoặc 6 g NaCl)

2-8 mmHg

Giảm muối
Hoạt động
thể lực

Hạn chế
rượu bia

Hoạt động thể lực điều độ như đi bộ
(ít nhất 30 phút/ngày, hầu hết các ngày

4-9 mmHg

trong tuần)
Không quá 2 ly rượu nhỏ/ngày (30ml)
(mỗi ngày không uống quá 80 ml rượu
mạnh hoặc 600 ml bia hoặc 250 ml
rượu vang)

2-4 mmHg

1.2.4. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở: [8]

10


Sơ đồ 1.2: Quy trình 4 bước điều trị THA tại tuyến cơ sở
-

Chọn thuốc khởi đầu:
+ THA độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazid
liều thấp; ƯCMC; chẹn kênh Canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm
nếu (không có chống chỉ định).
+ THA từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi,
ƯCMC, ƯCTT AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao cảm).
+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ HA cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi
tiểu thiazid (hydrochlorothiazide 12,5 mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng

11


thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20 mg/ngày), ƯCMC (enalapril 5
mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …).
- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo BN được uống thuốc
đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện
sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý THA ở
tuyến cở sở.
- Nếu chưa đạt HAMT: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc
khác cho đến khi đạt HAMT.
- Nếu vẫn không đạt HAMT hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi
khám chuyên khoa tim mạch [8].
1.2.5. Các thuốc điều trị
1.2.5.1. Thuốc lợi tiểu:
+ Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid: Cơ chế hạ HA do thải natri qua sự ức chế tái
hấp thu natri ở ống thận góp phần vào tác dụng hạ HA. Thuốc lợi tiểu thiazid
có thể gây giảm kali máu, suy giảm dung nạp glucose (nặng hơn khi dùng
kèm thuốc chẹn beta), tăng nhẹ LDL - C máu, triglycerid và urat đồng thời
gây loạn dương cương.
+ Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (amilorid, triamteren, spironolacton): tác động
bằng cách chẹn trao đổi ion natri/ kali ở ống lượn xa. Không nên dùng thuốc
này như là thuốc lợi tiểu đầu tay, ngoại trừ trường hợp cường aldosteron mà
nên dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazide.
+ Thuốc lợi tiểu quai: (không có vai trò nhiều trong THA, trừ trường hợp suy
thận, suy tim) gồm furosemid, ethacrynic acid, bumetanid... trong đó
furosemid có tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn [48], [50].

12

Bảng 1.4: Các nhóm thuốc lợi tiểu và liều dùng [40]
Nhóm

Thuốc

Liều (mg/ngày)

Lần/ngày

Clorothiazide
Clorthalidone
Hydrochlorothiazide
Indapamide

125-500
12.5-25
12.5-50
1,25-2,5

1-2
1
1
1

Metolazone
Metolazone

0,5-1,0

2,5-5

1
1

Lợi tiểu quai

Furosemide

20-80

2

Tiết kiệm kali

Amiloride
Triamterene

5-10
50-100

1-2
1-2

Chẹn thụ thể
aldosteron

Eplerenone
Spironolactone

50-100
25-50

1
1

Lợi tiểu thiazide và
giống thiazide

1.2.5.2. Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm
- Thuốc chẹn β ức chế thụ thể β- giao cảm ở tim, mạch ngoại vi, do đó làm
chậm nhịp tim và hạ HA, dùng tốt cho BN có kèm đau thắt lưng, ngực hoặc
nhức nửa đầu, chống chỉ định đối với người có kèm hen suyễn, suy tim, nhịp
tim chậm.
- Nhóm thuốc chẹn α ức chế giải phóng noradrenalin tại đầu dây thần kinh
(là chất sinh học làm THA), do đó làm hạ HA, có tác dụng phụ gây hạ HA khi
đứng lên (hạ HA tư thế đứng), đặc biệt khi dùng liều đầu tiên [50].
Bảng 1.5: Các nhóm thuốc chẹn beta và liều dùng [40]
Nhóm

Chẹn β
không có
ISA

Thuốc

Liều (mg/ngày)

Lần/ngày

Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Metoprolol phóng thích chậm
Propranolol
Propranolol tác dụng kéo dài

25–100
2,5–10
50–100
50–100
40–160
60–180

1
1
1–2
1
2
1

13