Nghiên cứu vấn đề sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch bệnh viện hữu nghị
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (11.63 MB, 90 trang )
BỘ Y TẾ
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI
HỌC DƯỢC HÀ
NỘI•
•
•
•
D S : N G U Y Ễ N T H Ị L IÊ N H Ư Ơ N G
Nghiêncứuvấnđềsửdụngthuốcđiềutrị tănghuyết áptại khoatimmạchbệnhviệnHữuNghị
0
0
0
0
CHUYÊN NGHÀNH: D ư ợ c LÝ - Dược LÂM SÀNG
MÃ SỐ : 03.02.02
L u ậ n v ă n tố t n g h iệ p THẠC s i ĩ DƯỢC HỌC
y
Hướng d ẫ n khoa học :
GS. VŨ ĐÌNH HẢI
PGS. PHƯƠNG ĐÌNH THU
H À N Ộ I 1998
lè s
€ Ìm
< ốũ
M ôi x in h â n faony y /ứ ũ ĩi cám (ỈH ũ ítđ n th à n h 1M bâu ếắc t íỉi:
Qễ>. Vũ % lnẢ J ịỏ í
PQ ẵ. piufi& uf % m U V ltu
P C Ịễ.P 7ẳ. dịoàtU ỷ K.lm
ờ ô i c ũ n a x in y ử i
cảm
tín
tồ i:
- *(£ác ếá c ,lỹ, dfửk- íyỹ., cú c cú n 4 â /ỉ/io a &WM, nư uÁ , /ìiio u % tứíc ủênẮ -niên ỉtCữu, JV a A i
- & í
-
?B an
đôi., fi fiony
{ /r á m
/tr ê u , ị i ỉ i ò n ọ
mi, th ư 'KÌên ếênA viên 3£ữti 'ýVyAi
% à o ta o
(M U đ a i A tiC y /c ô m â n
S W fc
lâ m
ế à tiỹ , -v ù
c á c tk ầ ty
W ỹ iú o , ếa n /tè đồnty iiỹ iiiệ ý i h ư ỉỉn y Q ìa i h oc SWfcifc >y(u jV ồ i
fĩã n Á iề t ũ n A y /ú /i đõ, đ ím ọ iù ê n tê i faotiff (ỊỊUÚ tứ tìÁ lỉiiù ' A iê n ếả/H lu â n im n n à u .
>'jCà dV èi /998
I
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
DHP
Dihydropyridin
HA
Huyết áp
HGC
Hoạt tính giao cảm nội tại
JNC
Joint national committee
NDHP
Nondihydropyridin
Nn
Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn
n
Nm
Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn
in
TCYTTG
Tổ chức y tế thế giới
THA
Tăng huyết áp
TKGCTU
Thần kinh giao cảm trung ương
UCMC
ức chế men chuyển dạng angiotensin
MỤC LỤC
■
■
Trang
Đặt vấn đê
1
Chương 1. Tổng quan
3
1.1. Đại cương về bệnh THA
3
1.1.1. Định nghĩa
3
1.1.2. Số liệu thống kê về bệnh tật
3
1.1.3. Nguyên nhân của bệnh THA
4
1.1.4. Phân loại bệnh THA
4
1.2. Điều trị THA
7
1.2.1. Mục đích điều trị
7
1.2.2. Các biện pháp điều trị
8
1.3. Các thuốc điều trị THA
10
1.3.1. Thuốc lợi tiểu
11
1.3.2. Thuốc chẹn giao cảm p
15
1.3.3. Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin
17
1.3.4. Thuốc chẹn kênh calci
21
1.3.5. Thuốc chẹn giao cảm a
24
1.3.6. Các thuốc khác
24
1.4. Chọn thuốc điều trị THA trong từng tình huống cụ thể
25
1.4.1. Thuốc chọn khởi đầu
25
1.4.2. Phối hợp các thuốc điều trị THA
27
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
28
2.1. Đối tượng nghiên cứu
28
2.2. Phương pháp nghiên cứu
28
2.2.1. Thu thập số liệu
28
2.2.2. Những qui định trong nghiên cứu
30
2.2.3. Phương pháp sử lý số liệu
32
34
C hương 3. K ết qu ả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu có liên quan tới vấn đề
chọn thuốc điều trị THA
lựa
34
3.1.1. Giai đoạn THA
34
3.1.2. Sự phân bố về tuổi và giới của các bệnh nhân trong
mẫu nghiên cứu
35
3.1.3. Mức độ THA
36
3.1.4. Thòi gian bị bệnh
38
3.1.5. Tuân thủ điều trị trước khi vào viện
39
3.1.6.Các bệnh đi kèm với THA có liên quan đến quyết
định chọn thuốc
41
3.2. Điều trị
45
3.2.1. Lựa chọn các thuốc điều trị
nghiên cứu
THA dùng cho mẫu
45
3.2.2. Tổng hợp việc sử dụng các
dùng cho mẫu nghiên cứu
thuốc điều trị THA
52
3.2.3. Chi phí điều trị
Chương 4. Bàn luận
4.1. Bàn luận chung về những vấn đề có liên quan đến thuốc
điều trị THA
57
63
63
4.1.1. Giai đoạn THA
63
4.1.2. Mức độ THA
65
4.1.3. Các bệnh đi kèm với THA
65
4.2. Điều trị THA
66
4.2.1. Lựa chọn thuốc cho phác đổ điều trị khởi đầu
67
4.2.2. Tổng hợp các vấn đề xung quanh việcsử dụng 5
nhóm thuốc điều trị THA dùng trong mẫu nghiên cứu
71
4.2.3. Chi phí điều trị
75
Chương 5. Kết luận và đề xuất
77
5.1. Kết luận
77
5.2. Đề xuất
79
Tài liệu tham khảo
80
ĐăívMẩề
ĐẶT VAN ĐỂ
THA hiện nay vẫn là một trong những vấn đề được quan tâm hàng
đầu của y dược học thế giới cũng như trong nước do tỷ lệ mắc bệnh ngày
càng tăng và biến chứng của bệnh rất nặng nề gây tàn phế, tử vong - biến
người bệnh thành gánh nặng của gia đình và xã hội. Trong số các bệnh
nhân THA, chỉ 1-5% có nguyên nhân, giải quyết được nguyên nhân sẽ giải
quyết được bệnh, còn 90-95% số bệnh nhân còn lại THA không rõ nguyên
nhân (THA vô căn). Với các bệnh nhân này, các thuốc điều trị THA đều
cần phải dùng trong thời gian dài, thậm chí có thể suốt đời.
Cùng với sự phát triển của y dược học, các thuốc điều trị THA ngày
càng đa dạng cả về dược chất, dạng bào chế... cũng như về giá cả. Đây là
thuận lợi lớn trong điều trị nhưng cũng là thách thức không nhỏ trong vấn
đề lựa chọn thuốc đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý - an toàn - kinh
tế mà chính sách quốc gia về thuốc đã đề ra.
Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện cán bộ, đối tượng phục vụ
phần lớn là các bệnh nhân lớn tuổi nên tỷ lệ mắc bệnh tim m ạch nói chung
và THA nói riêng chiếm một tỷ lệ cao so với các bệnh khác. Do đó, trong
danh mục thuốc của bệnh viện, các thuốc điều trị THA là một mảng thuốc
quan trọng, chiếm tỷ trọng cao trong kinh phí hàng năm, đòi hỏi phải cân
nhắc nhiều trong chọn lựa. Để có được một danh mục thuốc điều trị THA
hợp lý, cần phải căn cứ vào mô hình bệnh tật và phác đồ điều trị thực tế tại
khoa phòng, đây là điểu hội đồng thuốc điều trị bệnh viện Hữu Nghị đang
nghiên cứu thực hiện.
1
Đ ă t u-ắă đề
X uất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “N G H IÊ N cứ u
V Ấ N Đ Ể s ử D Ụ N G THUỐC Đ IÊ U T R Ị TÁ N G H U Y E T á p t ạ i k h o a t i m m ạ c h
B Ệ N H V IỆ N HỮU N G H Ị'
với mục đích:
- Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị tăng
huyết áp.
- Xác định nhu cầu các thuốc điều trị tăng huyết áp trên một mô hình bệnh
nhân cụ thể.
- Rút ra những kết luận và kiến nghị, góp phần xây dựng m ột danh mục
thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý tại bệnh viện Hữu Nghị.
2
ChnữHỷ 1. 7ổKỷ man
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP:
1.1.1. Định nghĩa: [36,15] [43,4-5]
Định nghĩa theo hành động:
Theo Evans và Rose, THA là mức HA mà ở đó phát hiện và điều trị có lợi
nhiều hơn hại. Mức HA này chỉ có thể xác định được bằng những thử nghiệm can
thiệp giảm HA.
Định nghĩa dựa vào con sô HA:
THA được xác định khi HA tâm thu > 140 mmHg, HA tâm trương > 90
mmHg, hoặc đang sử dụng thuốc điều trị THA.
1.1.2. Sô liệu thống kê về bệnh tật:
- THA là một trong những bệnh tim mạch có tính phổ biến toàn cầu. Theo thống
kê của TCYTTG (1979) thì tỷ lệ THA trên toàn thế giới là 8 - 18%, trong đó châu
Âu 10%, châu Mỹ 15 - 20%, châu Á (chưa có số liệu chính thức) [3]. Năm 1996, tỷ lệ
THA khoảng 20% (tính cho người lớn) ở phần lớn các nước [43,69].
- Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh THA tăng nhanh:
. Năm 1960, tỷ lệ THA ở người lớn miền Bắc Việt Nam là 1%[25].
. Năm 1976 tỷ lệ này tăng lên 3,12% [12].
. Năm 1980, theo nghiên cứu của Phạm Tử Dương [5], điều tra 2000 cán
bộ tuổi 50-70 thấy tần xuất mắc bệnh là 15,95%.
. Năm 1992, theo chương trình điều tra dịch tễ học toàn dân do viện Tim
mạch chủ trì từ năm 1988, tỷ lệ THA trung bình toàn quốc là 11,8% [23], tỷ lệ
này đáng quan tâm không kém gì ở các nước phát triển.
3
CkcLƠHỷ 1. 7ổKỷ (ỊU.M
- Tại các bệnh viện trong nước, THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vong trong
các bệnh tim mạch và đứng thứ 9/11 các nguyên nhân vào điều trị. Trong
toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, tử vong do THA cũng xếp vào hàng
thứ 9 [13,238].
1.1.3. Nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp:
- 95-98% THA không rõ nguyên nhân.
-1-5% THA có nguyên nhân cụ thể ( theo nghiên cứu của Liu và cộng sự, tỷ lệ
này là 1,1%) [43,22],
1.1.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp:
Khi nghiên cứu về bệnh THA, nhiều nhà nghiên cứu đã lưu ý tới tiên
lượng bệnh, mức độ diễn biến bệnh, dựa vào không những con số HA - mà
nhiều khi không phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong, mà
còn vào sự có mặt hay không của các yếu tố nguy cơ và các tổn thương ở
cơ quan đích. Trên cơ sở những nhận xét đó, đã có những bảng phân loại
mức độ bệnh THA.
1.1.4.1.
Phân loại tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của TCYTTG. [43]
- Phân loại giai đoạn THA: dựa vào mức độ tổn thương cơ quan đích [43,9]
. Giai đoạn I: Không có biểu hiện biến đổi thực thể ở các cơ quan mục tiêu.
. Giai đoạn II:CÓ ít nhất một trong các biểu hiện tổn thương sau đây:
- Phì đại thất trái (phát hiện bằng X-quang, điện tim, siêu âm).
- Hẹp một phần hoặc toàn bộ các động mạch võng mạc.
- Protein niệu vi thể, protein niệu và/hoặc tăng nhẹ creatinin huyết
tương (1,2 - 2,0mg/dl).
4
Ckaữ/tữ 7. 7 ổKỷ (ỊU.CLK
- Mảng vữa xơ động mạch tại động mạch chủ hoặc động mạch cảnh,
động mạch chậu hoặc động mạch đùi, phát hiện bằng siêu âm hoặc
X - quang.
. Giai đoạn III: Có đủ các biểu hiện chủ quan và khách quan do tổn thương
nội tạng, bao gồm:
- Tim: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim.
- Não: tai biến mạch máu não, cơn đột quỵ thoảng qua, bệnh não do
THA, rối loạn tâm thần do tổn thương mạch não (vascular dementia).
- Mắt: Xuất huyết võng mạc và xuất tiết kèm hoặc không kèm phù
gai mắt (biểu hiện của THA ác tính hoặc THA tiến triển nhanh).
- Thận: creatinin huyết tương > 2,0 mg/dl, suy thận.
- Mạch máu: phình tách động mạch, tắc động mạch có biểu hiện cơ năng.
- Phân loại mức độ THA: dựa vào con số huyết áp.
Bảng 1: Phân loại mức độ THA theo tiêu chuẩn của TCYTTG [43,7]
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
mmHg (kPa)
mmHg (kPa)
< 140 (< 18,7) và
<90 (< 12,0)
Tăng HA nhẹ
140- 180(18,7-24,0) hoặc
90 - 105 (12,0 - 14,0)
Phân nhóm THA ranh giới
140- 160(18,7- 21,3) hoặc
90 - 95 (12,0 - 12,7)
> 180 (> 24,0) hoặc
> 105 (> 14,0)
> 140 (> 18,7) và
<90 (< 12,0)
140- 160(18,7-21,3) và
< 90 (< 12,0)
HA bình thường
Tăng HA vừa và nặng
Tăng HA tâm thu đom độc
Phân nhóm: ranh giới
5
CkuffK&l. 7ểnỷQuM
jrv o
1.1.4.2. Phân loại tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của JCN VI (1997). [36]
- Phân loại giai đoạn THA: dựa vào con số HA
Bảng 2: Phân loại giai đoạn THA theo tiêu chuẩn của JNC VI [36,15]
Huyết áp tâm thu
(mmHg)
Huyết áp tâm trương
(mmHg)
130
<85
130-139
85-89
-Giai đoạn I (nhẹ)
140-159
9 0-99
-Giai đoạn II (trung bình)
160-179
100 - 109
>180
>110
Giai đoạn
Bình thường
Bình thường cao
Tăng HA:
-Giai đoạn III (nặng)
Giai đoạn THA: Lấy số HA tâm thu hoặc tâm trương ở giai đoạn nặng nhất, và
giai đoạn THA được qui định theo
số HA đó. Ví dụ:
160 / 90 thuộc giai đoạn
n,
180 / 105 thuộc giai đoạn III,...
- Tính tới cấc tổn thương ở cơ quan đích và các yếu tố nguy cơ:
Yếu tố nguy cơ chính:
. Thuốc lá
. Rối loạn lipid
. Tiểu đường không phụ thuộc insuline
. Lớn hơn 60 tuổi
. Phái (đàn ông và phụ nữ mãn kinh)
. Tiền căn gia đình mắc bệnh tim mạch sớm: nữ dưới 65, nam dưới 55 tuổi
Tổn thương cơ quan đích / Bệnh tim mạch lâm sàng:
. Bệnh tim: dầy thất trái, đau thắt ngực / nhồi máu cơ tim cũ, từng điều trị
tái tưới máu mạch vành trước đó, suy tim.
6
Ckuơnỷ 7. 7 OKỷữtưiK
. Tai biến mạch máu não và cơn thiếu máu não thoáng qua
. Bệnh thận
. Bệnh động mạch ngoại biên
. Bệnh võng mạc
Dựa vào đó, JNC VI đã phân thành 3 nhóm nguy cơ:
. Nhóm nguy cơ A: không yếu tố nguy cơ, không tổn thương cơ quan đích/
bệnh tim mạch lâm sàng.
. Nhóm nguy cơ B: ít nhất một yếu tố nguy cơ, không bao gồm tiểu đường,
không tổn thương cơ quan đích/ bệnh tim mạch lâm sàng.
. Nhóm nguy cơ C: tổn thương cơ quan đích/ bệnh tim mạch lâm sàng và
hoặc tiểu đường, có hoặc không có yếu tố nguy cơ khác.
- Phân loại THA phải bao gồm giai đoạn và cả yếu tố nguy cơ:
Ví dụ:
HA 150 / 90 + Dày thất trái (điện tim/siêu âm) + tiểu đường typ 2
-*■ THA giai đoạn 1 + nguy cơ nhóm c.
- Dựa vào cách phân loại này để có quyết định thời điểm dùng thuốc (xem mục 1.2.2.2)
Theo khuyên cáo sô 04 (1998) của hội tìm mạch Quốc gia Việt Nam [14,57],
cả hai cách phân loại trên đều có thể áp dụng, và khi dùng cách nào phải ghi rõ.
Tuy nhiên, JNC VI ngày càng có giá trị thực tế khi các yếu tố nguy cơ đối với
bệnh THA đang gia tăng: xơ vữa động mạch, tiểu đường, hút thuốc lá, tuổi cao...
và khả năng chẩn đoán các tổn thương ò cơ quan đích, xác định các yếu tố nguy
cơ được cải thiện hơn.
1.2. ĐIỀU TRị TĂNG HUYẾT ÁP:
1.2.1. Mục đích điều trị:
Mục đích của điều trị THA là giảm bệnh suất và tử suất bằng phương tiện
ít xâm lấn nhất nếu có thể. Mục đích này có thể hoàn thành bằng cách đạt được
7
Chu.ữKỷ ĩ. 7ểnỷ (ỊHM
và duy trì HA tâm thu dưới 140 mmHg và HA tâm trương dưới 90 mmHg và thấp
hơn nữa nếu bệnh nhân dung nạp được. [36,21] [43,53]
Trước đây, còn có một số tranh cãi là nếu hạ HA quá nhiều có thể có hại,
trong đó có một nghiên cứu gợi ý rằng những bệnh nhân đã bị bệnh tim thiếu
máu cục bộ thì sẽ có tỷ lệ biến cố tim mạch cao hơn nếu HA tâm trương được hạ
xuống dưới 85mmHg, đa số các hướng dẫn hiện nay khuyên cáo nên đạt mục tiêu
về HA tâm trương là 90mmHg. Nhưng theo kết qủa của nghiên cứu HOT
(Hypertension Optimal Treatment) - được tiến hành nhằm xác định mức độ giảm
tối ưu của HA, việc giảm HA xuống dưới mức khuyên cáo hiện nay sẽ có lợi cho
bệnh nhân cao HA. Tỷ lệ các biến cố giảm dần cho tới khi HA tâm trương đạt
82,6mmHg, sau đó đường cong này nằm ngang ra, HA tâm trương hạ xuống
70mmHg không thấy có tăng nguy cơ gì. [21,221-223]
1.2.2. Các biện pháp điều trị:
1.2.2.1. Điều chỉnh lôi sông:
Điều chỉnh lối sống có khả năng dự phòng và điều trị THA có hiệu quả,
đồng thời giảm được các yếu tố nguy cơ tim mạch khác với tốn kém tối thiểu và
nguy cơ ít nhất. Nẽn khuyên khích bệnh nhân tích cực điều chỉnh lối sống, đặc
biệt là nếu họ có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như rối loạn lipid huyết và đái
tháo đường. Ngay khi điều chỉnh lối sống không hạ được HA đầy đủ thì cũng giúp
cho giảm số lần, liều dùng của thuốc điều trị THA cần thiết cho bệnh nhân.
Các biện pháp điều chỉnh lối sống bao gồm: [36,21]
- Giảm cân nếu thừa cân.
- Hạn chế rượu không hơn loz (30ml) ethanol - tương đương với 24oz (720ml)
bia, 10oz (300ml) rượu vang hoặc 2oz (60ml) whisky - mỗi ngày, hoặc 0,5oz
(15ml) ethanol mỗi ngày ở phụ nữ và người nhẹ cân.
- Gia tăng hoạt động thể lực (30-40 phút mỗi ngày, 3 lần trong tuần).
8
CkaơKỷỊ. 7 ểnỷ QU.M
- Không ăn nhiều hơn lOOmmol Na+/ ngày (2,4g natri hoặc 6g muối natri chlorid).
- Ăn đủ Kali (khoảng 90mmol/ngày).
- Ản đủ calci và magne để tốt cho sức khoẻ chung.
- Ngưng thuốc lá và giảm thức ăn có mỡ bão hoà và cholesterol để có lợi cho tình
trạng tim mạch.
I.2.2.2. Dùng thuốc:
Chỉ dùng thuốc điều trị THA sau khi đã điều chỉnh lối sống nhưng không
có kết quả hoặc trong một số trường hợp đặc biệt.
Quyết định dùng thuốc theo hướng dẫn của TCYTTG [43,59]
HA tâm trương 90 - 105, hoặc
HA tâm thu 140 - 180
Khuyên cách sống và đo lại
trong vòng 4 tuần
HA vẫn thế, phải đánh giá
nguy cơ tim mạch
HA giảm <140/90
Nguy cơ cao
Nguy cơ thấp
1r
r
ffg
B
Theo dõi sau
3 - 6 tháng
Theo dõi sau
3 tháng
.......................
HA> 160/95
HA< 160/90
1 Ị! «§■1
iillllliiil
Theo dõi
9
■ S i
Chu.ữKỷ 1. 7OMOU.M
Bảng 3: Quyết định dùng thuốc theo hướng dẫn của JNC VI [ 3 6 , 1 9 ]
XẾP LOẠI NGUY C ơ VÀ ĐlỂU TRỊ (*)
Nhóm nguy cơ A
Nhóm nguy cơ B
Điều chỉnh lối sống
Điều chỉnh lối sống
Độ 1
Điều chỉnh lối sống
Điều chỉnh lối sống
(140-159/90-99)
(đến 12 tháng)
(đến 6 tháng)
Thuốc
Thuốc
Huyết áp
Bình thường cao
Nhóm nguy CƯ c
Thuốc (**}...
(130-139/85-89)
;
Độ 2 và 3
Thuốc
Thuốc
( > 1 6 0 /> 100)
(*) : Điều chỉnh lối sống là điều trị phụ thêm đối với tất cả bênh nhân được điều trị bằng thuốc.
(**): Đối vói suy tim, suy thận hoặc tiểu đường.
1.3. C Á C THUỐC ĐIỂU TRị TĂNG HUYẾT ÁP:
Dựa trên cơ chế tác động có thể chia làm 3 nhóm lớn [18,61]:
- Thuốc lợi tiểu:
. Lợi tiểu sulfonamid.
. Lợi tiểu quai.
. Lợi tiểu giữ kali.
- Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm:
. Trên đồng vận giao cảm a trung ương.
. ức chế adrenergic ngoại biên.
. ức chế giao cảm a.
. ức chế giao cảm p.
. ức chế cả giao cảm a và giao cảm p.
- Thuốc giãn mạch:
. Giãn mạch trực tiếp.
10
ChnơKỷ 1._ 7 ổKỷ (Ịu.an
. Chẹn kênh calci.
. ức chế men chuyển dạng angiotensin.
. ức chế thụ thể angiotensin II.
Dựa vào kết quả của nhiều thử nghiệm lâm sàng, TCYTTG [43] cũng như
JNC VI [36] nhất trí chọn ra 5 nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị THA là: lợi
tiểu, ức chế giao cảm Ị3, ức chế men chuyển dạng angiotensin, chẹn kênh calci và
ức chế giao cảm a.
1.3.1. Thuốc lợi tiểu:
1.3.1.1. Cơ chế tác dụng:[A,61] [37,849]
- Thuốc lợi tiểu làm tăng bài xuất Na+dẫn đến kho natri của cơ thể giảm vói 2 hệ quả:
. Giảm natri cùng với giảm nước (cũng do lợi tiểu làm tăng thải trừ nước)
làm giảm thể tích huyết tương (thể tích lưu thông), do đó cung lượng tim giảm và hạ HA.
. Giảm natri còn làm giảm sức cản ngoại vi và hạ huyết áp. Sức cản ngoại
vi toàn bộ vốn bị tăng bởi Na+: Na+ tăng độ cứng nhắc ở các tiểu động mạch, Na+
tăng tính phản ứng thần kinh của các tiểu động mạch đó, điều này có liên quan
với sự tăng trao đổi giữa các ion Na+ và Ca++ với sự tăng ion Ca++ ở bên trong tế
bào. Những biến đổi nêu trên do Na+ gây ra sẽ hết nếu giữ chế độ ăn uống kiêng
muối tốt và nếu dùng thuốc lợi tiểu.
- Thuốc lợi tiểu làm giãn mạch:
. Dùng thuốc lợi tiểu với liều thấp, khi chưa xảy ra tăng bài niệu (nước và
Na+), đã có cơ chế giãn mạch, do đó làm hạ được huyết áp.
1.3.1.2. Phân loại:
Dựa vào vị trí và cơ chế tác dụng, người ta chia thuốc lợi tiểu ra làm 3
nhóm chính: lợi tiểu sulfonamid, lợi tiểu quai, lợi tiểu giữ K+ (Bảng 4).
11
C/mơkQ'7. 7ể«ỷ tju.M
Bảng 4: Các thuốc lợi tiểu dùng điền trị THA [4,70]
Phân loại
Thiazid
Lợi tiểu
sulfonamid
Không
phải
thiazid
Liều dùng hàng ngày
(mg)
Thời gian tác dụng
(gtò)
Bendroflumethiazid
2,5 - 5,0
> 18
Benzthiazid
12,5 - 50
1 2- 18
Chlorothiazid
125 - 500
6 - 12
Cyclothiazid
0,5-2
18-24
Hydrochlorothiazid
6,25 - 50
12- 18
Hydroflumethiazid
12,5 - 50
18-24
Methyclothiazid
2,5 - 5,0
>24
Polythiazid
1 -4
24-48
Trichlormethiazid
1 -4
>24
12,5 - 50
24-72
Indapamid
2,5
24
Metolazon
0,5 - 10
24
Quinethazon
25 - 100
18-24
0,5 - 5
4 -6
Acid ethacrynic
25 - 100
12
Furosemid
40 - 480
4 -6
Torsemid
5-40
12
Amilorid
5 - 10
24
Spironolacton
25 - 100
8 - 12
Triamteren
50 - 100
12
Tên thuốc
Chlorthalidon
Bumetanid
Lợi tiểu quai
Lợi tiểu tiết kiệm K+
I.3.I.3. Tác dụng trên lâm sàng:
Điều trị THA bằng thuốc lợi tiểu thường làm giảm HA khoảng 10 mmHg mặc dù mức độ hạ áp phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau: HA lúc đầu, lượng
muối ăn vào, chức năng thận,...[37,849].
12
CkuffM 1. ĩ ểnỷ (ỊU.M
Mặc dù hiện nay đã có rất nhiều loại thuốc điều trị THA khác, thuốc lợi
tiểu vẫn là nhóm thuốc được xếp vào một trong số năm nhóm thuốc hạ HA đầu
bảng và là một trong hai nhóm thuốc được TCYTTG khuyên cáo dùng cho THA
chưa có biến chứng vì những lý do sau [31,31-32] [38,4B-5B] [43,55]:
- Theo kết quả của nhiều thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn, thuốc lợi tiểu làm
giảm được cả bệnh suất và tử suất do tai biến tim mạch.
- Điều trị lợi tiểu không đầy đủ là một trong những nguyên nhân THA kháng
thuốc.
- Đã chứng minh được rằng, dùng lợi tiểu với liều nhỏ (tương đương với 12,5 mg
hydrochlorothiazid), vẫn có được phần lớn nếu không muốn nói là tất cả tác dụng
hạ HA như dùng liều cao trước đây, nhưng lại giảm được các tác dụng không
mong muốn trên chuyển hoá.
- Thuốc lợi tiểu vẫn cần thiết ngay cả khi đã dùng các thuốc điều trị THA khác
không có cơ chế tác dụng trên hệ renin-aldosteron, vì các thuốc này có thể làm
tăng Na+. Các thuốc có cơ chế tác dụng trên hệ renin-aldosteron như các thuốc ức
chế men chuyển dạng angiotensin, hoặc các thuốc bản thân chúng có tác dụng lợi
tiểu thải natri như các thuốc chẹn kênh calci, có thể dùng đơn độc mà không cần
phối hợp với thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu khi dùng cùng đều làm tăng
cường tác dụng của tất cả các nhóm thuốc, bao gồm cả thuốc chẹn kênh calci
[40,849],
- Một số thuốc lợi tiểu mới như indapamid, không những không có phản ứng bất
lợi trên chuyển hoá, mà còn có tác dụng làm giảm khối lượng cơ tâm thất trái bị
phì đại do THA [42.17B-19B].
- Thuốc lợi tiểu có giá thành thấp hơn so với các nhóm thuốc khác.
I.3.I.3. Chỉ định, chông chỉ định, thận trọng: xem bảng 5 trang 14.
13
C/íUữKỷĩ. 7 ểnỷ oaax
Bảng 5: C hỉ định ưu tiên của 5 nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị THA [43,54]
Nhóm thuốc
Lợi tiểu
Chống chi định
Chỉ định ưu tiên
Gút.
Suy tim.
Thận trọng khi
Đái tháo đường.
Nhiều tuổi.
Tăng lipd huyết.
THA tâm thu.
Có thai (vì giảm thể
tích huyết tương
dẫn đến giảm tưới
máu thai nhi).
Người da đen.
Nam giới có hoạt
động tình dục.
Chẹn giao
cảm p
Đau thắt ngực.
Hen và bệnh Tăng triglycerit.
phổi mạn tắc Đái tháo đường typ L
nghẽn.
Suy tim.
Bệnh mạch ngoại
Người hoạt động
biên.
thể lực nhiểu.
Bloc tim độ n, m.
Người da đen.
Hậu nhồi máu cơ tim.
Loạn nhịp nhanh.
Thai nghén.
UCMC
Suy tim.
Có thai.
Phì đại thất trái.
Hẹp động mạch
thận hai bên.
Hậu nhồi máu cơ tim.
Người da đen.
Đái tháo đường có vi
album niệu.
Chẹn calci
Có thai.
Đau thắt ngực.
Suy tim ứ huyết.
Bệnh mạch ngoại biên.
Bloc nhĩ thất độ
Nhiều tuổi.
m.
n,
THA tâm thu.
Giảm dung nạp glucose.
Người da đen.
Chẹn giao
cảm a
Hạ HA tư thế đứng.
Phì đại tuyến tiền liệt.
Giảm dung nạp glucose.
14
ChuLữnỷ 7. 7 ũHỷẹụM
1.3.2. Thuốc chẹn giao cảm P:
1.3.2.1.
C ơ chê tác dụng:
Các thuốc chẹn giao cảm p có cấu trúc hoá học tương tự như các chất chủ
vận của các thụ thể p, do đó chúng tranh chấp với các catecholamin và làm mất
tác dụng của chúng trên HA (hình 1).
+
,
+
,
+
’ -
Tĩnh mạch ( a)
Tim (3)
1
,
+
Tiểu động mạch ( à)
í
▼
▼
Tần số
+
Thận ị (ĩ)
▼
Sức bóp
JTái hấp thu Na+
Renin
+
Co mạch
T
+
Angiotensin II
+
Trở về +
tĩnh mạch
Aldosteron
C ung ượng
+
--------- ► Huyết áp
Co mạch
+
Sức cản ngoại biên
+
<---------
Hình 1: Vai trò hệ thần kinh giao cảm trên HA
1.3.2.2. P h ân loại:
Có nhiều cách phân loại nhóm thuốc này, phân loại theo Kaplan [37,853]
dựa vào tính chọn lọc trên tim (chọn lọc trên thụ thể P]) và dựa vào hoạt tính giao
cảm nội tại (hình 2 trang 17) giúp dễ dàng lựa chọn thuốc trong từng tình huống.
Lợi th ế của từng loại [3,78-79]:
- Chẹn giao cảm p không chọn lọc tim làm giảm được lo âu cùng các biểu hiện
thể chất của nó như triệu chứng run đầu ngón tay (tremor)...
15
CỉbuơKỷl. 7ổnỷ (ỊU.M
- Chẹn giao cảm p chọn lọc tim :
. Không chống chỉ đinh dù kèm hen phế quản, nhưng vì không có thuốc chọn lọc
tim tuyệt đối nên vẫn phải rất thận trọng khi dùng cho bệnh nhân hen phế quản.
. Không chống chỉ định dù kèm bệnh mạch ngoại vi kiểu hội chứng
Raynaud nhưng tương tự như trên, vẫn phải rất thận trọng khi chỉ định.
. Dùng được cho cả bệnh nhân đái tháo đường kèm theo.
. Dùng lâu, tuy cũng xảy ra rối loạn lipid huyết nhưng ít hơn so với các
chẹn giao cảm p không chọn lọc tim.
- Chẹn cả giao cảm (3 và giao cảm a:
. Cơ chế hạ áp chủ yếu là giảm sức cản ngoại vi do làm giãn mạch, còn
cung lượng tim và tần số tim chỉ bị giảm nhẹ.
- Chẹn giao cảm p có hoạt tính giao cảm nội tại (HGC (+)):
Tuy là chẹn giao cảm nhưng vẫn duy trì được một số tác dụng của giao
cảm như ngăn bớt tính co sợi âm tính, ngăn bớt sự giảm tần số tim, làm giãn
mạch. Do đó các thuốc này có thể dùng cho bệnh nhân THA mà có nhịp chậm,
cung lượng tim thấp, hoặc mạch ngoại vi có hiện tượng Raynaud.
Chọn lọc Pị
Không chọn lọc Pi
IGC (-)
Nadolol
Propranolol
Timolol
T ertatolol
Sotalol
HGC (+)
Pindolol
Carteolol
Penbutolol
Alprenolol
Oxprenolol
Dilevalol
H[GC (-)
Atenolol
Esmolol
Metoprolol
Bevantolol
Bisoprolol
Betaxolol
HGC (+)
Acebutolol
Celiprolol
Hình 2: Phân loại các thuốc chẹn giao cảm fi [37,853]
16
Chẹn cả a
Labetalol
Bucindolol
Carvedilol
Cìvu.ơKỷ 1. 1ò\ỷ tjU.dK
1.3.2.3. Tác dụn g trên lâm sàng: [37,853] [39,3] [43,55]
Các thuốc chẹn giao cảm p được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng cho bệnh
nhân ở tất cả các lứa tuổi, và cho THA ở tất cả các mức độ. Cũng như thuốc lợi
tiểu, chẹn giao cảm (3 cũng đã được chứng minh tác dụng làm giảm cả bệnh suất
và tử suất do kiểm soát được HA. Bên cạnh đó cũng đã chứng minh được thuốc có
tác dụng với thiếíi máu cục bộ cơ tim, chống loạn nhip tim và giảm đột tử sau nhồi máu
cơ tim.
1.3.2.4. Chỉ định, chông chỉ định, thận trọng: xem bảng 5 trang 14.
1.3.3. Thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin:
1.3.3.1. C ơ c h ế tác dụng: [7,2] [37,856]
Để hiểu cơ chế của thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin, cần biết
vai trò của men chuyển dạng angiotensin:
Angiotensinogen là một OCJ-globulin do gan tổng hợp, gồm 14 acid amin
gắn vào một protein. Renin là một men tiêu protein, do thận tiết ra. Renin cắt 4
acid amin của angiotensinogen thành angiotensin I có 10 acid amin. Angiotensin
I cũng như angiotensinogen đều không có tác dụng sinh lý gì.
Men chuyển angiotensin (ACE) cắt bớt 2 acid amin nữa, biến angiotensin I thành
angiotensin n gồm 8 acid amin, là một chất co mạch manh, đồng thời có nhiều tác dụng
sinh lý khác, đưa đến tăng HA (hình 3). Các tác dụng này đều thông qua các thụ thể ATj
và AT2ở các mô thận, gan, thượng thận, cơ trơn mạch máu. Song song với hệ reninangiotensin (RA) đó, còn có hệ kinin-kallicrein gây giãn mạch. Men chuyển ACE
huỷ bradykinin nên cũng gây co mạch (hình 3 trang 19).
Gần đây, người ta còn thấy hệ RA có cả ở các mô tim. mạch máu, não,
thận. Hệ RA mô này điều hoà trương lực mạch máu tại chỗ, cho nên có vai trò
lớn trong gây tăng HA.
17
Ị
L ' V- ‘
\
(/H/IỢ4Ắ
' z' '
Cku.ữKỷ 1. 7ổKỷ (ỊU.M
Prekallicrein
Tế bào cận vi cầu thận
Yếu tố XII
đã hoạt hoá
T
Prorenin
I
Các catecholamin —H
Renin
Angiotensinogen
Kininogen
-------- •
Kallicrein
không tác dụng
prostacyclin
Kích thích ATl5 AT2
ĩ Endothelin
ĩ NA
t Aldosteron
Ị Tái hấp thu Na+
Hình 3:Vai trỏ của men chuyển dạng angiotensin [7,2]
Như vậy, cơ chế tác dụng của các thuốc ức chế men chuyển dạng
angiotensin bao gồm:
- Úc chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) trong máu và trong mô,
do đó gây giãn mạch.
- Tăng bradykinin và các prostaglandin giãn mạch.
- Giảm aldosteron và tăng lưu lượng máu ở thận, gây tăng thải Na+.
- ức chế phì đại cơ tim và thành mạch, gây giảm sức cản ngoại vi.
- Giảm giải phóng noradrenalin từ tận cùng neuron, gây giãn mạch.
18
CkuữKỷl. 7ẩKỷ man
1.3.3.2. Phân loại:
Bảng 6: Các thuốc ức ch ế men chuyển trong điều trị THA [7 , 13]
Biệt dược
Thời gian bán
..... M i m .....
Liều điều trị
THA (mg)
Capoten, Lopril, Acepril, Lopirin, Aceten
4 -6
25-50 X 2
8
12,5-25 X 2
Tên thuốc
Nhóm 1:
Captopril
Nhóm 2: Tiền dược
Alacepril
Cetapril
Benazepril
Cibacen, Lotensin
21-22
5-80 X 1-2
Cilazepril
Inhibace, Vascase
8-24
2,5-5 X 1
Delapril
Adecut, Justor, Adecil
1,2- 1,4
7,5-60 X 1-2
Enalapril
Enam, Renitec, Ednyt, Vasotec, Xanef
11
5-20 X 1-2
Fosinopril
Monopril, Staril
12
10-40 X 1
Perindopril
Coversyl, Acertil, Prestarium, Procaptan
27 - 60
4-8X1
Quinapril
Accupril, Acuitel, Korec
1,8
10-40 X 1-2
Ramipril
Altace, Delix, Triatec,Tritace
34-113
2, 5-10X1
Spirapril
Repress, Sandopríl
<2
?
Trandolapril
Odrik, Gopten
16-24
0,5-2 X 1
7
10-40 X 1
Nhóm 3: Hoà tan
trong nước
Lisinopril
Zestril, Prinivil, Longes, Carace
Từ khi tìm ra tác dụng ức chế men chuyển của nọc rắn Bothrops jararaca,
rồi sản xuất được các thuốc uống (Captopril 1977), nay đã có khoảng 15 loại
thuốc ức chế men chuyển dùng trong điều trị (bảng 6). Các thuốc này đều có tác
dụng hạ HA với sự khác nhau không nhiều. Ngoại trừ ramipril có thời gian bán
19
CktưrnỷỊ. 7 ẩKỷ (ỊOLữM
thải dài nhất và lisinopril có dược động học đơn giản nhất do hoà tan được trong
nước và không chuyển hoá qua gan [41,189].
I.3.3.3. Tác dụng trên lâm sàng:
Trước kia, các thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin chỉ dùng trong
THA kháng trị và THA do thận hoặc mạch thận (renin cao), thuốc dùng với liều cao
nên nhiều tác dụng phụ.
Ngày nay, thuốc được coi là nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị THA nhẹ
và vừa (HA dưới 210/120 mmHg). Thuốc được chỉ định cả ở dạng đơn độc cũng
như phối hợp và cho bệnh nhân ở tất cả các lứa tuổi. Đối với phác đồ đơn trị liệu,
chế độ kiêng muối đặc biệt quan trọng. Lý do khiến cho chỉ khoảng 50 - 75%
bệnh nhân đáp ứng với ức chế men chuyển dạng angiotensin dùng đơn độc có thể
do bệnh nhân không tuân thủ chế độ kiêng muối và do đáp ứng khác nhau giữa
người da trắng và người da đen. [41,189]
Các thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin được sử dụng rộng rãi như
vậy vì nó có một số đặc điểm ưu việt hơn so với các nhóm thuốc khác [7,3]
[41,189] [43,56]:
- Thuốc không gây những biến đổi thể dịch bất lợi như tăng glucose, tăng
acid uric, tăng cholesterol, hạ kali... Do đó thuốc được chỉ định cho các trường
hợp THA kèm theo đái tháo đường, rối loạn lipid huyết, gút - tăng acid uric huyết
(chống chỉ định hoặc thận trọng khi dùng lợi tiểu, chẹn giao cảm P).
- Bên cạnh chỉ định điều trị THA, các thuốc ức chế men chuyển dạng
angiotensin còn là chỉ định chính cho một số bệnh: suy tim, hậu nhồi máu cơ tim,
bệnh thận do đái tháo đường và bệnh thận nói chung. Đây là một ưu điểm lớn
giúp cho ức chế men chuyển dạng angiotensin được chỉ định rộng rãi trong nhiều
tình huống (xem bảng 8 trang 26).
20
