Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI
• HỌC
•

B ộ Y TẾ

Dược
HÀ NỘI
•
•

NGUYỄN TUẤN THỊNH

KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP
LÝ CỦA VIỆC
• DÙNG CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ• HỘI
•
CHỨNG THẬN
H ư TIÊN PHÁT TẠI
KHOA THẬN
TIẾT
•
•
•
NIỆU
BỆNH
VIỆN
NHI TRUNG ƯƠNG
•
•

•
LUẬN
VĂN THẠC
s ĩ DƯỢC
HỌC
•
•
•
•
CHUYÊN N G À N H : Dược LÝ MÃ SỐ

Dược LÂM

SÀNG

: 60-73 -05

Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền
TRƯỜNG m

ĐƯỢC H / r

T ịH Ư v i ệ n
Ngày ../.11 tháng
ty năm

SỐĐKCR-

HÀ NỘI, NĂM 2011

4JL

y jj


£Ờ 3 ekM

ƠM

J>cước hết em ociti được ẽàụ tỏ íònạ diết ơn cẫâti thành tới:

GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền
Đã ảết íànạ cẫi ẫãa, ẫướnạ dầtt em txonạ ôuốt ẹuá t-àtiA nạẫỉên cứu tẫực ẫiệtt Cuận
aẫn nàụ.
Cm cũtiạ xin ạủi tà i cảm ơn óâu ôẫc tới:
Cdc âác ô ỹ , y tá của ââaa tẫận tiết niệu ũìệnâ lúện J\ífũ Viunạ ươnạ, các anh
cfi\ cán ẫộ pẫàtiạ

uế

ẫữãcẵ tốnạ ẫợp, dộ pẫặn Cưu tiũ ẫo đơ của ũìệnẫ lúện J\íhi

Uunạ ươnạ đã íạa điêu diện tẵuận tợi chữ em Uoỉtạ quá tùtih iàtn tại khoa uù tại
ẫệnẫ ưiện.
Cảm ơn các tẫẫụ, câ ạiáa ẫộ môn ỈDược Câm óatiạ, ũìộ môn íDược ùj (tà toàn
thề các tẫầạ, câ và các pẫònạ ảan 3i\xờnạ Đạt học £)ưọc 3 íà JVội đã dạy, do DÙ tạa
mọi đíềa kiện tãaận íợi cẫa em twng quá tủnh học tặp tại Uườnạ.
Cuối cànạ, em úũn ùàụ tò íònạ ôiêt ơn ôảa ôẫc tới ạia â'uiA, Oàn ãe oà âònạ
nạAiệp đã íuôii ầộtiạ uiêti, giáp đỡ em Otơnạ cuộc ôòtiạ, cânạ lũệc Ifà ẫọc tập.
Mọc lũài

Aíạuụền ữuấn Jẫụiẫ


Mục lục
Trang
Đặt vấn đ ề ........................................................................................................

1

Chuong 1: TÓNG Q U A N .............................................................................

3

1.1. Tổng quan về hội chứng thận hư (H C T H ).......................................

3

1.1.1. Định n g h ĩ a .......................................................................................................

3

1.1.2. Bệnh sinh ................................................................................................

4

1.1.3. Phân l o ạ i ..................................................................................................

6

1.1.4. Nguyên n h â n ...........................................................................................

7

1.1.5. Chẩn đ o á n ...............................................................................................

8

1.1.6. Tiến triển và biến c h ứ n g .......................................................................

10

1.2.

13

Tổng quan về hội chứng thận hư tiên phát (H C T H T P ).............

1.2.1. Định n g h ĩ a ....................................................................................................

13

1.2.2. Cơ chế bệnh s i n h ...................................................................................

13

1.2.3. Phân l o ạ i ..................................................................................................

15

1.2.4. Nguyên n h â n ..........................................................................................

17

1.2.4.1. Nguyên p h á t........................................................................................

17

1.2.4.2. Thứ p h á t ...............................................................................................

18

1.1.5. Chẩn đ o á n .......................................................................................................

19

1.1.5.1. Lâm s a n g .............................................................................................

19

1.1.5.2. Cận lâm s a n g ......................................................................................

19

1.1.5.3. Giải phẫu bệnh h ọ c ...........................................................................

20

1.1.6. Tiến triển và biến c h ứ n g ......................................................................

21

1.3.

Điều trị H C T H T P .............................................................................

21

1.3.1. Nguyên tắc điều t r ị ................................................................................

21


1.2.2. Các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị H C T H T P ............................

23

1.4.

Sử dụng corticoid trong điều trị H C T H T P ...................................

24

1.4.1. Cơ chế tác dụng của th u ố c ....................................................................

24

1.4.2. Tác dụng không mong muốn của th u ố c .............................................

26

1.4.3. Hướng dẫn sử dụng thuốc trong điều trị HCTHTP ở trẻ e m ...........

27

Chươngo 2: ĐÓI TƯƠNG
VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u .......
•

29

2.1. Đối tượng nghiên c ứ u ...............................................................................

29

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: .........................................................

29

2.1.2. Tiêu chuẩn loại t r ừ ...............................................................................

29

2.2. Phương pháp nghiên c ứ u .......................................................................

30

2.2.1. Cỡ mẫu và chọn m ẫ u ...........................................................................

30

2.2.2. Tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên c ứ u ..........................................

30

2.2.3. Nội dung nghiên c ứ u .............................................................................

32

2.2.3.1. Khảo sát tình hình sử dụng tìm ổ c ....................................................

32

2.23.2. Đảnh giá tính hợp lý trong sử dụng corticoid.................................

33

2.3. Xử lý kết quả nghiên c ứ u ...................................................................

34

PHẦN 3. KÉT QUẢ NGHIÊN C Ử Ư .........................................................

36

3.1.

Đặc điếin của bệnh nhân trong mẫu nghiên c ứ u .......................

36

3.1.1. Tỷ lệ xảy ra bệnh theo tu ổ i ..................................................................

36

3.1.2. Tỷ lệ xảy ra bệnh theo g i ớ i ..................................................................

37

3.1.3. Đặc điểm nhập v iệ n ...............................................................................

38

3.2.

Khảo sát sử dụng th u ố c .....................................................................

38

3.2.1. Các nhóm thuốc đã gặp trongmầu nghiên c ứ u ..................................

39

3.2.2. Các thuốc Ư C M D .................................................................................

40

3.2.3. Các thuốc chống p h ù .............................................................................

41

3.2.4. Các thuốc bù protein...............................................................................

42

3.2.5. Các thuốc hỗ trợ khác.............................................................................

42

3.2.6. Đánh giá chuyến phác đồ trong quá trình điêu trị..............................

43

3.3.

Đánh giá tính họp lý trong sử dụng corticoid................................

45

3.3.1. Các thuốc corticoid sử dụng trong điều trị HCTH T P .....................

45

3.3.2. Liều dùng khởi đầu (khi bắt đầu điều trị - liều tấn công)................

46

3.3.3. Liều được kê để điều trị duy trì...........................................................

47

3.3.4. Liều corticoid truyền tĩnh mạch sử dụng trong điêu trị H C T H ......

48

3.4. Kết quả điều t r ị ......................................................................................

49

3.4.1. Các thay đổi lâm sàng sau điều t r ị .......................................................

49

3.4.2. Các thay đổi chỉ số xét nghiệm sau điều t r ị ........................................

50

3.4.3. Các ADR gặp trong mẫu nghiên c ứ u ...................................................

51

3.4.3.1. Tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn khi sử dụng
corticoìd trên nhóm nghiên cún......................................................................

51

3.4.3.2. Các tác dụng KMM gặp ở những bệnh nhân trong khi dùng
c or ti co id..............................................................................................................

52

3.4.3.3. Tác dụng KMM cận lâm sàng trong khi sử dụng corticoid..........

53

3.4.4. Đánh giá kết quả điều t r ị ........................................................................

54

3.4.4.1. Hiệu quả đáp ứng sau điểu trị ban đ ầ u ..........................................

54

3.4.4.2. Hiệu quả đáp ứng sau khi chuyên phác đô sang truyên methyl
prednisolon T M .................................................................................................

54

PHẦN 4. BÀN L U Ậ N .....................................................................................

56

4.1. Bàn luận về tuổi và g iớ i.........................................................................

56

4.1.1. v ề tu ổ i.....................................................................................................

56

4.1.2. v ề g iớ i.....................................................................................................

56


4.2.

Bàn luận về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTH TP ...

56

4.2.1. Phác đồ sử dụng điều trị HCTH tiên phát đợt đầu t i ê n .....................

56

4.2.2. Phác đồ điều trị HCTH tiên phát đợt tái p h á t....................................

57

4.2.3. Sự thay đối phác đồ trong quá trình điều t r ị ......................................

58

4.3. Bàn luận về tình hình sử dụng corticoid trong điều trị HCTH
tiên p h á t.............................................................................................................

58

4.3.1. Các thuốc corticoid được sử dụng trong điều trị HCTH tiên phát...

58

4.3.2. Liều dùng của corticoid dạng u ố n g .....................................................

59

4.3.3. Liều dùng củ corticoid truyền tĩnh m ạ c h ...........................................

60

4.3.4. Tác dụng không mong m u ố n ...............................................................

60

KÉT LUẬN VÀ KIÉN NGHỊ.......................................................................

62

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Mẩu phiếu thu thập thong tin bệnh nhân
Phu• luc
nhân nghiên
cứu
• 2: Danh sách bênh
•
o


DANH MỤC

CÁC KÝ HIỆU,
•
•
7 CHỮ VIÉT TẮT

ADR

: Adverse drug reaction - Phản ứng có hại của thuốc

BN

: Bệnh nhân

CORT

: Corticoid

ĐT

: Điều trị

HCTHTP : Hội chứng thận hư tiên phát
KMM

: Tác dụng không

MT

: Methyl prednisolon

Pred

mong muốn

: Prednisolon

Sba

: Số bệnh án

TE

: Trẻ em

TGMD

: Thuốc giảm miễn dịch

TH

: Trường hợp

TM

: Tĩnh mạch

ƯCMD

: ứ c chế miễn dịch

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phân loại HCTH theo nguyên n h â n ............................................
6
Bảng 1.2 So sánh một số corticoid thường sử dụng về liều và ái l ự c .......

25

Bảng 3.3 Tỷ lệ xãy ra bệnh theo g i ớ i .............................................................

36

Bảng 3.4 Tỷ lệ xãy ra bệnh theo tuổi và g i ớ i ................................................

38

Bảng 3.5 Các nhóm thuốc đã gặp trong mẫu nghiên c ứ u ...........................

39

Bảng 3.6 Các thuổc miễn dịch k h á c ..............................................................

40

Bảng 3.7 Các thuốc chống phù cụ t h ể ...........................................................

41

Bảng 3.8 Các thuốc bù protein cụ t h ể ............................................................

42

Bảng 3.9 Các thuốc hồ trợ k h á c ......................................................................

42

Bảng 3.10 Sự thay đổi phác đồ điều trị và số lần thay đổi phác đ ồ ..........

43

Bảng 3.11 Thuốc corticoid được sử dụng trong điều trị HCTH tiên p h á t.

45

Bảng 3.12 Liều corticoid dạng uống sử dụng ban đầu khi vào viện điều
t r ị ..........................................................................................................................

46

Bảng 3.13 Liều prednisolon dạng uống thay đổi trong quá trìn điều trị ...

47

Bảng 3.14 Lieu methyl prednisolon truyền tĩnh m ạ c h ................................

49

Bảng 3.15 Thay đổi mức độ phù sau điều t r ị ................................................

50

Bảng 3.16 Thay đối chỉ số xét nghiệm sau điều t r ị .....................................

50

Bảng 3.17 Tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn trên nhóm nghiên
c ứ u .......................................................................................................................

51

Bảng 3.18 Tác dụng không mong muốn gặp ở những bệnh nhân trong
khi dung corticoid.............................................................................................

52

Bảng 3.19 Tác dụng không mong muốn cận lâm sang trong khi sử dụng
corticoid..............................................................................................................

53


Bảng 3.20 Hiệu quả đáp ứng sau điều trị ban đ ầ u .......................................

54

Bảng 3.21 Hiệu quả đáp ứng sau khi chuyển sang truyền Methyl
prednisolon tĩnh m ạ c h .....................................................................................

55

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh p h ù ...........................................................
14
Hình 2.2 Thay đổi phác đồ điều trị H C T H ..................................................

43

Hình 3.3 Phân bổ nhóm tuổi của mẫu nghiên c ứ u ......................................

36

Hình 3.4 Biểu đồ phân bố giới tính của mẫu bệnh nhân nghiên c ứ u .........

37

Hình 3.5 Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị của mẫu bệnh nhân
nghiên c ứ u .........................................................................................................

44

Hình 3.6 Biểu đồ liều corticoid dạng uống khi bắt đầu điều t r ị ...............

46

Hình 3.7 Biếu đồ liều corticoid dạng uống được kê đế điều trị duytrì ....

48

Hình 3.8 Tác dụng không mong muốn trong khi sử dụng corticoid.......

52


ĐẶT VẤN ĐÈ

Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) đang là mối đe dọa ngày càng lớn
đối với sức khỏe của nhân dân nói chung và trẻ em nói riêng tại các nước phát
triển và đang phát triển, các biến chứng và hậu quả của loại bệnh này đề lại cho
trẻ em chất lượng cuộc sống không được tốt về sau. Tỷ lệ mắc bệnh thay đôi
theo tuổi, giới, chủng tộc, địa dư, cơ địa. Trẻ em Châu Á bị nhiều hơn Châu Âu
(tỷ lệ 6:1) [12]. Trẻ em Châu Phi ít bị HCTHTP, nhưng nếu trẻ em da đen bị
bệnh HCTHTP thì thường bị kháng corticoid [12]. Tuổi mắc bệnh trung bình
thường gặp ở trẻ em trước tuổi đi học ở Việt Nam là 8,7 trong lúc đó ở nước
ngoài tuổi mắc bệnh thấp hơn [12].
Tỷ lệ mắc bệnh tại một số khoa nhi hoặc bệnh viện nhi, số trẻ em bị
HCTH chiếm khoảng 0,5 - 1% tổng số bệnh nhi nội trú và chiếm 10 - 30% tổng
số trẻ bị bệnh thận [19], [20]. Tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế sổ trẻ bị
hội chứng thận hư chiếm 0,73% tổng số bệnh nhi nội trú và chiếm 30% tổng số
trẻ bị bệnh thận [17], [18].
Ở Việt Nam, Bệnh viện Nhi Trung ương số bệnh nhân thận hư chiếm gần
2,8% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm trên 40% tổng số bệnh nhân của
khoa thận [18].
Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật bào chế dược phẩm, số lượng
dược phấm với các dạng bào chế mới thuận tiện cho sử dụng ra đời góp phân vào
điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em thuận tiện và hiệu quả hơn.
Điều trị hội chứng thận hư sử dụng nhóm thuốc ức chế miễn dịch như
nhóm thuốc đầu tay và CO' bản. Corticoid cũng là nhóm thuốc trọng tâm thuộc

loại ức chế miễn dịch với nhiều dạng bào chế mới như viên sủi Solupred

1


(prednisolon 20mg, Pháp), viên nén Prednisol (Prednisolon 5mg, Mỹ), thuốc
tiêm Methynol (Methylprednisolon 40mg, 125mg, Thổ Nhĩ kỳ), Solu-medrol
(Methylprednisolon 125mg, Mỹ)...
Khoa thận tiết niệu của Bệnh viện Nhi Trung ương là noi tiếp nhận số
lượng lớn bệnh nhân bị HCTHTP.
Để có được cái nhìn tổng quan về việc sử dụng thuốc nói chung và sử
dụng corticoid nói riêng trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận
tiết niệu của Bệnh viện Nhi Trung ương, từ đó có thể đưa ra đề xuất nhằm nâng
cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị và an toàn hơn, chúng tôi thực hiện đề
tài: “Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính họp lý của việc dùng corticoid
trongO điều tri• hôi
viên
• chứng thân hir
ơ tiên• J.phát tai
• khoa thân
• tiết niêu
• Bênh
•
• Nhi
Trung u-0'ng” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị hội chửng thận hư tiên
phát ở trẻ em tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Đánh giá tính họp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chúng thận hư
tiên phát ở trẻ em tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung ương.

2


Chương 1. TỒNG QUAN
1.1. Tổng quan về hội chứng thận hư (HCTH)
1.1.1. Định nghĩa [12], [17], [20Ị, [24], [42]
Thuật ngữ thận hư (nephrose) do Muller Friedrich Von đưa ra từ năm
1905 để chỉ các bệnh lý ở thận có tính chất thoái hoá mà không phải do viêm.
Năm 1913, Munk đưa ra thuật ngữ thận hư nhiễm mỡ đế chỉ một nhóm
triệu chứng gồm: phù, protein niệu, giảm protein máu và tăng lipit máu, đông
thời có hiện tượng nhiễm mỡ trong các tế bào ổng thận, trong khi các cầu thận
gần như nguyên vẹn. Cùng thời gian đó (1914), Volhard F. và Fahr T. cho rằng:
thận hư chỉ là một bệnh thoái hoá của ống thận. Từ đó thuật ngừ “thận hư nhiễm
mỡ” được dùng để chỉ bệnh thận do nhiễm mõ' ở ống thận.
Cho đến 1937, Epstein đề xướng giả thuyết cho ràng “thận hư nhiễm mỡ”
không phải là một bệnh ở thận mà là một tình trạng rối loạn chuyển hoá lipit của
CO' thế. Quan điếm này được các nhà thận học thời gian đó ủng hộ rộng rãi, và

trong suốt thời gian dài, nhiều tác giả gọi “thận hư nhiễm mỡ “ là bệnh Epstein.
Những năm 1950, nhờ có kính hiển vi điện tử, người ta đã phát hiện ra
những tốn thương trong bệnh “thận hư nhiễm mỡ” hoặc “bệnh Epstein” không
phải là do nhiễm mỡ ở ống thận gây nên, mà tốn thương mô bệnh học chủ yếu lại
thấy ở cầu thận. Các nghiên cứu sau này cho thấy các triệu chứng của thận hư có
thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận tiên phát và thứ phát. Tổn thương thận cũng
đa dạng, mặc dù các biểu hiện lâm sàng và sinh hoá tương đối giống nhau. Vì
vậy, thận hư không phải là một bệnh đơn thuần như quan niệm trước kia, cũng
không phải do nhiễm mỡ ở ống thận hay do rối loạn chuyển hoá lipit gây nên,
mà là biểu hiện của bệnh lý ở cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên.
Do đó, đa sổ các nhà thận học đều thống nhất sử dụng thuật ngữ “hội chứng thận

3


hư”. Một số tác giả vẫn còn giữ thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” để chỉ thế bệnh
thận hư đơn thuần có tổn thương tối thiểu (minimal change disease), tức là thế
thận hư mà tổn thương mô bệnh học duy nhất được quan sát thấy qua kính hiên
vi điện tử là mất chân lồi các tế bào biểu mô mao quản cầu thận.
Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa xuất hiện

ở

nhiều bệnh do tốn thương ở cầu thận đặc trưng bằng:
-

Phù

-

Protein niệu cao

-

Protein máu giảm

-

Theo kinh nghiệm lâm sàng thì protein niệu ít khi dưới 3,5g/24h, albumin
máu bao giờ cũng giảm nặng, kèm theo đó có phù, lipid máu tăng cao.
Trong nưó'c tiểu có trụ mỡ, hạt mỡ.

Do đó tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư được qui định như sau:
1. Phù
2. Protein niệu trên 3,5 g/24h.
3. Protein máu dưới 60g/l, albumin máu dưới 30g/l
4. Lipid máu trên 900mg %, cholesterol máu trên 250mg % hoặc > 6,5
mmol/1.
5. Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiếu
Trong đó tiêu chuấn 2 và 3 là tiêu chuẩn bắt buộc, 3 tiêu chuấn khác có thê
không đầy đủ cũng được coi là có hội chứng thận hư.
1.1.2 Bệnh sinh Ị12Ị, Ị16], Ị17/, Ị19], 120Ị, ị24Ị
Protein niệu nhiều là đặc trưng CO' bản nhất cua hội chứng thận hư. Khi
điện di protein niệu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư do bệnh cầu thận màng,
neười ta thấy 80% là albumin [24]. Albumin trong huyết tương mang điện tích
âm, bình thường nó rất khó lọt qua được màng lọc của cầu thận vì lóp điện tích

4


âm của màng lọc cầu thận ngăn cản. Trong hội chứng thận hư, màng lọc cầu thận
để lọt nhiều albumin, điều này được giải thích là tốn thương do lắng đọng các
phức hợp miễn dịch gây ra huỷ hoại lớp điện tích âm của màng nền cầu thận,
làm cầu thận để lọt dễ dàng các phân tử mang điện tích âm như là albumin. Khi
lượng protein (chủ yếu là albumin) được bài xuẩt trong một ngày lớn hơn 3,5g
thì thường kết hợp với giảm albumin máu [17], [20].
Giảm albumin máu trong hội chứng thận hư xảy ra do mất protein qua
nước tiểu nhiều, tổng họp protein của gan không bù đắp kịp. Điều này dẫn tới
hậu quả làm giảm áp lực keo của máu gây ra phù do nước di chuyến từ lòng mao
mạch ra tố chức kẽ (theo định luật Starling). Thế tích máu giảm do thoát dịch ra
tổ chúc kẽ gây hoạt hoá hệ renin- angiotensin-aldosteron, arginin vasopressin
(AVP) và hệ thần kinh giao cảm. Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước

của ống thận làm phù nặng lên. Người ta thấy mức độ nặng của triệu chứng phù
liên quan với mức độ giảm albumin của máu [12], [19], [20].
Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích
gan tăng tống họp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các thế mỡ
trong nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang). Tăng lipit máu có thể còn do
giảm dị hoá lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesterol
transferaza trong máu giảm do mất qua nước tiếu. Các protein khác mất qua
nước tiểu bao gồm cả các enzym, các hormon, các yếu tổ đông máu, đã dẫn tới
nhiều rối loạn chuyển hoá. Các protein này bao gồm protein mang thyroxin,
protein mang vitamin D3, transferin và protein mang các nguyên tố vi lượng.
Tình trạng tăng đông máu thường thấy trong hội chứng thận hư mức độ nặng là
do mất qua nước tiểu antithrombin III (AT III); giảm nồng độ protein c , protein

s

trong huyết thanh; tăng fibrinogen máu và tăng ngưng tập tiểu cầu.

5


Một số bệnh nhân bị mất IgG nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn
dịch và dễ bị nhiễm khuẩn [17].
1.1.3 Phân loại Ị16],

// 7], /18/, 120], 124y.

Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, với
các tốn thương bệnh lý ở cầu thận khác nhau.
Có nhiều cách phân loại hội chứng thận hư dựa trên các tiêu chí khác nhau.
■

Phản loại theo nguyên nhân

Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 1.1 Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân
Phân loại

Tỷ lệ gặp

Đặc điêm

Hội chứng Xuât hiện ngay sau khi trẻ được sinh ra hoặc trong 3 3,4%
thận

hư tháng đầu

bẩm sinh
Hội chứng Nguyên nhân không rõ rang, còn gọi là hội chứng 90,2%
thận

hư thận hư tự phát

tiên phát
Hội chứng Xuât hiện sau các tình trạng bệnh lí khác nhau như:
thận hư thứ - Trong các bệnh hệ thống: lupus ban đỏ, ban xuất
phát

huyết Schõnlein - Henoch, các bệnh tự miễn khác
- Trong các bệnh chuyến hóa; bệnh tiếu đường, nhiễm
amylozid

- Trong các bệnh nhiễm khuẩn (giang mai bẩm sinh,
viêm cầu thận do lien cầu khuẩn), hoặc do kí sinh
trùng như sốt rét.
- Do dị ứng: ong đốt

6

6,4%


- Do ngộ độc: vàng, penicillamin
- Ulympho: bệnh Hodgkin
- Do rối loạn tuần hoàn thận: nghẽn tĩnh mạch thận,
hội chứng huyết tán - ure huyết
- Sau ghép thận.
■ Theo lâm sàng
- HCTH tiên phát đơn thuần .
- HCTH tiên phát phối họp hay không đơn thuần (thận viêm-thận hư ).
■ Theo tiến triển
- HCTH tiên phát lần đầu .
- HCTH tiên phát tái phát (phù và tăng protein khi chuyển liều tấn công sang liều
duy trì hoặc sau khi ngưng liều duy trì).
■ Theo điều trị
- HCTH “nhạy cảm corticoid” (nước tiếu sạch protein trong vòng 2tuần)
- HCTH “phụ thuộc corticoid” (tái phát khi chuyển liều hoặc ngưng thuốc)
- HCTH “kháng corticoid” (protein niệu vẫn tăng nhiều sau điều trị tấn công)
■ Theo giải phẫu bệnh lý
- HCTH tổn thương tối thiểu (85%)
- HCTH tăng sinh màng (5%)
- HCTH xơ hóa từng điểm (10%)

1.1.4 Nguyên nhân
- Nguyên phát:
o HCTH đơn thuần, viêm cầu thận tổn thương tối thiểu
o Viêm cầu thận tăng sinh nội mạch, ngoại mạch, gian mạch,
o Viêm cầu thận màng

7


o Viêm cầu thận màng - tăng sinh
o Viêm cầu thận xơ hóa.
- Thứ phát:
o Bệnh hệ thống: tạo keo, lupus, viêm nút quanh động mạch
o Bệnh chuyển hóa: đái tháo đường
o Suy tim sung huyết, bệnh tim bẩm sinh

o Viêm gan B, giang mai
o Nhiễm độc
1.1.5 Chẩn đoản
- Lâm sàng:
+ Phù: ở thể điến hình, phù là triệu chứng lâm sàng nổi bật. Phù có đặc điếm:
phù toàn thận, tiến triển nhanh và nặng, có thể có tràn dịch màng bụng, tràn
dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hoàn, có thể cả tràn dịch màng tim hoặc
nặng có thể có phù não. Đặc điếm của dịch phù thường trong không màu,
dịch thấm có nồng độ albumin thấp. Mức độ nặng của phù liên quan với mức
độ giảm nông độ albumin trong máu. Trọng lượng của bệnh nhân có thê tăng
lên đến 10kg hoặc hơn.
+ Đái ít: đi kèm với phù là triệu chứng đái ít, lượng nước tiêu thường dưới
500ml, có thế chỉ một vài trăm mililit.
+ Toàn thận: mệt mỏi, da xanh, ăn kém.

- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm nước tiểu:
s Protein niệu >3,5g/24giờ, có khi lên tới 30-40g/24giờ. Neu điện di
để phân tích các thành phần protein trong nước tiếu thì thấy chủ yếu
là albumin. Trong thế thận hư do tốn thương cẩu thận tối thiêu và

8


viêm cầu thận màng thấy 80% protein niệu là albumin, globulin chỉ
chiếm khoảng 20%, người ta gọi là đái ra protein chọn lọc.
s Có thể có các thể mỡ trong nước tiểu như trụ mỡ, thể lưỡng chiết
quang (soi dưới kính hiển vi nền đen thấy các thế tròn, màu trong, ở
giữa có vạch chữ thập sáng óng ánh). Bản chất của các the lưỡng
chiết quang là cholesterol este.
s Bạch cầu trong nước tiếu thường có, mặc dù không có nhiễm khuân
đường niệu.
+ Xét nghiệm máu:
s Protein toàn phần trong máu giảm thấp dưới 60g/l, có thể xuống
dưới 40g/l.
S

Nồng độ albumin máu giảm thấp dưới 30g/l, có thế xuống dưới
20g/l. Tỉ lệ A/G (albumin/globulin) <1.

s Nồng độ anpha 2 globulin thường tăng > 12%.
^ Nồng độ gama globulin bình thường hoặc giảm. Trong hội chứng
thận hư do viêm cầu thận do luput, nồng độ gama globulin thường
tăng.
v' Lipit máu toàn phần tăng, trong đó tăng cả phospholipit, cholesterol,

triglycerit. Cholesterol thường > 6,5mmol/l, có the lên tới >
15mmol/l.
s Nồng độ natri trong máu thường thấp, tuy nhiên tống lượng natri
trong cơ thể có thể tăng nhưng do tình trạng giữ nước (phù) làm pha
loãng nồng độ natri trong máu. Nồng độ kali và canxi trong máu
cũng thường thấp. Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng thuốc
lợi tiểu, nồng độ canxi máu thấp có the gây ra các cơn tetani.

9


s Tốc độ máu lắng thường tăng do mất cân bằng tỉ lệ giữa albumin và
globulin máu.
s Mức lọc cầu thận bình thường. Neu giảm mức lọc cầu thận là có suy
thận, thường là suy thận chức năng có hồi phục.
1.1.6 Tiến triển và biến chửng /16/, [17], [24], [26], /28/, [36], [41], [42], [441
■ Tiến triển và tiên lượng của hội chứng thận hư liên quan đến thể tốn thương
giải phẫu bệnh:
+ Bệnh thận với ton thương cầu thận tối thiếu (minimal change disease):
Biếu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư. Khoảng 80% bệnh nhân là người lón
đáp ứng với điều trị bàng uống prednisolon với liều lmg/kg/ngày [28]. Trường
họp không đáp ứng với điều trị có thể do chẩn đoán nhầm, thường nhầm với
bệnh cầu thận xơ hoá ổ-đoạn ở giai đoạn đầu. Những bệnh nhân có đáp ứng với
prednisolon có thể giảm liều dần trong 4 tháng rồi ngừng, cần theo dõi protein
niệu trong giai đoạn giảm liều prednisolon. Trường hợp bệnh tái phát thì dùng lại
liều prednisolon ban đầu cũng có hiệu quả. Trường hợp hay tái phát, hay không
thể giảm prednisolon dưới mức liều cao thì có thế phối hợp với cyclophosphamit
(endoxan) với liều 2 mg/kg/ngày trong 2 tháng hoặc chlorambucil 0,2
mg/kg/ngày uống trong 2-3tháng [24], [28], [41].
Bệnh nhân có hội chứng thận hư thay đổi tối thiếu ở người lớn, chỉ có

60% số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị corticoit sau 8 tuần, hơn 80%
không còn protein niệu sau 16 tuần điều trị và có 94% số bệnh nhân protein niệu
về âm tính sau thời gian điều trị dài hơn. số bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị
được coi là kháng steroit và không nên điều trị thêm nữa [24], [26], [28].
+ Xơ hoá cầu thận ổ-đoạn (focal segmantal glomerulosclerosis): Hội
chửng thận hư thường đi kèm với tăng huyết áp và suy thận, bệnh tiến triến dần

10


dần đi đến suy thận mạn trong 5-10 năm sau khi được chẩn đoán. Các phương
pháp điều trị cho đến nay chưa hoàn toàn hữu hiệu đối với thể bệnh này, tuy
nhiên điều trị bằng prednisolon có thế hạn chế được protein niệu và làm chậm
tiến triển đến suy thận [24], [26], [28].
+ Bệnh cầu thận màng (membranous nephropathy) [18], [20], [24], [28]:
Bệnh còn được gọi là viêm cầu thận lan toả (diffuse glomerrulonephritis) biếu
hiện lâm sàng là hội chứng thận hư. Bệnh có thể là nguyên phát hoặc liên quan
đến các bệnh hệ thống (luput ban đỏ, bệnh ác tính) hoặc do dùng thuốc
(penicillamin, muối vàng). Bệnh có những giai đoạn thuyên giảm tự nhiên nhưng
cũng có lúc trở nên nặng. Khoảng 20% số bệnh nhân này tiến triển đến suy thận
mạn giai đoạn cuối, sổ còn lại lui bệnh ở nhiều mức độ khác nhau.
Chưa có cách điều trị tối ưu bệnh cầu thận màng. Điều trị hiện nay vần là
dùng prednisolon liều cao 1-1,5 mg/kg/ngày trong ít nhất 2 tháng rồi giảm liều
dần, hoặc kết hợp thuốc độc tế bào (chlorambucin) với prednisolon.
Bệnh nhân bị bệnh cầu thận màng được điều trị bằng prednisolon trong 8
tuần là thích hợp; những trường hợp đáp ứng kém có thể cần điều trị 6 tháng với
methyl-prednisolon và chlorambucin đế bảo vệ chức năng thận trong thời gian

Biến chứng nghẽn tắc tĩnh mạch thận gặp với tỉ lệ cao trong thế bệnh này.
Khi có giảm mức lọc cầu thận đột ngột, cần nghĩ đến nghẽn tắc tĩnh mạch thận

và phải xác định chẩn đoán bàng siêu âm Doppler mạch hoặc cộng hưởng từ hạt
nhân, khi cần có thể chụp hệ tĩnh mạch.
+

Viêm

cầu

thận

màng

tăng

sinh

(mesangial

proliferative

glomerulonephritis): Ngoài hội chứng thận hư, bệnh còn có thế biếu hiện bằng
viêm cầu thận cấp, đái ra máu không có triệu chứng lâm sàng hoặc đái ra protein.

11


Biểu hiện lâm sàng trên kết hợp với bổ thể huyết thanh thấp đủ để cho phép chẩn
đoán bệnh.
Viêm cầu thận màng tăng sinh tiến triển từ từ đến suy thận. Hiện nay, điều
trị thế bệnh này bao gồm prednisolon phối hợp với aspirin liều 325mg, uông 3

lần/ngày; cộng với dipyridamol 75mg, uống 3 lần/ngày, có the làm chậm quá
trình tiến triển đến suy thận ở bệnh nhân viêm cầu thận màng tăng sinh tip 1
(lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô) [20], [22], 42].
■ Các biến chứng của hội chứng thận hư:
Biến chứng của hội chứng thận hư là hậu quả của các

rốiloạn sinhhoá do

mất nhiều protein qua nước tiểu. Có thể gặp các biến chứng sau:
+ Suy dinh dường: thường gặp ở trẻ em và cả ở người

lớnnếu khôngcung

cấp đủ protein để bù vào lượng protein bị mất qua nước tiểu.
+ Suy giảm chức năng thận do rối loạn nước và điện giải, giảm thế tích
máu do phù có thể dẫn đến suy thận chức năng.
+ Nhiễm khuẩn: nguy cơ nhiễm khuấn tăng do giảm IgM, IgG, giảm bô
thể trong huyết tương do mất qua nước tiểu. Có the gặp viêm mô tế bào, zona,
nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn huyết do phế cầu
và các loại vi khuân khác.
+ Giảm canxi máu: canxi máu giảm do giảm protein máu và do giảm hấp
thu canxi từ ruột có thế gây ra cơn tetani.
+ Nghẽn tắc mạch: có thể gặp viêm tắc tĩnh mạch, nhất là tĩnh mạch thận.
Biến chứng này đã được biết từ lâu, nhưng mãi cho tới gần đây, người ta mới
phát hiện tỉ lệ nghẽn tẳc tĩnh mạch thận khá cao, từ 5-60% số bệnh nhân có hội
chứng thận hư (tuỳ theo tác giả). Triệu chứng của viêm tắc tĩnh mạch thận
thường kín đáo, phát hiện được thường dựa vào mức lọc cầu thận và chức năng

12

thận suy giảm đột ngột, siêu âm Doppler tĩnh mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch
thận có cản quang thấy có cục nghẽn, ở nam giới, nếu nghẽn tắc tĩnh mạch thận
trái, có thể thấy giãn tĩnh mạch bìu.
Biến chứng nghẽn tắc mạch có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có
hội chứng thận hư gây nên. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thận
hư có đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATỈII) trong máu do bị tăng đào thải
qua nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc giảm hoạt tính của protein c , protein s
trong máu. Tăng fibrinogen máu do tăng tống hợp ở gan. Giảm quá trình phân
giải íìbribin và có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng a.2 antiplasmin. Tăng
ngưng tập tiếu cầu.
1.2 Tổng quan về hội chứng thận hư tiên phát
1.2.1 Định nghĩa [18]
Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) là một hội chứng lâm sàng bệnh
học đặc trưng bởi:
- Hội chứng thận hư không có nguyên nhân rõ ràng vì thế còn gọi là
HCTH vô căn.
- Với 3 hình thái bệnh lí tổn thương cầu thận là:
s Tổn thương thận tối thiểu
s Xơ cứng hoặc hyaline hóa cục bộ hoặc một phần
•S Tăng sinh gian mạch lan tỏa.
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh [12], [18], [24], /28/
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh phù có thể tóm tắt như sau:

13


Tổn thương ở cầu thận

Tăng thấm của màng đáy cầu thận

▼
Protein niệu cao

Protein máu giảm

Áp lực kéo máu giảm
▼
Nước thoát ra ngoài mạch

Giảm thể tích tu|n hoàn hiệu dụng

Gián tiế 5 qua hệ nội tiết

Trực tiếp

Tăng ADH
Tăng Alc osteron
Tăng tái hấp thu H20 ,
Na+ ở ống gần

Tăng tái hấp thu nước
Tăng tái hấp thu
Na+ ở ống xa
->Giừ Nạ+,
iãị- H20
Phù «Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh phù

14

HCTHTPTE xảy ra là do tăng tính thấm màng mao mạch cầu thận đối với
protein, mao mạch cầu thận bi viêm và có phức hợp kháng nguyên - kháng thế
lưu hành (bệnh tự miễn). Cơ chế tăng tính thấm này có the do tổn thương của
mao mạch màng đáy cầu thận và sự hiện diện một số chất lymphokines ở đây
làm thay đổi lồ lọc của màng đáy cầu thận khiến cho các protein mang điện tích
âm và có trọng lượng phân tử nhỏ thoát ra ngoài thành mạch.
Tiểu đạm: Mất protein niệu ở đây có tính chọn lọc, chỉ để thoát các loại
protein có trong lượng phân tử nhỏ như albumin (69.000 dalton). Mat albumin
qua nước tiểu gây ra giảm albumin máu. Khi albumin máu giảm xuống duới
25g/l thì phù sẽ xuất hiện.
Phù: Thường thay đồi và liên quan đến áp lực keo giảm (làm nưóc và
muối thoát vào gian bào); giảm thể tích máu tưới cho thận gây cường
aldosterone thứ phát (làm tăng tái hấp thu Na ở ống lượn xa) và tăng tiết ADH
bất thường (làm tăng tái hấp thu H20 ở ống góp).
Rối loạn chuyển hóa chất béo tại gan: Gan tăng tổng họp đạm (nhằm bù
trừ protide máu giảm) trong đó có lipoprotein và vì vậy sẽ vận chuyển nhiều
triglyceride, Cholesterol ra máu ngoại vi làm tăng lipid máu, nếu nhiều sẽ gây
tổn thương thành mạch, tắc mạch.
Hiện tưọng tăng đông: Tăng đông liên quan đến tăng tống họp các yếu tố
đông máu như yếu tố I, II, V, VII, X, tiểu cầu và nhất là yếu to VIII, đồng thời
giảm Antithrombin III.
Một số chất protein khác (ngoài albumin) cũng thoát ra trong nước tiếu.
1.2.3 Phân loại
Có 2 thê lâm sàng thường gặp:

15