phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thanh hóa năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ MẠNH CHIẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THANH HÓA NĂM 2018
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ MẠNH CHIẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THANH HÓA NĂM 2018

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ: CK 60720412
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Nguyễn Thị Thanh Hƣơng
Thời gian thực hiện: Từ ngày 02/7/2018 - 02/11/2018

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên với tất cả sự kính trọng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và
sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương - Phó trưởng bộ môn Quản
lý kinh tế dược trường đại học dược Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ban giám hiệu, phòng đào tạo
sau đại học, các thầy, các cô trong bộ môn Quản Lý Kinh Tế Dược trường
đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới ban Giám đốc Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Thanh Hóa, anh (chị), cô (chú) trong khoa Dược Bệnh viện. Đặc
biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Thạc sỹ, Lê Duy Nam – Trưởng khoa Dược
Bệnh viện, anh không chỉ tạo điều kiện giúp tôi thu thập số liệu trong quá
trình thực hiện đề tài tại Bệnh viện mà còn giảng giải giúp tôi hoàn thiện đề
tài của mình.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và gia đình
đã luôn bên cạnh động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2018
NGƢỜI THỰC HIỆN

ĐỖ MẠNH CHIẾN


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn thuốc ngoại trú. ......................................... 3
1.1.1. Khái niệm đơn thuốc và kê đơn. ............................................................. 3
1.1.2. Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú. ............................................................. 3
1.1. 3. Sử dụng thuốc và các chỉ số sử dụng thuốc ........................................... 5

1.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc. ......................................................... 8
1.2.1.Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới: .................................. 8
1.2.2.Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam: ............................... 11
1.3.Sơ lược về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. ...................................... 14
1.3.1.Chức năng nhiệm vụ Bệnh viện ............................................................. 15
1.3.2. Cơ cấu nhân lực khoa Dược và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa ... 16
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu: ............................................................................. 18
2.2. Thời gian và địa điểm: ............................................................................. 18
2.3.2. Biến số và chỉ số nghiên cứu:................................................................ 18
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu: ........................................................................ 23
2.3.4.Tương tác thuốc trong đơn ngoại trú BHYT : ....................................... 24
2.3.5.Cỡ mẫu:…..... ......................................................................................... 24
2.3.6. Phương pháp thu thập số liệu. ............................................................... 25
2.3.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu: ............................................... 26
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 27
3.1. Phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Đa
khoa tỉnh Thanh Hóa. ...................................................................................... 27
3.1.1. Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân .................................. 27


3.1.2.Tỷ lệ thuốc được ghi đúng quy định ...................................................... 29
3.1.3. Ghi hướng dẫn sử dụng trong đơn thuốc ngoại trú. ............................. 30
3.2. Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Thanh Hóa ....................................................................................................... 32
3.2.1. Thuốc được kê đơn theo danh mục ....................................................... 32
3.2.2. Số thuốc kê trong đơn. .......................................................................... 33
3.2.3. Tỷ lệ kê đơn thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu. .................. 34
3.2.4. Tỷ lệ đơn kê kháng sinh ........................................................................ 34
3.2.5. Tần suất các bệnh trong đơn có chỉ định kháng sinh ............................ 35

3.2.6.Thời gian sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc cho bệnh nhân BHYT
ngoại trú........................................................................................................... 37
3.2.7. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh, vitamin và khoáng chất được k ................ 38
3.2.8.Tương tác thuốc trong đơn ngoại trú BHYT. ........................................ 40
3.2.9 Kết quả nghiên cứu về chi phí kê đơn thuốc ngoại trú BHY ................. 42
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 46
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 56
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BYT

Bộ y tế

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHYT NT

Bảo hiểm y tế ngoại trú

BV

Bệnh nhân

BD

Biệt dược.

INRUD

Mạng lưới quốc tế cho việc sử dụng thuốc hợp lý
( International Network for the Rational Use of Drugs )

INN

Tên thuốc quốc tế (tên gốc)
(Intermationnal Nonproprietary Name)

KS

Kháng sinh

KC

Khoáng chất.

KCB BHYT

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

URTI

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên
( upper respiratory tract infection)

TB

Trung bình

TPCN

Thực phẩm chức năng

STGs

Hướng dẫn điều trị chuẩn (Standard Treatment Guidelines)

SDKS

Sử dụng kháng sinh.

ĐT

Đơn thuốc.

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.Bảng biến số nghiên cứu đơn thuốc ngoại trú. ................................ 19
Bảng 2.2. Bảng phân loại mức độ tương tác theo WHO ................................ 24
Bảng 3.1. Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân ............................ 27
Bảng 3.2.Ghi các thông tin về chẩn đoán, ngày kê đơn, ký tên bác sỹ kê đơn ... 28
Bảng 3.3. Cách ghi tên thuốc trong đơn đối với thuốc đơn thành phần ......... 29

Bảng 3.4. Cách ghi tên thuốc trong đơn đối với thuốc đa thành phần ............ 30
Bảng 3.5. Tỷ lệ thuốc ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng .................................... 31
Bảng 3.6: Tỷ lệ thuốc kê đơn thuộc danh mục ............................................... 32
Bảng 3.7. Số thuốc trong đơn và số thuốc trung bình cho một đơn thuốc. .... 33
Bảng 3.8. Tỷ lệ thuốc được kê đơn theo nguồn gốc, xuất xứ. ........................ 34
Bảng 3.9. Sử dụng kháng sinh trong đơn ngoại trú BHYT. ........................... 34
Bảng 3.10. Tần suất các bệnh trong đơn có chỉ định kháng sinh ................... 35
Bảng 3.11. Số lần dùng kháng sinh đường uống trong ngày .......................... 37
Bảng 3.12. Bảng kết quả khảo sát thời gian sử dụng KS trong đơn ............... 37
Bảng 3.13. Tỷ lệ nhóm kháng sinh được kê ................................................... 39
Bảng 3.14. Tỷ lệ đơn kê Vitamin và Khoáng chất .......................................... 40
Bảng 3.15. Số tương tác trong đơn: .............................................................. 411
Bảng 3.16.Các cặp tương tác được tra cứu từ website.................................. 411
Bảng 3.17. Chi phí thuốc kháng sinh, vitamin và khoáng chất. ..................... 43
Bảng 3.18. Chi phí trung bình cho một bệnh nhân. ...................................... 444
Bảng 3.19. Chi phí sử dụng các nhóm kháng sinh trong đơn thuốc BHYT ... 44


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU

Sơ đồ 1.1.Sơ đồ bộ máy tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa. .. 175
Sơ đồ 1.2.Mô hình tổ chức khoa dược Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. . 17
Biểu đồ 1.1. kết quả khảo sát thời gian sử dụng KS trong đơn……………...38


ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng thuốc hợp lý an toàn đã và đang trở thành một vấn đề quan
trọng không chỉ của Việt Nam mà còn mang tính toàn cầu.Theo tổ chức y tế
thế giới (WHO) trên toàn thế giới có tới 50% bệnh nhân sử dụng thuốc không

phù hợp(hợp lý)[20]
Sử dụng thuốc không an toàn, hợp lý đã và đang gây một áp lực không
nhỏ lên y tế thế giới nói chung và y tế Việt Nam nói riêng không chỉ ảnh
hưởng trực tiếp đến kinh tế, sức lao động, thời gian và sức khỏe người bệnh,
mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị, tạo áp lực lên kinh tế xã hội.
Kê đơn của bác sỹ là một trong những hoạt động đóng vai trò quan
trọng góp phần vào việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Kê đơn là
một khâu quan trọng trong chu trình sử dụng thuốc ở các Bệnh viện nói chung
và ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa nói riêng. Chính vì vậy Bộ Y tế đã
có những quy định chặt chẽ trong quản lý hoạt động kê đơn của bác sĩ. Đặc
biệt đối với hoạt động kê đơn Bảo hiểm y tế ngoại trú vốn bị hạn chế hơn so
với kê đơn ngoại trú thông thường do chịu áp lực của hạn mức giá trị tiền
thuốc đối với một đơn thuốc ngoại trú và hạn chế do danh mục thuốc Bảo
hiểm y tế chi trả.
Trong những năm gần đây, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa
thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an
toàn, hợp lý. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu này chỉ tập trung vào việc kê
đơn điều trị cho bệnh nhân nội trú. Đồng thời do sự thay đổi của Luật dược và
các văn bản dưới luật đặc biệt là Thông tư 52/2017/TT-BYT “Thông tư quy
định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị
ngoại trú”. Do vậy chúng ta chưa biết thực trạng kê đơn điều trị cho bệnh
nhân ngoại trú với các chỉ số kê đơn sử dụng thuốc như thế nào cũng như tính
hợp lệ của đơn thuốc theo qui định mới của BYT. Nhằm đánh giá tình hình kê
1


đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa và đề xuất
các giải pháp can thiệp, chúng ta đặt ra câu hỏi: Hiện nay hoạt động kê đơn
Bảo hiểm y tế ngoại trú tại các Bệnh viện nói chung và Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Thanh Hóa nói riêng đang diễn ra như thế nào? Đã đáp ứng được tính

an toàn và hợp lý trong sử dụng thuốc hay chưa. Để trả lời câu hỏi trên tôi
thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2018” Với mục tiêu:
- Phân tích thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2018
- Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2018.
Trên cơ sở đó đưa ra một số kiến nghị đề xuất đối với Bệnh viện nhằm
góp phần thực hiện tốt quy chế kê đơn từng bước hướng tới sử dụng thuốc an
toàn hợp lý.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn thuốc ngoại trú.
1.1.1. Khái niệm đơn thuốc và kê đơn.
- Đơn thuốc: Là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người
bệnh; Là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định sử dụng thuốc, bán thuốc và cấp
thuốc theo đơn[2],[7].
- Kê đơn: Bác sỹ có thể ghi chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn
thuốc hoặc sổ y bạ, gọi chung là kê đơn thuốc[7].
1.1.2. Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú.
 Nội dung của một đơn thuốc theo khuyến cáo WHO
Không có tiêu chuẩn thống nhất về đơn thuốc trên toàn thế giới, mỗi
quốc gia đều có những quy định riêng phù hợp vơi nước mình. Tuy nhiên, yêu
cầu quan trọng đó là đơn thuốc phải rỏ ràng, dễ đọc và chỉ định phải chính
xác những gì bệnh nhân cần. Theo khuyến cáo của WHO đơn thuốc cần thiết
nên có những thông tin sau[21]:
1. Tên, địa chỉ của người kê đơn, số điện thoại (nếu có) .

2. Ngày, tháng kê đơn.
3. Tên gốc của thuốc, hàm lượng.
4. Dạng thuốc, tổng lượng thuốc .
5. Hướng dẫn sử dụng,cảnh báo.
6. Tên, địa chỉ, tuổi của bệnh nhân .
7. Chữ ký của người kê đơn.
 Yêu cầu chung đối với nội dung kê.
Theo thông tư 52/2017/TT-BYT ban hành ngày 29 tháng 22 năm
2017 về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, yêu cầu chung đối với một đơn
thuốc có nội dung như sau:
1. Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong

3


sổ khám bệnh của người bệnh.
2. Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường
phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị
xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố.
3. Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và
số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc
người giám hộ của trẻ.
4. Kê đơn thuốc theo quy định như sau:
a) Thuốc có một hoạt chất
- Theo tên chung quốc tế (INN, generic);
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi
tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg.
- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại).
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên
thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg.

b) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên
thương mại.
5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng,
đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. Nếu đơn thuốc có thuốc độc
phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác.
6. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
7. Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước.
8. Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên
cạnh nội dung sửa.
9. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến
phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang
phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn.

4


 Nguyên tắc khi kê đơn.
Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15
Điều 6 Luật dược, cụ thể:
a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;
b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam,
c) Thực phẩm chức năng;
d) Mỹ phẩm.
1.1. 3. Sử dụng thuốc và các chỉ số sử dụng thuốc
 Sử dụng thuốc hợp lý:
* Theo WHO: Sử dụng thuốc hợp lý :
Sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi “bệnh nhân được dùng thuốc thích hợp
với nhu cầu lâm sàng của họ, với liều lượng đáp ứng yêu cầu cá nhân, trong
một thời gian đủ thời gian và với chi phí thâp nhất cho họ và cộng đồng của
họ[20].

* Theo thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 Bộ Y tế: Sử dụng
thuốc hợp lý:
Là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở
liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa
thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất
lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất
chi phí cho người bệnh và cộng đồng[3].


Sử dụng thuốc không hợp lý:

Sử dụng thuốc không hợp lý là kê đơn thuốc không phù hợp với tình
trạng bệnh lý của người bệnh, người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc,
không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú y đến sự tương tác của
thuốc trong đơn. Cấp phát thuốc nhầm lẫn, không thực hiện đầy đủ 5
đúng(đúng thuốc, đúng người, đúng liều, đúng lúc, đúng cách). Sử dụng thuốc

5


không đúng cách, không đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, khoãng
cách giữa các
lần dùng thuốc, pha chế, tương tác thuốc, các phản ứng có hại, tương
tác giữa Thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn, hay thuốc không có tác dụng[3].
 Nguyên nhân của việc sử dụng thuốc không hợp lý:
Theo WHO nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sử dụng thuốc không hợp lý
bao gồm thiếu kiến thức, kỷ năng và thông tin độc lập, tính sẵn có hạn chế
của thuốc, làm việc quá sức đối với nhân viên y tế, sự tương tác của các loại
thuốc và động cơ lợi nhuận từ việc bán thuốc[20].
Các chính sách cốt lõi để thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý.

8. Thành lập một cơ quan quản lý quốc gia đa ngành để phối hợp các
chính sách sử dụng thuốc.
9. Hướng dẫn lâm sàng (hướng dẫn điều trị chuẩn, theo chính sách kê
đơn)
10. Lựa chọn sử dụng danh mục thuốc thiết yếu dựa trên hướng dẫn
lâm sàng quốc gia.
11. Thành lập hội đồng thuốc và điều trị tại các Bệnh viện.
12. Tăng cường chất lượng đào tạo tại các trường đại học dược
13. Tiếp tục cấp giấy phép cho các dịch vụ giáo dục y tế.
14. Kiểm tra, kiểm soát và phản hồi các thông tin.
15. Các thông tin độc lập về thuốc.
16. Tăng cường nâng cao nhận thức về thuốc cho cộng đồng.
17. Tránh khuyến khích tài chính đồi bại.
18. Ban hành các quy chế thích hợp đảm bảo sử dụng thuốc an toàn,hợp lý
19. Chính phủ phải đảm bảo tính sẵn có của thuốc thiết yếu và nhân viên y
tế có trình độ thích hợp[3].


Một số các chỉ số sử dụng thuốc.

6


Các chỉ số cốt lõi của WHO/INRUD ban hành kèm theo thông tư
21/2013/TT-BYT để đánh giá hoạt động kê đơn sử dụng thuốc:
 Chỉ số kê đơn:
Để tiến hành điều tra những vấn đề cụ thể về sức khỏe và đưa ra đánh
giá về chất lượng chẩn đoán và điều trị[2],[20].
Số thuốc trung bình trong một đơn;
1. Tỷ lệ phần trăm các thuốc được kê tên genegic hoặc tên quốc

tế(INN);
2. Tỷ lệ phần trăm đơn có kê kháng sinh;
3. Tỷ lệ phần trăm đơn có kê thuốc tiêm;
4. Tỷ lệ phần trăm đơn có kê vitamin;
5. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết
yếu do bộ y tế ban hành.
 Các chỉ số chăm sóc người bệnh:
1. Thời gian khám bệnh trung bình;
2. Thời gian phát thuốc trung bình;
3. Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế;
4. Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn đúng;
5. Hiểu biết của người bệnh về liều lượng;
 Các chỉ số cơ sở:
1. Sự sẵn có của thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác sỹ
kê đơn;
2. Sự sẵn có của các phác đồ điều trị;
3. Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu
4. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:
5. Tỷ lệ phần trăm người bệnh điều trị không dùng thuốc;
6. Chi phí cho thuốc trung bình mỗi đơn;

7


7. Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;
8. Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;
9. Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho Vitamin; 10.Tỷ lệ phần
trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;
11. Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;
12. Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp nhận được thông tin khách quan.

1.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc.
1.2.1. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới:
Thuốc đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ, duy trì và phục
hồi sức khỏe của người dân. Do đó việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý là một
vấn đề vô cùng quan trọng không phải của một quốc gia nào mà nó là vấn đề
của toàn thế giới. Theo Tổ chức y tế thế giới cho thấy các sai sót thường gặp
phải khi sử dụng thuốc không hợp lý thường là kê quá nhiều loại thuốc cho
một bệnh nhân, sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý như kê đơn không đủ
liều dùng, không đủ thời gian hay sử dụng thuốc kháng sinh khi không bị
nhiễm khuẩn gây hiện tượng kháng thuốc, kê đơn không theo hướng dẫn điều
trị, bệnh nhân tự điều trị hay điều trị không theo hướng dẫn là những trường
hợp không hợp lý thường gặp khi sử dụng thuốc[20].
Theo Tổ chức y tế thế giới có 50% thuốc được cấp phát, phân phối
hoặc bán không phù hợp, trong khi có tới 50% bệnh nhân sử dụng thuốc
không hợp lý [20]. Đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển tối đa chỉ có 40%
bệnh nhân trong khu vực công và 30% bệnh nhân trong khu vực tư nhân được
điều trị theo hướng dẫn điều trị chuẩn[24]. Một nghiên cứu gần đây về tác hại
việc sử dụng thuốc không hợp lư tại Mỹ cho thấy sử dụng thuốc không hợp lư
là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của Mỹ và ước tính hàng
năm đất nước này phải chi từ 30 đến 130 tỷ USD do tác hại của việc sử dụng
thuốc không hợp lý gây ra[26].

8


Một nghiên cứu về sử dụng thuốc tại 35 quốc gia trên thế giới, được
đánh giá theo phương pháp chuẩn của WHO, trong giai đoạn 1988 – 2002 hầu
hết được tiến hành tại các nước có thu nhập thấp, kết quả thu được đã phản
ánh được phần nào thực trạng kê đơn trên thế giới. Số thuốc trung bình trong

đơn thuốc thu được ở 35 quốc gia là 2,39 thuốc cao nhất là 4,4 thuốc và thấp
nhất là 1,3 thuốc. Tình trạng lạm dụng kháng sinh khá phổ biến ở các quốc
gia với 45% đơn thuốc sử dụng kháng sinh,cá biệt ở một số quốc gia
Indonesia (1990), Pakistan (1998) và Tây Bengal, Ấn Độ, (1999) tỷ lệ này đã
vượt quá 70% đã được kiểm tra. Tại Eritrea, đã được xác nhận rằng 75%
người lớn và trẻ em được chẩn đoán viêm đường hô hấp trên được kê kháng
sinh mặc dù nguyên nhân của nhiễm trùng có thể là virus[26].
Kết quả từ Indonesia đã chứng minh rằng 46% bệnh nhân ở độ tuổi dưới
năm nhận được muối bù nước đường uống (ORS) để điều trị tiêu chảy trong khi
73% số bệnh nhân này cùng được dùng kháng sinh đường uống. Trong số các
bệnh nhân tuổi từ hơn năm năm,36% nhận được Oresol, 91% được dùng kháng
sinh theo đường uống và 25% bệnh nhân tiêm kháng sinh [26].
Trung Quốc: Một nghiên cứu so sánh việc sử dụng kháng sinh trong
35 quốc gia cho thấy tỷ lệ chung cho việc sử dụng kháng sinh trong nhiễm
trùng đường hô hấp trên trong năm 1997 là lên tới 97% [26]
Pakistan: Tại Pakistan, số thuốc trung bình trong mỗi đơn thuốc là
3,5, với kháng sinh chiếm 76% đơn thuốc điều tra được. Tần suất số đơn
thuốc sử dụng kháng sinh với trẻ em 0 – 1 tuổi là 72% và tần số này là 84%
đối với trẻ em từ 1 – 14 tuổi[26].
Tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý không chỉ xảy ra ở các
nước có thu nhập thấp hoặc trung bình mà xảy ra trên toàn thế giới. Ngay tại
các nước Châu Âu, với cùng một hồ sơ bệnh tương tự, một số quốc gia đang
sử dụng kháng sinh gấp 3 lần kháng sinh theo đầu người so với nước khác và

9


chỉ có 70% bệnh nhân viêm phổi nhận được một loại kháng sinh thích hợp,
khoảng một nữa trong các trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp trên và tiêu
chảy là do virus xong vẫn nhận được một loại kháng sinh không thích

hợp[22].
Việc sử dụng thuốc kháng sinh quá nhiều và lạm dụng thuốc đã gây ra
tình trạng kháng thuốc kháng sinh trên toàn cầu, đó là một thách thức đặc biệt
nghiêm trọng ở tất cả các nước các cấp độ kinh tế, là kết quả chủ yếu của việc
kê đơn và sử dụng kháng sinh không hợp lý.
Ước tính có khoảng 28 quốc gia xuất hiện, hiện tượng kháng thuốc
trong điều trị lao với tỷ lệ kháng thuốc từ 2% đến 40% các trường hợp.Kháng
penicillin chiếm từ 5% đến 98% trong điều trị bệnh lậu và tỷ lệ này là 12%
đến 55% đối với viêm phổi và viêm não do vi khuẩn.
Ở Bangladesh, kháng ampicillin trong điều trị tiêu chảy shigellosis
được ước tính là hơn 90%. Ngoài ra, sức đề kháng với điều trị bằng acid
nalidixic tăng từ dưới 10% vào năm 1987 lên trên 90% vào năm 1992. Một
nghiên cứu về thuốc kháng sinh sử dụng tại 13 quốc gia 1992-1996 đã tiết lộ
rằng kháng sinh được quy định một cách sai lầm cho khoảng 30% các trường
hợp URTI(nhiễm khuẩn đường hô hấp trên). Gần đây, các nghiên cứu ở các
nước có thu nhập thấp, trung bình và thu nhập cao cho thấy kháng sinh được
quy định một cách sai lầm trong 50% đến gần 100% các trường hợp URTI. Ở
những nơi khác, một nghiên cứu lớn ở Mỹ (JAMA 1997) phát hiện ra rằng
51% bệnh nhân bị cảm lạnh và URTI được nhận thuốc kháng sinh và ước tính
rằng hơn 20% của tất cả các đơn thuốc kháng sinh là vô dụng trên lâm sàng.
Theo một điều tra về sử dụng thuốc hợp lý của tổ chức y tế thế giới năm 1999
thực hiện tại 9 quốc gia khác nhau đã chỉ ra rằng tỷ lệ kê đơn phù hợp với
hướng dẫn điều trị chuẩn(STGs) của các nước thành viên thuộc WHO chỉ
chiếm từ 25% đến 59 % so với hướng dẫn điều trị chuẩn. Đây cũng chính là

10


một trong những nguyên nhân làm cho tình hình kháng thuốc ngày càng trở
nên trầm trọng[26].

1.2.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam:
Kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng vận động theo xu thế
chung của thế giới. Đó là tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc không hợp lý,
lạm dụng thuốc kháng sinh,vitamin và kê quá nhiều thuốc cho một đơn…
Tình trạng này đã và đang tồn tại gây ra nhiều bất cập trong sử dụng thuốc,
đòi hỏi BYT phải có các quy định chặt chẽ nhằm tăng cường quản lý, nâng
cao hiệu quả trong kê đơn và sử dụng thuốc hướng tới sử dụng thuốc an toàn,
hợp lý.
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) Việt Nam hiện nay là một trong
những nước có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất thế giới [28]. Theo số liệu nghiên
cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ
11 nước Đông Nam Á trong đó có Việt Nam cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở
Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông
(43,2%) và Đài Loan (38,6%),Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt
Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8%
và Trung Quốc là 73,9%. Đây cũng là một trong những quốc gia có có tỷ lệ
mắc bệnh nhiều nhất thế giới[23].
Theo số liệu báo cáo của 15 Bệnh viện trực thuộc Bộ, các Bệnh viện
đa khoa tỉnh ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử
dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy: năm
2009, 30 - 70% vi khuẩn Gram(-) đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và thế
hệ 4, gần 40-60% kháng với aminoglycosid và fluoroquinolon. Gần 40%
chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem[4].
Đáng chú ý, theo một thống kê của bộ y tế năm 2015 có tới 76% bác
sỹ kê đơn hợp lý. Đây cũng chính là nguyên nhân khiến 33% người bệnh bị

11


kháng thuốc. Trong khi các quốc gia khác đang còn sử dụng kháng sinh thế hệ

một thì Việt Nam đã sử dụng kháng sinh thế hệ 3,4 chi phí kháng sinh trong
điều trị chiếm tới 17% trên tổng số chi phí khám dịch vụ của người dân[26].
Bên cạnh đó, mô hình bệnh tật ở Việt Nam cũng có nhiều thay đổi.
Theo số liệu thống kê từ các Bệnh viện trong hệ thống thông tin y tế, tỷ trọng
nhập viện của nhóm các bệnh lây nhiễm chiếm khoảng 55,5% năm 1976 đã
giảm xuống 25,2% vào năm 2008. Nhóm các bệnh không lây nhiễm ngày
càng tăng qua các năm, từ 42,6% năm 1976 lên 63,1% năm 2008. Nhóm các
bệnh do ngộ độc, chấn thương, tai nạn vẫn tiếp tục duy trì ở tỷ lệ trên
10%[19].
Các bệnh có xu hướng giảm: từ năm 2000-2010, nhiều bệnh truyền
nhiễm, đặc biệt là các bệnh có thể dự phòng bằng vaccin (bạch hầu, ho gà,
viêm não), một số bệnh đường tiêu hóa (thương hàn, lỵ trực trùng), viêm
màng não đã có xu hướng giảm rõ so với giai đoạn 10 năm trước đây (19901999)[19].
Các bệnh có xu hướng tăng trong những năm gần đây, một số bệnh
truyền nhiễm như thủy đậu, quai bị đã có xu hướng tăng lên rõ rệt tại khu vực
phía Bắc so với giai đoạn 1990-1999. Trong đó bệnh thủy đậu tăng từ 39 753
ca, giai đoạn 1990 – 1999 lên 129 745 ca giai đoạn 2000 – 2010 (tăng gấp 2,3
lần); bệnh quai bị tăng 29,8 %. Năm 2010 ghi nhận 25 558 trường hợp mắc
bệnh quai bị, tăng 56,83% so với năm 2009 (mắc 16 297 ca). Trong 4 năm
gần đây, số mắc quai bị đều có xu hướng tăng[19].
Khảo sát 80.175 đơn thuốc điều trị ngoại trú được tiến hành tại bệnh
viện Bạch Mai năm 2013 cho thấy số đơn thuốc sử dụng từ 1 – 5 thuốc chiếm
89,93%, số đơn sử dụng 6 – 10 thuốc chiếm 10,5%, số đơn sử dụng từ 11 – 15
thuốc chỉ chiếm 0,02%;tỷ lệ đơn kê kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú Bệnh
viện là 29%. Trong đó, một số khoa của Bệnh viện kê đơn với tỷ lệ cao:Khoa

12


Răng – Hàm – Mặt (92,78%) khoa sản (76,97%); khoa da liễu(51.92%)...Sự

kết hợp kháng sinh ở Bệnh viện Bạch Mai tương đối phổ biến chiếm tỷ lệ
(37,06%) trong đó chủ yếu là kết hợp 2 kháng sinh chiếm (94,2%). Kháng
sinh được kê đơn ngoại trú tại bệnh viên Bạch Mai phần lớn sử dụng theo
đường uống (88,32%). Tỷ lệ kháng sinh sử dụng theo đường tiêm
hoặc đường truyền tĩnh mạch chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ (0,76%), còn lại là
đường khác[14].
Nghiên cứu tại Bệnh viện nội tiết trung ương cho thấy số thuốc trung
bình trong một đơn thuốc là 4,4 thuốc. Tỷ lệ đơn kê kháng sinh chỉ chiếm
2,8%, tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm ở mức cao lên đến 40,3%. Tại Bệnh viện phụ
sản Thanh hóa năm 2012 số bệnh nhân điều trị bệnh ngoại trú lên đến 88,5%
trong khi đó kê đơn dựa trên kháng sinh đồ chỉ chiếm 2% có nghĩa là 86,5%
là kê đơn dựa vào kinh nghiệm tỷ lệ đơn dùng kháng sinh theo đường tiêm lên
đến 76,2%[8].
Kết quả thu được từ nghiên cứu của Ngô Thị Phương Thúy năm 2014
tại Bệnh viện phụ sản trung ương kết quả thu được số đơn ngoại trú kê kháng
sinh đối với đơn tự nguyện 75,25% và 77,25% đối với đơn BHYT. Đơn kê
thuốc tiêm chiếm tỷ lệ nhỏ 2,25%; đơn kê vitamin và khoáng chất là 23,75%
đối với đơn thuốc tự nguyện và tỷ lệ này là 11,25% đối với đơn BHYT[15].
Một nghiên cứu khác tại Bệnh xá quân dân y kết hợp trường sĩ quan lục quân
II năm 2013 cho thấy số đơn kê kháng sinh chiếm 55,25%; kê vitamin và
khoáng chất là 74%; đơn kê thuốc tiêm chiếm tỷ lệ khá cao 74%[17].
Bệnh viện trung ương quân đội 108 kết quả thu được khi tiến hành
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đơn kê kháng sinh BHYT chiếm 32,5%, đối với đơn
khám dịch vụ tỷ lệ này là 26%; đơn kê vitamin, khoáng chất là 30,5% đối với
đơn BHYT và 41,25% đối với đơn tự nguyện[18].
Nước ta là một trong những nước thuận lợi cho sự phát triển của mầm

13

bệnh đặc biệt nhận thấy bệnh truyền nhiễm chiếm một tỷ lệ lớn trong cơ cấu
bệnh tật chính vì vậy việc kê đơn và sử dụng thuốc hợp lý có vai trò đặc biệt
quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.
1.3. Sơ lƣợc về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa, địa chỉ, 181 Hải Thượng Lãn
Ông, phường Đông Vệ, Thành Phố Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hóa.
Được thành lập từ năm 1899, quy mô 250 giường bệnh do bác sĩ
người Pháp phụ trách, thời điểm đó đội ngũ thầy thuốc không nhiều, với chức
năng là phục vụ khám bệnh, chữa bệnh cho các quan chức người Pháp và tầng
lớp cai trị địa phương.
Sau kháng chiến chống thực dân Pháp và đế quốc Mỹ thắng lợi. Để
đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân, đội ngũ thầy thuốc
được bổ sung, cơ sở vật chất kỹ thuật được tăng cường. Suốt chiều dài hình
thành và phát triển, được sự quan tâm giúp đỡ của Tỉnh ủy, Hội đồng nhân
dân, Ủy ban nhân dân, các cấp, các ngành; của Bộ Y tế, các Bệnh viện tuyến
Trung ương, các chuyên gia nước ngoài, cùng với đội ngũ cán bộ viên chức
được ngày càng lớn mạnh cả về số lượng và chất lượng, Bệnh viện đã có bước
phát triển mạnh mẽ về chuyên môn kỹ thuật. Qua đó đã khẳng định được vị trí
trong nền y học Việt Nam, nâng cao uy tín chuyên môn trong giới khoa học.
Hiện nay Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa là Bệnh viện hạng I, với
quy mô 1200 giường bệnh. Bệnh viện có tổng số 1100 viên chức, người lao
động, được phân bố ở 43 Khoa, Phòng, Trung tâm. Với gần 500 cán bộ có
trình độ đại học và trên đại học ở các chuyên ngành khác nhau, trong đó có 04
Tiến sĩ y học, 38 BsCKII, 48 Thạc sĩ y học, Thạc sĩ dược, 119 Bác sĩ đa khoa;
có nhiệm vụ khám, chữa bệnh cho gần 4 triệu dân trong tỉnh, hỗ trợ điều trị
cho bệnh nhân nước bạn Lào.

14

Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức bộ máy của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa
1.3.1. Chức năng nhiệm vụ Bệnh viện
1.3.1.1. Khám chữa bệnh

- Bệnh viện tiếp nhận khám,cấp cứu và điều trị cho nhân dân trong
tỉnh và khu vực lân cận hoặc bệnh nhân từ các Bệnh viện tuyến khác chuyển
đến( bệnh nhân từ các tuyến huyện,thành phố....chuyển đến)
- Tổ chức khám sức khoẻ và chứng nhận sức khoẻ theo quy định của
Nhà nước.
- Có trách nhiệm giải quyết toàn bộ bệnh tật từ các nơi chuyển đến
cũng như tại địa phương nơi Bệnh viện đóng. Tổ chức khám giám định sức
khoẻ khi hội đồng giám định y khoa trung ương hoặc tỉnh, thành phố, trưng
cầu; khám giám định pháp y khi cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu.
15


1.3.1.2. Đào tạo cán bộ y tế

- Bệnh viện là cơ sở thực hành của sinh viên các trường đại học(đại
học dược Hà Nội,đại học Y Hà Nội.....)và học viên sau đại học (dược sỹ
chuyên khoa I, chuyên khoa II, thạc sỹ.....). Ngoài ra Bệnh viện còn là nơi
thực tập cho các trường đào tạo y-dược trong tỉnh( Trường cao đẳng y
Thanh Hóa.)
- Tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong Bệnh viện và
tuyến dưới nâng cao trình độ chuyên môn. Ngoài ra Bệnh viện còn có chức
năng khác như nghiên cứu về y học, chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỷ
thuật, phòng bệnh và hợp tác quốc tế.
1.3.2. Cơ cấu nhân lực khoa Dƣợc và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa là Bệnh viện đa khoa hạng I của
tỉnh Thanh Hóa với 1000 giường bệnh và 1146 nhân viên, gồm 5 tiến sỹ,

49 thạc sỹ. viện có 9 khoa cận lâm sàng, 36 khoa lâm sàng, 7 phòng chức
và ba trung tâm (trung tâm huyết học, trung tâm thận lọc máu và trung tâm
ung bứu).
Khoa dược thuộc khối cận lâm sàng, gồm 47 nhân viên : 01 thạc sỹ,
03dược sỹ chuyên khoa I, 05 dược sỹ đại học và 38 trung học. Với nhân lực
như trên, khoa dược được bố trí thành các bộ phận như sau:

16


Khoa Dược

Tổ pha chế

Tổ cấp phát

Tổ thống

kê

Dược lâm

Nhà thuốc BV

sàng
Theo nguồn
ngân sách

Kho vật tư

Kho hóa chất

Kho vật tư

Nguồn chương

Kho hóa chất

trình

Nhà

thuốc
số 1

Nhà thuốc
số 2

Kho thuốc ống
Nguồn
Kho dịch truyền

viện
phí

Kho
thuốc

Nguồn

BHYT
Kho cấp

phát
BHYT
Kho thuốc viên

Kho đông

y

Hình 1.2.Mô hình tổ chức khoa dược Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.

17