TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐiỀU TRỊ SỚM TRONG VIÊM GAN VIRUS C-THỰC TẾ ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN C TẠI ViỆT NAM

TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐiỀU TRỊ SỚM
TRONG VIÊM GAN VIRUS C-THỰC TẾ ĐiỀU
TRỊ VIÊM GAN C TẠI ViỆT NAM
CHIA SẺ DỮ LIỆU VÀ KINH NGHIỆM TỪ THỰC TẾ
LÂM SÀNG

TS.BS. Phạm Thị Thu Thủy
BS. Hồ Tấn Đạt
MEDIC, TP. Hồ Chí Minh


Điều nào sau đây không đúng?







1. Viêm gan C là bệnh diễn tiến âm thầm
2. Viêm gan C có liên quan đến bệnh tiểu
đường
3. Viêm gan C là bệnh không thể điều trị khỏi
4. Viêm gan C là yếu tố nguy cơ ung thư gan



WHO (2014): Hơn 185 triệu người nhiễm HCV
Tần suất lưu hành viêm gan C và phân bố kiểu gen tại Việt Nam

Điều trị viêm gan virus C khi
• 1. Bệnh đang diễn tiến xơ gan
• 2. Men gan tăng cao
• 3. Điều trị sớm tất cả các trường hợp viêm gan
virus C
• 4. Khi có đồng nhiễm HBV


Điều trị viêm gan C với bệnh nhân có
men gan bình thường

Patients with
persistently
normal ALT
should not be
treated

1997
NIH

30 % of patients with
chronic HCV infection
have normal ALT levels,
40 % have ALT levels <
two times the upper
limit of normal
Numerous factors must
be considered in
recommending
treatment

2002
NIH

Regardless of the
serum ALT level, the
decision to initiate
therapy should be
individualized
based on the: Severity
of liver disease, side
effects, the likelihood
of response, and the
presence of comorbid
conditions
(Class I, Level B).

2009
AASLD

Disease severity
evaluation should
be performed
regardless of ALT
levels (B2).
All treatment-naïve
patients with
compensated
chronic liver
disease should be

considered for
therapy, whatever
their baseline ALT
level

2011
EASL

Approximately 25%
of patients with
chronic HCV
infection have
normal ALT levels.
First, we should start
from a question of
what the normal ALT
level is.
The SVR rates
achieved after
treatment were
similar among
those with normal
and abnormal ALT
levels

2012
APASL


77% bệnh nhân với ALT mức bình thường có

xơ hóa tiến triển & xơ gan khi sinh thiết gan

No fibrosis

23%

Portal

Portal

24%

26%

16% Bridging

Bridging

6%
6%
39% Mild

Normal ALT

Cirrhosis

22%
Cirrhosis

19%

No fibrosis

19% Mild

Elevated ALT
Shiffman et al. The Journal of Infectious Diseases 2000;182:1595–601


Điều trị ngay hay chờ?

• Không điều trị bây giờ
• Có thể xem xét điều trị
• Điều trị ngay


Ai nên được điều trị và khi nào?
Bệnh nhân được chỉ định điều trị
Bệnh nhân nên được ưu tiên điều trị
ngay














Tất cả bệnh nhân mới và thất bại điều trị với bệnh
lý gan còn bù và mất bù.
Bệnh nhân xơ hóa tiến triển (F3) hoặc xơ gan
(F4), bao gồm xơ gan mất bù
Bệnh nhân đồng nhiễm HIV
Bệnh nhân đồng nhiễm HBV
Bệnh nhân có chỉ định ghép gan
Bệnh nhân tái nhiễm HCV sau ghép gan
Bệnh nhân có triệu chứng ngoài gan rõ rệt trên
lâm sàng
Bệnh nhân mệt mỏi suy nhược
Đối tượng có nguy cơ lây nhiễm HCV ( nghiện ma
túy, đồng tính nam, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
mong muốn có thai, bệnh nhân chạy thận nhân
tạo, tù nhân)

Bênh nhân nên cân nhắc



Bệnh nhân xơ hóa trung bình ( F2)

Bệnh nhân có thể trì hoãn



Bệnh nhân không bệnh hoặc bệnh nhẹ ( F0-F1)

Bệnh nhân không khuyến cáo điều trị



Bệnh nhân rất nặng do có nhiều bệnh kèm theo


VIÊM GAN C MẠN---XƠ GAN GIAI ĐOẠN CÒN BÙ

 Tiến triển âm thầm không có triệu
chứng lâm sàng rõ ràng
 BN vẫn sinh hoạt bình thường
 Xơ gan còn bù chuyển sang mất
bù với tỷ lệ 10%/ năm, triệu chứng
báo hiệu đầu tiên thường là báng
bụng


Đạt SVR giúp giảm tỉ lệ các biến chứng lâm sàng ở
những bn VG C có xơ gan hoặc xơ hóa tiến triển
Kết cục

Tài liệu tham khảo

Bệnh nhân SVR (+)

SVR (-)

Yoshida et al. 1999
Shiratori et al. 2005

Bruno et al. 2007
Cardoso et al. 2010

2890
271
920
307

1.9%
17%
5.6%
5.8%

17.9%
35%
16%
19.6%

218
127

0%
3.5%

39%
15.1%

2879
271
920

307

0.2%
0%
1.7%
2.9%

2%
15%
11.4%
8.8%

Ung thư gan

Viêm gan siêu vi C là bệnh có thể
Veldttrị
et al. 2007
479
0%
12%
điều
hết
được
(SVR)
Cardoso et al. 2010
307
2.9%
13.7%

Gan mất bù

Tiến triển của giãn tĩnh mạch thực quản
Bruno et al. 2010
D’Ambrosio et al. 2011
Tử vong liên quan đến gan

Yoshida et al. 2002
Shiratori et al. 2005
Bruno et al. 2007
Cardoso et al. 2010

Adapted from Aghemo et al. J Hepatol 2012; 57: 1326- 1335


Câu nào sau đây đúng?
•
•
•
•

1. HCV là chuỗi DNA
2. HCV chỉ lây qua đường máu
3. Tầm soát HCV bằng test Anti HCV
4.Vì phác đồ điều trị viêm gan C bằng Peg-IFN
+ Ribavirin ít hiệu quả và nguy hiểm , không
nên sử dụng.


Hiện nay, chỉ một số ít bệnh nhân HCV được
điều trị

100% số người
nhiễm HCV
50% HCV
được phát hiện
32% đến 38%
quan tâm điều trị

7% đến 11%
được điều
trị

Asrani SK, et al. Curr Gastroenterol Rep. 2014;16:381.


Các thuốc điều trị Viêm gan C được
European Union phê duyệt năm 2015


Các thuốc DAA thế hệ sau giải quyết được đa số
các khó khăn trong điều trị HCV hiện nay.

Ưu điểm:
- Dùng thuốc uống đơn giản, không cần thuốc chích.
- Giảm tác dụng phụ của thuốc.
- Thời gian điều trị ngắn hạn.
- Hiểu quả cao, kể cả bệnh nhân xơ gan.

Nhược điểm:
- Giá thuốc: Tiền (Bảo hiểm ?).
- Khi nào có thuốc.

Khi nào thì điều trị viêm gan siêu vi C


THỰC TẾ ĐIỀU TRỊ HCV TẠI VIỆT NAM:
CÁC HẠN CHẾ & ƯU ĐIỂM CÓ ĐƯỢC
TRONG ĐIỀU TRỊ.


HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4817/QĐ-BYT ngày 28/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Thuốc
Interferon (IFN)

Liều dùng
IFN α-2a

3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần

IFN α-2b

3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần

Pegylated IFN α-2a
Pegylated IFN α-2b
Ribavirin

Thuốc

ức
protease

Ribavirin

chế

180 mcg x 1 lần/tuần
1,5 mcg/kg x 1 lần/tuần
+ Týp 1, 4, 6: 15mg/kg/ngày (≤ 75kg:
1000mg/ngày, > 75kg: 1200mg/ngày).
+ Týp 2, 3: 800mg/ngày.

Boceprevir

800 mg x 3 lần/ngày

Telaprevir

750mg x 3 lần/ngày


Hạn chế: Thuốc điều trị HCV tại Việt Nam
Suppression of HCV
with DAA
combination
(PI + NI)

Ribavirin

Interferon

1990

Proof
of concept
for DAA (PI)

2000

Pegylated
interferons

Frequent
curability of
diverse
populations
without IFN

2005

Telaprevir and
boceprevir

2010

2011
2015

2012

Curability of
HCV without
interferon

IFN-free DAA
combinations (GT1)

Potential
approval of
other DAAs with
IFN

2013

2014

2015-

 Approval of simeprevir
and sofosbuvir with IFN
 First approved IFN-free
therapy: SOF + RBV for
GT2/3



PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HCV VỚI PegIFN/RBV
( ± Boceprevir) CÓ CÒN PHÙ HỢP CHO
ĐIỀU TRỊ HCV Ở VIỆT NAM HIỆN NAY ?

Yếu tố thuận lợi cho bệnh nhân viêm gan C VN
điều trị PegIFN+ Ribavirin

1.Tuổi, phái tính, lượng virus
2. Chủng tộc châu Á, kiểu gen, cân nặng
3.Kiểu gen , chủng tộc châu Á, IL28B
4.Cân nặng, phái tính, lượng virus


Chọn lựa điều trị HCV : chúng
ta đang ở đâu năm 2015 ?
G1

G2–G6

Điều trị 2 thuốc┃PegIFN/RBV

Điều trị 2 thuốc┃PegIFN/RBV

Điều trị ba thuốc ┃PI + PegIFN/RBV

Những điều trị mới đang còn được
chờ đợi

PI = protease inhibitor


Peg-IFN/RBV VẪN CÒN LÀ PHÁC ĐỒ HIỆU

QUẢ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN CHÂU Á
Patient population
Genotype 1:

Treatment regimen
PegIFN plus SD RBV for 48 weeks

Genotype 1, LVL,
and RVR
Genotype 2/3

PegIFN plus SD RBV for 24 weeks

Genotype 2/3 and
RVR
Genotype 4
Genotype 6

Country
China 1
Japan 2
Korea 3
Taiwan 4,5,6,
Taiwan 4, 6

SVR rate
74%
61%
70%
76-79%

94-96%

PegIFN plus SD RBV for 24 weeks
PegIFN plus SD RBV for 16 weeks

China 1
Taiwan 7
Korea 3
Taiwan 8
Taiwan 8

75%
84%
94%
95%
100%

PegIFN plus SD RBV for 48 weeks
PegIFN plus SD RBV for 48 weeks

Kuwait 9
Hong Kong 10

68%
86%

PegIFN plus LD RBV for 24 weeks

LD RBV, lower dose of ribavirin, 800 mg/day; LVL, low baseline viral loads; PegIFN, peginterferon; RVR, rapid virological response; SD RBV, standard dose of ribavirin, 1000–1200 mg/day; SVR,
sustained virological response; 1 J. Gastroenterol. Hepatol. 2007;22:832-6; 2 J. Gastroenterol. Hepatol. 2007;22:645-52; 3 Korean J. Hepatol. 2008;14:46-57; 4 Clin. Infect. Dis. 2008;47:1260-9;

5 Gastroenterology 2009;136:496-504; 6 Hepatology 2008;47:1884-93;7 ??; 8 Gut 2007;56:553-9;9 Am. J. Gastroenterol. 2004;99:1733-7; 10 J. Infect. Dis. 2008;198:808-12 11APASL consensus statement Hepatol
Int 2012:6:409


Yếu tố tiên đoán đáp ứng điều trị
CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ
Peginterferon
Ribavirin
DAA
Đáp ứng điều trị
Thời gian điều trị

1, Thuốc điều trị.
2, Đáp ứng điều trị.

3, Kiểu
ĐẶC ĐIỂM BỆNH
Mức độ xơ hóa
Gan thóai hóa mỡ
Đồng nhiễm HBV, HIV

ĐÁP ỨNG
gen
HCV.
ĐIỀU
TRỊ

4, IL 28B.

NGƢỜI BỆNH

Tuổi
Giới
Sắc tộc
Béo phì
Đề kháng Insulin
IL 28B

SIÊU VI C
Kiểu gen
Lƣợng virus khi bắt đầu