Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm beta lactam trong điều trị nhiễm trùng tiểu tại khoa ngoại niệu BV ĐKTW cần thơ

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN........................................................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN.................................................................................................................................ii
TÓM TẮT............................................................................................................................................iii
DANH MỤC BẢNG...........................................................................................................................vii
DANH MỤC HÌNH...........................................................................................................................viii
CHƯƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................1
CHƯƠNG 2. LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU............................................................................................2
2.1 ĐỊNH NGHĨA........................................................................................................................2
2.2 DỊCH TỂ HỌC....................................................................................................................2
2.2.1 Trên thế giới........................................................................................................................2
2.2.2 Nước Việt Nam...................................................................................................................2
2.3 NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU.............................................................................3
2.3.1 Tác nhân gây NTĐTN........................................................................................................3
2.3.2 Các tác nhân khác...............................................................................................................3
2.3.3

Phân loại NTĐTN..............................................................................................................4

2.3.4

Chuẩn đoán NTĐTN.........................................................................................................5

2.4 ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH NTĐTN........................................................................7
2.4.1

Nguyên tác điều trị bằng kháng sinh.................................................................................7

2.4.2

Đề kháng kháng sinh.........................................................................................................9

2.5 NHÓM KHÁNG SINH BETA-LACTAM TRONG ĐIỀU TRỊ NTĐTN.......................10
2.5.1

Phân nhóm penicillin.......................................................................................................10

2.5.2

Phân nhóm cephalosporin................................................................................................11

2.5.3 Các loại Beta-Lactam khác...............................................................................................13
CHƯƠNG 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................15
3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................................................................................15
3.1.1

Phương pháp nghiên cứu.................................................................................................15

3.1.2

Các nội dung nghiên cứu.................................................................................................15

3.1.3

Xử lý số liệu.....................................................................................................................16

3.2 VẤN ĐỀ Y ĐỨC................................................................................................................16
CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.......................................................................................17
4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU TẠI KHOA17
4.1.2

Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................................................17

4.1.3

Phân bố BN theo giới tính...............................................................................................18

4.1.4

Tỷ lệ mắc bệnh NTĐTN theo nghề nghiệp.....................................................................18

4.1.5

Bệnh mắc kèm khi vào khoa bệnh..................................................................................20

1


4.1.6

Thời gian điều trị tại bệnh viện của BN..........................................................................21

4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KS NHÓM BETA-LACTAM TẠI KHOA NGOẠI
NIỆU...........................................................................................................................................23
4.2.1 Danh mục các KS nhóm betac – lactam được sử dụng tại khoa và tần suất sử dụng....23
4.2.2

Tỷ lệ đường dùng kháng sinh..........................................................................................24

4.2.3

Đợt điều trị bằng kháng sinh nhóm beta-lactam.............................................................25

4.2.4

Kết quả điều trị................................................................................................................26

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ..................................................................................28
5.1 KẾT LUẬN........................................................................................................................28
5.2 KIẾN NGHỊ.......................................................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................................................30

2


3


DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt
BN
KS
NTĐTN

Nghĩa
Bệnh nhân
Kháng sinh
Nhiễm trùng đường tiết niệu

4

DANH MỤC BẢNG
Bảng
Bảng 2.1

Bảng 2.2

Bảng 2.3
Bảng 2.4
Bảng 4.1
Bảng 4.2
Bảng 4.3
Bảng 4.4
Bảng 4.5
Bảng 4.6
Bảng 4.7

Tên bảng
Biện luận kêt quả cấy
định lượng dựa trên mẫu
được lấy kết hợp triệu
chứng lâm sàng nếu có
Bảng phân loại NTĐTN
dựa trên lâm sàng và kết
quả xét nghiệm vi sinh
lâm sàng
Phân nhóm penicillin và
thuốc
Phân nhóm cephalosporin

và phổ kháng khuẩn
Phân bố bệnh nhân theo
tuổi
Tỷ lệ bệnh nhân NTĐTN
theo nghề nghiệp
Tỷ lệ phân bố của BN có
bệnh mắc kèm khi vào
khoa
Đặc điểm thời gian điều
trị
Danh mục và tần suất sử
dụng KS
Thời gian điều trị bằng
KS
Kết quả điều trị

5

Trang


DANH MỤC HÌNH
Hình
Hình 4.1
Hình 4.2
Hình 4.3
Hình 4.4
Hình 4.5
Hình 4.6
Hình 4.7

Hình 4.8

Tên hình
Phân bố bệnh nhân theo
giới
Tỷ lệ bệnh nhân NTĐTN
theo nghề nghiệp
Phân bố bệnh mắc kèm
khi vào khoa
Tỷ lệ bệnh mắc kèm
Tỷ lệ thời gian điều trị
Tỷ lê đường dùng KS
Tỷ lệ thời gian dùng KS
Tỷ lệ kết quả điều trị

6

Trang


CHƯƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng đường tiết niệu (NTĐTN) là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ
biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỷ lệ tổng thể
mắc bệnh vào khoảng 18/1000 người mỗi năm. Tuy nhiên hiện nay, tỷ lệ tăng của sự
đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới, đặc biệt là trong khu vực châu
Á – Thái Bình Dương. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011 thực hiện
trên nhóm vi khuẩn E. coli nhiễm trùng đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ tiết Men beta lactamase phổ rộng lên đến 54%. Tình trạng này đang có xu hướng diễn biến phức tạp
và lan ra cộng đồng, [8].
Tại khoa ngoại niệu, Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương TP. Cần Thơ là một khoa
chuyên về việc điều trị các bệnh lý và NTĐTN. Việc sử dụng thuốc luôn đảm bảo an

toàn, hiệu quả đặc biệt là đối với các thuốc kháng sinh (KS). Tuy nhiên, cho đến nay
chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc
này tại khoa. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài. “Khảo sát tình hình
sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactam trong điều trị nhiễm trùng tiểu tại khoa
ngoại niệu BV ĐKTW Cần Thơ”
Với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhiễm trùng đường tiêt niệu tại khoa ngoại
niệu, Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương TP Cần Thơ.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Beta-Lactam tại khoa ngoại
niệu, Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương TP Cần Thơ.

1


CHƯƠNG 2. LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU
2.1 ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm trùng đường tiết niệu (NTĐTN) là một thuật ngữ tập hợp cho các bệnh nhiễm
trùng liên quan đến bất kỳ phần nào của đường tiểu như thận, niệu quản, bàng quang
và niệu đạo. Đường tiết niệu có thể được chia thành đường trên (thận và niệu quản) và
đường dưới (bàng quang và niệu đạo) . Đây là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ
biến nhất, là do một loạt các tác nhân gây bệnh, bao gồm vi khuẩn Gram âm và Gram
dương, cũng như nấm. Các NTĐTN không biến chứng thường ảnh hưởng đến phụ nữ,
trẻ em và những bệnh nhân cao tuổi khác khỏe mạnh. Các NTĐTN phức tạp thường
liên quan đến ống thông nằm trong cơ thể, rối loạn hệ tiết niệu, ức chế miễn dịch hoặc
tiếp xúc với kháng sinh, [23].
2.2 DỊCH TỂ HỌC
2.2.1 Trên thế giới
Nhiễm trùng đường niệu (NTĐTN) là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thông
thường nhất, ảnh hưởng đến 150 triệu người mỗi năm trên toàn thế giới. Trong năm

2007, chỉ riêng tại Hoa Kỳ, có khoảng 10,5 triệu lượt khám tỷ lệ các triệu chứng của
NTĐTN (chiếm 0,9% tổng số lượt khám bệnh) và 2 – 3 triệu lượt thăm khám cấp cứu
2 – 4. Hiện nay, chi phí xã hội của việc điều trị NTĐTN rất cao, bao gồm chi phí chăm
sóc sức khoẻ và thời gian bỏ ra từ công việc, khoảng 3,5 tỷ đô la Mỹ một năm ở Hoa
Kỳ, [23].
Tỷ lệ NTĐTN phân bố giống như hình chữ J, với tần số thấp hơn ở trẻ nhỏ, dần dần
gia tăng theo tuổi cao . Ước tính sẽ ảnh hưởng đến 150 triệu người mỗi năm trên toàn
thế giới, với tỷ lệ mắc bệnh là 12,6% ở phụ nữ và 3% ở nam giới. Mặc dù NTĐTN có
thể được điều trị hiệu quả bằng kháng sinh, sự tái phát NTĐTN là một vấn đề thường
gặp. TNĐTN tái phát, bao gồm tái phát nhẹ và tái phát nặng. NTĐTN có thể dễ dàng
tái phát ở phụ nữ. Trong một nghiên cứu, 27% phụ nữ trẻ tuổi đại học có NTĐTN đầu
tiên có ít nhất một lần tái phát trong vòng 6 tháng sau đó, và trong một nghiên cứu
khác, 53% phụ nữ trên 55 tuổi cho biết có tái phát NTĐTN. Mặc dù NTĐNT thường ít
đe dọa đến mạng sống, nhưng tỷ lệ mắc bệnh cao làm tăng đáng kể chi phí chăm sóc
sức khoẻ và ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, [23].
2.2.2 Nước Việt Nam
Nghiên cứu năm 2007 cho thấy NTĐTN chiếm 13% trong số những bệnh nhân nhiễm
khuẩn bệnh viện tại Chợ Rẫy với trực khuẩn hiếu khí gram âm. Các loại vi khuẩn
thường gặp nhất là E.coli (42%), Enterococcus spp. (17%), Klebsiella spp. (12,8%),
Pseudomonas spp. (8,2 %) và Acinetobacter spp. (5,6%). Một nghiên cứu khác trên
2


những bệnh nhân (BN) có NKĐTN liên quan đến sỏi. 28 % BN có tiền sử phẫu thuật
sỏi thận, 9% sỏi niệu quản. 42% có thận ứ nước, 30 % thận ứ mủ, 19 % sốc nhiễm
khuẩn huyết và gần 5% có thận mủ, viêm mủ quanh thận, áp xe quanh thận kèm dò
mủ. Vi khuẩn thường gặp nhất khi cấy nước tiểu giữa dòng là E. coli (37,5%),
Klebsiella spp. (25%), Enterococcus spp. (25%) và Citrobacter spp. (12,5%). Khi cấy
trong phẫu thuật, những vi khuẩn thường gặp là E. coli (41,2%), Klebsiella spp.
(17,6%), P. mirabilis (11,8%), [17].

2.3 NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
2.3.1 Tác nhân gây NTĐTN
NTĐTN bệnh viên: Môi trường bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong xác định tác
nhân gây NKÐTN bệnh viện. Các tác nhân thường là do E. coli, Klebsiella
spp..,Proteus mirabilis, staphylococci, các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác,
Pseudomonas aeruginosa và enterococci . Ðặt ống thông niệu đạo - bàng quang là một
yếu tố nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắc
nghẽn đường tiết niệu. Khoảng 20% BN nằm viện phải đặt ống thông niệu đạo - bàng
quang, và từ đây có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết [8], [14], [19], [22].
NTĐTN cộng đồng: Escherichi coli là tác nhân thường gặp nhất của NKĐTN đơn
thuần cộng đồng. Các tác nhân thường gặp khác có thể kể là Klebsiella spp và các vi
khuẩn Enterobacteriaceae khác, và Staphylococcus saprophyticus[1], [2], [3]. Trong
các NKĐTN phức tạp, đặc biệt là nhiễm trùng tái đi tái lại nhiều lần thì tác nhân
thường gặp hơn là Proteus, Pseudomonas, Klebsiella và Enterobacter spp [1], [2], [3].
2.3.2 Các tác nhân khác
Các tác nhân ít gặp hơn bao gồm các trực khuẩn Gram âm như Acinetobacter và
Alcaligenes spp., các Pseudomonas spp. khác, Citrobacter spp., Garnerella vaginalis,
và các streptococci tiêu huyết beta. Các tác nhân Mycobacteria, Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Campylobacter spp., Haemophilus influenzae,
Leptospira, và một số Corynebacterium (như C. renale) là hiếm gặp hơn . Salmonella
có thể phân lập được từ nước tiểu trong giai đoạn sớm của bệnh thương hàn và kết quả
nuôi cấy này phải được thông báo khẩn cấp cho bác sĩ lâm sàng biết để điều trị đặc
hiệu thương hàn. Tác nhân denovirus type 11 và 21 đã được ghi nhận là tác nhân gây
viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em.
Đường nhiễm bệnh: Vi khuẩn xâm nhập và gây NKÐTN qua hai con đường: ngược
dòng hay theo đường máu [19], [20].
 Con đường ngược dòng : ở phụ nữ tỉ lệ NKĐTN mắc cao hơn ở nam giới do
cấu tao bộ phận sinh dục nữ ngắn, tuy nhiên NKÐTN ngược dòng do đặt dụng cụ qua
3

niệu đạo như ống thông niệu đạo - bàng quang là rất dễ xảy ra cho cả nam lẫn nữ và là
nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện [14], [19], [22].
 Con đường NKÐTN từ máu là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết vì bất cứ nhiễm
khuẩn huyết nào cũng đều có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn ở thận, đặc biệt đối với
một số tác nhân xâm lấn như Staphylococcus aureus hay Salmonella spp [12], [21],
[28]. Các tác nhân như nấm men (Candida albicans), M. tuberculosis, Salmonella
spp., hay S. aureus là những tác nhân nếu phân lập được từ nước tiểu thì có thể là chỉ
điểm nguy cơ viêm thận bể thận do con đường NKÐTN từ máu [14], [19], [22].
NKÐTN từ máu có thể chiếm 5% NKÐTN nói chung [14], [19], [22].
2.3.3 Phân loại NTĐTN
2.3.3.1 Phân loại theo vị trí
Nhiễm trùng niệu trên: viêm bể thận- thận cấp, viêm thận- bể thận mạn tính, viêm
thận ngược chiều, áp xe thận, thận hư mủ.
Nhiễm trùng niệu dưới: viêm bàng quang, viêm niệu đạo.
Cung có thể chia thành:
 NTĐTN đơn thuần: BN không có cấu trúc bất thường của đường tiết niệu, hoặc
không có thay đổi về niệu động học.
 NTĐTN phức tạp: ở BN nam giới hoặc ở bệnh nhân có bất thường về cấu trúc
đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động học, [9], [10].
2.3.3.2Phân loại diễn biến
NTĐTN không biến chứng (NTĐTN cấp): nhiễm khuẩn chỉ xảy ra ở một vị trí của cơ
quan hệ tiết niệu, nếu được điều trị đúng tổn thương do viêm được khỏi hoàn toàn,
không có tái phát. Bệnh xảy ra ở người trẻ có hoạt động tình dục, hệ tiết niệu bình
thường.
NTĐTN biến chứng (NTĐTN mạn): Do NTĐTN cấp mà không rõ triệu chứng, không
được điều trị, hoặc điều trị không đúng dẫn đến NTĐTN mạn, bệnh tái phát đi tái phát
lại nhiều đợt. Loại này hay gặp ở người có những bất thường về hệ tiết niệu, đặt
catheter, rối loạn thần kinh bài tiết, các bệnh nhân này thường nằm trong bệnh viện,
[9], [10].

2.3.3.2 Phân loại theo cấp độ tái phát
Nhiễm khuẩn niệu riêng lẻ: Nhiễm khuẩn niệu lần đầu tiên, hay nhiễm khuẩn niệu tái
phát sớm nhất sau 6 tháng sau khi nhiễm khuẩn niệu lần đầu.
Nhiễm khuẩn niệu tái đi tái lại: chia làm 2 loại
4


 Nhiễm khuẩn niệu tái phát: Khi nhiễm khuẩn niệu tái phát trong vòng 2 tuần
khi ngừng kháng sinh, chủng vi khuẩn phân lập được là chủng vi khuẩn gây bệnh lúc
đầu.
 Nhiễm khuẩn niệu tái nhiễm: nhiễm khuẩn niệu xuất hiện lại sau một thời gian
lâu sau nhiễm khuẩn niệu lần đầu tiên, vi khuẩn gây bệnh khác với chủng đầu, [9],
[10].
2.3.4 Chuẩn đoán NTĐTN
2.3.4.2 Dấu hiệu NTĐTN
Hội chứng bàng quang: đái buốt, đái rắt, đái máu, đái mủ cuối bãi.
 Không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ (< 37,5 °C).
 Bạch cầu niệu nhiều (> 5.000 BC/phút), có tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa.
 Vi khuẩn niệu > 100.000 VK/ml nước tiểu.
 Protein niệu (-), trừ trường hợp có đái máu hoặc đái mủ đại thể.
 Siêu âm, X quang có thể thấy nguyên nhân thuận lợi: sỏi thận tiết niệu, phì đại
lành tính tiền liệt tuyến.
 Xét nghiệm máu: Hồng cầu thấp nếu bệnh nhân đái máu nhiều, thiếu máu. bạch
cầu tăng, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính. tốc độ lắng máu cao.
 U rê máu cao, creatinin máu cao khi chức năng thận bị ảnh hưởng (kết hợp với
tính hệ số thanh thải, [13].
2.3.4.3Xét nghiệm vi sinh


Trong trường hợp nghi ngờ NKĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng hay

không có triệu chứng, bác sĩ lâm sàng đều nên cho chỉ định cấy nước tiếu để tìm vi
khuẩn khi nghi ngờ bệnh nhân nhiễm khuẩn bàng quang tiểu mũ, tiểu ra máu, đau tức
vùng xương mu hay bụng dưới, hay nhiễm khuẩn thận khi đau lưng, căng tức vùng
xương sống, [11].


Thời điểm lấy nước tiểu tốt nhất là khi bệnh nhân chưa dùng KS và yêu cầu BN

cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu, [11].


Mẫu nước tiểu: có thể lấy ở giữa dòng, lấy trực tiếp từ bàng quang (chỉ nên thực

hiện khi không thể lấy được giữa dòng do bệnh nhân không tự đi tiểu được), hoặc lấy
nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông, [11].
Các xét nghiệm sàng lọc
5


 Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị khi số luợng vi khuẩn là
= 105 cfu/ml.
 Ðếm bạch cầu trong nước tiểu: Nếu bệnh nhân có trên 400.000 bạch cầu đa
nhân thải ra trong nước tiểu trong mỗi giờ thì có thể thấy được khoảng 8 tế bào bạch
cầu/ml nước tiểu và có thể kết luận được bệnh nhân NKÐTN, [8].
 Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: Dựa trên nguyên tắc là
các vi khuẩn gây NKÐTN thường có enzyme nitrate reductase, catalase và khi
NKÐTN thì sẽ có bạch cầu trong nuớc tiểu nên sẽ có hiện diện enzyme leukocyte
catalase, [8].
 Cấy nước tiểu: là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN. Lưu ý là

mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách để tránh
nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh, hoặc bị giảm số lượng trước khi nuôi cấy,
[8].
Bảng 2.1 Biện luận kết quả cấy định lượng dựa trên mẫu được lấy kết hợp triệu chứng
lâm sàng nếu có, [1], [2], [3].
Kết quả cấy
>104 CFU/ml tác
nhân vi khuẩn
>103 CFU/ml tác
nhân vi khuẩn
≥3 tác nhân vi
khuẩn nhưng
không có loại ưu
thế
Có 2 hay 3 loại
nhưng có một loại
uu thế và 2 loại còn
lại là
<104 CFU/ml
≥102 CFU/ml tác
nhân vi khuẩn (1

Mẫu được lấy và dấu chứng
lâm sàng nếu có
CCMS/ viêm bể thận, viêm bàng
quang cấp tính, NKDTN không
triệu trứng,
CCMS/ nam có triệu chứng hay
nước tiểu lấy từ ống thông hay
triệu chứng niệu đạo cấp

CMMS hay lấy từ ống thông

CMMS

Cách xử lý
Hoàn tất định danh, KS
đồ
Hoàn tất định danh, KS
đồ
Yêu cầu mẫu khác vì có
nguy cơ ngoại nhiễm

Hoàn tất đối với tác
nhân ưu thế (≥104 /ml),
ghi chú các tác nhân
khác

Lấy qua chọc trên xương mu hay
các thủ thuật lấy nước tiểu trực
tiếp từ bàng quang

6

Hoàn tất (định danh và
kháng sinh đồ)


hay nhiều loại)

Bảng 1.2 Bảng phân loại NKĐTN dựa trên lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh

lâm sàng, [1], [2], [3].
Phân loại
NKĐTN cấp đơn
thuần ở nữ; viêm
bàng quang cấp
đơn thuần ở nữ
Viêm thận bể thận
cấp đơn thuần

NKĐTN phức tạp

NKĐTN không
triệu chứng

2.4

Tiêu chuẩn
Lâm sàng
Tiểu khó, gắt, và lắt nhắt, đau
trên xương mu không có triệu
chứng 4 tuần trước khi xuất
hiện không sốt hay đau hông
Sốt, ớn lạnh đau hông khi
khám Loại trừ các chẩn đoán
khác Không có tiền sử hay
lâm sàng về bất thường tiết
niệu
Có kết hợp bất kỳ các triệu
chứng liệt kê trên có một hay
nhiều yếu tố kèm với

NKĐTN phức tạp

Không có triệu chứng tiết
niệu

ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH NTĐTN

2.4.1 Nguyên tác điều trị bằng kháng sinh
7

Vi sinh lâm sàng
≥10 bạch cầu/mm3 ≥103
C /ml tác nhân vi khuẩn
trong CCMS
≥10 bạch cầu/ml ≥104
cfu/ml tác nhân vi khuẩn
trong CCMS

≥10 bạch cầu/mm3 ≥105
cfu/ml tác nhân vi khuẩn
trong CCMS ở nữ ≥104
cfu/ml tác nhân vi khuẩn
trong CCMS ở nam hoặc lấy
qua ống thông thẳng ở nữ
≥10 bạch cầu/mm3 ≥105
cfu/ml tác nhân vi khuẩn
trong CCMS khảo sát cách
nhau >24 giờ

 Việc lựa chọn KS trong điều trị NKĐTN và thời gian điều trị KS phải xét đến
các yếu tố sau:
 Phổ tác dụng của KS kháng lại vi khuẩn đã biết hoặc vi sinh vật có khả năng lây
bệnh nhất.
 NKÐTN đơn thuần hoặc phức tạp. - Tiềm năng, các biến cố bất lợi của thuốc và
chi phí, [8].
 Nguyên tắc
1. Điều trị khỏi NKĐTN phụ thuộc vào nồng độ KS trong nước tiểu hơn là trong
huyết thanh. Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ nhạy cảm của vi sinh vật với
nồng độ KS đạt được trong nước tiểu. Khi có nhiễm khuẩn huyết 8 đồng thời xảy
ra với NKĐTN, nồng độ KS đạt được trong máu rất quan trọng và cần điều trị KS
đường tĩnh mạch.
2. Bệnh nhân NKĐTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều trị KS
khởi đầu bằng đường tĩnh mạch.
3. Bệnh nhân NKĐTN trên cần điều trị KS từ 10 ngày đến 2 tuần.
4. Những bệnh nhân NKĐTN đơn thuần, KS trị liệu có thể được chuyển từ đường
tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày. Nhóm KS fluoroquinolon có
thể được dùng trong trường hợp này. Những BN chọn lọc không nhiễm độc, giảm
miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằng đường uống.
5. VK phải được loại khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếu vẫn
còn VK trong nước tiểu, KS trị liệu nên được thay đổi dựa trên kết quả nhạy cảm
của KS.
6. BN nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường tiết niệu trên có kết quả
nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng KS phổ rộng. Những
KS phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporin thế hệ 3, aztreonam, và
ureidopenicillin.
7. BN vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã điều trị với KS thích hợp, nên tìm
những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận.
8. Những BN viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có bệnh sử
nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng thuốc,

điều trị KS ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi khuẩn
Pseudomonas. Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm của KS, có
thể điều chỉnh kết quả điều trị.
8


9. Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn
dịch, BN đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị KS trước đó.
10. NKĐTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận mạn, đặt
ống thông niệu đạo – bàng quang, hoặc BN có lỗ rò bàng quang với ruột hoặc rò
bàng quang âm đạo.
11. Những BN có suy thận, cần thiết phải điều chỉnh liều KS cho những KS thải trừ
chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác.
12. Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NKĐTN dưới (viêm bàng quang ở bệnh nhân
nữ trẻ) có hiệu quả như liệu trình 7 - 14 ngày. BN nam bị viêm bàng quang nói
chung được điều trị KS ít nhất 7 ngày vì có liên quan đến các yếu tố gây biến
chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt.
13. Phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điều trị
3 ngày với fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol. Tái phát sau 3 ngày điều trị nên
được xem xét những chứng cứ của NKĐTN trên và hướng dẫn điều trị như đã mô
tả ở trên nên được theo dõi.
14. Phụ nữ có thai có nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng có nguy cơ mắc viêm
thận bể thận sau khi có thai. Vì vậy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu ở
người có thai dù có triệu chứng hay không, phải được điều trị và theo dõi tích cực
hơn những trường hợp khác.
15. Trong điều trị NKĐTN, không đủ chứng cứ chứng minh KS diệt khuẩn có hiệu
quả hơn KS kìm khuẩn. Điều trị phối hợp không chọn lọc đồng thời nhiều KS
không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng KS đơn lẻ có trong phối
hợp KS.
16. KS dùng trong điều trị NKĐTN bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi pH nước tiểu. Kiềm

hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của nhóm KS aminoglycosid (streptomycin,
kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin), benzylpenicillin, và
erythromycin). Toan hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của tetracyclin,
nitrofurantoin, và methenamin mandelat, [8].
2.4.2 Đề kháng kháng sinh
KS ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nhưng nếu trong môi trường có thuốc kháng sinh
ở nồng độ thông dụng mà vi khuẩn vẫn không bị ức chế hoặc vẫn phát triển được, thì
được coi là đề kháng. Quan điểm của các nhà lâm sàng có hai loại đề kháng: đề kháng
giả và đề kháng thrật, [17].
9


 Đề kháng giả: Có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức là không
do nguồn gốc di truyền.
 Đề kháng thật: Đề kháng thật được chia thành hai nhóm là đề kháng tự nhiên và đề
kháng thu được:
 Đề kháng tự nhiên: là do cấu trúc di truyền của một số vi khuẩn khi sinh ra đã có
khả năng không chịu sự tác động của một số kháng sinh nhất định, ví
dụ:Pseudomonas không chịu tác dụng của penicillin hoặc Staphylococcus không
chịu tác dụng của colistin. Các vi khuẩn không có vách như Mycoplasma sẽ không
chịu tác dụng của KS ức chế sinh tổng hợp vách, ví dụ β-lactam.
 Đề kháng thu được: do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề
kháng làm cho một vi khuẩn đang từ không trở nên có gen đề kháng. Các gen đề
kháng nằm trên nhiễm sắc thể hoặc/và plasmid của vi khuẩn hoặc/và trên
transposon. Chúng có thể lan truyền được từ vi khuẩn nọ sang vi khuẩn kia thông
qua các hình thức vận chuyển di truyền khác nhau như biến nạp, tải nạp, tiếp hợp
và chuyển vị trí (transposition).
2.5

NHÓM KHÁNG SINH BETA-LACTAM TRONG ĐIỀU TRỊ NTĐTN

Nhóm beta-lactam là một họ KS rất lớn, bao gồm các KS có cấu trúc hóa học chứa
vòng beta-lactam. Khi vòng này liên kết với một cấu trúc vòng khác sẽ hình thành các
phân nhóm lớn tiếp theo: nhóm penicilin, nhóm cephalosporin và các beta-lactam
khác.
2.5.1 Phân nhóm penicillin
 Các thuốc KS nhóm penicillin đều là dẫn xuất của acid 6- aminopenicilanic (viết tắt

là A6AP), [4], [5].
 Sự thay đổi nhóm thế trong cấu trúc của penicilin bán tổng hợp dẫn đến sự thay đổi

tính bền vững với các enzym penicilinase và beta-lactamase; thay đổi phổ kháng
khuẩn cũng như hoạt tính KS trên các chủng vi khuẩn gây bệnh.
Bảng 2.3 Phân nhóm penicillin và thuốc, [5]
Phân nhóm
Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp

Thuốc
Penicillin G
Penicillin V
Methicilin
Oxacilin
Cloxacilin
Dicloxacilin
Nafcilin

Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng
thời có tác dụng trên tụ cầu

10

Các penicilin phổ kháng khuẩn trung bình
Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng
thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh

Ampicilin
Amoxicilin
Carbenicilin
Ticarcilin
Mezlocilin
Piperacilin

 Ampicillin, amoxicillin
Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp vách tế bào.
Phổ kháng khuẩn
 Với khuẩn gram âm: các thuốc có tác dụng trên các chủng ưa khí và kị khí như:
Escherichia coli, Enterococci, Salmonella, Shigella. + Với khuẩn gram dương: Tác
dụng kém penicilin và cũng mất hoạt tính bơi beta lactamase.
 Các chủng vi khuẩn kháng aminopenicilin: Pseudomonas, Klesbsiella, Serratia,
Acinetobacter, Bacteroid và các Proteus indol (+), [2].
 Amoxicillin và ampicillin nên tránh khi điều trị theo kinh nghiệm cho NTĐTN; Tuy
nhiên, các thuốc này có hiệu quả điều trị dứt khoát ở bệnh nhân viêm bể thận cấp
tính, [13].
 Phối hợp KS nhóm betalactam và thuốc ức chế betalactamase:
 Ampicilin - sulbactam
 Cơ chế tác dụng: Sulbactam có ái lực cao và gắn với một số beta - lactamase là
những enzym làm bất hoạt ampicilin bằng cách thủy phân vòng beta-lactam, nên
phối hợp sulbactam với ampicilin tạo ra một tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn, giúp
mở rộng phổ kháng khuẩn của ampicilin đối với nhiều loại vi khuẩn sinh beta lactamase đã kháng lại ampicilin dùng đơn độc, [2]. Amoxicilin – clavulanat

 Cơ chế tác dụng: Acid clavulanic giúp cho amoxicilin không bị beta - lactamase phá
hủy, đồng thời mở rộng thêm phổ kháng khuẩn của amoxicilin một cách hiệu quả
đối với nhiều vi khuẩn thông thường đã kháng lại amoxicilin, kháng các penicilin
khác và các cephalosporin, [2].
2.5.2 Phân nhóm cephalosporin
Cấu trúc hóa học của các KS nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất của acid 7aminocephalosporanic (viết tắt là A7AC).

11


Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục được chia thành bốn thế hệ. Sự phân chia dựa
vào phổ kháng khuẩn của KS.

12


Bảng 2.4 Phân nhóm cephalosporin và phổ kháng khuẩn, [5]
Thế hệ
Cephalosporin
thế hệ 1

Cephalosporin
thế hệ 2

Cephalosporin
thế hệ 3

Tên thuốc

Phổ kháng khuẩn

Tác dụng không mong
muốn
Cefazolin Gram dương như: tụ
Các phản ứng dị ứng:
Cephalexi cầu, liên cầu, phế cầu. ngứa, mày đay...
n
Tác dụng trên một số
Thuốc gây độc với thận
Cefadroxi vi khuẩn gram âm như: như viêm thận kẽ
l
E. Coli, Klesbsiella
Rối loạn tiêu hóa.
Cephradin pneumoniae, Shigella, Bội nhiễm nấm ở miệng,
e
Proteus mirabilis
âm đạo..., [3].
Cefoxitin Các cephalosporin thế Tương tự tác dụng KMM
Cefaclor
hệ 2 có hoạt tính mạnh thế hệ I
Cefprozil hơn trên vi khuẩn
Cefuroxi
Gram-âm so với thế hệ
m
1
Cefotetan
Ceforanid
Cefotaxi
Tác dụng tốt trên vi
Tương tự tác dụng KMM

m
khuẩn gram âm, bền
thế hệ I
Cefpodox vững với betalactamase
im
và đạt nồng độ diệt
Ceftibute khuẩn trong dịch não
n Cefdinir tủy. Trên vi khuẩn
Cefditore gram âm tác dụng kém
n
so với thế hệ I, II.
Ceftizoxi
m
Ceftriaxo
n
Cefoperaz
on
Ceftazidi
m
Cefixime

13


Cephalosporin
thế hệ 4

Cefepim

Cephalosporin thế hệ 4

có phổ tác dụng rộng
hơn so với thế hệ 3 và
bền vững hơn với các
beta-lactamase (nhưng
không bền với
Klebsiella pneumoniae
carbapenemase (KPC)
nhóm A). Thuốc có
hoạt tính trên cả các
chủng Gram-dương,
Gram-âm (bao gồm
Enterobacteriaceae và
Pseudomonas)

Tương tự tác dụng KMM
thế hệ I

2.5.3 Các loại Beta-Lactam khác
2.5.3.1 Nhóm carbapenem
Việc biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin và cephalosporin đã tạo thành một nhóm
KS beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên vi
khuẩn Gram-âm, các thuốc như ( Imipenem, Meropenem, Doripenem, Ertapenem ),
[5].
2.5.3.2 Nhóm monobactam
KS mà công thức phân tử có chứa betalactam đơn vòng, chất điển hình của nhóm này
là aztreonam.
Aztreonam chỉ có tác dụng trên vi khuẩn Gram-âm, không có tác dụng trên vi khuẩn
Gram-dương và vi khuẩn kỵ khí. Tuy nhiên, hoạt tính rất mạnh trên
Enterobacteriaceae và có tác dụng đối với P. aeruginosa, [5].
2.5.3.3 Các chất ức chế beta-lactamase

Không có hoạt tính kháng khuẩn, mà chỉ có vai trò ức chế enzym beta-lactamase do vi
khuẩn tiết ra. Các chất hiện hay được sử dụng trên lâm sàng là acid clavulanic,
sulbactam và tazobactam, [5].
 Tác dụng không mong muốn (ADR) của các KS nhóm beta-lactam, [ 4], [5].


Dị ứng với các biểu hiện ngoài: mày đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù, sốc phản vệ

có thể đưa đến tử vong.
14




Tai biến thần kinh: kích thích, khó ngủ, ở liều rất cao hoặc ở người bệnh suy

thận do ứ trệ thuốc gây quá liều gây ra bệnh não cấp.


Các ADR khác có thể gặp là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu cầu

của một số cephalosporin; rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn ruột với loại phổ rộng.

15


CHƯƠNG 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án có sử dụng KS nhóm Betac-Lactam của những bệnh nhân nội trú vào
điều trị tại khoa Ngoại Niệu, Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương TP CT trong khoảng
thời gian từ 01/08/201 đến 30/2/2018.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
BN nhiễm trùng tiết niệu có sử dụng kháng sinh beta-lactam.
Tiêu chuẩn loại trừ
BN suy giảm miễn dịch
BN tử vong
BN chuyển viện
3.1.1 Phương pháp nghiên cứu
3.1.1.1Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu các bệnh án theo mẫu, lập phiếu khảo sát
Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang
3.1.1.2Phương pháp chọn mẫu
Các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn được nhận vào nghiên cứu.
Các bước chọn mẫu
Bước 1: Chọn lựa các bệnh án phù hợp
Bước 2: Thu thập thông tin
Bước 3: Sắp xếp và xử lý số liệu
3.1.2 Các nội dung nghiên cứu
3.1.2.1

Đặc điểm bệnh nhân trong NTĐTN tại bệnh viện

Tỷ lệ bệnh nhân NTĐTN theo độ tuổi
Tỷ lệ bệnh nhân NTĐTN theo giới tính
Tỷ lệ bệnh nhân NTĐTN theo nghề nghiệp
Bệnh mắc kèm của BN khi vào khoa
Thời gian điều trị của bệnh nhân NTĐTN

3.1.2.1Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Beta-Lactam
16


Danh mục KS nhóm beta-lactam và tần suất sử dụng của KS
Tỷ lệ đường dùng KS
Thời gian điều trị
Hiệu quả của việc điều trị bệnh NTĐTN của khoa
3.1.3 Xử lý số liệu
Dữ liệu được thu thập trên phiếu điều tra và được xử lý bằng sử dụng Microsoft Excel.
Sử dụng phần mềm thống kê SPSS.
3.2

VẤN ĐỀ Y ĐỨC

Đây là nghiên cứu dựa trên việc thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án nội trú mà không
can thiệp trên người bệnh. Tất cả các thông tin về bệnh sẽ được bảo mật hoàn toàn và
chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học.

17


CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU
TẠI KHOA
Được sự chấp thuận của bệnh viện Đa khoa Trung Ương TP Cần Thơ, chúng tôi đã
tiến hành khảo sát trên 80 hồ sơ bệnh án tại Khoa Ngoại Niệu trong thời gian từ
01/02/2017 đến 31/01/2018.
4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Sau khi tiến hành khảo sát kết quả thu được như sau.

Bảng 4.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Độ tuổi

Số bệnh nhân

Tỉ lệ (%)

 20

1

1,25

21 - 40
41 – 60

17
15
47

21,25
18,75
58,75

80

100

 60
Tổng

Trung bình

61,34

Tỷ lệ BN mắc bệnh NTĐTN cao nhất ở nhóm tuổi  60 tuổi chiếm 58,47%, độ tuổi ít
gặp là  20 tuổi với tỉ lệ chỉ có 1,25%, tiếp đến là độ tuổi 41 – 60 chiếm 18,75 % và từ
21 – 40 chiếm 21,25%, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 61, 34, tuổi thấp nhất
là 17 tuổi và lớn nhất là 92 tuổi.
Kết quả này tương gần tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ơn (2016), nhóm
tuổi  20 chiếm 1,56%, nhóm 21 – 40 chiếm 27,16%, nhưng lại có sự chênh lệch ở 2
nhóm tuổi 41 – 60 chiếm 44,55% và > 60 chiếm 26,73%, Từ kết quả trên cho ta thấy
bệnh NTĐTN tập trung ở những người có độ tuổi từ 60 trở lên do chức năng của hệ cơ
quan tiết niệu không còn hoạt động tốt, và giảm dần theo tuổi từ 40 trở xuống.

18


4.1.3 Phân bố BN theo giới tính
Kết quả nghiên cứu về giới tính bệnh nhân

42.5%
57.5%

nam

nữ

Hình 4.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Kết quả cho thấy trên nhóm BN nghiên cứu, nam giới (34 BN ) chiếm tỷ lệ cao thấp
hơn (xấp xỉ 1,4 lần) so với nữ giới (46 BN). Kết quả này lại khác với nghiên cứu của

Nguyễn Thị Ơn (2016) tỉ lệ của nam lại cao hơn của nữ với nam chiếm 59,97%, nữ
40,03% ( xấp xỉ 1,5 lần )
Qua đó cho thấy có sự khác nhau giữa tỷ lệ NTĐTN ở nam và nữ, sự khác nhau này là
do thói quen sinh hoạt, thói quen ăn uống, nơi làm việc, và yếu tố quan trọng nhất để
nữ giới có khả năng nhiễm dễ hơn ở nam giới là do đường tiết niệu ở nữ giới có cấu
tạo đặc biệt với đường niệu đạo ngắn và thẳng, vị trí đường tiểu gần với hậu môn – nơi
tập trung rất nhiều vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập và gây bệnh bất cứ lúc nào khi
có điều kiện.
4.1.4 Tỷ lệ mắc bệnh NTĐTN theo nghề nghiệp
Bệnh nghề nghiệp cũng được coi là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ BN mắc bệnh
TNĐTN. Vì vậy tôi khảo sát nghề nghiệp của BN để nhận thấy sự ảnh hưởng đến tỷ lệ
mắc bệnh. Kết quả được trình bày ở bảng 6 và hình 2.

19