Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa khám bệnh, bệnh viện y học cổ truyền tỉnh bắc giang

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRỊNH THỊ THỊNH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA
KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ
TRUYỀN TỈNH BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRỊNH THỊ THỊNH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA
KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ
TRUYỀN TỈNH BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - Dược lâm sàng
MÃ SÔ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng
Thời gian thực hiện: 15/5/2017 – 15/9/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng (Trưởng bộ môn Dược lâm sàng –
Trường đại học Dược Hà Nội)
Là giảng viên hướng dẫn đã dành rất nhiều thời gian, công sức, chỉ bảo, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và bộ
môn Dược lý – Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt
kiến thức cho chúng tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các cán bộ, nhân viên phòng Kế
hoạch tổng hợp, khoa Dược, bộ phận điều trị tăng huyết áp ngoại trú khoa khám
bệnh đa khoa bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện và giúp đỡ
tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học – trường
đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá trình học tập
cũng như luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng
nghiệp là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn !
Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2017
Học viên

Trịnh Thị Thịnh


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN…..……………………………………………………...3
1.1.Đại cương về bệnh tăng huyết áp .......................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa THA ................................................................................................ 3
1.1.2. Nguyên nhân THA ............................................................................................ 3
1.1.3. Phân độ THA ..................................................................................................... 3
1.1.4. Chẩn đoán và đánh giá THA ............................................................................. 5
1.2.Đại cương về điều trị tăng huyết áp ...................................................................... 9
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị......................................................................... 9
1.2.2. Chiến lược điều trị THA.................................................................................. 11
1.2.3. Biện pháp không dùng thuốc [3], [4]. ............................................................. 12
1.2.4. Điều trị bằng thuốc .......................................................................................... 13
1.2.5. Điều trị THA trên nhóm bệnh nhân có chỉ định bắt buộc [4]. ........................ 20
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…..………...23
2.1.Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ....................................................................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ......................................................................................... 23
2.2.Phương pháp nghiên cứu..................................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 23
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................................... 23
2.3.Nội dung nghiên cứu ........................................................................................... 25
2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA ............................ 25
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA .............................................. 25
2.3.3. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA ................................. 25
2.4.Cơ sở dùng trong phân tích và đánh giá.............................................................. 25
2.4.1. Căn cứ phân tích lựa chọn thuốc trên bệnh nhân ............................................ 25


2.4.2. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA............................................................. 25

2.4.3. Cơ sở đánh giá thể trạng .................................................................................. 26
2.4.4. Đánh giá các yếu tố liên quan THA ................................................................ 26
2.4.5. Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị.................................. 27
2.4.6. Khái niệm riêng trong nghiên cứu ................................................................... 27
2.5. Xử lý số liệu ....................................................................................................... 27
Chƣơng 3. KẾT QUẢ…..………………………………………………………...28
3.1.Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA ................................ 28
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ....................................................................... 28
3.1.2. Đặc điểm về các YTNC và bệnh mắc kèm của BN nghiên cứu ..................... 30
3.1.3. Tiền sử THA của bệnh nhân:........................................................................... 31
3.1.4. Mức độ THA ................................................................................................... 33
3.2.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA .................................................. 33
3.2.1. Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu ................. 33
3.2.2. Các phác đồ điều trị ......................................................................................... 35
3.2.3. Sự thay đổi phác đồ điều trị............................................................................. 37
3.2.4. Danh mục các thuốc điều chỉnh rối loạn lipid được sử dụng trong mẫu nghiên
cứu:…. ....................................................................................................................... 39
3.2.5. Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ đã dùng ........................................................... 39
3.3.Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA .................................... 40
3.3.1. Lựa chọn thuốc điều trị THA trên các bệnh nhân có chỉ định ưu tiên ........... 40
3.3.2. Sử dụng thuốc ngoài 5 nhóm thuốc được khuyến cáo .................................... 42
3.3.3. Phối hợp thuốc trong điều trị không phù hợp với khuyến cáo ........................ 42
3.3.4. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu .................................................... 43
3.3.5. Tác dụng không mong muốn: .......................................................................... 43
3.3.6. Khả năng đạt huyết áp mục tiêu: ..................................................................... 43
Chƣơng 4. BÀN LUẬN……..…………………………………………………...46
4.1.Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA ................................ 46
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ....................................................................... 46
4.1.2. Tiền sử bệnh .................................................................................................... 47

4.1.3. Tần suất các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm ............................................... 48
4.1.4. Mức độ THA ................................................................................................... 48
4.2.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA .................................................. 49
4.2.1. Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu ............................. 49
4.2.2. Đặc điểm sử dụng phác đồ điều trị .................................................................. 51
4.2.3. Về việc sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn lipid.............................................. 53
4.2.4. Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng. ................................................. 54
4.3.Bước đầu phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA .................... 54
4.3.1. Khảo sát thuốc điều tri THA trên những bệnh nhân có chỉ định ưu tiên bắt
buộc ……………………………………………………………………………….54
4.3.2. Sử dụng thuốc ngoài 5 nhóm thuốc được khuyến cáo .................................... 56
4.3.3. Phối hợp thuốc trong điều trị THA không phù hợp với khuyến cáo ............... 56
4.3.4. Khả năng đạt huyết áp mục tiêu: ..................................................................... 56
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ

BN

Bệnh nhân

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body mas index)

BTM

Bệnh tim mạch

CCĐ

Chống chỉ định

CĐ

Chỉ định

CKCa

Chẹn kênh calci

CKD

Bệnh thận mạn (Chronic kidney disease)

CQĐ

Cơ quan đích

CHEP

Hội tăng huyết áp Canada

Chole

Cholesterol

CT

Cholesterol toàn phần

Clcr

Độ thanh thải creatinin

DHP

Dihydropyridine

ĐTĐ

Đái tháo đường

ESH/ESC

Hội tim mạch học Châu Âu

HA

Huyết áp

HAMT

Huyết áp mục tiêu

HATTh

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

Liều TD

Liều thường dùng

HDL-C

Cholesterol tỷ trọng cao (Hight density lipoprotein - cholesterol

LDL-C

Cholesterol tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein - cholesterol

JNC-7

Báo cáo tóm tắt lần thứ 7 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về
THA

JNC-8

Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về THA

mmHg

Milimet thủy ngân

TB

Trung bình


THA

Tăng huyết áp

TG

Triglycerid

ƯCB

Ức chế beta

ƯCMC

Ức chế men chuyển

ƯCTT

Ức chế thụ thể angiotensine II

YTNCTM

Yếu tố nguy cơ tim mạch

YTNC

Yếu tố nguy cơ

VSH/VNHA Hội tim mạch học Việt Nam
WHO

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ THA theo JNC-7 ...........................................................................4
Bảng 1.2. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC và Hội tim mạch học quốc gia Việt
Nam 2015 ............................................................................................................4
Bảng 1.3. Một số thể THA ..........................................................................................5
Bảng 1.4. Thăm dò cận lâm sàng ................................................................................7
Bảng 1.5. Phân tầng nguy cơ THA [3]........................................................................9
Bảng 1.6. Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị . ......................................10
Bảng 1.10. Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA ...........................12
Bảng 1.11. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ...................................................15
Bảng 1.12. Thuốc uống hạ huyết áp ..........................................................................17
Bảng 1.13. Khuyến cáo hạ HA ở người cao tuổi theo tình trạng lâm sàng ..............21
Bảng 2.1. Nội dung thông tin cần thu thập: ..............................................................24
Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng ............................26
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính .......................................................................28
Bảng 3.2. Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu .....................29
Bảng 3.3. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch ...............................................30

Bảng 3.4. Các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu ........................................33
Bảng 3.5. Sử dụng phác đồ điều trị THA tại thời điểm T0 .......................................35
Bảng 3.6. Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ đơn độc ............................35
Bảng 3.7. Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ phối hợp thuốc .................36
Bảng 3.8. Tỷ lệ các phác đồ tại thời điểm T0 và T6 .................................................37
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ trong mẫu nghiên cứu ....................38
Bảng 3.10. Tỷ lệ các kiểu thay đổi phác đồ điều trị THA ........................................38
Bảng 3.11. Danh mục thuốc rối loạn lipid được sử dụng trong mẫu nghiên cứu .....39
Bảng 3.12. Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA trên các bệnh nhân .........................41
Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng thuốc ngoài các nhóm thuốc được ưu tiên khuyến cáo ...42
Bảng 3.14: Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong thời gian điều trị ...............................43


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc .....................19
Hình 1.2. Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị THA ............................................20
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính. .............................................................29
Hình 3.2.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................................30
Hình 3.3. Phân bố BN theo số yếu tố nguy cơ ..........................................................31
Hình 3.4. Phân bố tiền sử THA của bệnh nhân. ........................................................32
Hình 3.5. Phân bố tiền sử THA theo số năm mắc bệnh. ...........................................32


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ảnh hưởng đến khoảng 1 tỷ người trên thế giới, tăng huyết áp (THA) là yếu tố
nguy cơ phổ biến nhất của các bệnh nhồi máu cơ tim, đột quị, suy tim, rung nhĩ, bóc
tách động mạch chủ và bệnh động mạch ngoại biên. THA gây ra 2/3 trường hợp đột
quỵ và 1/2 tất cả các trường hợp của bệnh tim thiếu máu cục bộ trên toàn thế giới.
Một nửa của gánh nặng bệnh tật này xuất hiện ở người bị THA và một nửa còn lại
xuất hiện trên những người ở giai đoạn tiền THA. Do đó THA vẫn là nguyên nhân

hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu, là “kẻ giết người thầm lặng” và là một trong
những vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn đáng quan tâm của thế giới [14].
Tại Việt Nam, tần suất THA ở người lớn ngày càng gia tăng. Nếu như năm
1960 THA chỉ chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,9% thì năm 1992, con số đã là
11,79% và năm 2002 ở miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ THA là 16,3%. Theo điều tra mới
nhất của Hội tim mạch học Việt Nam, năm 2016 có khoảng 48% người Việt Nam
mắc bệnh THA [2], [4].
Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 35 - 40% nguy cơ đột quỵ,
20 - 25% nguy cơ nhồi máu cơ tim và làm giảm nguy cơ suy tim hơn 50%. Ước tính
với những bệnh nhân THA có HATTh 140-159 mmHg và/hoặc HATTr 90-99
mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm HATTh được
12mmHg duy trì trong vòng 10 năm sẽ ngăn ngừa được 01 trường hợp tử vong cho
mỗi 11 bệnh nhân được điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thương cơ quan
đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 01 trường hợp tử vong.
Một phân tích gộp (meta-analysis) chỉ ra rằng chỉ cần giảm khoảng 10/6 mmHg HA
là có thể giảm 38% đột quỵ và giảm 16% bệnh mạch vành [4].
THA nếu không được điều trị và giám sát đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến chứng
nặng nề, thậm chí có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng ảnh hưởng đến sức
khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng của gia đình và xã hội.
Nhưng trong thực tế, việc điều trị tốt bệnh THA để tránh các tai biến nguy hiểm này
là điều không dễ dàng thực hiện.
Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện chuyên khoa hạng
III tuyến tỉnh trực thuộc Sở Y tế Bắc Giang, với quy mô 140 giường, có nhiệm vụ
1


khám chữa bệnh y học cổ truyền, kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại cho
nhân dân. Bệnh viện đã thành lập phòng khám đa khoa từ năm 2010, quản lý trên
10000 thẻ bảo hiểm y tế đăng ký ban đầu, và cũng là một đơn vị quản lý THA ngoại
trú của tỉnh Bắc Giang với số lượng bệnh nhân điều trị THA ngoại trú tăng dần

hàng năm, bước đầu nhận được sự tín nhiệm của người bệnh.
Số lượng bệnh nhân quản lý THA tại bệnh viện qua các năm: năm 2014 có
683 người bệnh, năm 2015 có 810 người bệnh, năm 2016 có 726 người bệnh, năm
2017 có 1781người bệnh.
Trong những năm qua, bệnh viện đã quan tâm củng cố chất lượng điều trị.
Trình độ chuyên môn cũng như trang thiết bị phục vụ chẩn đoán bệnh được nâng
cao. Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện bước đầu có những hoạt động tích cực
trong lựa chọn, hướng dẫn sử dụng thuốc (trong đó có thuốc điều trị tăng huyết áp).
Tuy nhiên việc lựa chọn thuốc theo các hướng dẫn điều trị, tối ưu hóa điều trị trên
từng cá thể người bệnh và hiệu quả điều trị trong quản lý bệnh THA tại bệnh viện
đạt chất lượng như thế nào thì chưa có nghiên cứu nào tổng kết. Xuất phát từ thực tế
đó, để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp, chúng tôi
tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại
khoa khám bệnh, Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu sau:
1 - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị THA tại khoa khám bệnh - bệnh viện
YHCT tỉnh Bắc Giang.
2 - Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân ngoại trú tại
khoa khám bệnh.
3 - Bước đầu phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp

1.1.

1.1.1. Định nghĩa THA
Hiện nay, các tài liệu chuyên môn về điều trị THA tại Việt Nam và trên thế

giới đều thống nhất về định nghĩa THA như sau:
THA là tình trạng HATTh ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg [3], [4],
[17], [19].
1.1.2. Nguyên nhân THA
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên
phát), chỉ có khoảng 10 % các trường hợp là có nguyên nhân. Nguyên nhân của
THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết
quả cận lâm sàng thường quy.
Các nguyên nhân thường gặp của THA thứ phát bao gồm [1]:
-

Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh lý: bệnh thận cấp hoặc mạn tính;
hẹp động mạch thận; u tủy thượng thận; cường aldosterone tiên phát (hội
chứng Conn); hội chứng Cushing; bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên;
hẹp eo động mạch chủ…

-

Nguyên nhân do dùng thuốc: một số thuốc có thể gây tăng huyết áp thứ
phát: kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt
chất giống giao cảm trong thuốc cảm/ thuốc nhỏ mũi…

1.1.3. Phân độ THA
Việc phân độ THA theo quan điểm của các tổ chức y tế thế giới và theo thời
gian cũng có nhiều sự điều chỉnh.
JNC-7 phân HA thành 4 nhóm là HA bình thường, tiền THA, THA độ 1 và
THA độ 2 [19]. Cụ thể theo bảng 1.1.

3

Bảng 1.1. Phân độ THA theo JNC-7
Phân loại

HATTh (mmHg)

HATTr (mmHg)

Bình thường

< 120

Và

< 80

Tiền tăng huyết áp

120 - 139

Hoặc

80 - 89

Tăng huyết áp độ 1

140 - 159

Hoặc

90 - 99

Tăng huyết áp độ 2

≥ 160

Hoặc

≥ 100

Hiện nay, Hội tim mạch học Châu Âu ESH/ESC và Hội tim mạch học Việt
Nam thống nhất phân độ HA gồm HA tối ưu, HA bình thường, HA bình thường
cao, THA độ 1, THA độ 2, THA độ 3 và THA tâm thu đơn độc. Việc phân độ huyết
áp dựa trên con số huyết áp do cán bộ y tế đo được tại bệnh viện/phòng khám, cụ
thể theo bảng 1.2 [3], [17].
Bảng 1.2. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC và Hội tim mạch học quốc gia
Việt Nam 2015
Phân loại

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

Tối ưu

< 120

< 80

Bình thường*

120 – 129

80 - 84

Bình thường cao*

130 – 139

85 - 89

THA độ 1 (nhẹ)

140 – 159

90 - 99

THA độ 2 (trung bình)

160 – 179

100 - 109

THA độ 3 (cao)

≥ 180

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

< 90

Tiền tăng huyết áp: kết hợp huyết áp bình thường và bình thường cao, nghĩa là
HATTh từ 120- 139 mmHg và HATTr từ 80- 89 mmHg.

Khi HATTh và HATTr nằm ở hai mức độ khác nhau thì chọn mức độ cao hơn
để phân loại. THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2, 3 theo giá
trị của HATTh nếu HATTr < 90 mmHg.
4


Áp lực mạch đập ( hiệu số HATTh và HATTr): tối ưu là 40 mmHg, nếu trên
61 mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân
Hướng dẫn điều trị THA của JNC-8 không còn khái niệm về tăng huyết áp và
tiền tăng huyết áp mà thay vào đó là các mốc huyết áp để bắt đầu điều trị bằng
thuốc hạ huyết áp. Khi bệnh nhân có số đo huyết áp đạt tới các mốc này thì sẽ điều
trị bằng thuốc hạ huyết áp ngay mà không cần phải điều chỉnh lối sống trước [18].
1.1.4. Chẩn đoán và đánh giá THA
* Chẩn đoán THA
Chẩn đoán THA cần dựa vào: 1) Trị số THA; 2) Xác định nguyên nhân thứ
phát gây THA; 3) Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu
tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo.
Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau: 1) Đo HA nhiều lần; 2)
Khai thác tiền sử; 3) Khám thực thể; 4) Thực hiện các khám nghiệm lâm sàng cần
thiết.
Đo HA tại phòng khám được khuyến cáo giúp sàng lọc và chẩn đoán THA
Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn HA đo tại nhà hoặc phòng

khám; ví dụ HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ) và giá
trị ban đêm và mức dao động HA.
Tự đo HA tại nhà được khuyến cáo áp dụng nhằm: cung cấp nhiều thông tin
cho các quyết định của bác sĩ và cải thiện sự gắn kết bệnh nhân vào chế độ điều trị.
* Phân loại THA: một số thể THA được thể hiện ở bảng 1.3 [3].
Bảng 1.3. Một số thể THA
HA phòng khám (mmHg)
HATTh < 140 và

HATTh ≥ 140

HATTr < 90

hoặc HATTr ≥ 90

HA bình thường

THA áo choàng

HA tại nhà hoặc

HATTh < 135 và

HA liên tục ban

HATTr < 85

thật sự

trắng

ngày

HATTh ≥ 135

THA ẩn dấu

THA thật sự

hoặc HATTr ≥ 85

5


* Xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan
đích của THA
THA có mối liên quan chặt chẽ với các bệnh lý như đột quỵ, nhồi máu cơ tim,
suy tim, suy thận và phình tách động mạch chủ. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ khác
như tuổi cao, hút thuốc lá, tăng cholesterol… cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ tim
mạch. Do đó nguy cơ tuyệt đối của bệnh tim mạch trên bệnh nhân THA dao động
rất lớn giữa các cá thể (có thể dao động đến 20 lần), phụ thuộc vào mức huyết áp
của bệnh nhân, sự hiện diện các yếu tố nguy cơ, các bệnh mắc kèm và có hay không
có tổn thương cơ quan đích của bệnh THA.
Các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM)
 Giới nam
 Tuổi (nam ≥ 55 tuổi, nữ ≥ 65 tuổi)
 Hút thuốc
 Rối loạn lipid máu: CT > 4.9 mmol/l (190 mg/dl) và/hoặc LDL-C > 3.0
mmol/l (115 mg/dl) và/hoặc HDL-C < 1.0 mmol/l (40 mg/dl) ở nam, <
1.2 mmol/l (46 mg/dl) ở nữ và/hoặc TG > 1.7 mmol/l (150 mg/dl).

 Đường máu khi đói bất thường
 Béo phì
 Béo bụng
 Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (nam trước 55 tuổi, nữ
trước 65 tuổi).
Các khám nghiệm lâm sàng phục vụ chẩn đoán và điều trị THA được thể hiện
trong bảng 1.4 [3].

6


Bảng 1.4. Thăm dò cận lâm sàng
1. Các xét nghiệm - Đường máu (tốt hơn nên làm lúc đói)
thƣờng quy

- Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C,TG máu lúc đói
- Acid uric máu
- Creatinin máu (kết hợp đánh giá mức lọc cầu thận)
- K+ và Na+ máu
- Hemoglobin và hematocrit
- Tổng phân tích nước tiểu
- Điện tâm đồ

2. Các xét nghiệm - HbA1C (nếu đường máu > 5.6 mmol/l (102 mg/dl) hoặc tiền
bổ sung

sử đái tháo đường)
- Siêu âm tim
- Holter HA 24 giờ và HA tại nhà
- Holter điện tâm đồ nếu có loạn nhịp tim

- Siêu âm động mạch cảnh
- Siêu âm động mạch ngoại biên/bụng
- Vận tốc sóng mạch
- Chỉ số cổ chân/cánh tay
- Định lượng protein niệu (nếu xét nghiệm que nhúng dương
tính)
- Soi đáy mắt (trong THA nặng)

3. Các xét nghiệm - THA có biến chứng: đánh giá chức năng não, tim, thận khi
mở rộng (trong THA kháng trị hoặc có biến chứng.
lĩnh vực chuyên - Tìm kiếm THA thứ phát: định lượng renin, aldosterone,
corticosteroid, catecholamin, chụp động mạch, siêu âm thận…

khoa)

Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng:
 Hiệu áp > 60 mmHg (ở người già).
 Điện tâm đồ có hình ảnh dày thất trái hoặc dày thành động mạch cảnh hoặc
có mảng vữa.
7


 Vận tốc sóng mạch động mạch đùi – động mạch cảnh > 10 m/s
 Chỉ số cổ chân – cánh tay < 0.9
 Bệnh thận mạn giai đoạn 3 (mức lọc cầu thận 30 – 60 ml/phút/1.73m2)
 Albumin niệu vi thể (30 – 300 mg/24 giờ hoặc tỉ số Albumin/Creatinin 30300 mg/g hoặc 3.4-34 mg/mmol)
Đái tháo đường:
 Đường máu khi đói ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/dl) trong 2 lần đo liên tiếp
và/hoặc
 HbA1C > 7% (53mmol/mol) và/hoặc

 Đường máu sau ăn > 11.0 mmol/l (200mg/dl)
Bệnh tim thực thể hoặc bệnh thận:
 Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, tai biến mạch não thoáng
qua.
 Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tái tưới máu bằng nong
vành hoặc cầu nối
 Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn
 Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng
 Bệnh thận mạn giai đoạn 4 (mức lọc cầu thận < 30 ml/phút/1.73m2
 Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị
* Phân tầng nguy cơ tim mạch
Việc đánh giá nguy cơ tim mạch cần được coi trọng nhằm xác định nhu cầu
điều trị. Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân
định tử vong và tần suất tim mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch, khuyến cáo vẫn
sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan
mức cận lâm sàng. Các biến đổi mức cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến
triển của hệ tim mạch do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị.
Phân tầng nguy cơ THA được thể hiện ở bảng 1.5 [3].

8


Bảng 1.5. Phân tầng nguy cơ THA
Những YTNC

HA bình

và tiền sử bệnh

thƣờng cao

Không có YTNC

THA độ 1

THA độ 2

THA độ 3

Nguy cơ thấp

Nguy cơ TB

Nguy cơ cao

Nguy cơ TB

Nguy cơ TB

Nguy cơ cao
Nguy cơ cao

Có 1-2 YTNC

Nguy cơ thấp

Có ≥ 3 YTNC

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung Nguy cơ cao

đến TB

bình đến cao

Tổn thương

Nguy cơ trung

Nguy cơ cao

CQĐ,CKD giai

bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao
đến rất cao

đoạn 3 hoặc ĐTĐ
BTM có triệu

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

chứng, CKD giai

cao

cao

cao

cao

đoạn ≥ 4 kèm
theo hoặc ĐTĐ
có tổn thương cơ
quan đích/ nhiều
YTNC

1.2.

Đại cƣơng về điều trị tăng huyết áp

1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày,
điều trị lâu dài.
Cần đưa HA về mức “ HA mục tiêu” và giảm tối đa “ nguy cơ tim mạch”.
Hiện nay các Hướng dẫn điều trị của các hiệp hội trên thế giới đưa ra khuyến
cáo về huyết áp mục tiêu khác nhau, cụ thể trong bảng 1.6.

9

Bảng 1.6. Huyết áp mục tiêu theo các hƣớng dẫn điều trị .
Hƣớng dẫn điều trị

JNC–8 [18]

Bệnh nhân

Huyết áp mục tiêu
(mmHg)

BN ≥ 60 tuổi

< 150/90

BN < 60 tuổi: đái tháo

< 140/90

đường, bệnh thận mạn

ESH/ESC 2013 [17]

ADA 2013 [11]

KDIGO 2012 [16]

BN thông thường

< 140/90

BN > 80 tuổi

<150/90

Đái tháo đường

<140/85

Bệnh thận mạn không
protein niệu

<140/90

Bệnh thận mạn có protein
niệu
Đái tháo đường

< 140/80

Bệnh thận mạn không

≤ 140/90

130/90

protein niệu
Bệnh thận mạn có protein

≤ 130/80

niệu
NICE 2011 [15]

BN < 80 tuổi

<140/90

BN ≥ 80 tuổi

<150/90

BN > 18 tuổi
- Đái tháo đường
- Bệnh thận mạn
- Hội chứng chuyển hóa
VSH/VNHA 2015
[3]

< 140/90

- Microalbumin niệu
- Bệnh mạch vành
BN > 80 tuổi
- Mục tiêu HA chung

< 150/90

- Đái tháo đường

< 140/90

- Bệnh thận mạn

< 140/90

10


Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC-8 đưa ra mức huyết áp < 140/90
mmHg cho các bệnh nhân < 60 tuổi thông thường hoặc mắc kèm đái tháo đường,
bệnh thận mạn, trong khi đó bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) nên đặt huyết áp mục
tiêu là < 150/90 mmHg [18].
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của ESH/ESC 2013 khuyến cáo huyết áp
mục tiêu < 140/90 mmHg các bệnh nhân thông thường. Các trường hợp đặc biệt như
cao tuổi (>80 tuổi), đái tháo đường và bệnh thận mạn có protein niệu tương ứng
sẽ có các mức huyết áp mục tiêu riêng [17].
Hội tim mạch học Việt Nam sau khi nghiên cứu các hướng dẫn điều trị THA
của thế giới thì đã đồng thuận và thống nhất đưa ra mức huyết áp mục tiêu
<140/90mmHg cho tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi. Duy nhất chỉ có trường hợp
bệnh nhân tăng huyết áp trên 80 tuổi không mắc kèm bệnh thận mạn hoặc đái tháo
đường có thể cân nhắc mục tiêu huyết áp cao hơn, < 150/90 mmHg [3].
Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu
dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.
Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích nhưng
không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan
đích, trừ tình huống cấp cứu.
1.2.2. Chiến lược điều trị THA
Các bệnh nhân THA có phân độ THA khác nhau, cũng có nguy cơ tim mạch

khác nhau. Vì vậy, phải căn cứ vào tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân để có
chiến lược điều trị đúng đắn.
Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng THA của hội tim mạch học
Việt Nam 2015 đưa ra xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA theo
bảng 1.7 [3], [17].

11


Bảng 1.7. Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA
THA độ 1

THA độ 2

THA độ 3

Không điều

Lối sống (vài

Lối sống (vài

Lối sống +

trị

tháng)+ điều

tuần) + điều trị điều trị THA

trị THA

THA

ngay

Lối sống (vài

Lối sống (vài

Lối sống +

Những YTNC, tổn

Huyết áp

thƣơng CQĐ và bệnh

bình

cảnh lâm sàng

thƣờng cao

Không có YTNC

Có 1-2 YTNC

Lối sống

tuần) + điều trị tuần) + điều trị điều trị THA
Có ≥ 3 YTNC

Tổn thương CQĐ,CKD

Lối sống

Lối sống

giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ

THA

THA

ngay

Lối sống (vài

Lối sống và

Lối sống +

tuần) + điều trị điều trị THA

điều trị THA

THA

ngay

Lối sống và

Lối sống và

Lối sống +

điều trị THA

điều trị THA

điều trị THA
ngay

BTM có triệu chứng,
CKD giai đoạn ≥ 4 kèm

Lối sống

Lối sống và

Lối sống và

Lối sống +

điều trị THA

điều trị THA

điều trị THA

theo hoặc ĐTĐ có tổn

ngay

thương cơ quan đích/
nhiều YTNC
1.2.3. Biện pháp không dùng thuốc [3], [4].
Các biện pháp không dùng thuốc chính là việc thay đổi lối sống của bệnh
nhân tăng huyết áp. Biện pháp này được áp dụng với mọi bệnh nhân nhằm ngăn
ngừa tiến triển của bệnh, kiểm soát huyết áp ổn định, giảm số lượng thuốc điều trị.
Bên cạnh việc làm giảm huyết áp, thay đổi lối sống cũng góp phần kiểm soát các
yếu tố nguy cơ tim mạch khác và tình trạng lâm sàng.
Kết quả của nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của việc thay đổi lối
sống trong việc giảm huyết áp bệnh nhân và giảm tỷ lệ mới mắc tăng huyết áp.
12


Hiệu quả hạ huyết áp của biện pháp không dùng thuốc thay đổi tùy thuộc theo mức
độ tuân thủ điều trị của từng bệnh nhân đối với liệu pháp điều trị. Khi tuân thủ tốt
theo kế hoạch điều trị, HATTh có thể giảm đến trên 10 mmHg. Do đó, trong quản
lý bệnh nhân tăng huyết áp, tư vấn cho bệnh nhân về lối sống lành mạnh và tạo
thói quen tuân thủ điều trị đóng vai trò hết sức quan trọng.
Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và/hoặc các yếu tố
nguy cơ tim mạch bao gồm:
-

Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:
+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hoặc 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no

-

Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số
khối cơ thể BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.

-

Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.

-

Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2
cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam). Ít hơn
9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương 330ml
bia hoặc 120ml rượu vang hoặc 30ml rượu mạnh.

-

Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.

-

Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc
vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.

-

Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi

hợp lý.

-

Tránh bị lạnh đột ngột.

1.2.4. Điều trị bằng thuốc
a) Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị THA [4]
Hiện nay có rất nhiều nhóm thuốc hạ HA để sử dụng trong điều trị THA cho
bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc cần dựa vào nguyên tắc sau:
 Lợi ích cơ bản của liệu pháp điều trị THA là bản thân sự hạ HA đem lại.

13


 5 nhóm thuốc điều trị THA cơ bản là: lợi tiểu thiazid, chẹn kênh calci, ức chế
men chuyển dạng angiotensin, đối kháng thụ thể angiotensin và chẹn beta giao cảm,
đều có thể được lựa chọn để điều trị khởi đầu hoặc điều trị duy trì, đơn độc hoặc
phối hợp trên bệnh nhân.
 Việc nhấn mạnh đến loại thuốc nào được chọn đầu tay hiện không có nhiều ý
nghĩa do phần lớn bệnh nhân phải phối hợp thuốc. Tuy nhiên, cần lưu ý đến tình
trạng lâm sàng của từng bệnh nhân vì hiện nay có nhiều chứng cứ ủng hộ cho việc
ưu tiên lựa chọn nhóm thuốc này hơn nhóm thuốc khác trong từng điều kiện cụ thể
 Cần lưu ý đến tác dụng không mong muốn của thuốc vì đây là yếu tố cơ bản
dẫn đến bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
b) Các nhóm thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của JNC-8 , AHS/ISH 2004 và NICE 2011
khuyến cáo sử dụng 4 nhóm thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp bao gồm:
ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angotensin II (ƯCTT), chẹn kênh calci
(CKCa) và lợi tiểu. Trong khi đó, Hội Tim mạch học Châu Âu 2013 (ESC/ESH

2013) sau khi rà soát các bằng chứng lâm sàng cho rằng không đủ bằng chứng để
loại bỏ nhóm thuốc chẹn β trong điều trị tăng huyết áp. Các hướng dẫn điều trị
của Hội Tim mạch học Việt Nam (VSH/VNHA 2015), Hội Tăng huyết áp
Canada (CHEP 2016) cũng đều thống nhất 5 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp: ức
chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angotensin II (ƯCTT), chẹn kênh calci
(CKCa), lợi tiểu và chẹn β (ƯCB). Các nhóm thuốc điều trị hàng đầu theo các
Hướng dẫn được thể hiện trong bảng 1.8.

14


Bảng 1.8. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp
Hướng dẫn điều trị

Các nhóm thuốc điều trị hàng đầu

ESC/ESH 2013

Ức chế men chuyển

VSH/VNHA 2015

Chẹn thụ thể angiotensin II

CHEP 2016 [13]

Chẹn kênh calci

Korean: 2014, 2015

Chẹn β
Lợi tiểu

JNC8 2014

Ức chế men chuyển

ASH/ISH 2014

Chẹn thụ thể angiotensin II

NICE 2011

Chẹn kênh calci
Lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu [4]
Thuốc lợi tiểu làm tăng thải Na+ dẫn đến đồng thời tăng thải nước làm giảm
thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim và hạ HA. Cần lưu ý khi dùng lợi tiểu với
liều nhỏ, hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn được cơ chế bù trừ cân bằng, làm tác
dụng hạ HA tức thời không còn. Tuy nhiên thuốc lợi tiểu còn có cơ chế thứ hai bền
vững hơn là tác động trực tiếp vào thành mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, phát huy
tác dụng hạ HA sau vài ngày và duy trì tác dụng trong suốt thời gian dùng thuốc.
Trong nhóm thuốc lợi tiểu có 3 phân nhóm thuốc: thuốc lợi tiểu nhóm
thiazid/tương tự thiazid; thuốc lợi tiểu kháng aldosteron và thuốc lợi tiểu quai.
Thuốc chẹn kênh calci [4]:
Thuốc chẹn kênh calci ức chế dòng ion Ca2+ đi vào tế bào cơ tim và cơ trơn
thành mạch do đó gây giãn mạch, giảm sức cản ngoại vị, hạ HA; đồng thời thuốc
cũng làm chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, hạ HA và
làm giảm dẫn truyền nhĩ thất. Có 4 typ kênh calci là L (long acting), T (transient), N

(neuron) và P (purkinze), nhưng các thuốc chẹn kênh calci chủ yếu chỉ tác động trên
typ L, đây là typ có trong cơ tim và cơ trơn mạch máu.
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin [4]
Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là gắn vào ion kẽm của men chuyển
angiotensin I dẫn đến làm giảm tốc độ chuyển angiotensin I thành angiotensin II –
15