Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm màng não mủ tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ HẢI ĐƢỜNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ HẢI ĐƢỜNG
MÃ SINH VIÊN: 1301092

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Thị Hồng Hạnh
2. TS. Nguyễn Thị Hồng Hà
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dƣợc Lâm Sàng
2. Bệnh Viện Nhi Trung Ƣơng

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến ThS. Nguyễn Thị
Hồng Hạnh, người cô đã luôn chia sẻ, hướng dẫn và giúp đỡ tôi từ những ngày đầu tôi
thực hiện khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến TS. Nguyễn Thị Hồng Hà,
ThS. Dƣơng Thị Thanh Tâm, người cô, người chị đã quan tâm dìu dắt, giúp đỡ và
tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được thực hiện khóa luận này tại Bệnh viện Nhi Trung
ương.
Với sự ngưỡng mộ, tôi xin chân thành cảm ơn DS. Phạm Thu Hà, Dược sĩ lâm
sàng khoa Dược, Bệnh viện Nhi Trung ương, người chị đã luôn quan tâm, chỉ bảo,
truyền động lực, cảm hứng, kinh nghiệm và những ý kiến quý báu cho tôi thực hiện
nghiên cứu khoa học này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học
Dược Hà Nội, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp, Khoa Vi Sinh và Khoa Dược Bệnh viện
Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng, tôi dành lời cảm ơn tới gia đình thân yêu và những người bạn đã
luôn là nguồn động lực, ủng hộ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 05 năm 2018

Sinh viên

Trần Thị Hải Đƣờng


MỤC LỤC
DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN, TÊN KHÁNG SINH
DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN.........................................................................................2
1.1. Đại cương về bệnh viêm màng não mủ ................................................................ 2
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................................2
1.1.2. Vài nét về dịch tễ học ...........................................................................................2
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng của bệnh VMNM .............................................................. 3
1.1.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh VMNM ...............................................4
1.1.5. Chẩn đoán phân biệt .............................................................................................5
1.1.6. Chiến lược điều trị ................................................................................................ 5
1.1.7. Biến chứng, di chứng ............................................................................................6
1.2. Các vi khuẩn gây bệnh VMNM thường gặp......................................................... 7
1.2.1. Streptococcus pneumoniae ...................................................................................7
1.2.2. Haemophilus influenzae .......................................................................................8
1.2.3. Neisseria meningitidis ..........................................................................................9
1.2.4. Streptococcus agalactiae ......................................................................................9
1.2.5. Các loại vi khuẩn đường ruột ...............................................................................9
1.2.6. Listeria monocytogenes ......................................................................................10
1.3. Đại cương về các kháng sinh sử dụng trong VMNM ........................................ 10
1.3.1. Nguyên tắc chung sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm màng não mủ .........10
1.3.2. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm.............................................................. 13
1.3.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn ................................................16
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................17
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 17
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 17
2.3. Nội dung nghiên cứu ........................................................................................... 18
2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: .......................................................18

2.3.2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh VMNM tại bệnh viện Nhi Trung ương................18
2.3.3. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VMNM: ......................18
2.4. Phương pháp xử lí số liệu ................................................................................... 20
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................21
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 21
3.2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh VMNM tại bệnh viện Nhi Trung ương............... 22
3.2.1. Đặc điểm nuôi cấy dịch não tủy .........................................................................22
3.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được ......................................................................22
3.2.3. Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo lứa tuổi ........................................................24
3.2.4. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh ......................................25
3.3. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VMNM ......................... 27
3.3.1. Khảo sát việc lựa chọn các phác đồ kháng sinh ban đầu....................................27
3.3.2. Khảo sát sự thay đổi phác đồ kháng sinh ...........................................................30
3.3.3. Khảo sát về liều dùng và số lần dùng/ngày. .......................................................32
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ..........................................................................................33
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 33
4.2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh VMNM tại bệnh viện Nhi Trung ương............... 34
4.2.1. Đặc điểm nuôi cấy dịch não tủy .........................................................................34
4.2.2. Đặc điểm vi khuẩn nuôi cấy phân lập được .......................................................35
4.2.3. Phân bố căn nguyên gây bệnh theo lứa tuổi .......................................................36
4.2.4. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh .....................................36
4.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VMNM ....................................... 37
4.3.1. Lựa chọn các phác đồ kháng sinh ban đầu .........................................................37
4.3.2. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh ..........................................................................39
4.3.3. Liều dùng và cách dùng các kháng sinh ............................................................. 40
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BNFC

British National Formulary for Children

DNT

Dịch não tủy

ELISA

Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay

ESCMID

European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases

HDBYT

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015

IDSA

Infectious Diseases Society of America- Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm
Hoa Kì

MIC

Nồng độ ức chế tối thiểu

NC

Nghiên cứu

NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence (Nước Anh)

PCR

Polymerase chain reaction

PĐKS

Phác đồ kháng sinh

TƯ

Trung ương

VMNM

VMNM

WHO

World Health Organization


DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
Tên viết tắt của vi khuẩn

Tên đầy đủ của vi khuẩn

S. pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

H. influenzae

Haemophilus influenzae

Hib

Haemophilus influenzae tuýp b

N. meningitidis

Neisseria meningitidis

E. coli

Escherichia coli

L. monocytogenes

Listeria monocytogenes

S. agalactiae

Streptococcus agalactiae

S. suis

Streptococcus suis

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN KHÁNG SINH
Tên viết tắt

Tên đầy đủ

SMZ/TMP

Sulfamethoxazol/trimethoprim

Aminosid

Aminoglycosid

C3

Cephalosporin thế hệ 3

Amp/sulbactam

Ampicilin/sulbactam

Amox/clavulanic

Amoxicilin/acid clavulanic


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh VMNM ........................................................3
Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VMNM theo một số hướng dẫn
điều trị Việt Nam ...........................................................................................................14
Bảng 1.3. Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo một số hướng dẫn điều trị của nước ngoài
.......................................................................................................................................15
Bảng 1.4. Liệu pháp kháng sinh khi đã xác định được căn nguyên gây VMNM [6]....16
Bảng 2.1. Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y
tế ...................................................................................................................................19
Bảng 2.2. Liều dùng của một số kháng sinh trong điều trị VMNM.............................. 20
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu............................. 21
Bảng 3.2. Đặc điểm nuôi cấy dịch não tủy trên bệnh nhân ...........................................22
Bảng 3.3. Các chủng vi khuẩn phân lập được ............................................................... 23
Bảng 3.4. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được phân theo tiền sử sử dụng kháng sinh ...24
Bảng 3.5. Sự phân bố căn nguyên theo lứa tuổi ............................................................ 25
Bảng 3.6. Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu nhóm 0-4 tuần tuổi ..........................27
Bảng 3.7. Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu nhóm 1-3 tháng tuổi ........................28
Bảng 3.8. Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu nhóm > 3 tháng - 18 tuổi .................29
Bảng 3.9. Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh ............................................................ 30
Bảng 3.10. So sánh PĐKS ban đầu và PĐKS sau khi có kháng sinh đồ ......................31
Bảng 3.11. Đặc điểm liều dùng và số lần dùng/ngày ...................................................32


DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1. Quy trình thu thập bệnh án……………………………………………..17
Hình 3.1. Đặc điểm nhạy kháng kháng sinh của phế cầu………………………..26
Hình 3.2. Đặc điểm nhạy kháng kháng sinh của E. coli …………………………26


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não mủ (VMNM) - Bacterial meningitidis là tình trạng nhiễm khuẩn
cấp tính của màng não do căn nguyên vi khuẩn gây nên[7], [8]. Bệnh thường gặp ở trẻ
em nhiều hơn người lớn, biểu hiện bằng triệu chứng sốt và có hội chứng màng não,
nhiều nhất là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi [2], [3], [6].
VMNM là một bệnh cấp cứu nguy hiểm, nếu không được chữa trị, nguy cơ tử
vong gần như là 100%, ngay cả khi được chữa trị hợp lý, nguy cơ tử vong vẫn còn 2030% ở trẻ sơ sinh và 1% ở trẻ lớn hơn [25]. Một phần năm bệnh nhân sống sót sau
VMNM có thể gặp các di chứng như suy giảm (hoặc mất) thính lực, giảm khả năng
nhận thức, mất khả năng vận động chân tay [25], [30]. Do đó, cần phải phát hiện sớm,
xử lí kịp thời và tích cực để hạn chế tử vong, giảm tỷ lệ biến chứng và di chứng, nhất
là đối với trẻ em [8], [27].
Hiện nay, việc điều trị VMNM vẫn còn phức tạp và tiên lượng dè dặt [6], [7].
Một chiến lược quan trọng trong điều trị bệnh lý này là phải sử dụng kháng sinh tấn
công nhanh và mạnh ngay sau khi có chẩn đoán [27], [29]. Các kháng sinh ban đầu
được lựa chọn chủ yếu dựa trên kinh nghiệm do thời gian chờ đợi kết quả xét nghiệm
vi sinh. Việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa trên căn cứ là các thống
kê dịch tễ học về tình hình vi khuẩn và tính đề kháng của vi khuẩn tại địa phương hoặc
tại bệnh viện. Tuy nhiên, không phải lúc nào các số liệu này cũng có sẵn.
Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến cuối thực hiện chức
năng khám, điều trị và chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em khu vực phía Bắc và Bắc Trung
Bộ. Theo nghiên cứu của Bùi Vũ Huy và cộng sự trong giai đoạn 2005-2009, BV tiếp
nhận 1468 ca VMNM [11]. Tại khoa sơ sinh, VMNM chiếm 0,7% số trẻ sơ sinh nhập
viện [13]. Tại bệnh viện, phác đồ kháng sinh trên bệnh lý VMNM đã được xây dựng
và áp dụng. Tuy nhiên, với tình hình gia tăng đề kháng của vi khuẩn hiện tại, xét thấy
cần phải có thống kê cập nhật về dữ liệu vi sinh và tình hình sử dụng kháng sinh trong

VMNM tại bệnh viện. Vì vậy, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình
sử dụng kháng sinh điều trị VMNM tại Bệnh viện Nhi trung ương” với hai mục
tiêu:
 Khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây bệnh VMNM tại bệnh viện Nhi Trung ương.
 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị trên bệnh nhân VMNM.
1


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.

Đại cƣơng về bệnh viêm màng não mủ

1.1.1. Định nghĩa
Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính màng não do
căn nguyên vi khuẩn gây nên. Là một trong những bệnh cấp cứu nguy hiểm, thường
gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn, nhiều nhất là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, tỷ lệ tử vong và
di chứng khá cao [3], [6], [7].
VMNM là một bệnh cấp cứu nội khoa, do đó cần phải phát hiện sớm, xử lí kịp
thời và tích cực để hạn chế tử vong, giảm tỷ lệ biến chứng và di chứng, nhất là đối với
trẻ em [8], [27].
1.1.2. Vài nét về dịch tễ học
VMNM là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em,
phổ biến cả ở những nước phát triển và không phát triển. Theo báo cáo của tổ chức y
tế thế giới WHO năm 2013, ước tính có hơn 1,2 triệu ca mắc VMNM trên toàn thế
giới mỗi năm [19], [28]. Theo báo cáo tại Mỹ, hàng năm có khoảng 10/100.000 người
mắc bệnh, trong đó, trẻ dưới 6 tuổi chiếm tỷ lệ 87/100.000 người. Ở các nước đang
phát triển, bệnh có xu hướng trầm trọng hơn, tỷ lệ mắc bệnh có thể gấp 3-4 lần các
nước phát triển [24].
Dịch tễ học của viêm màng não do vi khuẩn trên khắp thế giới đã thay đổi trong

những thập kỷ qua, đó là kết quả của việc đưa ra các vaccin liên hợp chống lại Hib,
não mô cầu typ C và vaccin liên hợp chống lại phế cầu. Điều này dẫn đến giảm đáng
kể tỷ lệ VMNM ở trẻ em cũng như tỷ lệ bệnh nhân tử vong ở người lớn [21]. Ở Mỹ, từ
năm 2000, 13 năm sau khi vaccin chống lại Hib được sử dụng, tỷ lệ bệnh nhân
VMNM do vi khuẩn này giảm 99%. Tương tự, năm 2010, 10 năm sau khi vaccin phế
cầu kết hợp được giới thiệu, tỷ lệ VMNM do 7 typ phế cầu chứa trong vaccin này
giảm đến 99% [25].
Ở Việt Nam, theo Phạm Nhật An, VMNM xảy ra hầu hết ở lứa tuổi dưới 5 tuổi
(89,71%), trong đó tập trung chủ yếu ở trẻ 1-12 tháng (57,35%) [1]. Theo nghiên cứu
của Bùi Vũ Huy và cộng sự, tại bệnh viện Nhi Trung ương trong 5 năm từ 2005 đến
2009 có 1468 bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng là VMNM, trong đó có 11,1% xác

2


định được vi khuẩn gây bệnh, hay gặp nhất là H.influenzae chiếm 46,6% và phế cầu
chiếm 23,9% [11].
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng của bệnh VMNM
Tùy theo căn nguyên, lứa tuổi, giai đoạn của bệnh và đáp ứng lâm sàng của bệnh
nhân với nhiễm trùng mà triệu chứng lâm sàng của bệnh VMNM có những đặc điểm
khác nhau. Hầu hết bệnh nhân đều xuất hiện sốt và hội chứng màng não (nôn, buồn
nôn, cáu kỉnh, chán ăn, đau đầu, thay đổi ý thức, cứng gáy …). Những triệu chứng này
có thể xuất hiện sau nhiễm trùng đường hô hấp trên. Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng
của VMNM rất đa dạng và không đặc hiệu, không có triệu chứng đơn lẻ nào là đặc
trưng cho bệnh [8], [19], [20].
Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh VMNM
Trẻ nhũ nhi < 1 tuổi

Trẻ lớn

Sốt: cao, đột ngột, thường 39o – 40o.
Nôn, buồn nôn
Dễ kích thích, cáu kỉnh
Hôn mê
Co giật
Rối loạn tri giác
Có thể sốt hoặc không sốt, có thể còn hạ

Đau đầu

thân nhiệt.

Cứng gáy

Phồng thóp

Sợ ánh sáng

Tiêu chảy

Táo bón

Bú kém
Cổ mềm

Các dấu hiệu thực thể có thể gặp: dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Brudzinsky, vạch
màng não dương tính…
Tam chứng có giá trị chẩn đoán hiện nay bao gồm sốt, cứng gáy, rối loạn ý thức.
Không phải bệnh nhân nào cũng có cả 3 triệu chứng này, tuy nhiên chắc chắn sẽ có
một trong ba triệu chứng [8], [19].

3


Riêng ở trẻ sơ sinh, bệnh hay xảy ra trên trẻ đẻ non, nhiễm trùng ối, ngạt sau đẻ.
Trẻ thường bỏ bú, nôn trớ, thở không đều hoặc có cơn ngừng thở, thóp phồng hoặc
căng nhẹ, bụng trướng, tiêu chảy, giảm trương lực cơ, mất các phản xạ sinh lý của trẻ
sơ sinh, có thể có co giật. Các cơ địa đặc biệt khác như suy giảm miễn dịch, bệnh bạch
cầu,… thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn [21].
1.1.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh VMNM
1.1.4.1. Chọc dò dịch não tủy
Chẩn đoán xác định VMNM phải dựa trên các biểu hiện lâm sàng và nhất thiết
phải dựa trên kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ. Xét nghiệm dịch não tuỷ có tính chất
quyết định cho chẩn đoán. Cần tiến hành chọc dịch não tuỷ sớm ngay khi khám lâm
sàng nghi ngờ VMNM [6], [7].
Chống chỉ định chọc dò tủy sống trong các trường hợp : tăng áp lực nội sọ, rối
loạn đông máu nặng, viêm tấy hoặc ổ nhiễm khuẩn tại vị trí chọc dò, co giật kéo dài,
tình trạng shock nặng, suy hô hấp có nguy cơ ngừng thở, suy tuần hoàn [2], [3].
Đánh giá dịch não tủy:
-

Màu sắc đục như nước dừa non, nước vo gạo hoặc như mủ. Màu sắc có thể

trong trong một số trường hợp như: chọc sớm trong 24 giờ đầu của bệnh hoặc trong
giai đoạn bệnh đang điều trị dở dang. Áp lực chọc tăng.
-

Xét nghiệm sinh hóa dịch não tủy:

 Protein tăng > 1 g/l ở trẻ sơ sinh, > 0,4 g/l ở trẻ trên 1 tháng tuổi
 Glucose giảm nhiều, có khi chỉ còn vết, glucose < 2,2 mmol/l ở trẻ trên 1 tháng,

< 1,1 mmol/l ở trẻ sơ sinh.
 Đánh giá bạch cầu: Tế bào bạch cầu tăng cao từ vài trăm đến vài nghìn tế bào/
mm3. Đa số là bạch cầu đa nhân (50%). Tuy nhiên, ở giai đoạn đầu tiên của bệnh, có
thể có ít hoặc không có bạch cầu trong dịch não tủy. Một số trường hợp tế bào đơn
nhân chiếm đa số do bệnh vừa khởi phát hoặc do đã điều trị kháng sinh từ trước đó
(VMNM cụt đầu)…
-

Xét nghiệm tìm vi khuẩn: Soi và nhuộm Gram, cấy dịch não tủy: định danh vi

khuẩn và làm kháng sinh đồ, PCR ( Polymerase chain reaction).

4


1.1.4.2. Các xét nghiệm khác [6], [15].
Công thức máu thường thấy bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
chiếm ưu thế; ở trẻ nhỏ thường giảm nồng độ huyết sắc tố (thiếu máu).
Cấy máu và cấy dịch tỵ hầu, dịch hút tại ổ xuất huyết hoại tử... có thể xác định
được vi khuẩn gây bệnh.
Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán PCR, ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent
Assay) đặc hiệu.
Ngoài ra có thể chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT scanner), chụp cộng hưởng từ
MRI (Magnetic Resonance Imaging), siêu âm qua thóp... để xác định các biến chứng
có thể gặp.
1.1.5. Chẩn đoán phân biệt
Trước khi chọc dò tủy sống, trên thực tế cần phân biệt với sốt cao co giật, động
kinh, các viêm màng não do căn nguyên virus, lao... Đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
cần chú ý phân biệt với xuất huyết não – màng não, tình trạng nhiễm khuẩn nặng như
viêm phế quản phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết. Trong những trường hợp chưa phân biệt

được hay có nghi ngờ VMNM, giải pháp đúng đắn nhất là phải chọc dò dịch não tuỷ
để xác định chẩn đoán [6], [28].
Sau khi có kết quả chọc dịch não tủy, chẩn đoán phân biệt với:
 Viêm màng não siêu vi: tổng trạng bệnh nhân tốt, dịch não tủy đa số tế bào
đơn nhân, CRP bình thường. Cần theo dõi sát lâm sàng, không điều trị kháng
sinh, nếu cần chọc dò tủy sống kiểm tra.
 Lao màng não: tiền căn tiếp xúc lao, chưa chủng ngừa vaccin phòng lao, bệnh
sử kéo dài (> 7 ngày), dịch não tủy đa số đơn nhân, đường dịch não tủy giảm, X–
quang phổi gợi ý lao.
 Xuất huyết não - màng não: hình ảnh xuất huyết não trên siêu âm, khi chọc
dò dịch não tủy: hồng, không đông, CT scan giúp chẩn đoán xác định.
 U não, áp xe não: khi có dấu thần kinh định vị, siêu âm nghi ngờ có khối
choáng chỗ, CT scan giúp chẩn đoán xác định.
1.1.6. Chiến lược điều trị
 Điều trị kháng sinh kịp thời theo phác đồ kinh nghiệm và đổi kháng sinh thích
hợp khi có kết quả kháng sinh đồ.
5


 Điều trị hỗ trợ tích cực:
+ Hạ nhiệt.
+ Dexamethason.
 Chống phù não.
 Phòng co giật.
 Phát hiện và xử trí sớm các biến chứng
Đối với những bệnh nhân kết quả xét nghiệm dịch não tủy giúp chẩn đoán xác
định VMNM, tuy nhiên kết quả nuôi cấy dịch não tủy cũng như các xét nghiệm tìm vi
khuẩn khác (ví dụ PCR, ELISA…) và các xét nghiệm tìm vi khuẩn ở các vị trí khác
(máu, vết thương khác…) cho kết quả âm tính, tiếp tục phác đồ kháng sinh ban đầu ít
nhất là 2 tuần. Tuy nhiên, dựa vào điều kiện lâm sàng của bệnh nhân, điều này cần

được xem xét [27].
Nếu không có kết quả cấy hoặc lâm sàng không cải thiện, cần xét nghiệm lại
DNT sau 48 giờ điều trị. DNT không cải thiện cần đổi sang phác đồ thay thế.
Tiêu chuẩn khỏi bệnh hoàn toàn: Hết sốt, lâm sàng hoàn toàn bình thường ít nhất
3 ngày, dịch não tuỷ trở về ngưỡng bình thường [3], [16].
1.1.7. Biến chứng, di chứng
Biến chứng có thể gặp:
- Shock nhiễm khuẩn.
- Hôn mê, rối loạn chức năng hô hấp và tuần hoàn thường do phù não.
- Liệt khu trú.
- Tràn dịch dưới màng cứng, áp xe sọ não.
- Tắc mạch máu não, viêm dính não thất cũng có thể gặp.
Di chứng:
- Điếc hoặc giảm thính lực nặng, là di chứng tương đối phổ biến cần được chú ý.
- Não ứ nước: vòng đầu to nhanh, các khớp sọ giãn.
- Chậm phát triển vận động, chậm phát triển trí tuệ.
- Động kinh.
Tỷ lệ tử vong và các biến chứng thường xảy ra ở trẻ nhỏ, chẩn đoán muộn, điều
trị không đúng [16], [25].

6


1.2. Các vi khuẩn gây bệnh VMNM thƣờng gặp
Có ít nhất 14 căn nguyên vi khuẩn có thể gây bệnh VMNM. Sự phân bố căn
nguyên gây bệnh phụ thuộc chủ yếu vào lứa tuổi [2], [7].
Ba loại vi khuẩn gây bệnh VMNM hay gặp nhất ở trẻ em là:
- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae).
- Haemophilus influenzae.
- Não mô cầu (Neisseria meningitidis).

Riêng ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi, căn nguyên gây bệnh
thường gặp nhất là các loại vi khuẩn đường ruột như:
-

E. coli

-

Klebsiella

-

Listeria monocytogenes

-

Streptococus nhóm B...
Ngoài ra, nhiều loại vi khuẩn khác cũng có thể là căn nguyên gây VMNM nhưng

ít gặp hơn và thường xảy ra trên những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch,
nhiễm khuẩn huyết…[3], [6].
Tại bệnh viện Nhi Trung ương, trong giai đoạn từ 2005 đến 2009, Bùi Vũ Huy và
cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu tất cả các trẻ có chẩn đoán lâm sàng VMNM
cấy dịch não tủy xác định được nguyên nhân gây bệnh, từ 1 đến 15 ngày tuổi. Kết quả,
có ít nhất 11 loại vi khuẩn gây bệnh VMNM, trong đó H. influenzae chiếm 46,6% và
phế cầu chiếm 23,9%, liên cầu chiếm 6,1%, não mô cầu chiếm 3,1%, ngoài ra là sự
xuất hiện của các vi khuẩn đường ruột và vi khuẩn liên quan đến nhiễm trùng bệnh
viện. Ở trẻ dưới 1 tháng tuổi, căn nguyên hay gặp là các vi khuẩn đường ruột và liên
cầu, trong khi ở các nhóm tuổi khác, H. influenzae và phế cầu là hay gặp nhất [11].
Theo nghiên cứu của Hà Diệu Linh tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn trong giai

đoạn 2009-2012, nguyên nhân gây bệnh bao gồm: phế cầu 75%, E. coli 12.5%, H.
influenzae 8.3% và N. meningitidis 4.2%.
1.2.1. Streptococcus pneumoniae
Phế cầu là cầu khuẩn Gram (+). VMNM ở trẻ em do phế cầu chiếm khoảng 13 17% số bệnh nhân, tuy nhiên tỷ lệ này đang có xu hướng tăng. Theo WHO 2011, tỷ lệ
7


mắc bệnh VMNM do phế cầu ước tính là 17/100.000 ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi. Ở độ tuổi
này, một số vùng trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân VMNM tử vong do nguyên nhân phế
cầu lên tới hơn 70%[21], [28].
Phế cầu là một căn nguyên quan trọng ở các nước đang phát triển, và tuy căn
nguyên phế cầu có thể ít gặp hơn so với Hib nhưng lại có tỷ lệ tử vong và di chứng cao
hơn. Theo nghiên cứu [12], tỷ lệ tử vong do VMNM do phế cầu có thể lên đến 30,2%
và tỷ lệ bệnh nhân được cứu sống và để lại di chứng là 6,2%, 7,3%.
Tại Mỹ, năm 2010, 10 năm sau khi vaccin PCV7 (7-valent pneumococcal
conjugated vaccine) được giới thiệu đã làm giảm gần đến 99% tỷ lệ bệnh nhân mắc
bệnh do những typ huyết thanh phế cầu trong vaccin này. Vào đầu năm 2010, FDA đã
chấp thuận vaccin PCV13 (13-valent pneumococcal conjugate vaccine) bao phủ thêm
6 typ huyết thanh nữa của phế cầu, so với vaccin PCV7 trước đó. Tuy nhiên, các
nghiên cứu chỉ ra rằng, số bệnh nhân VMNM do S. pneumoniae có typ huyết thanh
không thuộc PCV7 đang tăng lên và hiện nay là nguyên nhân hàng đầu gây ra viêm
màng não ở nhóm tuổi từ 1 đến 23 tháng [25]. Ở châu Âu, phế cầu là nguyên nhân
hàng đầu gây VMNM ở người lớn, và là nguyên nhân hàng thứ 2 gây bệnh này ở trẻ
em lớn hơn 1 tháng tuổi [29].
Sự gia tăng đề kháng của phế cầu với penicilin và cephalosporin đang gây ra
những khó khăn trong điều trị bệnh VMNM trên toàn thế giới, tỉ lệ đề kháng thay đổi
ở các nước khác nhau [15], [20]. Tại Bệnh viện Nhi trung ương, kết quả nghiên cứu
trên 33 bệnh nhân VMNM do phế cầu giai đoạn từ 2005-2009 cho thấy các kháng sinh
nhóm β - lactam như penicilin, cefotaxim, ceftriaxon chỉ còn nhạy dưới 70% [12].
1.2.2. Haemophilus influenzae

H. influenzae là vi khuẩn Gram (-), có vai trò gây bệnh quan trọng trong VMNM
do có độc lực cao. VMNM ở trẻ em do H. influenzae chiếm khoảng 45 - 48% tổng số
bệnh nhân [17].
Hiện nay, nguy cơ của H. influenzae đã giảm nhiều ở một số nước do vaccin
phòng bệnh đã được sử dụng rộng rãi cho trẻ em từ 2 tháng tuổi trở lên. Ở nước ta, từ
tháng 6 năm 2010 vắc xin phối hợp được đưa vào sử dụng trong tiêm chủng miễn phí
cho trẻ < 1 tuổi trên toàn quốc, phòng 6 bệnh: bạch hầu, ho gà, uốn ván, viêm gan B và

8


viêm phổi và VMNM do Hib. Tuy nhiên chưa tìm được báo cáo về hiệu quả của
vaccin này trong phòng bệnh viêm màng não do Hib.
Sự xuất hiện của những chủng vi khuẩn Haemophilus influenzae sinh β lactamase và kháng cloramphenicol đã khiến cho cephalosporin thế hệ 3 trở thành sự
lựa chọn điều trị hàng đầu cho vi khuẩn này. Tỷ lệ phân lập được các chủng Hib sinh
β - lactamase ở trên toàn thế giới là khác nhau (15% ở Anh, 26% ở Mỹ, 31% ở Pháp,
42% ở Ý). Sự xuất hiện của những chủng Hib kháng cloramphenicol cũng đặt ra
những thách thức lớn cho những nước kém phát triển, nơi mà kháng sinh này được coi
là lựa chọn hàng đầu để điều trị VMNM [29].
1.2.3. Neisseria meningitidis
Não mô cầu là cầu khuẩn Gram (-) chỉ gây bệnh ở người. VMNM do não mô cầu
có thể gây thành dịch lớn do đường hô hấp là đường lây truyền chủ yếu. Năm 1991 ở
nước ta có một vụ dịch VMNM do não mô cầu ở Hà Giang [9]. Năm 1996 có một vụ
dịch xảy ra ở Trung Phi làm mắc trên 200.000 trẻ và 25.000 trẻ bị chết [24].
Một nghiên cứu báo cáo về dịch tễ học của bệnh do não mô cầu ở Hoa Kỳ từ năm
2006 đến năm 2012 cho thấy rằng có khoảng 113 trường hợp bệnh viêm màng não xác
định do não mô cầu xảy ra hàng năm ở các trẻ <1 tuổi ở Hoa Kỳ trong đó nhóm huyết
thanh B chiếm 64% [25].
Khuyến cáo điều trị hiện nay cho VMNM do não mô cầu là: penicilin G,
amoxicilin hoặc ampicilin. Tuy nhiên chủng não mô cầu giảm nhạy cảm với ampicilin

đã được phân lập ở nhiều quốc gia. Thêm nữa, chủng não mô cầu kháng với
cloramphenicol và ciprofloxacin cũng đã được báo cáo ở nhiều quốc gia [15].
1.2.4. Streptococcus agalactiae
Streptococcus agalactiae là vi khuẩn Gram (+), thường cư trú ở đường sinh dục
dưới của mẹ và lan truyền sang con trong thời gian mang thai hoặc khi chuyển dạ. Tỷ
lệ nhiễm bệnh cao ở những trẻ mà bà mẹ có nhiễm vi khuẩn thường trú tại đường sinh
dục, những trẻ đẻ non hay trẻ có mẹ vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo dài[15], [25].
1.2.5. Các loại vi khuẩn đường ruột
VMNM gặp phải ở giai đoạn sơ sinh sớm thường là kết quả truyền từ âm đạo của
người mẹ. Viêm màng não ở trẻ sơ sinh muộn và ở tất cả các nhóm tuổi trẻ khác có
nhiều khả năng là do mầm bệnh có nguồn gốc từ cộng đồng.
9


Escherichia coli, một vi khuẩn Gram (-) đường ruột, là nguyên nhân hàng đầu
của VMNM ở trẻ sơ sinh. E. coli và S. agalactiae là hai nguyên nhân phổ biến nhất
gây VMNM ở trẻ sơ sinh, chiếm 2/3 số trường hợp. Các vi khuẩn Gram âm khác như
Klebsiella spp., vi khuẩn đường ruột khác như Enterobacter cũng đang được chú ý ở
trẻ sơ sinh [27], [28].
1.2.6. Listeria monocytogenes
Listeria monocytogenes là một trực khuẩn Gram (+), hay gặp ở trẻ sơ sinh (chiếm
10% nguyên nhân gây bệnh ở lứa tuổi này). Phụ nữ mang thai có thể mang vi khuẩn
này ở bộ phận sinh dục, trực tràng mà không có triệu chứng, sau đó có thể truyền bệnh
cho con. L. monocytogenes đã từng được xem là một trong những nguyên nhân quan
trọng gây VMNM ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ
mắc bệnh gây ra do tác nhân này là không đáng kể [15], [29].
Ngoài ra, Streptococcus suis là tác nhân gây bệnh VMNM được phát hiện rất
nhiều trong những năm gần đây ở người lớn [9]. Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy
những báo cáo về căn nguyên gây bệnh này trên trẻ em.
1.3. Đại cƣơng về các kháng sinh sử dụng trong VMNM

1.3.1. Nguyên tắc chung sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm màng não mủ
Sử dụng kháng sinh trong điều trị VMNM phải tuân theo hai nguyên tắc tiên
quyết là Không trì hoãn và Lựa chọn phác đồ hợp lý [21].
Không trì hoãn
Với các trường hợp nghi ngờ viêm màng não, lộ trình điều trị bằng kháng sinh
phải được bắt đầu ngay sau khi lấy dịch não tủy. Việc trì hoãn can thiệp kháng sinh có
thể ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị, bởi tình trạng bệnh của trẻ có thể nặng lên
rất nhanh chóng.
Lựa chọn phác đồ hợp lý theo 2 nguyên tắc chính:
- Thuốc lựa chọn phải có hoạt tính diệt khuẩn trên chủng vi khuẩn gây bệnh.
Kháng sinh điều trị VMNM là kháng sinh diệt khuẩn, không phải là kháng sinh kìm
khuẩn.
- Thuốc lựa chọn phải qua được hàng rào máu não và đạt đến nồng độ có tác dụng
trong dịch não tủy.

10


Để đạt được hiệu quả điều trị thì nồng độ kháng sinh trong dịch não tủy cần đạt
đến ngưỡng nồng độ có tác dụng. Với hầu hết các thuốc thì nồng độ đỉnh trong dịch
não tủy chỉ bằng 10-20% nồng độ đỉnh trong huyết tương bởi hàng rào máu não có thể
ngăn cản hầu hết các hợp chất có phân tử lượng lớn.
Nồng độ đỉnh của thuốc trong dịch não tủy sẽ tăng trong trường hợp tổn thương
hàng rào máu não (tình trạng viêm). Điều này được chứng minh thông qua một nghiên
cứu với dữ liệu là nồng độ penicilin trong dịch não tủy và trong huyết tương của trẻ
mắc VMNM. Ở ngày điều trị đầu tiên, nồng độ thuốc trong dịch não tủy đo được bằng
42% nồng độ thuốc trong huyết tương. Nhưng đến ngày điều trị thứ 10, khi tình trạng
viêm được cải thiện, tỉ lệ này đã giảm xuống chỉ còn dưới 10% [26].
Do khả năng vào được dịch não tủy của kháng sinh bị cản trở như đã nêu trên, tất
cả kháng sinh trong điều trị nên được dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc có thể tiêm bắp

sau đó.
Các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM [5], [26]:
Benzylpenicilin: là penicilin tự nhiên có phổ tác dụng hẹp, chủ yếu trên Gram (+), diệt
được một số chủng gây VMNM như như tụ cầu, liên cầu, phế cầu,…và não mô cầu.
Penicilin phổ rộng: ampicilin, amoxicilin…là các penicilin bán tổng hợp, phổ kháng
khuẩn mở rộng trên một số chủng Gram (+) như penicilin G, nhưng có thêm tác dụng
trên một số Gram (-) như E. coli, Salmonela, Proteus, H. influenzae. Thuốc bị phá hủy
bởi β - lactamase của nhiều vi khuẩn, nên thường được kết hợp với các chất ức chế βlactamase để mở rộng phổ tác dụng. Ampicilin đặc biệt nhạy cảm trên Listeria
monocytogenes.
Ampicilin xâm nhập tốt và đạt tỷ lệ nồng độ ở DNT so với huyết tương dao động
từ 6,1- 36%. Điều đáng nói là chất ức chế β-lactamase sulbactam cũng cho thấy một tỷ
lệ nồng độ trong DNT so với huyết tương là khá cao khi kết hợp cùng ampicilin, gợi ý
rằng sự ức chế β-lactamase có thể đạt được trong DNT. Amoxicilin bình thường xâm
nhập kém vào dịch não tủy, tuy nhiên tỷ lệ này tăng lên đáng kể khi màng não bị viêm.
Các cephalosporin
Các kháng sinh nhóm này được chia làm 4 thế hệ dựa vào phổ tác dụng, trong đó
một số cephalosporin thế hệ 3 xuất hiện trong hướng dẫn điều trị bệnh VMNM như

11


cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim. Thuốc có tác dụng tốt trên Gram (-) kể cả chủng
kháng β - lactamase.
Không cephalosporin thế hệ 1 nào đạt được nồng độ mong muốn trong dịch não
tủy. Cefuroxim là kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 duy nhất đạt được nồng độ trong
DNT vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của hầu hết các tác nhân. Mặc dù thâm
nhập khiêm tốn hơn vào dịch não tủy, các C3 thường được ưu tiên hơn cefuroxim
trong bệnh VMNM ở trẻ em do khả năng thâm nhập nhanh chóng vào dịch não tủy và
ít tác dụng phụ hơn. Ceftriaxon đạt đỉnh trong dịch não tủy sau 2-5 giờ tiêm tĩnh mạch,
nồng độ trong DNT đạt từ 1,5-9% so với nồng độ tương ứng trong huyết tương và tăng

lên 1,5-4 lần khi màng não bị viêm. Cefotaxim cùng với chất chuyển hóa của nó được
báo cáo xâm nhập nhanh và tốt vào DNT, tỷ lệ % so với huyết tương đang được so
sánh giữa các báo cáo, dao động trong khoảng 10%. Mặc dù các C3 có thể có tỷ lệ
nồng độ trong DNT/ huyết tương nhỏ hơn so với các nhóm kháng sinh khác (ví dụ
aminoglycosid) tuy nhiên, chúng vẫn rất được ưu tiên chỉ định do có hiệu lực mạnh và
có thể xâm nhập nhanh với nồng độ thích hợp vào DNT. Cefepim là kháng sinh thế hệ
4 được chứng minh xâm nhập và đạt nồng độ tốt ở dịch não tủy và hiệu qủa điều trị
tương được với cefotaxim.
Carbapenem
Meropenem là kháng sinh thuộc nhóm này được sử dụng trong điều trị VMNM.
Meropenem có phổ tác dụng rộng, tác dụng trên hầu hết các vi khuẩn Gram (-), kể cả
chủng kháng Pseudomonas aeruginosa, các vi khuẩn Gram (+) và kị khí, bền với β lactamase. Sau khi tiêm 1 giờ, meropenem đạt nồng độ đỉnh trong DNT, bằng 15-25%
nồng độ tương ứng trong huyết tương. Meropenem cũng được chứng minh là an toàn
so với kháng sinh trong nhóm này là imipenem vì imipenem có nhiều báo cáo liên
quan đến co giật khi sử dụng.
Kháng sinh aminoglycosid
Là nhóm kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, dùng chủ yếu để chống vi khuẩn
Gram (-) hiếu khí. Thuốc thường được sử dụng kết hợp cùng nhóm β-lactam để mở
rộng phổ tác dụng. Nhược điểm của nhóm này là gây độc với thận và thính giác. Do
vậy cần sử dụng với liều và thời gian hợp lý.

12


Không có một sự liên quan rõ ràng nào giữa nồng độ các aminoglycosid trong
DNT so với huyết tương được chỉ ra. Các báo cáo đưa ra rằng, tỷ lệ này dao động từ 030% và khác nhau ở từng lứa tuổi của trẻ.
Quinolon
Các fluoroquinolon ngăn cản sự tổng hợp ADN của vi khuẩn bằng cách ức chế
ADN gyrase là enzym mở vòng xoắn ADN giúp cho sự sao chép và phiên mã. Các
quinolon có hoạt phổ rộng trên vi khuẩn Gram (+), bao gồm các chủng kháng MRSA

và tác dụng tốt trên Gram (-), kể cả vi khuẩn đường ruột, H. influenzae, Shigella,
Salmonella spp, Neisseria spp…
Các fluoroquinolone được sử dụng trong bệnh VMNM là gatifloxacin và
moxifloxacin thâm nhập tốt vào DNT, một phần do khả năng hòa tan lipid cao của
chúng. Tuy nhiên, do nguy cơ gây độc tính trên khớp và sụn, fluoroquinolon thường
tránh dùng ở trẻ em. Ở người lớn, nồng độ của chúng trong DNT bằng 20-60% so với
huyết tương, tăng tới 90% khi màng não bị viêm. Có báo cáo trường hợp của bệnh nhi
bị viêm màng não được điều trị bằng levofloxacin, tuy nhiên không có nghiên cứu nào
được tiến hành đánh giá sự xâm nhập của fluoroquinolon vào DNT ở trẻ em.
Tuy fluoroquinolon là nhóm kháng sinh không được chấp thuận sử dụng trên trẻ
em, gần đây, một số trường hợp như nhiễm trùng đường tiết niệu nặng, viêm tai giữa
mủ mạn tính, nhiễm khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc, bệnh do Salmonella, Shigella,
nhiễm khuẩn lao, kháng sinh nhóm này vẫn được chỉ định.
Glycopeptid
Vancomycin là kháng sinh trong nhóm dùng để điều trị VMNM, vancomycin
diệt khuẩn bằng cách ức chế quá trình sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, kháng sinh
này có phổ tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram (+) ưa khí và kị khí.
Nồng độ vancomycin trong DNT có thể đạt 7 - 14 % so với nồng độ kháng sinh
trong huyết thanh, và tỷ lệ này có thể tăng lên nữa khi màng não bị viêm.
1.3.2. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
Khi chưa xác định được chính xác căn nguyên gây bệnh, việc lựa chọn kháng
sinh kinh nghiệm được chỉ định theo lứa tuổi bệnh nhân. Sau đây là tóm tắt một số lựa
chọn kháng sinh kinh nghiệm theo một số hướng dẫn điều trị trong nước và trên thế
giới.
13


Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VMNM theo một số
hƣớng dẫn điều trị Việt Nam
Phác đồ điều trị Nhi khoa - Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2016) [3]

0 - 3 tháng

C3 + ampicilin + gentamicin

3 tháng - 15 tuổi

C3

Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh - Bộ y tế 2015 [8]
Độ tuổi

Kháng sinh ưu tiên

Kháng sinh thay thế

0 - 4 tuần tuổi

Cefotaxim + ampicilin

Ampicilin + aminosid

1 tháng - 3 tháng

Ampicilin (nếu nghi ngờ

Vancomycin +

Listeria monocytogenes) +

ceftriaxon/cefotaxim

Ceftriaxon/cefotaxim
3 tháng - 18 tuổi

Ceftriaxon/cefotaxim

Vancomycin +
ceftriaxon/cefotaxim

Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thƣờng gặp ở trẻ em - Bộ y tế
2015[6]
≤ 1 tháng

Ceftriaxon/cefotaxim + ampicilin hoặc
Ampiciline + gentamicin

1 tháng - 5 tuổi

Ceftriaxon/cefotaxim

> 5 tuổi

Ceftriaxon/cefotaxim, có thể kết hợp với vancomycin

Phác đồ điều trị nhi khoa- Bệnh viện Nhi Đồng 1 - 2013 [2]
0 - 3 tháng

C3 + ampicilin + gentamicin

> 3 tháng

C3. Nếu dị ứng C3: dùng cloramphenicol

Nguyên tắc, hƣớng dẫn và quản lí sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Trung
ƣơng, 2016 [4]
< 2 tháng

Ceftriaxon/cefotaxim ± gentamicin + ampicilin

≥ 2 tháng

Cefotaxim + vancomycin

C3: cephalosporin thế hệ 3

14


Bảng 1.3. Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo một số hƣớng dẫn điều trị của nƣớc
ngoài
Viêm màng não mủ và nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu, hƣớng dẫn điều trị
của NICE, 2010 [29]
≥ 3 tháng

Ceftriaxon

< 3 tháng

Cefotaxim + amoxicilin/ampicilin

Hƣớng dẫn điều trị bệnh viêm màng não mủ của Hiệp hội các bệnh truyền
nhiễm Hoa Kì (IDSA) [27]
< 1 tháng

Ampicilin + cefotaxim hoặc ampicilin + aminosid.

1 tháng - 23 tháng

Vancomycin + ceftriaxon/cefotaxim

2 - 50 tuổi

Vancomycin + ceftriaxon/cefotaxim
Một số chuyên gia cho rằng thêm rifampicin nếu dexamethason
cũng được dùng

Hƣớng dẫn quản lý bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em Canada lớn hơn
một tháng tuổi, 2014 [19]
> 1 tháng

Ceftriaxon/cefotaxim + vancomycin (+ ampicilin để bao phủ L.
monocytogenes nếu bệnh nhân có nguy cơ cao)

Hƣớng dẫn quản lí viêm màng não nhiễm khuẩn cấp ở trẻ sơ sinh và trẻ em,
New South Wales Government, Australia [20]
0 - 3 tháng

Ampicilin/benzylpenicilin + cefotaxim
* Lưu ý: ceftriaxon chống chỉ định ở trẻ sơ sinh

3 tháng – 16 tuổi

Cefotaxim/ceftriaxon.

Mọi lứa tuổi

Thêm vancomycin vào phác đồ ở trên nếu nghi ngờ phế cầu

Hƣớng dẫn quản lí bệnh thƣờng gặp ở trẻ em, WHO [30]
0 - 2 tháng

Lựa chọn 1: ampicilin + gentamicin
Thay thế: Cefotaxim/ceftriaxon + Gentamicin

> 2 tháng

Ceftriaxon/cefotaxim
Nếu dữ liệu vi sinh về các vi khuẩn nghi ngờ không kháng
cloramphenicol và β - lactam:
Cloramphenicol + ampicilin/benzylpenicilin
15


1.3.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn
Điều trị đặc hiệu khi tìm được căn nguyên gây bệnh.
Bảng 1.4. Liệu pháp kháng sinh khi đã xác định đƣợc căn nguyên gây VMNM [6]
Vi khuẩn

Lựa chọn kháng sinh

Thời gian
điều trị

Phế cầu (S. pneumoniae)
- Còn nhạy cảm với penicilin

10 - 14 ngày
Benzylpenicilin

(MIC <0,1 µg/ml)
-

Không có KSĐ hoặc MIC >

Cefotaxim/ceftriaxon +

0,125 µg/ml với penicilin

vancomycin + rifampicin

H. influenzae

Cefotaxim/ceftriaxon

7 - 10 ngày

Nếu không đáp ứng phối hợp
pefloxacin hay meropenem
Não mô cầu

Penicilin/ampicilin

(N. meningitidis)

Có thể dùng cefotaxim/ceftriaxon

Trực khuẩn đường ruột Gram (-)

Cefotaxim/ceftriaxon + gentamicin

3 tuần

L. monocytogenes

Benzylpenicilin/ampicilin kết hợp

2 - 3 tuần

trimethoprim + sulfamethoxazol
hoặc gentamicin cho những trường
hợp nặng
.

16

5 - 7 ngày