Đánh gía tình hình kháng thuốc các vi khuẩn và sơ bộ khảo sát lựa chon kháng sinh trong điều trị nhiễm hô hấp mắc phải trên bệnh nhân thở máy tại bệnh viện bạch mai 1999 2001
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (8.63 MB, 68 trang )
BỘ Y TÊ
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐAI HOC
Dược HÀ NỘI
ĐỖ THỊ NGUYỆT QUẾ
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA CÁC VI
KHUẨN VÀ S ơ BỘ KHẢO SÁT s ụ LỤA CHỌN KHÁNG
SINH TRONG NHIỄM KHUẨN h ô HẤP m ắ c p h ả i
TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY TẠI BỆNH VIỆN BẠCH
MAI NĂM 1999 - 2001
Chuyên nghành: Dược lý - Dược lâm sàng
Mã số: 03.02.02
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC
Hướng dẫn khoa học: TS. Huỳnh Kim Thoa
TS. Phạm Văn Ca
Noi thực hiện: Bệnh Viện Bạch Mai
HÀ NÔI - 2002
t ’4 .
.✓>
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỂ
PHẦN 1. TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm chung và các chỉ định hô hấp nhân tạo bàng
1
3
5
máy (thở máy)
1.2. Các biến chứng nhiễm khuân trong thông khí nhân tạo
3
1.3. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn
5
1.3.1. Đại cương vê kháng sinh
5
1.3.2. M ột sô phác đồ thường sử dụng trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn
8
hô hấp mắc phải tại bệnh viện
1.4. Tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp
10
1.4.1. Tình hình kháng thuốc của Staphylococcus aureus
10
1.4.2. Tình hình kháng thuốc của Liên cầu nhóm D (Enterococcus)
13
1.4.3. Tình hình kháng thuốc của Pseudomonas aeruginosa.
14
1.4.4. Tình hình kháng thuốc của Acinetobacter
17
1.4.5. Tình hình kháng thuốc của các trực khuẩn Gram (-) khác:
19
Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Serratia và Proteus.
PHẦN 2. ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
24
CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
24
2.2. Vật liệu nghiên cứu
25
2.3. Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu:
26
PHẦN III. KẾT QUA
28
3.1. Một số đặc điểm của mau nghiên cứu.
28
3.1.1. Các loại bệnh phải thở máy.
28
3.1.2. Giới từih của bệnh nhân gặp trong nghiên cứa.
28
3.1.3- Tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu.
29
3.2. Kết quả phân lập vi khuẩn.
30
3.3. Mức độ kháng thuóc của các vi khuẩn
32
3.3.1- M ức độ kháng thuốc của một sô vi khuẩn thường gặp.
32
3.3.2. Tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn phân lập.
35
3.4. Kết quả khảo sát và một số nhận xét về sử dụng kháng sinh trong
36
nhiễm trùng phổi mắc phải ở bệnh nhân thở máy.
3.4.1. Sử dụng kháng sinh dự phòng.
36
3.4.2. Sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng.
37
3.4.3. Kết quả điêù trị nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải trên bệnh nhân thở
39
máy.
PHẦN 4. BÀN LUẬN
4]
KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT
48
1. Kết luận.
48
2. Đề xuất
52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
*
55
59
M Ờ I ịk /u n . ()'<:><
ỢJôi x in cliá n th à n h e ả m đu QcV. 'lô ttỳn li 3Cim CJhfia — O íự u yèít ỉ vuốt KỊ
bô m ô n 7 ô o á (Itírie tvùòtHỊ đirtỉ iioo (D titio 7/V/ n ô i, CJ&. ( p h ạ m r()ăn d tt —
DChúíi tù .tình bện h triện (Bạeh JHai - (Tã tậ u tìn h h ư ớ n g (lẫu ru/ (ỊÌÚỊì đõ'
tô i thư a h iên (tề t à i ttà ụ .
rJ ò i dàn ch â n th à n h cá m tít li
cB an q iá m h iên htiồH íỊ itạ i h o e nbútíe
rf ) ( ị,s . C7VV. r()lĩ(íin Qutuuj. xĩìtntỊ - p ltò iu ị
trưồtig. đ a i hoe. rf)u ’(ỉ(‘, '3ÔĨL tvôL, ( ịS . (Vũ, (7)fill ('Đính cìinạ. các bác. ií/ trtìtig, Uhúa
(-Điêu tr i tích ate. t) à Uho a o i áù tlt bên h n ìỉit (Baeh J tta i (tã đong. (jóp, tị k iế n o à ta o
đìêiL k iê n tíu ứ u i Lợi chú tô i tluío hiêtL đề, tà i.
Q à i x in (‘h ã n th à n h eảtn tín. (ỊÌa (tìn h , b ạ n bè., (tồn(Ị Htfhitp đ ã (Tộtu/
tù tn , (Jt'ttp (tẽ' t ô i tr o n g q u á trình, h oe t ậ p .
VC)à n ô i Ittjàụ 13 tliúiKỊ 1 m ĩm 2 0 0 2
(Dí. ^í)ú &ÍÙ. QXiẬẲiụêt Quê
ĐẶT VẤN ĐỂ
Nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những vấn đề được quan tâm hàng
đầu không chỉ với Việt Nam mà với y học hiện đại nói chung.
Khoảng từ 3 - 5% bệnh nhân vào viện ở Mỹ có nhiễm khuẩn liên quan tới
bệnh viện. Những bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện có tỷ lệ tử vong cao gấp đôi
so với bệnh nhân không nhiễm khuẩn. Theo thống kê, ở Mỹ có khoảng 1,85 triệu
người bị nhiễm khuẩn bệnh viện hàng năm và gây tử vong trực tiếp ít nhất
20.000 người, đồng thời góp phần gây chết gần 15.000 bệnh nhân [2]. Ở các đon
vị Hồi sức cấp cứu, bệnh nhân bị nhiễm trùng bệnh viện cao gấp 5-10 lần so với
các đơn vị điều trị khác (trích dẫn theol2).
Trong các nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện chiếm
khoảng 20 - 40% . Tình trạng bệnh lý có nhiễm khuẩn hô hấp đặc biệt nặng và tỷ
lệ tử vong cao hơn các nhiễm khuẩn nơi khác [4], [10]. Các bệnh nhân phải can
thiệp dụng cụ hô hấp hay thông khí nhân tạo như thở bằng máy, đặt ống nội khí
quản là nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao cho nhiễm khuẩn hô hấp. Tại Việt
Nam, kết quả nghiên cứu của một số tác giả tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện
Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân thở máy bị nhiễm khuẩn hô hấp mắc theo
Trần Tuấn Đắc (1996) là 71,4%, Nguyễn Thị Dụ (2000) là 80% [1], [3]. Theo
Mai Xuân Hiên (1996) tỷ lệ này ở khoa Hổi sức cấp cứu bệnh viện ■03 là 42,5%
[10]. Nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy tăng khi thời gian thở máy càng
kéo dài. Thở máy và việc điều trị kháng sinh không thích hợp là nguy cơ quan
trọng dẫn đến tử vong [4], [10], [19], [23], [28],
Căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp trong thở máy rất đa dạng (được
chẩn đoán xác định dựa vào kết quả phân lập vi khuẩn từ đờm, dịch hút tại phổi).
2
Khi tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn ngày một gia tăng việc xác
định đúng căn nguyên gây nhiễm khuẩn và mức độ kháng thuốc của vi khuẩn sẽ
giúp cho việc điều trị có hiệu quả nhằm kịp thời cứu sống bệnh nhân.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:
1. Đánh giá tình hình kháng kháng sinh của một sô vi khuẩn thường
gặp phân lập từ đờm hoặc dịch hút từ ống catheter của bệnh nhân thỏ máy
với các kháng sinh đang dùng hiện nay tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Khảo sát vấn để lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn
trên.
3. Một vaì ý kiến đề xuất vê việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị
nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải trên bệnh nhân thỏ máy.
3
PHẦN 1. TỔNG QUAN
1.1. Một sô khái niệm chung và các chỉ định hô hấp nhân tạo bằng
máy (thổ máy)
Thở máy là phương thức hô hấp nhân tạo bắt buộc người bệnh phải thở
theo máy dù rằng vẫn còn thở được hay bị ức chế hoàn toàn. Người bệnh được
thông khí với một thể tích lưu thông (Vt) tần số thở đã được định sẵn trên máy
hoặc tính gián tiếp tuỳ theo cơ chế chỉ huy của máy [4].
Thở máy được chí định cho các trường hợp giảm thông khí phế nang do:
-
Úc chế hô hấp hoàn toàn: Nguyên nhân thần kinh (bại liệt), hội chứng
Guillain Barré, viêm tuỷ và ngừng thở do các nguyên nhân khác.
-
Thở yếu: hôn mê, ngộ độc barbituric, phospho hữu cơ, curare, gây mê.
-
Chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não.
1.2. Các biến chứng nhiễm khuẩn trong thông khí nhân tạo
Thông khí nhân tạo là một nguy cơ quan trọng gây nhiễm khuẩn hô hấp
tại bệnh viện. Ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ khác như [4], [14], [19], [23]:
-
Tuổi: trẻ nhỏ và người già rất dễ mắc
-
Vệ sinh răng miệng kém
-
Người bệnh nằm lâu ngày, sử dụng kháng sinh kéo dài gây biến đổi
vi khuẩn chí
-
Hàng rào bảo vệ đường hô hấp bị hư hại như trường hợp chấn thương,
bỏng...
-
Rối loạn tuần hoàn, rối loạn chuyển hoá (ví dụ: bệnh nhân đái đường,
suy thận, suy tim...)
-
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch như: bệnh nhân suy giảm miễn dịch
4
mắc phải, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch...
Viêm phổi liên kết thở máy được coi như viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân đặt
nội khí quản hoặc mở khí quản trên 48 giờ.
Nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện hầu hết là do trực khuẩn Gram(-):
Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, E. coli, và Proteus. Ngoài ra
có thể gặp các trực khuẩn Gram(-) khác như: Acinetobacter, Alcaligenes...Trong
các nhiễm khuẩn Gram(+) thì tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) và liên cầu
nhóm D (Enterococcus) luôn là nguyên nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn hô
hấp bệnh viện [4], [10], [19], [28],
Theo Trần Tuấn Đắc, năm 1996, ở bệnh nhân thở máy tỷ lệ nhiễm khuẩn
hô hấp do P. aeruginosa là 29,4%, s. pneumoniae là 2,9%, s. pyogenes là 2,9%
[3], Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Dụ và cộng sự năm 2000 tại khoa Hổi
sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, vi khuẩn thường gặp nhất ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn phổi do thở máy là p. aeruginosa (91,8%) và s. aureus (5,4%) [1].
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp do thở máy không giống nhau ở từng
giai đoạn kể từ khi bắt đầu thở máy. Giai đoạn sớm, được xác định từ 1 đến 4
ngày đầu thở máy, vi khuẩn gây bệnh thường là các chủng từ họng như: s.
pneumoniae,
s. aureus,
H. influenzae. Giai đoạn muộn, bắt đầu tính từ ngày thứ
5 thở máy trở đi, tác nhân thường là vi khuẩn Gr(-) bao gồm các chủng: p.
aeruginosa, Acinetobacter spp và Enterobacter spp (trích dẫn theo 12).
Đường xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh có thể là:
-
Do hít phải các chất tiết đường hô hấp trên chứa vi khuẩn gây bệnh (đậy
là một nguyên nhân quan trọng). Vi khuẩn chứa trong chất tiết thường là vi
khuẩn nội sinh (của chính bệnh nhân đó). Bình thường các vi khuẩn này định cư
ở răng miệng, thanh quản của bệnh nhân hoặc trào ngược lên từ đường tiêu hoá.
5
- Từ môi trường xung quanh, từ bệnh nhân khác được truyền sang do trực
tiếp hít phải hoặc gián tiếp qua các hoạt động chăm sóc bệnh nhân của nhân viên
bệnh viện, qua dụng cụ y tế dùng chung như: máy hô hấp nhân tạo, đèn soi thanh
quản, dụng cụ hút đờm v.v...
1.3. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn
1.3.1. Đại cương vê kháng sinh [13], [15], [26], [27], [29].
Với sự phát minh của Alexander Fleming năm 1929 và hàng loạt các phát
minh, các công trình nghiên cứu khoa học sau đó đã có rất nhiều các kháng sinh
được tìm ra và đưa vào sử dụng.
Để phân loại các kháng sinh, có thể dựa vào nguồn gốc hoặc cơ chế tác
dụng, nhung thường thì người ta phân loại theo cấu tạo hoá học của từng loại,
tìmg nhóm kháng sinh.
/.5.7.7. Nhỏm các beta - lactam
Gồm các penicilin, các cephalosporin, các carbapenem, các monobactam.
Cơ chế tác dụng: Các beta - lactam có khả năng acyl hoá các D-alanin
transpeptidase là enzym tham gia vào quá trình tổng hợp peptidoglycan của
thành tế bào vi khuẩn làm cho enzym này không thực hiện được nhiệm vụ của
mình trong việc tạo thành liên kết chéo peptid của các chuỗi peptidoglycan. Do
đó, quá trình sinh tổng hợp thành tế bào vi khuẩn bị gián đoạn và vi khuẩn sẽ bị
Các enzym D-alanin transpeptidase là đích thu hút các beta-lactam và
được gọi là các protein gắn penicillin (PBP).
Vi khuẩn có thể kháng lại beta-lactam theo các cơ chế:
-
Tạo các beta-lactamase.
-
Giảm tính thấm màng tế bào làm thuốc không gắn được với PBP.
-
Biến đổi PBP đích.
6
-
Làm thay đổi hoạt tính enzym tự phân giải, do đó làm mất tác dụng
phân huỷ thành tế bào của chúng.
1.3.1.2. Các aminozid
Các aminozid gồm:
-
Các dẫn chất strepsin: streptomycin, dihydrostreptomycin...
-
Dân chất thế 4, 6 của deoxy - 2 - streptamin: kanamycin và dẫn chất
-
Dẫn chất thế 4, 5 của deoxy-2- streptamin: neomycin, paromomycin.
-
Dãn xuất streptamin: spectinomycin.
Các aminosid tác dụng chủ yếu trên các vi khuẩn hiếu khí Gram (-) nhất là
các vi khuẩn đường ruột, các trực khuẩn Gram (-), màng não cầu, lậu cầu. Trên
cầu khuẩn Gram (+) chúng tác dụng tốt đối với tụ cầu vàng, tác dụng trung bình
trên Enterococcus. Không tác dụng trên đa số liên cầu, phế cầu, vi khuẩn kỵ khí,
Spirochet và Riekettsia.
Cơ chế tác dụng: Aminosid gắn vào một số vị trí trên riboxom làm sai lệch
mã di truyền, ức chế tổng hợp protein, ức chế enzym tham gia quá trình hô hấp tế
bào dẫn đến tác dụng hãm khuẩn hoặc diệt khuẩn.
Vi khuẩn có thể kháng thuốc bằng cách sinh enzym phá huỷ cấu trúc
aminosid.
1.3.1.3. Cloramphenicol và dẫn chất
Có hoạt phổ khá rộng trên nhiều loài vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) bao
gồm cả vi khuẩn ưa khí và vi khuẩn kỵ khí. Các vi khuẩn không nhạy cảm với
cloramphenicol và dẫn xuất như: Staphylococcus, Enterococcus, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter (đây là các vi khuẩn quan
trọng hay gặp trong nhiễm khuẩn mắc phải do thở máy), do đó nhóm này ít được
dùng cho các nhiễm khuẩn trên.
7
1.3.1.4. Các tetracyclin
Hoạt phổ kháng khuẩn rộng bao gồm nhiều loại cầu khuẩn và trực khuẩn
Gram (+) và Gram (-), xoắn khuẩn, Ricketsia... không tác dụng trên trực khuẩn
mủ xanh, Proteus, trực khuẩn lao.
Cơ chế tác dụng: Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng cơ chế tác dụng của
tetracyclin là tạo chelat với một số ion kim loại cốt yếu hoặc một số phức hợp
chuyển hoá cốt yếu như các vitamin, các amino acid. Tuy nhiên, Soussy lại cho
rằng giải thích như thế là chưa đủ và hoạt tính của tetracyclin là ức chế tổng hợp
protein và tác dụng trên invitro là tác dụng kìm hãm khuẩn.
1.3.1.5. Các kháng sinh macrolid và đồng loại
Có phổ tác dụng trên một số cầu khuẩn Gram (+), trực khuẩn Gram (+),
cầu khuẩn Gram (-) và một số vi khuẩn kỵ khí. Phần lớn các trực khuẩn Gram (-)
đặc biệt là trực khuẩn đường ruột không nhạy cảm (vì kháng sinh khó thấm qua
màng vi khuẩn do đó không thâm nhập được vào nội bào).
Cơ chế tác dụng: Kháng sinh sau khi nhập vào tế bào vi khuẩn, gắn vào
phần 50S riboxom, ngăn cản sự vận chuyển acid amin dưới dạng aminoacid ARNt đến các chuỗi peptid đang hình thành kết quả là sự tổng hợp protein của vi
khuẩn bị phóng bế. Ngoài ra kháng sinh còn có tác dụng hỗ trợ kích thích thực
bào của bạch cầu trung tính làm tăng khả năng diệt khuẩn.
1.3.1.6. Khánẹ sinh nhóm quinolon
Được chia làm 2 thế hệ:
- Thế hệ I: là những dẫn chất không gắn F (trừ flumequin) có tác dụng trên
vi khuẩn Gram (-) và chủ yếu được dùng cho các nhiễm khuẩn đường niệu không
biến chúng.
- Thế hệ II: là những dẫn chất fluoro-quinolon được sử dụng trong điều trị
từ năm 1985, có hoạt phổ tác dụng rộng tác dụng trên cả vi khuẩn Gram(-) và
8
Gram (+). Tác dụng nhanh và mạnh hơn dãn chất thế hệ I. Được sử dụng trong
nhiễm khuẩn tiết niệu nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn máu, nhiễm
khuẩn xương khớp...
Các quinolon có thể tác dụng theo các cơ chế sau:
- Úc chế enzym DNA gyrase: là một trong những enzym tham gia vào quá
trình tổng hợp acid nhân của vi khuẩn.
- Tạo chelat: Do có cấu trúc beta - cetonic nên các quinolon có thể tạo
phức hợp kiểu chelat với các ion hoá trị II (Mg++, Cu++, Fe++...). Vì vậy các
protein có chứa kim loại trở thành đích thu hút của các quinolon. Sự kết hợp giữa
quinolon với các ion kim loại tạo ra các phức hợp đẳng phân tử điện dương có
tính diệt khuẩn.
1.3.1.7. Kháng sinh rifamycin.
Các rifamycin và nhiều dãn chất bán tổng hợp của chúng có hoạt phổ
kháng khuẩn rộng, đặc biệt trên các vi khuẩn Gram (+), trực khuẩn lao, trực
khuẩn hủi, một số vi khuẩn Gram (-) và một số virus. Do đó các kháng sinh
rifamycin ít được dùng trong nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và trong nhiễm
khuẩn cơ hội do thở máy nói riêng.
1.3.2.
M ột sô phác đồ thường sử dụng trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn
hô hấp mắc phải tại bệnh viện.
1.3.2.1.
10 nguyên tắc điều trị kháng sình cho bệnh nhân nhiễm khuẩn
phổi p h ế quản bệnh viện nặng ( chiến lược Tarragona) [28],
1/ Cần phối hợp kháng sinh đối với cấc bệnh nhân viêm phổi nhế quản tắc
nghẽn (COPD) hoặc bệnh nhân thở máy trên 7 ngày.
2/ Các bệnh nhân có điểm Glasgow nhỏ hơn 8 (GCS <8) được dự đoán là
9
nhiễm s. aures nhạy cảm với methicilin. Do đó, việc lựa chọn khánh sinh ban
đầu không cần tính tới sự có mặt của s. aures kháng methicilin.
3/ Vancomycin được chỉ định cho các bệnh nhân có kết quả điều trị kém.
4/ Không cần sử dụng kháng sinh chống nấm ngay cả khi phát hiện thấy
sự có mặt của Candida sp.
5/ Nên thay đổi kháng sinh phù hợp ngay sau khi tìm ra vi khuẩn.
6/ Kết quả nhuộm và soi vi khuẩn có thể giúp lựa chọn được kháng sinh
phù hợp nhất.
7/ Cần sử dụng kháng sinh ngay không chậm trễ.
8/ Điều trị kháng sinh kéo dài không phòng chống được tái nhiễm khuẩn.
9/ Chỉ cân nhắc sử dụng những kháng sinh mà trước đó 2 tuần bệnh nhân
không sử dụng.
10/ Các phác đổ hoặc hướng dãn sử dụng kháng sinh chỉ nên áp dụng cho
tùng khu vực cụ thể và thường xuyên chỉnh sửa để phù hợp với thực tiến.
] .3.2.2. Một s ố phác đồ thường sử dụng trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn
hô hấp mắc phải tại bệnh viện.
•
Trên thê giới, một số phác đồ kháng sinh sau thường sử dụng trong điều trị bệnh
nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải tại bệnh viện [20], [21], [22]:
-
Imipenem 0,5 gam tiêm truyền tĩnh mạch, cách 6 giờ một lần
-
Hoặc meropenem 0,1 gam tiêm truyền tĩnh mạch, cách 8 giờ một lần
Hoặc AP Pen + APAG
(AP Pen: Antipseudomonal penicillin như: carbenicilin, ticarcilin, pineracilin...).
APAG: Antipseudomonal Aminoglycosidic antibiotics như: amikacin,
netilmicin, gentamicin...).
-
Hoặc cephalosporin thế hế 3 có tác dụng mạnh trên trực khuẩn mủ
xanh + APAG.
10
-
Hoặc ticarcilin/ clavulanate + ciprofloxacin
-
Hoặc piperacilin/ tazobactam + ciprofloxacin
Nếu dị ứng penicilin có thể dùng aztreonam để thay thê AP Pen,
cephalosporin thế hệ 3, ticarcilin/ clavulanat hoặc piperacilin/ tazobactam.
APAG có thể thay thế bằng ciprofloxacin.
•
Tại Việt Nam [1], [3].
Có 2 phác đồ thường được lựa chọn:
Beta-lactam + aminozid
Hoặc beta-lactam + quinolon
1.4. Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp
Đã có nhiều tác giả trong và ngoài nước công bố các công trình thử
nghiệm về độ nhạy cảm đối với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh
phân lập được từ các bệnh phẩm nói chung và từ đờm, dịch màng phổi nói riêng.
1.4.1. Tình hình kháng thuốc của Staphylococcus aureus
Ngay từ những năm đầu của thập kỷ 80 người ta đã thấy các chủng
S.aureus kháng kháng sinh gây nên các vụ dịch nhỏ rồi lan rộng ra một số nước
trên thế giới. Sau đó vài năm nó đã trở thành tác nhân chính gây nhiễm khuẩn
huyết mắc phải tại bệnh viện [2]. Đồng thời s.aureus cũng là một trong nhũng
tác nhân hay gặp trong nhiễm khuẩn phổi mắc phải trên bệnh nhân thở máy [4],
[19], [23], [28],
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) khu vực Tây Thái Bình
Dương, mức độ kháng thuốc của tụ cầu vàng ở khu vực này năm 1998 là khá cao
trong đó tỷ lệ kháng penicilin G (do tạo beta - lactamase) là cao nhất trừ Fiji.
Việt Nam, cũng tương đương như các nước khác, có tỷ lệ kháng cao chí sau
Trung Quốc, Hàn Quốc và Hồng Kông (phụ lục 1) [30].
11
Ở Việt Nam những kết quả nghiên cứu năm 1997 - 1998 về độ nhạy cảm
của S. aureus tại các miền khác nhau cũng thay đôỉ (bảng 1.1) [8].
Bảng 1.1. Mức độ nhạy cảm của s. aureus tại Việt Nam (năm 1997 -1998) [8].
Khu vực
Miền Bắc
Miền Trung
Miền Nam
Miền Bắc
Miền Nam
Kháng sinh
Oxacilin
Cephalothin
Số lượng
mẫu thử
316
98
87
230
5
61,0
60,0
32,0
12,0
5,0
2,0
65,0
39,0
20,0
48,0
42,0
4,0
30,0
48,0
20,0
24,0
15,0
20,0
41,0
15,0
0,0
5,0
50,0
29,0
28,0
20,0
11,0
5,0
2,0
3,0
2,0
9,0
4,0
7,0
5,0
13,0
5,0
0,0
75,0
50,0
55,0
94,0
61,0
48,0
73,0
71,0
72,0
75,0
59,0
42
25
10,0
40,0
2,0
4,0
88,0
56,0
351
177
97
5,0
1,0
1,0
0,0
0,0
0,0
95,0
99,0
99,0
Miền Bắc
Cefuroxim
Miền Trung
Miền Nam
Miền Bắc
Ceftazidim
Miền Trung
Miền Nam
Miền Bắc
Miền Nam
Ceftriaxon
Miền Bắc
Miền Trung Gentamicin
Miền Nam
Miền Bắc
Miền Trung
Amikacin
Miền Nam
Miền Bắc
Miền Trung Co-trimoxazol
Miền Nam
Miền Bắc
Miền Nam
Norfloxacin
Miền Bắc
Miền Nam Ciprofloxacin
123
10
38
192
21
51
159
189
357
330
89
175
23
56
330
326
48
220
17
Miền Bắc
Miền Trung
Miền Nam
Vancomycin
Nhạy cảm Nhay cảm
Mức độ
(%)
kháng (%) trung gian (%)
79,0
0,0
21,0
51,0
0,0
49,0
61,0
0,0
39,0
85,0
7,0
8,0
40,0
20,0
40,0
24,0
40,0
63,0
38,0
66,0
70,0
15,0
50,0
12
Theo số liệu trên chúng ta nhận thấy: các thuốc nhạy cảm kém với s.
aureus như oxacilin (riêng ở miền Bắc tỷ lệ phần trăm nhạy cảm vẫn còn khá
cao 79,0%), cephalothin (ở miền Nam), cefuroxim, ceftazidim, ceftriaxon,
gentamicin, cotrimoxazol. Với amikacin nhạy cảm cao với s. aureus tại miền
Bắc 94,0% trong khi đó tại miền Nam, miền Trung tỷ lệ lại thấp hơn (48,0 61,0%). Ciprofloxacin cũng nhạy cảm tốt ở miền Bắc (88,0%) nhưng lại giảm ở
miền Nam (56,0%). Tỷ lệ nhạy cảm vancomycin ở cả 3 miền còn rất cao (95,0 99,0%).
Theo báo cáo của chương trình giám sát quốc gia về tình hình kháng thuốc
của vi khuẩn thường gặp năm 1999 tại 9 đơn vị tham gia là: Bệnh viện đa khoa
trung ương Thái Nguyên, bệnh viện hữu nghị Việt Nam-Thuỵ Điển Uống Bí
Quảng Ninh, Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện
Nhi Hà Nội, bệnh viện trung ương Huế, bệnh viện đa khoa Đà Nang, bệnh viện
Chợ Rẫy và viện Pasteur Hổ Chí Minh thì mức độ kháng thuốc của
s. aureus
được thể hiện ở bảng 1.2 [7],
Theo bảng 1.2 các kháng sinh bị kháng cao là: tetracyclin 67,8%;
doxycyclin 60,6% tiếp đến là cefuroxim 49,6%; cloramphenicol 46,9%;
oxaciclin 46,5%; erythromycin 46,3%; gentamicin 39,6%; clindamycin 36,5%;
amikacin 36,3%; ciprofloxacin 33,7%; norfloxacin 30,6%; cephalothin 30,3%;
ceftazidim 27,5%; ceftriaxon 25,5%. Các kháng sinh bị kháng thấp hon là
cefotaxim 17,1%; co-trimoxazol 17,2%; netilmicin 12,8%; vancomycin 0,7%.
Đặc biệt người ta thấy rằng có đến 96,5%
latamase.
s. aureus có khả năng sinh P-
13
Bảng 1.2. Mức độ kháng thuốc của Staphylococcus năm 1999 tại 9 đon vị
nghiên cứu [7].
Kháng sinh
Số lượng
Mức độ
Nhạy cảm
Nhạy cảm
mẫu thử
k h án g (%)
trung gian (%)
(%)
Oxaciclin
1356
46,5
-
53,5
Cephalothin
307
30,3
3,3
66,4
Cefuroxim
669
49,6
2,2
48,2
Cefotaxim
299
17,1
14,0
68,9
Ceftriaxon
227
25,5
6,2
68,3
Ceftazidim
142
27,5
8,4
64,1
Gentamicin
1 105
39,6
1,9
58,5
Amikacin
1202
36,3
1,7
62,0
Netilmicin
133
12,8
4,5
82,7
Cloramphenicol
1374
46,9
1,2
51,9
Erythromycin
719
46,3
3,2
50,5
Clindamycin
921
36,5
0,5
63,0
Tetracyclin
87
67,8
0,0
32,2
Doxycyclin
122
60,6
12,3
27,1
Vancomycin
1444
0,7
0,1
99,2
Co-trimoxazol
1067
17,2
0,6
82,2
Norfloxacin
343
30,6
1,5
67,9
Ciprofloxacin
181
33,7
4,4
61,9
p-latamase (+)
1.4.2.
96,5%
Tình hình kháng thuốc của Liên cầu nhóm D (Enterococcus)
Theo báo cáo của WHO tại khu vực Tây Thái Bình Dương 1998 mức độ
kháng của Enterococcus như sau: Tetracyclin có tỷ lệ kháng cao nhất (48,6 -
14
72,0%). Nitrofurantoin có tỷ lệ kháng thấp hơn (2,0 - 24,9%). Vancomycin bị
kháng thấp nhất ở hầu hết các nước (0,3-11,4%) và. Tỷ lệ kháng ampicilin có sự
khác nhau nhiều giữa các nước (1,4 - 34%) (phụ lục 2) [30].
Tinh hình kháng thuốc của Enterococcus phân lập tại Viện Y học Lâm
sàng Các bệnh Nhiệt đới - Bệnh viện Bạch Mai năm 1997 - 1998 được trình bày
tại bảng 1.3 [8],
Bảng 1.3. Mức độ kháng thuốc của Enterococcus (năm 1997- 1998) [8].
Kháng sinh
Số lượng mẫu Mức độ kháng Nhạy cảm trung Nhạy cảm (%)
thử
(%)
gian (%)
Penicilin G
33
51,5
45,5
3,0
Ampicilin
53
17,0
0,0
83,0
Erythromycin
29
37,9
34,5
27,6
Vancomycin
62
6,5
0,0
93,5
Gentamicin
54
53,7
11,1
35,2
Tetracyclin
26
65,4
0,0
34,6
Theo
số liệu bảng trên, Enterococcus kháng cao với penicilin,
erythromycin, gentamicin, tetracyclin (37,9 - 65,0%); kháng vơí ampicilin
17,0%. Tỷ lệ kháng thấp nhất là vancomycin 6,5%. Hiện nay, vancomycin là
thuốc có ý nghĩa lâm sàng lớn trong điều tri. Các chủng Enterococcus kháng
vancomycin có thể truyền nhanh khả năng kháng tới các chủng vi khuẩn khác
như S. aureus hoặc Streptococcus.
1.4.3. Tình hình kháng thuốc của Pseudomonas aeruginosa.
Đây là vi khuẩn Gram (-) hiện nay đã kháng lại rất nhiều kháng sinh, đổng
thời nó cũng là vi khuẩn thường gặp trong các nhiễm khuẩn bệnh viện.
15
Tại bệnh viện Bạch Mai năm 1998-1999 các chủng p. aeruginosa và các
Pseudomonas khác hầu như có mức độ kháng cao với tất cả các kháng sinh
thường dùng. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với các kháng sinh được xếp từ
cao xuống thấp là: cefepim (66,7%); amikacin (64,0%); ceftazidim (55,8%);
ciprofloxacin (53,2%); norfloxacin (45,8%); aztreonam (42,3%); netilmicin
(42,2%); tobramycin (41,1%); mezlocilin (41,0%); ofloxacin (40,9); pefloxacin
(40,0%); piperacilin (35,7%); gentamicin (32,5%) [6].
Theo báo cáo của chương trình giám sát quốc gia về về tình hình kháng
thuốc của vi khuẩn thường gặp năm 1999 tại 9 đơn vị tham gia*,mức độ kháng
thuốc của p. aeruginosa được thể hiện ở bảng 1.4 [7].
Bảng 1.4. Mức độ kháng thuốc của p. aeruginosa năm 1999 tại 9 đơn vị
nghiên cứu [7].
Số lượng mẫu
Mức độ
Nhạy cảm
Nhạy cảm
Cefotaxim
thử
678
k h án g (%)
64,1
trung gian (%)
28,0
(%)
7,9
Ceftriaxon
983
53,3
26,3
20,4
Ceftazidim
990
43,3
3,4
53,3
Gentamicin
1262
54,9
7,5
37,6
Amikacin
1238
35,5
7,6
56,9
Netilmicin
961
44,6
5,5
49,9
Tetracyclin
86
97,6
1,2
1,2
Doxycyclin
96
74,0
17,7
8,3
Norfloxacin
306
30,7
1,3
68,0
Ciprofloxacin
939
41,0
4,9
54,1
Kháng sinh
Ghi chú: *: 9 đơn vị tham gia ỳống như ở bảng 1.2 (trang 13).
16
P. aeruginosa là vi khuẩn khó tiêu diệt nhất và có độc tố cao, một phần do
mức độ kháng cao với các kháng sinh. Năm 1999 các chủng p. aeruginosa
kháng lại các kháng sinh được thử là tetracyclin: 97,6%; doxycyclin: 74,0%;
cefotaxim: 64,1%; gentamicin 54,9%; ceftriaxon: 53,3%; netilmicin 44,6%;
ceftazidim: 43,3%; ciprofloxacin 41,0%; amikacin 35,5% và kháng thấp nhất là
với norfloxacin 30,7%
Theo báo cáo của WHO khu vực Tây Thái Bình Dương mức độ kháng
thuốc của vi khuẩn này năm 1998 được thể hiện trong bảng 1.5 [30],
Bảng 1.5. Mức độ kháng thuốc của p. aeruginosa tại khu vực Tây Thái
Bình Dương năm 1998 [30],
BRU TQ1 TQ2 FIJI JAP KOR MAL NEW PHI SIN HK VN
2792 2934 6211 3674 1826 4344 271 296
CTA n 448' 1165 1538
14,8 1,0 47,6
%R 14,0 19,4 34,8
14,3 18,0 13,9 4,2
K. sinh
TIC
PIP
n
244
%R 30,0
n 424
175
12 9
1137 1538
%R 13,0 27,1
30,5
409
169
32,5
9,1
2894 2934 3737 3992 465
____
4343
20,2 55,0
18,2 5,1
32,5 20,7
GEN n 343 1174 1538 150 2216 2934 5511 7499 1248 4344 412 559
%R 10,0 33,5 36,9 10,5 17,5 53,0 24,4 9,4
34,8 21,5 15,0 56,2
TOB n
136 71 1 2934
3618 1185
343
%R
9,5
AMK n 1194 1149 1538
%R 3.0
10,4 24,2
NET
n 447
%R 11,0
FLU
n
449
%R 7,0
9,7
52,0
32
34,3
46,1
2798 2934 6003 1624 1169 4343 112 483
8,7
34,0 8,2 7,3
18,6 10,5 6,0 16,1
2934 4329 448
1804 1453
44,0
1181 1538 22
21,9 24,8 30,5 45,8
2812 2934 3734 5647 1951 4344 276 254
18,3 23,1
22,2
1,5
58,0
6,4
11,3
37,3
18,5
21,0 37,0
'
17
Ghi chú: BRU - Brunei; TQ1 - Khu vực phía bắc Trung Quốc; TQ2 - khu
vực phía nam Trung Quốc; JAP - Nhật Bản; KOR - Hàn Quốc; MAL - Malaysia;
NEW - Newzealand; PHI - Philippine; SIN - Singapore; HKG - Hồng Kông; VN
- Việt Nam
CTA - ceftazidim; TIC - ticarcilin; PIP - piperacilin; GEN - gentamicin;
AMK - amikacin; TOB - tobramycin; NET - netilmicin; FLU - fluoroquinolon.
Các số liệu cho thấy, tại Hàn Quốc, đối với hầu hết các thuốc kháng sinh
P. aeruginosa đều có mức kháng cao hơn các nước khác. Với amikacin tỷ lệ
kháng thấp dưới 24,2% (trừ Hàn Quốc 34%). Với các kháng sinh khác tỷ lệ thay
đổi rất lớn giữa các nước.
1.4.4. Tình hình kháng thuốc của Acinetobacter
Theo WHO, các chủng Acinetobacter phân lập được trong khu vực Tây
Thái Bình Dương có mức độ kháng thuốc khác nhau giữa các nước. Tại Hàn
Quốc và Singapore các kháng sinh hầu hết có tỷ lệ kháng cao. Các kháng sinh có
mức kháng thay đổi nhiều là piperacilin (9,9% ở Nhật Bản và lên 85,6% ở
Singapore), tobramycin (7,5% ở Nhật Bản và 76% ở Hàn Quốc), gentamicin
(10% ở Brunei và 78% ở Hàn Quốc), ceftazidim (7,7% ở Nhật Bản và 71% ỏ'
Hàn Quốc), fluoro-quinolon (4,5% ở Nhật Bản và 64% ở Hàn Quốc), cotrimoxazol (17% ở Brunei và 71,5% ở Singapore), netilcilin (6,5% ở New
Zealand và 60% ở Hàn Quốc), thấp nhất là amikacin từ 4% ở New Zealand đến
46% ở Hàn Quốc (phụ lục 4) [30].
Tại bệnh viện Bạch Mai theo Lê Đăng Hà và cộng sự, năm 1998-1999
mức độ nhạy cảm của các chủng Acinetobacter spp được chỉ rõ ở bảng 1.6 [5].
18
Bảng 1.6. Mức độ nhạy cảm của các chủng Acinetobacter spp tại bệnh
viện Bạch Mai năm 1998-1999 [5],
Kháng sinh
Số lượng
Mức độ
Nhạy cảm
Nhạy cảm
mẫu thử
k h án g (%)
trung gian (%)
(%)
Ampicilin
58
70,7
5,2
24,1
Augmentin
63
27,0
38,1
34,9
Aztreonam
38
78,9
7,9
13,2
Mezlocilin
84
56,0
10,7
33,3
Cefuroxim
44
38,6
18,2
43,2
Ceftazidim
42,4
43,8
1,4
12,5
56,1
Cefotaxim
139
16
43,7
Ceftriaxon
50
46,0
22,0
32,0
Cefepim
19
31,6
0,0
68,4
Cloramphenicol
52
71,2
3,8
25,0
Tetracyclin
95
40,0
12,6
47,4
Norfloxacin
133
5,3
55,6
Ciprofloxacin
101
39,1
29,7
5,0
65,3
Ofloxacin
14
21,4
71,4
Pefloxacin
45
24,4
7,1
2,2
Gentamicin
136
52,2
46,3
Tobramycin
142
44,4
1,5
4,2
Amikacin
Netilmicin
Co-trimoxazol
144
141
21,5
8,3
70,1
19,1
66,7
11,3
69,5
32,1
84
1,2
73,4
51,4
Vi khuẩn Acinetobacter, một trong nhũng tác nhân gây nhiễm khuẩn
bệnh viện ở các bệnh nhân phải dùng thủ thuật trong điều trị như thở máy, dùng
ống thông..., cũng tỏ ra kháng khá cao đối với hầu hết các kháng sinh được thử.
Các kháng sinh có mức độ nhạy cảm từ cao xuống thấp là pefloxacin (73,4%);
19
ofloxacin (71,4%); amikacin (70,1%); netilmicin (69,5%); cefepim (68,4%);
ciprofloxacin (65,3%); ceftazidim (56,1%); norfloxacin (55,6%); tobramycin
(51,4%);
tetracyclin
(47,4%);
gentamicin
(46,3%);
cefotaxim
(43,7%);
cefuroxim (43,2); augmentin (34,9%); mezlocilin (33,3%); co-trimoxazol
(32,1%); ceftriaxon (32,0%); cloramphenicol (25,0%); ampicilin (24,1%) và
aztreonam (13,2%).
1.4.5.
Tình hình kháng thuốc của một số trực khuẩn Gram (-) khác:
Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Serratia và Proteus.
Ngay từ những năm 1950 đã có một số loại vi khuẩn Gram (-) kháng tự
nhiên với một số kháng sinh thông dụng và đến những năm 1960 số lượng chủng
vi khuẩn kháng kháng sinh tăng lên và được liệt kê vào danh sách các vi khuẩn
gây bệnh quan trọng trong bệnh viện [2].
Báo cáo của WHO ở khu vực Tây Thái Bình Dương về mức độ kháng
kháng sinh của Enterobacter năm 1998 được thể hiện ở phụ lục 5 [30].
Sô liệu cho thấy tỷ lệ các thuốc: ampicilin, augmentin, cephalothin và
cefuroxim bị các chủng Enterobacter kháng ở các quốc gia đều rất cao, từ 47,1
đến 100% (trừ Hồng Kông tỷ lệ kháng cefuroxim chỉ có 6%). Các thuốc
amikacin, netilmicin và fluoroquinolon có tỷ lệ kháng tương đối thấp (dưới
33%). Các kháng sinh còn lại không có thay đổi lớn về tỷ lệ kháng giữa các nước
(gentamicin, tobramycin v.v...).
Tinh hình kháng thuốc của E. coli ở các nước cũng rất khác nhau, nhung
nhìn chung ampicilin, augmentin, cephalothin và tetracyclin là những thuốc bị
kháng ở mức độ cao trên hầu hết các nước khảo sát. Gentamicin, amikacin,
netilmicin, fluoroquinolon là những thuốc có tỷ lệ kháng thấp hon cả. (bảng 6
phần phụ lục)
20
Tại Việt Nam, theo Lê Đăng Hà và cộng sự, mức độ kháng thuốc của E.
coli năm 1997 - 1998 tương đối cao (bảng 1.7) [8].
Bảng 1.7. Mức độ kháng thuốc của E. coli tại Việt Nam 1997-1998 [8].
Số lượng
Mức độ
Nhạy cảm
Nhạy cảm
mẫu thử
kháng (%)
trung gian (%)
(%)
Ampicillin
432
81,2
13,4
5,3
Cefuroxim
170
33,5
45,3
21,2
Cefotaxim
159
16,4
5,7
77,9
Ceftriaxon
300
25,0
3,7
71,3
Ceftazidim
289
18,7
9,0
72,3
Cloramphenicol
481
79,2
0,0
20,8
Doxycycline
139
79,1
8,9
12,9
Gentamicin
578
41,3
4,3
54,3
Tobramycin
262
21,4
15,6
63,0
Amikacin
345
6,7
2,6
90,7
A. Nalidixic
225
33,3
8,4
58,3
Norfloxacin
291
19,2
4,8
76,0
Ciprofloxacin
198
27,8
2,5
69,7
Cotrimozazol
560
72,5
3,9
23,6
Kháng sinh
Số liệu trên cho thấy ampicilin có tỷ lệ nhạy cảm thấp nhất (5,3%) và
amikacin có tỷ lệ nhạy cảm cao nhất (90,7%).
Mức độ nhạy cảm của Enterobacter ở các miền trong nước được thể hiện
ở bảng 1.8 [8].
21
Bảng 1.8. Mức độ nhay cảm của Enterobacter năm 1997-1998 tại Việt Nam [8].
Vùng
Kháng sinh
Số lượng
mẫu thử
Nhạy cảm
kháng (%) trung gian(%)
Nhạy cám
(%)
55
76,0
20,0
4,0
56
89,0
3,0
8,0
20
15,0
15,0
70,0
Miền nam
57
47,0
14,0
39,0
Miền Bắc
90
40,0
12,0
48,0
29
52,0
0,0
48,0
83
56,0
1,0
43,0
68
10,0
2,0
88,0
Miền nam
21
10,0
0,0
90,0
Miền bắc
90
83,0
17,0
Miền trung
Cloramphenicol 28
71,0
29,0
Miền nam
64
81,0
19,0
Miền bắc
73
70,0
8,0
22,0
29
52,0
0,0
48,0
80
61,0
5,0
34,0
87
18,0
16,0
66,0
23
35,0
30,0
35,0
Miền Bắc
Ampicilin
Miền Trung
Miền Bắc
Miền Trung
Ceftazidim
Gentamicin
Miền nam
Miền Bắc
*
Mức độ
Miền trung
Amikacin
Cotrimoxazol
Miền nam
Miền bắc
Miền nam
Norfloxacin
Trong đó, tỷ lệ các chủng Enterobacter gây bệnh kháng ampicilin là cao
nhất và amikacin là thấp ở cả 3 miền Bắc, Trung và Nam.
Tại Việt Nam năm 1999, theo báo cáo của chương trình giám sát quốc gia
về tính kháng thuốc của vi khuẩn tại 9 đơn vị khảo sát*, tỷ lệ kháng của vi khuẩn
đổi với một số kháng sinh khảo sát được thể hiện ở bảng 1.9 [7].
