Đánh giá hiệu quả một số pháp đồ điều trị bệnh sốt rét tại trung tâm y tế huyện hướng hóa, tỉnh quảng trị (từ tháng 7 2002 đến tháng 7 2003)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI
Dược
HÀ NỘI
■ HỌC
■
■
■

P H A N

V Ă N

K H Á NH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MỘT s ố PHÁC Đồ ĐIỀU TRỊ
■

■

BỆNH SỐT RÉT TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
■

■

HUYỆN HƯỚNG HOÁ - TỈNH QUẢNG TRỊ
(Từ tháng 7 năm 2002 đến tháng 7 năm 2003)

LUẬN VĂN THẠC SỸ

Dược HỌC

Chuyên ngành

: Dược LÝ - Dược LÂM SÀNG

Mã sô

: 60.73.05

Người hướng dẫn khoa hục:
1. PGS.TS Hoàng Kim Huyền
2. TS. Trần Kim Phụng

HÀ NỘI - 2003

■


L Ờ J C AM ƠAJ
ĩĩ)(ể h o à n th àn h luận vă n n ấ ỵỵ fổi xin b à y iổ lò n g biê'f ơn s â u s ắ c
v à lời c ả m ơn c h ấ n li\ànl'ị n l\ấ i /07:
7Tj5>. -hloàng K im ’H u y ề n LÃ n hiệm B ộ m ồn D ư ợ c lâm

s à n g ; ~crường ỉ ) ạ i h ọ c D ư ợ c -hlà /V ọ / v à ~CS- ~Crần K im ĩ-^hụn\g- ĩ-^h á

ổ^ịiám cts'c

tê C2uảng ~Urìj đã irực tìầp /|ưcỉng dân và iận iìnl\

g iú p đ ỡ ỉ ổi //\ực hiện luận văn này.
- 7^5?. /\Jôncj Thị T i ề n M nhiệm Khoa /\)cjhiên cứu điều /w \^iện
^?Tq u á frin/| íl\ựC- hiện luận văn này.
- Đ a n ỔẬiám /i iệiA/ ĩ-^hỏng ỉ ) à o íạ o s a u ĩ ) ọ / /|ọCy 13ộ m ôn D ư ợ c

lâm sà n g và c á c ~TA\ầỵ Ổ^s g iá o 'Lrường Đ ạ i học D ược đ ã g ia n g d ạ y
và g i ú p đ ỡ iỗ i tr o n g s u ổ i n h ữ ng n ă m th á n g h ọ c iậ p v à íh ự c hiện đ ê
iàì.

-ổZác Đ á c sỹy \ / iá Khoa y\Jội -Lâỵy ĩ^ \ò n g K~hl~r~hl và B a n Ổìiám
đo'c r r y r huyên -hlưcíng -hlóa tinh Q u ả n g ~Crị đ ã nhiệt //ViA g iú p đ d
iổ i ft*o n g CỊtAa trinh / / | ự c h iện luận văn n à y .

Ổ^uôi cù n g í ôi X/Ví b à ỵ io lòng biỂt íh â n v à b ạ n b è đ a luôn đ ọ n g viên và g iú p ctỡ íô i ivơnc) s u ô i q u á Ỷrỉnh

h ọ c fậ p và

//1 ực

hiên đ ê iài.
•Hà N ộ i; tháng 12 năm 2 0 0 3

T^han \/ăn Khánh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Cs

: Cộng sự

KST

: Ký sinh trùng

Nxb

: Nhà xuất bản

p

: Plasm odium

SR

: Sốt rét

SR-KST-CT

: Sốt sét-Ký sinh trùng-Côn trùng

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới

TTYT

: Trung tâm y tế

XN

: Xét nghiệm

YTDP

: Y tế dự phòng


MỤC LỤC
Trang
Phần I. Đ ặt vấn đ ề .......................................................................................................1
Phần II. Tổng q u a n .....................................................................................................3
2.1. Vài nét về tình hình sốt r é t............................................................................. 3
2.2. Dịch tế học bệnh sốt rét.................................................................................. 4
2.3. Các thuốc sốt ré t.............................................................................................. 7
2.4. Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc............................................................... 22
2.5. Lâm sàng và chẩn đoán sốt rét thể thông thường...................................... 24
2.6. Một số phác đổ điều trị bệnh sốt rét............................................................ 29
Phần III. Đối tượng và phương pháp nghiên cứ u .............................................. 32
3.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứ u .............................................32
3.2. Phương pháp nghiên cứ u .............................................................................. 32
Phần IV. Kết quả nghiên cứ u ................................................................................ 37
4.1. Một số đặc điểm dịch tế học của mẫu nghiên cứ u .................................... 37
4.2. Đánh giá vấn đề sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứ u.............................45
4.3. Kết quả giam sát ký sinh trùng sau điều trị sốt rét.................................... 49
4.4. Đánh giá hiệu quả điều trị của các phác đồ................................................ 50

Phần V. Bàn lu ậ n ......................................................................................................57
Phần VI. Kết lu ậ n .....................................................................................................68
Đề x u ấ t....................................................................................................................... 70


1

PHẦN I
ĐẶT VẤN ĐỂ
Sốt rét (SR) là một bệnh truyền nhiễm lây theo đường máu, do ký
sinh trùng sốt rét (KSTSR) truyền từ người bệnh sang người lành bởi muỗi
Anopheles. Bệnh SR có tính chất lưu hành địa phương và có khả năng gây
thành dịch. Hiện nay bệnh SR vẫn còn là vấn đề sức khỏe của y tế cộng
đồng [9] và một trong những bệnh gây nhiều tổn hại đến kinh tế và tính
mạng con người. Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)
hiện nay khoảng 20% dân số thế giới có nguy cơ mắc bệnh SR, hàng năm
có khoảng 300 triệu người mắc bệnh SR và có gần hai triệu người chết do
sốt rét [45].
Năm 1955, TCYTTG đã đề ra chiến lược thanh toán bệnh SR trên
toàn cầu, kết quả thu được tương đối khả quan. Tuy nhiên từ những năm
1970 trở lại đây, tình hình SR trên thế giới ngày càng xấu đi, sốt rét quay
trở lại và nhiều vụ dịch lớn đã xảy ra [16].
Xác định đúng mức độ nguy hiểm của bệnh SR, nước ta đã có
chương trình tiêu diệt SR và đã thu được kết quả tốt. Tuy nhiên cũng đã nảy
sinh vấn đề khó khăn khách quan về chuyên môn kỹ thuật đó là: ký sinh
trùng (KST) kháng thuốc và muỗi SR thay đổi theo tập tính khi tiếp xúc với
hoạt chất diệt. Một khó khăn nữa liên quan đến hiệu quả phòng chống sốt
rét (PCSR) là sử dụng thuốc điều trị chưa hợp lý làm hạn chế hiệu lực điều
trị [16].
Quảng Trị là một tỉnh ven biển miền Trung với khí hậu nóng ấm,

mưa nhiều, có 4 mùa tương đối rõ rệt với nhiều núi rừng khe suối là điều
kiện thuận lợi cho sự phát triển của muỗi. Do đó đây là một tỉnh SR trọng
điểm trong nhiều năm qua, đặc bệt là huyện Hướng Hóa với 100% dân số


2
và địa dư thuộc vùng SR, là huyện có chiều dài biên giới với CHDCND
Lào, có cửa khẩu biên giới, người dân sống ở biên giới 2 nước có sự giao
lưu cao [20]. Theo kết quả điều tra nghiên cứu của các Viện nghiên cứu sốt
rét cho thấy: tỷ lệ mắc sốt rét tại cộng đồng khoảng 15-17%. Đặc biệt trong
các đợt nghiên cứu hiệu lực điều trị thuốc sốt rét, có sự thu hút bệnh nhân
sốt rét đến khám tại trạm y tế xã và điều tra lam máu cho các đối tượng có
sốt thì tỷ lệ bệnh nhân sốt rét có KST thường cao, tỷ lệ lam xét nghiệm có
KSTSR lên tới 25 -30% so với số người được xét nghiệm [23], [26].
Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh SR tại quê nhà, tôi chọn
đề tài nghiên cứu “Đ ánh giá hiệu quả một số phác đồ điều trị bệnh sốt
rét tại Trung tâm Y tê huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị trong thời
gian từ tháng 7/2002 đến 7/2003” nhằm các mục đích sau:
1. Khảo sát một sô yếu tô đặc điểm ảnh hưởng đến việc mắc bệnh sốt
rét tại Trung tàm Y tê huyện Hướng Hoá.
2. Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị sốt rét tại Trung tâm Y
tế huyện.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị một sô phác đồ thuốc sốt rét tại Trung
tàm Y tê huyện.


3

PHẦN II
TỔNG QUAN

2.1. VÀI NÉT VỂ TÌNH HÌNH S ố T RÉT:

Loài ngưòi đã biết và mô tả bệnh SR từ rất lâu [7][17]:
-Cách đây 5000 năm người Trung Quốc đã biết đến một bệnh sốt gây
ra hiện tượng lách to.
-400 năm trước công nguyên, Hypocrates đã mô tả triệu chứng lâm
sàng của căn bệnh “Sốt-Rét-Nóng”.
-Bệnh SR đã được đề cập đến trong y văn Việt nam từ thế kỷ VIII,
Tuệ Tĩnh đã viết về cách chữa bệnh “Ngược tật” (tức bệnh SR) bằng cây
thuốc Trường sơn và nhiều loại dược liệu khác.
-Các vụ dịch SR lớn xảy ra ở châu Âu vào những năm 1950-1951
cướp đi sinh mạng của nhiều ngưòi.
Ngày nay SR tiếp tục là hiểm họa của nhân loại, ảnh hưởng rất lớn
đến sức khoẻ con người cũng như sự phát triển kinh tế xã hội của các nước
trên thế giới, đặc biệt là các nước vùng nhiệt đới. Hơn 90 nước có lưu hành
bệnh SR với 36% (hơn 2 tỷ) dân số trên thế giới có nguy cơ mắc SR. Tổ
chức y tế thế giới thông báo hàng năm ước tính trên 230 triệu người mắc SR
[41]. Vùng SR lưu hành nặng thưòng có tỷ lệ kháng thuốc cao. Theo
TCYTTG, Việt Nam là nước có SR lưu hành và có p .falciparum đa kháng
thuốc. Cơ cấu KSTSR Việt Nam là tỷ lệ p. falciparum chiếm 70-80%, đặc
biệt là ở vùng SR lưu hành nặng tỷ lệ p. falciparum chiếm ưu thế (trên
80%). Hơn nữa p . falciparum kháng thuốc ngày càng gia tăng là một trong
các nguyên nhân ảnh hưởng đến hiệu quả phòng chống sốt rét quốc gia [6J,
[7].


4
2.2.DỊCH TỄ HỌC BỆNH S ố T RÉT [4] [15] [19]:

Quá trình sinh bệnh SR phụ thuộc 3 yếu tố: nguồn bệnh (mầm bệnh),

trung gian truyền bệnh (vector), cơ quan cảm thụ.
2.2.1.Mầm bệnh:
Đó là một đơn bào thuộc họ Plasmodidae, lớp Protozoa. Theo nhiều
tác giả trên thế giới có 120 loài Plasmodium, trong đó chỉ có 4 loài ký sinh
ở ngưòi là:
-Plasmodium Falciparum
-Plasmodium Vivax
-Plasmodium Malaria
-Plasmodium Ovale
Trong đó Việt Nam có 2 loại chủ yếu là:
-Plasmodium Falciparum: 80-85%
-Plasmodium Vivax: 15-20%
-Plasmodium Falciparum:
Là một loại KSTSR có tính bệnh lý cao nhất trong các loài, do đó
bệnh SR nhiễm Plasmodium Falciparum được gọi là bệnh SR ác tính 3
ngày. Thông thường bệnh nhân nhiễm Plasmodium Falciparum chưa có
miễn dịch có mật độ hồng cầu nhiễm KST rất cao và dễ chuyển vào ác tính
dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Chu kỳ vô
tính của Plasmodium Falciparum chỉ có một giai đoạn tiền hồng cầu duy
nhất ở gan, mà không có thể ngủ (im lặng/hupnozoid) như các loài khác.
Những thể sớm nhất được phát hiện ở gan sau 4 ngày nhiễm bệnh có kích
thước khoảng 30|0,m trong một thể phân liệt gan (Schizont) có kích thước
đường kính khoảng 60|am.


5
-Plasmodium Vivax:
Chủng loại KSTSR này có mặt ở cả khu vực ôn đới và nhiệt đới.
Nhiều người còn gọi là SR “3 ngày lành tính”, có tái phát. Sự hiện
hữu chu kỳ tiền hồng cầu của loài KST này đã được chứng minh thực

nghiệm vào năm 1948 do Shortt và Gamham, biệt hóa hoặc thành thể phân
liệt mô, sơ phát hoặc thành thể ngủ (hupnozoit). Thể này là nguyên ủy của
những cơn tái phát muộn. Thời gian trung bình của giai đoạn tiền hồng cầu
sơ phát với các thể phân liệt mô sớm nhất là 8 ngày. Sự hiện hữu của các thể
ngoại hồng cầu thứ phát (phát triển từ các thể phân liệt mô và gây nên cơn
sốt tái phát) hiện nay đã bị bác bỏ. Số lượng thể phân cách trong một phân
liệt mô gan khoảng 8.000-20.000.
-Plasmodium Ovale:
Bệnh SR Plasmodium Ovale cũng thuộc dạng có cơn sốt 3 ngày lành
tính kiểu như Plasmodium Vivax, với các triệu chứng nhẹ, nhưng bệnh có
khuynh hướng tiềm tàng. Chu kỳ vô tính hồng cầu cũng tương tự như của
Plasmodium Vivax. Thời gian của giai đoạn tiền hồng cầu là 9 ngày và thể
phân liệt gan hình thành có đường kính 60|0,m, chứa khoảng 15.000 thể
phân cách, những thay đổi của hồng cầu nhiễm KST tương tự như của
Plasmodium Vivax.
-Plasmodium Malariae:
Là chủng

loại

KSTSR gây nên

một chu kỳ

sốt 4 ngày

(ngàyl.... ngày4). KST có những đặc điểm hình thái khác hẳn các loài khác,
phát triển chậm ở cả 2 vật chủ. Bệnh nhẹ nhưng tồn tại dai dẳng trong cơ
thể. Thể phân liệt ngoại hồng cầu gan của Plasmodium Malariae ở người
chỉ mới được chứng minh gần đây thông qua thực nghiêm trên loại đại hùng

tinh qua đường gây nhiễm thoa trùng.


6
* Chu kỳ phát triển của KSTSR qua 2 giai đoạn sau:
-Giai đoạn sinh sản vô tính trong cơ thể người:
Gồm 2 giai đoạn: giai đoạn trong gan (chu kỳ tiền hồng cầu) và giai
đoạn trong hồng cầu (chu kỳ phát triển trong hồng cầu)
+Sau khi xâm nhập vào cơ thể người, các thao trùng nhập vào máu
nhưng chỉ tổn tại ở đây khoảng 3 phút. Sau đó một bộ phận (thoát khỏi sự
miễn dịch của tế bào) chui vào tế bào gan. Trong tế bào gan chúng lớn lên
và phân chia thành các thể cúc. Đối với loài Plasmodium Falciparum thì tất
cả các thoa trùng khi vào gan đều phát triển và trưởng thành, phân chia
thành các tiểu thể hoa cúc rồi vào máu trong một thời gian ngắn. Còn
Plasmodium Vivax và có thể Plasmodium Ovale, một số thoa trùng không
trưởng thành ngay mà ở thể ngủ. Sau khoảng 1 đến 6 tháng, chúng phát
triển thành các tiểu thể hoa cúc rồi vào máu gây nên những cơn tái phát.
+Trong máu, các tiểu thể hoa cúc xâm chiếm hồng cầu và phát triển
một chu kỳ ô tính ở đó qua các thể nhẫn, thể tư dưỡng, thể phân liệt. Cuối
chu kỳ hồng cầu vỡ và các tiểu thể hoa cúc lại xâm chiếm các hồng cầu mới
-Giai đoạn sinh sản hữu tính trong muỗi Anophen:
Sau khi được muỗi Anophen hút vào dạ dày, các giao bào đực phát
triển và trở thành giao tử. Giao tử đực và giao tử cái phối hợp với nhau tạo
thành hợp tử, rồi thành trứng di động. Trứng di động chui qua thành dạ dày
của muỗi, phát triển trên mặt ngoài của thành dạ dày, tròn lại, to dần và
phân chia thành nhiều thao trùng ở bên trong. Cuối cùng các thoa trùng
được giải phóng, di chuyển về tuyến nước bọt của muỗi, khi muỗi đốt người
thao trùng xâm nhập vào cơ thể người và bắt đầu chu kỳ sinh sản vô tính ở
trong cơ thể người.

7
2.2.2.Vector truyền bệnh:
Vector truyền bệnh chính là muỗi Anophen thuộc họ Culicidae, phân
họ Anopheninae, trên thế giới có khoảng 400 loài khác nhau trong đó
khoảng 60 loài được xác nhận là vector của bệnh SR. Ở Việt nam có trên 50
loài muỗi Anophen trong đó khoảng 10 loài có khả năng truyền bệnh và có
5-6 loài truyền bệnh chủ yếu:
-An.Minimus

-An.Subpictus

-An.Sinesis

-An.Dirus

-An.Sundaicus

-An. Vagus

2.2.3.CƠ

quan cảm thụ bệnh:

Cơ quan cảm thụ bệnh SR là người: bệnh nhân hoặc người mang KST
lạnh.
-Bệnh nhân SR là nguồn bệnh chủ yếu, quan trọng. Khi có thể hữu
tính của KSTSR ở máu ngoại vi mới là nguồn lây bệnh SR sang người khác
qua trung gian truyền bệnh là muỗi Anophen.
-Người mang KST lạnh (còn gọi là người mang KST lành) là người

khoẻ mạnh mang KSTSR, người có miễn dịch mang KSTSR, người mang
KSTSR trong máu không có triệu chứng. Đó là người không sốt hoặc sốt rất
nhẹ, có KSTSR trong máu ngoại vi (thể vô tính và hữu tính, nhất là thể hữu
tính, giao bào). Bản thân người đó không thấy mình ốm vẫn lao động bình
thường. Thời gian không sốt kéo dài từ 1-2 tuần trước và sau khi tìm thấy
KSTSR trong máu.
2.2.4.Một sô đặc điểm dịch

tễ học:

-SR là bệnh lưu hànhđịa phương, địa phương nào có đủ điều kiện để
quá trình lan truyền bệnh SR sinh dịch xảy ra thường xuyên thì địa phương
đó có SR lưu hành


8
-Để đánh giá tình hình dịch tễ SR người ta dùng các chỉ số SR. Các
chỉ số thường dùng là: chỉ số lách to, chỉ số giao bào, chỉ số mật độ vật chủ
trung gian chủ yếu...Ngoài các chỉ sô SR, còn dùng một sô chỉ sô kinh tế,
xã hội.
-Ở nước ta có các vùng SR lưu hành nặng, vừa và nhẹ.
-Mỗi năm thường có một đến hai thời điểm SR phát triển mạnh
thường liên quan đến mùa mưa và tuỳ thuộc vào vật chủ trung gian chủ yếu.
2.3. CÁC THUỐC SỐT RÉT

Hai ngàn năm trước đây, sách vở Trung Quốc đã nói tới cây Trường
Sơn (Dichroa febrifuga lour) và Qing hao (Artemisia annual). Nhưng mãi
tới thế kỷ 17, khi người châu Âu khai thác và sử dụng cây Cinchona thì việc
nghiên cứu về mặt hóa học mới thực sự bắt đầu. Năm 1810, A.Gômoc và I.
Caventou phân lập được Alcaloid của cây Cinchona tạo thuận lợi cho việc

chiết xuất quinin ở nhiều nước trên thế giới. Mặc dù vậy, quinin không đáp
ứng đủ nhu cầu nhất là trong chiến tranh thế giới thứ nhất, buộc các nhà hóa
học của nhiều nước dốc sức nghiên cứu tổng hợp thuốc. Thành công này
đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lịch sử hóa học điều trị SR. Cùng
với sự phát triển ngành KST học, chu kỳ của KSTSR đã được biết rõ thì các
thuốc chống SR dần dần hiểu biết thêm về cơ chế tác dụng trên các giai
đoạn của KST [12], [15].


9

S ơ Đ ổ TÁC DỤNG CỦA CÁC TH U Ố C TR ÊN CHU KỲ PH Á T T R IE N

của

KSTSR

Thuốc diệt Schizont
trong (tổ chức)

Primaquin
Proguanil
Tetracyclin

Thuốc diệt
vô tính

Thuốc diệt
thoa trùng

Quinin
Chloroquin
Fansidar
Mefloquin
Artemisinin
và dẫn chất

Prymethamin
Primethoprin

Thuốc diệt giao bào
Primaquin


10
2.3.1.Quinin:
Vỏ cây Quinquina chứa hơn 20 loại Alcaloid, quan trọng nhất là
quinin, quinidin, cinchonin.
-Dạng dùng:
+Viên nén 250 mg, 300 mg
+Thuốc tiêm Quinin dihydroclorid ống 300 m g/lm l
-Cơ chế tác dụng: Quinin gây ra sự căng phồng những màng bao
quanh KST và nhân. Quinin cũng làm tụ những hạt hemozoin dưới dạng
những đám nhỏ phân chia trong cả bào tương. Quinin có tác dụng chống SR
đều tạo được với EPIX.
-Dược động học: Quinin được hấp thu nhanh và hoàn toàn qua ruột,
đạt nồng độ cao trong huyết tương sau khi uống 1-3 giờ và hết ở giờ thứ 8,
nồng độ trong huyết tương thường gấp 2-7 lần trong hồng cầu. Gắn 70%
vào protein huyết tương, qua được rau thai, sữa; 5% vào dịch não tủy.
Chuyển hóa ở gan, thải 20% qua thận (thải hết sau 24 giờ). Không tích luỹ,

thời gian bán huỷ trong huyết tương = 11,09 ±2,1 giờ (có thể 10-20 giờ)
-Chỉ định: Diệt thể vô tính trong hồng cầu nhất là p .falciparum. Còn
diệt được giao bào p.vivax và p.malarỉae trong máu. Hay dùng cho người
bệnh ở các vùng có p .falciparum kháng cao với chloroquin, hoặc điều trị
SR ác tính.
-Chống chỉ định:
+Người có tiền sử quá mẫn với quinin hoặc quinidine.
+Người có trạng thái bệnh về tai, tim mạch.
-Tác dụng không mong muốn:
+Toàn thân: quá mẫn cảm biểu hiện bằng các triệu chứng ù tai,
giảm thính lực tạm thời, nhức đầu, buồn nôn, mờ mắt hoặc rối loạn màu
sắc.
+Hạ huyết áp nếu tiêm quá nhanh.
+Hạ đường huyết đặc biệt ở phụ nữ có thai và trẻ em.


11
-Liều lượng, cách dùng:
Quinin sulfat: viên 250 mg, tương đương 207 mg base 30 mg
muối/kg/24 giờ, mỗi đợt điều trị 7 ngày
rp

/? •

Liều dùng trong 01 ngày

luôl

1 viên

Dưới 1 tuổi
1- dưới 5 tuổi

1,5 viên

5- dưới 12 tuổi

3 viên

12 - 15 tuổi

5 viên

Trên 15 tuổi

6 viên

Quinin dihydrochloride: ống 0,5 mg, tiêm bắp sâu (30 mg
muối/kg/24 giờ), mỗi đợt điều trị 7 ngày.
rr-1 ÁỊ •

Liều lượng

Tuôi

Dưới 1 tuổi

1/8 - 1/2 ống

1-dưới 5 tuổi

5-dưới 12 tuổi

1/2 ống
2/3 ống

X
X

X

Chú

ý

2 lần/ngày

2 lần/ngày
2 lần/ngày

12-15 tuổi

1 ống

X

2 lần/ngày

>15 tuổi

1 ống

X

3 lần/ngày

rp

AA 4 A*

AẢ ^

1uyệt đối vô trùng
khi tiêm

-Tương tác thuốc:
+Cimetidin làm giảm thải trừ ở thận và tăng thời gian bán hủy
của Quinin nên làm tăng nồng độ Quinin ở huyết tương.
+Quinin làm tăng nồng độ digoxin và digitoxin trong huyết
tương.
+Quinin (truyền tĩnh mạch) phối hợp với mefloquin làm tăng
nguy cơ xuất hiện cơn co giật, cần ngừng dùng quinin > 12 giờ trước khi
khởi đầu dùng mefloquin.


12
2.3.2. Chloroquin (Nivaquin, Delagyl)
Là thuốc tổng hợp, dẫn xuất của 4-Aminoquinolein
-Dạng dùng: viên nén 100 mg, 150 mg và 250 mg
-Cơ chế tác dụng:
Sự nhạy cảm của KSTSR với chloroquin và với một số thuốc diệt thể

phân liệt ở máu có liên quan chặt chẽ với sự tiêu hóa Hb khi KST nằm trong
hồng cầu.
KST trong hổng cầu dùng bào khấu (Cytostome) để ăn Hb. Một số
KST ở loài gặm nhấm "nuốt" được Hb bằng ẩm vi bào.
Cùng với sự tạo thành "không bào thức ăn" thì lỗ của bào khẩu sẽ
khép lại. Hiện tượng này xảy đi xảy lại để tạo những không bào mới.
Khi tiêu hóa, màng trong của không bào sẽ biến mất và Hb bị phân
giải. Sau đó trong không bào thức ăn sẽ sản sinh ra sắc tố SR (gọi là
hemozoin) đồng thời với sự tiêu hóa Hb. Hemozoin chứa thành phần chính
EPIX. EPIX đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong dược lý học thuốc SR.
-Dược động học: Chloroquin hấp thu hầu hết qua đường uống, đỉnh
cao nồng độ trong huyết tương đạt sau khi uống 1-6 giờ, hoặc sau khi tiêm
truyền 5-15 phút. Cùng một lúc đạt nồng độ cao ở cả hồng cầu và huyết
tương người bệnh. Chuyển hóa chậm ở gan. Thuốc thải chậm 10% theo
phân, 50-60% qua nước tiểu. Thời gian bán huỷ trong huyết tương 2, 5-7
ngày, có khi tới 10 ngày.
-Chỉ định:
+Điều trị SR do p. vivax
+Chloroquin cũng được chỉ định điều trị SR lâm sàng và dự
phòng cho khu vực miền núi phía Bắc.
-Chống chỉ định:
+Quá mẫn cảm với các hợp chất 4-Aminoquinolein
+Tiền sử động kinh


-Tác dụng không mong muốn:
+Khi dùng liều cao và kéo dài, chloroquin có ảnh hưởng lên
thị lực của bệnh nhân, nhưng ảnh hưởng này thường hết khi ngừng dùng
thuốc
+Nếu dùng quá liều có thể xuất hiện đau đầu, choáng váng, rối

loạn thị lực, buồn nôn, nôn, truỵ tim mạch.
+VỚĨ liều 2,5-3,0g/ lần có thể gây hạ huyết áp, rối loạn nhịp
tim, co giật, tử vong nếu không điều trị kịp thời.
-Liều lượng-cách dùng [5]:
+Liều tính theo cân nặng: tổng liều 25 mg base/kg chia 3 ngày
điều trị như sau:
* Ngày 1: 10 mg base/kg cân nặng
* Ngày 2: 10 mg base/kg cân

nặng

* Ngày 3: 5 mg base/kg cân nặng
+ Liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân) như sau:
Ngày 1 (viên)

Ngày 2 (viên)

Ngày 3 (viên)

1/2

1/2

1/4

1- dưới 5 tuổi

1

1

1/2

5- dưới 12 tuổi

2

2

1

12- dưới 15 tuổi

3

3

172

Trên 15 tuổi

4

4

2

Tuổi
Dưới 1 tuổi

-Tương tác thuốc:
Các thuốc kháng acid có thể làm giảm hấp thu chloroquin, vì vậy chỉ
dùng chloroquin sau khi dùng các thuốc này 4 giờ.


14
2.3.3. Primaquin
-Dạng dùng: Viên nén 13,2 mg (chứa 7,5 mg base)
-Cơ chế tác dụng: dùng diệt thể ngu (hupnozoit) và diệt giao bào
-Dược động học: Primaquin hấp thu nhanh, đạt nồng độ cao trong
huyết tương sau khi uống

1-3 giò. Chuyển hóa ở

gan

cho 5-

hydroxyprimaquin và 5-hydroxy-desethyl-primaquin có độc tính (gây met
Hb/máu). Thải nhanh và hoàn toàn sau 24 giò qua nước tiểu. Thời gian bán
huỷ trong huyết tương: 6,3 ± 1 ,4 giờ
-Chỉ định:
+Điều

t r ị t iệ t c ă n v ớ i

p. vivax để

c h ố n g tá i p h á t

+Điều trị diệt giao bào của p. Falciparum để chống lây lan
-Chống chỉ định:
+Trẻ em nhỏ hơn 3 tuổi và phụ nữ có thai
+Những bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh gan
+Những người thiếu men G6PD vì gây tán huyết nặng đe doạ
tính mạng bệnh nhân.
-Tác dụng không mong muốn: Primaquin có khả năng gây đái huyết
cầu tố, đòi hỏi phải thận trọng. Khi dùng Primaquin cần theo dõi nước tiểu,
nếu thấy bệnh nhân đái nước tiểu màu nâu đen (màu nâu đen) thì phải
ngừng thuốc ngay.
-Liều lượng và cách dùng [K5]
+Liều lượng tính theo cân nặng:
*Điều trị giao bào p. falciparum liều duy nhất 0,5 mg
base/kg để chống lây lan.
*Điều trị p. vivax liều 0,25 mg base/kg/24giờ điều trị 14
ngày chống tái phát xa.


15
+Liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân) như sau
ry-1 /Ị•

p . falciparum điều trị

p.vivax điều trị 10 ngày

1 ngày chống lây lan

chống tái phát

lu ỗ i

1/2 v i ê n / n g à y

3-dưới 5 tuổi

1 viên uống 1 lần

5-dưới 12 tuổi

2 viên uống 1 lần

1 v iê n / n g à y X

12-dưới 15 tuổi

3 viên uống 1 lần

1 '/ 2v i ê n / n g à y X

Từ 15 tuổi trở lên

4 viên uống 1 lần

2 viên/ngày

X

X

10 n g à y
10 n g à y
10 n g à y
10 ngày

Chú ý: Không dùng Primaquin cho trẻ em dưới 3 tuổi và phụ nữ có
thai, người có bệnh gan và người thiếu men G6PD.
-Tương tác: tránh dùng cùng những thuốc gây thiếu máu tan máu
2.3.4. Mefloquin
-Dạng dùng: viên nén 250 mg (250 mg base tương đương 274 mg
Mefloquin hydrochloride)
-Cơ chế tác dụng: Mefloquin là thuốc SR có hiệu lực diệt thể vô tính
trong máu của các KSTSR kể cả KSTSR kháng thuốc nhưng không diệt
được giao bào của p . falciparum
-Dược động học:
+Hấp thu nhanh, gần 50% sau khi uống 30 phút đến 2 giờ, thời
gian đạt nồng độ cao là 13,3±2,6 giờ sau khi uống 500 mg hoặc 250 mg.
Thuốc gắn vào protein huyết tương để tới phổi, gan, lympho bào. Sau khi
uống 4 giờ thấy chất giáng hóa chính ở huyết tương (chất này không còn tác
dụng).
+Thuốc thải trừ chủ yếu qua mật, có chu kỳ gan - ruột. Thời
gian bán hủy trong huyết tương là 21,4 ngày.


16
-Chỉ định:
+Mefloquin được dùng phối hợp với artemisinin/artesunat điều
trị SR do p . falciparum kháng thuốc.
+Mefloquin cũng được chỉ định để dự phòng ở những nơi có
p .falciparum

k h á n g th u ố c .

-Chống chỉ định:
+CÓ tiền sử của bệnh tâm thần, động kinh.
+CÓ tiền sử nhạy cảm với mefloquin hoặc các chất có cấu trúc
liên quan như chloroquin, quinin, quinidin.
+Người suy gan hoặc suy thận nghiêm trọng.
-Liều lượng, cách dùng: [K3][K5]
+Người lớn: 15 mg/kg, uống 1 lần; Tối đa 20 mg/kg chia 2 lần
+Trẻ em: 31-45 kg: 3/4 liều người lớn
20-30 kg: 1/2 liều người lớn
15-19 kg: 1/4 liều người lớn
+Điều trị phối hợp thuốc artesunat viên 50 mg uống 3 ngày và
mefloquin viên 250 mg uống ngày thứ 3 liều lượng như sau:
*Liều tính theo cân nặng:
•

Artesunat viên 50 mg liều 4 mg/kg ngày đầu. Ngày 2 và
ngày 3 mỗi ngày 2 mg/kg;

•

Mefloquin viên 250 mg liều 5 mg/kg uống vào ngày thứ 3;


17
*Liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân) như sau:
Artesunat

Artesunat

(viên)

(viên)

Ngày 1
Dưới 1 tuổi

Tuổi

Ngày 3
Artesunat

Mefloquin

Ngày 2

(viên)

(viên)

1

1/2

1/2

1/4

1-dưới 5 tuổi

2

1

1

1/2

5-dưới 12 tuổi

3

172

1V2

1

12-dưới 15 tuổi

3

2

2

2

Từ 15 tuổi trở lên

4

2

2

3

-Tương tác thuốc:
+Khi phối hợp với các thuốc chẹn beta có thể xảy ra nguy cơ
làm chậm nhịp tim.
+Không phối hợp mefloquin với các thuốc SR như quinin,
quinidin. Nếu dùng mefloquin để thay thế các thuốc trên thì phải cách nhau
ít nhất 12 giờ,
+Chống chỉ định việc sử dụng Acid Valproic với mefloquin vì
nguy cơ xuất hiện cơn động kinh do tăng chyển hóa của Valproic và do tác
dụng gây co giật của mefloquin.

2.3.5.Fansidar (viên phối hợp Sulfadoxin và Pyrimethamin)
-Dạng dùng: viên nén có 25 mg Pyrimethamin và 500 mg Sulfadoxin.
-Dược lý và cơ chế tác dụng:
+Thuốc có hiệu lực với các thể vô tính trong hồng cầu của
p .falciparum nhưng kém hơn p. vivax. Pyrimethamin cũng ức chế giao bào
phát triển ở muỗi, nên làm giảm sự lây lan trong cộng đồng, ở Việt Nam
tùy theo vùng khoảng 20-60% p. falciparum đã kháng với Far


+Pyrimethamin chuyển hoá ở gan, nhưng cũng thải trừ một

phần dưới dạng không biến đổi trong nước tiểu. Thời gian bán thải trung
bình trong huyết tương khoảng 4 ngày.
-Chỉ định:
+Được dùng điều trị SR do p .falciparum kháng chloroquin.
+Phòng SR cho các người đi vào vùng SR lưu hành có
p .falciparum kháng chloroquin (nay ít sử dụng vì tỷ lệ kháng p . falciparum
cao).
-Chống chỉ định:
+Bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với thuốc.
+Bệnh nhân bị thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ do thiếu
Folat.
+Bệnh nhân suy thận nặng, tổn thương nặng nhu mô gan.
-Liều dùng - cách dùng:
25 mg Sulfadoxin + 1,25 mg Pyrimethamin/kg, uống liều duy nhất.
-Tương tác thuốc:
+Dùng cùng với Zidovudin làm tăng độc tính trên máu do cả
hai thuốc cùng ức chế Dihydrofolat reductase. Nếu phối hợp cần kiểm tra
huyết đồ thường xuyên.
+Didasonin làm giảm hấp thu Pyrimethamin (uống) làm cho
tăng pH dạ dày.
2.3.6. Artemisinin
Là hoạt chất của cây thanh cao hoa vàng (Artemisia annua L., họ
Artaraceae)
-Dạng dùng:
+Viên nén 250 mg
+Viên đạn 100 mg, 200 mg, 300 mg và 500 mg.


19
-Dược lý và cơ chế tác dụng:

Thuốc có hiệu lực cao với KSTSR kể cả KSTSR đã kháng thuốc.
Artemisinin là một Sesquiterpen Lacton có cầu nối endoperocid rất quan
trọng đối với tác dụng diệt KSTSR. Thuốc tác động trên màng tế bào KST
làm thay đổi cấu trúc vi mô: hình thái của Ribosom, của lưới nội bào của
KST cũng khác thường, ty lạp thể trương lên. Liều cao làm ly giải hồng cầu.
Trong hồng cầu nhiễm p. Falciparum, nồng độ Artemisinin cao vọt khác
thường so với hồng cầu lành.
Artemisinin được hấp thu nhanh sau khi uống, đạt nồng độ cao sau 1
giờ, cao nhất ở gan, não máu, phổi, thận, cơ tim, lách. Artemisinin gắn 65%
vào protein huyết ương, thải trừ 80% qua phân và nước tiểu trong 24 giờ.
-Chỉ định: Artemisinin được chỉ định để điều trị SR do p.
Falciparum, đặc biệt với SR nặng, SR ác tính. Artemisinin còn được dùng
phối hợp với meíloquin để điều trị SR do p. Falciparum nhằm giảm tỷ lệ tái
phát ở một số vùng có KSTSR đa kháng.
-Chống chỉ định: Không dùng cho phụ nữ có thai ba tháng đầu, trừ
trường hợp SR nặng và SR ác tính.
-Liều lượng-cách dùng:
+Đường uống : Liều 20 mg/kg cho ngày đầu
10 mg/kg cho 4 ngày tiếp theo.
+Đặt hậu môn:
Ngày 1: 20mg/kg/ngày chia làm 2 lần
Ngày tiếp theo: 10 mg/kg cho đến khi bệnh nhân uống
được thì chuyển sang đường uống cho đủ 5 ngày.
-Tương tác thuốc: Có thể phối hợp artemisinin với mefloquin hoặc
tetracyclin vì có hiệp đồng tác dụng. Không dùng phối hợp Artemisinin với
chloroquin hoặc pyrimethamin vì có tính chất đối kháng.


20
2.3.7. Artesunat

-Dạng dùng: Dạng viên nén 50 mg, dạng tiêm lọ 60 mg
-Dược lý và cơ chế tác dụng: Là dẫn chất bán tổng hợp của
artemisinin, có hoạt tính diệt KSTSR gấp 2-4 lần artemisinin. Artesunat có
thể dùng đường uống, tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch.
-Chỉ định: Artesunat được chỉ định để điều trị SR do p. falciparum,
đặc biệt với SR nặng, SR ác tính. Artesunat còn được phối hợp với
mefloquin để điều trị SR do p. falciparum ờ một số vùng có KSTSR đa
kháng.
-Chống chỉ định: Không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu, trừ
trường hợp SR nặng, SR ác tính.
-Liều lượng-cách dùng: [5]
+Artesunat viên 50 mg
*Liều tính theo cân nặng cơ thể: tổng liều 16 mg/kg, chia 7
ngày điều trị như sau:

Ngày 1: uống 4 mg/kg
Ngày 2 đến ngày 7: uống 2 mg/kg/ngày

*Liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân) như sau:
rp

/?•

Ngày 1 (viên)

Ngày 2-1 {số viên/ngày)

Dưới 1 tuổi

1

1/2

1- dưới 5 tuổi

2

1

5- dưới 12 tuổi

3

1V2

12- dưới 15 tuổi

3

2

Từ 15 tuổi trở lên

4

2

luỗi

21
+ Artesunat lọ 60 mg:
*Liều tính theo cân nặng:
•

Liều 1 lần tiêm: Liều đầu 2,4 mg/kg, sau 24 giờ tiêm nhắc lại 1,2
mg.kg. Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 1,2 mg/kg cho đến khi bệnh
nhân tỉnh, có thể uống được chuyển sang liều uống cho đủ 7 ngày.

•

Tiêm tĩnh mạch: pha với 1 ml Natri bicarbonat 5%, lắc kỹ cho
bột Artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt. Sau đó pha
thêm 5 ml dịch muối đẳng trương (Natri Chlorua 0,9%). Như vậy
sau khi pha 1 ml dung dịch có chứa 10 mg Artesunat.

• Tiêm bắp (nếu không tiêm được tĩnh mạch): pha với 1 ml Natri
bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột Artesunat tan hoàn toàn, dung dịch
trong suốt để tiêm bắp.
*Liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân) như sau:
Liều thứ nhất (dung dịch
sau khi pha thuốc)

Liều ngày 2-6 (dung
dịch sau khi pha thuốc)

Dưới 1 tuổi

2ml

1 ml

1-dưới 5 tuổi

4 ml

2 ml

5-dưới 12 tuổi

8ml

4 ml

10 ml

5 ml

12 ml (2 lọ)

6 ml (1 lọ)

rp Á?•
Tuôi

12-dướil5 tuổi
Từ 15 tuổi trở lên

-Tương tác thuốc:

có thể phối hợp artesunat với mefloquin hoặc

tetracyclin vì có hiệp đồng tác dụng. Không dùng phối hợp artesunat với
chloroquin hoặc pyrimethamin vì có tính chất đối kháng.

2.3.8. Viên sốt rét CV- 8 [5]
-Dạng dùng viên chứa: 32 mg Dihydroartemisinin (DHA) + 320 mg
Piperaquin + 90 mg Trimethoprim + 5 mg Primaquin phosphat.
-Chỉ định: được chỉ định điều trị SR do p . falciparum.