NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ ở BỆNH NHÂN TĂNG TRIGLYCERIDE máu CAO tại KHOA nội TIẾT BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

.........................

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN TĂNG
TRIGLYCERIDE MÁU CAO TẠI KHOA NỘI TIẾT
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
......................

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

Body mass index

CM

hylomicron

ĐTĐ

Đái tháo đường

HDL

High-density lipoprotein

HTG

High triglyceride

LDL

Low-density lipoprotein

RLLP

Rối loạn mỡ máu

TG

Triglyceride

THA

Tăng huyết áp

VLVL

Very low-density lipoprotein

VTC

Viêm tụy cấp


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một vài nét về triglyceride.....................................................................3
1.1.1. Định nghĩa về triglyceride máu;......................................................3
1.1.2. Lipoprotein......................................................................................3
1.2. Chuyển hóa TG......................................................................................5
1.2.1. Chuyển hóa TG ngoại sinh..............................................................5
1.2.2. Chuyển hóa TG nội sinh..................................................................5
1.3. Rối loạn chuyển hóa lipid.......................................................................6
1.3.1. Phân loại của Fredrickson...............................................................6
1.3.2. Tăng TG huyết.................................................................................7
1.4. Biến chứng của tăng TG.......................................................................13
1.4.1. Viêm tụy cấp..................................................................................13
1.4.2. Bệnh lý tim mạch..........................................................................15
1.5. Điều trị tăng triglyceride......................................................................15
1.5.1. Điều trị không dùng thuốc.............................................................15
1.5.2. Chỉ định điều trị bằng thuốc..........................................................17
1.5.3. Điều trị khác..................................................................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........21
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................21

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................21
2.1.2. Thời gian nghiên cứu.....................................................................21
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................21
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................22
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu.................................................................22
2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................23
2.3.4. Công cụ thu thấp thông tin............................................................23
2.3.5. Các bước thu thập số liệu..............................................................23


2.4. Các biến số nghiên cứu........................................................................25
2.4.1. Mục tiêu 1......................................................................................25
2.4.2. Mục tiêu 2......................................................................................27
2.5. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................27
2.6. Sai số và khống chế sai số....................................................................28
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................28
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................30
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu...............................................30
3.1.1. Đặc điểm về giới...........................................................................30
3.1.2. Đặc điểm về tuổi...........................................................................30
3.1.3. Nghề nghiệp..................................................................................30
3.2. Mục tiêu 1.............................................................................................31
3.2.1. Tiền sử mắc các bệnh lý liên quan................................................31
3.2.2. Triệu chứng cơ năng......................................................................31
3.2.4. Triệu chứng toàn thân....................................................................32
3.2.5. Phân loại BMI...............................................................................32
3.2.6. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................32

3.2.7. Viêm tụy cấp..................................................................................34
3.2.8. Bệnh lý tim mạch..........................................................................35
3.3. Mục tiêu 2: Kết quả điều trị bệnh nhân nghiên cứu.............................35
3.3.1. Nồng độ triglyceride ra viện..........................................................35
3.3.2. Điều trị tăng triglyceride...............................................................35
3.3.3. Điều trị insulin...............................................................................36
3.3.4. Fibrat.............................................................................................36
3.3.5. Tổng liều omega 3.........................................................................36
3.3.6. Kết quả điều trị..............................................................................36
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.........................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Thành phần của các lipoprotein trong máu..................................4

Bảng 3.1.

Đặc điểm về giới........................................................................30

Bảng 3.2.

Đặc điểm về tuổi........................................................................30

Bảng 3.3.

Đặc điểm về nghề nghiệp...........................................................30

Bảng 3.4.

Tiền sử mắc các bệnh lý liên quan.............................................31

Bảng 3.5.

Triệu chứng cơ năng...................................................................31

Bảng 3.6.

Triệu chứng toàn thân................................................................32

Bảng 3.7.

Phân loại BMI............................................................................32

Bảng 3.8.

Các xét nghiệm huyết học..........................................................32

Bảng 3.9.

Các xét nghiệm sinh hóa............................................................33

Bảng 3.10. Xét nghiệm đường máu và HbA1C............................................33
Bảng 3.11. Mức lọc cầu thận........................................................................34
Bảng 3.12. Đánh giá mức độ nặng bệnh nhân nghiên cứu...........................34

Bảng 3.13. Kết quả siêu âm và CLVT..........................................................34
Bảng 3.14. Bệnh lý vi mạch.........................................................................35
Bảng 3.15. Bệnh lý mạch lớn.......................................................................35
Bảng 3.16. Nồng độ triglyceride ra viện......................................................35
Bảng 3.17. Liều insulin điều trị....................................................................36
Bảng 3.18. Liều Fibrat điều trị.....................................................................36
Bảng 3.19. Liều omega 3 điều trị.................................................................36
Bảng 3.20. Kết quả điều trị...........................................................................36


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Biểu hiện tăng triglyceride máu....................................................8

Hình 1.2:

Tổn thương trên da bệnh nhân tăng triglyceride máu..................10

Hình 2.1:

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu............................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn lipid máu là tình trạng được xác định khi có thay đổi có tính

chất bệnh lý của một hay nhiều thành phần lipid trong máu như cholesterol,
triglycerid, LDL - C, HDL - C. Vì lipid không hoà tan trong trong huyết
thanh, di chuyển trong máu dưới dạng lipoprotein, nên nhiều tác giả gọi một
cách chính xác là chứng rối loạn lipoprotein máu.
Tăng triglyceride máu nằm trong bệnh cảnh rối loạn lipid máu, với tỷ lệ
ngày càng cao. Tại Hoa Kỳ, Khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinh dưỡng quốc
gia (NHANES) từ 1999 đến 2004 cho thấy tỷ lệ người trưởng thành có mức
chất béo trung tính trên 150 mg / dL (1,7 mmol / L), 200 mg / dL (2,3 mmol /
L) , 500 mg / dL (5,7 mmol / L) và 1000 mg / dL (11,3 mmol / L) lần lượt là
33, 18, 1,7 và 0,4% [1]. Đặc biệt ở Việt Nam với văn hóa bia rượu tình trạng
này có thể còn cao hơn nữa.
Tăng triglyceride máu để lại nhiều tác hại cho cơ thể. Trong đó biến
chứng hay gặp nhất là viêm tụy cấp. Viêm tụy cấp do tăng TG và là một
nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ qua trong chẩn đoán,
nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân khác hoặc tình cờ
phát hiện (xét nghiệm thấy TG rất cao) hoặc thấy mẫu máu đục như sữa.
Cùng với sự phát triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày càng nâng cao,
với chế độ ăn không hợp lý, nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp do tăng TG
nhiều hơn [4], [6], [9], [13], [18], [50].
Các biến chứng về tim mạch cũng đang là mối quan tâm trên bệnh nhân
có tình trạng tăng tryglyceride máu. Tác dụng của chuyển hóa triglyceride bất
thường đối với tình trạng xơ vữa động mạch đã được nghiên cứu bằng cách


2

đánh giá tỷ lệ mắc các biến cố mạch vành, sự đóng góp của lipoprotein chứa
triglyceride trong tiến trình xơ vữa động mạch và tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu
cục bộ mạch máu [3,4]. Những nghiên cứu này thường cho thấy mối quan hệ
chặt chẽ giữa tăng triglyceride máu và gánh nặng xơ vữa động mạch [5-9].

Nhất là ở những người có tiền sử bệnh tim mạch, tỷ lệ tăng gặp phải sẽ cao
hơn [2].
Hiện nay, vấn đề tăng triglyceride đang được chú ý đến nhiều và đang
được nghiên cứu sâu hơn. Ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu nào về vấn đề
này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả điều trị ở bệnh nhân tăng triglyceride máu cao tại
khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai ” với mục tiêu sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng triglyceride
máu cao tại khoa Nội tiết & ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân
tăng triglyceride máu tại khoa Nội tiết & ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một vài nét về triglyceride
Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong cơ
thể với lượng thay đổi. Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, một
phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid.
1.1.1. Định nghĩa về triglyceride máu;
Triglyceride là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính. TG
được tổng hơp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, TG ở gan sẽ
được phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL. 90% TG trong huyết
tương có nguồn gốc ngoại sinh. Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicrons sẽ
tăng cao trong 1-2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết
sau 8 giờ [1], [2], [3].
1.1.2. Lipoprotein
Trong máu tuần hoàn cơ thể người, để lipid có thể vận chuyển được

trong máu, nó phải kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein tan trong
nước, các protein này được gọi là “apolipoprotein’’ hay “apoprotein”.
Albumin là chất vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác được
lưu hành trong máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [7], [8].
1.1.2.1. Cấu trúc lipoprotein
Lipoprotein là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không phân
cực chứa đựng TG và cholesterol ester, xung quanh được bao bọc bởi phần vỏ


4

phân cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do, các protein
gọi là apolipoprotein.
Apolipoprotein có một số chức năng: nhận biết các receptor đặc hiệu
trên màng tế bào, điều hòa hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của các
enzym và giúp các lipoprotein được vận chuyển trong máu và bạch huyết.
Khi tính hòa tan của các lipoprotein bị rối loạn hoặc sự vận chuyển
chúng trong máu bị chậm trễ sẽ dẫn đến tính trạng ứ đọng các phân tử có chứa
nhiều lipid, đó là một trong những yếu tố gây bệnh lý về mạch máu [9].
1.1.2.2. Phân loại lipoprotein
Chylomicron: là lipoprotein lớn nhất với đường kính dao động từ 801200 nm (trung bình: 500nm) và tỷ trọng < 0,95g/ml. Chylomicron chứa 8595% TG. Chức năng chính của chylomicron là vận chuyển TG ngoại sinh [9].
Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein –
VLDL): có đường kính dao động từ 40 – 80 nm (trung bình: 43 nm), tỷ trọng
từ 0,95- 1,006 g/ml. Giống như chylomicron, VLDL cũng giàu TG 50-65%.
Chức năng chính của VLDL là vận chuyển TG nội sinh [9].
Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein – LDL): là loại
lipoprotein chứa nhiều cholesterol nhất. Đường kính của LDL dao động từ 1830 nm (trung bình: 22nm) với tỷ trọng từ 1,019- 1,063 g/ml.
Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein – HDL): là
lipoprotein nhỏ nhất với đường kính dao động từ 5-12 nm (trung bình: 8nm),
tỷ trọng từ 1,064- 1,21 g/ml. HDL vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức

ngoại vi về gan. Vì vậy HDl là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch.
Bảng 1.1. Thành phần của các lipoprotein trong máu


5

CM
VLDL
LDL
HDL

FC (%)
1
7
8
2

CE(%)
3
12
37
15

TG(%)
85
50
10
4

PL(%)

9
18
20
24

Apo(%)
2
10
23
55

Chú thích: CM: chylomicron; FC: Free cholesterol
CE: cholesterol ester; PL: lipoprotein; Apo: Apolipoprotein
1.2. Chuyển hóa TG
Nằm trong quá trình chuyển hóa lipid, có thể chia chuyển hóa TG thành
2 phần: chuyển hóa ngoại sinh và chuyển hóa nội sinh
1.2.1 Chuyển hóa TG ngoại sinh
Đây là con đường chuyển hóa các lipid từ thức ăn. Các TG, cholesterol,
phospholipid từ thức ăn được hấp thu vào niêm mạc ruột non chuyển thành
chylomicron, rời khỏi tế bào ruột qua cơ chế ẩm bào ngược. Chylomicron
được vận chuyển qua hệ thống bạch huyết vùng bụng rồi vào vòng tuần hoàn
và được đưa tới tất cả các mô trong cơ thể, trong đó mô mỡ là nơi tiếp nhận
chính. Tại mô, chylomicron được thủy phân thành các acid béo tự do và
glycerol nhờ enzym lipoprotein lipase khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc mao
mạch, các acid béo tự do và glycerol đi vào tế bào cơ và tham gia vào quá
trình sinh năng lượng, một phần đi vào các tế bào mỡ và tái tạo TG dự trữ.
Chylomicron mất dần TG và mất apoC trả về cho HDL rồi trở thành
chylomicron tàn dư được vận chuyển về tế bào gan. Tế bào gan hấp thu các
chylomicron tàn dư nhờ các receptor đặc hiệu. Đời sống của các chylomicron
rất ngắn chỉ vài phút trong huyết tương (gây màu đục trắng sữa). Tại gan,

cholesterol được chuyển thành acid mật, muối mật và đào thải theo đường


6

mật xuống ruột non, một phần cholesterol và TG tham gia tạo VLDL. VLDL
rời gan vào hệ tuần hoàn để bắt đầu con đường vận chuyển hay chuyển hóa
lipid nội sinh [10].
1.2.2. Chuyển hóa TG nội sinh
Chuyển hóa TG nội sinh liên quan chủ yếu tới chuyển hóa TG có
nguốn gốc tại gan dưới dạng VLDL [10].
VLDL được tổng hợp chủ yếu tại gan (90%0 và một phần ở ruột non
(10%). VLDL được đưa vào vòng tuần hoàn cơ thể và được vận chuyển tới các
mô trong cơ thể. Tại mô dưới tác dụng của enzym lipoprotein lipase khu trú
trên bề mặt tế bào nội mạc mao mạch thủy phân TG thành glycerol và các acid
béo tự do. Các glycerol và các acid béo tự do sẽ được phân hủy thành các acid
amin và được đưa vào trong các tế bào cơ để tạo năng lượng, một phần dư thừa
được chuyển vào mô mỡ để tái tạo và tổng hợp TG dự trữ. VLDL sau khi giải
phóng TG, nhân cholesterol ester và mất đi apoC tạo thành VLDL tàn dư.
Các VLDL tàn dư tồn tại rất ngắn, nhanh chóng được trở lại gan, một
phần gắn vào các recepter đặc hiệu ở màng tế bào và chịu tác dụng của lipase
gan, một phân lưu hành trong máu, các apoE được tách ra và trở thành LDL.
LDL là chất vận chuyển cholesterol chính trong máu. LDL được đưa vào các
tế bào nhờ apoB-100 và thoái hóa trong lysosome giải phóng cholesterol tự do
gay tích trữ cholesterol trong tế bào [10].
HDL được tổng hợp tại gan (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hóa của
VLDL và chylomicron ở tuần hoàn ngoại vi. Trong hệ tuần hoàn, HDL được
làm giàu cholesterol tự do trên màng của các tế bào khác nhau. HDL có vai
trò quan trọng vì nó đưa cholesterol tự do ở môi trường ngoại vi trở về gan.
1.3 Rối loạn chuyển hóa lipid

7

Ở cơ thể bình thường, nồng độ các lipid máu tồn tại ở trạng thái cân bằng
động bằng sự điều hòa của nhiều cơ chế. Khi có rối loạn cân bằng động này
sẽ dẫn tới rối loạn lipid máu. Rối loạn chuyển hóa lipid máu có thể gây ra bởi
đặc điểm di truyền, do chế độ ăn không hợp lý hoặc do rối loạn thứ phát từ
các quá trình bệnh lý khác [4], [11].
1.3.1 Phân loại của Fredrickson
Bảng phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung
Type

I

IIa

IIb

III

IV

V

Cholesterol

+

++

++

++

BT/+

+

Triglyceride

+++

BT

++

++

++

+++

Lipoproteri

+CM

++LDL

+IDL

+IDL

+VLD

+VLD

L

L

n

+VLD
L

+CM

Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm đối
với các thành phần lipid huyết thanh đã phân loại hội chứng tăng lipid máu
làm 5 typ dựa trên những thay đổi của thành phần lipoprotein. Cách phân loại
này nhành chóng được chấp nhận, nhưng sau đố người ta đề nghị tách typ II
thành typ IIa có tăng LDL đơn thuần và typ IIb có tăng cả LDL và VLDL.
Bảng này trở thành phân loại quốc tế của WHO từ năm 1970.
1.3.2. Tăng TG huyết
1.3.2.1. Định nghĩa và phân loại
Sự hình thành tăng TG máu phụ thuộc vào cân bằng giữa sự tổng hợp
và dị hóa (catabolism) của các lipoproteins .

8

Tăng triglyceride máu được định nghĩa khi nồng độ triglyceride máu
lúc đói (sau nhịn đói 9-12h) > 150mg/dl (1.7mmol/l)
Chẩn đoán tăng triglyceride máu:
Theo tiêu chuẩn NCEP ATP III [12]
Bình thường <150 mg / dL (1,7 mmol / L)
Tăng triglyceride máu nhẹ 150 đến 199 mg /dL (1,7 đến 2.3 mmol /L)
Tăng triglyceride máu vừa 200 đến 499 mg /dL (2.3 đến 5,6 mmol / L)
Tăng triglyceride máu cao > 500 mg / dL (≥5,6 mmol / L)
Phân độ theo hội nội tiết hoa kì
Nhẹ (150 đến 199 mg / dL 1.7 đến 2.2 mmol / L)
Trung bình (200 đến 999 mg / dL, 2,3 đến 11,2 mmol / L)
HTG nặng (1000 đến 1999 mg / dL, 11.3 đến 22.5 mmol / L)
HTG rất nặng (≥2000 mg / dL, > 22,6 mmol / L)
Để chuyển đổi từ mg / dL sang mmol / L, chia cho 88,5.
1.3.2.2. Tăng TG máu nguyên phát
Tăng TG máu nguyên phát là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp
● Chylomicrons thường được loại bỏ nhanh chóng khỏi huyết tương
nhờ lipoprotein lipase với apolipoprotein (apo) C-II như một đồng yếu
tố. Chylomicronemia gia đình (tăng lipid máu loại 1, trong hệ thống
Fredrickson) và tăng lipid máu hỗn hợp nguyên phát (loại 5) được đặc trưng


9

bởi sự hiện diện bệnh lý của chylomicron sau thời gian nhịn ăn 12 giờ 14
giờ. Các đặc điểm lâm sàng quan sát thấy ở cả bệnh chylomicronemia gia
đình và tăng lipid máu hỗn hợp nguyên phát bao gồm xanthomata phun trào
(Hình 1A), lipid võng mạc (Hình 1 C), viêm gan tụy tái phát, triệu chứng thần

kinh khu trú như khó chịu và tái phát nhiều. Các mẫu máu xét nghiệm cho
thấy huyết tương phát triển một chất nổi trên mặt khi được làm lạnh qua đêm
(Hình 1B); khi huyết tương được kiểm tra, xét nghiệm đo triglyceride lúc đói
thường trên 10 mmol / L trong trường hợp nhiễm chylomicronemia gia đình
hoặc tăng lipid máu hỗn hợp nguyên phát.
Tăng lipid máu hỗn hợp nguyên phát (loại 5) do thiếu hụt một phần
lipoprotein lipase [LPL] có thể được chẩn đoán bằng cách xác nhận sự hiện
diện của chylomicron và VLDL dư thừa trên điện di trên gel agarose hoặc
phân tích siêu ly tâm. Một kỹ thuật đơn giản là làm lạnh huyết tương qua đêm
và kiểm tra mẫu thử có thể thấy một chất nổi trên bề mặt dạng kem
chylomicrons và một chất không thấm nước giàu VLDL màu đục.

Hình 1.1: Biểu hiện tăng triglyceride máu


10

Khi làm lạnh huyết tương qua đêm, chất không thấm nước màu đục
không thấy ở những bệnh nhân bị tăng lipid máu loại I, trong đó chỉ có tăng
chylomicron. Bệnh nhân bị loại I thường có vắng mặt hoàn toàn của hoạt
động LPL (typ Ia), apo C-II, yếu tố lipoprotein thành thục 1 (LMF1),
apolipoprotein 5, hoặc lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) binding protein 1 [13,
14,15]. Điều này trái ngược với sự thiếu hụt LPL một phần trong tăng lipid
máu hỗn hợp nguyên phát (loại 5)
Tăng lipid máu loại Ia là một rối loạn di truyền cực kỳ hiếm gặp do
thiếu hụt đồng hợp tử trong hoạt động LPL. Nó được đặc trưng bởi
xanthomas phun trào, lipid retinalis và viêm tụy thường xuyên. Liệu pháp
điều trị hiệu quả duy nhất là chế độ ăn ít chất béo nghiêm ngặt.
●Tăng triglyceride máu gia đình (tăng lipid máu loại 4) được xác định
bởi sự tăng độc lập của VLDL, không giàu triglyceride như chylomicron. Rối

loạn gia đình này có tỷ lệ dân số khoảng 5% 10%. Cơ sở phân tử của nó vẫn
chưa được biết rõ nhưng có khả năng là đa gen, đòi hỏi một yếu tố phụ để
biểu hiện [16] Thông thường, bệnh nhân mắc chứng rối loạn này có số đo
triglyceride trong huyết tương tăng vừa phải (3mml/L -10 mmol / L), thường
có nồng độ cholesterol lipoprotein mật độ cao (HDL-C) thấp. Tăng
triglyceride máu gia đình có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch,
béo phì, kháng insulin, tiểu đường, tăng huyết áp và tăng axit uric máu.
● Tăng lipid máu kết hợp gia đình - Tăng lipid máu kết hợp gia đình
(loại 2) là một rối loạn gây ra do sản xuất quá mức apolipoprotein có nguồn
gốc từ gan liên quan đến VLDL [17], với tỷ lệ dân số là 2% 5% [18]. Các bất
thường về lipoprotein được xác định là tăng VLDL và lipoprotein mật độ thấp
(LDL) với HDL giảm, liên quan đến tiền sử lipoprotein bất thường ở ít nhất
một người thân cấp 1. Những người bị ảnh hưởng đôi khi có sự dị hợp tử bắt


11

buộc đối với đột biến gen LPL hoặc APOC3, nhưng hầu hết các cơ sở phân tử
làm tăng lipid máu kết hợp gia đình không được biết đến trong hầu hết các
trường hợp [16]. Một gen được xác định gần đây có thể là nguyên nhân gây ra
rối loạn này là USF1 , mã hóa một yếu tố kích thích ngược dòng [19], mặc dù
một số gen khác (bao gồm APOA5 và APOC3 ) đã được tuyên bố là nguyên
nhân [20].
● Rối loạn mỡ máu gia đình - Rối loạn mỡ máu gia đình (tăng lipid
máu loại III) thường xảy ra do bất thường di truyền hai alen E2 apo [ 21,22 ].
Bệnh lý mạch vành phát hiện sớm và bệnh mạch máu ngoại biên là 2 biến
chứng phổ biến gặp trong dạng này. Các biểu hiện trên cơ thể bao gồm
xanthomas tuberoeruptive (hình 3) và xanthomas của nếp nhăn lòng bàn tay
(xanthomata palmare striatum) (hình 4). Tuy nhiên, biểu hiện trên lâm sàng
thường đòi hỏi các bệnh lý khác đi kèm, ví dụ bao gồm đái tháo đường typ 2,

suy giáp, béo phì hoặc bệnh gút [21]. Xét nghiệm máu đặc trưng bởi sự gia
tăng nồng độ triglyceride và cholesterol.

Hình 1.2: Tổn thương trên da bệnh nhân tăng triglyceride máu
1.3.2.2. Tăng TG thứ phát
Một số rối loạn chuyển hóa có liên quan đến tình trạng triglyceride máu
cao, cho thấy những người bị tăng triglyceride máu thứ phát có thể có khiếm
khuyết chuyển hóa từ trước. Béo phì có lẽ là yếu tố gây rối loạn chuyển hóa


12

thường xuyên nhất liên quan đến tăng triglyceride máu, tuy nhiên mối liên
quan với bệnh tiểu đường loại 2 kiểm soát kém và uống quá nhiều rượu cũng
rất phổ biến.
● Béo phì, hội chứng chuyển hóa, tiểu đường. Những người có mô mỡ
nội tạng dư thừa thường có triglyceride tăng cao và mức HDL-C thấp. Khoảng
80% nam giới có vòng eo từ 90 cm trở lên và mức triglyceride huyết tương từ 2
mmol / L trở lên thường có bộ ba chuyển hóa của các dấu hiệu bệnh tim mạch
không điều trị: tăng insulin máu và tăng mức độ apo B, tăng LDL. Bộ ba này
có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên đến 20 lần [23].
● Suy giảm khả năng của insulin để kích thích sự hấp thu glucose và bù
đắp không đủ cho tình trạng không nhạy cảm với insulin gây ra bệnh tiểu
đường loại 2. Hơn nữa, trong số những người kháng insulin không mắc bệnh
tiểu đường loại 2, tăng insulin máu có liên quan đến một nhóm các bất thường
chuyển hóa được gọi là hội chứng chuyển hóa [24]. Hội chứng này, gặp ở
những người mắc bệnh béo phì trung tâm, dự đoán mạnh mẽ về sự khởi phát
của bệnh tiểu đường loại 2 trong tương lai. Nó được đặc trưng bởi không
dung nạp glucose, rối loạn lipid máu (cụ thể là triglyceride> 1,7 mmol / L và
nồng độ HDL-C thấp) và tăng huyết áp [12]. Tăng triglyceride máu, cả trong

hội chứng chuyển hóa và tiểu đường tuýp 2, là kết quả của việc tăng nồng độ
VLDL trong huyết tương, có hoặc không có chylomicronemia [20] ;thiếu hoạt
động lipoprotein lipase; tăng hoạt động protein chuyển cholesteryl ester; và
tăng lượng axit béo tự do đến gan.
●Rượu.Tăng triglyceride máu liên quan đến uống rượu cũng chủ yếu là
kết quả của việc tăng VLDL huyết tương, có hoặc không có
chylomicronemia. Ở một số người sử dụng rượu, các phép đo triglyceride
huyết tương có thể vẫn nằm trong phạm vi bình thường do sự gia tăng thích


13

nghi trong hoạt động lipolytic. Tuy nhiên, rượu cũng có thể làm giảm quá
trình lipolysis, đặc biệt là khi bệnh nhân bị thiếu hụt lipoprotein lipase từ
trước, dẫn đến triglyceride huyết tương tăng rõ rệt.
●Bệnh thận. Mặc dù LDL-C tăng cao là bất thường chủ yếu, nhưng hội
chứng thận hư cũng được đặc trưng bởi sự gia tăng apo B có chứa lipoprotein,
bao gồm cả VLDL. Mối quan hệ phức tạp giữa bệnh thận và chuyển hóa
lipoprotein được xem xét sâu ở nơi khác [25], nhưng cơ chế cơ bản có thể bao
gồm sản xuất quá mức của gan, mà đồng thời làm tăng tổng hợp albumin để
bù đắp cho sự mất protein thận. Uremia có liên quan đến tăng VLDL, phản
ánh sự phân giải mỡ bị suy yếu, có thể là do tác dụng độc hại của các chất
chuyển hóa nước tiểu.
●Mang thai. Trong ba tháng thứ ba của thai kỳ, nồng độ triglyceride
huyết tương thường tăng lên gấp ba [26], nhưng mức tăng triglyceride sinh lý
này ít có hậu quả lâm sàng. Tuy nhiên, triglyceride được đánh dấu cũng tăng,
khi hoạt động của lipoprotein lipase bị tổn hại. Mặc dù chylomicronemia khi
mang thai là rất hiếm, nhưng có thể gây biến chứng viêm tụy, có thể gây tử
vong cho cả mẹ và thai nhi [27].
●Rối loạn gan nhiễm mỡ không do rượu. Rối loạn này có thể ảnh

hưởng đến một phần ba người Bắc Mỹ, điều này phản ánh tỷ lệ béo phì,
kháng insulin và hội chứng chuyển hóa ngày càng tăng. Trong số các bệnh
nhân bị ảnh hưởng, có đến một phần ba cũng có thể bị viêm gan nhiễm mỡ
không do rượu [28], [29]. Nhiễm độc lipid, stress oxy hóa, cytokine và các
chất trung gian gây viêm góp phần vào sự tiến triển từ nhiễm mỡ đến viêm
gan nhiễm mỡ không do rượu. Tăng triglyceride và giảm HDL-C là những
thành phần xác định rối loạn lipid máu trong rối loạn gan nhiễm mỡ không do
rượu. Các nghiên cứu nhỏ đã chỉ ra rằng điều trị bằng statin có hiệu quả hơn


14

so với điều trị bằng fibrate trong việc điều chỉnh rối loạn lipid máu trong
trường hợp này [30].
●Các bệnh lý khác. Mặc dù suy giáp thường liên quan đến nồng độ
LDL tăng cao, triglyceride cũng có thể tăng. Bệnh gamma đơn dòng (ví dụ,
tăng glucose máu trong bệnh macroglobulinemia, u tủy, u lympho và bệnh
bạch cầu lymphocytic) và rối loạn tự miễn dịch (ví dụ, bệnh lupus ban đỏ hệ
thống) cũng có thể gây ra chứng tăng lipid máu.
●Thuốc. Nhiều loại thuốc làm tăng nồng độ triglyceride. Bệnh nhân
đang điều trị bằng thuốc kháng vi-rút hoạt tính cao, đặc biệt là thuốc ức chế
protease, thường xuyên bị loạn dưỡng mỡ, kháng insulin và rối loạn lipid
máu; lên đến 80% và 50% bệnh nhân bị tăng triglyceride máu và tăng
cholesterol máu tương ứng. Ritonavir và lopinavir liên quan mạnh nhất đến
chứng rối loạn lipid máu [31]; 3 chất ức chế men sao chép ngược, nucleoside
stavudine và nonnucleoside nevirapine [31] và efavirenz ít liên quan
hơn. Thông thường, mức độ chất béo trung tính có thể cải thiện khi được
chuyển đổi sang thuốc khác [32], [33]. Trong một nghiên cứu,sự thay đổi từ
chất ức chế protease thành nevirapine hoặc efavirenz làm giảm nồng độ
triglyceride khoảng 25%; việc bổ sung Pravastatin hoặc bezafibrate làm giảm

thêm khoảng 40% [33].
Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai được biết là có liên quan đến béo
phì, tăng triglyceride máu, tăng đường huyết và tiểu đường tuýp 2. Clozapine
và olanzapine làm rối loạn chuyển hóa nhiều nhất; risperidone và quetiapine
có tác dụng trung gian; aripiprazole và ziprasidone tác dụng ít nhất
[20]. Bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai nên được theo dõi
thường xuyên (cứ sau 8 tháng 12 tháng) về cân nặng và thay đổi nồng độ
glucose và lipoprotein huyết tương lúc đói [21].


15

1.4. Biến chứng của tăng TG
1.4.1. Viêm tụy cấp

Tăng triglyceride máu được coi là nguy cơ đáng kể đối với viêm tụy
cấp khi mức triglyceride > 1000 mg / dL (11,3 mmol / L)
Viêm tụy do tăng triglyceride máu (HTGP) gây ra 1-14% của tất cả các
trường hợp viêm tụy cấp và lên đến 56% các trường hợp viêm tụy trong thai
kỳ [5], [36]. Có sự khác biệt về đặc điểm giữa bệnh nhân bị HTGP và các
nguyên nhân khác gây viêm tụy [37], [38]. Ví dụ, trong một nghiên cứu tiền
cứu 400 trường hợp viêm tụy cấp liên tiếp, bệnh nhân bị HTGP ở độ tuổi trẻ
hơn (44 so với 52 tuổi), chủ yếu là nam (65 so với 45%), béo phì (57% so với
34%) và bệnh tiểu đường (38% so với 17%) [38].
Tăng triglyceride máu mức độ nhẹ có liên quan đến nguy cơ viêm tụy
cấp thấp [6,39-41]. Nguy cơ tăng dần khi nồng độ triglyceride huyết thanh
trên 500 mg / dL (5,6 mmol / L) với nguy cơ tăng rõ rệt với mức trên
1000 mg / dL (11,3 mmol / L) [40], [42], [43]. Nguy cơ phát triển viêm tụy
cấp khoảng 5% với triglyceride huyết thanh> 1000 mg / dL (11,3 mmol /
L) và 10-20% với triglyceride> 2000 mg / dL (22,6 mmol / L)

Cơ chế VTC do tăng triglyceride
Cơ chế của VTC do tăng TD nằm trong bệnh cảnh chung của cơ chế
VTC, VTC do tăng TG xảy ra khi nồng độ TG vượt quá 1000 mg/dl sẽ gây ra
tình trạng VTC được giải thích với 2 cơ chế chính [44], [45]
Do hình thành chylomicrons.
Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy.
1. Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu


16

Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn, tăng cao nhất
sau 4-5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ. Khi có sự bất thường về cầu
trúc lipoprotetin và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomycrons
tăng cao trong máu
Khi lượng TG vượt quá 1000mg/dL, chylomicrons hầu như hiện diện
thường xuyên trong các mao mạch. Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước
rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu gây hoại và
toan hóa máu. Trong môi trường a xít các a xít béo tự do gây hoạt hóa
trypsinogen gây nên VTC
2. Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy
Do nồng độ chylomicron tăng cao làm cho TG tiếp xúc với men lipases
của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành a xít béo
tự do với nồng độ cao.
Sự thoái biến của TG thành các a xít béo tự do với nồng độ cao sẽ dẫn
đến tổn thương nhiễm độc tế vào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tại chỗ, làm
tăng các chất trung gian của phản ứng viêm (inflammatory mediators) và các
gốc tự do (free radicals), cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy
1.4.2. Bệnh lý tim mạch

Xơ vữa động mạch là bệnh lý cơ bản phổ biến nhất ở bệnh nhân mắc
bệnh tim mạch (CVD). Tác dụng của chuyển hóa triglyceride bất thường đối
với chứng xơ vữa động mạch đã được nghiên cứu bằng cách đánh giá tỷ lệ
mắc các biến cố mạch vành, sự đóng góp của lipoprotein chứa triglyceride
trong tiến trình xơ vữa động mạch và tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu cục bộ mạch
máu [46], [47].


17

Nghiên cứu triển vọng về tim mạch Munster (PROCAM) [48] cho thấy
nguy cơ mắc phải bệnh lý tim mạch tăng lên khi nồng độ triglyceride tăng từ
2,3 mmol / L lên 9.0 mmol / L (sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác
đối với bệnh tim mạch). Các nghiên cứu khác 24 đã chỉ ra mối quan hệ độc lập
mạnh mẽ giữa nồng độ triglyceride huyết tương và khả năng mắc bệnh tim
mạch. Các phân tích tổng hợp của hàng ngàn bệnh nhân được theo dõi trong
hơn 10 năm cho thấy rằng mức tăng triglyceride là 1 mmol / L làm tăng nguy
cơ mắc bệnh tim mạch lên 32% ở nam giới và 76% ở phụ nữ, không phụ
thuộc vào mức HDL-C. 25 Tăng triglyceride máu vừa phải gần như chắc chắn
là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch.
1.5. Điều trị tăng triglyceride
1.5.1. Điều trị không dùng thuốc

Tăng triglyceride máu thường gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bởi các
rối loạn có khả năng sửa chữa. Do đó các biện pháp can thiệp phi phẫu thuật
như giảm cân ở bệnh nhân béo phì, bài tập aerobic, tránh các loại đường cô
đặc, rượu và thuốc làm tăng nồng độ triglyceride huyết thanh; và kiểm soát
đường huyết nghiêm ngặt ở bệnh nhân tiểu đường nên được điều trị đầu tay
[36], [49], [50]. Các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch, như tăng huyết
áp và hút thuốc, cũng nên được giải quyết.

Quản lý chế độ ăn uống phù hợp trong tăng triglyceride máu khác nhau
giữa tăng triglyceride máu nhẹ đến trung bình và nặng. Quản lý chế độ ăn
uống của tăng triglyceride máu nhẹ đến trung bình nên tập trung vào "ăn ít"
với mục tiêu giảm cân, và cũng giảm lượng carbohydrate, đặc biệt là thực
phẩm có hàm lượng đường cao.
Đối với những bệnh nhân bị tăng triglyceride máu từ nhẹ đến trung
bình, có cân nặng lớn hơn cân nặng lý tưởng, cần một chế độ ăn uống giảm


18

cân kết hợp với tập thể dục nhịp điệu từ trung bình đến cường độ cao. Chế độ
ăn uống nên hạn chế tiêu thụ thực phẩm có hàm lượng đường cao cũng như
các loại đường tinh chế, nước ép trái cây và đồ uống có hàm lượng đường
cao; tăng tiêu thụ cá có chứa lượng axit béo omega-3 cao.
Ở mức độ chất béo trung tính lúc đói trên 500 đến 1000 mg / dL (5,6
đến 11,3 mmol / L), sự thanh thải chylomicron từ máu trở nên rất chậm, do đó
chylomicron từ bữa ăn tối hôm trước vẫn còn tồn tại trong máu lúc đói. Điều
này dẫn đến tích lũy chylomicron triglyceride có nguồn gốc từ chất béo trong
chế độ ăn uống, dẫn đến nguy cơ viêm tụy và các biểu hiện khác của bệnh
chylomicronemia lúc đói. Do đó, ở mức độ chất béo trung tính lúc đói rất cao
(đặc biệt là trên 886 mg / dL [10,0 mmol / L]), điều rất quan trọng là phải hạn
chế rất nhiều chất béo trong chế độ ăn kiêng, xuống dưới 25 đến 40 g mỗi
ngày [51]. Bệnh nhân cần được nhắc nhở rằng ngay cả "chất béo tốt" như dầu
thực vật và các loại hạt, cũng như chất béo có trong khoai tây chiên và bánh
ngọt, có thể làm tăng mức chất béo trung tính và gây viêm tụy.
Chế độ ăn kiêng nhằm giảm cân nên được sử dụng thận trọng, nếu có, ở
những bệnh nhân bị tăng triglyceride máu nặng và giảm cân thường nên tránh
cho đến khi các phương pháp điều trị khác làm giảm mức chất béo trung tính
lúc đói [51]. Điều này là do khi chế độ ăn kiêng giảm cân kết thúc và bắt đầu

làm lại, những bệnh nhân như vậy có khả năng phát triển mức chất béo trung
tính rất cao với nguy cơ viêm tụy tăng cao.
Việc lạm dụng rượu phải được tránh ở những bệnh nhân bị tăng
triglyceride máu nặng. Tác dụng của việc tiêu thụ rượu vừa phải ở bệnh nhân
tăng triglyceride máu từ nhẹ đến trung bình là ít rõ ràng và có thể chỉ có tác
dụng hạn chế đối với mức độ chất béo trung tính [52]. Bệnh nhân bị tăng


19

triglyceride máu nhẹ đến trung bình, nam giới hạn chế tiêu thụ rượu ở mức
không quá hai ly mỗi ngày không quá một ly mỗi ngày
1.5.2. Chỉ định điều trị bằng thuốc

Hai chỉ định điều trị bằng thuốc để giảm mức chất béo trung tính là
phòng ngừa viêm tụy và giảm nguy cơ với bệnh lý tim mạch. Đơn trị liệu với
một thuốc lý nên được thử trước tiên, cùng với điều chỉnh chế độ ăn
uống. Điều trị kết hợp có thể được yêu cầu đối với tăng triglyceride máu
nặng, và cần theo dõi thường xuyên nồng độ trong huyết thanh của creatine
kinase và creatinine.
Fibrate - Các dẫn xuất của axit sợi như gemfibrozil, bezafibrate và
fenofibrate là nguyên liệu chính trong điều trị tăng triglyceride máu [53]. Các
fibrate này có thể làm giảm nồng độ triglyceride huyết tương tới 50% và tăng
nồng độ HDL-C huyết tương tới 20% (mặc dù các tỷ lệ này khác nhau). Cơ
chế hoạt động phức tạp của fibrate bao gồm điều chế hoạt động của
peroxisome proliferator, kích hoạt thụ thể ở gan, làm giảm bài tiết VLDL ở
gan và tăng lipid hóa triglyceride huyết tương [54]. Fibrate làm giảm số lượng
LDL và tăng HDL-C [55]. Fibrate đôi khi có thể làm tăng nồng độ LDL-C
trong huyết tương, do đó cần phải thay đổi một loại thuốc khác hoặc bổ sung
một tác nhân thứ hai. Điều trị bằng fibrate thường được dung nạp rất tốt, với

các báo cáo rất hiếm về nó dẫn đến viêm gan hoặc viêm cơ [53].
Hiệu quả của fibrate trong việc giảm kết quả bệnh tim mạch là mối
quan tâm lâu dài. Các nghiên cứu trước đây [55], [56] cho thấy rằng fibrate
làm giảm tỷ lệ biến cố tim mạch; chẳng hạn, gemfibrozil mang lại lợi ích có ý
nghĩa thống kê ở những người đàn ông có chỉ số triglyceride cao và HDL-C
thấp [56]. Nghiên cứu (FIELD) cho thấy nồng độ triglyceride, LDL và HDLC trong huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường đáp ứng tốt với điều trị bằng