NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và gây mê hồi sức để mổ lấy THAI CHO BỆNH NHÂN RAU cài RĂNG lược tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG 2 năm từ 2016 và 2017

BÁO CÁO ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ GÂY
MÊ HỒI SỨC ĐỂ MỔ LẤY THAI CHO BỆNH NHÂN RAU CÀI
RĂNG LƯỢC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TRONG 2 NĂM TỪ 2016 VÀ 2017

Học viên:
Đào Trọng Quỳnh
Thầy hướng dẫn khoa học:
GS. Nguyễn Thụ
1


ĐẶT VẤN ĐỀ
 RCRL là một biến chứng của thai kỳ về bất thường sự bám dính
của bánh rau vào cơ TC, có thể đe dọa tính mạng của mẹ và
thai nhi.
 Trước đây, RCRL rất ít gặp nên ít được các bác sỹ quan tâm
NC dẫn đến dễ bị bỏ sót trước mổ và có thể dẫn đến nhiều biến
chứng trong và sau mổ do tiên lượng không đúng.
 RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy
cơ: đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc
TC, đặc biệt hay gặp ở những BN có tiền sử mổ lấy thai với
hình thái RCRL đâm xuyên qua cơ TC, xâm lấn vào các cơ
quan lân cận


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai đang tăng lên. Như vậy số sản phụ có
sẹo mổ lấy thai cũ và RCRL ngày càng tăng
 GMHS để phẫu thuật cho BN RCRL rất nặng nề do BN bị chảy

máu ồ ạt sau khi lấy thai để rau bong hoặc chủ động bóc rau
 Tổn thương dính vào thành bụng, ruột do đa phần là trên thai
phụ có mổ cũ hay là do gai rau đâm xuyên vào bàng quang, ruột
dẫn đến cuôc phẫu thuật kéo dài, tổn thương nhiều cơ quan. Mặt
khác trên những BN mổ cấp cứu không được chuẩn bị nên
thường có dạ dầy đầy, phù nề hầu họng do biến đổi giải phẫu khi
có thai... dẫn đến việc đặt nội khí quản khó khăn.
 Sau phẫu thuật BN phải nằm lâu hơn tại phòng hồi tỉnh để điều
chỉnh các rối loạn.


MỤC TIÊU
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và gây mê hồi sức
để mổ lấy thai cho bệnh nhân rau cài răng lược tại Bệnh viện
Phụ sản Trung Ương trong 2 năm từ 2016 và 2017

1. Mô tả đặc điểm
lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh nhân
rau cài răng lược đã
được mổ lấy thai tại
Bệnh viện Phụ sản
Trung Ương.

2. Đánh giá về gây
mê hồi sức để mổ
lấy thai trên bệnh
nhân rau cài răng
lược tại Bệnh viện
Phụ sản Trung Ương

TỔNG QUAN
 Rau cài răng lược
 RCRL là hiện tượng rau bám chặt vào thành TC, các gai rau
xuyên qua lớp niêm mạc TC đi vào trong lớp cơ.
 Có 3 loại RCRL
• Rau bám chặt (Placenta accreta vera): là do lớp xốp của ngoại
sản mạc TC kém phát triển
• Rau cài răng lược (Placenta increta): gai rau bám vào đến lớp
cơ tử cung do không có lớp xốp của ngoại sản mạc TC.
• Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp cơ
TC, đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận.


TỔNG QUAN
 Nguyên nhân và một số yếu
tố nguy cơ của RCRL
 Tử cung có sẹo mổ cũ
 Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều
lần
 Sản phụ lớn tuổi

Hình ảnh rau cài răng lược


TỔNG QUAN
Chẩn đoán RCRL
 Đặc điểm lâm sàng của RCRL
- Đa số thai kỳ diễn biến bình thường mà không có triệu

chứng LS đặc hiệu.
- Nếu RCRL phối hợp với RTĐ thì BN có thể có triệu
chứng ra máu với các tính chất ra máu của RTĐ như:
• Ra máu tự nhiên, xảy ra vào 3 tháng cuối của thai kỳ, có
thể tự cầm.
• Máu đỏ tươi, có máu cục, tái phát nhiều lần.


TỔNG QUAN
 Chẩn đoán RCRL
 Đặc điểm cận lâm sàng.
* Siêu âm - Doppler màu: có 3 tiêu chuẩn chính:
- Mất khoảng sáng sau bánh rau hoặc khoảng sáng sau bánh
rau <2mm, thấy có các mạch máu chạy thẳng góc về phía
cơ TC.
- Có các xoang mạch nằm trong nhu mô của bánh rau: không
đều, có dạng xoáy bất thường, có mạch máu chạy thẳng
góc về phía cơ TC.
- Dấu hiệu giả khối u do thành bàng quang bị bánh rau đâm
xuyên đẩy lồi vào trong lòng của nó, thành TC mỏng <1mm,
rau đẩy lồi vào lớp cơ TC


TỔNG QUAN
 Tai biến của RCRL
 RCRL là một cấp cứu nặng nề của sản khoa với những biến
chứng vô cùng nặng nề cho cả mẹ và con. Đối với mẹ, RCRL
gây chảy máu dữ dội trong giai đoạn sổ rau.
 Tại BVPSTW Huế, (2006 - 2010), Bạch Cẩm An và cs đã gặp
7/8 ca RCRL có xâm lấn bàng quang phải truyền máu, trong đó

có 2 ca phải truyền tới 7500ml và 5000ml máu .
 RCRL hay gặp trên BN có RTĐ và tiền sử MLT cũ, mạch máu ở
đoạn dưới tăng sinh, bàng quang lại treo cao, đặc biệt khi RCRL
đâm xuyên xâm lấn vào bàng quang, phẫu thuật cực kỳ khó
khăn, nguy cơ tổn thương bàng quang và các cơ quan lân cận
hoặc gây tụ máu vùng tiểu khung rất cao.


TỔNG QUAN
 Hướng xử trí của RCRL
 Hướng xử trí phụ thuộc vào tuổi thai, vị trí rau bám, mức độ
xâm lấn nông hay sâu vào cơ TC, diện tích vùng rau bám…
 Vấn đề chăm sóc và quản lý trước và sau mổ đóng vai trò vô
cùng quan trọng.
 Một khi RCRL đã được chẩn đoán từ trước thì việc mổ lấy thai
cần được lên kế hoạch trước với một ê-kíp giàu kinh nghiệm
với đầy đủ các phương tiện kỹ thuật, máu, dụng cụ nút
mạch… nhằm kiểm soát tốt xuất huyết vùng tiểu khung trong
khi mổ, hồi sức sản phụ và thai nhi, giảm thiểu các biến
chứng..


TỔNG QUAN
 Thay đổi sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây
mê
 Thay đồi về giải phẫu: Niêm mạc đường thở, đỏ do giãn
mạch, phù do ứ nuớc và muối.
 Thay đổi thông khí
 Thay đồi về trao đổi khí
 Liên quan đến gây mê

 Thay đồi về tim
 Thể tích tuần hoàn
 Thay đổi thành phần máu
 Thay đổi về tiêu hoá


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
 Đối tượng nghiên cứu
 Những sản phụ được chẩn đoán và điều trị RCRL được mổ
lấy thai tại BVPSTW trong 2 năm 2016-2017
 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
 Những sản phụ MLT tại BVPSTW trong thời gian từ
01/01/2016 đến hết 31/12/2017 và được chẩn đoán xác định
là RCRL qua kết quả SÂ.
 Những sản phụ này có đủ các thông tin cần thiết trong hồ sơ
bệnh án.
 Tiêu chuẩn loại trừ
 Các sản phụ RCRL nhưng hồ sơ bệnh án của họ không có
đầy đủ các thông tin cần thiết cho NC.
 Các sản phụ được chẩn đoán trước mổ là RCRL nhưng sau
mổ kết luận không phải là RCRL


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
 Phương pháp nghiên cứu
 Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang, dựa trên những
hồ sơ bệnh án của các thai phụ đã được chẩn đoán sau mổ là
RCRL.
 Cỡ mẫu nghiên cứu: lấy toàn bộ hồ sơ bệnh án của các sản phụ
bị RCRL vào mổ tại BVPSTW trong 2 năm 2016-2017. Như vậy,

việc chọn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là chọn mẫu thuận
tiện cho nghiên cứu, không xác xuất
 Kỹ thuật thu thập số liệu
• Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án lưu tại kho hồ sơ của phòng
KHTH, BVPSTƯ trong 2 năm 2016-2017.
• Phiếu thu thập số liệu được xây dựng dựa trên các mục tiêu
nghiên cứu từ bệnh án của các bệnh nhân RCRL


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
 Biến số cho mục tiêu 1
 Tỷ lệ bệnh
 Biến số sản phụ
* Tuổi sản phụ: chia thành các nhóm
 Tiền sử sản khoa
+ Số lần đẻ
+ Số lần nạo hút thai
+ Số lần mổ lấy thai
+ Tiền sử rau tiền đạo
 Dấu hiệu lâm sàng
+ Ra máu: Thời điểm xuất hiện ra máu lần đầu tiên, số đợt.
+ Đau bụng: Có kèm theo ra máu hoặc không.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
 Biến số của con
 Tuổi thai khi sinh
+ 28-32 tuần
+ 33-37 tuần
+ ≥ 38 tuần

 Cân nặng sơ sinh (g)
+ <2500 g
+ ≥ 2500 g
 Chỉ số Apgar
+ Chỉ số Apgar phút thứ nhất
+ Chỉ số Apgar phút thứ 5


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
 Biến số cận lâm sàng
+ Siêu âm chẩn đoán trước mổ:
- Có hình ảnh rau cài răng lược
- Vị trí rau bám:
. Rau tiền đạo bám thấp
. Rau tiền đạo bám mép
. Rau tiền đạo bán trung tâm
. Rau tiền đạo trung tâm
+ Công thức máu:
- Tình trạng thiếu máu: Để chẩn đoán theo lượng Hb
huyết thanh.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
 Biến số cho mục tiêu 2
+ Chỉ định phẫu thuật
. Mổ cấp cứu
. Mổ chủ động
+ Phương pháp mổ lấy thai
. Rạch dọc thân tử cung
. Rạch ngang đoạn dưới tử cung

+ Phương pháp cầm máu
. Khâu mũi X, U, Blynch
. Thắt động mạch tử cung
. Thắt động mạch hạ vị
. Cắt tử cung bán phần thấp
. Cắt tử cung hoàn toàn


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
+ Phương pháp vô cảm
. Gây mê
. Gây tê tủy sống
+ Thuốc dùng trong gây mê
. Thuốc khởi mê
. Thuốc duy trì mê
. Thuốc giãn cơ


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
+ Khó khăn khi khởi mê
. Dạ dày đầy
. Nội khí quản khó
+ Thời gian phẫu thuật
+ Huyết động trong phẫu thuật
. Mạch
. Huyết áp
Lấy thông số ở các thời điểm trước gây mê, sau gây
mê, sau gây mê 5 phút, 10 phút....đến kết thúc cuộc mổ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
+ Lượng máu truyền: (1 đơn vị, 2 đơn vị, 3 đơn vị, ≥4 đơn vị)
. Lượng máu truyền trong mổ
. Lượng máu truyền sau mổ
+ Chế phẩm máu
. Plasma
. Cryo
. Tiểu cầu
+ Dịch cao phân tử, dịch keo
+ Thuốc hồi sức
. Ephedrin
. Adrenalin
. Noradrenalin
. Dopamin
. Dobutamin


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
+ Thuốc khác: Canxi, Transamin, Ranitidin, Metoclopramid
+ Thời gian thở máy sau phẫu thuật
+ Thời gian nằm hồi tỉnh
- Huyết động:
. Mạch
. Huyết áp
Nước tiểu
+ Các xét nghiệm đánh giá chức năng sau mổ
. Gan
. Thận
. Đông máu
+ Ngày nằm viện trung bình

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
 Phân tích và xử lý số liệu
 Số liệu được nhập, quản lý và phân tích trên phần mềm
SPSS 16.0 với các thuật toán sau:
• Tính tỷ lệ %
• Tính tỷ suất chênh OR để tìm sự liên quan giữa các yếu
tố nguy cơ với tần suất bị RCRL.
• Sử dụng phép kiểm định test 2 để so sánh các tỷ lệ % và
T test để so sánh các giá trị trung bình. Sự khác nhau về
kết quả giữa các biến số được coi là có ý nghĩa thống kê
khi giá trị p < 0.05.


DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN – KẾT LUẬN
 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Tuổi mẹ
Nghề nghiệp
 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Tỷ lệ mắc bệnh
Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm cận lâm sàng
Gây mê hồi sức
Chỉ định mổ lấy thai cấp cứu và chủ động
Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp vô cảm


XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !