Nghiên cứu tình trạng nhiễm parvovirus b19 và đáp ứng miễn dịch trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn dịch, tổn thương cơ
bản là ở màng hoạt dịch của khớp. biểu hiện bởi tình trạng viêm mạn tính tổ
chức liên kết màng hoạt dịch, tổn thương chủ yếu ở khớp ngoại vi, bệnh tiến
triển từ từ, dẫn đến teo cơ biến dạng dính và cứng khớp. Đây là bệnh phổ biến
ở Việt Nam cũng như nhiều nước khác trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng
0,5-1 % dân số một số nước Châu Âu và khoảng 0,17-0,3% ở các nước châu
Á.[1, 2]
Tuy nhiên, nguyên nhân gây bệnh VKDT vẫn chưa rõ, hiện nay bệnh
được coi là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như
nhiễm vi khuẩn (Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột), virus
(Epstein – Barr virus, Parvo virus, Lenti virus, Rubella virus …), cơ địa (cơ
thể suy yếu, chấn thương …), hoặc yếu tố môi trường, tuổi (trên 40 tuổi), giới
(nữ), tính chất gia đình, HLA – DR4…[3].
Kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản
ứng tự miễn dịch, trong đó có các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các
tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với các kháng nguyên, sẽ tập chung nhiều ở
các khớp bị tổn thương và giải phóng ra các cytokin. Vai trò của các cytokin
này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào chủ yếu: lympho
B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động
của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra các yếu tố dạng thấp
có bản chất là các globulin miễn dịch, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch
lắng đọng tại màng hoạt dịch của khớp và gây tổn thương khớp.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về vai trò gây bệnh của các yếu
tố trên nhưng chưa thực sự rõ ràng. Do đó việc sàng lọc, phát hiện sớm cũng
như chẩn đoán và điều trị bệnh gặp nhiều khó khăn, chủ yếu điều trị triệu


2

chứng, làm chậm tiến triển của bệnh và thời gian điều trị kéo dài. Bệnh diễn
biến mạn tính, tiến triển nặng dần theo thời gian, đặc biệt là bệnh dần dẫn đến
teo cơ biến dạng dính và cứng khớp, mất khả năng lao động không hồi phục
gây tàn phế.
Trong đó, Human Parvovirus B19 (B19) được coi là có ý nghĩa trong
một số bệnh sinh có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng, bệnh về máu và có
vai trò trong cơ chế bệnh sinh VKDT[3-9].
Tỷ lệ nhiễm PV B19 là tương đối cao ở các nước trên thế giới: tỷ lệ dương
tính huyết thanh học B19 dao động từ 16,2% ở Singapore1994[10], ở Nhật
Bản khoảng 38,8 % trong nhóm bệnh nhân viêm não[11], ở Bulgaria là 22,0%
ở bệnh nhân sốt phát ban[12]. Nigeria 13,3 % trên đối tượng bệnh nhân bị
thiếu máu hồng cầu hình liềm [13], Ở Thái Lan tỷ lệ kháng thể kháng virus
parvovirus B19 IgG và DNA tìm thấy ở bệnh nhân thalassemia lần lượt là
38% và 13%[14]. Ở Nhật Bản 1998 tác giả Yuichi Takahashi ghi nhận tỷ lệ
dương tính DNA B19 ở mô hoạt dịch khớp bệnh nhân VKDT chiếm 30/39
bệnh nhân (76,9%) [15] , tỷ lệ dương tính huyết thanh học B19 36,6% (11/30)
dương tính trong dịch khớp và 33,3% (8/24) trong huyết thanh[16];
Ở Đài Loan năm 2006, tỷ lệ dương tính huyết thanh học B19 23,1%
(18/78)trong số bệnh nhân VKDT [17].
Ở Sudan 2014 tác giả Mohammed I Elsedig ghi nhận sự hiện diện của IgM
anti-parvovirus B19 ở 34,4% bệnh nhân được chẩn đoán VKDT[18]. Trong
nghiên cứu 2016 tác giả Milda Naciut trên bệnh nhân VKDT tỷ lên dương
tính huyết thanh học với Parvovirus B19 là 25,4%[19].
Năm 2017, tác giả Milda Naciute có nghiên cứu trên 167 bệnh nhân ( 118
bệnh nhân VKDT, 49 bệnh nhân khỏe mạnh). Kết quả Nồng độ IL-4, IL-10,


3

IL-12, IL-2 và TNFα cao hơn trong huyết tương của bệnh nhân VKDT so với
nhóm chứng[20].
Năm 2018, tác giả Tono, Toshihiro có báo cáo về trường hợp một người phụ
nữ phát triển bệnh VKDT sau khi nhiễm Parvo virus B19 và sự gia tăng của
các kháng thể IgM huyết thanh đối với parvovirus B19[21].
Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về Parvovirus B19 của tác giả
Nguyễn Lĩnh Toàn 2006 được áp dụng để khảo sát sự phổ biến của kiểu
gen B19 ở bệnh nhân đồng nhiễm virus viêm gan B[22]. Tác giả trên cũng
cho thấy tỷ lệ nhiễm parvovirus B19- DNA ở những bệnh nhân Việt Nam bị
nhiễm HBV là 99/463 (21,4%)[23]. Cũng tác giả Nguyễn Lĩnh Toàn 2013
nghiên cứu trên trẻ em bị nhiễm kí sinh trùng sốt rét có đồng nhiễm
Parvovirus B19 là 10,28 % [24].
B19 thường lây lan qua đường hô hấp, đường máu (đặc biệt trong quá
trình truyền máu), có thể biểu hiện bệnh lý ở nhiều cơ quan như viêm gan,
ban đỏ nhiễm trùng (erythema infectiosum) hay bệnh thứ năm (fifth disease),
phù bào thai (hydrops fetalis), tan máu nặng (aplastic crisis) ở bệnh nhân rối
loạn tan máu mạn tính, hoặc thiếu máu mạn tính (chronic anaemia) ở bệnh
nhân suy giảm miễn dịch và bệnh nhân leukaemia, viêm khớp (đau khớp gặp
8% trẻ nhiễm và 80% người lớn), viêm cơ tim, viêm mao mạch, viêm cầu
thận, rối loạn hoạt động cơ, rối loạn hệ thống thần kinh, thiếu máu bẩm sinh,
viêm gan...[6, 7, 25] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra vai trò của
B19 trong cơ chế bệnh sinh VKDT thông qua việc tăng sản xuất IL-6, gây ra
một số biến đổi về mặt huyết học, hóa sinh cũng như lâm sàng ở bệnh nhân
VKDT[7, 26, 27].
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu về Human Parvovirus B19 cũng như
tình trạng nhiễm virus B19 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và những tác
động trên bệnh nhân VKDT. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề


4

tài: “Nghiên cứu tình trạng nhiễm parvovirus B19 và đáp ứng miễn dịch
trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp”.
Mục tiêu:
1. Nghiên cứu tỉ lệ nhiễm Parvovirus B19 ở bệnh nhân Viêm khớp
dạng thấp
2. Đánh giá tình trạng đáp ứng miến dịch chống virus ở bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp


5

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1Bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1 Dịch tễ học VKDT
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn dịch, viêm mạn tính tổ chức
liên kết màng hoạt dịch, tổn thương chủ yếu ở khớp ngoại vi, bệnh tiến triển
từ từ, dẫn đến teo cơ biến dạng dính và cứng khớp.
Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp mạn tính phổ biến ở Việt Nam cũng
như tại các nước khác. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,5 -1% dân số một số nước
châu âu và khoảng 0,17-0,3% ở các nước châu Á; tại miền Bắc Việt Nam là
0,28%. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến 1.
Theo nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện
Bạch Mai từ 1991 – 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong đó nữ chiếm
92,3%, lứa tuổi chiếm đa số là từ 36 – 65 (72,6%). Một số trường hợp mang
tính chất gia đình[2].
1.1.2 Nguyên nhân VKDT
Nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp chưa rõ, hiện bệnh được coi
là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn

hoặc di truyền. Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể
gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho
T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng
nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các
cytokm. Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó
có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu
màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ
sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các globulin miễn dịch (đa số


6

thuộc nhóm IgG, một số thuộc nhóm IgM), từ đó tạo ra các phức hợp miễn
dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokin
cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế
bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn
tạo thành màng máu. Các tế bào trên, đến lượt mình lại giải phóng ra một loạt
các enzym như conagenase, stromelysin, elastase… gây huỷ hoại sụn khớp,
xương. Các cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hoá các tế bào nội mô
mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết tính thu hút các loại tế
bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng
ra các cytokin khác… Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu
màng hoạt dịch (pannus). Pannus tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu
xương dưới sụn gây nên các tổn thương bào mòn xương (erosion) và hủy
khớp, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Hiện nay, dựa trên sự hiểu
biết về cơ chế bệnh, các thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích, ức chế từng
loại tế bào, từng loại cytokin, do đó được coi là điều trị theo mục tiêu.
Cho đến nay, nguyên nhân của bệnh VKDT còn chưa được biết rõ. Người
ta coi VKDT là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố:
- Yếu tố tác nhân gây bệnh: như Parvovirus B19, virus Epstein–Barr khu

trú ở tế bào lympho, chúng có khả năng làm rối loạn quá trình tổng hợp
globulin miễn dịch.
- Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan đến giới tính và tuổi.
- Yếu tố di truyền: đã từ lâu yếu tố di truyền trong bệnh VKDT được chú
ý vì tỷ lệ mắc bệnh cao ở những người thân trong gia đình bệnh nhân; ở
những cặp sinh đôi cùng trứng và mối liên quan giữa kháng nguyên hòa hợp
tổ chức HLA DR4 với bệnh VKDT.


7

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Phản ứng miễn dịch: sinh lý bệnh học của VKDT còn chưa rõ. Tuy nhiên
nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch (mà nguyên nhân ban đầu
khởi phát phản ứng miễn dịch này cũng còn chưa rõ) xảy ra ở màng hoạt dịch,
đóng một vai trò cơ bản trong bệnh VKDT. Tổn thương xuất hiện sớm nhất,
cơ bản nhất và là nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh viêm
khớp dạng thấp, là tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt
dịch khớp. Tình trạng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu
là sự phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm. Sau một thời gian
hiện tượng phù nề được thay bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình
lông và lớp liên bào phủ. Các hình lông của màng hoạt dịch tăng sinh và phì
đại sẽ phát triển xâm lấn sâu vào đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên các
thương tổn ở phần này. Hậu quả của quá trình viêm tiến triển này là tổ chức
xơ phát triển thay thế tổ chức viêm dẫn đến tình trạng dính và biến dạng
khớp. Có hai loại đáp ứng miễn dịch là miễn dịch dịch thể (dẫn đến sự tạo
thành phức hợp miễn dịch) và miễn dịch tế bào. Đây là nguyên nhân chính
giải phóng ra các enzyme gây phản ứng viêm và phá hủy khớp. Các tương
bào (plasmocytes) của màng hoạt dịch viêm khớp dạng thấp tiết quá mức các
globulin miễn dịch. Một số trong số này là các yếu tố dạng thấp, đa số thuộc

nhóm IgG, một số thuộc nhóm IgM. Các globulin miễn dịch do màng hoạt
dịch tiết ra nó tham gia tạo nên các phức hợp miễn dịch, được phát hiện bằng
các phương pháp khác nhau, ở máu và dịch khớp; dường như ở dịch khớp có
nồng độ cao hơn ở huyết thanh.
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi
phát một chuỗi phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai
trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập
trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokine. Vai trò


8

của các cytokine này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào
chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch.
Dưới tác động của các cytokine trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu
tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp
miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokine cũng
hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokine khác gây kích thích các tế bào
màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ … tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo
thành màng máu. Các tế bào trên, đến lượt mình giải phóng ra một loạt các
enzyme như collagenase, stromelysin, elastase … gây hủy hoại sụn khớp,
xương. Các cytokine do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội
mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các
loại tế bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải
phóng ra các cytokine khác … Hậu quả của quá trình này là hình thành các
màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ
hóa, dính và biến dạng khớp.

Cơ chế bệnh sinh VKDT
Yếu tố nhiễm khuẩn: có một số giải thuyết cho rằng, một số virus hay vi

khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi,


9

chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh truyền nhiễm), hoặc yếu tố môi trường
(lạnh ẩm kéo dài) làm khởi phát bệnh. Mặc dù một vài nghiên cứu đã tìm thấy
một số bằng chứng về vai trò của các virus như Epstein-Barr virus, Parvo
virus, Lenti virus, Rubella virus … hoặc các vi khuẩn: Mycoplasma,
Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột, song cho đến nay chưa có chính xác một
tác nhân nhiễm khuẩn nào được chứng minh.
Các yếu tố ảnh hưởng:
Giới: trong bệnh VKDT, tỷ lệ nữ cao hơn nam giới. Sự chênh lệch này
giảm đi đôi chút theo tuổi.
Yếu tố di truyền: từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có tính chất
gia đình. Nhiều nghiên cứu về cha mẹ những người mắc bệnh VKDT cho thấy
tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hơn 2 đến 3 lần so với tỷ lệ cha mẹ nhóm chứng.
Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu đều khẳng định sự phù hợp này.
Một nghiên cứu lớn trên hàng ngàn cặp sinh đôi ở Phần Lan (1986) cho thấy
sự phù hợp ở 12% các cặp sinh đôi đồng hợp tử và 3,5% các cặp dị hợp tử.
Điều này cho thấy có thể có sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và không
di truyền. Trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu nói lên
mối liên quan giữa bệnh VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức
HLA, điều này chứng tỏ yếu tố di truyền của bệnh này. Tỷ lệ kháng nguyên
DR4 tăng rõ nét ở nhóm bệnh nhân VKDT huyết thanh dương tính: 50 - 60%
trong khi chỉ 15 – 25% ở nhóm chứng. Nguy cơ tương đối kết hợp với DR4 là
6 – 12% ở người da trắng. Cũng có sự kết hợp này ở người Nhật, người da
đen và người châu Mỹ la tinh. Một số nghiên cứu khác lại cho thấy có mối
liên quan với HLA DR1. Cuối cùng, không có mối liên quan nào theo kết quả
của các nghiên cứu trên các chủng tộc Ấn, Hy Lạp, Bắc Ý, Thái. Chưa có

nghiên cứu nào trên người Việt Nam về các mối liên hệ giữa nhóm HLA và
nguy cơ mắc bệnh VKDT. Nói chung, DR4 dường như xuất hiện thường


10

xuyên hơn ở các thể nặng: tỷ lệ DR4 cao ở các bệnh nhân có yếu tố dạng thấp
rõ, hoặc có hạt dưới da, có tổn thương viêm mạch, có tổn thương phổi hoặc
hội chứng Felty. Nhiều công trình cũng cho thấy ở các bệnh nhân mang DR4
hoặc Dw4 cũng thường biểu hiện tổn thương bào mòn ở xương hơn những
người không mang yếu tố này…
Human Parvovirus B19
Năm 1974, Cossart đầu tiên xác định Human Parvovirus B19 (PB19) trong
khi đánh giá các xét nghiệm đối với kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B[28].
B19 được mô tả độc lập ở Nhật Bản 5 năm sau là virus “Nakatani”, nhưng xét
nghiệm tiếp theo đã chứng minh hai loại virus giống hệt nhau[29]. Trải qua
nhiều thập kỷ các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa human parvovirus
B19 với các bệnh nhiễm trùng phát ban ở trẻ em, với bệnh máu hồng cầu hình
liềm, với nhóm bệnh tự miễn, nhiễm trùng ban đỏ, viêm khớp dạng thấp…B19
có thể gây ra các tình trạng bệnh lý đa dạng trên lâm sàng ở nhiều cơ quan như
viên gan, ban đỏ nhiễm trùng (erythema infectiosum), phù bào thai (hydrops
fetalis), tan máu nặng (aplastic crisis) ở bệnh nhân rối loạn tan máu mạn tính
hoặc thiếu máu mạn tính (chronic anaemia) ở bệnh nhân ức chế miễn dịch và
bệnh nhân leukaemia, viêm khớp (đau khớp gặp 8% trẻ nhiễm và 80% người
lớn), viêm cơ tim, viêm mao mạch, viêm cầu thận, rối loạn hệ thống thần kinh,
thiếu máu bẩm sinh [24].[30]
Mối liên quan giữa Parvovirus B19 với một số bệnh
Mối liên quan giữa nhiễm virus B19 và bệnh khớp đã được đề cấp có
mối liên quan với khởi phát các bệnh khớp cấp tính [31-33].
Ở trẻ em bị ban đỏ nhiễm trùng tỷ lệ đau khớp là khoảng 10%, trong

nghiên cứu gần đây cho thấy 19% trẻ em bị viêm khớp gần đây khởi phát cho
thấy bằng chứng của nhiễm B19. Trong khi đó đau khớp và viêm khớp là biểu


11

hiện thường gặp nhất ở người nhiễm virus B19, ảnh hướng tới 60% phụ nữ và
30% nam giới. Bệnh khớp là do trung gian miễn dịch xuất hiện cùng với sự
xuất hiện của các khảng thể lưu hành[6].
Parvovirus B19 đã được nghiên cứu rất nhiều trên thế giới và trên nhiều
đối tượng bệnh khác nhau. Người ta cũng tìm thấy mối liên quan giữa
parvovirus B19 với nhiều bệnh khác nhau như: bệnh hồng cầu hình liềm,
bệnh Lupus ban đỏ, bệnh viêm khớp dạng thấp, bệnh viêm cơ tim,viêm mạch,
viêm cầu thận, các thiếu máu bẩm sinh…
Năm 1998, Nhật Bản khoảng 38,8 % nhiễm parvo virus B19 trong nhóm
bệnh nhân viêm não[11],
Năm 1998, ở Nhật Bản tác giả Yuichi Takahashi ghi nhận tỷ lệ dương
tính huyết thanh học B19 ở bệnh nhân VKDT chiếm 30/39 bệnh nhân (76,9%)
[15] , tỷ lệ dương tính huyết thanh học B19 36,6% (11/30) dương tính trong
dịch khớp và 33,3% (8/24) trong huyết thanh[16];
Năm 2002, tác giả Erik D. Heegaard có đề cập đến vai trò của Parvovirus B19
trong khởi phát một số bệnh trong đó có viêm khớp dạng thấp[26].
Năm 2006, ở Đài Loan tỷ lệ dương tính huyết thanh học B19 23,1%
(18/78)trong số bệnh nhân VKDT[17].
Năm 2007, Ở Thái Lan tỷ lệ kháng thể kháng virus parvovirus B19 IgG
và DNA tìm thấy ở bệnh nhân thalassemia lần lượt là 38% và 13%[14].
Năm 2012, Nigeria 13,3 % trên đối tượng bệnh nhân bị thiếu máu hồng
cầu hình liềm [13],
Năm 2012 tỷ lệ dương tính huyết thanh học ở bệnh nhân VKDT với
PB19 dao động từ 16,2% ở Singapore[10].

12

Năm 2014, ở Sudan tác giả Mohammed I Elsedig ghi nhận sự hiện diện
của IgM anti-parvovirus B19 ở 34,4% bệnh nhân được chẩn đoán VKDT[18].
Năm 2015, tác giả Natalja Kakurina nghiên cứu trên 97 bệnh nhân
VKDT, 100 bệnh nhân nhóm chứng. Kết quả nhóm bệnh nhân VKDT có hoạt
động bệnh DAS28 cao ở những bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm B19 . Và ông
cũng đưa ra nhận định: “The exact etiopathogenesis of RA is not clear despite
the many studies devoted to it. Certain viral infections (including B19) are
considered initializing factors for RA” [34]
Tác giả Cyril Trang 2015 cũng đề cấp đến tình trạng nhiễm PB19 cấp tính
cũng là yếu tố kích hoạt khởi phát bệnh VKDT và Lupus ban đỏ hệ thống:
“Notably acute PVB19 infection can mimic or stimulate autoimmune systemic
diseases as rheumatoid arthritis or systemic lupus erythematosus”[35].
Năm 2016 ở Bulgaria là 22,0% ở bệnh nhân sốt phát ban[12].
Trong nghiên cứu 2016 tác giả Milda Naciut trên bệnh nhân VKDT tỷ
lên dương tính huyết thanh học với Parvovirus B19 là 25,4%[19].
Năm 2017, tác giả Milda Naciute có nghiên cứu trên 167 bệnh nhân ( 118
bệnh nhân VKDT, 49 bệnh nhân khỏe mạnh). Kết quả Nồng độ IL-4, IL-10,
IL-12, IL-2 và TNFα cao hơn trong huyết tương của bệnh nhân VKDT so với
nhóm chứng[20].
Gần đây cũng có nhiều báo cáo các trường hợp bệnh viêm khớp dạng
thấp có liên quan đến virus parvo B19 và sự thay đổi đáp ứng miễn dịch học
trên có thể nhiễm virus [20, 36].
1.1.4 Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn khởi phát:
Bệnh thương khởi phát sau một yếu tố thuận lợi như: nhiễm khuẩn cấp
tính hoặc bán cấp tính, chấn thương, phẫu thuật, cảm lạnh, căng thẳng thể lực

13

hay thần kinh. Bệnh có thể bắt đầu một cách từ từ tăng dần, 15% bắt đầu đột
ngột, có 70% bắt đầu bằng viêm một khớp, 30% bắt đầu viêm khớp nhỏ: cổ tay,
bàn – ngón, khớp đốt gần. Bệnh nhân có thể sốt nhẹ, gầy sút, chán ăn, mệt mỏi.
Các khớp bị viêm: sưng, hơi nóng, đau; đau tăng ban đêm về sáng; có cứng khớp
buổi sáng, có thể có tràn dịch ổ khớp. Thời kỳ này kéo dài vài tuần, có khi vài
tháng. Tình trạng viêm khớp tăng dần và chuyển sang khớp khác.
Giai đoạn toàn phát:
- Toàn trạng:
Bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, teo cơ nhanh, sốt nhẹ, một số bị
sốt cáo, gai rét. Các khớp sưng đau hạn chế vận động, hay gặp ở các khớp cổ
tay, khớp bàn – ngón tay, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu; các khớp vai, háng,
cột sống ít bị, nếu bị thì thường ở giai đoạn muộn.
• Khớp cổ tay: sưng, đau, hạn chế vận động gấp, duỗi, thường sưng nề
về phía mu tay, biến dạng nổi gồ lên trông như cái thìa úp hoặc như lưng con
lạc đà, lâu dần dẫn đến cứng khớp cổ tay ở tư thế thẳng.
• Khớp ngón tay: viêm các khớp đốt gần, khớp bàn – ngón, thường gặp
ở ngón 2, 3, 4; ít gặp ngón 1 và 5; sưng đau hạn chế vận động. Bệnh nhân
không nắm chặt được các ngón tay vào lòng bàn tay, teo cơ liên cốt, cơ gấp
duỗi ngón, dần dần dính và biến dạng tạo thành ngón tay hình thoi, các ngón
lệch trục về phía xương trụ tạo nên bàn tay gió thổi. Ngón tay biến dạng, dính
giống cổ thiên nga, ngón cái giống hình chữ Z.
• Khớp gối (thường bị sơm): sưng to, đau, hạn chế gấp – duỗi, phù nề tổ
chức cạnh khớp, có thể có tràn dịch ổ khớp (làm dấu hiệu bập bềnh xương
bánh chè dương tính). Đôi khi có thoát vị bao hoạt dịch về phía khoeo tạo nên
túi phình Baker, teo cơ đùi, cơ cẳng chân. Khớp gối dính ở tư thế nửa co.
• Khớp khuỷu: sưng, đau, hạn chế vận động gấp duỗi.

14

• Khớp cổ chân: sưng, đau, phù nề cả bàn chân, đôi khi có tràn dịch, có
thể dính ở tư thế bàn chân ngựa.
• Các khớp ngón chân: viêm khớp bàn – ngón và khớp ngón chân cái tạo
tư thế ngón cái quặp vào ngón 2, các ngón khác sưng đau, đau gót chân, bàn
chân mất lõm. Lâu dần các ngón chân như thu ngắn lại tạo ra hình ảnh ngón
chân rụt.
- Biểu hiện ngoài da:
• Hạt thấp dưới da là triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán, gặp ở 10 –
20% trường hợp VKDT. Đó là những hạt hay cục nổi gồ lên bề mặt da, chắc,
không di động vì dính vào nền xương, không đau, kích thước từ 5 – 10 mm.
Hay gặp hạt thấp ở đầu trên xương trụ, gần khớp khuỷu, đầu trên xương chày,
gần khớp gối; số lượng từ một đến hai hạt.
• Da teo hơi tím, móng khô dễ gẫy, gan bàn chân và bàn tay giãn mạch,
có màu đỏ hồng.
• Viêm gân Achille.
- Biểu hiện nội tạng:
• Lách to kèm theo giảm bạch cầu đa nhân trung tính gặp trong hội
chứng Felty (tỷ lệ 5%).
• Tim: có thể viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền; tổn thương
màng trong tim, van tim rất ít.
• Viêm mống mắt: tỷ lệ 1 – 2%, viêm kết mặc kèm theo teo tuyến lệ và
tuyến nước bọt (hội chứng Sjogren).
• Tràn dịch màng phổi, xơ phổi gặp 1 – 2%.
• Thiếu máu nhược sắc [1][2].

15

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm chung:
Công thức máu: hồng cầu giảm nhẹ, nhược sắc, bạch cầu có thể tăng
hoặc giảm.
Tốc độ máu lắng tăng, sợi huyết tăng.
Điện di protein: albumin giảm, globulin tăng.
- Xét nghiệm miễn dịch:
Yếu tố dạng thấp RF (rheumatoid Factor) huyết thanh: trước kia được gọi
là phản ứng Waaler – rose do mang tên hai tác giả phát hiện ra yếu tố dạng thấp
bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Hiện RF được định lượng bằng phương
pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14 IU/ml được coi là dương tính.
Kháng thể kháng CCP (anti cyclic citrullinated peptid, được viết tắt là
ACCP) huyết thanh: giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có
viêm khớp, và có giá trị tiên lượng VKDT có hủy hoại khớp. Với một bệnh
nhân tại giai đoạn chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh, sự có mặt
đồng thời cả RF và ACCP giúp tiên lượng về sự biểu hiện thành một VKDT
thực sự trong tương lai. Các nghiên cứu năm 2009 cho thấy các bệnh nhân có
một hoặc cả hai kháng thể RF và/hoặc ACCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử
dụng thuốc kháng tế bào B (Rituximab)
- Chẩn đoán hình ảnh:
X-quang quy ước: thường biểu hiện sớm tại các khớp cổ tay, bàn ngón
tay. Tổn thương bao gồm: phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp, mất chất
khoáng phần đầu xương cạnh khớp, hẹp khe khớp và tổn thương bào mòn
xương. Tổn thương bào mòn xương được coi là đặc hiệu trong bệnh VKDT, là
một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR-1987. Tổn thương này
phát hiện được trên cộng hưởng từ, X-quang và cả trên siêu âm, đặc trưng bởi
một hoặc nhiều hình khuyết nhỏ xuất hiện ở bờ rìa khớp, bề mặt khớp. Tổn

16

thương dạng giả nang (hình hốc trong xương) cũng đặc hiệu. Giai đoạn muộn,
trên phim X-quang có thể thấy hình ảnh hủy đầu xương, khe khớp hẹp nham
nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp.
Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương Xquang gồm bốn giai đoạn như sau:
Giai đoạn 1: X-quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng
đầu xương.
Giai đoạn 2: có hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp khe khớp.
Giai đoạn 3: khe khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần.
Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.
Phương pháp X-quang chỉ phát hiện được tổn thương xương, đặc biệt là
hình ảnh bào mòn, ở giai đoạn muộn của bệnh, không phát hiện được tổn
thương viêm màng hoạt dịch. Siêu âm và cộng hưởng từ phát hiện được cả hai
loại tổn thương trên ngay ở giai đoạn sớm của bệnh. Tổn thương xương
thường gặp nhất là ở khối xương cổ tay bàn tay.
Cộng hưởng từ khớp tổn thương: ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng
từ còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt
dịch gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm.
Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêm màng
hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến triển và hình ảnh bào mòn xương [1][2].
1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VKDT
Năm 1987, Hội thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology
- ACR) đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 7 yếu tố (ACR 1987)
mà hiện nay đang được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Tiêu chuẩn
ACR–1987 như sau:
- Thời gian cứng khớp buổi sáng kèo dài trên 1 giờ.

17

- Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau; ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,
khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên), thời gian diễn biến ít nhất phải
6 tuần.
- Trong số khớp viêm có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần,
bàn ngón tay, cổ tay.
- Có tính chất đối xứng.
- Hạt dưới da.
- Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%).
- X-quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình ảnh bào mòn, mất chất
khoáng đầu xương)
1.2 Human Parvovirus B19
1.2.1 Cấu trúc của B19
Human parvovirus B19 (B19) là thành viên của Erythrovirus thuộc họ
Parvovirida. B19 là virus có kích thước nhỏ nhất, hạt virus có đường kính 23
nm, không có vỏ, lõi là sợi đơn ADN đơn thuộc họ parvoviridae. Bộ gene của
B19 bao gồm 5596 nucleotide (nt). Bao gồm ba khung đọc mở (open reading
frames, ORFs) mã hóa cho các protein không cấu trúc NS1 (77 kDa), hai
protein cấu trúc VP1 (84 kDa) và VP2 (58 kDa). VP1 là protein capsid nhỏ
được mã hóa theo trình tự nucleotit từ 2444- 4786 chiếm 4% tổng số capsid
protein. VP2 là protein capsid lớn chiếm khoảng 96%, VP1 và VP2 là hai
protein giống hệt nhau ngoại trừ VP1 có thêm một acid amin tại đầu N tận[6].


18

Sơ đồ cấu trúc và phiên mã của B19
*Nguồn: theo D. Heegaard (2002)
Sự đa dạng trong kiểu gen của virus B19 là rất thấp sự khác nhau ít hơn

1-2% trình tự nucleotid. Hiện nay, ba kiểu gen riêng biệt của B19 đã xác định
bởi sự khác nhau lớn hơn 10% trình tự sắp xếp các nucleotide [17]. Kiểu gen
1 được cho là kiểu gen phổ biến nhất trên toàn thế giới, trong khi đó kiểu gen
2 đã được báo cáo ở những bệnh nhân từ một số nước châu Âu, Mỹ và Brazil
[14], [15], [16]. Kiểu gen 3 đã được phát hiện trong bệnh nhân từ Pháp và
Brazil, cũng như trong máu của những người cho máu ở [16], [17], [18].
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Lĩnh Toàn và cộng sự về
phân tích gen nhiễm B19 ở những bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B tại Việt
Nam. Khi phân tích kiểu gen ở 49 trình tự gen vùng NS1/VP1 và hai vùng
mã hóa NS1-VP1/VP2 thấy có 2 kiểu gen chính được phân bố tại Việt Nam
với ưu thế của kiểu gen 1 là 47/49 (chiếm 96%) và kiểu gen 2 là 2/49 (chiếm
4%), trong khi kiểu gen 3 thì chưa xác định được. Kiểu gen 1 có thể được
phân loại thành hai phân nhóm chính là B19-1A và B19-1B [19], [20] với sự
khác biệt nucleotid ước tính > 5% giữa các nhóm, hình thành các ngành khác


19

nhau. Tỷ lệ khác nhau giữa các axit amin giữa 2 nhóm B19-1A và B19-1B là
> 2% [19].
1.2.2 Sự nhân lên của B19
B19 nhân lên trong tế bào có thể tóm tắt trong hình 1.4. Sau khi bám
(attachment) và xâm nhập (penetration) vào tế bào đích, B19 loại bỏ các
protein vỏ (uncoating), bộ gen DNA-B19 di chuyển vào trong nhân tế bào,
sau đó phiên mã (transcription) tạo thành các mRNA, vận chuyển ra bào
tương dịch mã (translation) tạo các protein, tiếp đến đóng gói (assembly)
thành các hạt virus (virions), cuối cùng là phá vỡ tế bào đích giải phóng ra
khỏi tế bào hoàn thành chu trình nhân lên của B19.
1. Bám vào vật chủ
2. Xâm nhập vào tế bào đích

3. Loại bỏ lớp vỏ
4. DNA của virus B19 di
chuyển vào nhân tế bào
5. Phiên mã
6. Dịch mã
7. Tạo virus mới
8. Phá vỡ tế bào đích

Hình 1.4. Sơ đồ nhân lên và giải phóng của B19 ở tế bào đích.
*Nguồn: Theo D. Heegaard (2002) [11]
1.2.3 Các tế bào đích của B19
B19 có khoảng tế bào đích hẹp cho phép virus xâm nhập, nhân lên và
gây bệnh bao gồm tế bào tiền thân dòng hồng cầu, vì thế B19 chủ yếu nhân


20

lên trong tủy xương, ở các tế bào mẹ dòng hồng cầu BFU-E (erythroid burst
forming units), CFU-E (erythroid colony forming units) và các nguyên hồng
cầu (erythroid precursor cells). B19 có khả năng gắn với thụ thể là kháng
nguyên nhóm máu P (P-blood group antigen, như globoside, tetra-hexoseceramide) trên tế bào. Vì vậy, các tế bào có kháng nguyên P này đều là tế
bào đích của B19. Kháng nguyên P được tìm thấy ở các nguyên hồng cầu,
hồng cầu lưới, mẫu tiểu cầu cũng như trên các tế bào nội mô, tế bào cơ tim
phôi thai, nguyên bào gan, tế bào thận, các tế bào tua. Tuy nhiên, không phải
tất cả các tế bào biểu hiện kháng nguyên P đều cho phép B19 nhân lên tạo
thành các sản phẩm của virus mà bị chặn lại ở các tế bào không phải là
nguyên hồng cầu. Tuy nhiên, thụ cảm thể này có thể cho phép B19 xâm nhập
vào trong các tế bào đích [11], [21]. Trong tế bào, B19 có thể nhân lên nhiều
lần trước khi giải phóng, phá vỡ tế bào và lan tràn trong cơ thể.
1.2.4 Dịch tễ học

Đường lây nhiễm B19:
Đường lây nhiễm B19 như qua đường hô hấp, từ mẹ sang con, đường
máu [22], trong ghép tạng nhất là trong các trường hợp người nhiễm B19 mà
chưa có triệu chứng lâm sàng. Sự lây thường xảy ra ở những người trong gia
đình có người nhiễm virus B19, người chăm sóc người bị bệnh hoặc ở trường
học. Trong trường học hoặc trong gia đình nhiễm B19 có thể gây bệnh ban đỏ
nhiễm trùng khoảng 50% ở trẻ em và 20-30% ở giáo viên. Những đối tượng
có nguy có cao nhiễm B19 thường gặp ở những người có tiếp xúc gần gũi với
trẻ em, như nhân viên chăm sóc y tế và nội trợ (9%), trong khi phụ nữ làm
việc trong các môi trường khác có nguy cơ thấp hơn chỉ khoảng 4% [11].
Nồng độ virus cao như 1013 copies/ml được tìm thấy trong máu ở những
người không có triệu chứng trong thời gian đầu của thời kỳ cấp tính . Có
nhiều báo cáo về sự lây truyền từ các chế phẩm máu, nguy cơ lây nhiễm từ
các sản phẩm máu được điều chế từ các đơn vị máu người cho riêng biệt như
khối hồng cầu là thấp tuy nhiên trong các chế phẩm máu được sản xuất từ


21

nhiều đơn vị máu riêng lẻ như khối tiểu cầu, khối huyết tương tỷ lệ dương
tính DNA - B19cao sự lây nhiễm tương quan với nồng độ cao B19.
Thời gian lây nhiễm:
Tỷ lệ lây nhiễm B19 biến đổi theo mùa, xảy ra chủ yếu trong các tháng
cuối mùa đông và đầu mùa xuân. Tỷ lệ lây nhiễm có thể tăng lên theo chu kỳ
dịch 3-4 năm/lần, được thể hiện bằng sự gia tăng số lượng trẻ em bị ban đỏ
nhiễm trùng hoặc bất sản hồng cầu gây thiếu máu mạn tính trong cộng đồng.
Số lượng ban đỏ nhiễm trùng xảy ra ở 10% các trường hợp xảy ra ở trẻ em <
5 tuổi, 70% các trường hợp xảy ra ở trẻ em từ 5 đến 15 năm và 20% các
trường hợp xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn .
1.2.5 Các bệnh do B19 gây ra

B19 có thể gây ra các tình trạng bệnh lý đa dạng trên lâm sàng ở nhiều
cơ quan như viên gan, ban đỏ nhiễm trùng (erythema infectiosum), phù bào
thai (hydrops fetalis), tan máu nặng (aplastic crisis) ở bệnh nhân rối loạn tan
máu mạn tính hoặc thiếu máu mạn tính (chronic anaemia) ở bệnh nhân ức chế
miễn dịch và bệnh nhân leukaemia, viêm khớp (đau khớp gặp 8% trẻ nhiễm
và 80% người lớn), viêm cơ tim, viêm mao mạch, viêm cầu thận, rối loạn hệ
thống thần kinh, thiếu máu bẩm sinh[22, 24].
Nhóm bệnh phổ biến gây ra bởi B19
TT

Bệnh

Nhóm bệnh nhân

1

Bệnh ban đỏ nhiễm trùng

Trẻ em

2

Bệnh khớp

Người trưởng thành

3

Tan máu nặng

Bệnh nhân tăng sinh hồng cầu

4

Thiếu máu mạn tính

5

Phù bào thai

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
hoặc tình trạng giảm miễn dịch
Thai nhi


22

* Nguồn: theo Bihari (2013)[30]
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
-Nhóm bệnh: gồm 120 bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm khớp dạng
thấp đang điều trị tại Bệnh viên quân y 103 và bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp theo tiêu
chuẩn chẩn đoán ACR 1987 và EULAR 2010 điều trị nội trú tại Bệnh viện
Quân Y 103, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
-Nhóm chứng: người hiến máu tình nguyện khỏe mạnh (60 người).
2.1.1Tiêu chuẩn lựa chọn
- Nhóm chứng :
60 người hiến máu tình nguyện, đều là nam giới (tân binh) có độ tuổi từ

19 – 25, cân nặng từ 48 – 80 kg.
- Nhóm bệnh:
Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định VKDT theo tiêu chuẩn chẩn
đoán của Hội Thấp Khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987 và/ hoặc tiêu chuẩn Liên
Hiệp Hội Thấp khớp học Châu Âu (EULAR) 2010 . Hiện nay 2 tiêu chuẩn
này vẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và Việt Nam đối với thể
biểu hiện nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần:
1. Thời gian cứng khớp buổi sáng kèo dài trên 1 giờ.
2. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau; ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,
khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên), thời gian diễn biến ít nhất phải
6 tuần.


23

3. Trong số khớp viêm có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón
gần, bàn ngón tay, cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%).
7. X-quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình ảnh bào mòn, mất chất
khoáng đầu xương).
Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (tiêu
chuẩn 1- 4) cần có thời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy
thuốc.
Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 67-72 % và độ đặc hiệu 74 % ở những
bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ
dao động từ 40 – 90% và độ đặc hiệu từ 50- 90%.
Tiêu chuẩn EULAR 2010 của Hội Liên hiệp Thấp khớp học Châu Âu
Dự kiến số bệnh nhân khoảng 120 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

2.1.2Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không tự nguyện hợp tác.
- Phụ nữ mang thai.
- Bệnh nhân bị mắc các bệnh kết hợp..
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
-Địa điểm:Bệnh viên quân y 103 và bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
-Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11 năm 2018 đến 11 năm 2021.
Xét nghiệm DNA-B19 bằng phương pháp Nested PCR và các yếu tố đáp
ứng miễn dịch khác thực hiện tại bộ môn Sinh lý bệnh học Học viện Quân Y.


24

Xét nghiệm hóa sinh máu, tình trạng đạp ứng miễn dịch- hóa sinh miễn dịch,
công thức máu tại Bộ môn – Khoa Hóa sinh, Bộ môn – Khoa Huyết học Bệnh
viện Quân Y.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:
- Mô tả cắt ngang có phân tích
2.3.2 Phương tiện, dụng cụ và trang thiết bị nghiên cứu:
- Máy và dụng cụ nghiên cứu:
+ Máy sinh hóa tự động Olympus AU 640.
+ Máy ly tâm.
+ Dụng cụ: ống nghiệm, giá đựng ống nghiệm, Micropipet 10µl, 100µl,
1000 µl, Eppendorf để bảo quản mẫu.
Hóa chất nghiên cứu:
+ Kít xét nghiệm DNA-B19 của hãng Molecular biology.
+ Xét nghiệm các chỉ số hóa sinh, công thức máu của hãng Bekman
Coulter.
2.3.3 Mẫu bệnh phẩm

- Lấy máu vào buổi sáng, bệnh nhân VKDT và nhóm chứng nhịn ăn sáng.
- Lấy 6 ml máu tĩnh mạch cho vào 3 ống chống đông EDTA.
- Ly tâm tốc độ 3000 vòng/phút trong 5 phút tách huyết tương, huyết tương
sau khi tách chia vào 3 ống nghiệm: 1 ống tiến hành xét nghiệm công thức
máu; 1 ống định lượng các chỉ số hóa sinh ; 1 ống định lượng B19.
tương sau khi tách được bảo quản - 800C.

Huyết


25

- Tất cả các mẫu đều được xét nghiệm DNA-B19.
Xét nghiệm hóa sinh ,công thức máu : Xác định chỉ số WBC, HgB, CRP,
Anti CCP, RF và chụp X-Quang xương khớp ở tất cả bệnh nhân VKDT.
2.3.4 Kỹ thuật Nested – PCR phát hiện parvovirus DNA-B19
Xét nghiệm DNA-B19 bằng phương pháp Nested PCR
Xét nghiệm hóa sinh máu, hóa sinh miễn dịch, công thức máu : Định
lượng WBC, HgB, CRP, ESR, Anti CCP, RF, tốc độ máu lắng (ESR),
Kháng thể IgM và IgG đối với kháng nguyên B19V được phát hiện kỹ thuật
ELISA trong huyết tương bằng các mồi đặc hiệu theo quy chuẩn, trình tự của
mồi B19V được mô tả bởi Durigon et al. (1993)[37]. Các trình tự của mồi là:
F-out ATACACTGTGGTTTTATGGGCCG,
R-out CCATTGCTGGTTATAACCACAGGT;
F-in GAAAACTTTCCATTTAATGATGTAG,
R-in CTAAAATGGCTTTTGCAGCTTCTAC. PCR được thực hiện bằng
cách sử dụng Maxima Hot Start Polymerase (Thermo Scientific) theo khuyến
cáo của nhà sản xuất Định lượng các yếu tố DNA B19V trong máu toàn phần,
trong huyết thanh, kháng thể đặc hiệu B19V IgG.
Các mẫu máu được thu thập và xử lý chống đông bằng K2EDTA thực hiện

xét nghiệm ngay trong vòng 4 giờ sau khi thu thập. Các mẫu máu toàn phần
tại 0,5 ml và các mẫu huyết tương ở khoảng 0,2 ml được đông lạnh và bảo
quản ở -80 ° C cho đến khi được sử dụng để phân tích.
Mức độ hoạt động của bệnh DAS 28; Thời gian mắc bệnh
Định lượng các yếu tố miễn dịch IgM, IgG