NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ HORMON TĂNG TRƯỞNG ở TRẺ EM bị hội CHỨNG TURNER tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HORMON
TĂNG TRƯỞNG Ở TRẺ EM BỊ HỘI CHỨNG
TURNER TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Thầy hướng dẫn: 1. TS Bùi Phương Thảo
2. PGSTS : Nguyễn Phú Đạt
Học viên:
Phạm Thị Như Hoa


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Hội chứng Turner là bệnh ở nữ do thiếu NST X hoặc rối

loạn cấu trúc NST X
 Hội chứng Turner khá phổ biến: 1/2000-1/5000 trẻ gái
 Lâm sàng hay gặp ở BN lùn, thiểu năng sinh dục
 Hội chứng Turner: Can thiệp được bằng điều trị thay thế

hormon, dự phòng được bằng chẩn đoán trước sinh
 Tại Việt nam chưa có nhiều công trình báo cáo về kết

quả điều trị hormon tăng trưởng cho trẻ bị hội chứng
Turner


MỤC TIÊU
1. Nhận xét kết quả điều trị hormon tăng trưởng ở trẻ
bị hội chứng Turner tại bệnh viện Nhi Trung ương.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến điều trị
hormon tăng trưởng ở trẻ bị hội chứng Turner.


TỔNG QUAN
Lịch sử nghiên cứu:
 1768 Morgani mô tả tử thi
 lùn, vú kém phát triển, không lông mu
 dị dạng thận, loạn sản sinh dục

 1902 Funke: BN gái 15 t
 phù bạch mạch, thừa da cổ,
 loạn sản sinh dục, lùn, không dậy thì

 1930 Ullrich: BN gái 8 t
 1938 Turner: 8 BN
 Lùn, thiểu năng sinh dục, thừa da cổ, tóc mọc thấp, cẳng tay cong

.


TỔNG QUAN
Cơ chế bệnh sinh. Cơ chế rối loạn NST X
 Không có liên quan: Hội chứng Turner và mùa,

thời gian thụ thai, tuổi mẹ
 Gia đình đã có hội chứng Turner, không tăng

nguy cơ
 Ma tuý, rượu, hút thuốc, thuốc: ???
 Chuyển đoạn cân bằng -> tăng nguy cơ


TỔNG QUAN
Cơ chế bệnh sinh Cơ chế hình thành thể
monosomy
 Không phân ly ở giảm nhiễm -> giao tử bất thường
 VD. Không phân ly trong lần giảm nhiễm I ở dòng

trứn


TỔNG QUAN
Không phân ly ở giảm nhiễm
Tạo giao tử bất thường
Thụ tinh với giao tử bình thường cho hợp tử
Dư NST giới: 47,XXX, 47,XXY
Thiếu NST giới: 45,X, 45,Y (45,Y bị chết)


TỔNG QUAN
Không phân ly ở gián phân
Lần phân cắt 1: 2 dòng tế bào 47,XXX/45,X
Lần phân cắt 2: 3 dòng tế bào: 47,XXX/46,XX/45,X…
VD:Không phân ly ở phân bào 2 của hợp tử 46,XX

TỔNG QUAN
Cơ chế hình thành thể khảm
VD:Không phân ly ở phân bào 2 của hợp tử 45,X


TỔNG QUAN
Cơ chế tạo rối loạn cấu trúc NST X
Đứt gãy chromatid của NST khi chưa nhân đôi
Ở giai đoạn G1, S, G2 của chu kỳ tế bào
Do đảo đoạn, mất đoạn, đẳng NST, chuyển đoạn,

NST vòng
Đẳng NST: 46,XiXq, 46,XiXp, 45,X/46,XiXq
Mất đoạn: 46,XdelXq, 46,XdelXp, 45,X/46,XdelXq,

…
X vòng: 46,XrX, 45,X/46,XrX


TỔNG QUAN

Chẩn đoán
 Chẩn đoán giai đoạn trước sinh
 Siêu âm
 Xét nghiệm DTTB, PT từ nước ối, gai rau

 Chẩn đoán giai đoạn sơ sinh

+ Chậm lớn sau sinh:
 - 1 SD so với trẻ bình thường

+ Triệu chứng giai đoạn sơ sinh
 Phù mu bàn chân và tay: quan trọng nhất
 Cổ ngắn, thừa da cổ, tóc gáy mọc thấp.
+ Sàng lọc sau sinh
 Lâm sàng
 Xét nghiệm PCR sàng lọc: Chưa ứng dụng rộng rãi


TỔNG QUAN
Chẩn đoán trước dậy thì
Chậm lớn/lùn
Bộ mặt bất thường, hình tam giác
Cổ ngắn, thừa da cổ
Phù mu bàn chân và tay:
Lồng ngực rộng
Cẳng tay cong ra ngoài
Móng tay vểnh lên/thiểu sản
Dị tật

Tất cả được xác định bằng kết quả DTTB


TỔNG QUAN

Điều trị
Điều trị tăng chiều cao
 Tăng chiều cao trưởng thành
 Nâng cao chất lượng sống
 Điều trị hormon nữ thay thế
 Phát triển tuyến vú, lông mu, tạo kinh nguyệt giả

Điều trị dị tật
Chẩn đoán, điều trị trước sinh
Điều trị:
 Nhiều chuyên khoa: nội tiết, mắt, tim, TMH, chỉnh hình, sản

khoa, tâm lý
 Bác sĩ nội tiết nhi


TỔNG QUAN

Điều trị trước sinh
 Sau khi có chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner
 Hội đồng tư vấn có dừng thai hay không
 Nghiên cứu mối tương quan kiểu gen, kiểu hình
 Bác sĩ cung cấp thông tin
• Khả năng dị tật
• Lùn
• Thiểu năng sinh dục
• Phương pháp điều trị

 Dự đoán kiểu hình còn nhiều khó khăn
• Đặc biệt đối với thể khảm 45,X/46,XX và 45,X/46,XY
• Lùn, vô sinh?


TỔNG QUAN
Điều trị sau sinh. Điều trị tăng chiều cao
Hormon tăng trưởng có tác dụng kính thích tăng

trưởng đầu xương, hình thành huỷ cốt bào, hoạt
động của tạo cốt bào ở xương, phân huỷ mô
mỡ, tăng vận chuyển acid amin và tiêu thụ năng
lượng ở cơ. Nhiều công trình nghiên cứu chứng
minh tác dụng của hormon tăng trưởng làm
tăng chiều cao trưởng thành ở bệnh nhân hội
chứng Turner.


TỔNG QUAN
Điều trị sau sinh. Điều trị tăng chiều cao
Theo Saenger và cs, khuyến cáo chỉ định dùng hormon

tăng trưởng cho bệnh nhân hội chứng Turner khi chiều cao
thấp hơn 5 bách phân vị so với nữ cùng tuổi. Đối với trẻ bị
hội chứng Turner dưới 9-12 tuổi, bắt đầu điều trị hormon
tăng trưởng với liều cao 0,05 mg/kg/ngày. Thuốc có hiệu
quả nhất khi tiêm hàng ngày dưới da và tiêm vào buổi tối.
Liều hormon tăng trưởng có thể thay đổi để phù hợp với
đáp ứng của bệnh nhân và nồng độ yếu tố tăng trưởng
giống insulin-1 (IGF-1). Dừng điều trị hormon tăng trưởng
đến khi chiều cao đạt được như bình thường, hoặc tuổi
xương trên 14 tuổi, hoặc chiều cao tăng dưới 2 cm/năm.


TỔNG QUAN
Điều trị sau sinh. Điều trị tăng chiều cao
 Một số NC không thấy hiệu quả rõ ràng GH
 NC 153 BN hội chứng Turner (Van den Broeck)

 Tuổi điều trị 11,7-14,6 tuổi
 Thời gian điều trị 3 năm
 Tăng chiều cao khi trưởng thành 3 cm
 Lý do: tuổi cao

 Nhiều NC chứng minh tác dụng GH lên chiều cao trưởng thành
 1998 Rosenfelt
 70 BN hội chứng Turner chia ngẫu nhiên 4 nhóm:

Không điều trị
 Oxandrolon
 GH
 GH và oxandrolon
 H trưởng thành: 150 cm, cao hơn 8,5 cm so với không điều trị



TỔNG QUAN
Điều trị tăng chiều cao
Quigley 2002
 224 BN, 5-12 tuổi
 180 ngày
 Phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi
 GH:

0,27mg/kg/tuần và giả dược
 GH và estrogen
 GH: 0,36 mg/kg/tuần và giả dược
 GH: 0,36mg/kg/tuần và estrogen
 Nhóm 1: H 149,9cm; Nhóm 3: h 150,4 cm, P: 0,02

 GH làm tăng h, mức tăng phụ thuộc vào liều GH


TỔNG QUAN
Điều trị tăng chiều cao
Uỷ ban tư vấn GH Canada 2005
154 BN TS, 7-13 tuổi
Thời gian: 4,7 năm
Chia mù:
 GH:

6 ngày/1tuần, 0,3mg/kg/tuần

 Không

điều trị

H nhóm điều trị: 149 ± 6,4 cm
H nhóm không điều trị: 142,2 ± 6,6 cm
GH làm tăng 7,2 cm


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC
Địa điểm và thời gian nghiên cứu.
Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được

tiến hành tại khoa nội tiết Bệnh viện Nhi
Trung ương.
Thời gian nghiên cứu: 01/08/2018 đến

31/07/2019.


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC
Điều trị tăng chiều cao – Tuổi điều trị GH
Saenger 2001:
Điều trị ngay khi h dưới 5%, trước 2 tuổi

Wasniewska 2004:
Tác dụng GH giảm dần, thấp nhất sau 5 năm
Điều trị sớm, trước estrogen 4 năm

Joss 1997:
Tuổi thích hợp là 9 tuổi, không nên sớm hơn

Cananda 2005: lứa tuổi 7-8 tuổi
Davenport 2007: trước 4 tuổi


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC
Điều trị tăng chiều cao -Tính an toàn GH
Rank 2002: không gây tác dụng phụ nào ở 188 BN điều trị GH
Không có mối liên hệ: GH và bạch cầu cấp, ung thư hệ thần

kinh, đái tháo đường
Tăng nguy cơ: viêm tai giữa, đầu xương đùi bị trượt, cao HA

trong não
Canada 2005:
 Trong 138 BN TS: 1 BN cao HA trong não

 2 ca phải dừng GH vì tác dụng ngoại ý

Quigley 2002: nguy cơ viêm tai 29% so với 13% ở nhóm chứng
Davenport 2007: BN tuổi nhỏ không có tác dụng phụ nào


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC
Điều trị tăng chiều cao - Chỉ định và liều GH
Chỉ định: h thấp hơn 5% (Saenger 2001)
Dừng điều trị
h đạt được bình thường
hoặc TX >14 tuổi
Hoặc h tăng <2cm/năm

FDA: 0,375 mg/kg/tuần (0,05 mg/kg/ngày)
Tiêm hàng ngày, buổi tối

Canada: 0,05 mg/kg/ngày, 6 ngày/1 tuần


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC
Điều trị tăng chiều cao - Oxandrolon
Oxandrolon: tác dụng làm tăng h khi
Điều trị đơn độc (Crock 1999)
Phối hợp với GH (Rosenfelt 1998)

Tác dụng ngoại ý:
Đóng cốt xương sớm
Phì đại âm vật
Nam hoá

RL dung nạp glucose

Ngày càng ít được sử dụng
Chỉ định khi BN trên 9 tuổi và khi chiều cao rất thấp

Liều: 0,05mg/kg/ngày


ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC
Điều trị hormon nữ thay thế - Progesteron
Trong hội chứng Turner:
•

Phối hợp với estrogen: tạo vòng kinh giả

•

Giảm quá sản và carcinoma của nội mạc tử cung