ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH và điều TRỊ CAN THIỆP nút MẠCH cấp cứu BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN vỡ tự PHÁT tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VIT HNG

ĐáNH GIá HìNH ảNH Và ĐIềU TRị
CAN THIệP NúT MạCH CấP CứU BệNH NHÂN
UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN Vỡ Tự PHáT
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

CNG LUN VN BC S NI TR

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VIT HNG

ĐáNH GIá HìNH ảNH Và ĐIềU TRị
CAN THIệP NúT MạCH CấP CứU BệNH NHÂN
UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN Vỡ Tự PHáT
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh

Mó s:
CNG LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS. D c Thin

H NI - 2016


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan là ung thư phổ biến thứ 5 trên thế giới với hơn
500.000 ca chẩn đoán mới mỗi năm [1]. Tỉ lệ ung thư tế bào gan ở châu Á nói
chung cũng như Việt Nam nói riêng cao hơn so với các nước phương Tây.
Khối u không được phát hiện, phát triển lớn có thể gây ra nhiều biến
chứng nguy hiểm, một trong số những biến chứng có thể gây đe dọa tính mạng
bệnh nhân đó là biến chứng vỡ khối u tự phát với tỉ lệ tử vong nội viện 25-75%
[1]. Ở các nước châu Âu tỉ lệ HCC vỡ tự phát thấp dưới 3% [2], trong khi đó ở
các nước châu Á tỉ lệ này là tương đối cao, từ 12% đến 15% [2].
Về mặt chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính là phương pháp hiệu quả HCC vỡ
tự phát [3],[4]. Chụp cắt lớp vi tính không những có thể chẩn đoán xác định
được HCC vỡ tự phát mà còn có thể xác định được các tổn thương mạch máu
kèm theo, góp phần hướng dẫn và chỉ định điều trị nút mạch cầm máu [1].
Điều trị HCC vỡ tự phát gồm các phương pháp điều trị bảo tồn, phẫu thuật
và nút mạch cầm máu cấp cứu đường động mạch [2]. Trong đó điều trị bảo tồn
chỉ áp dụng cho những trường hợp huyết động ổn định, tuy vậy tỉ lệ chảy máu

lại còn cao. Phẫu thuật là phương pháp hiệu quả để cầm máu cho bệnh nhân
HCC vỡ tự phát, tuy nhiên bệnh nhân phải trải qua cuộc mổ và tỉ lệ tử vong sau
khi phẫu thuật còn tương đối cao.
Ngày nay với tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và điều trị
can thiệp mạch máu, nút mạch cầm máu đường động mạch (TAE) đã dần dần
thay thế phương pháp phẫu thuật trong điều trị cấp cứu HCC vỡ tự phát. Có
nhiều báo cáo trên thế giới đã cho thấy rằng tỉ lệ cầm máu sau TAE là rất cao
[1],[5],[6].


5

Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ ung thư tế bào gan cao, đồng
thời tỉ lệ biến chứng u gan vỡ tại khu vực cũng cao [2], tuy nhiên chưa có một
nghiên cứu nào cụ thể về đặc điểm hình ảnh của HCC vỡ tự phát trên chụp cắt
lớp vi tính và chụp mạch cũng như hiệu quả điều trị nút mạch cấp cứu cầm
máu cho biến chứng này tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu: “Đánh giá hình ảnh và điều trị can thiệp nút mạch cấp cứu bệnh
nhân ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát tại bệnh viện Việt Đức” nhằm
hai mục tiêu sau đây:
1. Đánh giá đặc điểm hình ảnh ung thư biểu mô tế bào gan vỡ trên chụp cắt lớp
vi tính và chụp mạch.
2. Đánh giá tính an toàn và hiệu quả nút mạch trong điều trị cầm máu ung thư
biểu mô tế bào gan vỡ tự phát.


6

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Ung thư biểu mô tế bào gan
1.1.1. Đại cương
1.1.2. Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi
1.1.3. Chẩn đoán xác định
1.1.4. Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan triệt căn
1.1.5. Các biến chứng
1.2. Biến chứng ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát
HCC vỡ tự phát là một biến chứng cấp tính đòi hỏi xử trí cấp cứu và có
tỉ lệ tử vong cao, tại châu Á và châu Phi nơi tỉ lệ mắc ung thư cao thì tỉ lệ u vỡ
là 6.9-14% số ca u gan và là nguyên nhân chảy máu gan không do chấn
thương phổ biến nhất ở đàn ông, tuy vậy tỉ lệ này tương đối thấp ở châu Âu
[7],[8]. Lí do của sự khác biệt này còn chưa rõ ràng, tuy nhiên nó cỏ thể liên
quan đến kích thước khối u khi được chẩn đoán.
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân
Nhiều giả thuyết đã được đưa ra để giải thích về cơ chế bệnh sinh và
nguyên nhân vỡ tự phát của HCC. Một số tác giả cho rằng chảy máu trong
HCC vỡ tự phát là do vỡ các mạch máu ngoại vi cấp máu cho u, ví dụ như
động mạch hoặc tĩnh mạch dưới hoành cấp máu hoặc dẫn lưu cho u [9].
Một số tác giả khác lại cho rằng chảy máu này bắt nguồn từ sự rách bề
mặt nông của khối u do các vi chấn thương, có thể từ lực ngoài cơ thể hoặc do
bản thân hoạt động hô hấp [10].


7

Một giả thuyết khác lại cho rằng áp lực của mạch máu trong u tăng lên
do u phát triển xâm lấn vào các nhánh tĩnh mạch dẫn lưu đi, khối u trở nên
xung huyết cấp tính và khối u vỡ khi các tĩnh mạch dẫn lưu bị tắc đến giới
hạn [10],[11].

Ngoài ra một số nghiên cứu khác lại cho rằng cơ chế bệnh sinh là do
thoái hóa của elastin và collagen type IV ở thành mạch máu làm cho mạch
máu trở nên cứng và yếu, có thể bị vỡ dễ dàng khi có tăng áp lực nội mạch
hoặc do các vi chấn thương. Tóm lại, các khối u lớn và nằm ở ngoại vi thì hay
gặp biến chứng vỡ hơn các khối u không có tính chất này [4],[12].
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng HCC vỡ tự phát rất khó khăn vì không có các triệu
chứng đặc hiệu, đồng thời các triệu chứng này cũng không rầm rộ và không phân
biệt được với trường hợp một bệnh nhân có HCC không biến chứng [13].
Triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng và phản ứng thành bụng. Các vi
chấn thương vào phần nhu mô gan có u gây ra các tụ máu dưới bao, sau đó là
vỡ ra tạo thành chảy máu trong ổ bụng. Triệu chứng đau có thể được giải
thích là do sự căng giãn của bao Glisson khi chảy máu cấp tính [14]
Triệu chứng toàn thân của HCC vỡ tự phát hay gặp nhất là sốc, trong từ
33% đến 90% số ca.
1.2.3. Xét nghiệm công thức máu trong cấp cứu và lượng máu truyền
1.3. Chẩn đoán hình ảnh u gan vỡ
1.3.1. Siêu âm


8

1.3.2. Cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao
trong chẩn đoán HCC vỡ tự phát. Ngoài các đặc điểm khối u tính chất HCC
đã được nói đến ở phần trên, trên phim chụp cắt lớp vi tính trước tiêm, ta có
thể phát hiện dễ dàng máu cục hoặc dịch máu tăng tỷ trọng tự nhiên.
1.3.3. Chụp mạch
1.4. Xử trí cấp cứu ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát
Mục tiêu của điều trị cấp cứu u gan vỡ đó là đạt được huyết động ổn

định và bảo tổn nhu mô gan tối đa có thể. Khoảng từ những năm 1960 đến
1980 phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tay cho biến chứng này. Nhiều
phương pháp phẫu thuật khác nhau đã được tiến hành: chèn gạc cầm máu
quanh gan, khâu phần nhu mô u vỡ, tiêm cồn tuyệt đối, thắt động mạch gan,
và cắt gan; tất cả đều cho thấy hiệu quả nhất định trong việc đảm bảo huyết
động. Phẫu thuật mở có tỉ lệ huyết động ổn định cao, tuy nhiên tỉ lệ tử vong
nội viện còn cao (30-54% tử vong trong 7 ngày sau mổ).
Ngày nay với sự tiến bộ của kĩ thuật, phương pháp nút mạch đường
động mạch (TAE) và nút mạch hóa chất đường động mạch (TACE) được
dùng ngày càng nhiều trong xử trí cấp cứu HCC vỡ tự phát. Phẫu thuật mở trở
thành lựa chọn hàng thứ hai khi TAE thất bại hoặc không thể thực hiện.
Hiện nay chưa có một nghiên cứu nào thực sự có đủ bằng chứng để tìm
ra phương pháp tốt nhất để cầm máu ở bệnh nhân HCC vỡ. Sau đây là chiến
lược điều trị được nêu ra theo một cách logic để kiểm soát chảy máu trong
HCC vỡ


9

Sơ đồ 1.1. Chiến lược xử trí HCC vỡ tự phát
1.4.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tổn HCC vỡ gồm điều chỉnh đông máu, theo dõi sát, kèm
theo có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấp cứu để theo dõi chẩn đoán.
Điều trị bảo tổn thường được dùng ở bệnh nhân tình trạng nặng và với những
khối u không thể phẫu thuật.5,10,15,37. Do vậy điều trị bảo tồn thường có kết
quả rất kém.8,12,36 Chearanai và cộng sự báo cáo tỉ lệ bệnh nhân tử vong là
100% ở 16 bệnh nhân điều trị bảo tồn. Miyamoto và cộng sự báo cáo rằng tỉ


10

lệ sống sau 3 tháng của bệnh nhân điều trị bảo tồn chỉ đạt 10%, thời gian sống
trung bình là 19.2 ngày
Bên cạnh đó, điều trị bảo tồn được sử dụng ở một vài trung tâm trên
những bệnh nhân ổn định, không có dấu hiệu của chảy máu tiếp
diễn.16,18,19,38 Ở những bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu tiếp diễn nhưng
chức năng gan còn tốt thì can thiệp cầm máu được tiến hành, có thể là phẫu
thuật hoặc nút mạch cầm máu.. Xu và Yan 16 điều trị bảo tổn theo cách trên,
tỉ lệ tử vong sau 1 tuần và 1 tháng lần lượt là 26.5% và 48.5%. Tuy vậy điều
trị bảo tồn có lợi thế đó là phương pháp không xâm lấn cũng như không tốn
kém cho bệnh nhân.
1.4.2. Phẫu thuật Packing
Chèn gạc cầm máu khối u dựa trên hiệu ứng tamponade. Phương pháp
này hiệu quả với nhưng khối u oozing ở gần cơ hoành. Ong và Taw6 khuyến
cáo rằng chèn gạc chỉ nên để tại chỗ từ 24-48 giờ, nếu để lâu hơn có thể có
các biến chứng nhiễm trùng. Tuy vậy trong các tài liệu y văn hiện chưa có
nghiên cứu cụ thể nào về việc quy định thời gian chèn gạc cầm máu trong bao
nhiêu lâu, hầu như các nghiên cứu tìm được đều là chèn gạc cầm máu trong
bệnh cảnh chấn thương gan. Tỉ lệ áp xe trong ổ bụng và nhiễm khuẩn huyết
sau chèn gạc trong vòng 72 giờ là 23% to 32%39,40. Nếu phần gạc nằm trong
trên 72 giờ, tỉ lệ nhiễm trùng tăng lên đáng kể.41,42, do vậy chèn gạc cầm
máu nên được rút trước 72 giờ. Tuy vậy rút gạc cầm máu cũng làm tăng nguy
cơ chảy máu lại.6,40. Chèn gạc cầm máu là phương pháp tốt trên các bệnh
nhân tình trạng huyết động không ổn định, là phương pháp kiểm soát thương
tổn nhanh chóng để có thể xử trí các thì tiếp theo.


11

1.4.3. Khâu uốn nếp cầm máu

Khâu cầm máu chỉ áp dụng được khi điểm chảy máu nhỏ và có thể tiếp
cận. Do tổ chức khối u bở, dễ vụn do vậy khâu cầm máu tương đối khó
khăn.43. Miyamoto và cộng sự12 mô tả 30 bệnh nhân được chèn gạc cầm
máu và/hoặc khâu cầm máu. Tỉ lệ sống 3 tháng là 26.9%, thời gian sống trung
bình là 81.5 ngày.
1.4.4. Tiêm cồn tuyệt đối
Sunderland và cộng sự44 báo cáo kiểm soát huyết động thành công 8/9
bệnh nhân HCC vỡ tự phát bằng cách mở bụng và tiêm cồn tuyệt đối. Chảy
máu được kiểm soát bởi sự kết hợp của nhiều yếu tố, trong đó có sự xơ và
huyết khối mạch máu. Tuy vậy cũng không có nhiều nghiên cứu xa hơn để
đánh giá kết quả.
1.4.5. Thắt động mạch gan
Gan có nguồn cấp máu từ hệ thông động mạch gan và tĩnh mạch cửa.
Trong một lá gan bình thường, tĩnh mạch cửa cung cấp máu khoảng 70% cho
gan, động mạch gan cung cấp máu khoảng 30% còn lại. Tuy nhiên như ta đã
biết, HCC có nguồn cấp máu chỉ từ động mạch gan. Trong HCC vỡ tự phát,
thắt động mạch gan đạt tỉ lệ huyết động ổn định từ 68% đến 100%.6,8,10.
Đồng thời phương pháp này cũng giảm nguồn cấp máu cho u và làm cho khối
u thoái triển. Tuy vậy hiệu ứng nói trên chỉ là tạm thời, do các vòng nối tuần
hoàn bàng hệ của các động mạch lân cận sẽ nhanh chóng tăng sinh cấp máu
cho u trong khoảng từ 1-4 tuần.45. Thắt động mạch gan có thể là ở động mạch
gan chung hoặc thắt chọn lọc. Thắt chọn lọc sẽ làm giảm nguy cơ suy gan sau
phẫu thuật. Tuy vậy tỉ lệ tử vong nội viện khi dùng phương pháp này cũng
tương đối cao (50% đến 77%).5,8,10


12

1.4.6. Phẫu thuật cắt gan
Cắt gan cấp cứu có thể đảm bảo huyết động ổn định cho bệnh nhân

cũng như điều trị triệt để trong cùng 1 thì ở những bệnh nhân có giai đoạn phù
hợp.6,9,13,15,49. Khi khối u gan vỡ, có giả thuyết cho rằng đó là do tắc các
tĩnh mạch dẫn lưu gây tăng áp lực trong u, một khi đã có xâm lấn tĩnh mạch
sự lan tràn khối u rất nhanh chóng, do vậy một số tác giả cũng đề nghị làm lại
bilan nếu như bệnh nhân đạt huyết động ổn định. Tuy vậy cắt gan cấp cứu
thường cũng không có tiên lượng xa tốt do giai đoạn u và chức năng gan dự
trữ chưa được đánh giá đầy đủ. Hơn nữa, sốc mất máu càng làm cho chức
năng gan tồi hơn. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân có chức năng gan kém
cũng làm tăng nguy cơ của phẫu thuật.
Ngày nay các tác giả hầu như đều lựa chọn cắt gan sau khi tình trạng
bệnh nhân đã ổn định sau biến chứng vỡ kèm theo bilan đầy đủ, như vậy tỉ lệ
phẫu thuật cắt gan sẽ giảm đi.12,18,19,50. Cắt gan một thì cấp cứu chỉ nên
làm ở những bệnh nhân có u nhỏ, dễ tiếp cận, trên nền gan không xơ.
1.4.7. Nút mạch đường động mạch
Vai trò của nút mạch cấp cứu đường động mạch (TAE) trong kiểm soát
HCC vỡ tự phát tăng nhanh trong 20 năm qua. Tỉ lệ huyết động ổn định sau
can thiệp rất cao, kể cả với nhưng bệnh nhân chảy máu ổ bụng số lượng lớn.
Với các kĩ thuật chụp mạch, vị trí khối u, điểm chảy máu và sự nguyên vẹn
của tĩnh mạch cửa có thể đánh giá được. Các vật liệu nút mạch thông thường
dùng trước đây là spongel (Gelfoam), cuộn kim loại (coils), polyvinyl alcohol
sponge (Ivalon).3
Lợi thế của TAE so với phẫu thuậ đó là huyết động ổn định đạt được tốt
hơn do các nhánh mạch nhỏ phía xa cũng bị nút tắc trong thủ thuật can thiệp,
đồng thời can thiệp nội mạch giúp cho các bệnh nhân nguy cơ cao tránh được


13

cuộc phẫu thuật lớn. Nút mạch đường động mạch cho tỉ lệ đạt huyết động ổn
định từ 53% đến 100%. Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày thấp hơn so với phẫu thuật

mổ mở (0-37%).14,19- 25,46,47
1.5. Tiên lượng và tỉ lệ sống
HCC vỡ tự phát có tỉ lệ tử vong nội viện cao (25%-75%).6,14- 19.
Nồng độ bilirubin máu, tình trạng sốc khi nhập viện và các bệnh lý nặng phối
hợp trước khi vỡ là các yếu tố tiên lượng quan trọng.19,22- 25,48
Khối u vỡ lại sau khi nút mạch cũng có tiên lượng rất xấu, tỉ lệ vỡ u lại
từ 0-35%.22,23,25,47,48
1.6. Phương pháp chụp và nút mạch trong biến chứng ung thư biểu mô tế
bào gan vỡ tự phát
1.6.1. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định của các phương pháp xử trí HCC vỡ tự phát như đã trình bày
nói chung là chưa rõ ràng và thống nhất. TAE có chống chỉ định với những
bệnh nhân có tắc hoàn toàn thân chung tĩnh mạch cửa do nguy cơ hoại tử gan
rất cao. Tuy vậy, huyết khối bán phần tĩnh mạch cửa không phải là chống chỉ
định tuyệt đối của nút mạch đường động mạch.26 Đã có tác giả báo cáo về
việc nút mạch cầm máu ở 3 bệnh nhân có huyết khối bán phần tĩnh mạch cửa
mà không có biến cứng23
Trong trường hợp đang có chảy máu hoạt động từ HCC vỡ, TAE nên
được chỉ định với những bệnh nhân có chức năng gan chấp nhận được, không
có huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch cửa.
1.6.2. Kỹ thuật chụp và nút mạch
Chụp mạch gan được thực hiện qua đường động mạch đùi phải với gây
tê tại chỗ. Theo Kung và cộng sự [1] tất cả các bệnh nhân được chụp động


14

mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên với sonde 5F (Yashiro,
Cobra) để đánh giá mạch máu gan và tuần hoàn cửa.
Chụp động mạch gan chọn lọc được thực hiện với động mạch gan

chung, gan phải, gan trái để đánh giá nguồn cấp máu của khối HCC và tìm
điểm chảy máu. Hệ thống vi ống thông đồng trục (Progreat, Terumo 2.7F)
được dùng để chọn lọc các nhánh tổn thương nhỏ, ngoằn ngoèo.
1.6.3. Vật liệu gây tắc mạch sử dụng trong cấp cứu
Vật liệu nút mạch gây tắc mạch do tạo thành huyết khối trong lòng mạch
sau khi gây tắc mạch, một số loại vật liệu nút mạch gây phản ứng viêm trong
lòng mạch cũng như tổ chức xung quanh, các chất gây xơ gây phá hủy nội
mạc thành mạch [15].
Lựa chọn vật liệu nút mạch dựa vào kích thước đoạn mạch cần nút tắc.
Coils có thể dùng để nút tắc vĩnh viễn động mạch gan, trong khi đó Gelfoam
là chất gây tắc mạch tạm thời. Gelfoam có lợi thế là đoạn mạch được nút
tắc trong cấp cứu được tái thông, qua đó có thể nút mạch ở các lần tiếp theo
[jama]
Theo tác giả Kung và cộng sự [1], vật liệu nút mạch được chuẩn bị gồm
xốp gelatin (Spongel) kích thước 3x2x0.1cm cắt ra thành các mảnh nhỏ
khoảng 0.5 đến 1mm, trộn đều trong 6ml thuốc cản quang. Khi sử dụng hệ
thống vi ống thông đồng trục có thể thêm thuốc cản quang pha loãng hỗn hợp
để bơm thuốc được trơn tru. Ở bệnh nhân không thấy thoát mạch khi chụp
chọn lọc nhánh động mạch gan phải hoặc gan trái, vị trí nút mạch được định
vị dựa theo phần thoát thuốc trên phim chụp CLVT. Với những bệnh nhân này
thì spongel được trộn thêm với 3ml Lipiodol. Với những bệnh nhân thấy được
điểm thoát thuốc trên chụp mạch, tiến hành nút bằng Spongel. Với bệnh nhân
có thông động tĩnh mạch gan hoặc thông động tĩnh mạch cửa, động mạch


15

nuôi được nút bằng coils và một lượng nhỏ spongel theo sau. Nên nút mạch
chọn lọc nhất có thể đặc biệt là với nhưng bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch
cửa hoặc bilirubin và creatinin máu cao

1.6.3.1. Spongel
Được sử dụng phổ biến là gelatin tự tiêu bản chất là collagen protein ở
lợn đã được làm tinh khiết, biệt dược khác nhau tùy từng hãng sản xuất:
Gelfoam, Gelitaspon, Curaspon, Spongel…. Gelatin gây tắc nghẽn tạm thời
và ngưng tập tiểu cầu, thường tự tiêu sau 3-4 tuần gây tái thông lòng mạch,
thường được sử dụng nút mạch cầm máu trước phẫu thuật hoặc trong một số
trường hợp chảy máu sau chấn thương, chảy máu do đờ tử cung sau đẻ…Lợi
ích rõ rệt của chất nút mạch tạm thời là dễ sử dụng và giá thành thấp. Khi
bơm thường được trộn đều với thuốc cản quang và nước muối sinh lý để tăng
độ nhớt và có thể theo dõi khi tiêm. Ngoài ra, để tăng hiệu quả cũng có thể
dùng phối hợp với các vật liệu nút mạch vĩnh viễn khác: cuộn kim loại (coil)
hay dù kim loại (Plug) đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân bất thường đông
máu [16].
1.6.3.2. Lipiodol
1.6.3.3. Keo sinh học
Sử dụng đầu tiên trong điều trị các dị dạng thông động-tĩnh mạch não,
loại keo sinh học hay được sử dụng nhất là NBCA (N-butyl-cyano-acrylates:
Histoacryl, B Braun). Keo sinh học khi tiếp xúc với các chất ion hóa như
muối, nước, plasma, tế bào máu, nội mô gây ra phản ứng polymer hóa từ các
gốc ethylene và giải phóng năng lượng dưới dạng nhiệt (khi tiêm bệnh nhân
có phản ứng nóng), sau đó là phản ứng viêm, chiều dài của chuỗi hydrocarbon
tăng tỷ lệ với tốc độ polymer hóa, khi phản ứng polymer hóa càng chậm làm
giảm cảm giác đau của bệnh nhân và phản ứng viêm ít dữ dội hơn [17].


16

Do keo sinh học là chất không cản quang do đó khi bơm vào trong lòng
mạch máu cần trộn với các chất cản quang khác như bột kim loại (bột tantale
hay bột tungstene) hay các chất cản quang dạng dầu (Lipiodol, Ethiodol), các

chất cản quang dạng dầu này làm giảm quá trình polymer hóa. Nghiên cứu
thấy rằng mức thời gian polymer hóa cho tỷ lệ 1:1 và 1:4 là 1 giây và 4 giây.
1.6.3.4. Các cuộn kim loại (coils)
Bản chất các cuộn kim loại, thường đưa vào mạch máu có kích thước lớn
hớn 2mm, các cuộn kim loại này thường được đính kèm với các sợi xơ làm
tăng khả năng gây tắc mạch, thường được sử dụng để làm tắc cuống mạch,
phình mạch, hiệu quả làm tắc mạch do làm giảm tốc độ dòng chảy, các sợi xơ
làm tăng tác dụng bám dính tiểu cầu tạo thành huyết khối gây tắc mạch mà
không làm tổn thương hoại tử cho tuần hoàn phía hạ lưu [15].
1.6.4. Các biến chứng của phương pháp gây tắc mạch
Biến chứng hay gặp nhất sau nút mạch là hội chứng sau tắc mạch
(postembolization syndrome), tỉ lệ gặp từ 26%-85%. Triệu chứng bao gồm
sốt, đàu bụng, chóng mặt, buồn nôn và tăng men gan.23,47 Hội chứng này
thường thoái lui sau 1 đến 2 tuần.
Biến chứng nguy hiểm sau nút mạch đó là suy gan (11.8%-33.3%),1925 là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong sau nút mạch cầm máu HCC vỡ tự
phát.
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.7.1. Tình hình ngoài nước
1.7.2. Tình hình trong nước


17

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức.
2.1.Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan vỡ, có máu
trong ổ bụng chẩn đoán trên phim chụp CLVT, được chụp mạch và nút mạch
tại Bệnh viện Việt Đức từ 01/2014 đến tháng 6/2017

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• Bệnh nhân HCC vỡ có dấu hiệu mất máu, các phương pháp điều trị
bảo tổn không hiệu quả.
• Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn loại trư
• Các BN u gan vỡ không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCC
• Bệnh nhân không được chụp mạch và nút mạch.
• Không có đủ hồ sơ đáp ứng yêu cầu nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu mô tả cắt ngang và can thiệp
không đối chứng
2.2.2. Chọn mẫu
Sử dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các
trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từ
tháng 01/2014.


18

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Máy chụp mạch số hoá xoá nền SpeedHeart, Philips; máy chụp cắt lớp vi
tính hai dãy và đa dãy đầu thu, các loại ống thông 5F, vi ống thông 2.7F, kim
luồn, vật liệu nút mạch: lipiodol, doxorubicine, keo sinh học và Gelfoam,
thuốc cản quang phục vụ cho thủ thuật.
2.2.Quy trình nghiên cứu
2.2.1. Lập bệnh án nghiên cứu
Điền đẩy đủ thông tin bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu, áp dụng với
cả bệnh nhân tiến cứu và hồi cứu.
2.2.2. Quy trình chụp CLVT chẩn đoán chấn thương khung chậu

Thực hiện tiêm thuốc cản quang liều 2ml/kg, tốc độ 3ml/giây, cắt từ vòm
hoành đến hết khung chậu, tái tạo hình ảnh theo các mặt phẳng.
Chụp gồm 3 thì, thì trước tiêm để đánh giá máu tụ, dịch máu; thì động
mạch: đánh giá thoát thuốc, các ổ giả phình mạch, thông động tĩnh mạch,...;
thì tĩnh mạch: đánh giá tính chất thải thuốc của u, huyết khối tĩnh mạch cửa.
2.2.3. Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) trong chẩn đoán và
điều trị
Chụp mạch máu theo phương pháp Seldinger qua động mạch đùi theo
các bước:
- Đặt bộ mở thông động mạch (5F)
- Chụp chẩn đoán: chụp thường quy động mạch thân tạng và động
mạch mạc treo tràng trên, chụp thêm các nhánh động mạch thận hai bên hoặc
động mạch dưới hoành khi có nghi ngờ (khối u khuyết vùng tưới máu trên


19

chụp mạch) hoặc có dựng mạch trước từ phim chụp CLVT đa dãy; chọn lọc
các nhánh tổn thương bằng vi ống thông để xác định thương tổn.
- Đánh giá hệ thống mạch máu nuôi u, kích thước khối u, các đặc điểm
tổn thương thoát thuốc, giả phình mạch, thông động tĩnh mạch cửa
- Lựa chọn phương pháp điều trị nút mạch: Tuỳ theo thương tổn và
chức năng gan, giai đoạn bệnh, hướng điều trị tiếp theo mà sử dụng vật liệu
nút mạch thích hợp.
- Chụp kiểm tra: Để đánh giá tổn thương đã được loại bỏ, kiểm tra sự
toàn vẹn của các nhánh mạch khác.
- Rút bộ mở thông động mạch đùi và ép mạch cầm máu trong thời gian
10 phút, băng ép cố định chi dưới 8 tiếng sau can thiệp.
Kết quả nút mạch thành công được xác định khi
- Bít tắc được nhánh tổn thương.

- Tổn thương không còn ngấm thuốc.
- Lâm sàng: cải thiện huyết động học: mạch, huyết áp... sau nút.
Tiêu chuẩn thất bại trong can thiệp mạch
- Không đưa được ống thông hoặc vi ống thông vào nhánh động
mạch tổn thương.
- Bệnh nhân không hết triệu chứng chảy máu phải phẫu thuật.
1.1.1. .Quy trình theo dõi:
Theo dõi phát hiện các biến chứng và chảy máu lại


20

2.3. Thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu áp dụng với bệnh nhân tiến cứ
và hồi cứu
2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.4.1. Các đặc điểm chung của đối tương nghiên cứu:
Tuổi, giới
Tiền sử viêm gan virus B, C, …
2.4.2. Triệu chứng lâm sàng
Các chỉ số sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp
Triệu chứng cơ năng: Đau bụng.
Triệu chứng thực thể: Phản ứng thành bụng
2.4.3. Đặc điểm xét nghiệm và lượng máu truyền
2.4.3.1. Xét nghiệm máu trước và sau can thiệp
Công thức máu: Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit, Bạch cầu
Sinh hóa máu: Men gan (AST; ALT), bilirubin.
Xét nghiệm virus và alphaFP
2.4.3.2. Lượng máu truyền
Tổng lượng máu cần truyền

2.4.4. Đặc điểm tổn thương trên chụp CLVT
Kích thước khối u
Vị trí khối u so với bờ gan
Tính chất đẩy lồi bờ gan
Đặc điểm cục máu tụ cạnh u


21

Tổn thương mạch máu: thoát thuốc, giả phình mạch
Huyết khối tĩnh mạch cửa
2.4.5. Đặc điểm tổn thương mạch máu trên chụp mạch số hóa xóa
nền
Nhánh mạch cấp máu cho u.
Biến đổi giải phẫu mạch máu.
Dạng tổn thương: giả phình, thoát thuốc, thông động tĩnh mạch,…
2.4.6. Biện pháp can thiệp mạch máu
Dụng cụ can thiệp
Nhánh mạch nút tắc
Vật liệu nút tắc: vật liệu tạm thời hay vĩnh viễn, spongel, lipiodol (có thể
kèm hóa chất doxorubicine), keo, coils.
Đánh giá ngay sau nút mạch: tổn thương được loại bỏ hoàn toàn, không
hoàn toàn.
2.4.7. Đánh giá sau can thiệp
Bệnh nhân còn chảy máu không: không chảy máu, giảm hay hết
Chảy máu lại: có phải can thiệp lần 2 không
Tình trạng mất máu: hết, giảm, không thay đổi.
Công thức máu sau can thiệp: HC. HCT. Hgb
Các biến chứng:
+ Biến chứng sớm: tụ máu vùng chọc, nhiễm trùng…

+ Tiến triển sau nút mạch: hội chứng sau nút mạch (sốt, tăng men gan,
đau hạ sườn phải), suy gan, …


22

Tử vong sau can thiệp: đánh giá tỉ lệ tử vong ngay sau điều trị trong
vòng 1 tháng và 6 tháng sau can thiệp.
2.5. Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được trong mẫu nghiên cứu được xử lý bằng các
thuật toán thống kê y học dùng chương trình SPSS 16.0.
2.6. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
2.7. Đạo đức nghiên cứu
Các thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án hoàn
toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Mỗi bệnh nhân được gắn cho một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác
cũng như tính bảo mật thông tin.
Lợi ích của đề tài: số liệu rút ra từ kết quả nghiên cứu sẽ góp phần cải
thiện về chuyên môn trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu
mô tế bào gan vỡ tự phát
Đề cương học viên được thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương của
Trường Đại học Y Hà Nội. Nghiên cứu được sự chấp nhận của Khoa Chẩn
đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức và trường Đại học Y Hà Nội


23

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là
Tuổi bệnh nhân cao nhất là, tuổi bệnh nhân thấp nhất là
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm tuổi

Số bệnh nhân

Tỉ lệ phần trăm

20-29
30-39
40-49
50-59
>60
3.2. Tiền sử và marker viêm gan
Tỉ lệ bệnh nhân có marker virus viêm gan dương tính được thể hiện
trong bảng 3.2
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có marker virus viêm gan dương tính
Số BN (n=)
HbsAg (+)
HCVAb (+)
Một trong 2 marker trên (+)

Tỉ lệ %

24

3.3. Triệu chứng lâm sàng
3.3.1. Triệu chứng cơ năng và thực thể
Tỉ lệ bệnh nhân vào viện vì đau bụng là %.
Tỉ lệ bệnh nhân có phản ứng thành bụng là %.
3.3.2. Biểu hiện Shock mất máu cấp
Bảng 3.4. Triệu chứng shock mất máu cấp
Triệu chứng Shock

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

Có
Không
3.3.3. Công thức máu trước can thiệp
Hồng cầu

Số bệnh nhân

%

Số bệnh nhân

%

≤3.0
>3.0

Hgb
≤100
>100


25

HCT

Số bệnh nhân

%

≤0.3
>0.3
3.3.4. Lượng máu truyền
Lượng máu truyền trung bình của tất cả bệnh nhân ml
3.4. Đặc điểm hình ảnh trên CLVT
Kích thước trung bình khối u là mm.
Tỉ lệ bệnh nhân xơ gan trên hình ảnh
Phần đẩy lồi bờ gan trung bình là mm
Bảng 3.5.
Số

Tỉ lệ

bệnh nhân

phần trăm

Huyết khối tĩnh Huyết khối hoàn toàn
Nhánh phải
mạch cửa
Nhánh trái
Nhánh phân thùy
Không có huyết khối tĩnh mạch cửa
Bảng 3.6
Tổn thương mạch

Giả

Thoát

trên chụp CLVT
Số BN
Tỷ lệ (%)

phình

thuốc

Thông động Không phát hiện
tĩnh mạch

tổn thương