NGHIÊN cứu CHẨN đoán TRƯỚC SINH và xử TRÍ dị DẠNG BẠCH MẠCH DẠNG NANG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TỪTHÁNG 82016 THÁNG 82017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM XUN MINH

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN TRƯớC SINH Và Xử
TRí
Dị DạNG BạCH MạCH DạNG NANG TạI BệNH
VIệN
PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ THáNG 8/2016THáNG 8/2017

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM XUN MINH

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN TRƯớC SINH Và Xử
TRí
Dị DạNG BạCH MạCH DạNG NANG TạI BệNH
VIệN
PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ THáNG 8/2016THáNG 8/2017

Chuyờn nghnh: Sn ph khoa
Mó s: 60720131
CNG LUN VN THC S Y HC


Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Danh Cường

HÀ NỘI – 2016
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Phôi thai học hệ thống bạch huyết của thai.............................................3
1.2. Phương pháp siêu âm chẩn đoán.............................................................6
1.3. Các nghiên cứu liên quan........................................................................7
1.3.1. Bất thường nhiễm sắc thể..................................................................7
1.3.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm thai.............................................10
1.4. Một số hình ảnh siêu âm về dị dạng HK của thai.................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........21
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:........................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu:......................................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................21
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................22
2.4. Phương pháp siêu âm xác định HK.......................................................23
2.5. Phương pháp lấy mẫu làm nhiễm sắc đồ thai nhi:................................23
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................25
3.1. Tuổi mẹ..................................................................................................25
3.2. Tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán..........................................................25

3.3. Độ dày da gáy........................................................................................26
3.4. Các hình thái bất thường kèm theo trên siêu âm...................................26
3.5. Phương pháp lấy mẫu làm nhiễm sắc đồ thai nhi..................................26
3.6. Kết quả nhiễm sắc đồ thai nhi...............................................................27
3.7. Phân loại các bất thường nhiễm sắc thể:...............................................27
CHƯƠNG 4: DỰ KI ẾN BÀN LUẬN.........................................................28
4.1. Tuổi mẹ..................................................................................................28
4.2. Tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán..........................................................28
4.3. Độ dày da gáy........................................................................................28
4.4. Các hình thái bất thường kèm theo trên siêu âm...................................28
4.5. Phương pháp l ấy mẫu làm nhiễm sắc đồ thai nhi.................................28
4.6. Kết quả nhiễm sắc đồ thai nhi...............................................................28
4.7. Phân loại các bất thường nhiễm sắc thể................................................28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân loại theo nhóm tuổi................................................................25
Bảng 3.2. Tuổi thai theo thời điểm chẩn đoán.................................................25
Bảng 3.3. Phân loại các bất thường kèm theo trên siêu âm.............................26
Bảng 3.4. Các phương pháp lấy mẫu làm Nhiễm sắc đồ thai nhi...................26
Bảng 3.5. Kết quả nhiễm sắc đồ thai nhi.........................................................27
Bảng 3.6. Phân loại các bất thường nhiễm sắc thể..........................................27


DANH MỤC HÌNH

Hình. 1.1. Bạch huyết giai đoạn 18 đến 44 ngày...........................................4
Hình 1.2.

Hệ thống bạch huyết ở phần cuối của thời kỳ phôi thai từ 23 đến
56 ngày...........................................................................................5

Hình 1.3.

Hệ thống bạch huyết của thời kỳ bào thai......................................6

Hình 1.4.

Hình ảnh khoang chứa dịch vùng gáy..........................................17

Hình 1.5.

Hình ảnh vách ngăn trong khoan chứa dich.................................17

Hình 1.6.

Hình ảnh khoang chứa dịch vùng gáy và phù toàn thân: cắt ngang
đầu................................................................................................18

Hình 1.7.

Hình ảnh siêu âm cắt dọc thân thai nhi........................................18

Hình 1.8.

Hình ảnh phù thành bụng.............................................................18

Hình 1.9.

Hình ảnh tràn dich màng phổi......................................................19

Hình 1.10. Hình ảnh 3D của Hygroma...........................................................19
Hình 1.11. Hình ảnh sau sảy thai...................................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng bạch mạch dạng nang (Hygroma Kystique) là một bất thường của
hệ thống bạch mạch vùng gáy. Đây là những tổn thương do hiện tượng tắc và
ứ đọng sự lưu thông bạch huyết vùng cổ và vùng gáy dẫn đến giãn các mạch
bạch huyết vùng này, có kích thước to nhỏ khác nhau làm biến dạng cả vùng
cổ và sau gáy. Tuy dị dạng đó có nhiều mức độ và hình thái khác nhau nhưng
đều có tác động không tốt đến gia đình và chính đứa trẻ ra đời. Nó không
những ảnh hưởng đến tâm lý bà mẹ, đến sức khoẻ của bản thân trẻ dị tật mà
còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội sau này. HK lần đầu tiên được mô tả
bởi Redenbacher năm 1828, với tỉ lệ gặp là 1/1000 – 1/6000 trẻ sơ sinh sống
và chiếm khoảng 1/750 sảy thai tự nhiên. Về mặt giải phẫu học, dị dạng được
đặc trưng bởi sự giãn hệ thống bạch huyết do mất máu lưu thông giữa hệ
thống bạch huyết và tĩnh mạch. Giả thuyết về bệnh lý lần đầu tiên được mô tả
bởi Van der Putte(1977), được khẳng định bởi Smith và Graham(1982), cho
rằng sự lưu thông của mạch bạch huyết với tĩnh mạch cảnh thông thường sẽ
xảy ra vào ngày thứ 40 của thai kỳ, nếu không có sự lưu thông này sẽ gây ra
tình trạng bệnh lý. Nếu sự lưu thông này xảy ra sau đó hoặc bởi các đường
song song, HK và tình trạng phù sẽ giảm dần. Khi đó, nguy cơ bất thường
nhiễm sắc thể sẽ không giảm đi và không loại trừ hoàn toàn. HK có thể đơn

độc hay kèm theo bất thường nhiễm sắc thể hoặc kèm theo bất thường hình
thái khác: phù dưới da, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, thoát vị
rốn… đặc biệt bất thường này có tỷ lệ dị dạng nhiễm sắc thể rất lớn. Vì tỷ lệ
bất thường nhiễm sắc thể rất lớn ở những trường hợp này cho nên việc lấy
bệnh phẩm của thai để phân tích nhiễm sắc thể là rất cần thiết. Việc chẩn đoán
không khó khăn nhưng rất quan trọng bởi tổn thương này có thể tiến triển
tăng dần theo thời gian, cũng có thể mất đi không để lại dấu vết với những bất


2

thường nặng kèm theo. Hiện nay, trên thế giới có rất nhiều phương pháp chẩn
đoán trước sinh nhằm phát hiện HK hay bất thường NST hay cả hai. Ở Việt
Nam, những năm gần đây, kỹ thuật siêu âm chẩn đoán HK, kỹ thuật chọc hút
nước ối nhằm xác định bộ NST và xét nghiệm máu mẹ được đưa vào sử dụng
chẩn đoán tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh BVPSTƯ thu được nhiều kết
quả khả quan. Đã có những đề tài nghiên cứu tại đây, tuy nhiên chưa có nhiều
nghiên cứu cụ thể nào về HK. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu chẩn đoán trước sinh và xử trí dị dạng bạch mạch dạng nang tại
Bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng 8/2016 – tháng 8/2017” với 2
mục tiêu:
1. Mô tả hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh các trường hợp dị
dạng bạch mạch dạng nang.
2. Mô tả kết quả thai nghén của những trường hợp này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Phôi thai học hệ thống bạch huyết của thai
* Sơ lược về hệ bạch huyết (Hệ lympho).
Bạch huyết là một chất dịch trong cơ thể giống như sữa có chứa các tế
bào lympho (các bạch cầu liên quan đến việc chống lại sự nhiễm trùng), các
protein và mỡ. Dịch dư thừa rĩ khỏi dòng máu được thu dọn lại bởi hệ lympho
và đưa trở lại máu qua hai mạch máu chính đó là ống bạch huyết bên phải và
ống ngực, nó giúp duy trì cân bằng dịch trong cơ thể.
Hệ bạch huyết gồm mạng lưới bạch mạch, các mô bạch huyết và các
hạch lympho. Chức năng chủ yếu của nó là lọc bỏ các sinh vật có thể gây
nhiễm trùng, sản xuất các tế bào lympho, và dẫn lưu dịch và protein từ các mô
để tránh phù. Các bạch mạch có các cấu trúc nhỏ hình bầu dục được gọi là các
hạch bạch huyết, phân bố dọc theo chiều dài của chúng. Hầu hết các hạch này
nằm ở cổ, nách, bẹn và bụng.
Lách, là cơ quan lớn nhất trong hệ bạch huyết, được tìm thấy trong
phần tư trên trái của bụng. Nó sản xuất một vài tế bào bạch cầu, dự trữ máu,
phá hủy các hồng cầu già và đồng thời đưa sắt trở về dòng máu.
* Phát triển của hệ thống bạch huyết
Các mạch bạch huyết phát triển như các mạch máu từ tế bào gốc
hémangioblastiques. Sự khác biệt của các mạch bạch huyết hoặc các mạch
tĩnh mạch phụ thuộc vào một loạt các yếu tố gây. Những dấu hiệu đầu tiên về
sự tồn tại của các hạch bạch huyết có liên quan chặt chẽ đến các mạch bạch
huyết có thể nhìn thấy từ tuần thứ 5 (36 ngày) trong khu vực hợp lưu của các
tĩnh mạch dưới (postcardinale) và trên (précardinale) trong tĩnh mạch thường.
Các túi bạch huyết tĩnh mạch cảnh, hệ thống tĩnh mạch của những chỗ lồi lõm


4

được hình thành qua các tĩnh mạch dưới đòn của cả hai bên; trong khi bên
dưới chúng tạo thành các túi bạch huyết sousclaviers (nách). Những chỗ lồi

lên cuối cùng sẽ tiếp nối nhau.
Chỗ nối hệ thống hạch bạch huyết được hình thành bởi một mạng lưới
của mạch bạch huyết. Sau đó một vài đám rối thần kinh bạch huyết tập trung
ở các nơi lớn hơn. Khi hệ thống tĩnh mạch, hệ bạch huyết là bước đầu song
phương và đối xứng và tiến tới sự phân biệt đối xứng. Các ống ngực cũng là
do có chỗ nối của một số mạng của địa phương.
1 Tĩnh mạch cảnh phải
2 Túi bạch huyết tĩnh mạch cảnh
3 tĩnh mạch dưới đòn phải
4 Túi bạch huyết ở nách
5 V. Brachiocephalic rời
6 Ống ngực (song phương)
7 Túi bạch huyết thắt lưng
8 Túi bạch huyết vùng chậu

Hình. 1.1- Bạch huyết giai đoạn 18 đến 44 ngày
Phát triển hệ thống bạch huyết đến 6 tuần. Ba túi song phương bạch
huyết (mạch cổ, nách và lumbo chậu) được đại diện, cũng như các đám rối
thần kinh phát triển bạch huyết.


5

1 Tĩnh mạch cảnh phải
2 Đám rối tĩnh mạch cảnh và bạch huyết
3 tĩnh mạch dưới đòn phải
4 Tĩnh mạch chủ lên
5 Ống ngực phải
6 Tĩnh mạch cảnh trái
7 Đám rối thần kinh bạch huyết và nách trái

8 tĩnh mạch dưới đòn trái
9 Ống ngực trái
10 bể chyli
11 Đám rối thần kinh bạch huyết bẹn

Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết ở phần cuối của thời kỳ phôi thai
từ 23 đến 56 ngày.
Các mạch bạch huyết là rất cần thiết song phương và hình thành một
kết thúc mạng mạch máu.
Vào cuối thời kỳ phôi thai 3 hệ song phương được hình thành:
- Mạch cổ và túi bạch huyết ở nách
- Đám rối thần kinh bạch huyết mạc treo
- Thắt lưng và đám rối thần kinh bạch huyết bẹn
Nó được bện bằng một hệ thống biến của các mạch bạch huyết. Các
bạch huyết ở dưới và nửa trên bên trái của cơ thể vào góc tĩnh mạch trái hình
thành bởi các tĩnh mạch và tĩnh mạch dưới đòn trái. Cánh tay phải và một nửa
còn lại đang cạn kiệt bởi bạch huyết đám rối tĩnh mạch cảnh nách tương ứng,
mà mở ra vào góc tĩnh mạch ngay .


6

1 Tĩnh mạch cổ
2 Thân jugularis dextra
3 Tĩnh mạch dưới đòn phải
4 Tĩnh mạch chủ trên
6 Tĩnh mạch cảnh trái
7 Thân jugularis sinistra
8 Tĩnh mạch dưới đòn trái
10 Bể chyli

11 Các nút bạch huyết bẹn
12 Ống ngực

Hình 1.3. Hệ thống bạch huyết của thời kỳ bào thai
Cũng giống như các hệ thống tĩnh mạch, các mạch hệ bạch huyết cũng thoái
triển đơn phương. Trong vùng ngực và bụng vẫn còn chỉ ống ngực, mà bạch
huyết trong cơ thể thấp hơn và các khu vực còn lại của người đứng đầu và
cánh tay, tại khu vực ngã ba của các tĩnh mạch cổ và dưới đòn trái, vào hệ
thống tĩnh mạch. Các bộ phận của hệ thống bạch huyết thoái triển được đại
diện trong đường chấm.
1.2. Phương pháp siêu âm chẩn đoán
Hình ảnh SA là những khoang chứa dịch nằm ở vùng sau gáy, có xu thế
phát triển sang hai bên. Bên trong thường có vách ngăn: 1 hoặc 2 chia vùng
gáy thành những khoang chứa dịch cân đối. Xương sọ và cột sống bình
thường. Các dấu hiệu khác kèm theo như tràn dịch màng phổi, phù da ngực, da
bụng, da các chi (phù toàn thân), hoặc dị dạng các cơ quan như tim hay phổi.
Hình ảnh siêu âm điển hình là tăng khoảng sáng sau gáy trên đường cắt dọc.
Hình ảnh vách ngăn bên trong trên đường cắt ngang. Hình ảnh phù và tràn
dịch các màng khác.


7

- Chẩn đoán x ác định: D ựa tr ên 2 đ ường cắt:
+ Đường cắt dọc giữa chuẩn: Tiêu chuẩn đánh giá theo bảng điểm
Herman, điểm chuẩn phải đạt ≥ 4 điểm, da gáy ≥ 3mm, là những nang chứa
dịch,biểu hiện là hình trống âm ở vùng chẩm và sau gáy, có thể phát triển về
một bên hay hai bên, rất khó xác định hết tổn thương trên đường cắt này.
+ Đường cắt ngang cổ: Kích thước trung bình da gáy của Hygroma
Kystique là 6.3mm ± 2.4mm. Có ít nhất 2 khoang cân đối, được chia cắt bởi

các vách ng ăn. Đồng thời, hình ảnh hộp sọ và cấu trúc não đều bình thường.
Ngoài ra, HK cũng có thể được chẩn đoán trên siêu âm 3D.
+ Hình ảnh phù toàn thân: Da thai nhi dầy trên 5mm, có hình ảnh hai
vòng khi có phù da đầu kèm theo.
+ Hình ảnh tràn dịch các màng: Tràn dịch màng bụng, màng phổi và
màng ngoài tim ( phù thai)
- Chẩn đoán phân bi ệt: Dày da gáy đơn thuần, thoát vị não vùng chẩm
với tổn thương xương chẩm, thoát vị não - màng não, u quái dạng nang( tổn
thương hỗn hợp, đơn độc hay chỉ chứa dịch)
1.3. Các nghiên cứu liên quan
1.3.1. Bất thường nhiễm sắc thể
Bất thường NST được chia làm 3 nhóm: bất thường về số lượng NST,
bất thường cấu trúc và thể khảm.
1.3.1.1. Bất thường về số lượng NST
Đột biến số lượng NST gồm hai dạng: đa bội(popyploidy) và lệch bội
(aneuploidy). Cơ chế gây lệch bội là do giảm phân tạo ra giao tử bất
thường:n+1(24 NST) hoặc: n-1(22NST). Một giao tử bất thường khi thụ tinh
sẽ tạo thành một hợp tử bất thường, có thể bất thường ở NST thường hoặc
NST giới tính.


8

Các DTBS do bất thường đa bội:
Cơ chế đa bội: có 4 cơ chế có thể dẫn đến hiện tượng đa bội.
- Thụ tinh của các giao tử bất thường: bình thường sau 2 lần phân chia của
quá trình giảm phân thường, mỗi giao tử được tạo thành chứa bộ NST đơn bội
(n). Đôi khi, vì một nguyên nhân nào đó các NST không phân ly khiến cho cả 2
bộ NST đi vào một giao tử, tạo nên giao tử bất thường chứa 2n NST.
- Thụ tinh của một giao tử bình thường (n) với một giao tử bất thường

(2n) tạo hợp tử tam bội (3n).
- Thụ tinh của 2 giao tử bất thường (2n) tạo thành hợp tử tứ bội (4n).
- Sự phân chia bất thường của hợp tử: đôi khi trong các lần phân chia
sớm, bộ NST 2n của hợp tử nhân đôi nhưng tế bào chất không phân chia theo
nên hình thành tế bào 4n, sau đó các tế bào này tiếp tục phân chia nên các
phôi bào 4n, phôi bào phát triển thành cơ thể tứ bội(4n). Trong các lần phân
chia sớm của hợp tử 2n có sự phân chia không đồng đều NST tạo thành phôi
bào có 1n NST và phôi bào có 3n NST, phôi bào 1n NST bị tiêu vong còn
phôi bào 3n NST phát triển thành cơ thể tam bội.
Các thể đa bội:
- Thể tam bội (triploid): 3n=69NST, có thể do cực cầu hòa nhập với
noãn, một noãn thụ tinh với 2 tinh trùng hoặc thụ tinh với 1 tinh trùng 2 đầu.
- Thể tứ bội:4n=92 NST, hay gặp trong túi thai rỗng.Ngày nay nguyên
nhân gây ra thể tam bội, tứ bội còn do tiến hành ICSI hoặc IVF ở các trường
hợp thiểu năng tinh trùng và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác,cũng như sử
dùng thuốc phóng noãn.
Các DTBS do bất thường lệch bội.
Cơ chế gây lệch bội: trong quá trình giảm phân, nếu có một cặp NST nào
đó không phân ly mà cùng đi vào một giao tử sẽ tạo thành các giao tử lệch
bội, có giao tử thừa một NST, có giao tử thiếu một NST. Các giao tử lệch bội


9

khi thụ tinh sẽ hình thành hợp tử lệch bội. Hiện tượng không phân ly trong
quá trình giảm phân có thể xảy ra trong quá trình tạo trứng hoặc tạo tinh
trùng, xảy ra ở lần phân bào thứ nhất hoặc thứ hai, có thể xảy ra với NST
thường hay NST giới tính.
Các thể lệch bội:
- Hội chứng Down hay hội chứng 3 NST 21 (trisomy 21): là loại bất

thường số lượng NST hay gặp nhất với tần suất 1/700 trẻ sống, tỷ lệ theo giới là
3nam/2 nữ. Hội chứng Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ càng cao thì
tỷ lệ sinh con mắc hội chứng Down càng cao.
- Hội chứng Edwards hay hội chứng 3 NST 18: Hội chứng Edwards hay
hội chứng 3 NST 18 (trisomy 18): tần suất hội chứng này là 1/4.000-1/8.000
trẻ đẻ sống. Trong 100 trẻ bị hội chứng Edwards thì 80% là 3NST thuần, 10%
là thể khảm và 10% do chuyển đoạn.
- Hội chứng Patau hay hội chứng 3 NST 13 (trisomy 13): tần suất
1/5.000 đến 1/10.000 lần sinh, 80% thể thuần, 20% thể khảm, gặp ở nữ nhiều
hơn nam. Hầu hết trẻ đều chết lưu hoặc chết trước khi sinh, trong số trẻ đẻ
sống thì 80% chết trong tháng đầu, 95% chết trước 6 tháng tuổi.
- Hội chứng Klinefelter: là dạng lệch bội thể 3 nhiễm hoặc 4
nhiễm thuộc cặp NST giới tính XY (47, XXY; 48, XXXY).Đặc điểm là vô
sinh nam, teo tinh hoàn, thoái hóa ống sinh tinh, nam vú to. Tần suất là
1,8/1.000 trẻ sơ sinh nam.
- Hội chứng 3 NST X: do lệch bội dạng thể 3 nhiễm thuộc cặp NST
giới tính XX (47, XXX).Biểu hiện lâm sàng thường là kinh nguyệt ít, mãn
kinh sớm, có thể bị thiểu năng trí tuệ. Tần suất gặp 0.8/1.000 trẻ sơ sinh gái.
- Hội chứngTurner hay hội chứng 1 NST giới tính X (45, XO). Lệch
bội thuần 57%. Do bất thường cấu trúc 1 NST X như mất đoạn X, NST toàn
nhánh ngắn hoặc toàn nhánh dài( Xp-, Xq-, ….) là 27%, các trường hợp
khảm 16%. Tần suất gặp là 0,4/1.000 trẻ đẻ sống.


10

1.3.1.2. Các DTBS do bất thường cấu trúc NST
Bất thường cấu trúc NST là do chất liệu di truyền của NST bị mất một
phần, thừa một phần hoặc chuyển một đoạn sang NST khác.
- Đứt đoạn NST: đứt đoạn NST số 5 gây hội chứng mèo kêu. Trẻ bị tật

này có đầu nhỏ, thiểu năng trí tuệ, tiếng kêu như tiếng mèo.
- NST vòng: khi một NST đứt đoạn ở cả hai đầu và hai đầu cong lại dính
vào nhau.
- Chuyển đoạn: đoạn NST bị mất nối trở lại vào một NST khác, do đó
chất liệu di truyền vẫn đủ nhưng khi tạo giao tử thì có bất thường và gây bệnh
cho con. Thường gặp hội chứng Down.
- Đảo đoạn: một đoạn NST bị đảo ngược thứ tự. Đảo đoạn quanh tâm có
thể gặp trong hội chứng Down.
1.3.1.3. Thể khảm
Khảm là một trường hợp một người có ít nhất hai dòng tế bào có bộ NST
khác nhau cùng tồn tại theo một tỷ lệ nào đó (có thể cả hai dòng tế bào bất
thường hoặc một dòng tế bào bình thường và một dòng tế bào bất thường)
thường gặp trong các hội chứng Down, hội chứng Turner, hội chứng Klinefelter
1.3.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm thai
Có 2 phương pháp lấy bệnh phẩm thai: phương pháp trực tiếp (chọc hút
dịch ối, sinh thiết gai rau, sinh thiết da cơ, nội soi thai, nội soi phôi) và gián
tiếp (tìm các tế bào thai trong máu mẹ)
1.3.2.1. Kỹ thuật chọc hút dịch ối
Chọc hút dịch ối là thuật ngữ nói về thủ thuật lấy nước ối từ buồng ối
trong tử cung mà không gây tổn thương cho bào thai để kiểm tra (Nước ối có
nguồn gốc từ da, đường ruột, phổi và bàng quang) sau đó đưa đi phân tích để
biết tình trạng sức khỏe và giới tính thai nhi đặc biệt là sự bất thường của
nhiễm sắc thể.


11

1.3.2.2. Lịch sử của phương pháp chọc hút dịch ối
Những mẫu nước ối được lấy đầu tiên cách đây 130 năm. Chọc hút dịch
ối qua thành bụng ở quý 3 thai kỳ lần đầu tiên dược báo cáo trong y văn bởi

Prochownick,Von Schatz& Lambl(1877) và trong năm 1890 bởi Schatz. Tuy
nhiên sự an toàn cho thai nhi và cho mẹ, tính chất thử nghiệm cũng như tính
đạo đức của phương pháp đã bị đặt câu hỏi và nhanh chóng có sự bàn cãi
tranh luận. Mặc dù vậy phương pháp này ngày càng phổ biến và phát triển
mạnh trong những năm 1960.
Song song với sự phát triển của chọc hút dịch ối, trong khoảng năm
1940-1950 các nhà di truyền học đã không thành công trong việc tìm ra
phương pháp tin cậy cho phép nhận biết giới tính thai nhi trong tử cung ở
những người có tiền sử gia đình mang bệnh di truyền liên quan đến NST giới
tính X như bệnh Hemophilie.
Năm 1966, Steele & Bregs đã phát hiện trường hợp Trisomy21 đầu tiên
qua phân tích NST từ tế bào ối và năm 1968 phát hiện được rối loạn chuyển
hóa bằng chọc ối.Từ những năm 1980 nhờ tiến bộ trong kỹ thuật đã chọc ối
sớm cho những thai dưới 12 tuần tuổi.
Năm 1996,Fisk & Shalev lần đầu tiên mô tả chọc hút dịch ối muộn (>32
tuần) trên 14 bệnh nhân không muốn chấp nhận nguy cơ sảy thai tự nhiên của
chọc ối ở quý 02.
Ngày nay chọc hút dịch ối được thực hiện trên những thai nhi 16-20 tuần
là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất trong các thủ thuật xâm hại thai vì
thu được tế bào gốc từ thai giúp cho chẩn đoán di truyền có kết quả chính xác
và là một trong những thủ thuật ít gây tác dụng phụ không mong muốn cho
mẹ và thai nhi nhất. Chọc ối đóng vai trò quan trọng trong CĐTS thông qua
nuôi cấy tế bào ối để nghiên cứu bộ NST thai nhi. Nước ối bao gồm hỗn hợp
tế bào không đồng nhất gồm tế bào màng ối, da, tế bào đường tiêu hóa, hô


12

hấp, tiết niệu nên phân tích NST từ tế bào nuôi cấy nước ối là thuận tiện nhất,
đáng tin cậy nhất trong CĐTS .

Chọc hút dịch ối nhằm mục đích chẩn đoán di truyền tế bào, các rối loạn
chuyển hóa, đánh giá mức độ bất đồng miễn dịch, sự trưởng thành của phổi
thai nhi, chẩn đoán nhiễm trùng trong buồng ối. Ngoài ra đây còn là phương
pháp điều trị đa ối, điều trị thuốc cho các bệnh của thai nhi.
1.3.2.3. Chỉ định chọc hút dịch ối
- Mẹ lớn tuổi (>35 tuổi)
Một số khuyến cáo cho rằng nếu mẹ ≥35 tuổi thì đều nên làm CĐTS
nhưng nếu chỉ có một mình yếu tố này thì mối liên hệ với nguy cơ sinh con có
bất thường NST rất thấp vì vậy cần làm XNSL huyết thanh mẹ để ước tính
nguy cơ liên quan đến tuổi mẹ.
- Tiền sử thai phụ bất thường
+ Tiền sử sẩy thai, thai lưu hoặc sinh con có bất thường hình thái
Cả vợ chồng nên được làm công thức NST nếu có tiền sử thai lưu hoặc
sẩy thai từ 2 lần trở lên để có thể loại trừ các nguyên nhân bất thường NST
của bố mẹ gây nên tình trạng bất thường nhiễm sắc thể của thai.
+ Khả năng di truyền các thay đổi về NST từ bố mẹ sang con cái:
Trường hợp thai phụ hoặc chồng mang bất thường NST ở thể khảm dòng
tế bào hoặc mang các thay đổi NST ở dạng cân bằng di truyền cần làm xét
nghiêm CĐTS vì họ có nguy cơ sinh con mang các dạng bất thường NST của
bố hoặc mẹ nhưng không còn cân bằng di truyền nữa.
+ Có quan hệ họ hàng với người mắc Down
Đây có thể là điều không cần thiết phải làm CĐTS nhưng có thể nó có giá
trị tiên lượng trong việc tìm hiểu nguy cơ sinh con mắc Down của vợ chồng.
- Xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ dương tính


13

Có thể phát hiện được 65% các trường hợp mắc Down với tỷ lệ dương
tính giả khoảng 4%, khi kết hợp giữa xét nghiệm sàng lọc và khoảng sáng sau

gáy giúp tăng khả năng phát hiện Trisomy 21 [16].Theo Spencer & cộng
sự(2003) trong chẩn đoán Trisomy 21 nếu kết hợp giữa KSSG và XNSL trong
huyết thanh mẹ cho Trisomy 21 thì tỷ lệ phát hiện tới 90% thai Trisomy 21.
- Những trường hợp có bất thường hình thái trên siêu âm
Cần chỉ định làm xét nghiệm di truyền khi siêu âm có bất thường hình thái,
đây là phương pháp có giá trị tiên đoán dương tính cao nhất trong các chỉ định
chọc ối (8.7-35.6%). Theo Rivera & cộng sự nghiên cứu trên 132 trường hợp có
hình ảnh siêu âm bất thường hình thái thấy tỷ lệ bất thường NST là 30% (29/132).
Theo Arie Drugan,Mark I.Evan (2006) nguy cơ thai bất thường NST
theo từng chỉ định chọc hút dịch ối như sau:
Chỉ định chọc hút dịch ối

Nguy cơ bất thường

NST
1. Mẹ lớn tuổi(≥ 35 tuối)
2. TS đẻ con bị dị tật,đã có con bi Trisomy 21

>0.5%
1%

3. Thai phụ hoặc chồng bị bất thường về cấu trúc NST
+ Chuyển đoạn tương hỗ

12-15%

+ Chuyển đoạn Robersonian

1-3%

+ Đảo đoạn

6%

4. Xét nghiệm sàng lọc dương tính

2%

5. Siêu âm có bất thường hình thái
+ Bất thường hình thái lớn

25-30%

+ Bất thường hình thái nhỏ

1-3%

1.3.2.4. Chống chỉ định
- Béo phì
- U xơ tử cung nằm trên đường đi của kim chọc ối.


14

- Bàng quang hoặc ruột non nằm chắn vào phía trước tử cung trong
trường hợp tử cung đổ sau.
- Khó quan sát buồng ối trong trường hợp thiểu ối.
- Dọa sẩy, dọa đẻ non.
- Nhiễm trùng mẹ đang tiến triển (HIV, viêm gan)
1.3.2.5. Thời gian tiến hành

- Chọc hút dịch ối sớm (giữa tuần thứ 13-15 tuần )
Được thực hiện vào cuối những năm 80 với thuận lợi là có thể phát hiện
thai bất thường sớm tuy nhiên lại có nhiều khó khăn do số lượng nước ối ít,
màng ối còn chưa dính vào thành tử cung và tỷ lệ thất bại cao hơn nữa có thể
làm tăng số lần chọc kim, tỷ lệ liền màng ối thấp hơn và sẽ dẫn đến rỉ ối.
- Chọc hút dịch ối ở 3 tháng giữa (giữa tuần 16-20)
Đây là thời điểm tối ưu để tiến hành chọc ối vì kỹ thuật thực hiện tương
đối dễ dàng, các tế bào ối và các tế bào bong của thai nhiều nhất, tỷ lệ biến
chứng cho mẹ và thai là thấp nhất. Chọc hút dịch ối 3 tháng giữa được thực
hiện từ những năm 1970 và ngay càng trở lên phổ biến.
Chọc hút dịch ối ở thời điểm này là tiêu chuẩn vàng áp dụng cho chẩn
đoán di truyền tế bào trước sinh với độ chính xác cao(99.4 - 99.8%).
- Chọc hút dịch ối muộn (sau 20 tuần)
Được làm ngay sau khi phát hiện có bất thường hình thái thai nhi, phát
hiện tình trạng nhiễm trùng mẹ-thai, bất đồng nhóm máu Rh, đánh giá sự
trưởng thành phổi thai nhi và định lượng men của đường tiêu hóa. Tuy nhiên tuổi
thai càng lớn thì việc nuôi cấy càng khó khăn và khi có kết quả NSĐ có thể vượt
quá tuổi thai tư vấn đình chỉ trong trường hợp NSĐ thai nhi bất thường.
1.3.2.6. Kỹ thuật tiến hành
- Chọc hút dịch ối được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm.
- Lượng nước ối lấy + thai <15 tuần: 1ml/tuần


15

+ thai >16 tuần : 20ml
- Sau thủ thuật phải tiến hành siêm âm kiểm tra lại tim thai, buồng ối,
bánh rau nếu có chọc qua bánh rau.
- Nuôi cấy tế bào nước ối: bệnh phẩm được nuôi cấy ngay tại phòng di
truyền tế bào, kết quả có sau 2-4 tuần và được trình bày theo quy ước quốc tế.

1.3.2.7. Biến chứng
- Với mẹ:
+ Thất bại (thủ thật được thực hiên lại sau 1 tuần)
+ Nhiễm trùng (ít gặp do được làm trong điều kiện vô trùng)
+ Chấn thương: thành bụng, mạch máu ở thành bong,ruột.
+ Chảy nước ối qua vị trí chọc (chiếm tỷ lệ 2%)
+ Bất đồng nhóm máu trong trường hợp Rh-: cần tiêm dự phòng 1
ống gamaglobulin antiD (300mcg) cho tất cả bệnh nhân Rh- sau thủ thuật.
- Với thai
+ Sảy thai: tỷ lệ chung 3-3.5% cho mọi tuổi thai, thai 17-18 tuần
<2%, tỷ lệ càng cao khi làm càng sớm 5.9-7.6%, tỷ lệ càng thấp khi tuổi thai
càng cao nhưng tỷ lệ nuôi cấythấp.
Các yếu tố nguy cơ sảy thai: mẹ lớn tuổi, tiền sử sảy thai liên tiếp,
chọc ối liên tiếp nhiều lần (>2 lần) người làm không có kỹ năng.
+ Dị dạng thai: tỷ lệ 1.2-1.3%, bàn chân vẹo khi chọc ối trước 13
tuần và lượng nước ối lấy >25ml.
- Với nuôi cấy
+ Nuôi cấy tế bào ối thất bại tỷ lệ 1% gặp trong trường hợp thai <12
tuần và thai >28 tuần do lượng tế bào ối và lượng tế bào chết cao.
1.3.2.8. Sinh thiết gai rau
Sinh thiết gai rau lần đầu tiên được thực hiện vào cuối những năm 1960,
nhằm xác định giới tính thai và dành được thành công vào những năm 1970.


16

Từ năm 1983 dưới hướng dẫn của siêu âm sinh thiết gai rau đã trở lên phổ
biến, mẫu gai rau được dùng phân tích NST, sinh hóa, xét nghiệm AND.
Sinh thiết gai rau thường được làm vào tuần thứ 10-12 của thai kỳ qua cổ tử
cung hoặc qua thành bụng. Thuận lợi của phương pháp này là thu được kết qủa

di truyền ở tuổi thai sớm hơn so với chọc ối và từ đó đưa ra các chỉ định đình chỉ
thai sớm hơn nếu có kết quả bất thường. Tuy nhiên phương pháp này cũng có
những bất lợi đó là có liên quan đến dạng khảm do lẫn tế bào của mẹ hoặc do
sự phát triển quá nhanh của lớp đơn bào nuôi của rau thai (chiếm 1-2%).
1.3.2.9. Lấy máu tĩnh mạch cuống rốn
Kỹ thuật này được làm từ tuần thai thứ 18 và có kết quả NSĐ trong vòng
48-72h, đánh giá tình trạng bất thường về máu, nhiễm trùng bẩm sinh, tình trạng
ứ nước của thai,chức năng tuyến giáp, cân bằng acid-bazơ thai. Lượng máu lấy
trung bình từ 1-5 ml tùy từng tuổi thai và mục đích xét nghiệm.
Ngày nay những chỉ định cho chẩn đoán từ máu thai nhi ngày càng hạn
chế do sử dụng phương pháp chọc ối và sinh thiết gai rau ngày càng được áp
dụng rộng rãi.
1.3.2.10. Phương pháp sinh thiết mô thai-nội soi phôi
Hiện nay phương pháp này ít còn áp dụng, nội soi phôi có thể áp dụng
cho chẩn đoán trước sinh trong 3 tháng đầu của thai kỳ, kết hợp với điều trị
gen, hoặc điều trị tế bào ở thời kỳ bào thai mẫn cảm với miễn dịch.
1.3.2.11. Phương pháp lấy tế bào thai từ máu mẹ
Thường được sử dụng khi trước đó có thực hiện thủ thuật đụng chạm đến
thai với mục đích thu thập, phân tích tế bào thai từ máu mẹ nhằm biết được
tình trang thai sau thủ thuật.


17

1.4. Một số hình ảnh siêu âm về dị dạng HK của thai

Hình 1.4. Hình ảnh khoang chứa dịch vùng gáy

Hình 1.5. Hình ảnh vách ngăn trong khoan chứa dich

18

Hình 1.6. Hình ảnh khoang chứa dịch vùng gáy và phù toàn thân: cắt
ngang đầu

Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm cắt dọc thân thai nhi

Hình 1.8. Hình ảnh phù thành bụng


19

Hình 1.9. Hình ảnh tràn dich màng phổi

Hình 1.10. Hình ảnh 3D của Hygroma