ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG rối LOẠN CƯƠNG DƯƠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN mạn SAU PHẪU THUẬT GHÉP THẬN tại KHOA THẬN lọc máu – BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn THÁNG 82016 – 82019

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LNG GIANG C

ĐáNH GIá TìNH TRạNG RốI LOạN CƯƠNG DƯƠNG Và
MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN TRÊN BệNH NHÂN SUY
THậN MạN SAU PHẫU THUậT GHéP THậN TạI KHOA
THậN LọC MáU
BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN
THáNG 8/2016 8/2019

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LNG GIANG C

ĐáNH GIá TìNH TRạNG RốI LOạN CƯƠNG DƯƠNG Và
MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN TRÊN BệNH NHÂN SUY
THậN MạN SAU PHẫU THUậT GHéP THậN TạI KHOA

THậN LọC MáU
BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN
THáNG 8/2016 8/2019
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Quang
2. TS. Nguyn Th Cng

H NI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
IIEF:

International Index of Erectile Function

HDL:

High density lipoprotein

LDL:

Low density lipoprotein

NO:

Nitric oxide

PDE 5:

phosphodiesterase type 5

RLCD:

Rối loạn cương dương

STM:

Suy thận mạn

THA:

Tăng huyết áp

ĐM:

Động mạch

TM:

Tĩnh mạch

BQ:

Bàng quang

ƯCMD:

Ức chế miễn dịch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Rối loạn cương........................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu dương vật..........................................................................3
1.1.2. Sinh lý cương dương vật...................................................................5
1.1.3. Nguyên nhân gây rối loạn cương......................................................9
1.1.4. Đánh giá tình trạng rối loạn cương.................................................10
1.2. Suy thận mãn.........................................................................................12
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................12
1.2.2. Chẩn đoán.......................................................................................12
1.2.3. Biến chứng......................................................................................14
1.3. Ghép thận..............................................................................................15
1.3.1. Nhắc lại giải phẫu:..........................................................................15
1.3.2. Đánh giá trước mổ..........................................................................16
1.3.3. Chuẩn bị thận ghép.........................................................................16
1.3.4. Dịch truyền và các thuốc phụ trợ....................................................17
1.3.5. Ghép thận........................................................................................18
1.3.6. Điều trị sau ghép thận.....................................................................23
1.3.7. Theo dõi sau ghép thận lâu dài........................................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................26
2.2. Thời gian nghiên cứu............................................................................26
2.3. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:....................................26
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................26
2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................26

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26
2.4.2. Nội dung nghiên cứu.......................................................................27
2.4.3. Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu.....................................................27


2.4.4. Kỹ thuật thu thập dữ liệu.................................................................28
2.4.5. Xử lý số liệu....................................................................................28
2.4.6. Các biện pháp khống chế sai số......................................................28
2.5. Hạn chế của nghiên cứu........................................................................28
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................28
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................29
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................29
3.2. Đánh giá mức độ rối loạn cương trên bệnh nhân suy thận mạn tính đã
được ghép thận.............................................................................................29
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................30
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi..........................................29

Bảng 3.2:

Đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân...........................29

Bảng 3.3:

Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp.......................................29

Bảng 3.4:

Đặc điểm bệnh nhân theo thời gian ghép thận............................29

Bảng 3.5:

Tình trạng thiếu máu ở nhóm nghiên cứu...................................29

Bảng 3.6:

Tình trạng huyết áp.....................................................................29

Bảng 3.7:

Tình trạng protein và albumin máu............................................29

Bảng 3.8:

Tình trạng cholesterol và triglycerid...........................................29

Bảng 3.9:

Nồng độ Testosterone.................................................................29

Bảng 3.10: Nồng độ Testosterone theo nhóm tuổi........................................29
Bảng 3.11: Phân loại thể tích tinh hoàn........................................................29

Bảng 3.12: Mức độ RLC theo thang điểm IIEF............................................29
Bảng 3.13: Tổng điểm IIEF và điểm IIEF trung bình ở cả 5 lĩnh vực..........29
Bảng 3.14: Phân bố mức độ RLC ở từng lứa tuổi.........................................29


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Cắt ngang dương vật..................................................................4

Hình 1.2.

Cơ chế sự cương dương vật.......................................................6

Hình 1.3.

Cơ chế cương tại tế bào.................................................................9

Hình 1.4.

Thận và các mạch máu thận.....................................................15

Hình 1.5-1.6. Tư thế bệnh nhân và đường rạch da.........................................19
Hình 1.7.

A. TM thận trái được nối với TM chậu ngoài; B. Ở người nhận
có xơ hóa ĐM, nối ĐM thận với Đm chậu trong với chỉ
monofil, không tan 5-0, 6-0; C. Khâu nối ĐM, TM hoàn tất...22

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn tính là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệu
mạn tính và các bệnh khác có cơ quan đích tổn thương là thận. Suy thận đang
là vấn đề ngày càng trở nên phổ biến có tính toàn cầu không chỉ với ngành y
tế mà còn cả với toàn bộ cộng đồng.
Bệnh nhân suy thận mạn tính thường có tổn thương nhiều cơ quan khác
nhau (tim mạch, thiếu máu, hệ nội tiết…) trong đó có rối loạn chức năng
cương dương. Bệnh nhân suy thận mạn tính được điều trị bằng phương pháp
ghép thận đang ngày càng được triển khai rộng rãi tại Việt Nam. Đây là một
phương pháp điều trị thay thế thận lý tưởng nhất cho người mắc bệnh suy
thận mạn tính giai đoạn cuối vì một quả thận ghép có thể đảm bảo chức năng
của hai thận đã bị tổn thương.
Rối loạn cương dương là một bệnh vừa mang tính thực thể vừa mang
tính chất xã hội. Bệnh tuy không gây tử vong, cũng không cần xử trí cấp cứu
nhưng tác động của nó dần ảnh hưởng đến cuộc sống tinh thần của người đàn
ông và hạnh phúc gia đình họ. Tại nước ta số bệnh nhân đến viện để chữa
bệnh này ngày càng nhiều, đó là chưa kể những bệnh nhân có xu hướng giấu
bệnh, ngại đi khám bệnh. Điều này cũng dễ hiểu vì lối sống và phong tục tập
quán Á Đông còn khắt khe và dư luận xã hội chưa rộng lượng với nhóm bệnh
nhân này.
Nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân nói chung và bệnh nhân
suy thận mạn tính sau phẫu thuật ghép thận nói riêng được các nhà lâm sàng,
các nhà làm chính sách y tế và toàn thể xã hội ngày càng đặc biệt quan tâm
sâu sắc. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

2

“Đánh giá tình trạng rối loạn cương dương và một số yếu tố liên quan
trên bệnh nhân suy thận mạn sau phẫu thuật ghép thận tại khoa thận lọc
máu – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn tháng 8/2016 – 8/2019”
với các mục tiêu sau:
1.

Đánh giá mức độ rối loạn cương trên bệnh nhân suy thận mạn tính
sau phẫu thuật ghép thận.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn cương và một số yếu tố sức khoẻ
của bệnh nhân suy thận mạn sau phẫu thuật ghép thận.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Rối loạn cương
Năm 1992, Hiệp hội niệu khoa Hoa Kỳ và Viện y tế quốc gia Mỹ đã
thống nhất định nghĩa “ Rối loạn cương dương là không có khả năng đạt được
và duy trì độ cương cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cách
trọn vẹn”
Rối loạn cương (Erectile dysfuntion – ED) là cụm từ được hiệp hội
Nam học thế giới dùng để thay thế cho các từ bất lực, liệt dương, thiểu năm
sinh dục nam giới từ năm 1997
Năm 1999, tại Paris (Pháp), trong cuộc hội thảo của tổ chức Y tế thế

giới lại đưa ra định nghĩa: “Rối loạn cương dương là không thể đạt được
và/hoặc duy trì sự cương cứng đủ để tiến hành giao hợp một cách nhất quán
tái diễn ít nhất trong 3 tháng, trừ khi có một nguyên nhân rõ ràng như chấn
thương hay phẫu thuật gây nên”.
Định nghĩa này giúp phân biệt rối loạn cương với các thể rối loạn tình dục
khác như rối loạn ham muốn tình dục, rối loạn cực khoái và rối loạn cảm giác
tình dục. Ngoài ra, tình trạng rối loạn cương cần phải kéo dài hay lặp đi lặp lại
trong ít nhất là 3 tháng hay 6 tháng (tuỳ theo quy định của một số tác giả).
1.1.1. Giải phẫu dương vật
1.1.1.1. Giải phẫu
Dương vật đảm nhiệm cả hai chức năng niệu và sinh dục. Dương vật
bao gồm 2 thể hang và thể xốp, mà trong thể xốp có niệu đạo với đường kính
8-9 mm. Những thể hang này được phủ đầu xa bởi qui đầu. Mỗi thể được bao
bởi một bao xơ gọi là bao trắng (tunica albuginea), và cả ba thể được bọc trong
một bao xơ gọi là cân Buck (hình 1).


4

Một lớp da, không có mỡ dưới da, che phủ lỏng lẻo cả ba thể này. Bao
qui đầu tạo thành một chụp phủ lên qui đầu, là một nếp nửa niêm mạc nửa da,
mà ở mặt dưới dầy lên thành dây thắng bao qui đầu.
Dưới lớp da dương vật (và bìu) và trải rộng từ đáy qui đầu tới bồn niệu
dục là cân Colles, là phần liên tiếp của cân Scarpa của thành bụng dưới.
Các đầu gần của thể hang dính vào xương chậu ngay phía trước các củ
ngồi (ischial tuberosities), có cơ ngồi hang ôm quanh ba mặt của nó. Nằm
ngay mặt bụng của hai thể hang, ở giữa là thể xốp, mà đầu gần của thể xốp thì
dính với mặt dưới của bồn niệu dục, qua đó có niệu đạo màng chui qua. Đoạn
thể xốp này được bao phủ bởi cơ hành xốp. Đầu xa của thể xốp nở to thành qui
đầu, ở giữa có lỗ niệu đạo ngồi.

1.1.1.2. Mô học
Thể hang, thể xốp và qui đầu bao gồm các vách cơ trơn và mô cương
bao quanh các xoang mạch máu.
Niêm mạc niệu đạo nằm trong qui đầu là thượng bì vẩy (squamous
epithelium). Kế tiếp đó là niêm mạc chuyển tiếp. Bên dưới lớp niêm mạc là
lớp dưới niêm mạc, chứa nhiều mô liên kết và đàn hồi. Trong lớp dưới niêm
mạc có rất nhiều tuyến Littré mà các ống tiết đổ vào lòng niệu đạo. Niệu đạo
được bao phủ bởi thể xốp giàu mạch máu và qui đầu.

Hình 1.1. Cắt ngang dương vật


5

1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh
Dương vật và niệu đạo được cung cấp máu bởi động mạch thẹn trong.
Mỗi động mạch chia thành động mạch sâu dương vật (cấp máu nuôi cho thể
hang), động mạch lưng dương vật và động mạch hành niệu đạo. Những nhánh
động mạch này cung cấp máu cho thể xốp, qui đầu và niệu đạo. Da dương vật
được cấp máu bởi những nhánh của động mạch thẹn ngồi, từ động mạch đùi.
Tĩnh mạch dương vật nông nằm ngồi cân Buck. Tĩnh mạch dương vật
sâu nằm dưới cân Buck và nằm giữa hai động mạch lưng dương vật. Những
tĩnh mạch này liên kết với đám rối thẹn (pudendal plexus), mà đám rối này dẫn
máu về tĩnh mạch thẹn trong.
Bạch mạch dẫn máu từ da dương vật tới các hạch bẹn nông. Bạch mạch
từ qui đầu dẫn bạch huyết tới hạch bẹn nông và chậu ngồi. Bạch mạch từ niệu
đạo sâu dẫn lưu về các hạch chậu trong và chậu chung.
Các dây thần kinh lưng dương vật, tách từ thần kinh thẹn, cung cấp cảm
giác cho dương vật. Chúng đi theo động mạch lưng dương vật và phân nhánh
phong phú cho qui đầu. Những nhánh nhỏ thần kinh đáy chậu cung cấp cho

mặt bụng dương vật gần niệu đạo, cho tới qui đầu. Các dây thần kinh thể hang,
xuất phát từ đám rối chậu, sau khi chui vào thể hang, phân nhánh vào mô
cương để cho ra những nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
1.1.2. Sinh lý cương dương vật
Cương dương vật là một hiện tượng thần kinh – mạch máu được điều
khiển bởi các yếu tố tâm lý và tình trạng nội tiết sinh sản.
1.1.2.1. Huyết động học cơ chế cương dương
Quá trình cương dương vật được thể hiện qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn mềm xỉu: Dương vật mềm xỉu – do sự co thắt các cơ trơn của
động mạch dương vật, lưu lượng máu tưới vào vật hang qua động mạch hang
bị giảm ở mức tối thiểu. Đó là tình trạng bình thường của dương vật trong
sinh hoạt hàng ngày của con người.


6

- Giai đoạn phồng to dương vật: Dương vật phồng to dần – khi các lớp
cơ trơn của động mạch dương vật giãn, máu tưới nhiều vào các xoang hang,
vật hang chứa đầy máu làm dương vật phồng to ra.
- Giai đoạn cương cứng hoàn toàn: Dương vật cứng – vật hang căng đầy
máu làm cho các bó sợi cơ trơn của vật hang bị căng ra, tạo nên một áp lực rất
lớn ở vật hang. Áp lực đó chèn ép vào các tĩnh mạch dương vật làm cho việc
thoát máu khỏi vật hang bị cản trở. Quá trình đó làm cho dương vật ngày càng
cương cứng lên. Dương vật giữ được độ cứng trong suốt quá trình tiến hành
giao hợp
- Giai đoạn mềm xỉu trở lại: Sự hưng phấn tăng dần tới khi khoái cảm
đạt tới mức tột đỉnh, tinh dịch phóng ra, các lớp cơ trơn động mạch dương vật
co thắt trở lại, áp lực của vật hang giảm xuống không còn chèn ép các tĩnh
mạch dương vật, việc thoát máu của vật hang được thực hiện triệt để, dương
vật sẽ mềm xỉu hoàn toàn

Hình 1.2. Cơ chế sự cương dương vật (Wagner, BJU, 1998, 316, 678-682)
Quá trình co thắt và giãn nở các mạch máu dương vật làm cho dương
vật lúc mềm xỉu lúc cương cứng được điều khiển do nhiều co chế.


7

1.1.2.2. Cơ chế thần kinh
Quá trình cương dương vật được chỉ huy từ hai hệ thống
- Hệ thống thần kinh trung ương: vỏ đại não
- Hệ thống thần kinh ngoại vi: hệ thần kinh từ tuỷ sống
* Hệ thống thần kinh Trung ương
Vỏ đại não bị kích thích bởi nhiều yếu tố
- Những yếu tố phát sinh ngay từ vỏ đại não
+ Cảm xúc khi hồi ức lại những cảnh khêu gợi mà cuộc sống bản thân
đã trải qua.
+ Những phút ngẫu hứng
+ Trí tưởng tượng một cuộc gặp gỡ với một người đẹp mà mình đang
ngưỡng mộ
+ Môi trường hiện tại gợi cảm cho một cuộc giao hoan ví dụ như đang
nằm trong chăn ấm giữa một đêm đông lạnh.
- Những yếu tố khách quan
+ Nhìn một hình ảnh khiêu dâm, đọc một đoạn văn mô tả cảnh làm tình.
+ Ngửi một mùi hương quyến rũ
+ Nghe những âm thanh nhẹ nhàng thỏ thẻ hay ồn ào kích động
+ Hôn hoặc ôm ấp một người phụ nữ….
Từ các hưng phấn kích thích này các tín hiệu được truyền xuống trục hạ
đồi tuyến yên rồi xuống hệ thống thần kinh ngoại vi.
* Hệ thống thần kinh ngoại vi

Hệ thống thần kinh ngoại vi gồm hai trung tâm:
- Hệ thống thần kinh giao cảm bắt đầu từ trung tâm tuỷ đốt sống lưng 11
đến đốt sống thắt lưng 2 (D11 – L2) tiết ra Noradrenaline có tác dụng làm co
mạch.


8

- Hệ thống thần kinh phó giao cảm bắt đầu từ trung tâm tuỷ đốt sống
cùng 2 đến đốt sống cùng 4 (S 2 – S4) tiết ra Acetylcholine có tác dụng làm
giãn mạch.
Mọi kích thích từ vỏ đại não được dẫn truyền xuống hệ thống thần kinh
ngoại vi. Đáp ứng sự chỉ huy chung của vỏ đại não, hoạt động của hệ thần
kinh ngoại vi theo 4 giai đoạn của quá trình cương dương vật
1.1.2.3. Cơ chế hoá sinh
Khuynh hướng thế giới hiện nay giải thích hiện tượng giãn các cơ trơn
vật hang là ngoài cơ chế Cholinergic và Andrenergic của hệ thần kinh giao
cảm và phó giao cảm, còn có cơ chế của hệ “nonAndrenergic –
nonCholinergic” mà chủ yếu do chất oxyd nito (NO – Nitric oxyd). Chất NO
được sinh ra từ các tế bào nội mạc mạch máu gây giãn các tế bào cơ trơn.
Từ hơn 100 năm nay người ta đã ghi nhận việc sử dụng nitroglycerine
trong điều trị các cơn đau co thắt ngực. Nhưng chỉ gần đây người ta mới biết
được cơ chế tác dụng của nitroglycerine là sinh ra NO làm giãn mạch.
Ba nhà khoa hoạc Mỹ: Robert Furchgott, Ferid Murad, Louis Ignarro
đã khám phá ra vai trò của NO như là một phân tử truyền tín hiệu trong hệ
thống tuần hoàn. Năm 1977 Ferid Murad khám phá tác dụng của
nitroglycerine trên mạch máu qua việc sinh ra NO làm giãn tế bào cơ trơn.
Năm 1980 Robert Furchgott phát hiện ra hiện tượng mạch máu giãn nở do
một chất nào đó được sản sinh ra từ tế bào nội mạc mạch máu gây giãn tế bào
cơ trơn. Chính Robert Furchgott và Louis Ignarro sau đó độc lập tìm ra chất

đó là Nitrogen oxyd (NO). Công trình này đã được giải thưởng Nobel Y học
năm 1998. NO là một phân tử truyền tín hiệu trong hệ tuần hoàn và hệ thần
kinh. NO giúp cơ thể chống lại vi khuẩn, điều hoà huyết áp và lưu lượng máu
đến nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể. Một ứng dụng của cơ chế NO là
việc phát minh ra các thuốc sử dụng trong điều trị rối loạn cương.


9

Cơ chế hoá sinh của NO được diễn biến như sau: trong quá trình kích thích
tình dục, NO được giải phóng từ nội mạc mạch vào tế bào cơ trơn vật hang. Tại
đó, NO kích hoạt enzyme guanylate cyclase nên làm tăng tổng hợp guanosine
monophosphate vòng (cGMP) – là chất gây giãn cơ trơn vật hang – làm cương
dương vật. Để cân bằng hiện tượng sinh lý bình thường, sau quá trình cương cứng
là quá trình mềm xỉu trở lại của dương vật. Chu trình chuyển hoá phát sinh tiếp
tục: chất guanosine monophosphate vòng (cGMP) bị thuỷ phân bởi enzyme
phosphodiesterase, chất hiện diện trong nhiều tổ chức khác nhau, đặc biệt ở vật
hang, chiếm ưu thế là enzyme phosphodiesterase type 5 (PDE5) làm dương vật
hết tác dụng giãn cơ trơn của cGMP, mềm xỉu trở lại bình thường.

Hình 1.3. Cơ chế cương tại tế bào (Fazio L, Brock GB., CMAJ, 2001,170, 1429-1437)
1.1.3. Nguyên nhân gây rối loạn cương (được chia làm 7 nhóm chính)
1.1.3.1 Nguyên nhân tâm lý
1.1.3.2 Nguyên nhân nội tiết
1.1.3.3 Nguyên nhân thần kinh
1.1.3.4 Nguyên nhân cơ giới trên hệ thống mạch máu dương vật
1.1.3.5 Nguyên nhân biến dạng giải phẫu của dương vật
1.1.3.6 Nguyên nhân bệnh lý toàn thân kèm theo
1.1.3.7 Nguyên nhân dược phẩm.

10

1.1.4. Đánh giá tình trạng rối loạn cương
1.1.4.1 Thang điểm quốc tế để đánh giá về chức năng cương (IIEF –
International Index Erectile Function): Để lượng hoá thông tin trong chẩn đoán
và xếp loại mức độ nặng nhẹ làm cơ sở cho việc đánh giá kết quả điều trị, từ
năm 1997 thang điểm quốc tế để đánh giá về chức năng cương đã được Tiến Sĩ
Raymond C. Rosen, Giám đốc khoa học tại Viện Nghiên cứu New England đề
ra. IIEF là phép đo ngắn gọn, đáng tin cậy, đa chiều để đánh giá tình trạng rối
loạn cương. Nó đã được chứng minh có giá trị về mặt văn hoá, ngôn ngữ và đo
lường tâm lý cho đến nay đã được sử dụng trong các thực nghiệm lâm sàng tại
các trung tâm lớn trên toàn thế giới. Thang điểm IIEF có 15 câu hỏi đánh giá 5
lĩnh vực trong đời sống tình dục nam giới. Thời gian khảo sát là từ 4 tuần trước.
Nội dung
Khả năng cương
Thoả mãn trong giao hợp
Khả năng cực khoái
Ham muốn tình dục
Thoả mãn nói chung

Câu hỏi
câu 1, 2, 3, 4, 5, 15
câu 6, 7, 8
câu 9, 10
câu 11, 12
câu 13, 14

Tổng số điểm
1 - 30

0 – 15
0 – 10
2 – 10
2 - 10

Việc lượng hoá qua thang điểm IIEF có một giá trị rất thực tiễn. Với
các nhà lâm sàng và nghiên cứu, đây là một phương pháp chẩn đoán hỗ trợ
vào bệnh sử tình dục chi tiết và các xét nghiệm cận lâm sàng khác, cũng như
là những biểu hiện cụ thể đánh giá sự tiến bộ của quá trình điều trị và kết quả
điều trị. Với bệnh nhân đây là những tiêu chuẩn để tự theo dõi từ đó có sự ổn
đinh về mặt tinh thần khi thấy quá trình điều trị có hiệu quả.
Đánh giá chung mức độ rối loạn cương được phân loại như sau:
6 – 20 điểm:

Mức độ nặng

21 – 30 điểm:

Mức độ trung bình

31 – 59 điểm:

Mức độ nhẹ

32 60 – 75 điểm:

Không có rối loạn cương


11

1.1.4.2. Bảng đánh giá chức năng cương quốc tế rút gọn
Thời gian nghiên cứu là 6 tháng trước, thường dùng để sàng lọc nhanh tại
phòng khám. Bảng đánh giá rút gọn bao gồm 5 câu (câu 1- 5) có tổng điểm từ 0 – 25.
1.1.4.3. Bảng kiểm đánh giá sức khoẻ tình dục cho nam giới (The Sexual
Health Inventory for Men – SHIM): Trong quá trình điều tra dịch tễ học, đơn
giản hơn có thể thay thế bộ câu hỏi IIEF bằng bộ câu hỏi
Trong 6 tháng qua ông:
1. Mức độ tự tin của ông về khả năng dương vật có thể cương được ?
Rất thấp
1

Thấp
2

Trung bình
3

Cao
4

Rất cao
5

2. Khi dương vật cương sau kích thích tình dục, số lần dương vật cương đủ cứng
để giao hợp được ?
Không hoạt
động tình dục
0

Không bao giờ
Chỉ vài
Đôi khi(khoảng Đa số (hơn xa
Luôn luôn hay
hay gần như lần(dưới xa một một nửa số lần)
một nửa số hầu như luôn luôn
không bao giờ
nửa số lần)
3
lần)
đạt
1
2
4
5

3. Trong lúc đang giao hợp, số lần ông giữ dương vật cương được ?
Không hoạt
động tình dục
0

Không bao giờ
Chỉ vài
Đôi khi(khoảng Đa số (hơn xa
Luôn luôn hay
hay gần như lần(dưới xa một một nửa số lần)
một nửa số hầu như luôn luôn
không bao giờ
nửa số lần)
3

lần)
đạt
1
2
4
5

4. Trong lúc đang giao hợp, mức độ khó khăn để giữ dương vật cương cho tới
khi giao hợp xong ?
Không hoạt
động tình dục
0

Vô cùng khó
1

Rất khó
2

Khó
3

Hơi khó
4

Không khó khăn
5

5. Khi có giao hợp, ông có thường thoả mãn không ?
Không hoạt

động tình dục
0

Không bao giờ
Chỉ vài
Đôi khi(khoảng Đa số (hơn xa
Luôn luôn hay
hay gần như lần(dưới xa một một nửa số lần)
một nửa số hầu như luôn luôn
không bao giờ
nửa số lần)
3
lần)
đạt
1
2
4
5

Nếu tổng số điểm nhỏ hơn hay bằng 21bạn có những dấu hiệu của tình
trạng rối loạn cương.
1.2. Suy thận mãn
1.2.1. Định nghĩa


12

Suy thận mạn là hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến trển mạn tính qua
nhiều năm tháng, hậu quả của sự giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến ure
và creatinin máu tăng cao. Nguyên nhân là do các tổn thương có thể khởi đầu

từ một bệnh cầu thận, ống kẽ thận, mạch thận gây xơ hóa và giảm sút dần dần
số lượng các nerphron chức năng.
Đặc trưng của suy thận mạn là:
- Tiền sử có bệnh thận tiết niệu kéo dài.
- Mức lọc cầu thận giảm dần.
- Nitơ phi protein máu tăng dần.
- Kết thúc trong hội chứng ure máu cao.
1.2.2. Chẩn đoán
1.2.2.1. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán có suy thận:
+ Dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận. Trong thực hành lâm sàng:
khi nồng độ creatinin máu > 130 mol/l được coi là có suy thận.
+ Cần lưu ý khi mức lọc cầu thận giảm < 50% thì nồng độ creatinin
huyết thanh mới bắt đầu tăng cao hơn giá trị bình thường.
- Chẩn đoán tính chất mạn tính:
+ Dựa vào một số biểu hiện lâm sàng:
Có tiền sử bệnh thận tiết niệu mạn tính, tái phát nhiều lần hoặc các
bệnh khác: Lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường…
Thiếu máu tương xứng với mức độ suy thận
Tăng huyết áp, có thể có suy tim.
+ Cận lâm sàng: thiếu máu, số lượng hồng cầu, hemoglobin giảm, suy
thận càng tăng thiếu máu càng nặng, thiếu máu bình sắc.


13

+ Siêu âm: thấy giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn hoặc
nhu mô thận mỏng, giãn đài bể thận trong ứ nước thận do sỏi. Một số trường
hợp khác thấy kích thước thận không giảm mà còn tăng lên
1.2.2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Với suy thận cấp:
+ Nguyên nhân cấp tính: shock, ngộ độc, nhiễm khuẩn…
+ Khởi phát cấp tính, đột ngột
+ Biểu hiện: thiểu niệu hoặc vô niệu.
+ Ure, creatinin máu, kali máu tăng dần
+ Thiếu máu, tăng huyết áp nhẹ hoặc không có.
+ Điều trị tốt chức năng thận hồi phục.
- Với đợt cấp của suy thận mạn:
+ Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, có thể có suy thận mạn, tuy nhiên
vì một lí do cấp tính nào đó như: mất nước, nhiễm trùng, dùng các thuốc độc
cho thận sẽ làm cho suy thận nặng lên. Để chẩn đoán phân biệt cần dựa vào:
+ Mức độ thiếu máu không tương xứng với mức độ suy thận.
+ Siêu âm kích thước thận không teo nhỏ, không mất hoàn toàn ranh
giới tuỷ và vỏ thận, nhu mô thận không xơ hoá nhiều thể hiện bằng mức độ
cản âm.
1.2.2.3. Chẩn đoán giai đoạn suy thận
+ Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) bệnh thận mạn tính được phân
loại dựa theo mức lọc cầu thận:
- Giai đoạn I: Mức lọc cầu thận bình thường từ 90-130 ml/phút/1.73m2
- Giai đoạn II: Mức lọc cầu thận giảm nhẹ từ 60-90 ml/phút/1.73m2
- Giai đoạn III: Mức lọc cầu thận giảm trung bình từ 30-60 ml/phút/1.73m2
- Giai đoạn IV: Mức lọc cầu thận giảm nặng từ 15-30 ml/phút/1.73m2
- Giai đoạn V: Mức lọc cầu thận giảm rất nặng từ 0-15 ml/phút/1.73m2


14

+ Ở Việt Nam trên thực hành lâm sàng GS Nguyễn Văn Xang phân
loại giai đoạn của suy thận mạn như sau:
Các giai đoạn

Mức lọc cầu thận

Creatinin máu

suy thận mạn
I
II
IIIa
IIIb
IV

(ml/phút)
60-41
40-21
20-11
10-5
<5

(μmol/l)
<130
130-299
300-499
500-900
>900

1.2.2.4. Chẩn đoán nguyên nhân:
Bệnh cầu thận mạn: chiếm 40%
Bệnh viêm thận bể thận mạn: 30% thường do nhiễm khuẩn ngược dòng,
có các yếu tố thuận lợi.

Bệnh kẽ thận
Bệnh mạch thận
Bệnh thận bẩm sinh, di truyền
Chưa rõ nguyên nhân hoặc nguyên nhân phối hợp.
1.2.3. Biến chứng
- Biến chứng tim mạch: tăng huyết áp, suy tim, phì đại thất trái, viêm
ngoại tâm mạc, suy mạch vành, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim…
- Biến chứng phổi: phù phổi cấp, viêm phế quản, viêm phổi, tràn dịch
màng phổi …
- Biến chứng thần kinh:
+ Tổn thương thần kinh trung ương:
+ Tổn thương thần kinh ngoại biên: viêm đa dây thần kinh ngoại biên
- Biến chứng tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa…
- Thay đổi huyết học: thiếu máu, rối loạn đông máu.
- Rối loạn cân bằng nước điện giải, thăng bằng toan kiềm.


15

- Loạn dưỡng xương
- Rồi loạn chuyển hóa: insulin, lipid máu, rối loạn dinh dưỡng.
- Rối loạn nội tiết: chức năng sinh dục.
1.3. Ghép thận
1.3.1. Nhắc lại giải phẫu:

Hình 1.4. Thận và các mạch máu thận
(Atlat giải phẫu người Frank H. Netter, MD)
1.3.1.1. Động mạch
- ĐM mạch chủ đến chậu có 3 nhánh: 2 ĐM chậu chung và 1 ĐM cùng giữa.
- ĐM chậu trong (ĐM hạ vị) đi xuống phía trước khớp cùng chậu và chia

ra thành 1 thân trước và 1 thân sau.
+ Thân sau cho 3 nhánh: (1) Mông trên (đi ra lổ ngồi lớn), (2) Chậu
lưng, (3) Cùng bên ( đi giữa và nhập vào nhành cùng giữa tại lổ ngồi).
+ Thân trước cấp máu cho ra 7 nhánh tạng và thành: (1) BQ trên (là
phần không bị xơ hóa của ĐM rốn); (2) Cùng giữa (cho nhánh đến túi tinh,
TLT, thông nối với ĐM trực tràng trên và dưới ở thành trực tràng); (3) BQ
dưới(cấp máu cho niệu quản dưới, sàn BQ, TLT và túi tinh, ở nữ là âm đạo) ;
(4) Tử cung, lên thành bên tử cung và gặp ĐM buồng trứng ở phần bên và
vòi Fallope); (5) Thẹn trong (rồi khổi khoang chậu qua lổ ngồi lớn, đi vòng
dây chằng gai chậu, và tiến vào lổ ngồi nhỏ để vào vùng TSM); (6) ĐM bịt
(khác nhạu về nguyên ủy, đi qua lổ bịt giữa và dưới đến TK bịt và đi qua kênh


16

này đi vào nhóm cơ khép đùi); (7) ĐM mông dưới (đi qua lổ ngồi lớn và cấp
máu cho mông và đùi)
1.3.1.2. Tĩnh mạch
- TM chậu trong hội tụ bởi 3 nhánh tương ứng với các nhánh của ĐM
chậu trong và đi lên giữa và sau ĐM. TM này thành tương đối mỏng và dễ
thương tổn khi bóc tách ĐM hay niệu quản chậu kề bên.
- TM chậu ngoài đi giữa và dưới ĐM chậu ngoài và hội tụ với TM chậu
trong phía sau ĐM chậu trong.
1.3.1.3. Bạch huyết
- Hạch bạch huyết vùng chậu khó đánh giá trong thăm khám vì chúng
nằm trong lớp mỡ và mô sợi.
1.3.2. Đánh giá trước mổ
- Ngay trước khi ghép thận, cần khảo sát tiền sử, khám lâm sàng và chẩn
đoán người nhận tập trung vào các vấn đề tim mạch, nhiễm trùng, và các phản
ứng chéo truyền máu…

- Nếu người nhận được chuẩn bị tốt trước đó, hiếm khi hoãn lại cuộc mổ
do các phát hiện ngay trước cuộc mổ. Thỉnh thoảng hủy cuộc mổ đôi khi cần
thiết vì các phát hiện như: cơn đau ngực mở khởi phát, các thay đổi về điện
tim, các vết loét chân do tiểu đường, viêm phúc mạc, viêm phổi, hay XHTH.
- Quyết định lọc thận ở BN trước khi ghép tùy vào lần lọc thận trước,
đánh giá lâm sàng tình trạng ứ dịch, và điện giải, đặc biệt K + máu. Nên lọc
thận khi K+ máu > 5.5mEq/L.
1.3.3. Chuẩn bị thận ghép
- Thận ghép lấy từ người sống thường được chuẩn bị tại chổ. Nếu lấy
thận bằng mổ mở, so với lấy thận nội soi, có nhiều mỡ quanh thận, các mạch
máu đã kẹp, và sự co rút của tĩnh mạch thận vào rốn thận.Động tĩnh mạch
thận, các kẹp mạch máu, bơm nhanh (flushing) thận với dung dịch rửa lạnh là
ưu tiên đầu tiên, ngay sau lấy thận.


17

- Thận ghép được giữ lạnh bằng cách bao thận trong 1 miếng xốp
(sponge) có chứa dung dịch đá muối, bằng cách nhỏ giọt 1 dung dịch điện giải
làm lạnh trên thận, hay bằng cách đặt thận trong 1 bao dẻo (plastic) hay gant
tay đã đổ đầy nước lạnh (slush).
- Thận ghép lấy từ người chết, tĩnh mạch thận bên phải ngắn có thể được
kéo dài bằng nhiều kỹ thuật tận dụng tĩnh mạch chủ dưới hay tĩnh mạch chậu
ngoài.TM thận trái dài hơn TM thận (P).
- Do người nhận thận luôn dung ức chế miễn dịch và do thường thiếu
máu và thiếu dinh dưỡng lúc mổ, nên lành vết thương thường bị đe dọa. Do
đó đòi hỏi kỹ thuật tỉ mỉ, chú trọng từng chi tiết, kỹ thuật vô khuẩn nghiêm
ngặt, và cầm máu hoàn hảo. Nên dung hệ thống kĩnh dẫn lưu và rút đẫn lưu
ngay khi hết chỉ định.
1.3.4. Dịch truyền và các thuốc phụ trợ

- Truyền dịch đủ cho thận ghép mới rất quan trọng cho thiết lập lợi tiểu
ngay sau mổ và tránh làm trì hoãn chức năng thận ghép.
- Áp lực TM trung tâm được duy trì từ 5 – 15 cmH2O với dịch truyền
TM. Nếu lượng dịch truyền đơn thuần không thể duy trì được HA trung bình
> 60mmHg, HA tâm thu > 90mmHg, nên dùng Dopamin hay Dobutamin.
- Trước khi mở clamp kẹp mạch máu:
+ Liều cao methylprednisolone (lên đến 1g) thường được cho .
+ Nếu có dùng thymoglobulin cũng dùng ngay lúc này.
+ Mannitol (12.5g) và Furosemide (lên đến 200mg) thường được tiêm truyền
- Sau khi tái lập mạch máu thận, tiêm trực tiếp Verapamil 5mg(ức chế
kênh Canxi) vào vòng tuần hoàn ĐM thận của thận ghép lấy từ tử thi, làm
giảm co thắt các tiểu ĐM, cải thiện dòng máu thận, và cho thấy bảo vệ thận
khỏi thường tổn tái truyền dịch (reperfusion injury) (reperfusion injury).
Nhưng cần chú ý ở BN đang dùng beta- blocker vì gây block tim hoàn toàn.


18

- Kháng sinh dự phòng được dùng ngay trước phẫu thuật và trong suốt
thời gian mổ đến khi biết kết quả cấy vi khuẩn trong mổ. Ức chế miễn dịch
chỉ được khởi đầu ngay trước mổ và trong mổ đối với người nhận thận từ
người chết, trong 1 số chương trình, khởi đầu trong tuần trước ghép thận ở
người nhận thận từ người sống.
- Heparin 30UI/kg thường được TTM cho BN tránh thuyên tắc mạch
máu. Trong khi khâu nối mạch máu, tiêm truyền mannitol được dùng để dọn
đường rộng và gây lợi tiểu thẩm thấu. Tiêm truyền dung dịch điện giải dùng
nâng thể tích tuần hoàn trong mổ. Tiêm truyền Albumin có thể hữu ích cho
chức năng thận sớm ở thận ghép lấy từ người chết ( Dawidson et al, 1994 ).
- Ngay sau BN mê, cần đặt catheter 3 nòng TM trung tâm, lau rửa vệ
sinh da và vùng sinh dục, đặt sonde tiểu bằng Foley trong bàng quang hay BQ

thay thế. Sẽ tốt hơn nếu có hệ thống dẫn lưu 3 đường (Foley 3 chia) cho phép
đổ đầy và thoát lưu bàng quang trong mổ, đặc biệt ở BN nhỏ, hay ở BN có
bàng quang dung tích nhỏ. BQ được rửa với dung dịch kháng sinh phổ rộng
như: Neomycine-polymyxin B và đổ đầy. Sonde tiểu được kẹp làm căng BQ
khi cắm niệu quản vào BQ. Tưới rửa kháng sinh được dùng tự do trong suốt
cuộc mổ.
- Van kéo tự động được lắp vào bàn mổ được uốn cong và xoay về
hướng PTVcho phép cuộc mổ được tiến hành với 1 PTV và 1 người phụ.
1.3.5. Ghép thận
1.3.5.1. Tư thế bệnh nhân ghép thận ở hố chậu phải: Gập bàn mở rộng vùng
hố châu phải và vùng trên xương mu (như mổ mở cắt bàng quang toàn phần
và cắt TLT). Bàn xoay hướng về PTV, đứng bên trái BN (Hình 4). Với BN có
bệnh ở vùng lưng như viêm cứng đốt sống, cần để tư thế thích hợp có gối độn
ở lưng, không nên gập bàn để tránh tổn thương cột sống.