Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi u buồng trứng ở trẻ dưới 18 tuổi tại bệnh viện phụ sản trung ương

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh
UNBT
PTNS
BVPSTU

Tiếng Việt
U nang buồng trứng
Phẫu thuật nội soi
bệnh viện phụ sản trung
ương


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

U buồng trứng là bệnh lý phần phụ hay gặp ở phụ nữ ở mọi lứa tuổi,
đặc biệt trong lứa tuổi hoạt động sinh sản. Phần lớn các khối u buồng trứng là

lành tính, chủ yếu là u nang. Theo Đinh Thế Mỹ tỷ lệ mắc UNBT là 3,6%, có
xu hướng gia tăng, gặp nhiều hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [1].
Bệnh thường tiến triển lặng lẽ trong thời gian dài. Thường không có
biểu hiện lâm sàng điển hình, nhưng có thể gặp các biến chứng đòi hỏi phải
can thiệp cấp cứu như xoắn u, vỡ u, đặc biệt là ung thư hóa, là một trong
những nguyên nhân chính gây tử vong trong số các bệnh sinh dục nữ [2].
Trong những trường hợp được chẩn đoán ung thư buồng trứng có biểu hiện
lâm sàng, thì 2/3 số đó là đã có di căn [3].
U buồng trứng có thể gây vô sinh, dọa sảy thai, dọa đẻ non, thành u tiền
đạo gây đẻ khó,… Chính vì vậy, việc phát hiện và điều trị sớm u nang buồng
trứng không những góp phần làm giảm những biến chứng gây nguy hiểm mà
còn có khả năng bảo tồn được một phần buồng trứng lành. Điều này vô cùng
có ý nghĩa đặc biệt là với phụ nữ trẻ, phụ nữ chưa có con nhằm đảm bảo tối
đa sự cân bằng nội tiết và quyền lợi sinh sản của các em sau này.
Ngày nay, cùng với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật
nội soi đã trở thành mũi nhọn trong lĩnh vực phẫu thuật chung với nhiều ưu
điểm nổi bật và ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Trên 80% u
nang buồng trứng lành tính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi [4]. Theo
nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Minh Nguyệt và Đặng Quang Hùng (2011)
thì không có trường hợp PTNS điều trị UNBT lành tính ở trẻ vị thành niên
nào thất bại, và tỷ lệ bảo tồn được một phần buồng trứng lành rất cao 92,4%
[5],[6].


6

Tuy nhiên, nghiên cứu về phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở tuổi
trẻ còn khá ít.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật
nội soi u buồng trứng ở trẻ dưới 18 tuổi tại bệnh viện Phụ Sản Trung

ương” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nang buồng trứng ở trẻ
dưới 18 tuổi được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phụ Sản Trung
ương;
2. Đánh giá kết quả điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật nội
soi ở trẻ trong lứa tuổi này.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa và phân loại trẻ vị thành niên
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, lứa tuổi từ 10 – 19 gọi là tuổi vị thành niên,
đây là giai đoạn chuyển tiếp từ trẻ em sang người lớn [7]. Giai đoạn này có
đặc điểm phát triển mạnh mẽ và phức tạp, với sự thay đổi nhanh về thể chất,
nội tiết, tâm sinh lý, nhận thức, các kỹ năng và các mối quan hệ xã hội. Đây
cũng là thời kỳ đánh dấu quá trình phát triển và hoàn thiện của hệ thống sinh
dục ở cả nam và nữ, trong đó có buồng trứng, tử cung,....
Đặc điểm phát triển ở trẻ gái
Phát triển chiều cao, cân nặng thường bắt đầu tăng nhanh lúc 10 – 11
tuổi, thông thường sau 18 tuổi ít phát triển thêm về chiều cao. Trẻ gái tăng
trung bình 3 – 3,5 kg/năm, cao nhất ở giai đoạn 12 -13 tuổi với 3,82 kg/năm.
Về chiều cao, trước tuổi dậy thì tăng 4 – 5cm/năm, ở tuổi dậy thì trẻ gái tăng
trung bình 6 – 11cm/năm. Ở Việt Nam (2002), tuổi tăng chiều cao mạnh nhất
ở trẻ gái là 11 – 12 tuổi (7,68cm/năm). Tuy nhiên, phát triển chiều cao và cân
nặng có thể xẩy ra sớm hay muộn tùy từng cá thể. Phát triển chi và thân cũng
không giống nhau, thông thường chi phát triển nhanh hơn phần giữa cơ thể.
Sau giai đoạn dậy thì sự phát triển chững lại, và kết thúc phát triển chiều cao
ở độ tuổi 19-21.

Thay đổi trước tiên là tuyến vú, từ 8 – 13 tuổi (trung bình 11 tuổi) và
hoàn tất ở tuổi 13 – 18 (trung bình 15 tuổi), một vú có thể phát triển nhanh
hơn vú bên kia.
• Khung chậu: So với trẻ trai khung chậu ở trẻ gái rộng hơn.
• Đùi thon hơn trẻ trai, lớp mỡ dưới da phát triển hơn.
• Phát triển và hoạt động của tuyến bã và tuyến mồ hôi làm cơ thể có
mùi và tăng tiết chất nhầy và trứng cá (ít hơn ở trẻ trai).


8
• Tiếng nói trở nên trong trẻo, nhẹ nhàng.
• Sự phát triển lông mu và lông nách qua 5 giai đoạn: Lông tơ; Lông
bắt đầu mọc thẳng, có sắc tố ở vùng môi lớn; Lông bắt đầu xoăn và
mọc về phía mu; Lông mọc rộng ra (trong 5-6 tháng); Lông mọc đến
vùng bẹn (kéo dài khoảng 18 tháng).
• Hoàn chỉnh sự phát triển về bộ phận sinh dục:
+ Âm hộ: âm hộ trẻ em hướng ra trước, nay hướng từ trên xuống dưới,
từ trước ra sau, các môi bé và âm vật to ra và tăng sắc tố.
+ Âm đạo lớn, thành âm đạo dày, môi trường âm đạo chuyển từ tính
kiềm sang tính axít.
+ Tử cung phát triển, thành cơ tử cung trở nên lớn và hoàn thiện hơn,
tỷ lệ phần cổ và thân tử cung thay đổi.
+ Kinh nguyệt xuất hiện.
1.2. Đặc điểm giải phẫu, mô học bình thường và chức năng sinh lý của
buồng trứng
1.2.1. Giải phẫu buồng trứng và liên quan
1.2.1.1. Vị trí, hình thể, kích thước của buồng trứng
Buồng trứng là một tạng đôi (một ở bên phải và một ở bên trái) nằm
trong ổ bụng sát thành bên chậu hông bé. Buồng trứng nằm sau dây chằng
rộng, được cố định bởi dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây chằng vòi trứng

buồng trứng, dây chằng tử cung buồng trứng và mạc treo vòi tử cung, vị trí,
hình thể và kích thước của buồng trứng thay đổi theo lứa tuổi [8],[9]:
+ Trẻ sơ sinh: buồng trứng có kích thước khoảng 0,25 x 0,5 x 1,5cm nặng 0,3 –
0,4g, màu hồng nhạt, bề mặt nhẵn.


9

+ Tuổi dậy thì: buồng trứng có kích thước khoảng 1.2 x 1,8 x 3cm, nặng khoảng
4-7g.
+ Phụ nữ sinh đẻ: buồng trứng có kích thước khoảng 1,5 x 2 x 3cm, bề mặt có
nhiều sẹo.
+ Tuổi mãn kinh: buồng trứng có kích thước 0,5 x 1,5 x 2cm hoặc nhỏ hơn, bề
mặt nhẵn [10].
Buồng trứng dẹt hình hạt đậu cove, có hai mặt trong và ngoài, hai đầu
trên và dưới, nằm áp vào thành bên của chậu hông, phía sau dây chằng rộng,
chếch vào trong và ra trước, màu hồng nhạt, khi có kinh màu đỏ tím.
Trước tuổi dậy thì, buồng trứng nhẵn đều. Đến tuổi dậy thì, buồng trứng
không nhẵn nữa vì hàng tháng có nang De Graff vỡ ra, giải phóng noãn rồi
tạo thành sẹo. Sau tuổi mãn kinh, buồng trứng trở lại nhẵn bóng [8],[11], [12],
[13].
1.2.1.2. Liên quan
Buồng trứng có 2 mặt: mặt ngoài, mạt trong và hai bờ: bờ tự do, bờ mạc
treo buồng trứng.
Mặt ngoài liên quan với thành bên tiểu khung. Ở đó buồng trứng nằm
trong hố buồng trứng. Hố buồng trứng nằm giữa các nhánh của động mạch
chậu, giới hạn của hố:
+ Phía trên là động mạch chậu ngoài
+ Phái dưới là một nhánh động mạch chậu trong (thường là động mạch tử cung
hay động mạch rốn)

+ Phía trước là dây chằng rộng
+ Phía trong là động mạch chậu trong


10

Mặt trong buồng trứng có liên quan với ống dẫn trứng và các quai ruột, ở
bên phải còn liên quan với manh tràng và ruột thừa, bên trái liên quan với đại
tràng Sigma [8],[9],[10],[11],[13].
Nhiễm khuẩn ở buồng trứng có thể lan tới ống dẫn trứng và ruột thừa.
1.2.1.3. Mạch máu, thần kinh
Động mạch có hai nguồn:
Động mạch buồng trứng xuất phát từ động mạch chủ ở ngay dưới động
mạch thận, sau khi bắt chéo qua động mạch chậu ngoài, động mạch buồng
trứng chia ba nhánh: nhánh vòi trứng ngoài, nhánh buồng trứng ngoài và
nhánh nối. Cả 3 nhánh nối tiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử cung,
thành một cung mạch máu. Nhờ vậy, khi cắt tử cung hoặc ống dẫn trứng, ít
khi xảy ra rối loạn dinh dưỡng và chức năng nội tiết của buồng trứng.
Động mạch tử cung tách ra 3 nhánh: nhánh vòi trứng trong, nhánh
buồng trứng trong và nhánh nối để tiếp nối với các nhánh của động mạch
buồng trứng.
1.2.1.4. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch buồng trứng đi kèm theo động mạch tạo nên đám rối hình dây
leo ở gần buồng trứng. Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ
dưới, còn tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch thận trái.
1.2.1.5. Bạch mạch
Chạy theo động mạch buồng trứng về các hạch cạnh bên động mạch chủ
1.2.1.6. Thần kinh
Gồm những nhánh của đám rối liên mạc treo và đám rối thận
1.2.2. Mô học buồng trứng

11

Trên diện cắt qua rốn của buồng trứng, người ta thấy buồng trứng chia
làm hai vùng rõ rệt: vùng vỏ và tuỷ, lớp vỏ ngoài được bao bọc là lớp biểu mô
mầm [8],[9],[14].
1.2.2.1. Lớp biểu mô mầm
Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô hình vuông
hay hình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng ở mạc treo buồng trứng. Ở phụ
nữ trẻ lớp biểu mô này có cấu tạo liên tục và toàn vẹn, tuy nhiên ở giai đoạn
trưởng thành lớp biêu mô này có thể không còn liên tục và đôi khi không
được tìm thấy.
Dưới biểu mô kẽ có các tế bào hình thoi và chính những tế bào này biệt
hoá thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ. Những tế bào kẽ và tế bào vỏ
của buồng trứng đảm nhiệm chức năng tiết ra các hormon steroid.
1.2.2.2. Vùng vỏ
Vùng vỏ là một tổ chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm chiếm tỉ lệ
1/3 đến 2/3 chiều dày của buồng trứng. Chiều dày của lớp vỏ tỉ lệ thuận với
thời kì hoạt động sinh dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng.
Lớp vỏ được tạo nên bởi một mô đệm dày rất đặc biệt. Mô này được cấu
tạo bởi các tế bào hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các
giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau. Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo
thành lớp vỏ trắng.
1.2.2.3. Vùng tuỷ
Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của buồng trứng, là
đường đi của các mạch và thần kinh của buồng trứng.
Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu
và các mạch bạch huyết của buồng trứng. Vùng tuỷ còn có một cấu trúc lưới
và các tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh androgen [1],[15],[16].

12

1.2.3. Chức năng sinh lý của buồng trứng
Buồng trứng có 2 chức năng: ngoại tiết và nội tiết. Trong đó chức năng
nội tiết là quan trọng, quyết định chức năng ngoại tiết.
1.2.3.1. Chức năng ngoại tiết
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn này giảm dần
theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng 20.00030.000. Buồng trứng là một cơ quan đích trong trục: dưới đồi - tuyến yên buồng trứng. Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng của FSH nang noãn sẽ lớn
lên rồi chín gọi là nang De Graaff, có đường kính từ 15-20mm. Dưới tác
động của LH nang noãn chín rồi vỡ giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện
tượng phóng noãn. Khi noãn phóng ra được loa vòi của vòi tử cung hứng
lấy, nếu gặp tinh trùng noãn được thụ tinh, vừa phát triển vừa di chuyển về
buồng tử cung để làm tổ ở đó, phần tế bào nang còn lại sẽ chuyển thành tế
bào hoàng thể.
Nang noãn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng về cả hai
phương diện sinh sản và nội tiết. Nang noãn có khả năng giải phóng ra một
noãn chín để thụ tinh đồng thời các hormon của nang noãn và hoàng thể đủ để
làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng có khả năng làm tổ, nếu noãn
không được thụ tinh thì sự thay đổi niêm mạc tử cung đủ để tạo ra kinh
nguyệt [8],[10],[13].
1.2.3.2. Chức năng nội tiết
Chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà bởi trục dưới đồi
tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng trứng tạo ra hormon
sinh dục chính là estrogen, progesteron và androgen, các hormon này có nhân
steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục. Các hormon này tác động chủ


13

yếu lên cơ quan sinh dục nữ tạo nên hiện tượng kinh nguyệt [8],[13],[14],
[15].
Buồng trứng hoạt động theo chu kỳ dưới sự điều tiết của nội tiết tố. Từ
giai đoạn dậy thì buồng trứng bắt đầu hoạt động. Vào giai đoạn giữa của chu
kỳ kinh, trứng sẽ đạt mức kích thước tối đa, nếu trong 12 - 24h mà không
được thụ tinh sẽ bị vỡ và các mảnh vỡ bị dòng máu hấp thụ.
Ngoài tác dụng lên niêm mạc tử cung gây nên hiện tượng kinh nguyệt,
estrogen và progesteron còn có tác dụng lên các cơ quan khác của bộ phận
sinh dục như cơ tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo và tuyến vú [13],[15].
1.3. Định nghĩa, phân loại U nang buồng trứng lành tính
1.3.1. Định nghĩa
Về mô bệnh học, các khối u buồng trứng bao gồm u lành và ác tính.
Giữa lành và ác tính là loại u giáp biên hay còn gọi là u có độ ác tính thấp
(Low-grade). Ung thư buồng trứng chiếm tỷ lệ 20 - 25% trong tổng số các
loại khối u buồng trứng [1],[17],[18]. U lành tính của buồng trứng có 2 dạng:
u nang và u đặc.
Các nang biểu mô buồng trứng là hậu quả của quá trình dị sản - tăng sản
của biểu mô khoang cơ thể, loại biểu mô này có chung nguồn gốc là ống Muller
[19]. Loại nang này bao gồm nang nước, nang nhầy, nang dạng nội mạc.
Các loại u lành tính bao gồm: u Brenner, tế bào mầm (u bì), khối u mô
đệm sinh dục là những khối u có thể có nguồn gốc từ trung mô. Tuyến sinh
dục là nơi có khả năng phát triển thành cơ cấu tuyến sinh dục của nam và của
nữ tạo thành các khối u nam hoá và u nữ hoá [20].
1.3.2. Phân loại [21],[22],[23],[24],[25]


14

1.3.2.1. Đại thể

Loại lành tính
• Nang nước: có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, không có sùi trong hay
ngoài vỏ nang.
• Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương, tóc và răng.
• Nang nhầy: chứa dịch quánh.
• U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất.
• Mạch máu trên bề mặt nang:
+Nang cơ năng: mạch máu hình san hô.
+Nang thực thể: mạch máu hình răng lược.7
1.3.1.2. Loại ác tính
+ Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo.
+ Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang.
+ Dính vào các tạng lân cận, vỡ.
+ Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng.
1.3.1.3. Vi thể
U biểu bì buồng trứng
Chiếm 80% các khối u buồng trứng gồm:
+ U nang nước: lành và ác tính.
+ U nang nhầy: lành và ác tính.
+ U dạng nội mạc: lành và ác tính.
+ U Brenner: lành và ác tính.
+ U tế bào sáng: lành và ác tính.
+ Lạc nội mạc tử cung
U tế bào mầm
+ Dysgerminom: loại ung thu có tiên lượng tốt nhất.
+ Trưởng thành (lành tính), non (ác tính).
U của tổ chức đệm và dây sinh dục hay các u nội tiết


15

+ Loại nữ tính hóa: granulosa, u tế bào vỏ.
+ Loại nam tính hóa: loại tế bào Sertoli và loại tế bào Leydig.
+ Loại gynandoblastom.
Các khối u khác
+ Loại gonandoblastom (ác tính).
+ Loại tế bào mỡ (lành tính).
+ Loại u di căn từ đường tiêu hóa (Krukenberg), ung thư vú hay ung thư
tử cung.
1.4. Chẩn đoán và điều trị UNBT
1.4.1. Chẩn đoán
1.4.1.1. Lâm sàng
Khám cơ năng
- Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ khi đi
khám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh.
- U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác nặng, tức bụng dưới, đôi khi có rối
loạn đại - tiểu tiện khi khối u nang buồng trứng chèn ép bàng quang, trực
tràng. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u.
- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp.
- Nhiều trường họp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ.
Khám thực thể
Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định:
+ Vị trí u và số lượng u.
+ Kích thước u.
+ Độ di động của u.
+ Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề.
+ Mật độ u: tùy loại u.
+ Ấn đau hay không đau.

16

+ Dịch cổ trướng.
Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không có dịch cổ trướng.
Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém, dính
vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ trướng [21],[22],[23], [24],
[26].
1.4.1.2. Cận lâm sàng
Siêu âm
Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân
biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác
tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng.
+ Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất.
+ Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất.
+ Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, 35% có ở cả hai
bên buồng trứng.
+ Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không đồng
nhất.
+ U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hon dịch, có vách và sùi trong hay ngoài u, có
hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler.
+ Có thể có cổ trướng [27],[28].
Chụp X quang không chuẩn bị
Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xưong nghĩ tới u
nang bì.
Soi ổ bụng
Xác định lại chẩn đoán: có u hay không, u buồng trứng hay tổn thương
cơ quan khác.


17

Xác định bản chất khối u: nang cơ năng hay thực thể, lành tính hay nghi
ngờ ác tính.
Chọc dò tủi cùng Douglas
Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư, 90% ung thư buồng
trứng giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính.
Chất đánh dấu khối u [13],[19]
CA-125 là chất đánh dấu khối u, có giá trị chẩn đoán trong ung thư
buồng trứng.10
Giá trị bình thường: <35UI/ml (99% ở người khỏe mạnh), 80% ung thư
buồng trứng trong giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng cao.
Tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ung
thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú.
CA-125 còn có vai trò trong theo dõi tái phát ung thư buồng trứng, thông
thường sau phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng [23],[29].

1.4.2. Điều trị [21],[22],[24],[30],[31],[32],[33]
1.4.2.1. Chọc hút dưới siêu âm
Chỉ định điều trị UBT tuỳ thuộc vào lứa tuổi, loại UBT, kích thước u và
các triệu chứng kèm theo:
-

Nếu kích thước khối u < 5 cm thì thường nghĩ đến u nang cơ
năng, cần theo dõi thêm trong vài vòng kinh, đồng thời có thể dùng một số
thuốc ngừa thai, thuốc có thể giúp ngăn cản sự thay đổi và phát triển của u
nang cơ năng.

-

Nếu khối u có kích thước lớn, hoặc đó chẩn đoán là u thực thể thì

cần phẫu thuật cắt bỏ khối u để phũng cỏc biến chứng hoặc ung thư hóa.


18

Ngày nay người ta thường sử dụng các phương pháp ngoại khoa để điều
trị UBT.
1.4.2.2. Chọc dò dưới siêu âm
Sau khi tiền mê, tiến hành chọc hút nang dưới sự hướng dẫn của siêu âm đầu
dò âm đạo. Phương pháp này chỉ định cho các nang cơ năng, nang thanh dịch.
Những năm gần đây, phương pháp này trở nên phổ biến và rộng rãi. Đối
với những nang thanh dịch, vỏ mỏng, kích thước trên dưới 5cm xuất hiện ở
các bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt là chưa có gia đình thì các bác sỹ chuyên khoa
có thể chỉ định chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm.
1.4.2.3. Phẫu thuật mở bụng
Năm 1809 Ephraim Mac Dowell, một bác sỹ người Hoa Kỳ, đã tiến hành
phẫu thuật lấy bỏ một khối u buồng trứng và bệnh nhân đã sống được 30 năm
sau mổ. Phẫu thuật này đã được các nhà ngoại khoa nói chung và phẫu thuật
phụ khoa nói riêng nhất trí tôn vinh như một trong những mốc đầu tiên trong
lịch sử điều trị khối u bằng phẫu thuật.
Ngày nay, phẫu thuật mở bụng đã chỉ định tuỳ theo tuổi bệnh nhân, nhu
cầu sinh con và có thể áp dụng cắt cả buồng trứng, cắt phần phụ hoặc chỉ bóc
tách u đơn thuần.
1.4.2.4. Phẫu thuật nội soi
Chỉ định và chống chỉ định [33],[34],[35],[36]
Chỉ định
+ U nang buồng trứng lành tính có kích thước < 10cm. Với các u nang buồng
trứng lành tính kích thước > 10cm: hiện nay vẫn có chỉ định PTNS, tùy thuộc
vào trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng cơ sở phẫu thuật.
+ Phải là các u nang thực thể ở buồng trứng.

Chống chỉ định
Chống chỉ định của gây mê:


19
+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính.
+ Béo phì.
+ Đái đường.
Chống chỉ định của phẫu thuật:
+ Các u nang cơ năng của buồng trứng.
+ Lao phúc mạc.
+ Sẹo mổ cũ ổ bụng dính.
+ Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư
1.4.3. Các phương pháp phẫu thuật nội soi [30],[33],[34],[37],[38],[39],[40]
1.4.3.1. Bóc u trong ổ bụng
Bóc bỏ nang buồng trứng để lại buồng trứng lành.
Có hai kỹ thuật:
+ Đối với nang nhỏ thì để nguyên nang và bóc tách nang.
+ Đối với nang lớn thì chọc hút trước khi bóc nang. Dùng trocar 5mm chọc vào
chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết tổ chức
trong nang rồi bóc tách nang.
1.4.3.2. Bóc u nang qua thành bụng
* Áp dụng: nang bì, teratome lành tính, nang to.
* Kỹ thuật: có thế rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo u
qua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoài
thành bụng, cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lại
buồng trứng vào trong ổ bụng.
1.4.3.3. Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ
* Áp dụng: u nang chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã mãn kinh.

20

* Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng
thắt lưng - buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip. Tiếp đó đốt và cắt
dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung. Nếu bệnh nhân
không còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung. Lấy u bằng túi qua thành
bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo.
* Đối với nang lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóc
tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CƠ2 đốt kỹ
tất cả các thành của vỏ nang.
1.4.4. Biến chứng [41],[42]
1.4.4.1. Các tai biến của bơm hơi ổ bụng
+ Tắc mạch hơi: Nguyên nhân gây tắc mạch hơi là do kim bơm hơi chọc vào
mạch máu, mức độ trầm trọng và triệu chứng của tắc mạch hơi phụ thuộc vào
khối lượng CO2 được bơm vào lòng mạch. Nhưng với tính chất nghiêm ngặt
của PTNS (Test an toàn trước khi bơm hơi) do vậy tai biến này rất hiếm khi
xảy ra.
+ Tràn khí các khoang ngoài 0 bụng: Tràn khí dưới da hay tràn khí ngoài phúc
mạc thường do đầu kim bơm khí CO2 chưa qua phúc mạc. Biến chứng này ít
gặp và cũng ít nguy hiểm.
1.4.1.2. Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng.
Chọc kim bơm hơi ổ bụng là một động tác mà có thể gây ra các tai biến
nguy hiểm nếu không thực hiện đúng kĩ thuật. Các tai biến có thể là:
+ Chọc phải các mạch máu lớn: Động mạch, tĩnh mạch chủ, động mạch, tĩnh
mạch chậu.
+ Chọc vào ruột non, đại tràng.
+ Chọc vào mạc nối lớn

21

Để phòng tránh những tai biến này một số tác giả chủ trương thực hiện
kĩ thuật nội soi mở.
1.4.1.3. Tai biến do chọc Trocart:
Thường ít gặp nhưng lại là tai biến nặng nề.
+ Vết thương mạch máu lớn: Các mạch máu bị tốn thương thường là động mạch
và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu.
+ Thủng tạng rỗng như ruột, bàng quang.
1.4.1.4. Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi
+ Vết thương ruột: xảy ra do kĩ thuật thao tác, dính hoặc do dao điện. Phát hiện
sớm, xử trí kịp thời sẽ không để lại hậu quả gì nghiêm trọng.
+ Chảy máu trong mổ: Có thể do tổn thương tới mạch máu khi đang phẫu tích.
Mạch nhỏ không trầm trọng có thể cầm máu bằng dao điện 2 cực, mạch lớn
chảy máu trầm trọng phải mổ bụng để cầm máu.
+ Tổn thương tiết niệu bao gồm bàng quang và niệu quản gặp trong khối u dính,
hoặc khối u trong dây chằng rộng nhưng vẫn cố gắng mổ nội soi.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Phụ Ngoại (khoa Phụ 1) – Bệnh
viện Phụ sản Trung ương.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn


22

- Các bệnh nhân ở độ tuổi dưới 18 tuổi được chẩn đoán U nang buồng trứng

- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân không có đầy đủ xét nghiệm liên quan phục vụ cho
nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu được sử dụng trong luận văn này là nghiên cứu mô
tả hồi cứu
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho 1 tỷ lệ:
Trong đó:
N: Số đối tượng cần nghiên cứu
: Trị số tới hạn của phân bố chuẩn ứng với mức ý nghĩa. Ở nghiên cứu
này lấy α = 0,05  = 1,96
: khoảng sai lệch mong muốn ( chọn trong nghiên cứu là 0,05)
p: Tỷ lệ U nang buồng trứng được phẫu thuật nội soi trong tổng số u
nang buồng trứng được điều trị bằng phẫu thuật. Theo Đỗ Thị Ngọc Lan
thì tỷ lệ này là 0,723
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trên chúng tôi tính được N = 147. Để dự
phòng trường hợp bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu, chúng tôi lấy thêm
15%. Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần trong nghiên cứu của chúng tôi là 170
bệnh nhân.


23

Tất cả các bệnh nhân ở độ tuổi dưới 18 tuổi được chẩn đoán U nang
buồng trứng và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phụ sản
Trung ương và thỏa mãn các điều kiện của tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được đưa
vào nghiên cứu.

2.3.3. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: Có nghĩa là tất cả bệnh nhân ở độ tuổi dưới 18 tuổi
được chẩn đoán U nang buồng trứng và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi
tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian nghiên cứu.
2.3.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Các biến số nghiên cứu
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Các đặc điểm nhân trắc học và yếu tố nguy cơ
Tuổi, nghề nghiệp
Chiều cao, cân nặng, BMI
Tiền sử sản khoa,
Tiền sử gia đình, bệnh kết hợp
- Triệu chứng cơ năng:
Lý do vào viện
•

Đau tức bụng dưới

•

Kinh nguyệt bất thường

•

Sờ thấy u

•

Đi khám phụ khoa, siêu âm,…

Triệu chứng khác
- Triệu chứng thực thể:
Số lượng u

Kích thước khối u: lấy trung bình của đường kính dọc, đường kính ngang và trước sau tr


24

Mức độ di động: di động dễ, di động ít, không di động
- Cận lâm sàng:
Nội soi: Mức độ dính khi nội soi (không dính, dính ít, dính nhiều)
Siêu âm: Tính chất u trên siêu âm (trống âm, giảm âm, tăng âm, phản hỗn hợp âm)
Xét nghiệm nồng độ CA-125 (< 35 UI – bình thường, ≤ 35 UI – tăng)
Xét nghiệm khác: CT, MRI,…
•
Các phương pháp phẫu thuật nội soi:
-

Bóc u

-

Cắt buồng trứng

-

Cắt phần phụ: Là cắt cả buồng trứng và vòi tử cung
•

Tỷ lệ vỡ u khi không chọc hút trong phẫu thuật nội soi

•

Thời gian phẫu thuật

•

Tai biến trong và sau mổ

•

Phương pháp dùng kháng sinh (dự phòng, điều trị)

•

Kết quả giải phẫu bệnh: u nang nước, u nang
Mỗi đối tượng nghiên cứu có một bệnh án bao gồm các phần hỏi bệnh,

thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và thực hiện phẫu thuật nội soi
điều trị u nang buồng trứng.
2.3.5. Kỹ thuật thu thập thông tin
* Công cụ thu thập số liệu
Công cụ để thu thập số liệu là bệnh án nghiên cứu được xây dựng theo
các biến số chỉ số muốn thu thập vào nghiên cứu:
- Thông tin chung: tuổi, nghề nghiệp
- Tiền sử sản khoa, bệnh lý, gia đình
- Lý do vào viện
- Khám lâm sàng
- Cận lâm sàng

25

- Phẫu thuật nội soi
2.3.6. Quy trình thu thập số liệu
2.3.6.1. Thăm khám lâm sàng
Các bệnh nhân đều được khai thác phần thông tin chung, tiền sử, lý do
vào viện chi tiết, thăm khám lâm sàng toàn diện. Cụ thể như sau:
Thông tin chung:
+ Tuổi: tính theo năm, chia thành 5 nhóm tuổi: nhỏ hơn 10 tuổi, 10 – 13 tuổi, 14
– 15 tuổi, 16 -17 tuổi, 18 – 19 tuổi.
+ Địa dư: phân thành 2 khu vực
Thành thị: gồm các bệnh nhân sống ở các thành phố, thị xã và các
trung tâm huyện.
Nông thôn: gồm các bệnh nhân sống ở các xã, bản.
+ Chiều cao, cân nặng, BMI: Chiều cao tính theo m, cân nặng tính theo kg
+ Tiền sử bản thân: bệnh lý kết hợp.
+ Tiền sử sản khoa: Kinh nguyệt (chưa hành kinh, hành kinh đều, hành kinh
không đều)
+ Tiền sử gia đình: Về các bệnh lý ung thư,…
Triệu chứng cơ năng:
+ Lý do vào viện: Triệu chứng thường gặp khi vào viện của BN là
- Đau tức bụng dưới
- Bụng to lên
- Tự sờ thấy khối u
- Rối loạn kinh nguyệt
- Khám phụ khoa