NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tái PHÁT SAU PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN VIỆT đức từ 12011 đến 122015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

V HI SN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Tế
BàO GAN
TáI PHáT SAU PHẫU THUậT TạI BệNH VIệN
VIệT ĐứC
Từ 1/2011 ĐếN 12/2015

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

V HI SN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM

SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Tế
BàO GAN
TáI PHáT SAU PHẫU THUậT TạI BệNH VIệN
VIệT ĐứC
Từ 1/2011 ĐếN 12/2015
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:


PGS.TS. Nguyễn Quang Nghĩa

HÀ NỘI - 2018
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu bệnh HCC...............................................................................3
1.1.1. Đại thể...............................................................................................3
1.1.2. Vi thể.................................................................................................4
1.2. Phân loại theo giai đoạn HCC.................................................................5
1.3. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tái phát......................................8
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................8
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................9
1.4. Quy trình chẩn đoán xác định HCC theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế...13
1.5. Các phương pháp điều trị HCC.............................................................15
1.5.1. Điều trị triệt căn..............................................................................16
1.5.2. Điều trị không triệt căn...................................................................17
1.6. Các yếu tố tia lượng tái phát ung thư gan sau mổ cắt gan....................19

1.6.1. Những yếu tố nguy cơ có liên quan bệnh sinh của HCC................19
1.6.2. Các yếu tố về tổn thương tại gan....................................................21
1.7. Các nghiên cứu về tình hình HCC và HCC tái phát trên thế giới và Việt Nam...22
1.7.1. Các nghiên cứu về tình hình HCC và HCC tái phát trên thế giới...22
1.7.2. Các nghiên cứu về tình hình HCC và HCC tái phát ở Việt Nam....22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23


2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................23
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................23
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................23
2.2.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................24
2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu...............................................................................24
2.3.1. Chỉ tiêu chung.................................................................................24
2.3.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................25
2.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................25
2.3.4. Phương pháp điều trị.......................................................................26
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................28
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................28
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Bảng phân loại TNM dành cho HCC.............................................6
Bảng 2.1. Bảng phân loại Child-Pugh...........................................................26

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế
bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona.....................................7
Sơ đồ 1.2. Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD
năm 2005.....................................................................................14
Sơ đồ 1.3. Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD
năm 2011.....................................................................................15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan là một bệnh ác tính của gan do sự tăng sinh
ồ ạt tế bào gan hoặc tế bào đường mật gây hoại tử và chèn ép
trong gan. Ung thư gan có nhiều loại, trong đó ung thư biểu mô
tế bào gan (hepatocellular carcinoma-HCC) chiếm phần lớn, là
loại ung thư gan xuất phát từ trong tế bào gan. HCC có xu hướng
ngày càng gia tăng tại Việt Nam, đứng hàng thứ tư trong các loại ung thư trên
thế giới [1]. HCC thường xảy ra trên nền gan bệnh lý với hai nguyên nhân chủ
yếu là virus viêm gan B và rượu. Phẫu thuật cắt bỏ gan hiện nay là phương
pháp điều trị chủ yếu với bệnh lý này, tuy nhiên tiên lượng bệnh còn tồi với
thời gian sống thêm trung bình là 24-36 tháng.
Nguyên nhân chính ảnh hưởng đến tiên lượng là nguy cơ tái phát rất
cao. Các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy 50-70% các
trường hợp HCC tái phát trong vòng 24 tháng sau điều trị phẫu thuật. Mặc dù
đã áp dụng nhiều biện pháp điều trị như nút mạch hoá chất trước và sau mổ,
điều trị hoá chất phụ trợ, theo dõi sát nhưng tỷ lệ tái phát vẫn còn cao, làm

ảnh hưởng đến kết quả điều trị lâu dài [2]. Những yếu tố chính liên quan đến
tái phát chủ yếu là đặc điểm giải phẫu bệnh khối u gồm xâm lấn mạch và
nhân vệ tinh, tuy nhiên còn rất nhiều các yếu tố khác cũng được xem xét như
thể trạng bệnh nhân, chức năng gan trước mổ, nguyên nhân gây bệnh (viêm
gan, rượu), kỹ thuật mổ, biến chứng sau mổ… Vì vậy việc nghiên cứu xác
định khả năng tái phát sau phẫu thuật điều trị HCC luôn là vấn đề thời sự
được quan tâm nghiên cứu trên thế giới.
Vấn đề điều trị HCC tái phát vẫn còn đang tranh cãi,
quan điểm điều trị HCC tái phát cũng giống như HCC khi phát
hiện ban đầu được nhiều tác giả thừa nhận. Việc chẩn đoán


2

sớm HCC tái phát cho phép lựa chọn một số các biện pháp
điều trị như cắt gan, nút mạch, đốt sóng cao tần ...
Ở Việt Nam, đa số các nghiên cứu chỉ đề cập đến chẩn
đoán và điều trị HCC nguyên phát, một số nhỏ đề cập đến
HCC tái phát như là kết quả xa sau điều trị ban đầu. Đa số các
bệnh nhân HCC tái phát thường chỉ nút mạch hoặc điều trị bổ
trợ. Gần đây với sự tiến bộ trong hiểu biết bệnh lý và các
phương pháp điều trị hiện đại mà HCC tái phát được quan tâm
nhiều hơn. Xuất phát từ thực tế đó, tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau
phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2011 đến
12/2015”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung
thư biểu mô tế bào gan tái phát.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế

bào gan tái phát sau phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu bệnh HCC
1.1.1. Đại thể
Có thể phân thành 3 loại sau:
1.1.1.1. Ung thư gan thể lan toả (trước đây được xếp vào thể
khối) có đặc điểm:
- Ung thư là một khối liên tục thường khá lớn, có thể
chiếm gẳn hết gan.
- Bờ nham nhở như răng cưa gài vào tổ chức gan lành.
- Gan tuy lớn nhưng ít bị biến dạng do không có những
nhân

ung

thư

lồi trên mặt gan. Tổ chức u hầu như chỉ phát triển lan rộng
dưới vỏ bao Glisson [3].
1.1.1.2. Ung thư thể khối
- Làm cho gan biến dạng nhiều hơn cả, thậm chí gan có
thể trở thành khối méo mó, không còn phân biệt gan trái gan
phải, u thường phát sinh ra những nhân tròn và lớn, đội vỏ
Glisson lồi lên mặt gan. Ngoài khối ung thư lớn còn có thể
thấy những nhân ung thư nhỏ, đứng riêng lẻ ở gần hoặc xa
khối lớn. Khi khối ung thư chỉ là một nhân nhỏ, hình tròn hoặc

bầu dục, bờ không nham nhở thường nằm gọn giữa lòng gan
phải thì được gọi là ung thư thể hạnh nhân[3].
1.1.1.3. Ung thư thể cục
- Hay gặp nhất và thường phát sinh trên một gan xơ. Tổ
chức u bao gồm nhiều nhân to nhỏ không đều, lồi lên mặt gan
có đường kính lớn nhất là 5cm. nhỏ nhất là 2mm. thậm chí chỉ


4

là những chấm trắng trên hạt đầu đanh của xơ gan, có trường
hợp chúng đứng riêng lẻ, có những trường hợp chúng đứng
chen lấn, chèn ép lẫn nhau.
- Quan sát trên diện cắt của mô ung thư: Tổ chức ung thư
thường có màu trắng mật độ mềm, thường có tổn thương
khác khiến tổ chức ung thư có màu vàng do nhiễm mật hoặc
mầu hồng do chảy máu, có nơi tổ chức ung thư nhũn như bã
đậu, thậm chí lỏng như mủ khiến người ta tưởng một ô áp xe.
Điều đáng chú ý nữa là nhiều trường hợp khó phân biệt ung
thư thể khối hav thể cục vì:
- Dù hình thái bên ngoài là ung thư thể cục, nhưng trên
diện cắt ung thư lại thể hiện như thể khối.
- Dù là thể khối hay thể cục nhưng trên diện cắt thường
thấy

một

khối

lón trong đó có những dải xơ màu trắng đan lẩn nhau tạo

thành những vành đai xơ mả mắt thường cũng có thể quan
sát được. Tuy nhiên có những ung thư thể cục thể hiện rất rõ
trên diện cắt, chúng bao gồm những nhân tròn hoặc bầu dục
có kích thước rất không đều nhau và thường có một lớp vỏ xơ
mỏng bao quanh. Thậm chí có những trường hợp các nhân
tương đôi đều nhau đứng riêng lẻ khiến người ta tưởng như
ung thư thứ phát [3].
- Cả 3 dạng đều làm gan to thường có kèm theo xuất
huyết và hoại tử. HCC có xu hướng xâm nhập vào các mạch
máu, u có thể xâm nhập vào trong lòng tinh mạch cửa và tĩnh
mạch chủ dưới [4].


5

- Vị trí chính ở gan phải 55,56%, ở cả hai thuỳ 44,44%. Ung
thư thể cục chiếm tỷ lệ cao 77,78%, thể khối chiếm 22,22%.
Có 77,78% ung thư phát triển trên nền XG. HCC chủ yếu có
nhiều u 88,89%, một u chiếm 11,11%, trong đó ung thư thể
cục 100% là nhiều u, 50% ung thư thể khối cũng có nhiều.
1.1.2. Vi thể
Chia làm 2 thể:hình thái biệt hoá rõ và vừa, hình thái kém
biệt hoá [5]
- Hình thái biệt hoá rõ và vừa:
+ Hình thái bè: Có thể coi đây là loại điển hình nhất,
chúng xếp thành bè bao gồm nhiều hàng tế bào. Giữa các bè
cũng có các xoang huyết quản, nhưng do mất cực tinh nên
các

bè

xếp

đặt

hỗn

độn

theo

nhiều

hướng

khác nhau.
+ Hình thái ống túi tuyến: Các tế bào có hình trụ hoặc
vuông xếp quây với nhau tạo thành những hình ống hoặc hình
túi méo mó, lòng rỗng hoặc hẹp, vách có chỗ dày với vài hàng
tế bào, có chỗ mỏng chỉ một hàng tế bào. Hình ảnh trên dễ
nhầm với ung thư biểu mô tê bào ống mật nếu không quan
sát kỹ.
+ Hình thái đảo: Các tế bào u hợp thành những đám to
nhỏ không đều nhau đứng riêng biệt, mỗi đám có tế bào nội
mô bao quanh chứng tỏ chúng cách biệt nhau bởi những
xoang huyết quản giãn rộng khiến người ta có cảm giác như
những hòn đảo khi quan sát dưới vật kính nhỏ của kính hiển vi
quang học. Có lẽ đây là những bè ung thư bị cắt ngang.

6

+ Hình thái nhú: Các tế bào u bám quanh trục liên kết,
trong có nhiều huyết quản, các nhú này thường có hình tháp,
phần đáy có vài hàng tế bào vây quanh, nhưng lên tới ngọn
chỉ có một hàng tê bào. Ở hình thái nhú người ta có thể thấy
cả hợp bào gồm nhiều nhân không đều nhau [3].
- Hình thái kém biệt hoá: Các tê bào u ít dính vào nhau,
thường là đứng tách rời và trở nên tròn, tỷ lệ của nhân nguyên
sinh chất lớn. Tuy có sự biến dạng như vậy nhưng quan sát kỹ
có thể phát hiện thấy những hạt sắc tố mật. những hốc chứa
glycogen (khi nhuộm PAS) chứng tỏ chúng vẫn có nguồn gốc
từ tế bào gan [4].
1.2. Phân loại theo giai đoạn HCC
Các phân loại được sử dụng phổ biến để đánh giá giai
đoạn bệnh HCC hiện nay như: bảng phân loại Barcelona
(BCLC), hay phân loại của chương trình ung thư gan Italia
(CLIP).


7

Bảng 1.1. Bảng phân loại TNM dành cho HCC[6]
Khối u nguyên phát

Giai đoạn

Tx

Không xác định được u

bệnh
I
T1N0M0

T0

Không có bằng chứng u nguyên phát

II

T2N0M0

T1

Khối u đơn độc chưa xâm lấn mạch

IIIa

T3N0M0

T2

Khối u đơn độc có xâm lấn mạch hoặc

IIIb

T4N0M0

nhiều khối u nhưng có kích thước <5

IIIc

TbkN1M0

cm

IV

TbkNbkM

T3

Nhiều khối u >5cm hoặc một hoặc

1

nhiều khối kích thước bất kỳ nhưng
T4

xâm lấn vào nhánh lớn tĩnh mạch cửa
hoặc tĩnh mạch gan
Khối u xâm lấn trực tiếp vào các tạng
lân cận khác túi mật hoặc xuyên thủng

Nx

phúc mạc tạng
Hạch vùng
Không xác định được di căn hạch vùng

N0 Không có di căn hạch vùng
N1 Có di căn hạch vùng
Di căn xa
M0 Không di căn xa
M1 Di căn xa

bk : bất kỳ


8

BCLC chia HCC thành 5 giai đoạn theo mức độ nặng dần
dựa trên 3 tiêu chí chính là chức năng gan, số lượng,kích
thước tổn thương và thể trạng người bệnh. BCLC được sử
dụng khá phổ biến trong thực hành lâm sàng do có liên hệ
giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị tương ứng cho
từng giai đoạn[7].
HCC

Giai đoạn O
PST O, ChildPugh A

Giai đoạn A-C
PST O-2, Child-Pugh A-B

Giai đoạn rất sớm
(0)
1 HCC < 2cm

Giai đoạn A
1HCC hoặc
3 nốt< 3cm
PST 0

1 HCC

Giai đoạn B
Nhiều nốt
PST 0

Giai đoạn D
PST > 2, Child- Pugh C

Giai đoạn C
Xâm lấn tĩnh
mạch cửa
N1, M1,PST1-2

Giai đoạn cuối
(D)

3 nốt ≤ 3cm

Áp lực tĩnh mạch cửa/
Bilirubin
Tăng
Bình thường

Cắt

Cắtgan
gan

Bệnh phối hợp
Có

Không
Ghép gan
Điều trị triệt căn

RFA

TACE

Sorafenib

Điều trị tạm thời

Điều trị
triệu
chứng


9

Sơ đồ 1.1. Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị
ung thư
biểu mô tế bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona
1.3. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tái phát
Hầu hết ung thư tái phát trong vòng 2 năm đầu tiên sau

điều trị. Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát được hiểu là ung
thư biểu mô tế bào gan (HCC) đã được điều trị triệt căn (cắt u
hoặc cắt hạ phân thùy hoặc cắt thùy gan hoặc đã RF gan) và
đã được chẩn đoán không còn ung thư gan và lần này lại được
phát hiện là HCC hoặc ung thư các cơ quan khác có nguồn
gốc từ HCC. Trong điều kiện nghiên cứu của tôi, tôi chỉ lấy ung
thư gan tái phát tại chỗ, nghĩa là các bệnh nhân đã được điều
trị triệt căn và chẩn đoán không còn ung thư gan, lần này vào
viện với chẩn đoán HCC tái phát ngay tại gan.
Để chẩn đoán ung thư gan tái phát, cần dựa vào các dấu
hiệu lâm sàng, cận lâm sàng. Các dấu hiệu này đã từng có ở
lần đầu tiên và đã hết sau điều trị triệt căn, lần này bệnh
nhân đến viện vì các dấu hiệu này quay trở lại.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau hoặc tức nặng hạ sườn phải: gặp khoảng 50% bệnh
nhân, một số có đau thượng vị chếch trái hoặc đau hạ sườn
trái.
- Đầy bụng hoặc cổ chướng gặp khoảng 50%
- Sút cân, chán ăn chiếm 30-95%


10

- Xuất huyết tiêu hóa: hiếm gặp hơn, có thể do tăng áp lực
tĩnh mạch cửa hoặc do u xâm lấn đường mật.
- Vàng da do chèn ép đường dẫn mật hoặc do rối loạn
chức năng gan.
- Đau xương do ung thư di căn xương, thường khu trú ở
xương đốt sống, xương cùng, xương sườn, xương đùi hoặc

xương sọ.
- Khó thở khi có tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi kèm
theo. Hoặc do khối u quá lớn đè đẩy cơ hoành hoặc do ung
thư di căn lên phổi.
- Sốt kéo dài gặp ở 10-40%.
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
- Nhìn thành bụng thấy đường sẹo mổ cũ.
- Gan to: là triệu chứng thường gặp, bề mặt lổn nhổn, bờ
không đều, mật độ chắc, ấn không đau hoặc chỉ tức nhẹ.
- Tràn dịch màng bụng có thể do ung thư di căn màng
bụng hoặc hội chứng Budd-Chiari gây ra do khối u xâm lấn
vào các tĩnh mạch trên gan.
- Tràn máu màng bụng thường do khối u vỡ một cách tự
nhiên hoặc sau chấn thương.
- Lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tỷ lệ thay đổi từ
15-48%.
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.2.1. AFP
- Là một glycoprotein được tạo thành đầu tiên trong túi
noãn hoàng, sau đó là trong gan và trong ống tiêu hóa bào


11

thai. Nồng độ AFP mới sinh rất cao (khoảng 70000ng/ml), chỉ
tồn tại trong thời gian ngắn rồi giảm về giá trị bình thường
(<20ng/ml) sau 9-12 tháng. Vì vậy, khi AFP tăng ở người
trưởng thành là bất thường.
- AFP không những tăng trong HCC mà còn trong các
trường hợp bệnh lý không phải ung thư khác như viêm gan

mạn, xơ gan, viêm gan cấp, chấn thương gan,...
- AFP được xem như test chẩn đoán HCC từ những năm
1970s, khi mà phần lớn các bệnh nhân được chẩn đoán ở giai
đoạn muộn và đã có triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên giá trị
chẩn đoán của Test với những u nhỏ bị giới hạn. Ngày nay xét
nghệm AFP được cho là xét nghiệm sàng lọc căn bản đầu tiên
sau mổ, khi giá trị AFP tăng trở lại thì phải đi tìm khối u tái
phát hoặc di căn, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh được
sử dụng cho tìm kiếm.
Theo những hệ thống số liệu thì với điểm cắt 20ng/ml, độ
nhạy dao động trong khoảng 0,49 đến 0,71; độ đặc hiệu: 0,49
đến 0,86; tỷ lệ chẩn đoán đúng: 1,28 đến 4,03. Với giá trị
điểm cắt 200ng/ml thì các giá trị trên lần lượt là 0,04 đến
0,31; 0,76 đến 1; và 1,13 đến 54,25. Phân tích những mẫu số
liệu lớn cho thấy tại điểm cắt AFP = 200ng/ml có mức kết hợp
tỷ lệ chẩn đoán đúng cao hơn ở giá trị AFP = 20 ng/ml (5,8 và
2,45). Do đó giá trị AFP có thể lấy mốc 200ng/ml để chẩn
đoán HCC [8].
1.3.2.2. Siêu âm
- Hình ảnh siêu âm của HCC liên quan với kích thước khối
u, các khối HCC nhỏ (<3cm), biệt hóa cao thường có cấu trúc


12

đồng nhất và giảm âm; các khối lớn có xu hướng hỗn hợp âm
do hoại tử trung tâm, biến đổi mỡ, xuất huyết, xơ hoặc vôi
hóa.
- Khi không có dấu hiệu trực tiếp của HCC, các dấu hiệu
gián tiếp như chèn ép mạch máu, thành mạch mất liên tục

hoặc không đều, bề mặt gan gồ lên, giãn đường mật trong
gan có thể gợi ý đến khối u gan.
- Việc dùng siêu âm tương phản được nhiều tác giả tán
thành nhờ làm tăng độ nhạy cho chẩn đoán. Hình ảnh HCC
thường

là

một

tổn

thương

khu trú có kèm tăng sinh mạch trong thì động mạch trên nền
nhu mô gan không đều, tổn thương trở thành đồng âm hoặc
giảm âm ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.
- Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán rẻ tiền và dễ thực
hiện để theo dõi sau điều trị. Khi khối u phát triển trở lại hoặc
phát sinh khối u gan mới biểu hiện sự tái phát của HCC[9].
1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tinh (CT)
Chụp cắt lớp vi tính được khuyến cáo như lựa chọn đầu
tay trong chẩn đoán HCC, nhiều nghiên cứu cho độ nhậy là
90%, độ đặc hiệu là 95%. Ngày nay nhiều thế hệ máy chụp
cắt lớp hiện đại ra đời, kỹ thuật chụp xoắn ốc, cản quang,
máy nhiều dãy cắt cho phép chẩn đoán HCC tốt hơn : độ
nhạy, độ đặc hiệu cao, ngoài ra còn có thể dựng không gian
3 chiều, dựng hình mạch nuôi u, tính thể tích từng phần gan
để giúp tiên lượng lựa chọn phương pháp điều trị.
Trong trường hợp điển hình (khối u giàu mạch) thì kết quả

của chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ đủ để khẳng định


13

chẩn đoán HCC. Hình ảnh ngấm thuốc nhanh thì động mạch
và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch mang tính đặc hiệu cao cho
HCC. Với các khối u có hình ảnh điển hình thì có thể chỉ cần 1
phương pháp chẩn đoán hình ảnh, còn nếu không có hình ảnh
điển hình nên dùng 2 phương pháp [10].
Đối với thể HCC không tăng sinh mạch, tỷ trọng vùng u
thấp hơn xung quanh, kể cả thì động mạch hay tĩnh mạch.
Trên giải phẫu bệnh lý đã chứng tỏ nguyên nhân khối u nhận
cả 2 dòng máu, khi khối u phát triển dần, máu động mạch
dần chiếm ưu thế và sẽ có hình ảnh điển hình của HCC.
1.3.2.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chẩn đoán HCC hiện nay, MRI được cho là tốt nhất bởi
nó có khả năng phân biệt mức năng lượng rất nhỏ, nên có thể
nhận biết tổn thương ở giai đoạn sớm [10]. Mặt khác MRI còn
cho thấy hình ảnh của gan ở nhiều mặt phẳng, nhiều hướng
khác nhau. Với những u nhỏ hơn 1 cm, MRI có thể phát hiện
75% trường hợp.
1.3.2.5. Chụp PET/CT
Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron Emision
Tomography-PET) và chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron PET/CT

(Positron

Emision

Tomography/

Computed

Tomography) sử dụng F18-FDG hiện nay cũng là một trong
các phương pháp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai
đoạn, tiên lượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều
trị trong nhiều loại ung thư khác nhau, trong đó có HCC. Khác
với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấu trúc, giải phẫu


14

như chụp CT hay cộng hưởng từ, PET ghi lại hình ảnh định tính
và định lượng quá trình chuyển hoá của các bệnh lý thông
qua dược chất phóng xạ.
Các nghiên cứu cho thấy, bắt giữ F-18 FDG tăng rất cao
ở các trường hợp HCC có độ ác tính cao và kém biệt hoá,
nhưng tăng lên ít hoặc thậm chí gần như đồng nhất với tổ
chức gan bình thường xung quanh ở các trường hợp HCC biệt
hoá cao.
1.3.2.6. Chụp động mạch gan
Là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán HCC với hình
ảnh tăng sinh mạch rõ rệt, mạch nuôi giãn to, tăng tốc độ
dòng chảy ở mạch nuôi, chậm lưu thông dòng chảy ở tổ chức
u… Với những khối u nhỏ hơn 3 cm, chụp mạch có độ nhạy 8090%, với những khối u lớn 3-5cm thì độ nhạy có thể đạt 90100%.
1.3.2.7. Xét nghiệm tế bào học
Lấy tế bào bằng cách chọc hút, đây là thủ thuật khá an
toàn và dễ thực hiện do đó được áp dụng rộng rãi để chẩn
đoán trước mổ. Độ nhạy của phương pháp có thể đạt 84 –

100%, tùy thuộc vào khả năng có lấy được tế bào ung thư
hay không. Trên hình ảnh vi thể, tế bào gan ung thư là tế bào
nhân quái, nhân chia. Mức độ biệt hóa tế bào cũng rất quan
trọng, liên quan đến tiên lượng bệnh và khả năng sống sau
mổ. Theo tổ chức y tế thế giới, có 4 mức độ biệt hóa tế bào:
biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa thấp và không biệt hóa.
1.3.2.8. Xét nghiệm mô bệnh học


15

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán HCC,
bệnh phẩm được lấy bằng kim sinh thiết, nội soi sinh thiết, mổ
sinh thiết, tử thiết. Tổn thương trên mô bệnh học được chia ra:
thể bè, thể ống tuyến, thể đảo, thể nhú và thể không điển
hình. Nguyễn Ngọc Kha công bố độ chính xác 97,8%, độ nhạy
97,56%, độ đặc hiệu 100% với kim sinh thiết Bard.
1.4. Quy trình chẩn đoán xác định HCC theo hướng dẫn
đồng thuận quốc tế
Theo hướng dẫn chẩn đoán của hiệp hội gan mật Mỹ
(AASLD) năm 2005 [7], việc chẩn đoán HCC nên được tiến
hành như sau:
- Trong trường hợp khối u có kích thước nhỏ dưới 1cm,
bệnh nhân (BN) nên được theo dõi bằng siêu âm 3 tháng một
lần. Nếu khối u giữ nguyên kích thước trong 18 tháng thì tiếp
tục theo dõi bằng siêu âm 6 tháng một lần.
- Khối u 1-2cm cần được tiến hành 2 phương pháp chẩn
đoán hình ảnh (CĐHA) động học (CT và MRI có thuốc đối
quang hoặc siêu âm cản âm). Nếu có hình ảnh điển hình của
HCC trên cả hai phương pháp thì có thể chẩn đoán xác định

mà không cần làm thêm xét nghiệm. Nếu chỉ 1 phương pháp
có hình ảnh điển hình thì cần phải làm sinh thiết chẩn đoán.
Trong trường hợp mô bệnh học âm tính, cần theo dõi bằng
siêu âm 3 tháng một lần.
- Nếu khối u >2cm, chỉ cần 1 phương pháp CĐHA động
học có hình ảnh HCC điển hình hoặc chỉ cần nồng độ AFP
huyết thanh >200ng là đủ để chẩn đoán. Trong trường hợp


16

khối u >2cm nhưng CĐHA không điển hình và nồng độ AFP
<200ng/ml cần tiến hành sinh thiết chẩn đoán.

Khối u gan

< 1cm

1-2 cm

Siêu âm lại sau 3-4 tháng

Thay đổi
kích
thước/
tính chất

Ổn định
sau 18-24
tháng

Kiểm tra
lại theo
kích thước

Theo dõi
siêu âm 612
tháng/lần

> 2cm

2 phương pháp CĐHA động học

Điển
hình

Không điển
hình ở 1
phương pháp

1 phương pháp CĐHA động học

Không điển
hình ở 2
phương pháp

Không
điển
hình

CĐHA điển hình
hoặc AFP >
200ng/ml

Sinh thiết

HCC (+)

HCC (-)

Chẩn đoán khác

Sinh thiết lại hoặc theo dõi bằng
CĐHA tới khi thay đổi kích thước
Điều trị HCC

Sơ đồ 1.2. Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào
gan theo AASLD năm 2005
Quy trình chẩn đoán và theo dõi này được đơn giản hóa
hơn trong hướng dẫn mới nhất năm 2011 của AASLD[7]. Theo


17

hướng dẫn này tất cả các tổn thương dạng nốt của gan <1cm
cần được theo dõi và kiểm tra định kỳ trên siêu âm. Các tổn
thương có kích thước >1cm được chẩn đoán bằng chụp CT
hoặc MRI có tiêm thuốc đối quang, chỉ một phương pháp có
hình ảnh điển hình là đủ để chẩn đoán xác định. Nếu CĐHA
không điển hình BN cần được làm sinh thiết chẩn đoán. Hướng

dẫn này không còn nhắc tới vai trò của AFP trong chẩn đoán
xác định HCC.
U gan

< 1cm

> 1cm

Siêu âm lại sau 3 tháng

Thay đổi kích thước/ tính
chất

CT/MRI có chất tương phản

Ngấm thuốc mạnh thì động mạch và dấu
hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì
muộn

Ổn định

(+)
Kiểm tra lại
theo kích thước

HCC

CT/MRI có chất tương phản

Ngấm thuốc mạnh thì động mạch

và dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh
mạch hoặc thì muộn

(+)

(-)

(-)

Sinh thiết


18

Sơ đồ 1.3. Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào
gan theo AASLD năm 2011
1.5. Các phương pháp điều trị HCC
Vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị HCC tái phát còn
có nhiều khó khăn, phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh cũng
như toàn trạng bệnh nhân. Các phương pháp điều trị HCC
được chia làm hai nhóm chính:
- Điều trị triệt căn gồm: cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao
tần, tiêm cồn.
- Điều trị tạm thời gồm: nút mạch hóa chất và điều trị
đích.
Ngoài ra còn điều trị giảm nhẹ cho các bệnh nhân HCC
giai đoạn cuối
1.5.1. Điều trị triệt căn
1.5.1.1. Ghép gan
Về lý thuyết, đây là một phương án điều trị khá hoàn hảo

khi nó vừa loại bỏ hoàn toàn khối u đồng thời thay thế phần
nhu mô gan xơ bằng nhu mô gan lành, và do đó làm giảm
nguy cơ tái phát.
Năm 1996, Mazzaferro đã đưa ra các tiêu chuẩn ghép gan
cho BN HCC bao gồm:
- Một khối < 5cm hoặc tối đa 3 khối <3cm.
- Không có xâm lấn mạch máu lớn.
- Không di căn hạch vùng hoặc di căn xa [11–13].
Tỉ lệ sống sau 5 năm của các BN HCC được ghép gan dựa
trên các tiêu chuẩn trên lên tới 75% tương đương với tỉ lệ sống
ở những bệnh nhân ghép gan do xơ gan không có HCC [14]. Bộ


19

tiêu chuẩn trên còn được gọi là bộ tiêu chuẩn Milan và được áp
dụng rộng rãi trong việc chọn lựa BN HCC điều trị ghép gan.
Nhược điểm của phương pháp này bên cạnh các khó khăn
về kỹ thuật là nguồn hiến tạng cho phẫu thuật còn hạn chế,
và các BN HCC có thể phải chờ đợi trong một thời gian dài để
được ghép. Quá trình chờ đời tạng ghép làm tăng nguy cơ tử
vong do sự phát triển của khối u.
1.5.1.2. Cắt gan
Mặc dù đa số các tác giả đồng ý rằng ghép gan là lựa
chọn điều trị tốt nhất song cắt gan vẫn là biện pháp điều trị
chủ yếu bởi hầu hết BN HCC không đủ điều kiện để ghép gan.
Đối với các BN không có xơ gan, cắt gan là một trong
những lựa chọn điều trị HCC tốt nhất do khả năng bù trừ của
phần gan lành còn lại. Đối với các BN có xơ gan, chỉ định phẫu
thuật phụ thuộc vào chức năng gan của bệnh nhân, do nguy

cơ suy gan sau mổ. Hiện nay, vấn đề an toàn của cắt gan đã
được nâng lên đáng kể bởi những tiến bộ trong việc lựa chọn
bệnh nhân, kỹ thuật CĐHA, và chăm sóc hậu phẫu.
1.5.1.3. Tiêm cồn và đốt nhiệt cao tần
Tiêm cồn được tiến hành bằng cách tiêm ethanol tuyệt
đối trực tiếp vào khối u. Tiêm cồn dưới hướng dẫn siêu âm đạt
hiệu quả hoại tử lên tới 70-80% đối với các tổn thương HCC
dưới 3cm và xấp xỉ 100% với các tổn thương dưới 2cm [13].
Đối với các tổn thương HCC nhỏ, tiêm cồn là biện pháp
điều trị triệt căn, hiệu quả, rẻ tiền và ít tác dụng phụ. Các
nghiên cứu cho thấy với các tổn thương này, điều trị tiêm cồn


20

có tỉ lệ sống và tỉ lệ không tái phát tương đương với cắt gan
[13].
Đốt nhiệt cao tần đạt hiệu quả gây hoại tử tốt hơn tiêm
cồn và thời gian điều trị cũng ngắn hơn, vì vậy phương pháp
này đang dần thay thế tiêm cồn trở thành lựa chọn điều trị
đầu tiên đối với HCC giai đoạn sớm.
Đốt nhiệt cao tần được chỉ định cho các trường hợp HCC
giai đoạn sớm, HCC không có khả năng phẫu thuật, các BN
HCC không thể gây mê toàn thân và điều trị các tổn thương
thứ phát hoặc tái phát.
Siêu âm tập trung cường độ cao (High intensity focused
ultrasound - HIFU) là phương pháp điều trị tiêu hủy tại chỗ
mới hoàn toàn không xâm nhập. Phương pháp này sử dụng
sóng siêu âm tập trung cường độ cao để tiêu diệt tế bào u
thông qua hiệu ứng tạo khoang kết hợp hiệu ứng nhiệt. Ưu

điểm của phương pháp là không xâm nhập do đó tránh được
nguy cơ chảy máu và gieo rắc tế bào ung thư. Tuy nhiên đây
vẫn còn là phương pháp mới và cần có nhiều thử nghiệm lâm
sàng hơn nữa trước khi được đưa vào áp dụng như một
phương pháp điều trị thường quy.
1.5.2. Điều trị không triệt căn
1.5.2.1. Thắt động mạch gan
Thắt động mạch gan trước đây được sử dụng như một
biện pháp điều trị không triệt căn cho các trường hợp khối u
lớn và không phẫu thuật được. Tuy nhiên với sự tiến bộ của
các phương tiện chẩn đoán trước mổ, kỹ thuật này hiện nay
hầu như không được sử dụng trong điều trị HCC. Mặc dù vậy