NGHIÊN cứu về đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và xử TRÍ các TAI BIẾN sản KHOA tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRONG 2 năm 2014 2015

B Y T
TRNG I HC Y H NI

VN T

NGHIÊN CứU Về ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG Và Xử TRí CáC TAI BIếN SảN KHOA TạI
BệNH VIệN BạCH MAI TRONG 2 NĂM 2014 2015

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI 2016


B Y T
TRNG I HC Y H NI

VN T

NGHIÊN CứU Về ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG Và Xử TRí CáC TAI BIếN SảN KHOA TạI
BệNH VIệN BạCH MAI TRONG 2 NĂM Từ THáNG
1/2014 - ĐếN THáNG 12/2015
Chuyờn nghnh: Sn ph khoa
Mó s:
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Bỏ Nha

H NI 2016

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CMSĐ

: Chảy máu sau đẻ

DIC

: Disseminated Intravascular Coagualation

RLĐM

: Rối loạn đông máu

TBSK

: Tai biến sản khoa

TSG

: Tiền sản giật

KSĐ

: Kháng sinh đồ

UNICEF

: United Nations Children's Emergency Fund

WHO

: World Health Organization


MỤC LỤC
MỤC LỤC................................................................................................4
ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................1
Chương 1..................................................................................................3
TỔNG QUAN.........................................................................................3
1.1. Tử vong mẹ và tai biến chứng sản khoa trên thế giới và tại Việt
Nam................................................................................................3
1.1.1. Tình hình tử vong mẹ và tai biến sản khoa trên thế giới.........3
1.1.2. Tình hình tử vong mẹ và TBSK tại Việt Nam.........................5
1.2. Tai biến sản khoa và các hình thái tai biến sản khoa thường gặp. .7
1.2.1. Chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh)..................................8
1.2.2. Tiền sản giật, sản giật............................................................13
1.2.3. Nhiễm khuẩn hậu sản............................................................20
Chương 2................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................24
2.1. Địa điểm nghiên cứu....................................................................24
2.2. Thời gian nghiên cứu...................................................................24
2.3. Đối tượng nghiên cứu..................................................................24
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...................................................24
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................24
2.4. Phương pháp nghiên cứu..............................................................24
2.5. Phương pháp thu thập thông tin..................................................25
2.6. Các biến số, chỉ số nghiên cứu.....................................................25
2.6.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu............................25

2.6.2. Các hình thái biến chứng sản khoa.......................................26
2.6.3. Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán..............................26
2.6.4. Các phương pháp điều trị......................................................26
2.6.5. Kết quả điều trị......................................................................27
2.6.6. Chẩn đoán DIC (Theo ISTH )...............................................27
2.6.7. Tiền sản giật..........................................................................28
2.6.8. Sản giật..................................................................................28


2.6.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP.............................28
2.6.10. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp: Mehta và cộng sự:
Critical Care; 2007, 11: R31-R93.........................................29
2.6.11. Nhiễm khuẩn: Theo Surviving sepsis campaign guidelines30
2.6.12. Đái tháo đường thời kỳ thai nghén......................................30
2.6.13. Bệnh tuyến giáp..................................................................30
2.6.14. Suy gan cấp.........................................................................30
2.7. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu........................................31
2.8. Các sai số mắc phải và cách khống chế sai số.............................31
Chương 3................................................................................................32
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................32
3.1. Đặc điểm chung...........................................................................32
3.1.1. Số lượng cấp cứu sản khoa...................................................32
3.1.2. Đặc điểm về tuổi...................................................................32
3.1.3. Nhóm tuổi thai......................................................................32
3.1.4. Số lần có thai.........................................................................32
3.1.5. Tiền sử bệnh..........................................................................32
3.1.6. Phương pháp đẻ hay mổ lấy thai...........................................33
3.2. Phân loại các tai biến...................................................................33
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng biểu hiện ở các cơ quan.........................33
3.2.2. Tai biến băng huyết...............................................................33

3.2.3. Biểu hiện tại cơ quan tuần hoàn............................................33
3.2.4. Biểu hiện ở cơ quan hô hấp...................................................33
3.2.5. Biến chứng tiêu hóa và nguyên nhân....................................34
3.2.6. Biểu hiện bệnh lý ở cơ quan thận tiết niệu............................34
3.2.7. Biến chứng nhiễm trùng........................................................34
3.2.8. Rối loạn đông máu................................................................35
3.2.9. Suy tạng.................................................................................35
3.3. Điều trị các tai biến......................................................................35
3.3.1. Điều trị tai biến băng huyết...................................................35
3.3.2. Điều trị suy hô hấp................................................................36


3.3.3. Điều trị biến chứng tiêu hóa..................................................36
3.3.4. Điều trị biến chứng thận tiết niệu..........................................36
3.3.5. Điều trị nhiễm trùng hậu sản.................................................37
3.4. Kết quả điều trị.............................................................................37
3.4.1.Tỉ lệ tử vong...........................................................................38
3.4.2. Nhóm BN tử vong.................................................................38
3.4.3. Nguyên nhân tử vong............................................................38
Chương 4................................................................................................38
DỰ KIẾN BÀN LUẬN.........................................................................38
4.1. Đặc điểm chung...........................................................................39
4.1.1. Số lượng cấp cứu sản khoa...................................................39
4.1.2. Đặc điểm về tuổi...................................................................39
4.1.3.Nhóm tuổi mẹ.........................................................................39
4.1.4. Nhóm tuổi thai......................................................................39
4.1.5. Số lần có thai.........................................................................39
4.1.6. Tiền sử bệnh..........................................................................39
4.1.7. Tiền sử sản khoa....................................................................39
4.1.8. Tiền sử nội khoa....................................................................39

4.1.9. Phương pháp đẻ.....................................................................39
4.2. Đặc điểm lâm sàng các tai biến....................................................39
4.2.1. Tỉ lệ các loại tai biến sản khoa..............................................39
4.2.2. Tai biến băng huyết...............................................................39
4.2.3. Biểu hiện tại cơ quan tuần hoàn............................................39
4.2.4. Biểu hiện ở cơ quan hô hấp...................................................39
4.2.5. Biểu hiện ở cơ quan tiêu hóa.................................................39
4.2.6. Biểu hiện ở thận tiết niệu......................................................39
4.2.7. Nhiễm trùng hậu sản.............................................................39
4.2.8. Rối loạn đông máu................................................................39
4.2.9. Suy đa tạng............................................................................39
4.3. Điều trị và kết quả........................................................................39
4.3.1. Điều trị băng huyết................................................................39


4.3.2. Điều trị suy tuần hoàn...........................................................39
4.3.3. Điều trị suy hô hấp................................................................39
4.3.4. Điều trị biến chứng tiêu hóa..................................................39
4.3.5. Điều trị biến chứng thận tiết niệu..........................................39
4.3.6. Điều trị nhiễm trùng..............................................................39
4.3.7. Tỉ lệ tử vong..........................................................................40
4.3.8. Nhóm BN tử vong.................................................................40
4.3.9. Nguyên nhân tử vong............................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................42

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Các biểu hiện tai biến tại cơ quan tiêu hóa và nguyên nhân
.................................................................................................................34

Bảng 3.2. Kết quả nuôi cấy máu..........................................................34
Bảng 3.3. Nguyên nhân rối loạn đông máu sau đẻ.............................35
Bảng 3.4. Xử trí băng huyết.................................................................35
Bảng 3.5. Lượng chế phẩm máu trung bình.......................................36
Bảng 3.6. Số lần mổ để điều trị tai biến chảy máu.............................36
Bảng 3.7. Điều trị biến chứng tiêu hóa................................................36
Bảng 3.8. Điều trị biến chứng thận tiết niệu.......................................37
Bảng 3.9. Điều trị nhiễm trùng............................................................37
Bảng 3.10. Sử dụng kháng sinh ban đầu.............................................37
Bảng 3.11. kết quả điều trị....................................................................38
Bảng 3.12. Nhóm BN tử vong...............................................................38
Bảng 3.13. Nguyên nhân tử vong.........................................................38


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ tai biến sản khoa tại bệnh viện Bạch Mai.............32
Biểu đồ 3.2. Số BN theo nhóm tuổi......................................................32
Biểu đồ 3.3. Phân bố tuổi thai..............................................................32
Biểu đồ 3.4. Số lần có thai của BN.......................................................32
Biểu đồ 3.5. Tiền sử sản khoa của BN.................................................32
Biểu đồ 3.6. Tiền sử nội khoa của BN..................................................32
Biểu đồ 3.7. Hình thức kết thúc thai nghén........................................33
Biểu đồ 3.8. phân bố các loại tai biến..................................................33
Biểu đồ 3.9. Các biến chứng chung......................................................33
Biểu đồ 3.11. Mức độ mất máu sau đẻ (phân độ theo Gable)............33
Biểu đồ 3.12. Nguyên nhân gây mất máu............................................33
Biểu đồ 3.10. Các biến chứng tuần hoàn.............................................33
Biểu đồ 3.13. Các biến chứng biểu hiện ở cơ quan hô hấp................33
Biểu đồ 3.14. Mức độ suy hô hấp của bệnh nhân...............................33
Biểu đồ 3.15. Lâm sàng và cận lâm suy gan cấp................................34

Biểu đồ 3.16. Các biến chứng thận tiết niệu.......................................34
Biểu đồ 3.17. Các biến chứng nhiễm trùng.........................................34
Biểu đồ 3.18. Thời điểm xuất hiện DIC...............................................35
Biểu đồ 3.19. Phân bố suy tạng............................................................35
Biểu đồ 3.20. Điều trị tai biến băng huyết...........................................35
Biểu đồ 3.21. Số lượng hồng cầu khối trong chảy máu sau đẻ..........36
Biểu đồ 3.22. Điều trị suy hô hấp.........................................................36
Biểu đồ 3.23. Kết hợp kháng sinh........................................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai, sinh con là niềm vinh dự cũng như hạnh phúc của mỗi phụ
nữ cũng như cả gia đình. Tuy nhiên từ xưa đến nay tai biến sản khoa trong
suốt quá trình mang thai, sinh đẻ, hậu sản luôn thường trực. Các tai biến sản
khoa thường gặp là băng huyết sau sinh, nhiễm khuẩn, sản giật,... Hàng năm
trên thế giới có hàng trăm ngàn phụ nữ tử vong liên quan đến quá trình mang
thai, trong số đó xảy ra phần lớn tại các nước đang phát triển. Theo báo cáo
năm của WHO Tỷ lệ tử vong mẹ trên thế giới năm 2000 là 400/100.000 trẻ
sinh ra sống [1]. Trong năm 2005, đã có tới 536.000 phụ nữ chết vì các
nguyên nhân liên quan tới thai sản, so với con số 576.000 vào năm 1990 [2].
Việt Nam là một nước đang phát triển có số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cao.
Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế năm 1995, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là
137/100.000 trẻ sinh ra sống [3], còn theo ước tính của Quỹ Nhi đồng Liên
hiệp quốc (UNICEF) năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 130/100.000
trẻ sinh ra sống [4]. Nguyên nhân chính gây ra tử vong mẹ ở Việt Nam là do
các tai biến sản khoa. Các tai biến sản khoa không những gây nguy hiểm cho
thai nhi mà còn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ.
Tình hình mắc và tử vong do tai biến sản khoa ở nước ta trong những

năm qua giảm đáng kể, tuy nhiên trong những năm gần đây vẫn còn nhiều tai
biến sản khoa tại các cơ sở y tế. Do nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe
sinh sản là một trong những mục tiêu được ngành y tế và toàn xã hội quan tâm.
Trong đó hệ thống y tế có vai trò quyết định trong việc quản lý, theo dõi, phòng
bệnh cũng như chẩn đoán và điều trị các khi các tai biến sản khoa xảy ra.
Bệnh viện Bạch Mai là nơi tiếp nhận rất nhiều các cấp cứu từ hầu như
tất cả các chuyên khoa. Trong đó cấp cứu các tai biến sản khoa chiếm phần
không nhỏ. Hầu hết các cấp cứu sản khoa tại đây đều rất nặng và đa dạng về


2

mặt bệnh, bệnh nhân có thể điều trị tại khoa Phụ Sản của bệnh viện hoặc
được chuyển từ các bệnh viện khác đến Phụ Sản, khoa Cấp cứu hoặc khoa
Điều trị tích cực. Từ trước đến nay chưa có một nghiên cứu nào được thực
hiện về vấn đề này. Để có tổng quan về tình hình bệnh nhân bị tai biến sản
khoa nằm điều trị tại bệnh viện Bạch Mai. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và xử trí các tai biến Sản khoa tại bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm
2014 - 2015”. Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các sản phụ mắc tai biến sản
khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét phương pháp và kết quả điều trị các sản phụ trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tử vong mẹ và tai biến chứng sản khoa trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.1. Tình hình tử vong mẹ và tai biến sản khoa trên thế giới
Theo số liệu thống kê về số tử vong mẹ năm 2005 của tổ chức y tế thế
giới, quĩ nhi đồng liên hợp quốc, quĩ dân số liên hợp quốc thì số tử vong bà
mẹ trên toàn thế giới là 536.000 bà mẹ. Tuy nhiên số tử vong mẹ khác nhau
giữa các châu lục và có tới 99% là những người đang sống ở các nước đang
và kém phát triển, đặc biệt là ở châu Phi (270.000 bà mẹ), nam Á (188.000 bà
mẹ). Ấn Độ là nước có số bà mẹ tử vong cao nhất (117.000 bà mẹ), tiếp theo
đó là Nigeria (59.000 bà mẹ), Cộng hòa Côngô (32.000 bà mẹ), Afghanistan
(26.000 bà mẹ). [1]. Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống (Maternal
Mortality Rate) của thế giới là 400 và tỷ lệ này cũng có sự khác nhau giữa các
quốc gia và các châu lục trên thế giới [4], đặc biệt là tỷ lệ này có sự khác biệt
rất lớn giữa các nước phát triển và đang phát triển. Theo số liệu của UNICEF
năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống của các nước công
nghiệp phát triển là 13, của các nước đang phát triển là 440 còn của các nước
kém phát triển là 890 [4]. Theo WHO trên thế giới năm 2010 có khoảng
287000 phụ nữ tử vong trong khi mang thai và sau khi sinh đẻ, và 99% các ca
tử vong này xảy ra tại các nước đang phát triển [5]. Không những thế, theo
ước tính cứ một bà mẹ tử vong do thai sản thì có khoảng 30 bà mẹ khác bị
đau yếu, mất sức lao động hoặc bị những tổn thương sinh lý do hậu quả của
các biến chứng thai sản [6].
Nguyên nhân tử vong mẹ có liên quan chặt chẽ với các TBSK và nguy
cơ tử vong mẹ do TBSK có sự khác biệt rất lớn giữa các khu vực có điều kiện
kinh tế – xã hội – y tế khác nhau.


4

Các thống kê trên thế giới cũng như tại Việt Nam đều cho thấy tử
vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc biệt là 24
giờ đầu sau khi sinh [3]. Có 2 nhóm nguyên nhân chính dẫn đến tử vong mẹ

là nguyên nhân sản khoa trực tiếp và các nguyên nhân gián tiếp khác trong
đó nhóm nguyên nhân sản khoa trực tiếp chiếm tới 80% số ca tử vong mẹ
trên thế giới [2], [5].
Các nguyên nhân sản khoa trực tiếp gây tử vong mẹ là các TBSK (trong
các giai đoạn mang thai, chuyển dạ đẻ và sau đẻ). Có năm nguyên nhân sản
khoa hay gặp nhất gây tử vong mẹ là: băng huyết (thường trong giai đoạn sau
đẻ), nhiễm khuẩn, sản giật, đẻ khó [2], [7], Các nguyên nhân gián tiếp gây tử
vong mẹ thường liên quan đến tình trạng bệnh tật trước khi mang thai hoặc
các bệnh tật trong khi quá trình thai nghén, thường gặp nhất là sốt rét, thiếu
máu, HIV/AIDS (virus suy giảm miễn dịch ở người/ hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải), bệnh tim mạch….
Một thực tế là hầu hết các trường hợp tử vong mẹ do các nguyên nhân
sản khoa cũng như các nguyên nhân gián tiếp khác, đặc biệt là các TBSK đều
có thể phòng tránh được nếu như có biện pháp xử trí kịp thời khi có dấu hiệu
sớm cũng như có sự chăm sóc đối với người phụ nữ trong suốt quá trình mang
thai, đẻ con và thời kì hậu sản.
TBSK vẫn luôn là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu để
giảm tỷ lệ tử vong mẹ. Trong các TBSK thì chảy máu sau đẻ (băng huyết sau
sinh) là hình thái TBSK thường gặp nhất. Theo tổ chức y tế thế giới ước tính
băng huyết sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ và 90% các tử
vong xảy ra ở các nước đang phát triển [5]. Ở Việt Nam theo thống kê của Bộ
Y tế tỉ lệ băng huyết sau đẻ, và tử vong do băng huyết sau đẻ vẫn đứng hàng
đầu trong các tai biến sản khoa [8]. Tiền sản giật, sản giật cũng là một hình
thái TBSK ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bà mẹ và trẻ. Tiền sản giật


5

là bệnh nhiễm độc thai ghén thường gặp, chiếm tỷ lệ 6% - 8% số phụ nữ
mang thai và 85% trường hợp xảy ra trong thời kì mang thai đầu tiên [9],

[10]. Nhiễm khuẩn hậu sản cũng là một trong những hình thái TBSK thường
gặp, nhiễm khuẩn hậu sản có thể biểu hiện từ mức độ nhẹ là nhiễm khuẩn vết
khâu tầng sinh môn đến mức nặng là viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết gây
tử vong, một trong những nguyên nhân gây băng huyết sau đẻ muộn là do
viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung [11], [12]. TBSK do nạo phá thai
không an toàn cũng là một trong những vấn đề hàng đầu trong chăm sóc.
Tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ thường xảy ra ở các
nước đang phát triển và hầu hết các tai biến sản khoa có thể được phòng ngừa
nếu hệ thống y tế cũng như trình độ dân trí được cải thiện [6]. Thế giới đang
nỗ lực để giảm tỷ lệ tử vong mẹ cũng như tỷ lệ mắc và tử vong do các nguyên
nhân liên quan đến thai nghén và sinh đẻ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ chính là
một trong những mục tiêu của thiên niên kỷ mà nhiều quốc gia trên thế giới
đang phấn đấu đạt được trong đó có Việt Nam.
1.1.2. Tình hình tử vong mẹ và TBSK tại Việt Nam
Việt Nam là một nước đang phát triển với đặc điểm dân số trong độ tuổi
sinh đẻ cũng như tỷ lệ sinh còn cao, tuy có nhiều cố gắng nhưng tử vong mẹ
và TBSK vẫn là một trong những vấn đề nổi cộm.
Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế (1990), tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam
là 200/100.000 trẻ sinh ra sống, năm 2005 tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là
80/100.000 trẻ sinh ra sống và năm 2015 ước khoảng 65/100.000 trẻ sinh
sống, [13]. Tuy nhiên tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng có đặc
điểm kinh tế - xã hội khác nhau. Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ ở Việt
Nam cũng là do các nguyên nhân sản khoa trực tiếp.
Năm TBSK mà chương trình Làm mẹ an toàn cũng như hoạt động
chăm sóc sản khoa cho bà mẹ mà Việt Nam luôn quan tâm là: Chảy máu


6

(băng huyết) sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, tiền sản giật và sản giật, vỡ tử

cung và uốn ván rốn [14]. Ở Việt Nam có một số nghiên cứu về các tai biến
sản khoa tuy nhiên chủ yếu chỉ đi sâu về một yếu tố và thường ở cấp độ một
trung tâm sản khoa, như ở bệnh viện Phụ sản Trung Ương có nghiên cứu về
đánh giá lượng máu mất qua túi đo máu tại khoa đẻ, hoặc nghiên cứu về chảy
máu sau đẻ năm 2004 đến 2007. Các số liệu về tai biến sản khoa như số
mắc, tỉ lệ tử vong đều được cập nhật qua niên giám thống kê của bộ Y tế
hàng năm. Theo Niên giám thống kê y tế các năm cho thấy tình hình mắc và
tử vong do các TBSK Tình hình mắc năm biến chứng sản khoa tại Việt Nam
năm 2009 – 2013

Loại

Năm 2009

Năm 2010

Năm 2011

Năm 2012

Năm 2013

tai biến Số mắc Tử vong Số mắc Tử vong Số mắc Tử vong Số mắc Tử vong Số mắc Tử vong

Băng
huyết
Sản giật
Uốn ván
rốn
Vỡ TC

1990

65

2605

70

3590

71

4744

74

5033

89

460

6

577

14

781

15

835

16

708

18

33

27

35

24

22

11

36

16

28

15

57

3

53

2

73

2

73

9

59

7

291

3

457

8

462

8

592

9

616

12

2831

104

3727

118

4928

107

6298

124

6444

141

Nhiễm
khuẩn
hậu sản
Tổng số

(Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2013 [8])


7

Những số liệu về tử vong mẹ cũng như tình hình TBSK trong các báo
cáo tuy phản ánh một phần tình hình TBSK nhưng chắc chắn thấp hơn rất
nhiều so với thực tế. Hầu hết những tai biến gây tử vong mẹ liên quan đến
thai sản đều có thể phòng tránh được nếu có sự chăm sóc cho thai phụ trong
suốt quá trình mang thai, trong đẻ và sau đẻ. Chính vì vậy giảm tỷ lệ TBSK
cũng như tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ là mục tiêu
quốc gia mà chính phủ Việt Nam nói chung và nghành y tế nói riêng luôn ưu
tiên thực hiện.
1.2. Tai biến sản khoa và các hình thái tai biến sản khoa thường gặp
TBSK là những biến chứng gặp trong các giai đoạn khi mang thai,
chuyển dạ và trong thời kì hậu sản.
TBSK là nguyên nhân chính trực tiếp gây tử vong mẹ và hiện nay đến
90 % tai biến này xảy ra ở các nước đang phát triển [2], [5].
* Các hình thái TBSK thường gặp và các yếu tố nguy cơ của TBSK
Với khái niệm TBSK là những biến chứng người mẹ gặp phải khi mang
thai, sinh đẻ và trong thời kì hậu sản, có rất nhiều hình thái và mức độ TBSK
khác nhau. Theo Tổ chức y tế thế giới, trong các hình thái TBSK thì 5 TBSK
hay gặp nhất là: chảy máu sau đẻ (băng huyết), nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm
độc thai nghén - sản giật, vỡ tử cung và tai biến do nạo phá thai [14]. Tuy

nhiên ở mỗi vùng, mỗi quốc gia, vào mỗi thời kì khác nhau thì tỷ lệ các hình
thái TBSK cũng khác nhau và với mỗi loại hình thái TBSK thì lại có những
yếu tố nguy cơ khác nhau. Ở Việt Nam có 5 tai biến sản khoa nguy hiểm
thường gặp được thống kê và có trong chương trình quốc gia về phòng chống
TBSK là: băng huyết sau đẻ, sản giật, vỡ tử cung, uốn ván rốn sơ sinh, nhiễm
khuẩn hậu sản [8].


8

1.2.1. Chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh)
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu sau
khi sổ thai mà lượng máu chảy ra quá mức bình thường hoặc ảnh hưởng xấu
đến toàn trạng của sản phụ [9], [15].
Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp, chẳng những trong các
cuộc đẻ khó mà còn gặp ngay cả trong những cuộc đẻ thường [17]. Chảy máu
sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn
24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì hậu sản.
Theo WHO khuyến cáo, chảy máu sau đẻ là hiện tượng chảy máu âm
đạo sau khi sổ thai vượt quá 500ml với đẻ thường, và trên 1000ml với mổ lấy
thai [11], [14].
Theo Lê Quang Thanh, chảy máu sau đẻ có thể được phân loại theo
lượng máu mất như sau [16]:
Tỷ lệ máu mất so với

Độ

Lượng máu mất (ml)

1

<900

15

2

1200 – 1500

20 – 25

3

1800 – 2100

30 – 35

4

>2400

40

khối lượng tuần hoàn (%)

(Dựa trên thể tích máu là 6000ml)
Tuy nhiên việc đánh giá lượng máu mất sau đẻ được coi là bất thường
khác nhau theo từng tác giả và tùy từng nơi nghiên cứu. Mức độ nguy hiểm
của chảy máu sau đẻ không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất mà còn tùy
thuộc vào thể trạng của bà mẹ. Theo tác giả Lê Điềm, ở Việt Nam, sản phụ bị

thiếu máu trong ba tháng cuối chiếm tỷ lệ khoảng 50 – 60% vì vậy có thể tạm
thời quy định nếu lượng máu mất sau đẻ từ 300ml trở lên coi như chảy máu
sau đẻ (băng huyết) [17].


9

Nguyên nhân chảy máu sau đẻ: thường gặp là đờ tử cung, chấn
thương đường sinh dục, bất thường về bong, sổ rau, lộn tử cung, vỡ tử cung,
các bệnh về máu [12], [14], [18].
Một số yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ: chảy máu sau đẻ thường
xảy ra trên những sản phụ sinh con rạ, chuyển dạ quá dài, trẻ sơ sinh nặng cân,
nạo phá thai nhiều lần, sản phụ bị thiếu máu hay các bệnh lý nội khoa xuất
huyết giảm tiểu cầu, thiếu hụt các yếu tố đông máu, lạm dụng oxytocin [19],...
Chảy máu sau đẻ là một biến chứng cấp tính đứng đầu trong các tai
biến sản khoa và rất nguy hiểm nếu không được xử trí kịp thời. Chảy máu sau
đẻ là nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước đang phát triển, trong đó có
Việt Nam, nếu xử trí ban đầu kịp thời có thể tránh được những diễn biến xấu:
suy đa phủ tạng, tổn thương não, tử vong, hoặc lâu dài gây suy thượng thận.
Vì vậy dự phòng chảy máu sau đẻ vô cùng quan trọng, đặc biệt đối với các
đối tượng có nguy cơ cao. Đồng thời với việc xử trí đúng đắn và kịp thời với
các trường hợp chảy máu sau đẻ để giảm số trường hợp chảy máu sau đẻ và
giảm các tai biến nặng nề do chảy máu sau đẻ gây ra.
1.2.1.1. Các phương pháp dự phòng chảy máu sau đẻ
- Tiên lượng các yếu tố chuyển dạ tốt: mổ lấy thai trong các trường hợp
thai to, rau bám thấp, chuyển dạ kéo dài, cơn co cường tính,...
- Xử trí tích cực giai đoạn III.
- Kiểm tra bánh rau kỹ, kiểm soát tử cung đúng chỉ định.
- Phát hiện các bệnh nội khoa có nguy cơ chảy máu.
- Xử dụng oxytocin đúng chỉ định an toàn [19].

1.2.1.2. Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ.
Điều trị nội khoa: Phải tiến hành song song giữa xử trí nguyên nhân
và hồi sức cho sản phụ:
- Nằm đầu thấp, thở oxy, sưởi ấm.


10

- Bù lại thể tích máu đã mất, bù khối lượng tuần hoàn bằng dịch truyền
Natriclorua 0,9%, Heasteril, truyền máu, tốc độ và khối lượng dịch
truyền tùy thuộc và tình trạng bệnh.
- Sử dụng các thuốc tăng co tử cung: Oxytocin, Methyl Ergotamin,
Prostaglandin, Carbetocin.
Xử trí CMSĐ bằng các thủ thuật sản khoa:
- Khi rau chưa bong: thực hiện theo khuyến cáo của WHO về xử trí tích
cực giai đoạn 3 chuyển dạ. Tiến hành bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung
sau khi đã hồi sức, giảm đau cho sản phụ, nếu rau cài răng lược hoàn toàn,
tiến hành mổ cắt tử cung ngay.
- Khi rau đã bong: Kiểm soát tử cung (lấy hết máu cục, màng rau và rau
sót cũng là để kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung, đồng thời phối hợp với các
thuốc co bóp tử cung, chèn ép tử cung phối hợp tay ngoài thành bụng.
- Khâu cầm máu vết rách sinh dục (rách hoặc có khối máu tụ đường sinh
dục phải lấy máu tụ, khâu cầm máu vết rách cổ tử cung, thành âm đạo, cùng
đồ, tầng sinh môn).
- Phẫu thuật xử trí CMSĐ:
Điều trị bảo tồn tử cung: trong trường hợp sản phụ trẻ tuổi, còn
nguyện vọng có con, các kỹ thuật điều trị bảo tồn tử cung bao gồm:
- Thắt động mạch tử cung: thắt nhánh lên của động mạch tử cung hai bên.
- Thắt động mạch hạ vị: để bảo tồn tử cung cho sản phụ đẻ lần đầu trong
trường hợp băng huyết nặng, rau tiền đạo mà thắt động mạch tử cung không

có tác dụng, rau bong non thể nhẹ, thể trung bình.
- Kỹ thuật gây tắc mạch tử cung.
- Khâu mũi B- Lynh, B Lynh cải tiến.
Điều trị triệt để:
- Cắt tử cung cầm máu: áp dụng khi bệnh nhân đủ con, rau cài răng lược, rau
bong non thể nặng, vỡ tử cung, rối loạn đông máu [16], [19], [20], [21], [22], [23].


11

1.2.1.3. Rối loạn đông máu trong sản khoa.
Rối loạn đông máu đặc biệt là đông máu rải rác nội mạch (Disseminated
Intravascular Coagualation – DIC) là biến chứng nặng, thường gặp trong
sản khoa.
Theo một số nghiên cứu thì trong số các nguyên nhân gây DIC thì
sản khoa đứng hàng thứ 4 (sau nhiễm trùng, ung thư…). DIC để lại nhiều
hậu quả nặng nề cho các sản phụ và góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong của mẹ
trong sản khoa [24], [25], [26], [27].
Các thay đổi về hệ thống đông máu ở người có thai và sau đẻ.
Ở người có thai, hệ thống đông máu có những biến đổi khác với người
bình thường như:
- Thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu:
- Giảm tiểu cầu do máu bị pha loãng (do tăng thể tích huyết tương)
- Yếu tố VII, IX đều tăng. Chỉ có yếu tố V, II không thay đổi
- Các yếu tố ức chế đông máu: kháng yếu tố III giảm nhẹ, protein C
tăng nhẹ. Còn protein S giảm nhiều bắt đầu từ quí 2, toàn bộ giảm đến
50 – 60%.
- Luôn có mặt quá trình tạo thrombin với một nồng độ thấp và kéo dài.
- Giảm hoạt tính tiêu fibrin do tăng nồng độ các chất ức chế yếu tố hoạt hóa
plasminogen và giảm nồng độ chất hoạt hóa plasminogen tổ chức. Do đó

ở phụ nữ có thai, nguy cơ RLĐM cao hơn ở phụ nữ không có thai.
Trong quá trình chuyển dạ xuất hiện một số yếu tố làm tăng nguy cơ
xuất hiện RLĐM sau đẻ:
- Do sốc, nhiễm trùng… hoạt hóa đông máu theo con đường nội sinh.
- Do chảy máu quá nhiều làm mất các yếu tố đông máu và tiểu cầu.
- Do đó ở phụ nữ có thai và sau đẻ thường tăng nguy cơ RLĐM, đặc biệt
là DIC. Nhất là trong các trường hợp sau đẻ bệnh lý như nhiễm độc thai


12

nghén, đẻ thai lưu lâu ngày, rau bong non, CMSĐ số lượng nhiều … thì
nguy cơ RLĐM sau đẻ càng cao [9],[19],[25].
 Nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ.
* Chảy máu sau đẻ:
Các trường hợp chảy máu sau đẻ nặng không được xử trí kịp thời sẽ
làm mất máu, mất các yếu tố đông máu trầm trọng dẫn tới RLĐM.
* Rau bong non:
Rau bong non làm cho thromboplastin trong tuần hoàn máu mẹ lắng
đọng lại trên thành mạch thành từng mảng sợi huyết, gây ra thiếu sinh sợi
huyết và chảy máu vì thiếu sinh sợi huyết. Quá trình chảy máu nếu không
được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn tới RLĐM trầm trọng có thể gây tử
vong cho cả mẹ và con.
* Tiền sản giật:
Rối loạn đông máu thường chỉ xảy ra ở những trường hợp nhiễm độc
thai nghén nặng có biểu hiện hội chứng HELLP. Trong tiền sản giật nặng có
hiện tượng co thắt mạch máu làm tổn hại lòng mạch gây lắng đọng tiểu cầu và
sinh sợi huyết ở nội mạc, có thể làm phát động con đường đông máu nội sinh,
nặng có thể dẫn tới DIC.
* Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).

Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) hay đông máu tiêu
thụ là một trạng thái bệnh lý xảy ra do sự hình thành quá nhiều cục huyết khối
trong lòng mạch, kèm theo các biến đổi fibrinogen thành fibrin trong vi tuần
hoàn. Trong đó, quá trình quan trọng xảy ra là hình thành nhiều thrombin
làm đông máu trong lòng mạch rải rác, gây giảm fibrinogen, giảm các yếu tố
đông máu và tiểu cầu.
*

Nguyên nhân khác: ít gặp như tắc mạch ối, nhiễm khuẩn [25].


13

 Điều trị RLĐM sau đẻ
* Nguyên tắc:
- Không có phác đồ chuẩn nào chung cho các trường hợp bị RLĐM tuy
nhiên nguyên tắc điều trị là:
- Cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn kết hợp thắt động mạch hạ vị.
- Điều trị nội khoa: Đảm bảo huyết động ổn định: bù dịch, vận mạch.
- Hỗ trợ hô hấp: thở Oxy, thở máy
- Điều chỉnh các rối loạn chức năng: suy thận, rối loạn nước điện giải,
toan kiềm
- Kháng sinh nếu có nhiễm trùng
- Điều trị các triệu chứng của nhiễm độc thai nghén
* Điều trị thay thế:
- Khi có xuất huyết quá nặng và khi có bằng chứng cho thấy yếu tố đông
máu và tiểu cầu bị giảm nặng
- Truyền plasma tươi đông lạnh: ở bệnh nhân DIC hoặc chảy máu nghiêm
trọng hoặc có nguy cơ chảy máu cao như phải can thiệp thủ thuật.
- Truyền khối tiểu cầu: khi số lượng tiểu cầu < 20 G/l hoặc khi có chảy

máu và số lượng tiểu cầu < 50 G/l.
- Truyền Cryo tủa lạnh khi có fibrinogen < 1g/l để duy trì nồng độ
fibrinogen ≥ 1.5 g/l [25], [27], [27], [28].
1.2.2. Tiền sản giật, sản giật
1.2.2.1. Tiền sản giật: là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra trong ba tháng
cuối của thai kì bao gồm 3 triệu chứng chính: tăng huyết áp, protein niệu và phù.
Tiền sản giật nếu không được điều trị kịp thời có thể gây biến chứng
với mẹ là hội chứng HELLP, sản giật, rau bong non, với con gây suy dinh
dưỡng thai, thai chết lưu.


14

Tăng huyết áp động mạch: là dấu hiệu quan trọng của nhiễm độc thai
nghén vì đây là dấu hiệu đến sớm nhất, tỷ lệ gặp nhiều nhất (87,5%) và có giá
trị tiên lượng cho cả mẹ và con.
Trong TSG, tăng huyết áp thường xuất hiện bắt đầu từ tuần 32 của thai
kì và trở lại bình thường khi hết thời kì hậu sản, nếu sau đẻ 6 tuần huyết áp
vẫn còn cao thì thường là tăng huyết áp mạn tính.
Có thể xác định tăng huyết áp bằng cách đánh giá theo hằng số sinh lý
hoặc đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai:
Đánh giá theo hằng số sinh lý: Dùng cho những ai chưa có số đo huyết
áp. Nếu số đo huyết áp ≥ 140/90 mmHg sau hai lần đo cách nhau 6 giờ thì
được coi là tăng huyết áp.
Đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai: nếu
huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15
mmHg so với trước khi có thai thì được xem là tăng huyết áp. Nếu đánh giá so
sánh với số đo huyết áp sau khi có thai tăng, tùy thời điểm lúc so sánh với tuổi thai
ta có thể phân biệt là do bệnh cao huyết áp mạn tính hay nhiễm độc thai nghén.
Protein niệu: thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu tăng huyết áp, được

xác định bằng lượng protein có trong nước tiểu, gọi là dương tính (+) khi:
- Lượng Prtein niệu trên 0,3 g/l ở mẫu nước tiểu trong 24 giờ.
- Lượng Protein niệu trên 0,5 g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên.
Phù: do TSG có hai thể:
- Thể biểu hiện trên lâm sàng: ban đầu biểu hiện vào buổi sáng rồi cả
trong ngày, phù càng ngày càng tăng, phù do TSG bắt đầu từ phù thấp (chân)
lên cao (mặt) hay phù toàn thân.
- Thể không biểu hiện lâm sàng: tức phù ở các tạng, lâm sàng khó thấy.
Hai thể phù này đều thể hiện: thai phụ tăng cân quá nhanh (tăng trên
500g/tuần hay trên 2250g/tháng). Đánh giá khả năng phù qua cân nặng là
tương đối chính xác [9], [10], [19], [27], [29], [30].


15

* Phân loại TSG theo chuẩn quốc gia 2009
Tiền sản giật nhẹ: thai phụ được chẩn đoán TSG nhẹ khi tuổi thai sau
20 tuần có một trong các triệu chứng:
- HATT từ 140mmHg đến dưới 160mmHg, HATTr từ 90mmHg đến dưới
110mmHg.
- Protein niệu có thể không có hoặc dưới 3g/l.
Tiền sản giật nặng: thai phụ được chẩn đoán TSG nặng khi tuổi thai
sau 20 tuần có một trong các triệu chứng:
- HATT từ 160mmHg, HATTr từ 110mmHg trở lên.
- Protein niệu từ 3g/l trở lên [31].

1.2.2.2. Sản giật.
Sản giật là biến chứng của tiền sản giật, khoảng 75% sản giật xẩy ra
ở ba tháng cuối thai kì, 20% trong chuyển dạ và 5% trong thời kì hậu sản,
chủ yếu trong 48 giờ đầu sau đẻ. Sản giật biểu hiện bằng những cơn co giật

qua bốn giai đoạn: Giai đoạn xâm nhiễm, giai đoạn giật cứng, giai đoạn
giật gián cách, giai đoạn hôn mê. Sản giật có thể gây tử vong mẹ và con
trong cơn sản giật.
*Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát sinh sản giật và tiền sản giật:
- Số lần có thai: Thai phụ có con rạ tỷ lệ tiền sản giật cao hơn con so.
- Tuổi mẹ: Tuổi thai phụ quá trẻ hay quá già đều là nguy cơ phát sinh bệnh
- Số lượng thai: thai đôi, đa thai.
- Kinh tế gia đình kém và trình độ văn hóa thấp thì tỷ lệ tiền sản giật
cao hơn.
- Chế độ dinh dưỡng của thai phụ: Tỷ lệ tiền sản giật cao hơn ở người suy
dinh dưỡng, thiếu acid folic, thiếu các yếu tố vi lượng: Ca, Mg, Zn…
- Chế độ làm việc: Chế độ làm việc nặng nhọc, căng thẳng về tinh thần là
yếu tố nguy cơ.
- Tiền sử sản khoa đã có tiền sản giật, sản giật.


16

Tiền sản giật - sản giật cũng là một hình thái TBSK và là nguyên nhân
thường gặp gây tử vong mẹ. Việc quản lý thai nghén, khám thai định kì để
phát hiện sớm những bất thường trong thai sản và xử trí kịp thời những bất
thường này có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong do sản giật [9], [10], [32].
1.2.2.3. Hội chứng HELLP.
Đại cương:
Tác giả Weinstein mô tả năm 1982.
Là một bệnh lý sản khoa đặc trưng bởi các biểu hiện: thiếu máu do tan
máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai.
Tỷ lệ mắc bệnh là 2% - 12%, trong các trường hợp TSG, khi mắc hội
chứng HELLP thì bệnh tình rất nặng rất dễ gây rối loạn đông máu, suy đa phủ
tạng, HELLP được coi là cấp cứu trong sản khoa.

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hội chứng như của Trịnh Thị
Thanh Huyền nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản Hà Nội trong 10 năm 20012010 [9], [19], [33], [34], [35], [36], [37].
Chẩn đoán.
* Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Phần
lớn hội chứng HELLP xuất hiện trên nền một TSG nặng.
- Triệu chứng lâm sàng hay gặp: cảm giác khó chịu (90%), đau thượng vị
(65%), nhức đầu (31%), buồn nôn và nôn.
- Triệu chứng cận lâm sàng (ba tiêu chuẩn của hội chứng HELLP):
- Tan máu do tổn thương vi mạch: tan máu cấp tính trong lòng mạch,
tăng Bilirubin gián tiếp, tăng LDH (Lactate dehydrogenase), giảm
Haptoglobulin máu, tìm thấy mảnh vỡ hồng cầu và hồng cầu vị biến
dạng trên tiêu bản máu đàn.
- Tăng men gan, thường lấy giới hạn là tăng gấp 3 lần bình thường.
Nguyên nhân là do thiếu máu tại gan, có thể dẫn tới nhồi máu gan, gây
đau vùng hạ sườn phải trên lâm sàng.


17

- Giảm tiểu cầu do ngưng kết trong lòng mạch, do lớp nội mô bị tổn
thương lan tỏa.
* Chẩn đoán phân biệt:
- Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch.
- Đông máu nội quản rải rác.
- Hội chứng có kháng thể kháng Phospholipid.
- Tăng huyết áp ác tính.
- Thiếu máu tan máu ure huyết cao [9], [19], [33], [34], [35], [36], [37].

* Phân loại hội chứng HELLP: có 2 cách phân loại.
+ Theo hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm 2000:

- Hội chứng HELLP 1 phần (có 1 hoặc 2 dấu hiệu bất thường).
- Hội chứng HELLP đầy đủ: có nhiều biến chứng cho mẹ nên chấm
dứt thai kỳ.
+ Dựa trên số lượng tiểu cầu:
- Độ I: < 50.000/ mm

3

- Độ II: 50.000 – 100.000/ mm

3

- Độ III: 100.000 – 150.000/ mm

3

Mức độ nặng tùy thuộc vào số lượng tiểu cầu [27], [32].

* Biến chứng hội chứng HELLP:
- Đông máu nội quản rải rác (DIC).
- Rau bong non.
- Suy thận.
- Phù phổi cấp.
- Máu tụ dưới bao gan.
- Các biến chứng chảy máu.
1.2.2.4. Điều trị TSG, sản giật.
Mục tiêu điều trị.

- Đối với mẹ: ngăn cản sự tiến triển của bệnh. Tránh các biến chứng có