ĐặC điểm HÌNH ảNH CộNG HƯởNG từ KHớP THÁI DƯƠNG hàm BÌNH THƯỜNG và TRONG một số TRƯờNG hợp có hội CHỨNG rối LOạN nội KHớP THÁI DƯƠNG hàm

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------******------------

TRỊNH VĂN DUY

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM BÌNH THƯỜNG VÀ
TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CÓ HỘI CHỨNG
RỐI LOẠN NỘI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018
1


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------******------------

TRỊNH VĂN DUY

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM BÌNH THƯỜNG VÀ
TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CÓ HỘI CHỨNG
RỐI LOẠN NỘI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Bùi Văn Lệnh
2. TS. Hoàng Đình Âu

HÀ NỘI – 2018
2


3

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp tôi xin gửi lời cảm ơn tới: Ban
giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, ban giám
đốc và ban lãnh đạo khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
nơi tôi học tập.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS. Bùi Văn Lệnh, TS. Hoàng Đình Âu người thầy đã hết lòng dạy bảo
và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi ý tưởng
cũng như hướng dẫn tôi để có bản luận văn tốt nghiệp ngày hôm nay.
Với tất cả sự chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Thạc Sỹ Lê
Tuấn Linh, Cử nhân Nguyễn Quang Trung đã tận tình chỉ bảo, đóng góp ý

kiến và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi để hoàn thành được luận văn
này.
Tôi xin gửi những lời cảm ơn chân thành tới các toàn thể các bác sỹ, kĩ
thuật viên, điều dưỡng khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội,
Các em sinh viên trường Đại học Kỹ thuật y tế Hải Dương đã giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi những lời cảm ơn đến các anh chị lớp cao học chẩn đoán
hình ảnh khoá 25 đã khích, lệ động viên và chia sẻ với tôi trong suốt quá trình
học tập.
Tôi xin gửi những tình cảm yêu mến nhất đến bạn bè, những người yêu
quý và động viên tôi trong những giai đoạn khó khăn.
Đặc biệt, tôi xin gửi lời yêu thương nhất đến bố mẹ, những thành viên
trong gia đình đã luôn cổ vũ tinh thần, hỗ trợ tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018
Trịnh Văn Duy
3


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trịnh Văn Duy, học viên cao học khóa XXV, chuyên ngành Chẩn
đoán hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS Bùi Văn Lệnh và TS Hoàng Đình Âu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được
công bố ở Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính
xác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018

Trịnh Văn Duy

4


5

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BV ĐHY HN : Bệnh viện đại học Y Hà Nội

5

CĐHA

: Chẩn đoán hình ảnh

CHT

: Cộng hưởng từ

GĐ

: Giai đoạn

LS

: Lâm sàng

PD

: Proton Density

TDH

: Thái dương hàm

TNV

: Tình nguyện viên


6

DANH MỤC BẢNG

6


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

7


8

DANH MỤC HÌNH

8


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loạn năng thái dương hàm (Temporomandibular Disorders), là thuật
ngữ nói chung cho các rối loạn cấu trúc, chức năng khớp thái dương hàm
(TDH) hoặc các cơ nhai, cơ vùng đầu cổ và các thành phần mô kế cận [1].
Các yếu tố sinh học, giải phẫu, cơ học, hành vi, môi trường hoặc cảm xúc ảnh
hưởng đến hệ thống nhai, góp phần vào tạo nên các dấu hiệu, triệu chứng và
sự tồn tại của loạn năng TDH. Do đó, loạn năng TDH có thể được coi là một
tổn thương thực thể đa tác nhân [2]. Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng chủ yếu là
tiếng kêu khớp, đau khi vận động hàm các trường hợp nặng đẫn đến hạn chế
vận động hàm dưới [3].
Loạn năng TDH ngày càng trở thành một vấn đề được chú ý ở hầu hết
các quốc gia trên thế giới. Trong hai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu cho
thấy loạn năng TDH chiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng. Tại Mỹ theo nghiên
cứu của Lipton (1993) thì 22% dân số có ít nhất một trong những triệu chứng
loạn năng TDH [4]. Tại Nhật (1996) một báo cáo về dịch tễ của loạn năng
TDH là 46% [5]. Ở Việt Nam: nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003)

trên 1020 công nhân của Công ty dệt Phong Phú cho thấy số người có biểu
hiện loạn năng TDH chiếm tỉ lệ rất cao 60,5% [6]. Nghiên cứu của Phạm
Như Hải (2006) trên 544 người dân Hà Nội cho thấy số người có biểu hiện
rối loạn từ trung bình tới nặng chiếm 20,6%, triệu chứng hay gặp là mỏi
hàm (11,9%) [7].
Loạn năng TDH là bệnh lý bao gồm nhiều nguyên nhân trong đó hay gặp
nhất là những nguyên nhân bên trong khớp hay còn gọi là hội chứng rối loạn
nội khớp (Internal Derangerment – M26.6) [8]. Thuật ngữ rối loạn nội khớp
được sử dụng để mô tả những bất thường về vị trí của đĩa khớp với lồi cầu, hố
hàm dưới và củ khớp [9]. Bệnh thường ở gặp ở độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi và phổ


10

biến hơn ở nữ giới so với nam giới [10]. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra hội
chứng rối loạn nội khớp có thể kể đến như những bất thường bẩm sinh của
khớp, chấn thương vùng hàm mặt, thói quen xấu như tật nghiến răng, thói quen
ăn những đồ ăn rắn, bất thường về khớp cắn hoặc do stress [11].
Để chẩn đoán hội chứng rối loạn nội khớp TDH ngoài những triệu
chứng lâm sàng thì chẩn đoán hình ảnh là phương pháp có giá trị cao nhất,
đặc biệt là cộng hưởng từ (CHT) Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng
CHT là phương pháp vượt trội trong việc đánh giá các bệnh lý liên quan đến
đĩa khớp và cộng hưởng từ được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hội
chứng rối loạn nội khớp thái dương hàm [12-13]. Ngoài ra cộng hưởng từ còn
có thể đánh giá những bất thường giải phẫu lồi cầu, những thay đổi sớm ở bề
mặt khớp và những bất thường phần mềm xung quanh.
Ở Việt Nam cho đến trước thời điểm đề tài này được triển khai chưa có
đề tài nào nghiên cứu về hình ảnh giải phẫu bình thường và những bất thường
bên trong của khớp thái dương hàm. Xuất phát từ những điểm đó chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm hình ảnh CHT khớp thái dương hàm bình

thường và trong một số trường hợp có hội chứng rối loạn nội khớp thái
dương hàm” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh CHT khớp thái dương hàm bình thường.
2. Đặc điểm hình ảnh CHT khớp thái dương hàm trong một số trường
hợp có hội chứng rối loạn nội khớp.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và chức năng khớp thái dương hàm
1.1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm
Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ, một trong những
khớp động phức tạp nhất cơ thể. Khớp có cấu trúc lưỡng lồi cầu, được tạo nên
bởi lồi cầu xương hàm dưới với diện khớp xương thái dương và củ khớp xen
giữa là đĩa khớp [14].
Khớp thái dương hàm là thành phần quan trọng trong bệnh sinh và triệu
chứng học của loạn năng TDH.

Hình 1.1: Giải phẫu khớp thái dương hàm [15]
 DIỆN KHỚP:
o Diện khớp xương thái dương gồm hai phần:
-

Hõm khớp thuộc phần trai xương thái dương.

-

Củ khớp: liên tiếp với hõm khớp, nằm trước hõm khớp.

12

o Diện khớp xương hàm dưới là chỏm lồi cầu. Đầu ngoài và đầu

trong của lồi cầu tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong.
Cực ngoài ngắn (nên ở gần cổ lồi cầu hơn cực trong), khá tù và
thường gồ ghề ở nơi bám của đĩa khớp, dây chằng thái dương
hàm bám vào một củ nhỏ (củ dưới lồi cầu ngoài). Cực trong dài
nên ở xa cổ lồi cầu và gồ ghề ở nơi bám của bao khớp và đĩa
khớp.
- Diện khớp của cả lồi cầu và của xương thái dương được phủ bởi một
mô sợi không có mạch máu, săn chắc. Đó là khớp động duy nhất của cơ thể
mà các diện khớp không được bao bọc bởi sụn trong [16].
• ĐĨA KHỚP:

- Đĩa khớp là một tấm xơ sụn, hình bầu dục với trục lớn nằm ngang,
lõm hai mặt. Chiều dày ở trung tâm đĩa khớp trung bình là 1mm, ở phía trước
là 2-4mm, ở phía sau là 4-6 mm. Bờ ngoài đĩa hơi mỏng hơn và là nơi duy
nhất có mạch máu và dây thần kinh đến [16].
• BAO KHỚP:

- Bao khớp là một bao hình trụ tạo bởi các sợi đàn hồi, dày 2-3 mm.
Phía trên bám vào bờ trước chỏm thái dương, đáy gai bướm, bờ trước của khe
nhĩ-trai, mỏm gò má. Phía dưới bám quanh lồi cầu.
-

Ở phía sau, những sợi thái dương - đĩa khớp tạo thành một dây phanh
hãm chuyển động ra trước của đĩa. Những sợi ở phía sau này tạo thành

một đệm sau lồi cầu, rất giàu mạch máu, giãn ra khi há miệng và nhờ
vào tính đàn hồi mà kéo đĩa trở về vị trí cũ khi ngậm miệng.

-

Phía trước: bao khớp được chia thành hai phần (trên và dưới), chiều dài
khác nhau. Phần trên là do biệt hóa của bám tận cơ chân bướm ngoài (phía
trong) và cơ thái dương (phía ngoài). Phần dưới là do biệt hóa của bám tận
cơ cắn [14].


13

• DÂY CHẰNG:

- Có nhiều dây chằng nối lồi cầu với nền sọ, có nhiệm vụ giới hạn phạm
vi vận động của lồi cầu [17].
• MÔ HOẠT DỊCH:

- Mô hoạt dịch là một mô liên kết giàu mạch máu, lót mặt trong bao
khớp. Vùng lớn nhất của mô hoạt dịch là ở phía trên và dưới mô sau đĩa. Diện
làm việc của xương thái dương, lồi cầu và đĩa khớp luôn luôn có sự hiện diện
của dịch khớp [14-17].
• DỊCH KHỚP:

- Dịch khớp có bản chất là huyết thanh của khoảng gian bào, từ các mao
mạch thoát ra theo cơ chế khuếch tán thụ động do chuyển dịch của mô hoạt
dịch. Ngoài ra, có một số phân tử lớn và nhỏ cũng có mặt theo cơ chế vận
chuyển thụ động [14].
1.1.2. Chức năng của khớp thái dương hàm.

Khớp TDH là một loại khớp hoạt động nhiều nhất của cơ thể trung bình
khoảng 2000 lần một ngày với các hoạt động như nói, nhai, nuốt, ngáp... Sự co
các cơ khác nhau vùng đầu cổ giúp di chuyển hàm dưới chính xác cho phép thực
hiện chức năng vận động một cách hiệu quả. Các cơ chính điều khiển hệ thống
nhai gồm có: nhóm cơ nâng hàm (cơ cắn, cơ thái dương, cơ chân bướm trong) và
nhóm cơ hạ hàm (cơ chân bướm ngoài, cơ nhị thân, các cơ trên móng khác) [14].


14

Hình 1.2: Giải phẫu cơ nhai [18]
1.2. Sơ lược về loạn năng thái dương hàm và hội chứng rối loạn nội khớp.
1.2.1. Khái niệm về loạn năng thái dương hàm.
Cho tới nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất, rõ ràng cho loạn
năng TDH. Tuy nhiên định nghĩa của Okeson (1996) được nhiều tác giả chấp
nhận nhất: Loạn năng thái dương hàm là thuật ngữ chung cho các rối loạn cấu
trúc và chức năng trong khớp thái dương hàm hoặc các cơ nhai, cơ vùng đầu
cổ và các thành phần mô kế cận [1]. Các yếu tố sinh học, giải phẫu, cơ học,
hành vi, môi trường hoặc cảm xúc ảnh hưởng đến hệ thống nhai, góp phần vào
sự phát triển của các dấu hiệu và triệu chứng và sự tồn tại của loạn năng TDH.
1.2.2. Bệnh nguyên loạn năng thái dương hàm.
Đa số các tác giả đều cho rằng sự xuất hiện của loạn năng TDH là sự
kết hợp của nhiều yếu tố trong đó yếu tố nội khớp là yếu tố quan trọng nhất và
làm khởi phát bệnh [8]. Yếu tố toàn thân và tâm lý tạo điều kiện và cần thiết
cho yếu tố tại chỗ bộc phát bệnh, một số trường hợp thì có thể không tìm thấy
nguyên nhân [19].
 Yếu tố tại chỗ.


15

-

Những rối loạn nội khớp: là những bất thường trong mối quan hệ
giữa đĩa khớp, lồi cầu, hố hàm dưới và củ khớp [11] là nguyên
nhân hay gặp nhất trong số các nguyên nhân gây loạn năng TDH
[11].

-

Rối loạn khớp cắn: sai khớp cắn theo Angle, cắn chéo, cắn hở,
cản trở cắn, chen chúc răng, lệch đường giữa, thiếu răng... là các
yếu tố khởi phát loạn năng TDH [20].

-

Rối loạn thái dương hàm do sai sót trong điều trị: hàn kênh khớp,
rối loạn sau chỉnh nha [19].

-

Hội chứng lỏng khớp (hyperlaxity) [20].

-

Thói quen cận chức năng (như nghiến răng) và các thói quen xấu
[20].

- Rối loạn tư thế:
o Những tư thế nghề nghiệp có hại (nhạc sỹ violon, người trực tổng

đài...).
o Khi ngủ nằm sấp sẽ tì ép lên một bên hàm dưới.
o Những rối loạn về giải phẫu cổ (vẹo cột sống, gù lưng).
- Chấn thương: Theo Solange khoảng 20% bệnh nhân loạn năng TDH

có tiền sử chấn thương hàm mặt, theo một số tác giả khác thì đến
44% [21].
- Rối loạn tâm lý: stress, căng thẳng và các yếu tố tâm lý khác có vai

trò như chất xúc tác cho loạn năng TDH, do làm giảm khả năng đề
kháng của bộ máy nhai, làm tăng co thắt cơ và những sai lệch chức
năng [20].
 Yếu tố toàn thân:

Rất khó chẩn đoán nguyên nhân này. Khoảng 20% loạn năng TDH
không tìm ra được nguyên nhân và được xem là vô căn [19].


16

- Tuổi: các nghiên cứu chỉ ra tuổi hay gặp loạn năng TDH là 15-30 tuổi [21].
- Yếu tố gen: Gen Catechol O-methyltransferase (COMT gene) có

thể liên quan đến quá trình bệnh lý và đáp ứng đau ở bệnh nhân
loạn năng TDH [22].
- Giới: các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng, tần số xuất hiện,

mức độ trầm trọng, việc tìm kiếm phương pháp điều trị của nữ cao
hơn so với nam [11].

1.2.3. Biểu hiện lâm sàng.
Biểu hiện lâm sàng của loạn năng TDH rất đa dạng, đôi khi chỉ là
những triệu chứng gợi ý giúp ta nghĩ đến nguyên nhân do bộ máy nhai (cơ,
khớp TDH và khớp cắn), nhưng thường thì nó có biểu hiện ở vùng sọ cổ mặt
làm chúng ta dễ nhầm lẫn.
Loạn năng thái dương hàm có thể xuất hiện với nhiều triệu chứng
nhưng cũng có thể với chỉ một triệu chứng đau.
Tiến triển của triệu chứng bệnh rất đa dạng: có thể dừng lại hay
nặng thêm.
 Biểu hiện của hội chứng rối loạn nội khớp.

Những triệu chứng chính của khớp gồm: đau tại khớp, tiếng kêu khớp,
há miệng hạn chế [23].
- Đau khớp: Đau khu trú ở khớp hay trong tai, có thể một bên hay cả

hai bên, tăng lên khi nhai thức ăn cứng, ngáp, hắt hơi, thậm chí với
khí hậu lạnh ẩm, khi mệt mỏi, sai lệch chức năng. Đau có thể tự phát
hay gây ra do cử động há miệng và nhai sang bên, hay khi ấn vào
khớp, nằm nghiêng một bên. Đau có thể ở mức độ vừa phải, chưa
cần phải dùng thuốc giảm đau. Nhưng dạng đau nhiều không thể
chịu đựng được cũng không phải hiếm gặp và thường liên quan tới


17

yếu tố tâm thần. Cơn đau có thể xuất hiện tương đối đột ngột hoặc
tiến triển từ từ. Đau tiến triển rất thất thường với những cơn đau xen
kẽ với những thời kỳ lui bệnh. Ở một số trường hợp đau xuất hiện
một cách chu kỳ. Đau để lại những hậu quả về tâm lý, làm thay đổi
và phức tạp bệnh cảnh lâm sàng.

- Tiếng kêu khớp: Biểu hiện dưới dạng tiếng lục cục (click) hay lạo xạo.
- Tiếng kêu khớp đôi khi kết hợp với há miệng hạn chế, có khi

ngược lại làm tăng biên độ há miệng (giãn quá mức), đôi khi há
miệng
bình thường.
- Biểu hiện khớp của loạn năng TDH có thể là tổn thương bao khớp

hoặc dây chằng, cũng có thể là tổn thương đĩa khớp hoặc bề mặt
xương.
- Há miệng hạn chế: ban đầu biểu hiện từng cơn là dấu hiệu của co thắt

các cơ nâng hàm. Nếu bệnh nhân có nghiến răng ban đêm thì há
miệng hạn chế nặng nhất lúc mới ngủ dậy sau đó giảm dần trong
ngày. Ngược lại nếu há miệng hạn chế là hậu quả của co thắt cơ ban
ngày hay do hậu quả của nghề nghiệp thì nó sẽ nặng nhất vào cuối
ngày và giảm dần khi ngủ. Há miệng hạn chế nhưng vẫn còn đưa
hàm ra trước và sang bên bình thường. Hàm dưới không đưa lệch
trong trường hợp bị tổn thương cơ cả hai bên, đưa lệch về bên tổn
thương khi bị tổn thương một bên. Các trường hợp ở giai đoạn tiến
triển khi đĩa khớp bị di lệch có thể dẫn tới hiện tượng kẹt khớp, ở
các trường hợp đĩa khớp di lệch ra sau vào hố thái dương có thể dẫn
tới hiện tượng khóa khớp khiến bệnh nhân không thể há miệng
được.


18

 Biểu hiện ở bộ máy nhai: có thể kết hợp với nhau.

Biểu hiện ở cơ: Xuất phát từ triệu chứng co thắt cơ dẫn đến đau
cơ, há miệng hạn chế (do co thắt cơ, do đau) và phì đại cơ (do tăng hoạt
động) [14].
o Triệu chứng đau các cơ nhai thường do tổn thương cơ, cân và

dây chằng (nên được gọi là hội chứng đau cân cơ). Những cơn
đau này xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau: cách xa các cơ nhai;
đau xuất phát từ các cơ nhai rồi lan ra xung quanh; đau nguyên
phát tại cơ nguyên nhân: thường rõ ràng, đôi khi chỉ dưới dạng
khó chịu, căng cơ, mỏi cơ. Cơn đau cơ thường lan tỏa rộng hơn
là cơn đau tại khớp. Đau cơ có thể ở một bên hoặc hai bên, có
thể chỉ ở một cơ nhưng cũng có thể ở nhiều cơ, có thể đau toàn
bộ cơ hay chỉ một bó cơ. Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ
đau: tại khớp (cơ chân bướm ngoài), thái dương (cơ thái dương),
má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơ chân bướm trong), dưới tai
(bụng sau cơ nhị thân). Lúc đầu đau chỉ xuất hiện trong hay sau
khi vận động hàm dưới. Sau đó đau xuất hiện ngay cả khi nghỉ
không vận động và tăng lên khi vận động, làm giảm biên độ vận
động hàm dưới. Cơn đau tồn tại ngay cả khi co cơ đồng bộ
chống lại lực cản (cố há miệng khi bác sỹ đẩy ngược lại).
 Biểu hiện ở răng – xương ổ răng:

Ngoài dấu hiệu cơ và khớp, bệnh nhân bị loạn năng TDH có thể mắc
những rối loạn răng – tổ chức quanh răng:
- Răng: mòn răng, đau răng.
- Tổ chức quanh răng: Đau, tụt lợi, túi quanh răng, răng lung lay.


19

- Những rối loạn này thường thấy ở răng nguyên nhân nhưng sau đó

cũng có thể thấy ở răng đối.
 Biểu hiện ở sọ - cổ - mặt:

Bên cạnh những rối loạn ở bộ máy nhai thường gặp thì còn có những rối
loạn ở sọ - cổ- mặt, giúp ta nghĩ đến loạn năng TDH. Chẩn đoán xác định dựa
vào sự biến mất triệu chứng sau khi điều trị căn nguyên.
1.3. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng thái dương hàm.
1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng thái dương hàm năm 1992.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng TDH theo RDC/TMD năm 1992 [24]
Nhóm
I.Rối loạn cơ.

Phân nhóm
Ia. Đau cơ mặt: đau cơ

Tiêu chuẩn
Than phiền đau ở cơ nhai.
Đau khi sờ nắn ở ít nhất 3 vị trí, trong
đó ít nhất có một điểm cùng bên với

bên than phiền bị đau.
Ib. Đau cơ mặt với há Đau cơ mặt.
miệng hạn chế: đau cơ Há miệng không trợ giúp và không
và hạn chế vận động đau < 40mm, há miệng thụ động
hàm dưới.
≥ 50mm.
II. Rối loạn nội IIa. Sai vị trí đĩa khớp Có thể không đau ở khớp.
khớp.

có hồi phục: tiếng Click Tiếng click có thể lặp lại khi há và
có thể lặp lại.
ngậm miệng.
IIb.Sai vị trí đĩa khớp Tiền sử bị khóa hàm liên quan tới bữa
không hồi phục với hạn ăn.
chế há miệng: hạn chế Không có tiếng click của khớp TDH.
há miệng không có Há miệng không trợ giúp (kể cả đau)
tiếng click.
≤ 35mm, há miệng thụ động ≤ 40mm.
Di chuyển hàm sang bên đối diện


20

< 7mm hoặc lệch hàm cùng bên khi há
miệng.
IIc.Sai vị trí đĩa khớp Tiền sử bị khóa hàm liên quan tới bữa
không phục hồi mà ăn.
không có hạn chế há Tiếng lạo xạo khớp TDH.
miệng: tiền sử hạn chế Há miệng không trợ giúp (kể cả đau)
há miệng.
> 35mm, há miệng thụ động > 40mm.
Chuyển động hàm sang bên đối diện
≥ 7mm.
Phim Arthrography hoặc CHT để chẩn
III. Bệnh lý của IIIa. Đau khớp

đoán.
Đau khớp khi sờ nắn ở xung quanh

khớp

thông Đau khớp thái dương hoặc bên trong ống tai ngoài.
thường khác. hàm và không có tiếng Đau khớp khi đứng yên hoặc khi cử
lép bép.

động hàm dưới.
Không có tiếng lép bép và có thể có

IIIb. Viêm xương khớp.

tiếng Click.
Đau như trường hợp đau khớp.

Đau khớp kèm theo Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển động
tiếng lép bép.

nào hoặc có bằng chứng thay đổi ở

IIIc. Thoái hóa khớp.

khớp trên phim X-quang.
Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển động

Không đau và có tiếng nào hoặc bằng chứng thay đổi khớp
trên phim X-quang.
lép bép.
Không có dấu hiệu đau khớp.
1.3.2. Chỉ số loạn năng lâm sàng của Helkimo.

Dựa vào đánh giá năm triệu chứng lâm sàng phổ biến:


21

Bảng 1.2. Chỉ số loạn rối loạn lâm sàng của Helkimo [25]
Triệu chứng lâm sàng
A. Vận động của hàm dưới.

Điểm

 Vận động hàm bình thường.

0

 Giảm vận động ít.

1

 Giảm vận động nhiều.

5

B. Vận động khớp thái dương hàm.
 Vận động hàm êm không có tiếng kêu khớp và

0

đường há ngậm miệng lệch < 2mm.
 Tiếng kêu khớp 1 hoặc hai bên hoặc đường há ngậm

1

miệng lệch ≥ 2mm.
 Khóa hàm và /hoặc sai khớp thái dương hàm.

5

C. Đau cơ.
 Không đau.

0

 Đau khi sờ ở 1 - 3 vùng.

1

 Đau khi sờ ở 4 vùng hoặc hơn.

5

D. Đau khớp thái dương hàm.
 Không đau.
 Đau khi sờ phía bên.
 Đau khi sờ phía sau.
E. Đau khi vận động hàm.
 Không đau.
 Đau ở một vận động.
 Đau ở 2 vận động hoặc hơn.

Nếu tổng số điểm: (A+B+C+D+E)
- 0 điểm: Bình thường (Di0)
- 1-4 điểm: Rối loạn nhẹ (DiI)
- 5-9 điểm: Rối loạn trung bình ( DiII)
- 10-25 điểm: Rối loạn nặng (DiIII)

0
1
5
0
1
5


22

1.3.3. Bảng phân loại của Dimitroulis 2013
Bảng 1.3. Phân loại Dimitroulis 2013 dựa trên lâm sàng và hình ảnh CHT [26]
Triệu chứng lâm sàng
- Đau khớp.

Hình ảnh trên CHT

Giai
đoạn

- Không thấy bất thường.

- Không có tiếng kêu khớp.
- Không có tiền sử kẹt khớp hay

I

trật khớp.
- Khớp cử động với biên độ
bình thường.
- Đau khớp từng cơn.

- Di lệch đĩa khớp có hồi phục. Bờ

- Tiếng kêu khớp.

viền đĩa khớp và lồi cầu bình

II

- Thi thoảng có kẹt khớp.
thường.
- Đau khớp âm ỉ kéo dài (trên - Di lệch đĩa khớp không phục hồi,
hai tháng).

hình dạng đĩa khớp còn bình

- Lạo xạo khớp.

thường hoặc biến dạng bờ viền

- Kẹt khớp.

mức độ nhẹ, có thể di lệch qua củ

- Trật khớp tái diễn có đau.

khớp. Lồi cầu hình dạng còn bình

III

thường.
- Đau liên tục, tăng lên khi vận - Di lệch đĩa khớp hoàn toàn không
động khớp.

phục hồi kèm theo những biến đổi

- Tiếng lạo xạo khớp.

ở đĩa khớp, lồi cầu.

IV

- Hạn chế vận động khớp.
- Đau mức độ không thể chịu - Đĩa khớp bị phá huỷ hoàn toàn
đựng được.

không quan sát thấy. Thoái hoá,

- Tiếng lạo xạo khớp.

biến dạng lồi cầu.

- Kẹt khớp.

- Lệch khớp cắn.
- Không thể nhai bất kì vật rắn gì.

V


23

1.4. Chẩn đoán hình ảnh khớp TDH
Ngoài các tiêu chuẩn về lâm sàng thì chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc
biệt quan trọng trong việc chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến khớp thái
dương hàm. Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau, tuỳ vào
thực tế lâm sàng mà có chỉ định thăm khám bằng các phương pháp nhất định,
mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng.
1.4.1. X-Quang thường quy
Chụp X-Quang thường quy phim thẳng, chụp X-Quang toàn cảnh
(Panoramic) hoặc chụp X-Quang có tiêm thuốc cản quang nội khớp là các
phương pháp đầu tay trong thăm khám các bệnh lý vùng khớp TDH. Được chỉ
định chụp chủ yếu trong các trường hợp chấn thương vùng hàm mặt, nghi ngờ
các bất thường hình thái củ khớp, lồi cầu, xương hàm dưới, trật khớp hoặc
những bất thường nội khớp …
Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, rẻ tiền dễ tiến hành. Đánh giá
tốt các bất thường hình dạng và các tổn thương ở xương, các vôi hoá trong ổ
khớp hoặc là các dị vật bất thường phần mềm vùng khớp TDH. Đặc biệt chụp
X-Quang có tiêm thuốc cản quang nội khớp cho phép đánh gía một cách gián
tiếp những bất thường bên trong khớp.
Hạn chế lớn nhất của phương pháp là khả năng đánh giá các cấu trúc
phần mềm bên trong ổ khớp, phần mềm xung quanh vùng khớp. Không tái tạo
được hình ảnh trên các mặt phẳng khác nhau và bệnh nhân có nguy cơ nhiễm
xạ trong quá trình thăm khám.

1.4.2. Siêu âm.
Siêu âm khớp TDH là một phương pháp cơ bản trong thăm khám các
bệnh lý liên quan đến khớp TDH, được chỉ định chủ yếu trong việc đánh giá
những bất thường về phần mềm (sưng, phù nề phần mềm…), những bệnh lý
liên quan đến khớp (viêm khớp, tràn dịch ổ khớp, bất thường ở đĩa khớp…).


24

Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, rẻ tiền, dễ tiến hành. Đánh
giá tốt các bất thường về phần mềm, bao khớp, dịch trong ổ khớp, bờ diện
khớp, đánh giá sơ bộ những bất thường về đĩa khớp, đặc biệt có thể tiến hành
siêu âm động khớp TDH.
Hạn chế nhất của phương pháp là trong việc đánh giá một cách toàn bộ
khớp, đánh giá những bất thường ở xương. Chất lượng thăm khám còn phụ
thuộc vào máy móc, trang thiết bị và kinh nghiệm bác sỹ siêu âm.
1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính.
Chụp cắt lớp vi tính hàm mặt hoặc chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình
nón (Cone-beam Computer Tomography) là các phương pháp chẩn đoán hình
ảnh hiện đại cho phép đánh giá một cách chi tiết hệ thống xương với các máy
hiện đại đa dãy đầu dò cho phép tạo ảnh với lát cắt mỏng và có thể tái tạo đa
mặt phẳng cho phép đánh giá một cách toàn diện.
Chỉ định chủ yếu đánh giá các bất thường về xương trong các trường
hợp chấn thương vùng hàm mặt, nghi ngờ trật khớp TDH, các biến dạng hình
thái nền sọ, lồi cầu, xương hàm dưới, các khối u vùng khớp TDH…
Phương pháp này có ưu điểm rất lớn trong việc đánh giá những biến
đổi ở hệ thống xương, đánh giá nhạy với những tổn thương sớm ở bề mặt lồi
cầu, những tổn thương vôi hoá trong ổ khớp hoặc trong đánh giá những khối u
vùng hàm mặt có xâm lấn xương…
Hạn chế của phương pháp là không đánh giá được các cấu trúc phần

mềm bên trong cũng như xung quanh khớp. Phương pháp đắt tiền và gây
nhiễm xạ cho bệnh nhân.
1.4.4. Chụp cộng hưởng từ.
Chụp CHT khớp TDH là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn có giá
trị cao trong đánh giá những bất thường về hình thái và vị trí của đĩa khớp
TDH ngoài ra còn có thể đánh gía những bất thường phần mềm quanh khớp,
những bất thường về hình thái, cấu trúc của hệ thống xương.


25

Chỉ định của chụp CHT khớp TDH rất rộng rãi, chỉ định đối với các
trường hợp đau vùng khớp thái dương hàm, tiếng kêu khớp trong khi há hoặc
ngậm miệng, hạn chế trong việc há hoặc ngậm miệng, kẹt khớp hoặc trật khớp.
Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là đánh giá một cách toàn bộ, chi
tiết giải phẫu hình dạng, tín hiệu và vị trí của đĩa khớp ở cả thì ngậm miệng và
há miệng, các hệ thống dây chằng, bao khớp và các thành phần cân cơ xung
quanh hỗ trợ hoạt động của khớp. Các biến đổi tín hiệu sớm ở bề mặt lồi cầu,
các bất thường hình dạng lồi cầu, xương hàm dưới. Đây cũng là phương pháp
chẩn đoán không xâm lấn duy nhất có thể đánh giá chi tiết các cấu trúc bên
trong ổ khớp.
Hạn chế của phương pháp này là đánh giá hệ thống xương không tốt so
với chụp cắt lớp vi tính, thời gian thăm khám kéo dài (30-45 phút), chi phí
cao. Không chụp được với các trường hợp có dụng cụ kim loại kết hợp xương
vùng hàm mặt, bệnh nhân có máy tạo nhịp hoặc hội chứng lồng kín.
1.5. Sơ lược về giải phẫu CHT khớp TDH.
1.5.1. Tín hiệu chung của các cấu trúc khớp TDH trên CHT.
- Tổ chức xơ có tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung, bao gồm bao
khớp, hệ thống các dây dây chằng. Khi các cấu trúc trên bị tổn thương sẽ tăng
tín hiệu trên chuỗi T2W, có thể giảm trên T1W.

- Sụn đầu xương có tín hiệu trung gian trên ảnh T2W.
- Dịch khớp có tăng tín hiệu mạnh trên ảnh T2W và giảm tín hiệu mạnh
trên ảnh T1W.
- Tổ chức cơ có tín hiệu trung gian, tăng khi có thoái hóa mỡ trên các
chuỗi xung, tăng trên T2W và giảm trên T1W khi có phù nề.
- Vỏ xương giảm tín hiệu mạnh trên tất cả các chuỗi xung do có ít
proton di động. Trong khi tủy xương có tín hiệu tăng trên T1W do có chứa
mỡ, nếu là tủy xương đỏ thì giảm tín hiệu trên T1W.