ĐÁNH GIÁ kết QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN dạ BẰNG BÓNG COOK TRÊNTHAI QUÁ NGÀY dự KIẾN SINHTẠI BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội từ THÁNG 07 2017 – 032018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MẠCH VĂN TRƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ KHëI PH¸T CHUYÓN D¹
B»NG BãNG COOK TR£N thai qu¸ ngµy Dù KIÕN
SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI Tõ TH¸NG
07 /2017 – 03/2018

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MẠCH VĂN TRƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ KHëI PH¸T CHUYÓN D¹
B»NG BãNG COOK TR£N thai qu¸ ngµy Dù KIÕN
SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI Tõ TH¸NG
07 /2017 – 03/2018
Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: CK 62721301
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Duy Ánh

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS
Nguyễn Duy Ánh, người thầy đã tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi trong
suốt quá trình học tập, đã chỉ dẫn cho tôi những ý kiến quý báu để tôi thực
hiện đề tài cũng như hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo
sau đại học, các thầy cô giáo Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội, Ban
giám đốc, khoa A4 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo trong hội đồng thông
qua đề cương, hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý
kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Từ đáy lòng mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới bố mẹ người đã
có công sinh thành, dưỡng dục và hướng nghiệp cho tôi, anh chị em, vợ con
tôi đã luôn động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những sản phụ đã tham gia nghiên
cứu và cộng tác cùng chúng tôi hoàn thành đề tài này.
Tác giả

Mạch Văn Trường

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Mạch Văn Trường, học viên Bác sỹ Chuyên khoa II, khóa 30,
Chuyên ngành Sản Phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Tác giả

Mạch Văn Trường


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG

Hiệp hội sản phụ khoa Mỹ

AFI

Chỉ số nước ối

BĐCD

Biểu đồ chuyển dạ

BVPSHN

Bệnh viện Phụ sản Hà nội

BVPSTƯ

Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

CCTC

Cơn co tử cung

CD

Chuyển dạ

CTC

Cổ tử cung

DHA

DehydroisoAndrosterone

ĐKLĐ

Đường kính lưỡng đỉnh

KKCC

Kỳ kinh cuối cùng

TC

Tử cung

TQDKS

Thai quá dự kiến sinh

TQNS

Thai quá ngày sinh


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. Giải phẫu.................................................................................................3
1.1.1. Cổ tử cung và những thay đổi khi có thai.........................................3
1.1.2. Những thay đổi giải phẫu của CTC khi chuyển dạ...........................5
1.2. Thai quá ngày dự kiến sinh.....................................................................6
1.2.1. Khái niệm..........................................................................................6
1.2.2. Tỷ lệ..................................................................................................7
1.2.3. Nguyên nhân.....................................................................................7
1.2.4. Chẩn đoán.........................................................................................7
1.2.5. Biến chứng......................................................................................11
1.2.6. Xử trí...............................................................................................13

1.3. Chuyển dạ..............................................................................................15
1.3.1. Khái niệm về chuyển dạ..................................................................15
1.3.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ...........................................16
1.3.3. Cơ chế chuyển dạ............................................................................16
1.3.4. Các phương pháp gây chuyển dạ....................................................18
1.3.5. Tóm tắt một số nghiên cứu về hiệu quả của ống thông hai bóng....21
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở..............................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................27
2.3. Các bước tiến hành................................................................................27
2.3.1. Đánh giá trước khi bơm bóng Cook gây CD..................................27


2.3.2. Đặt bóng Cook gây CD theo quy trình...........................................28
2.3.3. Theo dõi sau khi đặt bóng...............................................................30
2.4. Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu.........................................31
2.4.1. Tiêu chuẩn thai quá ngày sinh.........................................................31
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá thành công và thất bại....................................31
2.4.3. Tiêu chuẩn thai ngạt........................................................................31
2.4.4. Chỉ số Bishop..................................................................................32
2.5. Các phương pháp thăm dò và phương tiện kỹ thuật được sử dụng trong
nghiên cứu....................................................................................................33
2.6. Xử lý số liệu..........................................................................................33
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................35
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................35

3.1.1. Tuổi của sản phụ.............................................................................35
3.1.2. Nghề nghiệp của sản phụ...............................................................36
3.1.3. Số lần sinh của sản phụ...................................................................36
3.1.4. Tỷ lệ thai quá ngày sinh theo tuổi thai............................................37
3.1.5. Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ.................................37
3.2. Các tỷ lệ thành công của nghiên cứu.....................................................38
3.2.1. Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ....................38
3.2.2. Tác dụng của bơm bóng lên thời gian CD......................................38
3.2.3. Thời gian trung bình từ khi gây chuyển dạ thành công ở người con
so và người con dạ..........................................................................39
3.2.4.Thay đổi chỉ số Bishop sau bơm bóng Cook...................................40
3.2.5. Tác động của bơm bóng Cook đối với cơn co tử cung...................40
3.2.6. Cách sinh.........................................................................................41
3.2.7. Những nguyên nhân của mổ lấy thai..............................................41
3.2.8. Ảnh hưởng của bơm bóng Cook lên tim thai..................................42
3.2.9. Tình trạng trẻ sơ sinh......................................................................42
3.2.10. Tác dụng không mong muốn .......................................................43


3.2.11. Các tai biến....................................................................................43
3.3. Một số yếu tố liên quan tới kết quả phởi phát chuyển dạ.....................44
3.3.1. Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo nhóm tuổi sản phụ.................44
3.3.2. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh..................44
3.3.3. Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi thai.................................45
3.3.4. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước bơm bóng....45
3.3.5. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo trọng lượng trẻ sơ sinh.....46
3.3.6. Tỷ lệ thành công theo sử dụng giảm đau trong đẻ..........................46
3.3.7. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc làm mềm CTC như:
papaverin, hyosin…........................................................................47
3.3.8. Liên quan giữa truyền oxytocin và bơm bóng................................47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................48
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................48
4.1.1. Tuổi của sản phụ.............................................................................48
4.1.2. Phân bố về nghề nghiệp..................................................................48
4.1.3. Phân bố số lần đẻ............................................................................49
4.1.4. Tuổi thai..........................................................................................49
4.1.5. Chỉ số Bishop trước khi gây chuyển dạ..........................................49
4.2. Hiệu quả khởi phát chuyển dạ của bóng Cook......................................50
4.2.1 Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ.....................50
4.2.2. Tác dụng của bóng Cook đối với chỉ số Bishop.............................52
4.2.3. Thời gian trung bình từ khi bơm bóng Cook đến khi gây chuyển dạ
thành công.......................................................................................52
4.2.4. Tác dụng bơm bóng Cook lên cơn co tử cung................................54
4.2.5. Phân bố cách đẻ...............................................................................55
4.2.6. Các tác dụng không mong muốn.....................................................55
4.2.7. Tỷ lệ và các nguyên nhân mổ lấy thai.............................................56
4.2.8. Tình trạng thai nhi và trẻ sơ sinh....................................................58
4.2.9. Các tai biến......................................................................................58
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát chuyển dạ bằng bóng Cook.59


4.3.1. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo nhóm tuổi...................59
4.3.2. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh...................59
4.3.3. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai......................60
4.3.4. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước bơm
bóng Cook.......................................................................................60
4.3.5. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo cân nặng trẻ sơ sinh.. .61
4.3.6. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc làm mềm CTC.....62
4.3.7. Liên quan giữa truyền oxytoxin với gây chuyển dạ........................62
4.3.8. Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo sử dụng giảm đau trong đẻ. . .64

KẾT LUẬN....................................................................................................65
KIẾN NGHỊ...................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:

Bảng 3.19:
Bảng 3.20:
Bảng 3.21:

Cách cho điểm và tính chỉ số Bishop...........................................6
Bảng điểm Manning...................................................................11
Hiệu quả của ống thông hai bóng qua các nghiên cứu..............24
Chỉ số Apgar..............................................................................32
Chỉ số Bishop.............................................................................33
Nghề nghiệp của sản phụ...........................................................36
Tỷ lệ thai quá ngày sinh theo tuổi thai.......................................37
Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ............................37
Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ...............38
Thời gian trung bình từ khi bơm bóng Cook đến khi gây chuyển
dạ thành công.............................................................................38
Thời gian trung bình từ khi gây chuyển dạ thành công ở người
con so và người con dạ..............................................................39
Thay đổi chỉ số Bishop sau bơm bóng Cook.............................40
Tác dụng bom bóng – lên cơn co TC.........................................40
Cách sinh của sản phụ................................................................41
Nguyên nhân mổ lấy thai...........................................................41
Ảnh hưởng của bơm bóng Cook lên tim thai............................42
Tình trạng thai nhi.....................................................................42
Tác dụng không mong muốn.....................................................43
Các tai biến................................................................................43
Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi sản phụ.....................44
Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh.............44
Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi thai............................45
Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước
bơm bóng...................................................................................45

Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo trọng lượng trẻ sơ sinh...46
Tỷ lệ thành công theo sử dụng giảm đau trong đẻ.....................46
Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc làm mềm CTC 47


Bảng 3.22:

Liên quan giữa truyền oxytocin với bơm bóng Cook gây chuyển dạ. . .47
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi..............................................................35
Biểu đồ 3.2: Số lần sinh của các sản phụ........................................................36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ phân cơ và tổ chức liên kết CTC.............................................3


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai quá ngày sinh là trường hợp mang thai quá 41 tuần hay quá 287
ngày theo ngày đầu KCC (với chu kỳ kinh nguyệt 28-30 ngày) hay siêu âm đo
chiều dài phôi lúc 9 – 11 tuần [2],[15].
Thai quá ngày sinh là sự lo lắng của rất nhiều sản phụ. Ngày nay với sự
tiến bộ của khoa học kỹ thuật đặc biệt là sự tiến bộ của y học, công tác chăm
sóc sức khỏe sinh sản được tốt hơn rất nhiều, trình độ dân trí được nâng cao,
nền y học hiện đại cho phép các thầy thuốc sản khoa phát hiện sớm các
trường hợp thai quá ngày dự sinh. Việc phát hiện sớm theo dõi sát đánh giá
sức khỏe thai nhi và xử trí kịp thời làm giảm đáng kể các tai biến sản khoa và

tử lệ tử vong chu sinh.
Hiện nay, việc khởi phát chuyển dạ cho những sản phụ quá ngày sinh
được nghiên cứu nhiều. Việc khởi phát chuyển dạ được chỉ định dựa trên việc
mang lại lợi ích cho mẹ và thai nhi nhiều hơn so với việc tiếp tục kéo dài thai
kỳ. Có nhiều sự lựa chọn trong thực hành lâm sàng nhằm khởi phát chuyển dạ
như truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch, nong Laminaria, tách màng ối, nong
CTC bằng sond foley, bóng Cook, bấm ối hoặc sử dụng các prostanlandin
(PGE1, PGE2, PGF2) hay các phương pháp hóa học khác. Các bác sĩ sản khoa
sẽ lựa chọn dựa trên việc cân nhắc ưu thế làm chín mùi cổ tử cung và/hoặc tạo
cơn co tử cung hữu hiệu của các phương pháp kể trên tùy vào từng trường
hợp lâm sàng cụ thể.
Việc sử dụng PGE2 gây chuyển dạ đã thu được nhiều kết quả tốt làm
giảm tỷ lệ mổ lấy thai ở thai quá ngày sinh. Nhưng từ cuối năm 2014 không
còn thuốc gây khó khăn trong việc gây CD. Bóng foley gây CD đã được sử
dụng ở một số bệnh viện nhưng sond foley được đăng ký và sử dụng chính
thức trong lĩnh vực niệu khoa, chất liệu cao su nhựa của bóng foley về lý
thuyết có thể gây ra những phản ứng dị ứng bất lợi cho sản phụ [47].


2

Bóng làm chín mùi CTC (bóng Cook) là sản phẩm của Utanl Medical
-công ty thiết bị y tế, được cấp phép bởi cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa
Kỳ (FDA) vào tháng 9/2013: là dụng cụ sử dụng trong sản khoa, chuyên dùng
trong việc làm chín mùi CTC để khởi phát CD[46]. Theo kết quả nghiên cứu
của Eled Mei-Dan năm 2011 tỷ lệ khởi phát CD thành công của bóng Cook là
99% và đẻ đường ÂĐ 80% [47]. Antonella-cromi năm 2012 tỷ lệ khởi phát
CD thành công là 91,4% và tỷ lệ đường âm đạo là 68,8% [28].
Tại Việt Nam các công trình nghiên cứu khởi phát CD bằng bóng Cook
còn rất ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu việc sử dụng bóng Cook

khởi phát CD cho thai quá ngày sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà nội với 2 mục
tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả khởi phát CD bằng bóng Cook trên thai quá ngày
dự kiến sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 7 năm 2017
đến tháng 3 năm 2018.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát CD bằng
bóng Cook với thai quá ngày dự kiến sinh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Cổ tử cung và những thay đổi khi có thai
1.1.1.1. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu
Cổ tử cung (CTC) là một đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo
tử cung: hình trụ, dài 2,5 cm và rộng 2-2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa; có
2 lỗ: lỗ trong và lỗ ngoài. Âm đạo bám vào CTC chếch từ sau ra trước chia
CTC thành hai phần:
- Phần trên âm đạo: Phía trước là mặt sau bàng quang, mặt sau có phúc
mạc che phủ.
- Phần âm đạo: Lồi vào trong âm đạo. Tại đầu tròn của phần âm đạo có
lỗ ngoài CTC (hay lỗ tử cung) thông ống CTC với âm đạo. Chiều dài CTC ổn
định vào khoảng 25 mm [3], [8], [12].
Tổ chức liên kết
Lớp cơ dọc

Lỗ trong CTC

Niêm mạc CTC

Lớp cơ vũng
Lỗ ngoài CTC

Hình 1.1. Sơ đồ phân cơ và tổ chức liên kết CTC
“Hệ thống danh từ giải phẫu quốc tế” 1998 thống nhất: Tử cung chỉ gồm
hai phần thân và cổ, còn eo tử cung là đoạn 1/3 trên của CTC. Chỗ gập lại
giữa thân và cổ không được gọi là eo như trong các mô tả kinh điển mà chỉ
mô tả là ngang mức với lỗ trong của tử cung.


4

Trục và hướng: Tử cung trưởng thành tự gấp ra trước ở ngang mức lỗ
trong CTC để tạo nên một góc 170 0, hiện tượng này gọi là tử cung gấp ra
trước, hơn nữa trục của tử cung tạo một góc 90 0 với trục của âm đạo gọi là tử
cung ngả trước. Trường hợp tử cung gấp ra sau, trục của thân tử cung hướng
lên trên và ra sau so với trục của CTC.
Sự cấp máu: Động mạch tử cung, là một nhánh của động mạch chậu
trong, chạy ở nền của dây chằng rộng và bắt chéo ở trên niệu quản theo một
góc vuông để đi tới ngang mức lỗ trong CTC. Sau đó nó chạy ngược lên theo
bờ bên của tử cung theo kiểu xoắn ốc và sau cùng tiếp nối với động mạch
buồng trứng. Động mạch tử cung cũng tách ra một nhánh xuống tới CTC và
các nhánh tới phần trên âm đạo.
Tĩnh mạch: Có 3 đường.
Thần kinh chi phối: CTC cũng như tử cung được chi phối bởi thần kinh
giao cảm và phó giao cảm đám rối hạ vị. Một số nghiên cứu giải phẫu gần đây
[3],[8],[12] cho rằng cũng giống như ống tiêu hoá, tử cung và CTC tự điều
khiển bằng hệ thống thần kinh nội tại [2],[4].

1.1.1.2. Đặc điểm cấu trúc mô học
Bao phủ CTC là lớp niêm mạc CTC gồm hai loại:
- Mặt trong CTC (buồng CTC) là các tuyến chia nhánh cắm sâu xuống
mô đệm. Lớp các tuyến này là biểu mô hình khối trụ cao chế nhày.
- Mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầng, liên tiếp với biểu mô âm đạo. Biểu
mô này có những thay đổi về độ dày mỏng, tính chất tế bào ở các lớp và sự
bong rụng tế bào phụ thuộc vào nồng độ estrogen, progesteron trong chu kỳ
kinh nguyệt.
Phần cơ của CTC không giống như phần cơ của thân TC. CTC có rất
ít cơ bị phân tán trong một mô xơ- chun, rất ít thớ chạy dọc ở gần ngoại vi.
Mô cơ chỉ chứa 6,4% lớp mô ở 1/3 dưới của CTC, 18% ở 1/3 giữa và 68,8% ở


5

eo tử cung. Phần còn lại là lớp mô liên kết với thành phần chủ yếu là các
sợi keo (collagene) được tạo ra từ phân tử proteoglycan và các sợi chun
(elastin). Đặc tính lớp cơ và mô liên kết này là có thể bị kéo căng ra trong một
thời gian rồi nhanh chóng trở lại hình dạng và kích thước ban đầu. Cấu trúc
này làm cho CTC có đặc tính ưu việt là rất dễ xoá, mở trong chuyển dạ [1],
[3],[14],[29].
1.1.2. Những thay đổi giải phẫu của CTC khi chuyển dạ
Hiện tượng xoá mở CTC chính là sự thay đổi biến dạng đặc biệt của
CTC trong chuyển dạ.
Sự xóa:
CTC khi chưa chuyển dạ có hình trụ với cả 2 lỗ ngoài và lỗ trong. Xoá là
hiện tượng được thực hiện nhờ CCTC làm rút ngắn những thớ cơ dọc kéo lỗ
trong CTC lên và rộng dần làm cho CTC ngắn dần lại và mỏng dần đi.
Sự mở:
Dưới tác dụng tiếp tục của CCTC, áp lực buồng ối tăng lên làm đầu ối

căng phồng, nong dần CTC làm cho lỗ ngoài CTC từ từ giãn rộng 1cm đến
mở hết là 10cm. Ở người con so CTC bắt đầu xoá trước rồi mới mở, ở người
con rạ hiện tượng xoá và mở diễn ra đồng thời.
Trong một cuộc chuyển dạ bình thường, pha tiềm tàng có thể kéo dài đến
8 giờ đối với người đẻ con so, 6 giờ với người đẻ con rạ. Ở pha tích cực, tốc
độ mở CTC trung bình là 1cm/giờ. Độ mở CTC được ghi theo dõi trên biểu
đồ chuyển dạ (BĐCD) bằng đường biểu diễn đi lên, gọi là đồ thị độ mở CTC
[11],[22].

 Đánh giá độ mềm mở CTC khi có thai - Chỉ số Bishop
Năm 1964, Bishop đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là "chỉ số khung
chậu để gây chuyển dạ có chọn lọc" mà cho tới nay vẫn còn được sử dụng
rộng rãi để đánh giá mức độ mềm, mở CTC. Mục đích của việc áp dụng chỉ


6

số Bishop là đánh giá độ chín muồi CTC để có thể gây chuyển dạ thành công,
tiên lượng sự đáp ứng điều trị những trường hợp có khả năng đẻ non tháng,
dự đoán ngày đẻ ở giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén.
Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định 5 yếu tố
liên quan sau đây: độ mở CTC, độ xoá CTC, vị trí của ngôi thai, mật độ CTC,
tư thế của CTC.
Bảng 1.1. Cách cho điểm và tính chỉ số Bishop
Điểm

0

1

2

3

Độ mở CTC (cm)

0

<2

2- 4

>4

Độ xoá CTC (%)

0 – 30%

40 – 50%

60 – 70%

 80%

-3

-2

-1 ; 0

+ 1; +2

Mật độ CTC

Cứng

Vừa

Mềm

Tư thế CTC

Sau

Trung gian

Trước

Vị trí ngôi thai

Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ. Bình
thường ở thời điểm 22 ngày trước khi đẻ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dần
đến 11 ở thời điểm chuyển dạ. Chỉ số Bishop ≥ 9 là điều kiện tốt để gây
chuyển dạ thành công đến 100% và cuộc chuyển dạ thường kéo dài dưới 4
giờ. Chỉ số Bishop càng thấp tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ càng cao [17].
1.2. Thai quá ngày dự kiến sinh
1.2.1. Khái niệm
- Thai kỳ bình thường kéo dài từ 280 ngày khoảng 37 - 41 tuần theo ngày
kinh cuối cùng hoặc siêu âm quí I.
- Thai quá dự kiến sinh là thai quá 40 tuần mà chưa có chuyển dạ[15].

7

1.2.2. Tỷ lệ
Phụ thuộc vào định nghĩa, thời gian mang thai, chủng tộc. Tỷ lệ TQNS là
2% theo Raybrun và cộng sự (1981)[39], 3,23% theo Huỳnh Thị Bích Ngọc
(2001) [23]. Theo Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng (1999) thì tỷ lệ
TQNS là 2,71% [10].
Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Ngọc Khanh thì tỷ lệ TQNDKS là
11,8% so với số sản phụ vào viện vì lý do thai già tháng[19].
1.2.3. Nguyên nhân
1.2.3.1. Nguyên nhân thai quá ngày sinh
Nguyên nhân gây TQNS đến nay chưa được biết rõ, người ta thấy có một
số bệnh như: thai vô sọ, giảm thượng thận của thai, thai không có tuyến yên,
bệnh thiếu sulfatase rau thai và thai trong ổ bụng… Các bệnh lý nói chung có
một đặc điểm là sản xuất một lượng estrogen thấp hơn bình thường mà
estrogen đóng vai trò quan trọng trong khởi phát chuyển dạ.
1.2.3.2. Các yếu tố liên quan
Liên quan đến số lần sinh và tuổi của sản phụ.
Theo Phan Trường Duyệt thì thai phụ tuổi lớn hơn 35 thì TQNS cao gấp
4 lần so với thai phụ tuổi < 35. Tuổi càng lớn và số lần sinh trên 3 lần thì nguy
cơ TQNS cao gấp 8 lần [17].
1.2.4. Chẩn đoán
1.2.4.1. Dựa vào kỳ kinh cuối
- Dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng với những thai phụ có chu kỳ
kinh nguyệt đều, chu kỳ kinh 28 - 30 ngày, thai phụ nhớ chính xác ngày kinh.
1.2.4.2. Dựa vào siêu âm tính tuổi thai
- Dựa vào siêu âm 9 - 11 tuần với điều kiện hình ảnh siêu âm đúng tiêu chuẩn.
- Thai 9 -11 tuần áp dụng phương pháp đo chiều dài phôi thai (CRL:

Crow – Rump length). Đây là giai đoạn phôi nên chiều dài phôi thẳng nhất,


8

sai số của phép đo là nhỏ nhất (±3 ngày). Sự phát triển của thai ở giai đoạn
này ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bệnh lý, sau thời gian này sự uốn cong của
thai sẽ ảnh hưởng đến kết quả phép đo.
- Theo Crane JM (2005), việc áp dụng siêu âm chẩn đoán trong 3 tháng
đầu có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán tuổi thai, làm giảm nguy cơ trong
sản khoa đặc biệt là TQNS và các nguy cơ của hội chứng TQNS [33].
1.2.4.3. Phân tích nhịp tim thai bằng monitor sản khoa.
Monitor sản khoa là phương pháp sử dụng máy theo dõi liên tục đồng thời
cả CCTC và nhịp tim thai, là cơ sở để phân tích tình trạng sức khỏe của thai [6].
- Đường ghi nhịp tim thai cho biết nhịp tim thai cơ bản, độ dao động của
nhịp tim thai và các biến đổi nhịp tim thai liên quan đến CCTC.
- Đường ghi CCTC cho biết trương lực cơ bản của tử cung, cường độ
CCTC và tần số CCTC.
* Phân tích nhịp tim thai cơ bản.
Nhịp tim thai cơ bản trong phạm vi 120 – 160 l/p, nhịp tim thai cơ bản
chậm là nhịp tim thai < 120 l/p [5], nhịp tim thai cơ bản nhanh là nhịp tim thai
> 160 l/p.
* Phân tích độ dao động tim thai.
Độ dao động tim thai được phân thành các mức độ sau:
Dao động độ 0 : Nhịp tim thai dao động < 5 l/p.
Dao động độ 1 : Nhịp tim thai dao động 6 - 10 l/p.
Dao động độ 2 : Nhịp tim thai dao động 11 -25 l/p.
Dao động độ 3 : Nhịp tim thai dao động > 25 l/p.
Nhịp phẳng chỉ xuất hiện khi thai suy rất nặng, đôi khi có gặp trong
trường hợp thai ngủ. Trong trường hợp thai ngủ nếu đánh thức thai thì nhịp

phẳng sẽ biến mất thay bằng các nhịp khác, dao động nhịp tim thai còn ảnh
hưởng bởi các thuốc người mẹ sử dụng.


9

* Phân tích nhịp tim thai liên quan tới cơn co tử cung
- Nhịp tim thai chậm sớm (Dip I): khi tim thai chậm nhất rơi trùng vào
đỉnh CCTC hay chênh lệch với đỉnh cơn co dưới 20 giây. Dip I xuất hiện là
do cơ chế phản xạ đầu bị chèn ép. Dip I kéo dài hoặc Dip 1 xuất hiện trên
TQDKS có giá trị trong chẩn đoán thai suy.
- Nhịp tim thai chậm muộn (Dip II): nhịp tim thai chậm nhất xuất hiện
sau đỉnh của CCTC từ 20 - 60 giây. Dip II liên quan đến tình trạng thiếu oxy
của thai do CCTC, rất có giá trị chẩn đoán suy thai.
- Nhịp tim thai chậm biến đổi (Dip III): nhịp tim thai lúc chậm nhất khi
trùng với đỉnh cơn co, khi lại không trùng với đỉnh cơn co, không tuân theo một
quy luật nào. Dip III thường gặp trong các trường hợp cuống rốn bị chèn ép.
* Các test thăm dò
- Test không đả kích (non – stress test)
Là việc ghi lại một biểu đồ nhịp tim thai trong điều kiện vắng mặt các
CCTC, nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo các cử động thai.
Thời gian tối thiểu là 30 phút.
Non - stress test gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ít nhất
2 - 5 cử động thai và tiếp theo sau mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng nhịp
tim thai. Trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng, khi đó cần thiết
phải loại trừ tình trạng ngủ của thai.
- Test đả kích (stress test)
Test này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng thiếu
oxy do những CCTC làm giảm tuần hoàn tử cung - rau. Thường dùng
oxytocin hoặc kích thích núm vú để gây CCTC.

Từ năm 1984 Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (nay là BVPSTƯ) đã
dùng phương pháp kích thích núm vú. Kết quả dương tính khi xuất hiện
nhịp tim thai chậm muộn (Dip II) hoặc Dip I thường xuyên. Kết quả âm


10

tính khi CCTC đạt tần số 3, nhịp tim thai trong khoảng 120 - 160 lần/phút,
dao động độ 1 - 2.
- Ý nghĩa của non - stress test và stress test trong TQNS:
Cả non - stress test và stress test dùng để đánh giá nguy cơ cho thai trong
TQDKS. Non - stress test có đáp ứng chứng tỏ thai không suy với độ tin cậy
khá cao. Ngược lại, kết quả không đáp ứng chưa khẳng định được thai suy.
Theo Phan Trường Duyệt, non – stress test và stress test chỉ có giá trị đối với
thai già tháng độ 2 (có dấu hiệu thai suy) nhưng không có giá trị để chẩn đoán
sớm thai già tháng độ 1 [8],[19].
1.2.4.4. Trắc đồ sinh vật lý – Điểm số Manning
* Cơ sở của điểm số Manning
Thai nhi trong tử cung bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu oxy, không
những có biểu hiện rối loạn về nhịp tim thai mà còn có những thay đổi trong
những cử động toàn thân, cử động hô hấp. Mặt khác tình trạng thiếu oxy dẫn
đến các rối loạn huyết động học, đặc biệt là tình trạng tưới máu thận dẫn đến
thiểu niệu và hậu quả của nó là thiểu ối trên lâm sàng.
* Cách tính điểm
Trong thời gian 30 phút, hệ thống “khảo sát 5 tham số”. Các tham số
được cho 2 điểm nếu bình thường, 0 điểm nếu không bình thường. Một vài
tác giả cho một điểm đối với kết quả trung gian.
Khi tổng điểm < 4 thì cần phải chấm dứt thai kỳ.

11

Bảng 1.2. Bảng điểm Manning
0
Cử động hô hấp

Không có

2
Có hoạt động hô hấp thấy

được ít nhất 30 giây
Cử động của thai nhi Có ít hơn 3 đợt cử động Có ít nhất 3 đợt cử động
(Chủ yếu là bàn tay và thai trong thời gian khảo thai trong thời gian khảo
cánh tay)
Trương lực cơ
Thể tích nước ối
Non - Stress test

sát
sát
Bàn tay giữ ở tư thế
Ưỡn cột sống hay duỗi
duỗi thẳng trong suốt
và gấp nhanh bàn tay
thời gian khảo sát
Thiểu ối
Bình thường
Không đáp ứng
Có đáp ứng

* Ý nghĩa
Johnson cùng cộng sự đã dựa vào điểm số Manning để xử lý TQNS.
Nếu điểm số bình thường, nếu CTC không thuận lợi cho gây chuyển dạ thì
tiếp tục theo dõi đánh giá điểm số này 2 lần/1 tuần. Ngược lại, nếu điểm số
không bình thường phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp. Tác
giả nhận thấy nhóm có điểm số không bình thường thì tỷ lệ mổ vì thai suy và
tỷ lệ hít phải phân su tăng cao có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh ở
nhóm có điểm số bình thường là 3,7%, trong khi đó ở nhóm có điểm không
bình thường là 18,7%. Điều này chứng tỏ rằng điểm số Manning có giá trị để
đánh giá tình trạng thai trong TQDKS [15].
1.2.5. Biến chứng
1.2.5.1. Đối với sản phụ
TQNS làm tăng tỷ lệ phải can thiệp sản khoa do thai suy hoặc gây
chuyển dạ thất bại. Theo thống kê tại BVPSTƯ (1997): tỷ lệ mổ lấy thai của
TQDKS là 56,79% [10], Phạm Thị Thanh Mai và Phạm Mạnh Hằng (2001)
cũng đưa ra tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm thai có hội chứng Clifford là 73,7% [24].


12

1.2.5.2. Đối với thai
* Thiểu ối
Nếu bánh rau bị thoái hóa dần sẽ làm giảm lượng oxy và các chất dinh
dưỡng đem đến cho thai nhi trong khi nhu cầu của thai ngày một tăng, hậu
quả là suy thai trường diễn. Lượng nước ối giảm dần do thận thai nhi giảm bài
tiết nước tiểu dẫn đến cuống rốn bị chèn ép gây thai suy [15].
* Suy thai trường diễn
Thai nằm lâu trong tử cung, bánh rau dần dần bị thoái hóa, dẫn đến các
hiện tượng sau:

- Nuôi dưỡng thai giảm, tiêu hao dần chất dự trữ như chất mỡ và
glucogen trong gan, giảm sút cân và teo lớp mỡ dưới da.
- Đào thải chất bã giảm, máu bị cô đặc do mất nước, rối loạn điện giải,
hồng cầu tăng và huyết sắc tố tăng.
- Trao đổi khí giảm do đó máu thai nhi có độ bão hòa oxy kém.
Vì vậy sơ sinh sinh ra có biểu hiện của hội chứng Clifford. Trường hợp
nặng có thể chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị
ngạt với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [15],[42].
Lisa và cộng sự (1998) đã báo cáo tỷ lệ thai chết trong tử cung và chết
sau sinh ở thai 43 tuần tăng gấp 8 lần so với thai đủ tháng [44].
* Hít phải phân su
Trong TQNS tỷ lệ có phân su trong nước ối khoảng 34%, nếu kết hợp
với nước ối giảm thì độ đậm đặc của phân su trong nước ối tăng lên. Vì vậy
thai dễ có nguy cơ hít phải nước ối làm giảm hoạt tính của chất căng bề mặt
(surfactant) ở phế nang gây rối loạn chức năng phổi [41].
Theo Phạm Thị Thanh Mai tại BVPSTƯ (2001), có 34,7% trẻ già tháng bị
suy hô hấp phải thở oxy mà nguyên nhân hàng đầu là do ngạt và suy thai [24].
* Hội chứng thai già tháng
Những biểu hiện lâm sàng của hội chứng.


13

Năm 1954 Clifford đã miêu tả thai già tháng như sau:
- Da sơ sinh mất lớp chất gây, lông tơ. Da khô tựa như bằng giấy.
- Lớp mỡ dưới da giảm làm da mặt, da bụng, mông nhăn nheo.
- Bong da hay chợt da.
- Tóc dài, móng dài.
- Xương sọ và bộ xương chắc.
- Vẻ mặt ông cụ non, mắt mở to.

- Da, móng tay, màng rau, bánh rau, cuống rốn nhuộm phân su.
Clifford đã chia hội chứng thai già tháng thành 3 mức độ [43].
Độ 1:
- Chưa biểu hiện các triệu chứng suy hô hấp và tuần hoàn, nhịp thở và
nhịp tim bình thường, nước ối có màu xanh.
Độ 2:
- Thai có biểu hiện các triệu chứng của Clifford độ 1 kéo theo với mức
ối, cuống rốn nhuốm màu xanh bẩn của phân su.
- Có dấu hiệu suy thai, rối loạn hô hấp, nhịp tim thai xuất hiện Dip II.
Độ 3:
- Có các triệu chứng của Clifford độ 2 nhưng nặng hơn.
- Màng ối, cuống rốn, da thai vàng úa.
- Suy hô hấp nặng.
- Nhịp thai chậm, xuất hiện Dip II liên tục.
- Cứng khớp, cơ giật và có thể chết sau đẻ.
1.2.6. Xử trí
1.2.6.1. Thái độ xử trí
Thái độ xử trí TQNS còn một số điểm chưa thống nhất. Một số tác giả đề
nghị lấy thai ra một cách hệ thống tất cả các sản phụ có tuổi thai quá 41 tuần
vô kinh để tránh những biến chứng tiềm tàng, trong khi đó các tác giả khác lại
có thái độ chờ đợi chuyển dạ tự nhiên dưới sự theo dõi chặt chẽ.


14

Cucco [34], Dyson [36], Votta [41], đã cho rằng sản phụ được xử trí
chấm dứt thai kỳ có tỷ lệ thấp hơn về ối nhuộm phân su, hít nước ối, ngạt sơ
sinh, hội chứng thai già tháng, thai suy nhưng không tăng tỷ lệ mổ so với sản
phụ được theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên.
Nghiên cứu của Alexander [32], Duff [35] và Gibb [37] thì nhóm chủ

động khởi phát chuyển dạ có tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn, lượng máu mất trung
bình nhiều hơn và điểm số trung bình Apgar thấp hơn ở nhóm theo dõi. Tuy
nhiên, họ cho rằng sự vượt trội này là do yếu tố cơ địa của sản phụ (ví dụ như
con so, yếu tố cổ tử cung…) hơn là do chính việc khởi phát chuyển dạ.
Dùng prostaglandin để làm chín mùi CTC khởi phát chuyển dạ ở những
sản phụ TQDKS là cách xử lý đúng đắn, theo nghiên cứu của Sue và cộng sự
(1980 – 1995) đã thống nhất khởi phát chuyển dạ ở thai hết 41 tuần và điều đó
đã làm giảm tỷ lệ thai chết nhưng vẫn không tăng tỷ lệ mổ lấy thai [40].
1.2.6.2. Phác đồ xử trí
* Theo Phan Trường Duyệt xử trí TQNS dựa vào AFI
- Nếu AFI ≤ 28mm thì làm stress test nếu âm tính gây CD.
- Nếu 28mm < AFI < 40mm thì đình chỉ thai nghén bằng bấm ối gây
chuyển dạ, nếu gây chuyển dạ thất bại thì mổ lấy thai.
- Nếu 40mm < AFI < 60mm thì phải theo dõi thường xuyên để phát hiện
AFI giảm, để xử trí kịp thời [17].
* Johnson và cộng sự đã dùng điểm số Manning trong xử trí TQDKS
Nếu điểm số bình thường, CTC không thuận lợi thì tiếp tục theo dõi
đánh giá lại điểm số này trong nửa tuần sau. Trường hợp điểm số không bình
thường thì phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp [45].
* Phác đồ xử trí TQNS Kathryn Shaw và Richard Paul
Được áp dụng cho thai > 287 ngày như sau: