Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị ở trẻ lupus ban đỏ tại khoa nhi bệnh viện bạch mai năm 2016 2017
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.08 MB, 64 trang )
ma
c
y,
KHOA Y DƯỢC
VN
U
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ne
an
dP
ha
r
PHẠM NGUYỄN NGỌC OANH
ici
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ LUPUS BAN ĐỎ TẠI
ed
KHOA NHI - BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ho
ol
of
M
NĂM 2016 -2017
Co
p
yri
gh
t@
Sc
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
HÀ NỘI - 2018
VN
U
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ma
c
y,
KHOA Y DƯỢC
ne
an
dP
ha
r
Người thực hiện: PHẠM NGUYỄN NGỌC OANH
ed
ici
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ LUPUS BAN ĐỎ TẠI
KHOA NHI - BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ho
ol
of
M
NĂM 2016 -2017
Sc
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
KHÓA: QH.2012.Y
Co
p
yri
gh
t@
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: THS. NGUYỄN THÀNH NAM
THS. PHẠM VĂN ĐẾM
HÀ NỘI - 2018
VN
U
LỜI CẢM ƠN
ma
c
y,
Trong suốt thời gian từ khi bắt đầu học tập tại trường đến nay, tôi đã
nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của quý Thầy Cô, gia đình và bạn bè.
Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi đến quý Thầy Cô ở Khoa Y Dược –
ĐH Quốc Gia Hà Nội đã rất tâm huyết truyền đạt những kiến thức quý báu
trong suốt thời gian tôi học tập tại Khoa Y Dược.
ho
ol
of
M
ed
ici
ne
an
dP
ha
r
Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến THS.
Nguyễn Thành Nam – Trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai – người đã
nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu, đồng thời cũng đóng góp
cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ
lời cảm ơn đến Nhóm nghiên cứu của đề tài Khoa học và Công nghệ tại Khoa
Nhi, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện quý báu cho tôi trong quá trình thực
hiện khóa luận. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến người thầy mà tôi vô
cùng kính mến và ngưỡng mộ đến THS. Phạm Văn Đếm – Giảng viên Bộ môn
Nhi, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Thầy đã tạo cho tôi nguồn động
lực rất lớn trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành
cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, ĐHQGHN, Ban chủ nhiệm khoa Nhi,
Bệnh viện Bạch Mai, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Nhi, các nhân viên
Khoa Nhi, Bệnh Viện Bạch Mai đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện
tốt nhất cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Tôi
xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến những bệnh nhân, gia đình bệnh nhân đã tham
gia và đóng góp một phần không nhỏ cho sự thành công của khóa luận.
Co
p
yri
gh
t@
Sc
Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia
đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và tạo
mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận
này.
Hà Nội, ngày
tháng
năm 2018
Sinh viên
Phạm Nguyễn Ngọc Oanh
ACR
ma
c
Hội thấp khớp học Hoa Kỳ
y,
American College of Rheumatology
VN
U
BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Antinuclear Antibody
ANA
ha
r
Kháng thể kháng nhân
ne
an
dP
Anti-double stranded DNA
Anti-ds DNA
Kháng thể kháng chuỗi kép
Antiphospholipid antibody syndrome
APS
Hội chứng kháng thể kháng phospholipid
Cyclosporin A
ed
ici
CsA
End Stage Renal Disease
HCTH
Sc
HLA
ho
ol
of
M
ESRD
gh
t@
INF()
IL
Co
p
yri
KDIGO
MMF
Bệnh thận giai đoạn cuối
Hội chứng thận hư
Human Leukocytes Antigen
Kháng nguyên bạch cầu người
Interferon-anpha
Interleukin
Kidney Disease Improving Global Outcomes
Nâng cao kết quả điều trị bênh thận toàn cầu
Mycophenolate mofetil
Systemic SLE Erythematosus
SLE
SLICC/ACR
ma
c
SLE ban đỏ hệ thống
VN
U
Methylprednisolone
y,
MTP
Systemic SLE International Collaborating Clinics /
American College of Rheumatology
ha
r
Những trung tâm cộng tác quốc tế về SLE hệ thống
Cộng sự
ne
an
dP
Cs
Tac
Tacrolimus
UVB
Ultraviolet light B
World Health Organization
ici
WHO
Co
p
yri
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
ed
Tổ chức Y tế thế giới
VN
U
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố môi trường có liên quan đến bệnh sinh của SLE 8
y,
Bảng 1.2. Phác đồ điều trị SLE ở trẻ theo KDIGO .............................. 32
ma
c
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR - 1997 ...................... 32
Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng khi bệnh nhân khởi phát bệnh ............ 32
ha
r
Bảng 3.2. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện .. 33
Bảng 3.3. Tổn thương các cơ quan đánh giá dựa vào chỉ số SLICC.... 35
ne
an
dP
Bảng 3.4. Thay đổi một số thành phần nước tiểu. .............................. 35
Bảng 3.5. Thay đổi một số thành phần sinh hóa máu ........................... 36
Bảng 3.6. Kết quả sinh thiết thận .......................................................... 36
ici
Bảng 3.7. Số bệnh nhân tham gia điều trị sau 1 tháng, 3 tháng và số bệnh
nhân tử vong .......................................................................................... 36
ed
Bảng 3.8. Thay đổi protein niệu ........................................................... 37
ho
ol
of
M
Bảng 3.9. Thay đổi ure máu ................................................................. 37
Bảng 3.10. Thay đổi creatinin máu ....................................................... 37
Bảng 3.11. Thay đổi albumin máu........................................................ 38
Bảng 3.12. Thay đổi chỉ số mức lọc càu thận MỨC LỌC CẦU THẬN
......................................................................................................................... 38
Co
p
yri
gh
t@
Sc
Bảng 3.13. Mức độ đáp ứng điều trị trên từng nhóm đối tượng dựa theo
các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng .................................................. 40
VN
U
DANH MỤC HÌNH ẢNH
y,
Hình 1.1. Các con đường hoạt hóa bổ thể ............................................ 32
ma
c
Hình 1.2. Tổn thương mô bệnh học. ..................................................... 22
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................. 34
ha
r
Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh nhi phân bố theo giới .......................................... 34
Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương gan, thận ............................. 39
Co
p
yri
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
ed
ici
ne
an
dP
Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng và không đáp ứng điều trị ............ 39
VN
U
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
y,
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ......................................................................... 3
ma
c
1.1. TỔNG QUAN VỀ SLE BAN ĐỎ HỆ THỐNG ............................ 3
ha
r
1.1.1 Độ lưu hành và đặc điểm chung bệnh nhân SLE ban đỏ hệ thống
........................................................................................................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của SLE ban đỏ hệ thống ........................... 4
ne
an
dP
1.1.3. Rối loạn miễn dịch học trong SLE ......................................... 7
1.2. TỔN THƯƠNG THẬN SLE ....................................................... 12
1.2.1. Dịch tễ tổn thương thận SLE và tiên lượng điều trị ............. 12
ici
1.2.2. Tổn thương mô bệnh học viêm thận SLE và liên quan lâm
sàng. ................................................................................................ 13
ed
1.2.3. Viêm cầu thận SLE có hội chứng thận hư ........................... 19
ho
ol
of
M
1.2.4. Điều trị tổn thương thận SLE................................................ 21
1.2.5. Cyclophosphamide ................................................................ 22
1.2.6. Nhóm ức chế chuyển hóa...................................................... 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 25
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................... 25
Sc
2.2. Đối tượng nghiên cứu .................................................................. 25
gh
t@
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................ 25
2.2.2.
Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................ 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................. 26
Co
p
yri
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................. 26
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .................................................... 27
2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................. 27
VN
U
........................................................................................................ 27
2.3.4. Cách tiến hành nghiên cứu.................................................... 27
y,
2.3.5. Các biến số nghiên cứu ......................................................... 28
ma
c
2.3.6. Sai số và cách khống chế sai số. ........................................... 30
2.3.7. Xử lý và phân tích số liệu. .................................................... 31
ha
r
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................ 31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 32
ne
an
dP
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................. 32
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .. 32
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ............................... 32
3.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị. .................................................. 38
ici
3.2.3. Thay đổi các chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị............... 40
ed
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 44
ho
ol
of
M
4.1. Đặc điểm chung của nhóm trẻ nghiên cứu .................................. 44
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm đối tượng .............. 45
4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị.......................................................... 47
KẾT LUẬN ................................................................................................... 49
Sc
1. Về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng........................... 49
2. Về đáp ứng điều trị ....................................................................... 49
gh
t@
KHUYẾN NGHỊ .............................................. Error! Bookmark not defined.
Co
p
yri
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................. 1
VN
U
ĐẶT VẤN ĐỀ
ho
ol
of
M
ed
ici
ne
an
dP
ha
r
ma
c
y,
SLE ban đỏ hệ thống (SLE: Systemic SLE Erythematosus) là bệnh của
hệ thống tạo keo gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau. Bệnh diễn tiến trong
nhiều năm và gây tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời và theo dõi chặt
chẽ. Tỷ lệ mắc bệnh SLE ban đỏ hệ thống (SLE: Systemic SLE Erythematosus)
ước tính vào khoảng 51/100.000 người [1]. Tại châu Mỹ và châu Âu trong
khoảng 2-8/100.000 dân, tỷ lệ này đã tăng gấp ba lần trong 40 năm qua, do tác
động của môi trường và tiến bộ trong chẩn đoán bệnh [1]. Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ
giới cao gấp 9 lần so với nam giới [1, 2]. Các nghiên cứu thấy 60% bệnh nhân
mắc SLE ban đỏ hệ thống khởi phát trong độ tuổi từ 16 và 55 tuổi, chỉ có 20%
khởi phát ở trẻ em [1, 2]. Theo Linda và cstại Mỹ trong 4 năm từ 2000-2004 đã
thống kê được 2.959 trẻ từ 3 đến 18 tuổi mắc SLE/30.420.597 trẻ em, tỷ lệ
hiện mắc vào khoảng 9,73 trẻ/100.000 trẻ sống [1, 2]. Trước những năm 50 tỷ
lệ sống trên 5 năm của bệnh nhân SLE gần như là 0% [1, 2]. Từ năm 1955, khi
steroid bắt đầu được sử dụng ngày càng rộng rãi, tiếp theo là các thuốc ức chế
miễn dịch như cyclosporin, Mycophenolat Mofetil, cyclophosphamide,
chlorambucin…diễn biến và tiên lượng của bệnh đã thay đổi rất nhiều, tỷ lệ
sống sót trên 5 năm là trên 85% và tỷ lệ tử vong là dưới 10% [1, 2].
Sc
Khác với người lớn, SLE ban đỏ ở trẻ em biểu hiện lâm sàng nặng nề
hơn, tỉ lệ tổn thương thận và thiếu máu cao (chiếm 2/3 bệnh nhân SLE) [1-3].
Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về SLE tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào
về những đặc điểm SLE ở trẻ em một cách hệ thống về những vấn đề liên quan
trong chẩn đoán và điều trị điều trị SLE ban đỏ ở trẻ em cũng như đáp ứng điều
trị ở trẻ mắc SLE có gì khác biệt.
Co
p
yri
gh
t@
Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và đáp ứng điều trị ở trẻ SLE ban đỏ tại Khoa Nhi, Bệnh viện
Bạch Mai năm 2016-2017 ” nhằm 2 mục tiêu sau:
1
Co
p
yri
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
ed
ici
ne
an
dP
ha
r
ma
c
y,
VN
U
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ em bị SLE tại Khoa
Nhi, Bệnh viện Bạch Mai trong hai năm 2016 và 2017.
2. Đánh giá bước đầu đáp ứng điều trị bệnh nhi SLE tại Khoa Nhi, Bệnh
viện Bạch Mai trong hai năm 2016 và 2017.
2
1.1. TỔNG QUAN VỀ SLE BAN ĐỎ HỆ THỐNG
VN
U
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
y,
1.1.1 Độ lưu hành và đặc điểm chung bệnh nhân SLE ban đỏ hệ thống
ha
r
ma
c
Tỉ lệ SLE trong dân số khoảng 40 đến 150 trường hợp/100.000 dân [4,
5]. Do sự tiến bộ trong chuẩn đoán và khả năng phát hiện bệnh trong giai đoạn
sớm nên tỉ lệ bệnh nhân SLE tăng khoảng gấp 3 lần trong vòng 40 năm qua [6].
Tỉ lệ ước tính ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu và châu Á dao động từ 24
(Newzeland) đến 254 (Bắc Ailen) trường hợp/100.000 dân/năm [7, 8].
ne
an
dP
Tại Hoa Kỳ, dữ liệu từ hai bang có đông dân cư đô thị và dân tộc thiểu
số, sự lưu hành là 104-170 trên 100.000 phụ nữ, với tỷ lệ hiện mắc ở phụ nữ
Mỹ gốc Phi cao hơn 2,5 - 3 lần ở phụ nữ da trắng [9]. Các loại SLE khác cũng
được xác định. SLE da bán cấp và SLE ở trẻ sơ sinh đã được xác định là có liên
quan đến kháng thể kháng Ro và gen HLA-DR3 [9].
ho
ol
of
M
ed
ici
* Giới: Tỷ lệ SLE ở nữ cao hơn ở nam là do ảnh hưởng của hormon
estrogen. Điều này được chứng minh bằng sự khác biệt của tỷ lệ mắc SLE khi
so sánh nam và nữ giữa các nhóm tuổi. Ở trẻ em khi mà hormon sinh dục nữ
chưa ảnh hưởng nhiều thì tỉ lệ mắc bệnh nữ:nam là 3:1 [9]. Ở người lớn tỉ lệ
nữ:nam dao động từ 7-15:1[9]. Ở người già, tỉ lệ mắc SLE nữ:nam là khoảng
8:1[10].
Sc
Để chứng minh cho vai trò của estrogen trong cơ chế bệnh sinh của SLE,
một nghiên cứu của tổ chức Health Nursing cho thấy: Những phụ nữ có kinh
nguyệt sớm, dùng thuốc tránh thai hay điều trị nội tiết tố thay thế sau mãn kinh
gây tăng nguy cơ mắc SLE rõ rệt từ 1,5 -2,1 lần [11].
Co
p
yri
gh
t@
* Tuổi khởi phát: 65% bệnh nhân SLE có khởi phát bệnh trong độ tuổi từ
16 đến 55 tuổi [12].Trong số các trường hợp còn lại, 20 % biểu hiện bệnh trước
tuổi 16, và 15 % bệnh nhân khởi phát bệnh sau tuổi 55 [12]. Tuổi trung bình mắc
bệnh của phụ nữ da trắng là 37 đến 50 tuổi và đàn ông da trằng từ 50-59 tuổi.
Trong khi đó người da đen, phụ nữ mắc trung bình trong độ tuổi từ 15 – 44 và
đàn ông từ 45 – 64 tuổi [13].
3
VN
U
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của SLE ban đỏ hệ thống
y,
Nguyên nhân gây bệnh của SLE ban đỏ hệ thống cũng như biểu hiện tổn
thương mô bệnh học (trên sinh thiết thận) là do nhiều yếu tố và liên quan đến
vai trò đen gen, hormon sinh dục và yếu tố môi trường.
ma
c
1.1.2.1. Vai trò yếu tố gen
ho
ol
of
M
ed
ici
ne
an
dP
ha
r
Có nhiều bằng chứng về mặt dịch tễ chứng minh yếu tố gen có vai trò
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của SLE. Tỉ lệ bệnh SLE giữa các chủng tộc
người khác nhau có ý nghĩa do tính nhạy cảm của các bệnh nhân khác nhau.
Người vùng Địa trung hải có nguy cơ mắc bệnh SLE cao gấp 3-6 lần so với
người da trắng [14]. Hơn nữa, nghiên cứu trẻ sinh đôi cho thấy tỉ lệ trẻ cùng
mắc bệnh SLE (34%) ở những đứa trẻ sinh đôi cùng trứng khi so sánh với trẻ
sinh đôi khác trứng (3%) và tỉ lệ đồng dương tính kháng thể ANA ở trẻ sinh
đôi cùng trứng cũng rất cao, khoảng 90% [15]. Nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1520 lần ở những người có chị hoặc em ruột bị mắc bệnh SLE so với người bình
thường trong cộng đồng [16]. Bên cạnh đó, nhiều báo cáo dịch tễ chứng minh
vai trò của gen trong cơ chế sinh bệnh của SLE. Một tỉ lệ nhỏ số bệnh nhân
(5%) có liên quan đến thiếu hụt một vài gen (yếu tố đơn gen), còn hầu hết bệnh
nhân SLE như là hậu quả của sự tương tác đa gen gây nên. Người ta đã xác
định được những vị trí trên nhiễm sắc thể có liên quan đến bệnh sinh SLE ban
đỏ hệ thống như 1q23-24, 1q41-42,2q37, 4p15-16, 6p11-22, 16q12-13 và
17p13 [14].
Co
p
yri
gh
t@
Sc
Vai trò của HLA (human leukocytes antigen) trong cơ chế bệnh sinh của
SLE đã được nghiên cứu và chứng minh hơn 30 năm trước. DR-B1 alen DR2
và DR3 chỉ la mối liên quan chặt chẽ với bệnh SLE ở chủng tộc người da trắng
và nếu người mang 2 alen trên có nguy cơ mắc bệnh SLE cao gấp 3 lần với
nhóm chứng [15]. Các gen DR 2 và DR3 cũng liên quan đến sự hiện diện của
một số tự kháng thể như: kháng thể kháng Sm (anti-Sm), anti-Ro, anti_La và
kháng thể chuỗi kép (ds DNA) [15]. Tuy nhiên, các gen này lại không có mối
liên quan bệnh sinh và mang tính hệ quả thật sự thuyết phục ở bệnh nhân thuộc
chủng tộc khác không phải người da trắng)[15]. Giải thích cho hậu quả này là
do sự mất cân bằng trong quá trình gắn kết giữa các vùng của nhiễm sắc thể.
4
VN
U
Ngoài ra, một số giả thuyết đề cập mối liên quan của một vài gen MHC III như
TNFa, gen TAP và HSP70 có thể gây ra tình trạng rối loạn gắn kết với các gen
khác của HLA hoặc có thể lấn át một vài gen.
ne
an
dP
ha
r
ma
c
y,
Hệ thống bổ thể có vai trò quan trọng trong sự lắng đọng các phức hợp
miễn dịch và các tế bào chết theo chương trình. Sự thiếu hụt mang tính di truyền
của các thành phần bổ thể trong con đường cổ điển (C1q, C2, C4) có thể gây ra
SLE .Các kháng thể tự miễn lưu hành trong bệnh SLE đã được xác định bao
gồm ANA, ds DNA, kháng thể RNP, kháng thể kháng phospholipid, kháng thể
kháng Clq.... Fcγ gắn với cổng Fc của IgG có thể hoạt hóa (FcgRI, IIa, IIIa,
IIIb, và IV) hoặc ức chế (FcgRIIb) cũng liên quan đến yếu tố di truyền [17].
1.1.2.2. Vai trò của yếu tố môi trường
Co
p
yri
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
ed
ici
Mặc dù yếu tố gen và hormon là những yếu tố cơ địa làm tăng nhạy cảm
và gia tăng nguy cơ gây ra SLE, nhưng những biểu hiện ban đầu của bệnh có
lẽ là hậu quả kích thích của các yếu tố môi trường và các yếu tố ngoại sinh.
5
VN
U
Bảng 1.1: Các yếu tố môi trường có liên quan đến bệnh sinh của
SLE [3]
y,
Các yếu tố hóa lý
ma
c
Các amin thơm
Thuốc: hydralazin, procainamid, chlorpromazin.
ha
r
Isoniazid, penicillamine
ne
an
dP
Thuốc lá
Thuốc nhuộm tóc
Tia cực tím
Chế độ ăn
ici
Chế độ ăn chất béo no (mỡ động vật)
ed
L-canavanin (mầm các củ)
ho
ol
of
M
Các yếu tố nhiễm khuẩn
DNA vi khuẩn
Nội độc tố
Virus
gh
t@
Sc
Người ta đã gây tổn thương SLE trên da thực nghiệm bằng cách chiếu
liên tục liều cao tia cực tím bước sóng B (UVB-Ultraviolet light B) lên cùng
một vị trí. Tia UV, đặc biệt là UVB liều cao làm gia tăng bệnh SLE thông qua
một số cơ chế: làm thay đổi DNA tại chỗ và thay đổi các kháng nguyên nhân
khác thông qua quá trình chết theo chương trình (Apoptosis), giải phóng
Co
p
yri
interferon-anpha (INF) từ các tế bào tua gai (Dendritic cells)
Một số thuốc như: hydralazin, procainamid...có thể gây ra bệnh SLE do
thuốc. Hút thuốc lá thành phần có chứa procainamid, một số loại thức ăn có
mầm chứa L-cavananin có thể gây ra bệnh cảnh gống SLE (SLE-like).
6
y,
VN
U
Vai trò gây bệnh của virus vẫn còn chưa rõ ràng nhưng những đợt cấp
của bệnh thường có liên quan với tình trạng nhiễm virus trước đó và ở những
bệnh nhân SLE có tỉ lệ mắc Epstein- Barr virus cao hơn hẳn nhóm chứng không
phải SLE [1].
ma
c
1.1.2.3. Yếu tố hormon[18].
ed
ici
ne
an
dP
ha
r
SLE xuất hiện chủ yếu ở nữ với tị lệ nữ:nam = 9:1 và tình trạng này liên
quan đến sự khác biệt về hormon giữa nam và nữ. Hơn nữa, bệnh hiếm khi khởi
phát trước tuổi dậy thì và sau tuổi mãn kinh và bệnh nhân hội chứng
Klinefelter’s, đặc trưng bởi tình trạng cường nội tiết tố nữ và giảm nội tiết tố
nam vì vậy có nguy cơ cao mắc SLE . Các nghiên cứu dịch tễ học cũng cho
thấy môi liên quan giữa việc sử dụng estrogen ngoại sinh với việc gia tăng bệnh
SLE[19]. Trên thực nghiệm gây bệnh SLE cho chuột người ta thấy rằng
estrogen làm tăng sản xuất các tự kháng thể. Một số nghiên cứu tương tự cũng
chỉ ra hiệu quả bảo vệ của testosteron trong bệnh SLE [20]. Kanda và Tamaki
(1990) đã phát hiện thấy estrogen làm sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể
trong invitro và ở bệnh nhân SLE, tăng sản xuất các tự kháng thể [20].
ho
ol
of
M
Prolactin và một số hormon nghi ngờ khác cũng được thấy làm tăng nguy
cơ gây bệnh SLE ở cả nam và nữ. Bệnh nhân không phải SLE nhưng có tình
trạng tăng prolactin trong máu dẫn đến ANA dương tính và làm thay đổi tính
đáp ứng IL-2, tất cả những rối loạn này trở về bình thường khi tình trạng
prolactin trong máu bình thường [21].
1.1.3. Rối loạn miễn dịch học trong SLE
gh
t@
Sc
SLE ban đỏ hệ thống là điển hình của bệnh lý tự miễn, hậu quả là do rối
loạn của đáp ứng miễn dịch, rối loạn quá trình chết tế bào theo chương trình,
có sự hình thành các dòng tế bào tự hoạt hóa và sản xuất các tự kháng thể gây
bệnh.
1.1.3.1. Các tự kháng thể[22, 23]
Co
p
yri
Rối loạn miễn dịch chủ yếu ở bệnh nhân SLE là tình trạng sản xuất các tự
kháng thể. Các kháng thể trực tiếp kháng lại các thành phân của nhân, bào tương
và bề mặt tế bào, ngoài ra còn có các thành phần hòa tan trong bào tương như IgG,
7
VN
U
yếu tố đông máu. Kháng thể kháng nhân (ANAs) là đặc hiệu nhất và biểu hiện
trên 95% bệnh nhân SLE. Kháng thể kháng chuỗi kép (ds DNA) biểu hiện đơn
độc ở bệnh nhân SLE và là tiêu chuẩn chuẩn đoán của bệnh.
ha
r
ma
c
y,
Biểu hiện đáng chú ý nhất của dsDNA là mối liên quan với tình trạng
viêm cầu thận. Tuy nhiên, mối liên quan này cũng chưa thực sự hoàn toàn vì
người ta thấy rằng ở một số bệnh nhân có tổn thương viêm cầu thận mà kháng
thể DNA âm tính và ngược lại một số bệnh nhân SLE có nồng độ kháng thể
DNA cao trong máu lại không có biểu hiện tổn thương thận.
ne
an
dP
Ngoài ra, người ta cũng tìm thấy nhiều tự kháng thể khác trong máu bệnh
nhân SLE với tổng cộng gần 100 tự kháng thể trong đó có một vài tự kháng thể
hay gặp như kháng thể Sm, kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng
tiểu cầu, hồng cầu, kháng thể kháng Ro-SSA, Ro-SSB…
ici
- Kháng thể kháng Sm (tên của bệnh nhân được phát hiện đầu tiên): tỉ lệ
gặp là 30-40% cũng có liên quan chặt chẽ đến tổn thương viêm cầu thận SLE.
ed
- Kháng thể kháng RNP (kháng nguyên tương ứng là ribonucleoprotein): độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao.
ho
ol
of
M
Hai kháng thể Sm và RNP thường đi kèm với nhau tuy kháng nguyên
khác nhau. RNP gặp trong bệnh mô liên kết hỗn hợp và trong đó tổng thương
thận chiếm khoảng 30%.
Sc
- Kháng thể kháng SSA (kháng Ro) gặp 30% trong bệnh SLE ban đỏ hệ
thống, 60% trong hội chứng Sjogren-Gougerout. Các tự kháng thể này có vai
trò trong chẩn đoán SLE sơ sinh và block tim bẩm sinh.
gh
t@
- Kháng thể kháng hồng cầu: nghiệm pháp Coombs dương tính tỉ lệ gặp
60% trong bệnh SLE và thường gây ra biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng.
Co
p
yri
- Kháng thể kháng bạch cầu: bạch cầu ngoại vi giảm. Các nghiên cứu
cho thấy chủ yếu là lymphocyte bị tổn thương, một phần nhỏ là bạch cầu đa
nhân trung tính.
- Kháng thể kháng tiểu cầu: là các kháng thể kháng lại các kháng nguyên
trên bề mặt tiểu cầu, gây biểu hiện giảm tiểu cầu mức độ nhẹ và vừa; có thể gặp
8
VN
U
xuất huyết giảm tiểu cầu.
ma
c
y,
+ Kháng thể kháng phospholipid: gặp khoảng 40% bệnh nhân SLE. Hội
chứng antiphospholipid với sự lưu hành các kháng thể kháng phospholipid có
liên quan chặt chẽ với tình trạng viêm cầu thận SLE và có tiên lượng xấu. Độ
lưu hành các tự kháng thể kháng phosphpholipid gặp khoảng 70% aCL, 30% LA
và hội chứng APS trong viêm thận SLE là 20%[24].
ha
r
1.1.3.2. Rối loạn đáp ứng miễn dịch[23]
ici
ne
an
dP
SLE đặc trưng bởi vô số sai sót trong hệ miễn dịch liên quan đến tế bào
B, T và dòng tế bào đơn nhân gây ra hoạt hóa tế bào lympho B đa dòng, làm
tăng số lượng tế bào sản xuất kháng thể, tăng gamagloblulin trong máu, tăng
các tự kháng thể và hình thức phức hợp miễn dịch. Các thành phần này dư thừa
cùng với sự mất kiểm soát của tế bào lympho T đã tạo điều kiện hoạt hóa và
biệt hóa tế bào B sản xuất kháng thể. Đây có thể là con đường phổ biến cuối
cùng tạo ra nhiều kháng thể trong máu bệnh nhân SLE.
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
ed
Sự hoạt hóa tế bào B và T đòi hỏi có sự kích thích của các kháng nguyên
đặc hiệu. Các kháng nguyên đó có thể là DNA vi khuẩn, phospholipid thành tế
bào, các kháng nguyên virus có thể gây ra hình thành kháng thể DNA trên chuột.
Hơn nữa, các tự kháng nguyên như phức hợp DNA-protein có thể gây sản xuất
các tự kháng thể. Các yếu tố môi trường ngoại lai và các tự kháng nguyên đều
được trình diện thông qua các tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) hoặc gắn
với kháng thể được sản xuất trên bề mặt của tế bào B. Cả tế bào trình diện kháng
nguyên và tế bào B đều trình diện kháng nguyên cho tế bào B thông qua các phân
tử HLA bề mặt. Các tế bào T hoạt hóa sẽ kích thích trở lại tế bào B để sản xuất
các tự kháng để gây bệnh. Trong quá trình kích thích, sự tương tác giữa tế bào B
và T được thuận hóa bởi một số cytokine như IL-10 và có sự hỗ trợ của các phân
tử CD40/CD40L và hệ thống B7/CD28/CTLA-4 tham gia vào tín hiệu thứ 2.
Co
p
yri
Hoạt hóa tế bào B trong SLE là bất thường. Trong tất cả các giai đoạn của
quá trình hoạt hóa thì tế bào B đều tăng ở bệnh nhân SLE đợt cấp. Các tế bào B
bất thường có thể gặp trước khi biểu hiện bệnh trên lâm sàng. Trong SLE, các tế
bào B được hoạt hóa tăng nhạy cảm hơn với canxi trong bào tương hơn ở người
bình thường. Bên cạnh đó, người ta cũng thấy rằng tế bào B ở bệnh nhân SLE
9
VN
U
cũng tăng nhạy cảm với các interleukin (IL06) hơn tế bào B ở bệnh nhân không
bị SLE. Vì vậy, tế bào B ở bệnh nhân SLE có xu hướng hoạt hóa đa dòng do các
dị nguyên, cytokine và các yếu tố kích thích khác.
ici
ne
an
dP
ha
r
ma
c
y,
Sự bất thường chức năng của tế bào T cũng được ghi nhận ở bệnh nhân
SLE. Hầu hết ở bệnh nhân SLE, tổng số bạch cầu lympho T máu ngoại vi đều
giảm do có sự xuất hiện của kháng thể kháng bạch cầu trong máu. Sự rối loạn
chức năng tế bào T kích thích tế bào B tăng sản xuất kháng thể. Có sự thiếu sót
trong quá trình hoạt hóa tế bào T sớm hơn ở bệnh nhân SLE so với người bình
thường. Mặc dù tế bào T được hoạt hóa ở máu ngoại vi nhưng cả sự đáp ứng
với các kích thích của mitogenic và tăng sinh do kích thích của IL-2 đều giảm.
Sự rối loạn đáp ứng của Th1 ở bệnh nhân SLE vẫn còn đang được nghiên cứu.
Rối loạn khả năng điều hòa do dư thừa IL-2, sự khiếm khuyết trong quá trình
tương tác của tế bào T với các tế bào APCs, rối loạn ức chế của tế bào T CD8
và tế bào diệt tự nhiên (NK), sự hiện diện của chất ức chế IL-2 và sự suy giảm
khả năng điều hòa của thụ thể IL-2 có lẽ là cơ chế bệnh sinh của bệnh SLE.
ed
1.1.3.3. Hiện tượng chết theo chương trình (Apotosis)
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
Quá trình thực bào để làm sạch các phức hợp miễn dịch và các tế bào già
bị rối loạn trong bệnh SLE do vậy làm kéo dài sự tồn tại của các kháng nguyên
và phức hợp miễn dịch. Đây là quá trình dung nạp miễn dịch bệnh lý. Các tế
bào lympho B trong máu luôn luôn được hoạt hóa sinh kháng thể và luôn luôn
được kích thích trưởng thành để có khả năng sinh kháng thể do BlysS (BAFF)
và do tế bào T hỗ trợ được hoạt hóa kéo dài các cytokin của tế bào B như là IL6 và IL -10. Điều này làm gia tăng các tự kháng thể lưu hành trong máu ở bệnh
nhân SLE. Sự mất cân bằng này là do mất khả năng ức chế của tế bào T CD8
và mất khả năng điều hòa của T CD4, hậu quả là không có khả năng làm giảm
kháng thể tự miễn lưu hành trong máu.
1.1.3.4. Vai trò của bổ thể (C3, C4) trong SLE ban đỏ hệ thống[25]
Co
p
yri
Hệ thống bổ thể có mối liên quan mật thiết trong cơ chế bệnh sinh bệnh
SLE ban đỏ hệ thống. Vaugal và cslần đầu tiên đánh giá tình trạng bổ thể toàn
phần CH50 ở bốn bệnh nhân SLE và phát hiện thấy tình trạng suy giảm bổ thể
ở bệnh nhân SLE đặc biệt trong đợt cấp tiến triển. Sau đó các nghiên cứu của
10
ha
r
ma
c
y,
VN
U
Elliott và Mastheison chỉ ra mối liên hệ giữa tình trạng suy giảm bổ thể và
albumin niệu. Lange và csđã phát hiện ra rằng mặc dù bổ thể giảm là đặc trưng
cho bệnh SLE ban đỏ hệ thống nhưng liệu rằng có liên quan đến tổn thương
thận hay không? Schur và Sandson thấy rằng tình trạng suy giảm CH50 ở 50%
bệnh nhân, bình thường ở 46% bệnh nhân tổn thương thận và 24% bệnh nhân
bệnh hoạt động nhưng chỉ giảm ở 4% bệnh nhân bệnh không hoạt động. Kết
quả này gợi ý giá trị của bổ thể trong theo dõi và đánh giá đợt cấp SLE đặc biệt
viêm thận SLE.
ne
an
dP
Mặt khác, tình trạng suy giảm bổ thể di truyền có liên quan đến gia tăng
nguy có biểu hiện SLE do đó người ta cho rằng tình trạng suy giảm bổ thể có
thể là nguyên nhân gây ra SLE đặc biệt là tình trạng suy giảm bổ thể theo con
đường cổ điển (C1, C2 hoặc C4).
ho
ol
of
M
ed
ici
Sự hoạt hóa bổ thể được gây ra bởi tình trạng lắng đọng phức hợp miễn
dịch được hình thành từ phản ứng kháng nguyên kháng thể (tự kháng nguyên
với tự kháng thể). Kết quả là gây ra hình thành phức hợp tấn công màng theo
ba con đường hoạt hóa khác nhau bao gồm con đường cổ điển, con đường thay
thế và con đường Lectin gây tình trạng viêm và tổn thương các cơ quan (sơ đồ
minh họa con đường hoạt hóa bổ thể). Sự trái ngược trong mối liên quan giữa
hệ thống bổ thể và bệnh SLE là ở chỗ mặc dù một số nghiên cứu chỉ ra rằng hệ
thống bổ thể có vai trò duy trì sự dung nạp miễn dịch để tránh tiến triển bệnh
SLE nhưng mặt khác nó cũng tham gia quá trình viêm gây tổn thương mô, tế
bào làm biểu hiện rõ hơn tình trạng bệnh.
gh
t@
Sc
Hệ thống bổ thể của cơ thể gồm trên 30 protein huyết thanh và gắn màng.
Sự hoạt hóa hệ thống bổ thể là một quá trình gồm 2 giai đoạn. Trong giai đoạn
đầu tiên, duy nhất một trong ba con đường được hoạt hóa, các thành phần bổ
thể sớm được kích hoạt và hình thành C3 covertases. Trong giai đoạn thứ 2, ba
con đường hợp nhất để tạo thành phức hợp ly giải trong đó có sự tham gia của
các đầu tận cùng của các thành phần bổ thể.
Co
p
yri
Trong các khuyến cáo điều trị SLE gầy đây đều cho rằng đánh giá tình
trạng bổ thể là cần thiết để theo dõi và đánh giá đợt cấp, hơn nữa bổ thể còn có
vai trò dự báo sớm đợt cấp vì thường giảm trước khi có biểu hiện lâm sàng đặc
11
ho
ol
of
M
ed
ici
ne
an
dP
ha
r
ma
c
y,
VN
U
biệt là trong đợt cấp tổn thương thận. Trong nghiên cứu của Birmingham và
cstrên 71 bệnh nhân đánh giá C3, C4 hai tháng 1 lần kéo dài 36 tháng và đánh
giá tổng cộng 70 đợt cấp tổn thương thận. Kết quả cho thấy độ nhạy và độ đặc
hiệu của C3 và C4 lần lượt là 75%/71% và 48/71% [26].
Hình 1.1 Các con đường hoạt hóa bổ thể [12]
Sc
1.2. TỔN THƯƠNG THẬN SLE
1.2.1. Dịch tễ tổn thương thận SLE và tiên lượng điều trị
Co
p
yri
gh
t@
Tỉ lệ viêm thận SLE phụ thuộc vào chủng tộc và tiêu chuẩn chẩn đoán
SLE. Tỉ lệ viêm thận SLE cộng dồn cao nhất ở chủng tộc chấu Á khoảng 55%
- 70%, châu Phi (51%) và người vùng Địa trung hải (43%), tỉ lệ thấp nhất là
người Caucasians (14%). Mức độ năng của viêm thận SLE cũng thay đổi theo
chủng tộc và mang tính cả thể chủ yếu ở người da đen, người vùng Địa trung
hải và người dân châu Á. Hơn nữa, tình trạng viêm thận SLE nặng hay gặp ở
lứa tuổi trẻ và ít gặp hơn ở người lớn tuổi[18].
12
ne
an
dP
ha
r
ma
c
y,
VN
U
Nhìn chung, tổn thương thận type III, IV và type V hỗn hợp type III hoặc
tuýp IV thường là type tiến triển nặng và tiên lượng xấu trong viêm thận SLE
và là nguyên nhân chủ yếu gây hội chứng thận hư. Tổn thương viêm cầu thận
tăng sinh lan tỏa (Type IV) khoảng 70 có thể tiến triển thành bệnh thận giai
đoạn cuối (ESRD) sau 5 năm khởi phát bệnh. Tuy nhiên, trong những năm gần
đây, tỉ lệ sống sót của bệnh nhân viêm thận SLE type IV đã có cải thiện đáng
kể. Tỉ lệ sống sót ở nhóm bệnh nhân viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa chỉ khoảng
30% trong những năm đầu thập kỷ 70, tăng đến 50% trong những năm giữa
thập kỷ 70 và trong 20 năm gần đây, tỉ lệ này đã tăng lên đến 80%. Có được
kết quả tiến bộ trên là nhờ có sự tiến bộ trong hiểu biết và áp dụng có hiệu quả
thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị bệnh nhân SLE nói chung và bệnh nhân
viêm thận SLE nói riêng. Ngoài ra, nhờ việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật lọc máu
chu kỳ và tiến bộ trong ghép thận cũng góp phần quan trọng làm gia tăng có ý
nghĩa tỉ lệ sống cho bệnh nhân viêm thận SLE type IV.
ici
1.2.2. Tổn thương mô bệnh học viêm thận SLE và liên quan lâm sàng.
ho
ol
of
M
ed
Hầu hết tổn thương thận ở bệnh nhân SLE là biểu hiện sớm sau khi được
chuẩn đoán trong vòng 6-36 tháng. Mặc dù có đến 30% bệnh nhân tiến triển
đến bệnh thận giai đoạn cuối nhưng những bằng chứng về tình trạng suy giảm
chức năng thận trong những năm đầu tiên được chuẩn đoán thường không phổ
biến.
1.2.2.1. Viêm thận SLE câm (Silent SLE nephritis)[27, 28].
Co
p
yri
gh
t@
Sc
Nghiên cứu, trong đó sinh thiết thận đã được thực hiện ở bệnh nhân mà
không có bất kỳ bằng chứng lâm sàng của bệnh thận SLE đã phát hiện thấy tổn
thương viêm cầu thận gian mạch, viêm cầu thận ổ, lan toả ở nhiều bệnh nhân.
Trong trường hợp này những bệnh nhân không có tình trạng lâm sàng kéo dài
và là một yếu tố tiên lượng tốt. Một nghiên cứu 213 trường hợp viêm thận câm
(một nửa số bệnh nhân được điều trị bằng corticoid có phối hợp với
cyclophosphamide hoặc không) tỷ lệ sống sau 4 năm là 98%[28]. Bệnh tiến
triển liên quan đến tình trạng biểu hiện lâm sàng của viêm cầu thận[27].
13
VN
U
1.2.2.2 Viêm cầu thận SLE
ha
r
ma
c
y,
Hầu hết bệnh nhân viêm thận SLE biểu hiện bệnh cầu thận liên quan đến
phức hợp miễn dịch[29]. Trong hai thập kỉ vừa qua, nhờ có nỗ lực của nhiều
hiệp hội khoa học và đặc biệt là của tổ chức y tế thế giới trong việc đưa ra phân
loại tổn thương cầu thận SLE. Dựa trên mối tương quan giữa lâm sàng và mô
bệnh học, một hệ thống phân loại mới của viêm cầu thận SLE đã được xây dựng
và xuất bản năm 2004[30] nhờ các nhà giải phẫu bệnh, thận học, nhà khớp học.
Phân loại này là sự kế thừa của phân loại WHO 1995 sửa đổi[30, 31].
ne
an
dP
Viêm cầu thận SLE màng tổn thương tối thiểu (Minimal mesangial
SLE nephritis - type I): Bệnh nhân có tổn thương cầu thận type I chỉ có lắng
đọng phức hợp miễn dịch ở vùng gian mạch. Tổn thương được thấy trên kích
hiển vi huỳnh quang đơn thuần hoặc cả trên kích hiển vi điện tử. Không thấy
tổn thương trên kích hiển vi quang học. Viêm thận SLE type I là tổn thương
biểu hiện sớm nhất và nhẹ nhất trong các dạng viêm cầu thận.
ho
ol
of
M
ed
ici
Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch (Mesangial proliferative SLE
nephritis - type II): Trên kính hiển vi quang học tổn thương quan sát thấy là tình
trạng tăng sinh tế bào gian mạch ( ở mọi mức độ) và sự phát triển của mạng lưới
gian mạch. Có tình trạng lắng đọng dưới nội mạch và hình ảnh sẹo cầu thận thành
dải hoặc ổ nguyên nhân là do tình trạng tăng sinh nội mao mạch trước đó hoặc do
tổn thương hình liềm và không tương xứng với chẩn đoán.
Sc
Biểu hiện tổn thương type II trên lâm sàng là tình trạng đái máu hoặc
protein niệu vi thể, tăng huyết áp hiếm gặp. Hội chứng thận hư và suy thận thì
hầu như không bao giờ gặp. Bệnh nhân tiên lượng rất tốt và không cần điều trị
đặc hiệu trừ khi bệnh thận tiến triển nặng hơn trên lâm sàng.
Co
p
yri
gh
t@
Viêm cầu thận tăng sinh ổ (Focal SLE nephritis - type III): Tổn
thương < 50% cầu thận trên kính hiển vi quang học với tình trạng tổn thương
thành đoạn hoạt động hoặc không hoạt động hoặc tổn thương viêm cầu thận nội
mao mạch hoặc ngoài mao mạch. Tổn thương thường là hình ảnh lắng đọng
phức hợp miễn dịch dưới nội mạc. Tổn thương gian mạch cũng được thấy trên
tổn thương mô bệnh học[32]. Các dưới nhóm của viêm cầu thận tăng sinh ổ
(Type III).
14
VN
U
➢ Type III (A), Tổn thương ở dạng hoạt động. Dưới nhóm này cũng
được gọi là viêm thận SLE tăng sinh ổ.
y,
➢ Type III (A/C), Tổn thương cả ở dạng hoạt động và không hoạt động.
Dưới nhóm này được gọi là viêm cầu thận SLE xơ hoá và tăng sinh ổ.
ma
c
➢ Type III (C), Tổn thương là loại không hoạt động và xơ hoá. Dưới
nhóm này được gọi là viêm thận SLE xơ hoá ổ.
ici
ne
an
dP
ha
r
Hơn nữa tổn thương mô bệnh học còn bao gồm tỉ lệ cầu thận bị hoại tử
xơ và tổn thương hình liềm. Có hoặc không có tổn thương ống thận kẽ hay bất
thường mạch máu. Trên kình hiển vi điện tử thấy hình ảnh lắng đọng của phức
hợp miễn dịch ở lớp dưới nội mô thành mao mạch cầu thận cũng như phần gian
mạch. Mặc dù trên kình hiển vi quang học chỉ <50% cầu thận bị tổn thương
nhưng trên kính hiển vi hùynh quang thấy hầu hết các cầu thận lắng đọng C3
và IgG một cách đồng dạng[32]. Tiên lượng của type III là rất thay đổi do không
xác định được chính xác tỉ lệ cầu thận bị tổn thương.
gh
t@
Sc
ho
ol
of
M
ed
Type III bệnh xuất hiện ở 10-20 phần trăm trường hợp. Đái máu và
protein niệu được thấy trong hầu hết các bệnh nhân, một số người cũng có hội
chứng thận hư, tăng huyết áp, và một nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao.
Rối loạn chức năng thận tiến triển trong viêm thận SLE tăng sinh ổ hiếm khi
xuất hiện ( ít nhất trong năm năm đầu mắc bệnh) nếu <25% số cầu thận bị tổn
thương trên kích hiển vi quang học và hầu hết cầu thận chỉ tổn thương tăng sinh
thành dải[32] . Nếu tổn thương lan rộng hơn hoặc nặng (40-50% cầu thận bị
tổn thương và có vùng hoại tử hoặc có tăng sinh hình liềm thì thường xuất hiện
hội chứng thận hư và kèm tăng huyết áp. Điều này liên quan với tiên lượng xa
và xấu giống như trong tổn thương cầu thận tăng sinh lan toả type IV[33].
Co
p
yri
Viêm cầu thận SLE tăng sinh lan toả (Diffuse SLE nephritis - type
IV): Tổn thương trên 50% cầu thận biểu hiện tình trạng viêm cầu thận trong
mao mạch hoặc ngoài mao mạch; tổn thương gian mạch cũng có thể xuất
hiện[29]. SLE lan toả liên quan với tình trạng lắng đọng phức hợp miễn dịch,
ít nhất là trong pha hoạt động. Nếu tổn thương lắng đọng phức hợp miễn dịch
15
VN
U
ở ống thận vùng quai mà không hoặc có rất ít cầu thận tổn thương tăng sinh thì
vẫn được coi là type IV.
y,
➢ Type IV-S (A), lớp IV-S với các tổn thương hoạt động. Điều này
cũng được gọi là viêm thận SLE tăng sinh thành dải lan toả.
ma
c
➢ Type IV-G (A), lớp IV-G tổn thương kết hợp với tổn thương hoạt
động. Tổn thương này được gọi là viêm thận tăng sinh toàn bộ lan toả.
ha
r
➢ Type IV-S (A / C), liên quan đến tổn thương hoạt động và mạn tính.
Dạng này được gọi là viêm thận SLE xơ hoá và tăng sinh thành dải lan toả.
ne
an
dP
➢ Type IV-G (A/C), lớp IV-G với tổ thương hoạt động và mạn tính.
Tổn thương dạng này được gọi là viêm thận xơ hoá và tăng sinh toàn bộ lan
toả.
➢ Type IV-S (C), tổn thương gồm tổn thương mãn tính không hoạt động
với những vết sẹo. Dạng này được gọi là viêm thận SLE xơ hoá dải lan toả.
ed
ici
➢ Type IV-G (C), lớp IV-G với các tổn thương mãn tính không hoạt
động với những vết sẹo được gọi là viêm thận SLE xơ hoá toàn bộ lan toả.
Sc
ho
ol
of
M
Khi bệnh hoạt động, các tổn thương tăng sinh, hoại tử và tổn thương hình
liềm có thể đều thấy trên sinh thiết thận, tổn thương trên 50% cầu thận trên kính
hiển vi quang học[32, 34]. Lắng đọng phức hợp miễn dịch và bổ thể dày đặc
trên thành của mao mạch cầu thận giống như tổn thương viêm cầu thận tăng
sinh màng. Những tổn thương này đặc trưng bởi sự xâm nhập của dòng tế bào
tiền viêm (mono, tế bào T gây độc/ức chế), đôi khi gây ra hình ảnh liềm tế
bào[35, 36].
gh
t@
Type IV viêm thận SLE là phổ biến nhất và nghiêm trọng nhất của viêm
thận SLE [8]. Trong một nghiên cứu 135 bệnh nhân tổn thương thận lớp IV
trên sinh thiết, 65% tăng sinh toàn bộ và 35% tăng sinh thành dải lan toả đã
được quan sát thấy [29].
Co
p
yri
Đái máu và protein niệu gần như là xuất hiện ở tất cảc các trường hợp,
và hội chứng thận hư, tăng huyết áp, và suy thận là rất thường gặp. Bệnh nhân
tăng nồng độ kháng thể dsDNA và giảm bổ thể trong máu rất rõ ràng đặc biệt
16
