Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và tần suất xuất hiện p53 trong ung thư biểu mô khoang miệng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác
tính niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi
(gồm môi trên, môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm,
khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng [1].
Trên toàn thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Tại Mỹ, trong số hơn một triệu người
phát hiện ung thư mỗi năm có hơn 5% là ung thư miệng và mũi hầu, riêng
ung thư khoang miệng chiếm khoảng 3%. Ở Đông Nam Á và Ấn Độ tỷ lệ
này cao hơn. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư từ 1991 đến 1995, tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là
3/100.000 dân (chiếm 3,1%). Tính đến năm 2008, ung thư biểu mô khoang
miệng là một trong mười ung thư nam giới phổ biến nhất Việt Nam [2], [3],
[4], [5].Trong ung thư đầu cổ nói riêng ung thư miệng chiếm 40% - 50%.
Trong ung thư khoang miệng chủ yếu gặp là ung thư tế bào vảy chiếm
khoảng 95%. Các ung thư khác chiếm khoảng 5% [6].
Ung thư khoang miệng là một ung thư dễ phát hiện hơn so với nhiều
vùng khác do vị trí khoang miệng dễ quan sát, người bệnh dễ cảm nhận.
Tuy nhiên do nhiều nguyên nhân mà đa số các trường hợp thường đến
khám ở giai đoạn muộn, khi bệnh đã phát triển đến giai đoạn III, IV. Đây là
giai đoạn các bệnh nhân đã có u nguyên phát xâm lấn xung quanh, đã có di
căn hạch vùng hoặc di căn xa. Điều này làm giảm khả năng điều trị và tiên
lượng xấu cho người bệnh [7].
Chẩn đoán ung thư biểu mô khoang miệng theo kinh điển dựa vào hai
đặc điểm chính là lâm sàng và giải phẫu bệnh. Ngoài ra các phương tiện


2

cận lâm sàng khác như Xquang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/ CT
(Positron Emission Tomography/ CT) giúp làm rõ thêm chẩn đoán, mức độ
di căn.
Những năm gần đây, các xét nghiệm hóa mô miễn dịch được sử dụng
nhiều để đánh giá mức độ tiến triển của khối u, nguy cơ tái phát, khả năng
điều trị, tiên lượng, xác định nguồn gốc tế bào... của bệnh nhân như p53,
Ki67, CK5/6, P63, PCNA... [9], [10]. Trong đó Ki67 và PCNA liên quan mật
thiết với hình thái tăng trưởng tế bào, đặc biệt là chỉ số phân bào. CK5/6 và p63
là các chỉ số đặc trưng cho tế bào vảy. P53 là một protein kìm chế khối u được
mã hóa bởi gen tp53, p53 đảm nhiệm chức năng kiểm soát chu trình tế bào, làm
chậm tiến trình phân bào. Khi gen tp53 đột biến sẽ tạo ra những phân tử protein
p53 không có chức năng tích tụ trong tế bào, làm tế bào rối loạn phát triển, có thể
gây ra nhiều loại ung thư ở nhiều cơ quan khác nhau.
Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về ung thư khoang miệng. Tuy
nhiên các nghiên cứu đánh giá về giá trị và tác dụng của các xét nghiệm
hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng chưa nhiều. Vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng,
mô bệnh học và tần suất xuất hiện p53 trong ung thư biểu mô khoang
miệng” nhằm hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô khoang
miệng tại khoa Phẫu thuật bệnh lý hàm mặt - Bệnh viện răng hàm mặt
Trung Ương năm 2014

2.

Nhận xét tần suất xuất hiện của p53 trong ung thư biểu mô khoang
miệng.

3

Chng 1

TNG QUAN TI LIU
1.1. C IM GII PHU
1.1.1. Hỡnh th
1.1.1.1. Khoang ming
Môi trên

Lợi hàm trên

Khẩu cái cứng

Khẩu cái mềm

Má

cung khẩu cái hầu
Lỡi gà

Tam giác sau hàm

Lỡi

Sàn miệng
Lợi hàm dới
Môi dới

Hỡnh 1.1 Gii phu vựng ming [11]
L phn u ca ng tiờu hoỏ, c gii hn bi:
Phớa trc thụng vi bờn ngoi qua khe ming (nm gia hai mụi). Phớa
sau thụng vi hng ming qua eo hng. Hai bờn l mụi v mỏ. Phớa trờn
ngn cỏch vi hc mi bi khu cỏi cng. Phớa di l sn ming, cú xng
hm di, li v vựng di li.
Cung rng li chia khoang ming thnh hai phn: phớa ngoi cung l
tin ỡnh ming, phớa sau cung l ming chớnh thc gm cỏc thnh phn [8].


4

* Môi: là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của
miệng. Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là
nhân trung. Đầu dưới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp
với nhau tạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất.
Môi được cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng
là lớp niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong. Trên
đường giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm. Như vậy có hãm
môi trên và hãm môi dưới.
* Má: tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở phía trước. Ở
mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má.
Má được cấu tạo ba lớp: phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt.
Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh và
bạch huyết. Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi.
* Vùng tam giác sau hàm: nằm phía sau cung răng, giữa ống
miệng và khoang miệng. Liên quan của vùng này:
Phía trước với lồi củ xương hàm trên.
Phía trong với cột trụ trước màn hầu và lưỡi gà.
Phía ngoài với vùng cơ nhai.

Phía sau là khoảng bướm hàm, nằm trong nhánh lên của xương hàm dưới.
Vùng tam giác sau hàm tiếp xúc trực tiếp với cơ chân bướm trong và
liên quan với mạch máu, thần kinh khu bướm ngoài: mạch hàm trong và
nhánh thần kinh hàm dưới. Sự liên quan này giải thích hiện tượng đau, khít
hàm thường gặp trong u vùng tam giác sau hàm.
* Lợi: gồm hai phần
Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai.
Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm trên và xương
hàm dưới.
Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng. Ở gần răng,


5

niêm mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi. Niêm mạc lợi
phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm
mạc khẩu cái và sàn miệng.
* Khẩu cái: gồm hai phần
Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và khẩu cái mềm (thuộc họng
miệng). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư khẩu cái cứng
thuộc khoang miệng. Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai
xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước
và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm. Về cấu
tạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp:
Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và
hai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm,
trên đường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang.
Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái.

Hình 1.2. Khẩu cái

(Nguồn Frank H. Netter)


6

* Sàn miệng: hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương
móng, được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong
xương hàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước
cơ nhị thân nằm ở mặt dưới. Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của
động mạch lưỡi và ống nhận bạch huyết [12], [13].

Hình 1.3. Liên quan giải phẫu sàn miệng
(Nguồn Frank H. Netter)
1. Động mạch và thần kinh huyệt răng dưới
2. Động mạch và thần kinh cơ hàm móng
3. Tuyến dưới hàm và ống tiết
4. Cơ hàm – móng
5. Cơ cằm – móng
6. Sừng bé xương móng

7. Thân xương móng
8. Sừng lớn xương móng
9. Cơ móng - lưỡi (cắt)
10. Gai cằm trên (nơi bám
nguyên ủy cơ cằm lưỡi)
11. Tuyến dưới lưỡi
12. Thần kinh lưỡi

* Lưỡi: được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các sợi cơ vân,
được phủ bởi niêm mạc. Khung xương sợi gồm xương móng và hai màng

xương là cân lưỡi và vách lưỡi. Mặt lưng được phủ một lớp niêm mạc dày


7

dính có chứa các nhú lưỡi, mặt bụng được phủ bởi niêm mạc mỏng, trơn dễ
trượt và liên tiếp với sàn miệng. Lưỡi được chia thành: đầu lưỡi, mặt bên
lưỡi, gốc lưỡi, lưng lưỡi và phần bụng lưỡi.
Lưng lưỡi chia làm hai phần: 2/3 trước nằm ở khoang miệng, 1/3 sau
trong phần họng miệng, hai phần này được ngăn cách với nhau bởi một
rãnh hình chữ V đỉnh quay ra sau, gọi là rãnh tận.
Bụng lưỡi: là mặt dưới lưỡi, nhẵn, dính với sàn miệng bởi một
lớp niêm mạc ở đường giữa gọi là hãm lưỡi. Hai bên đầu tận của hãm
lưỡi có hai lỗ của ống tuyến dưới hàm đổ vào khoang miệng
1.1.2. Mạch máu
*Động mạch
Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch:
Động mạch mặt: tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trong
tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má.
Động mạch lưỡi tách ra từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài trong
tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng.
Động mạch hàm trên: là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, các
nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái
* Tĩnh mạch
Nhìn chung, máu từ các vị trí của khoang miệng đều đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong:
Máu từ môi trên, môi dưới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên,
tĩnh mạch môi dưới, đổ vào tĩnh mạch mặt.
Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đó đổ vào tĩnh
mạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong.

Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn
xương móng.
1.1.3. Thần kinh


8

Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các nhánh của thần
kinh mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của dây V. Hàm trên và khẩu cái
cứng do thần kinh hàm trên chi phối. Vùng sàn miệng được chi phối bởi
thần kinh đại hạ thiệt và thần kinh lưỡi.
1.1.4. Bạch huyết
Bạch huyết môi trên, vùng bên và mép đổ về hạch dưới hàm, vùng
giữa đổ vào hạch dưới cằm, đôi khi đan chéo nhau qua đường giữa. Điều
này có thể giải thích hiện tượng khối ung thư ở giữa môi dưới có thể cho di
căn hạch hai bên hoặc đối bên. Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vào
hạch dưới cơ nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong.
Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm.
Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân.
Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dưới cằm,
dưới hàm ở vùng sàn miệng trước; đổ vào hạch dưới cơ nhị thân, thậm chí
vào hạch trên vai móng ở vùng sàn miệng hai bên. Như vậy, bạch huyết
vùng sàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm, góc hàm,
trên và dưới cơ nhị thân, chuỗi hạch cảnh trong.
Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm:
1.1.4.1. Nhóm I
Nhóm dưới cằm, dưới hàm: các hạch nằm trong tam giác dưới cằm
và dưới hàm. Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước cơ nhị
thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là
xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân.

1.1.4.2. Nhóm II
Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai trên:
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần


9

kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu
thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là
bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng.
1.1.4.3. Nhóm III
Nhóm cảnh giữa: các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch
cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ vai móng
(mốc phẫu thuật). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn
trước là bờ bên của cơ ức móng.
1.1.4.4. Nhóm IV
Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh
mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương
đòn. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của
cơ ức móng.
1.1.4.5. Nhóm V
Nhóm tam giác cổ sau: gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2
dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch
thượng đòn. Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới
là xương đòn.
1.1.4.6. Nhóm VI
Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: gồm các hạch trước và sau khí
quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp. Giới hạn trên là xương móng,
giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh
gốc và giới hạn sau là các cân trước sống.

10

Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: hạch cổ ngang,
hạch nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier.
Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là
rất quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch.

Hình 1.4. Hệ bạch huyết vùng đầu cổ
(Nguồn Frank H. Netter)


11

1.2. MÔ HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC
1.2.1 Mô học:
Niêm mạc khoang miệng gồm hai lớp
Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng không sừng hóa, mặt biểu mô có
những tế bào dẹt còn nhân. Tuy nhiên ở môi lớp tế bào lợp mặt trên biểu
mô có một ít hạt sừng.
Lớp đệm: là mô liên kết, có nhiều nhú tạo thành.
Ở vòm miệng và lợi: lớp đệm của niêm mạc dính chặt vào màng
xương, còn những vùng khác lớp đệm dính với lớp dưới niêm mạc gồm
nhiều tế bào mỡ, sợi cơ vân và tuyến nước bọt [15].
1.2.2. Mô bệnh học
1.2.2.1. Mô bệnh học
Hơn 90% ung thư biểu mô miệng là ung thư biểu mô tế bào vảy với
độ biệt hóa khác nhau. 5-10% còn lại là các loại ung thư biểu mô khác như:
UTBM dạng biểu bì nhầy, UTBM dạng tuyến nang, UTBM tế bào túi

tuyến, UTBM tuyến,... [21], [22], [23].
Theo Tổ chức Y tế thế giới ung thư biểu mô khoang miệng được phân
thành 2 nhóm:
UTBM có nguồn gốc từ biểu mô phủ khoang miệng và UTBM có
nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ [21].
UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
* Đại thể:
Các tổn thương tiền ung thư thường có các màu: màu trắng (sừng
hóa, bạch sản…), khoảng 10% các tổn thương này là ác tính; hay màu đỏ


12

nhạt (hồng sản), nhiều nghiên cứu cho thấy rằng vết hồng sản thường là
biểu hiện của các ung thư giai đoạn sớm.
Các tổn thương ung thư bao gồm hình thái sùi, loét, thâm nhiễm.
Biểu hiện các tổn thương có thể độc lập hay phối hợp với nhau, có thể kèm
theo chảy máu tại khối u [24].
* Vi thể:
Ung thư biểu mô tế bào vảy được phân độ theo hệ thống phân độ của
tổ chức y tế thế giới (WHO) thành: biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa
kém [16], [17], [21]. Tiêu chuẩn phân độ dựa vào: mức độ khác biệt của tế
bào ung thư với tế bào biểu mô vảy, sự đa hình của nhân và hoạt động phân
bào.
Độ biệt hóa cao: tế bào ung thư gần tương tự như tế bào biểu mô vảy
bình thường, chứa đựng tỉ lệ lớn những tế bào sừng và tỉ lệ nhỏ các tế bào
dạng đáy, những tế bào thường ở vị trí bao quanh các đảo u. Có những cầu
liên bào thường sừng hóa đầy đủ. Phân bào ít.

Hình 1.5. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy biệt hóa cao [21]

13

Độ biệt hóa vừa: ung thư biểu mô vảy biểu hiện sự đa hình của nhân
và sự phân bào nhiều hơn, bao gồm phân bào bất thường, cầu liên bào sừng
hóa ít.

Độ biệt hóa kém: các tế bào dạng đáy chiếm ưu thế cùng với tỉ lệ
phân bào cao, bao gồm những phân bào bất thường, các cầu liên bào
sừng hóa tối thiểu [25].

Hình 1.6. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy biệt hóa thấp [21]

Ung thư biểu mô vảy có các biến thể:
Ung thư biểu mô dạng mụn cơm
Ung thư biểu mô tế bào vảy dạng đáy


14

Ung thư biểu mô tế bào vảy nhú
Ung thư biểu mô tế bào hình thoi
Ung thư biểu mô vảy tiêu gai
Ung thư biểu mô vảy tuyến
Ung thư biểu mô có hốc sừng hóa (Carcinoma cuniculatum)

Ung thư biểu mô có nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ gồm có:
* Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nang còn gọi là u trụ (cylindroma). Ở tuyến

nước bọt phụ, nhất là vùng khẩu cái, đây là loại u thường gặp nhất chiếm
khoảng 32 - 69% các u ác tính tuyến nước bọt phụ [26], [27].
Đại thể: u ở dạng tổn thương xâm nhập ra mô xung quanh. Mặt cắt u
chắc và màu trắng xám.
Vi thể: các tế bào u xếp thành nhiều dạng: ống, sàng và đặc.
Dạng sàng: là dạng thường gặp nhất của u, gồm những chuỗi tế bào
xếp thành dạng lưới giống như đăng ten. Các tế bào này đôi khi lót hoàn
toàn hoặc không hoàn toàn các khoang nang chứa đầy chất tiết có hạt hay
kết tủa. Có khi trong những đám tế bào lại có những khoang dạng ống
tuyến hay dạng nang nhỏ. Trong các khoang nhỏ và vùng kế cận những
đám dạng sàng có chứa chất hyalin hóa, ưa eosin.
Dạng ống: có nhiều nhánh và nhiều ống nhỏ thông với nhau, thường
có một lớp đôi tế bào biểu mô.
Dạng đặc: là dạng ít gặp nhất, gồm những tế bào xếp thành đám hay
chuỗi đặc nhỏ [27].


15

Hình 1.7. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang dạng ống [21]

Hình 1.8. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang dạng đặc [21]


16

Hình 1.9. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang dạng đặc [21]
* Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy (Mucoepidermoid
carcinoma):
Là loại u ác tính thường gặp thứ hai chiếm 15 - 35% các trường hợp

u ác tính có nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ trong miệng [26], [27].
- Đại thể: là một nhân u ranh giới không rõ thường tạo thành nang
trong lòng chứa chất nhầy.
- Vi thể: tế bào u gồm hỗn hợp tế bào gai, tế bào chế nhầy và tế bào có
mức biệt hóa trung gian giữa hai loại trên. Các tế bào này xếp thành chuỗi,
đám hoặc thành cấu trúc nang. Các tế bào trung gian là những tế bào mang
đặc tính của tế bào gai và có không bào chứa đầy chất nhầy có phản ứng
dương tính với phương pháp nhuộm PAS hoặc mucicarmine. Tế bào u có thể
biệt hóa rõ với nhân nhỏ, đều, có thể biệt hóa kém hơn với nhân có kích
thước khác nhau, tăng sắc và có khi có nhân chia. Thành phần gai có thể có
cầu sừng, cầu liên bào. Hình thái thường gặp là những đám tế bào gồm tế
bào gai ở vùng ngoài, các tế bào chế nhầy ở trung tâm và các tế bào trung
gian ở giữa hai vùng trên. Mô đệm quanh các đám tế bào biểu mô thường
không rõ ràng.


17

Hình 1.10. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy [21]
* Ung thư biểu mô tế bào túi tuyến (Acinic cell carcinoma):
Nhóm này được xếp vào độ ác tính thấp và hiếm gặp.
Đại thể: là một nhân u được bao phủ bởi vỏ bọc hoặc không, có màu
nhạt, đôi khi lấm tấm các vùng hoại tử và các nang.
Vi thể: tế bào u hợp thành tuyến, có khi hợp thành đám dày đặc hoặc
những chuỗi tế bào lan tỏa. Đôi khi có những khoang nang nhỏ có nhú. Tế
bào u có hình thái giống tế bào túi tuyến bình thường, đa diện hoặc tròn,
nhân nhỏ đều, bào tương chứa các hạt ưa kiềm dương tính khi nhuộm PAS,
có đặc tính của các hạt chế tiết. Hiếm khi có không bào (do ứ đọng chất chế
tiết trong bào tương). Trong một số trường hợp ác tính hơn, có thể có hiện
tượng kém biệt hóa. Trong một số u, có thâm nhập nhiều tế bào lympho

trong mô đệm [27].


18

Hình 1.11. Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào túi tuyến [21]
1.3. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.3.1. Dịch tễ học - Tần suất
Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 40% - 50% các ung thư đầu
cổ. Trên thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng chiếm tỷ lệ 4 - 50% các
loại ung thư. Sở dĩ có sự biến thiên lớn như vậy là do tỷ lệ mắc ung thư biểu
mô khoang miệng rất khác nhau tùy theo vùng dân cư, chủng tộc, văn hóa,
thói quen và điều kiện kinh tế xã hội. Tỷ lệ mắc cao ở Ấn Độ và các nước
Đông Nam Á. Ở Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 3% tổng số
ung thư ở nam, 2% tổng số ung thư ở nữ. Tỷ lệ tử vong do UTBM khoang
miệng chiếm xấp xỉ 2% tổng số nam và 1% tổng số nữ.
Tỷ lệ mới mắc UTBM khoang miệng hàng năm khoảng 11/100.000
dân, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1. Năm 2002, trên thế giới có trên 270.000
trường hợp mắc UTBM khoang miệng và có khoảng 145.000 trường hợp tử
vong do căn bệnh này và 2/3 số trường hợp mắc bệnh ở các nước đang phát
triển. Tại Mỹ, năm 2006, ước tính có khoảng 30.990 trường hợp mới mắc
và 7.430 trường hợp tử vong do UTBM khoang miệng và đây là nguyên
nhân của 3% các trường hợp tử vong do ung thư ở nam và 2% trong số các
ung thư của nữ.


19

Theo ghi nhận của Bùi Diệu và cộng sự trong giai đoạn 2004 - 2008,
UTBM khoang miệng là một trong mười ung thư phổ biến nhất ở nam giới

[2], [3], [4], [5].
1.3.1.1. Giới
Bệnh gặp chủ yếu ở nam, tỷ lệ giữa nam và nữ rất khác nhau, tùy
từng vùng dân cư và có xu hướng thay đổi. Tỷ lệ mắc ở nam ổn định hoặc
giảm trong khi tỷ lệ này ở nữ tăng lên. Ở Mỹ, tỷ lệ nam/nữ từ 4/1 cách đây 40
năm giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1. Ở Pháp trước kia tỷ lệ này là 12/1 và
hiện nay là 3,7/1. Còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện nay là 1/1. Theo Nguyễn Thị
Hương Giang nam/nữ là 1,5/1, Vũ Quang Phong là 1,94/1. [16], [17], [18],
[19], [42].
1.3.1.2. Tuổi
Theo các nghiên cứu trước đây, bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 50 70. Trên 90% bệnh nhân UTBM khoang miệng xuất hiện ở tuổi trên 45 và
tăng ổn định đến 65 tuổi sau đó lại giảm. Hiện nay, tuổi mắc UTBM
khoang miệng có xu hướng trẻ hơn có thể là do sự gia tăng số người trẻ hút
thuốc, lạm dụng rượu bia hay sử dụng thực phẩm ô nhiễm … [16], [17].
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân ung thư biểu mô khoang miệng chưa được biết rõ, tuy
nhiên có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô
khoang miệng.
1.3.2.1. Thuốc lá
Thuốc lá được cho là có liên quan đến hầu hết các ung thư biểu mô
khoang miệng ở nam và hơn nửa số ung thư biểu mô khoang miệng ở nữ.
Thuốc lá có trên 4000 thành phần khác nhau trong đó có 50 chất đã được
biết là những chất gây ung thư [16].
Tại Việt Nam, tỷ lệ hút thuốc ở nam giới khoảng 30 % , tỷ lệ này


20

có nguy còn tăng cao trong tương lai. Hút thuốc lá không chỉ có hại cho
sức khỏe, mà còn là một trong những yếu tố nguy cơ cao đối với ung

thư đường hô hấp và tiêu hóa trên. Theo thống kê tại bệnh viện K,
97,5% bệnh nhân nam ung thư đường hô hấp trên có hút thuốc, còn tỷ
lệ bệnh nhân nam hút thuốc tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí
Minh là 91,3%, trong đó tỷ lệ bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ có hút
thuốc là 86,3%, đặc biệt theo Nguyễn Văn Vi và Huỳnh Anh Lan, tỷ lệ
bệnh nhân nam ung thư biểu mô khoang miệng có hút thuốc là 92,4%.
Thời gian, tần suất hút thuốc cũng liên quan mật thiết với ung thư
biểu mô khoang miệng. Theo Nguyễn Bá Đức và Phạm Hoàng Anh,
những người hút thuốc từ 1-19 năm có nguy cơ mắc ung thư đường hô
hấp trên cao gấp 4,2 lần những người không hút, nếu hút từ 40 năm
trở lên, nguy cơ này tăng lên 10 lần. Theo nghiên cứu của Gehanno cho
thấy hút 15 điếu/ ngày kéo dài 20 năm nguy cơ mắc cao gấp 5 lần so
với người không hút thuốc và thường gặp ở nam giới. Nguyễn Văn Vi
và cộng sự cho thấy nguy cơ mắc ung thư lưỡi do hút thuốc lá đứng
thứ 3 sau ung thư môi, niêm mạc má. Theo Ngô Đồng Khanh (2000),
hút thuốc có liên quan tới tổn thương ung thư và tiền ung thư khoang
miệng. Người hút thuốc dưới 5 điếu/ngày có nguy cơ tổn thương tiền
ung thư và ung thư cao hơn gấp 2 lần so với người không hút thuốc.
Trong trường hợp hút thuốc từ 6 đến 20 điếu/ngày, nguy cơ này lăng
lên gấp 4 lần
1.3.2.2. Rượu
Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên
không uống rượu. Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng. Một yếu tố đơn
độc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2 - 3 lần nhưng khi kết hợp lại
chúng có thể tăng 15 lần [16]. Cơ chế gây ung thư của rượu chưa rõ


21

ràng, tuy nhiên có các giả thuyết cho rằng:

Rượu có chứa các chất sinh ung thư.
Rựợu có vai trò hoà tan các chất sinh ung thư, nhất là các chất sinh
ung thư có trong thuốc lá.
Rượu có vai trò kích thích tại chỗ.
Rượu làm mất khả năng sửa chữa ADN sau tiếp xúc với nitrosamin.
Sự thay đổi hoạt động của các tế bào gan khi uống rượu (gan sản
xuất ra men thúc đẩy sự chuyển các tiền chất sinh ung thư thành chất sinh
ung thư).
Ngoài ra, tình trạng suy dinh dưỡng kém ở người nghiện rượu cũng
là yếu tố nguy cơ.
Nguy cơ ung thư tăng phụ thuộc vào số lượng và thời gian uống
rượu. Ở Việt Nam, theo thống kê của Phạm Hoàng Anh, tỷ lệ nam mắc ung
thư biểu mô khoang miệng có uống rượu là 76,4%.
1.3.2.3. Ăn trầu
Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liên
quan giữa ăn trầu và UTBM khoang miệng. Theo Gupta, nhai trầu là yếu tố
quan trọng nhất ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc cao của UTBM khoang miệng ở
Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á [28], [29].

1.3.2.4. Các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thương tiền ung thư thường gặp trong ung thư biểu mô
khoang miệng là bạch sản, hồng sản và xơ hoá dưới niêm mạc. Các tổn
thương này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi


22

có các tác nhân sinh ung thư tác động vào [17].
Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với tăng
sản biểu mô. Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ít

khoảng 5%. Biểu hiện là các tổn thương thành đám, màu trắng nhạt, ranh giới
rõ hoặc không rõ, không mất đi khi gạt, gồm tổn thương dạng phẳng, dạng
sùi, dạng mụn cơm và dạng nứt kẽ. Thường nằm ở niêm mạc má, sàn miệng.
Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giới
với niêm mạc bình thường. Thường được kết hợp với loạn sản biểu mô và
có liên quan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến
40% các trường hợp.
Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bào
nguyên nhiễm và hạt nhân nổi. Sự tham gia dày toàn bộ niêm mạc thường
được gọi là ung thư biểu mô tại chỗ. Loạn sản gắn liền với tiến triển đến
ung thư xâm lấn từ 15 - 30% các trường hợp.
1.3.2.5. Các yếu tố nguy cơ khác
Có quan điểm cho rằng nấm Candidas Ablicans tạo ra chất NNitrobenzyl-Methylamin, là một chất sinh ung thư. Giang mai mạn tính
cũng bị nghi ngờ có liên quan đến ung thư biểu mô khoang miệng. Bên
cạnh đó, một số loại virus có thể liên quan đến UTBM khoang miệng như
virus Herpes Simplex Virus 1 (HSV). Đặc biệt virus gây u nhú ở người
(Human Papilloma Virus – HPVs) hiện nay được xác định là một trong
những nguyên nhân chính gây biến đổi niêm mạc miệng gây ung thư. Tuy
nhiên trong khuân khổ đề tài này do không đủ điều kiện xác định tình trạng
nhiễm HPV hay không nên chúng tôi để dành cho một nghiên cứu khác.


23

Thiếu vitamin A và/hoặc β - caroten là yếu tố nguy cơ gây UTBM
khoang miệng. Ngoài ra, hội chứng Plummer – Vinson (thiếu sắt) cũng có
liên quan đến UTBM khoang miệng.
Tình trạng vệ sinh răng miệng kém, răng sắc nhọn, mang hàm giả
không thích hợp, kích thích mạn tính niêm mạc miệng, các vấn đề về dinh
dưỡng, tiếp xúc với các tia xạ, bức xạ mặt trời ..... là các yếu tố nguy cơ của

ung thư biểu mô khoang miệng [16], [17], [18], [30].
1.4. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định ung thư biểu mô khoang miệng: dựa vào khai
thác tiền sử, phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng và tiến hành
các thăm dò cận lâm sàng.
1.4.1. Lâm sàng
Mỗi khối u ác tính vùng khoang miệng đều có các triệu chứng lâm
sàng đặc trưng cho từng vị trí riêng biệt nhưng nhìn chung thường có các
triệu chứng sau:
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Hoàn cảnh phát hiện: biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn.
Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn thương. Đối
với ung thư môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lan
tràn theo nhánh cằm của dây thần kinh VII.
Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng.
Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc mảng đỏ trong miệng,
điều trị nội khoa kéo dài không đỡ.
Cảm giác vướng hoặc có vật lạ ở trong miệng. Đây là triệu chứng
tương đối sớm.


24

Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm
theo. Ung thư niêm mạc má lan rộng có thể biểu hiện khít hàm do cơ chân
bướm trong bị xâm lấn.
Đau tai do phản ứng.
Lung lay răng hoặc rụng răng hàng loạt, thường gặp trong ung thư
lợi hàm hoặc ung thư từ nơi khác tới.
Sờ thấy hạch cổ có thể là triệu chứng đầu tiên hoặc phát hiện tình cờ

qua khám định kỳ răng hàm mặt [31].
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể
Khám khoang miệng đòi hỏi phải có đầy đủ ánh sáng (đèn clar),
gương soi, găng tay để quan sát và sờ tổn thương. Đôi khi phải dùng tới thuốc
tê bề mặt để giảm đau tại tổn thương, giúp khám và đánh giá u chính xác.
Một số tác giả khuyên sử dụng phương pháp nhuộm tươi bằng xanh
Toludine để định hướng quan sát và sinh thiết tổn thương nghi ngờ. Dung
dịch xanh Toludine được bắt màu bởi các tổn thương ác tính, trong khi phần
niêm mạc lành thì không có hiện tượng này. Nghiên cứu invivo cho thấy thuốc
nhuộm có thể bắt màu các tổn thương ác tính do có sự tăng tổng hợp ADN.
* Các tổn thương tiền ung thư: là các tổn thương chưa phải là ung
thư nhưng có nguy cơ trở thành ung thư và thường đi kèm với ung thư. Bao
gồm: bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) và loạn sản.
* Các tổn thương ung thư:
Môi: thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ
loét. Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp. Ngoài ra còn gặp tổn
thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm


25

hoặc sùi giống u nhú.
Niêm mạc má: thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu.
Sàn miệng: thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giới
không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu.
Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: tổn thương có xu hướng thâm nhiễm
sâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn.
Lợi hàm dưới và tam giác sau hàm: thường là tổn thương hình đĩa
tròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm.
Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước,

mức độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước; xâm lấn vào lưỡi
di động; lưỡi cố định; xâm lấn vào xương hàm phía trước; xâm nhiễm ra da...
Khám hạch: s
ờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm. Khám cả hai
bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí hạch.
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Tế bào học (FNA)
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương khoang miệng bằng áp lam.
1.4.2.2. Mô bệnh học
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư. Xác định
chẩn đoán bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước khi điều trị.
Bệnh phẩm phải lấy đủ sâu, tránh lấy vùng nhiều tổ chức hoại tử, tốt nhất là
vùng ranh giới giữa mô lành và mô nghi ngờ tổn thương.
Loại mô bệnh học phổ biến nhất (chiếm đến 95%) ở các ung thư đầu
cổ nói chung và các UTBM khoang miệng nói riêng là ung thư biểu mô vảy
và các biến thể của nó bao gồm ung thư biểu mô vảy mụn cơm, ung thư