Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh hẹp tắc động mạch chi dưới trên siêu âm doppler ở bệnh nhân đái tháo đường

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế và xã hội, bệnh lý Đái tháo
đường có khuynh hướng gia tăng rõ rệt. Tình trạng tăng Glucose mạn tính kéo
dài sẽ gây ra nhiều biến chứng, cả biến chứng cấp tính và biến chứng mạn
tính. Biến chứng mạn tính là các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn.
Mạch máu nhỏ như các mạch máu mắt, thận, thần kinh. Mạch máu lớn như mạch
máu não, tim, mạch chi. Tổn thương mạch máu chi dưới là hậu quả của biến
chứng mạn tính kéo dài âm thầm [1].
Biến chứng mạch máu chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ thường là xơ vữa
gây hẹp, tắc với các triệu chứng như mạch yếu, chân tay lạnh, nhiễm trùng
bàn chân, vết thương lâu lành, đau cách hồi, đau cẳng chân lúc nghỉ.... Bệnh
nhân ít bị tử vong do bản thân bệnh động mạch chi dưới mà thường là do
bệnh kèm theo [2]. Tuy nhiên nó lại gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc
sống và có thể gây tàn phế. Khả năng cắt cụt chi vào khoảng 3% ở tất cả bệnh
nhân theo đánh giá tại trung tâm y khoa Mayo Clinic trước khi sử dụng
phương pháp nối mạch [3].
Bệnh nhân thường đi khám và được phát hiện ở giai đoạn cuối, thậm
chí đã có hoại tử chi. Vì vậy vấn đề phát hiện sớm đóng vai trò hết sức quan
trọng trong điều trị và tiên lượng.
Với sự phát triển không ngừng của chẩn đoán hình ảnh, ngày càng có
nhiều phương pháp để chẩn đoán bệnh hẹp tắc động mạch chi dưới như chụp
mạch máu (DSA), chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình, siêu âm Doppler.
Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng. Chụp mạch có thể đánh giá
toàn bộ hình thái cây động mạch nhưng là phương pháp thăm dò chảy máu
nên có thể có những tai biến như máu tụ, giả phình mạch… Chụp CLVT đa
dãy ưu điểm cũng tương tự, vỡi kỹ thuật tái tạo hình ảnh theo không gian 3


2

chiều, phương pháp này cũng giúp xác định vị trí, chiều dài, mức độ hẹp của
động mạch, tuy nhiên bệnh nhân phải chịu ảnh hưởng của tia X, không
thăm dò được tình trạng huyết động mạch máu và khó áp dụng được nhiều
lần. Siêu âm Doppler vẫn là phương pháp được lựa chọn đầu tiên, vì nó
phổ biến, dễ thực hiện, không gây hại, ít tốn kém và có thể thực hiền được
nhiều lần [4], [5].
Đã có nhiều tác giả nước ngoài cũng như ở Việt Nam nghiên cứu giá trị của
của siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới so với
chụp mạch, nhưng ở nhiều nhóm đối tượng khác nhau. Tổn thương mạch
máu chi dưới ở bệnh nhân tiểu đường có liên quan phức tạp với nhau giữa
các thành phần trong hội chứng chuyển hoá, do đó có những nét khác biệt.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình
ảnh hẹp tắc động mạch chi dưới trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân Đái
tháo đường” với những mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của hẹp tắc động mạch chi dưới trên siêu
âm siêu âm Doppler ở bệnh nhân đái tháo đường.
2. Nhận xét vai trò của siêu âm trong đánh giá hẹp tắc động mạch chi dưới
qua đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò.


3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học bệnh đái đường
Bệnh lý đái tháo đường đang ngày càng gia tăng về tỷ lệ và số lượng.
Bệnh được xem như là một đại dịch trong thế kỷ 21. Cứ 10 người bị đái tháo
đường thì có đến 9 người là đái tháo đường týp 2. Theo thống kê của hiệp hội
đái tháo đường quốc tế (IDF): thì năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người
mắc bệnh ĐTĐ, năm 1995 có 135 triệu người mắc bệnh, năm 2000 có 151

triệu người mắc, đến năm 2006 đã có đến 246 triệu người mắc bệnh .
Tại Việt Nam, năm 2002 - 2003 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn
quốc là 2,7 trong đó đái tháo đường nữ chiếm 3,7%, nam 3,3%. Vùng núi cao
chiếm 2,1%, trung du 2,2%, đồng bằng ven biển 2,7%, vùng đô thị, khu công
nghiệp 4,4%. Riêng tại các thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Huế, thành phố
Hồ Chí Minh tỷ lệ này là 4% [6],[7].
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính mang tính
chất xã hội, có số người mắc bệnh lớn và ngày càng gia tăng mạnh mẽ,
đồng thời có nhiều biến chứng kèm theo nên chi phí cho điều trị tăng. Theo
thống kê, chi phí cho người đái tháo đường cao gấp 2,5 lần so với người
không bị đái tháo đường. Tuy nhiên gánh nặng xã hội do bệnh tạo ra còn
lớn hơn nhiều lần [7].
1.2. Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh ĐTĐ
1.2.1. Định nghĩa
Theo Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ:
"Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng
glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong
hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp
với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ
quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu" [7].


4

1.2.2. Chẩn đoán đái tháo đường [8], [9].
Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, được hiệp hội Đái
tháo đường Mỹ kiến nghị vào năm 1997 được các nhóm chuyên gia về bệnh
Đái tháo đường công nhận và năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, có ít
nhất một trong ba tiêu chí:
- Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl).

- Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl).
- Glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥11,1
mmol/l (200mg/dl).
Kèm theo trên lâm sàng có triệu chứng đái tháo đường [7], [10].
1.2.3. Phân loại đái tháo đường
•

Đái tháo đường typ 1: Do tế bào bêta ở tiểu đảo tuỵ bị huỷ hoại nên

không sản xuất được insulin, cơ thể bị thiếu hụt insulin hoàn toàn.
•

Đái tháo đường typ 2: Thiếu hụt một phần hoặc hoàn toàn insulin do

hiện tượng kháng insulin hoặc giảm tiết insulin của cơ thể.
•

Đái tháo đường thai kỳ: Xảy ra trong thời kỳ mang thai ở người phụ

nữ. Do tình trạng tăng cân và thay đổi nội tiết tố dẫn đến tình trạng kháng
insulin.
•

Một số thể khác:

- Khiếm khuyết chức năng tế bào bêta do gen (MODY 1, 2, 3, 4).
- Giảm hoạt tính của insulin do gen.
- Bệnh lý tuỵ ngoại tiết.
- Do các bệnh nội tiết khác.
- Do nhiễm trùng.

- Do thuốc, hoá chất.


5

- Đáp ứng gen và trung gian miễn dịch.
1.3. Chẩn đoán lâm sàng bệnh viêm tắc động mạch chi dưới
1.1.1. Triệu chứng cơ năng [2]:
- Biểu hiện thường gặp và quan trọng nhất là cơn đau cách hồi với đặc điểm:
+ Đau ở bắp chân, xuất hiện sau khi đi một khoảng cách nhất định.
+ Bệnh nhân buộc phải dừng lại, cơn đau sẽ biến mất sau 1-3 phút, sau
đó lại tiếp tục đi cho đến khi cơn đau xuất hiện lại.
+ Giai đoạn đầu thường đau ở một chân: lúc đầu nghỉ ít và ngắn, sau
phải nghỉ nhiều và lâu hơn.
+ Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí tổn thương động mạch: tổn thương các
động mạch ở cẳng chân gây đau ở gan bàn chân, tắc động mạch đùi gây đau ở
bắp chân, tổn thương động mạch chậu ngoài gây đau ở đùi, tổn thương động
mạch chậu trong gây đau ở mông...
- Cảm giác lạnh chân: có giá trị khi bệnh nhân lạnh một chân và da
chân bị tái nhợt.
1.1.2. Triệu chứng thực thể
- Nhìn:
+ Da chân nhợt nhạt, càng rõ khi bệnh nhân đưa lên cao và giảm đi nếu
bỏ thõng xuống.
+ Các mảng màu tím sẫm ở ngón chân và/hoặc mu chân.
+ Loét, hoại tử từng phần hoặc lan rộng, có thể khô hoặc chảy nước nếu
có bội nhiễm.
+ Móng chân khô, lông chân rụng, teo cơ.
- Sờ: da chân lạnh, mạch không đập nữa hoặc đập rất nhẹ so với bên
kia. Nếu tuần hoàn bàng hệ tốt, tại động mạch tổn thương không sờ thấy mạch

đập nhưng có thể sờ thấy mạch mu chân.
- Nghe: có thể có tiếng thổi tại đoạn động mạch bị hẹp, nhất là ở nếp bẹn.


6

Phân loại lâm sàng theo Leriche và Fontaine:
Giai đoạn 1: Không đau, mạch đập yếu hoặc không thấy đập
Giai đoạn 2: Đau khi vận động gắng sức
2a: Đau không ảnh hưởng đến sinh hoạt (đau khi đi bộ trên 100m).
2b: Đau gây cản trở sinh hoạt (đau khi đi bộ dưới 100m).
Giai đoạn 3: Đau cả khi nằm nghỉ ngơi
Giai đoạn 4: Đau liên tục kèm hoại tử
1.4. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới [11]
Động
mạch đùi
chung

Động mạch đùi
- ĐM chậu ngoài khi đến sau điểm giữa
đây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi.
- ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần đi vào
trong, sau đó chui qua vòng gân cơ
khép rồi đổi tên thành ĐM khoeo.

Động
mạch
đùi sâu

- Đường kính trung bình: 6 - 7 mm.

Động
mạch đùi
nông

- Đi qua dây chắng bẹn 4cm tách ra 1
nhánh lớn cung cấp máu cho toàn bộ
vùng đùi là ĐM đùi sâu.
ĐM đùi sâu
- Xuất phát từ phía sau ngoài ĐM đùi
- Đường kính tại gốc 5mm.
ĐM đùi nông

Động
mạch
khoeo

- Tiếp theo ĐM đùi chung, đường kính 5
- 6 mm. Ở khá nông theo đường nối từ
cung đùi đến trên lồi cầu xương đùi
- Khi đi qua vòng cơ khép thứ 3 trong
ống đùi Hunter thì đổi tên thành ĐM
khoeo


7

Hình 1. Giải phẫu động mạch đùi chung, đùi sâu, đùi nông, khoeo
ĐM chày trước
- Đường kính: 3mm
Động

mạch
chày
trước

Động
mạch
mu chân

- Ở 2/3 trên nằm trên màng gian cốt,
ở 1/3 dưới nằm ở trên xương chày
và khớp cổ chân.
- Đến cổ chân thì đổi tên thành ĐM
mu chân.
- Trên da, đường đi của ĐM chày
trước là một đường vạch từ lồi củ
đến điểm giữa 2 mắt cá.
ĐM mu chân
- Chiếu trên da: đi từ giữa 2 mắt cá
chân đến kẽ giữa ngón chân thứ
nhất và ngón chân thứ 2.
- Đến nền xương đốt bàn thứ nhất
thì cho nhánh ĐM cung và nối với
ĐM gan chân ngoài.

Hình 2. Giải phẫu động mạch chày trước và động mạch mu chân


8

Động

mạch
kheo

ĐM khoeo
- Đường kính 5mm
- Nằm ở phía trong khoeo, tĩnh mạch nằm
ngoài.
- ĐM khoeo đến bờ dưới cơ khoeo thì
chia thành 2 nhánh là ĐM chày trước
và ĐM chày sau.

Động
mạch
chày sau

Động
mạch
mác

ĐM chày sau
- Đường kính 3mm
- Đi giữa hai lớp cơ vùng cẳng chân sau,
lúc đầu ĐM đi giữa 2 xương chày và
mác. Sau đó đi vào trong và ra nông. Ở
1/3 dưới ĐM đi ngay cạnh trong gân
gót.
- Trên da, ĐM chày đi theo 1 đường vạch
từ góc dưới trám khoeo đến điểm giữa
mắt cá chân và gân gót.
ĐM mác

- Tách ra từ ĐM chày sau khoảng 2,5cm
bờ dưới cơ khoeo
- Đường kính trung bình 2mm
- Đi chếch ra phía ngoài xương mác, lúc
đầu nằm giữa các lớp cơ, sau đó càng
đi sâu dưới màng gian cốt.

Hình 3. Giải phẫu động mạch khoeo, chày sau, động mạch mác


9

1.5. Sinh lý dòng chảy và những rối loạn huyết động trong hẹp tắc động
mạch chi dưới
1.1.3. Sinh lý dòng chảy [12]
Dòng chảy của máu trong hệ tuần hoàn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố
bao gồm chức năng tim, độ đàn hồi của thành mạch, trương lực cơ trơn mạch
máu, và số lượng, vị trí mạch nhánh.
Để máu chảy từ điểm này đến điểm khác trong hệ tuần hoàn, phải có sự
chênh lệch về mức năng lượng giữa hai điểm này. Sự chênh lệch về mức năng
lượng được phản ánh bằng sự chênh lệch về áp suất. Hệ tuần hoàn bao gồm
hồ động mạch năng lượng cao, áp suất cao và hồ tĩnh mạch năng lượng thấp,
áp suất thấp. Các hồ này được liên kết bởi hệ thống các mạch phân tán (các
động mạch nhỏ hơn) và bởi các mạch máu trở kháng của vi tuần hoàn gồm
tiểu động mạch, mao mạch và tiểu tĩnh mạch.
1.1.4. Dòng chảy lớp
Dòng chảy này là đặc trưng của dòng chảy bình thường của hầu hết các
động mạch và một số tĩnh mạch lớn. Dòng chảy này được đặc trưng bằng sự
chuyển động có trật tự của các tế bào máu theo các đường thẳng song song
với thành mạch. Về mặt lý thuyết, một lớp mỏng máu sát với thành mạch là

đứng yên do lực dính giữa máu và mặt trong thành mạch. Càng vào trung tâm
lòng mạch tốc độ càng tăng dần, lớp trung tâm chảy với tốc độ cao nhất. Vì
vậy, trên phổ Doppler, dòng chảy lớp thường biểu hiện là đường mảnh và có
khoảng trống phía dưới gọi là cửa sổ phổ Doppler.


10

Hình 4. Sơ đồ các lớp dòng chảy
1.1.5. Dòng chảy rối
Khi có sự thay đổi tốc độ và hướng, dòng máu hoặc đường kính mạch
máu, dòng chảy lớp sẽ biến thành dòng chảy rối. Lúc này chuyển động của
các thành phần máu không còn cùng một tốc độ mà có các tốc độ khác nhau.
Bình thường thì không có dòng chảy rối nặng ở các mạch máu bình thường.
Dòng chảy rối nặng thường gặp trong các trường hợp hẹp khít của lòng mạch
và càng có dòng chảy rối nhiều thì mức độ hẹp càng nặng.
Ở các động mạch có hẹp nặng, dòng rối rõ rệt được quan sát ở vùng sau
hẹp. Dòng rối xảy ra là bởi vì tia máu có tốc độ cao và năng lượng động cao
đột ngột đi vào lòng mạch có đường kính bình thường hoặc tăng (do giãn sau
hẹp), nơi mà cả tốc độ và mức năng lượng đều thấp hơn ở vùng hẹp.

Hình 5. Sơ đồ dòng rối do hẹp

1.1.6.

Nguyên lý của phương trình liên
tục trong việc phân độ hẹp


11

Phương trình liên tục phát biểu rằng lưu lượng ở tất cả các phần liên
tiếp của hệ mạch máu là hằng định. Có nghĩa là tốc độ dòng chảy ở những
vùng có đường kính giảm phải tăng lên để duy trì lưu lượng.
Lưu lượng được tính theo công thức sau:
Q=S.V
Q: Lưu lượng
S: Thiết diện mạch máu
V: Tốc độ dòng chảy

Theo phương trình liên tục:
Q1=Q2
Nên S1.V1=S2.V2
V1/V2 = S2/S1

1. Trước chỗ hẹp
2. Sau chỗ hẹp

Tốc độ dòng chảy tỉ lệ nghịch với thiết diện mạch máu. Tỉ số tốc độ này
được dùng như là cách phân độ hẹp, gọi là tỉ số tốc độ đỉnh (peak velocity
ratio = PVR).
1.6. Các phương pháp thăm dò hẹp tắc động mạch chi dưới
1.1.7. Đo dao động thành mạch


12

Bình thường độ dao động động mạch cổ chân bằng 2/3 hay 1/2 số dao
động động mạch cánh tay. Nếu dưới tỷ lệ đó có thể nghi ngờ tắc động mạch.
Phương pháp này không xác định được vị trí và mức độ bệnh.

1.1.8. Phương pháp y học hạt nhân
Tiêm một lượng nhỏ các chất phóng xạ như Iod 131, Xenon 133,
Kryton 85… vào mạch máu. Sau đó xem xét sự tập trung và phân bố bằng
thiết bị phát hiện nhấp nháy đồ từ bên ngoài. Bất lợi của phương pháp và có
chất phóng xạ và không cơ động.
1.1.9. Đo áp lực oxy ngoài da
Số lượng oxy cung cấp cho da phụ thuộc vào số lượng oxy của dòng
máu chảy và phần mất đi do chuyển hóa tại chỗ của mô. Khi lượng máu cung
cấp giảm, áp lực oxy giảm xuống nhanh chóng. Dùng các cực thăm dò nhỏ
đặt ở ngoài da có thể đo được áp lực oxy. Phương pháp này không xác định
chính xác được vị trí và mức độ tổn thương.
1.1.10.

Ghi biến thiên thể tích

Kỹ thuật dựa vào việc đo thay đổi thể tích ở chi mà được gây nên do
thay đổi thể tích máu. Đo biến thiên thể tích có thể đánh giá các thông số
dòng máu như sức đập động mạch và huyết áp chi. Các phương pháp này đo
thể tích bằng cách gián tiếp, dựa trên sự thay đổi chu vi chi, trở kháng dòng
điện hoặc sự phản xạ của tia hồng ngoại. Phương pháp này cũng không xác
định chính xác vị trí và mức độ tổn thương.
1.1.11.

Đo huyết áp từng đoạn chi

Mỗi chân sử dụng bốn dải băng quấn tại bốn vị trí khác nhau để đo
huyết áp: phần cao đùi, trên gối, dưới gối và cổ chân. Căn cứ vào sự chênh
lệch huyết áp giữa hai đoạn gần nhau của một chân cũng như giữa hai đoạn

13

tương ứng của hai chân để chẩn đoán vị trí tắc hẹp. Phương pháp này có nhiều
sai số và không đánh giá đầy đủ tổn thương.


14

1.1.12.

Chụp mạch bằng cộng hưởng từ

Dựng hình cây động mạch chi dưới, có thể xác định vị trí và mức độ
hẹp nhưng chất lượng hình ảnh chưa cao, nhiều hình nhiễu (artefact).
Giá thành của phương pháp khá cao.
1.1.13.

Siêu âm trong lòng mạch

Đầu dò siêu âm có tần số cao, từ 20-40MHz, sẽ cho độ phân giải cao,
có thể phân biệt được những cấu trúc 0,1mm và độ sâu chỉ 3-10mm. Đầu dò
được gắn vào đầu của một ống thông được đưa vào lòng mạch qua động mạch
đùi, để nhận biết cấu trúc lòng mạch và thành động mạch. Đây là một phương
pháp xâm phạm và chưa phát triển ở nước ta.
1.1.14.

Chụp động mạch chi dưới [13]

Chụp động mạch là đưa một lượng thuốc cản quang vào trong lòng
động mạch, làm hiện toàn bộ cây động mạch chi dưới, thể hiện hình ảnh trên

phim Xquang. Phương pháp này cho biết các thông tin về vị trí, số lượng,
mức độ lan rộng của tổn thương, tình trạng thành mach và tuần hoàn bàng hệ.
Tuy nhiên đây là phương pháp thăm dò có chảy máu nên có thể gặp một số tai
biến nhất định như máu tụ, giả phình mạch, tắc mạch xa, phản ứng với thuốc
cản quang.
1.1.15.

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT)

1.6.1.1. Vài nét về lịch sử của chụp CLVT
Năm 1917, J.Radon, nhà toán học Áo nghiên cứu lý thuyết lực hấp dẫn,
đã chứng minh rằng vật thể hai hai ba chiều có thể được dựng lại từ vô số các
hình chiếu của vật. Năm 1956, Bracewell nghiên cứu phóng xạ vũ trụ, xây
dựng bản đồ mặt trời từ hình chiếu các tia. Năm 1961, Oldendorf và sau đó là
Cormack đã hiểu khái niệm chụp hình CLVT, xây dựng được mô hình thực


15

nghiệm. Năm 1968, Kuhl và Ewards đã chế tạo máy quét cắt lớp dùng trong
lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh. Năm 1972, G.N. Hounsfield giới thiệu máy
chụp CLVT và cho thấy khả năng khảo sát của máy trong lĩnh vực chẩn đoán.
Sự ra đời của chụp CLVT được xem là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán
hình ảnh.
Từ khi máy CT đầu tiên ra đời đến nay, có rất nhiều tiến bộ kỹ thuật về
cấu tạo máy, phần mềm, …Các thế hệ máy ngày càng cải tiến, thực hiền được
nhiều chức năng có giá trị như máy xoắn ốc (1988), máy nhiều đầu dò.
CT nhiều dãy đầu dò, còn gọi là CT nhiều lớp cắt. Máy được lắp nhiều
dãy đầu dò, có khả năng khảo sát đồng thời nhiều lát cắt, với thời gian quét
nhanh (<0,5 giây/vòng). Máy khảo sát tốt trong các trường hợp cần thời gian

nhanh như tim, mạch vành, bộ phận cử động…
1.6.1.2. Chụp động mạch chi dưới bằng máy chụp CLVT đa dãy
Đây là phương pháp có nhiêu ưu việt trong chẩn đoán bệnh hẹp tắc
động mạch chi dưới như cung cấp thông tin về vị trí, số lượng tổn thương,
tình trạng tuần hoàn bàng hệ mà không phải can thiệp. Các kỹ thuật xử lý ảnh
thường dùng trong chụp cắt lớp vi tính đa dãy:
MPR (multiplanar reformation): là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách
chồng các lát cắt lại với nhau. Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo
các hướng khác nhau và tạo hình ảnh
MIP (maximum intensity projection): là kỹ thuật dùng hiển thị cường
độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiếu khác nhau.
Kỹ thuật này sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu.


16

VRT (volume rendering technigue): là kỹ thuật cho phép hiển thị tốt
nhất thể tích vật chất thể dưới dạng bản trong suốt, các vật thể khác nhau vẫn
thấy được và không bị chồng mất nhau trên hình.
SSD (shaded surface display): là kỹ thuật hiển thị bề mặt các vật thể
bằng cách đặt giá trị ngưỡng khác nhau. Kĩ thuật này không thấy được cấu
trúc bên trong của vật thể.
1.1.16. Siêu âm [14], [15]
1.6.1.3. Nguyên lý ghi hình siêu âm
Siêu âm là những sóng âm có tần số cao hơn 20.000Hz mà tai người
không nghe được. Đầu dò phát ra siêu âm dựa vào nguyên lý của hiệu ứng áp
điện do P.Curie tìm ra năm 1900. Người ta dùng đầu dò bằng thạch anh hoặc
gốm áp điện nằm trong một điện trường xoay chiều, tinh thể áp điện ép vào và
dãn ra dưới ảnh hưởng của điện trường xoay chiều, tạo ra năng lượng âm học
với tần số cao của siêu âm. Các song âm được phát ra từ đầu dò sẽ xuyên qua

các cấu trúc cơ thể đi thẳng theo hướng ban đầu nếu qua một cấu trúc đồng
trở kháng, nhưng sẽ dội lại một phần năng lượng nếu gặp một cấu trúc khác
trở kháng tại vị trí tiếp giáp giữa hai cấu trúc khác nhau đó. Phần sóng âm còn
lại tiếp tục truyền đi và dội lại như trên cho tới khi không còn năng lượng
nữa. Các sóng dội lại, nếu không bị khúc xạ mà nguyên nhân chủ yếu là độ
chếch của cấu trúc tiếp giáp các môi trường thì sẽ trở về đầu dò phát sóng. Nó
được đưa về bộ phận tiếp nhận, rồi bộ phận xử lý và khuếch đại của sóng siêu
âm để hiện lên màn hình.
1.6.1.4. Siêu âm hai chiều
Đây là kiểu siêu âm rất thông dụng, hình ảnh biểu hiện trên màn hình là
mặt cắt cấu trúc cơ thể. Ta có thể thấy được cấu trúc giải phẫu bình thường
hay thay đổi bởi những âm vang của tổ chức.


17

1.6.1.5. Hiệu ứng Doppler
Hiệu ứng Doppler do nhà vật lý học người Áo Christian Doppler tìm ra
năm 1843, có thể định nghĩa như sau: hiệu ứng Doppler là sự thay đổi tần số
của một chùm sóng khi có sự dịch chuyển tương đối giữa nguồn phát và
nguồn nhận. Tần số sóng phản xạ tăng lên (so với sóng phát xạ) khi nguồn
phát hoặc nguồn nhận tiến lại gần nhau và giảm đi trong trường hợp ngược
lại.

Trong đó:
F0: Tần số sóng phát xạ
Fr: Tần số xóng phản xạ
V: Vận tốc vật di chuyển, trong thăm dò mạch máu là hồng cầu.
C: Vận tốc sóng âm trong môi trường lan truyền, trong cơ thể là 1540m/s

θ : Góc giữa tia tới và dòng chảy
∆f: Sự thay đổi tần số
Máy siêu âm Doppler đo được ∆f và vận tốc dòng chảy được tính theo
công thức sau:


18

Trong thăm dò mạch máu, góc giữa đầu dò và mạch máu là một yếu tố
rất quan trọng.
Nếu góc θ là 900 thì cos θ =0, hiệu ứng Doppler không xảy ra. Vì vậy
không bao giờ đề đầu dò vuông góc với mạch máu. Nếu góc θ là 00 thì cos

θ =1, hiệu ứng Doppler là lớn nhất. Nên không thể để đầu dò song song với
mạch máu được. Vì vậy cần để góc θ càng hẹp càng tốt, thường là 30-600.
1.6.1.6. Doppler liên tục
Đầu dò có hai tinh thể áp điện: một tinh thể phát xạ siêu âm liên tục,
một tinh thể thu liên tục chùm siêu âm phản hồi.
Ưu điểm: có thể ghi được cả tốc độ thấp, tốc độ cao và rất cao mà
không bị aliasing.
Nhược điểm: không ghi được tốc độ tại một điểm và ghi tốc độ trung
bình của nhiều tốc độ khác nhau trong dòng chảy hoặc của các mạch máu
chạy ngang qua.
1.6.1.7. Doppler xung
Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện phát từng xung siêu âm ngắn, giữa
hai xung nó thu chùm siêu âm phản hồi.
Số lần mà chùm siêu âm đi và về từ đầu dò đến đích là mạch máu trong
một giây gọi là tần số lặp lại xung (PRF: Pulse repeatition frequency).
P.R.F =

C
2d

Trong đó: d: quãng đường đi của chùm siêu âm


19

C: Tốc độ của chùm siêu âm trong cơ thể (1540m/s).
Chỉ có thể thu được tốt các tín hiệu Doppler có tần số bằng hoặc thấp
hơn một nửa của PRF. Tần số giới hạn này còn gọi là tần số Nyquist.
Ưu điểm:
- Kết hợp được với siêu âm cắt lớp
- Chọn chính xác vùng cần ghi
- Điều chỉnh được vị trí, hướng và chiều rộng của cửa sổ thu tín hiệu.
Nhược điểm: Hạn chế tốc độ tối đa có thể đo được (do hiện tượng aliasing).
1.6.1.8. Siêu âm Duplex
Là sự phối hợp giữa siêu âm kiểu B với siêu âm Doppler xung. Trên
màn hình có thể thấy hình mạch máu, hướng đi của chùm siêu âm để điều
chỉnh góc, đồng thời có thể xê dịch và điều chỉnh hướng của cửa sổ thu tín
hiệu nằm vào trong lòng mạch máu. Ngoài ra có thể điều chỉnh chiều rộng của
cửa sổ thu tín hiệu.
1.6.1.9. Siêu âm Doppler màu
Các tín hiệu thay đổi tần số ∆f được mã hóa thành màu quy ước theo
thời gian thực. Trên hình siêu âm kiểu B, các mạch máu sẽ được tô màu. Theo
quy ước: màu đỏ chỉ chiều dòng máu chảy về phía đầu dò, và màu xanh chỉ
chiều dòng máu ra xa đầu dò. Khi tốc độ tăng, màu đỏ hoặc màu xanh sẽ
sáng hơn, hoặc chuyển thành màu vàng hoặc xanh lá cây. Khi có dòng rối sẽ
có hình khảm màu.
1.6.1.10. Siêu âm Doppler năng lượng

20

Do tín hiệu thấp nên nó được biến đổi mã hóa năng lượng. Hình ảnh
này gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âm màu mã hóa năng lượng. Siêu âm
Doppler năng lượng có nhiều điểm khác so với siêu âm Doppler màu:
- Không nhận biết được về phía đầu dò hay xa đầu dò.
- Không còn hiện tượng aliasing màu, cũng như không còn phụ thuộc
và góc θ, được ứng dụng nhiều trong thăm khám các mạch máu nhỏ và nhất là
các tốc độ dòng chảy thấp mà siêu âm Doppler màu thông thường không đủ
độ nhạy để phát hiện.
1.6.1.11. Siêu âm Duplex màu.
Là sự kết hợp ba kỹ thuật trên cùng một hệ thống, bao gồm:
- Siêu âm hai chiều
- Siêu âm Doppler xung
- Siêu âm Doppler màu
Nó được gọi là Color – Duplex hay Triplex. Hệ thống này làm tăng tính
chính xác và giảm thời gian khám siêu âm.
Hình ảnh siêu âm Triplex bình thường và hẹp tắc động mạch chi dưới
• Bình thường:
- Siêu âm 2D: Đối với các động mạch lớn và vừa, mạch máu là cấu trúc
rỗng âm, thành nhẵn và đều.
- Siêu âm Doppler màu: Lòng mạch được lấp đầy và đều đặn bởi phổ
màu. Không có hiện tượng khảm màu.
- Siêu âm Doppler xung: phổ bình thường có dạng sóng 3 pha do trở
kháng ngoại vi cao: pha tâm thu, pha sóng ngược chiều và pha tâm trương. Có
cửa sổ trống âm ở dưới đỉnh tâm thu.

21

• Hẹp động mạch:
- Siêu âm 2D: đối với các động mạch lớn và vừa:
Có thể xác định được hẹp do những mảng xơ vữa: biết được vị trí, kích
thước, bề mặt, cấu trúc âm của mảng xơ vữa.
Đo đường kính lòng mạch, tính tỉ lệ hẹp % so với đoạn bình thường.
- Siêu âm Doppler màu: Sự lấp đầy màu hẹp hơn so với vùng kế cận. Tại
vùng hẹp màu sáng hơn (hoặc đảo màu). Có thể có hình khảm màu sau chỗ
hẹp do có dòng rối.
- Siêu âm Dupplex: Áp dụng phương pháp phân tích phổ với đánh giá
định lượng và định tính.
+ Đánh giá định lượng: Đo tốc độ đỉnh tâm thu V p, tốc độ dòng đảo
ngược VR.
+ Đánh giá định tính: Phân tích hình dạng sóng, đường viền phổ, sự
phân bố các tần số trong lòng của phổ.
Cụ thể:
Ngay tại chỗ hẹp: Tốc độ đỉnh tâm thu tăng cao và có sự mở rộng phổ
tùy mức độ hẹp.
Sau chỗ hẹp: Thay đổi tùy mức độ hẹp:
+ Hẹp <50% đường kính: hẹp không có ý nghĩa huyết động, chưa ảnh
hưởng đến dòng chảy ở hạ lưu. Phổ sau hẹp còn bình thường.
+ Hẹp ≥ 50% đường kính: hẹp có ý nghĩa huyết động, có ảnh hưởng
đến huyết động ở hạ lưu. Phổ sau hẹp là 1 pha, tốc độ tâm thu giảm, thời gian
dốc lên và thời gian tâm thu kéo dài, cửa sổ tâm thu thấp hoặc bị lấp đầy.
• Tắc động mạch:


22

- Siêu âm 2D: Không thấy hình lòng mạch ở vị trí giải phẫu của nó
- Siêu âm Doppler màu: không thấy có tín hiệu màu ở vị trí động mạch.
- Siêu âm Dupplex: không có phổ Doppler tại đoạn tắc. Đoạn sau tắc có
dạng sóng 1 pha và tốc độ tâm thu giảm.
Tiêu chuẩn phân loại hẹp tắc động mạch ngoại vi trên siêu âm Dupplex
với phương pháp phân tích phổ của Jager và Đại học Washington dựa vào 3
đặc điểm chính: hình dạng sóng, tốc độ đỉnh thấp thu và sự mở rộng phổ:
Phân loại

Đặc điểm

Bình thường

Sóng 3 pha, tốc độ đỉnh tâm thu bình thường, không
có rộng phổ

Giảm đường kính 1-19%

Sóng 3 pha, tốc độ đỉnh tâm thu bình thường, mở
rộng phổ tối thiểu ở dốc xuống của thì tâm thu.
Dạng sóng trước và sau hẹp còn bình thường

Giảm đường kính 20-49% Sóng 3 pha, mở rộng phổ rõ rệt với mất cửa sổ tâm
thu. Tốc độ đỉnh tâm thu tăng từ 30-100% so với
đoạn gần kề trước đó. Dạng sóng trước và sau hẹp
còn bình thường.
Giảm đường kính 50-99% Sóng 1 pha với mất sóng ngược chiều. Mở rộng phổ
tăng. Tốc độ đỉnh tâm thu tăng ≥100% so với đoạn
gần kề trước đó. Dạng sóng sau chỗ hẹp là 1 pha với
giảm tốc độ tâm thu

Tắc

Không phát hiện được dòng chảy tại đoạn tắc. Dạng
sóng sau tắc là một pha và giảm tốc độ tâm thu.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Chọn các bệnh nhân đái tháo đường đến khám và điều trị tại các khoa
phòng của bệnh viện Bạch Mai có triệu chứng lâm sàng của bệnh hẹp tắc
động mạch chi dưới. Chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn WHO khuyến
cáo áp dụng từ năm 1999 [7], khi có ít nhất một trong 3 tiêu chí sau:
- Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl).
- Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít ( 126mg/dl)1.
- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥ 11,1
mmol/l (200mg/dl).
Kèm theo lâm sàng có triệu chứng của đái tháo đường.
Tất cả những bệnh nhân này đều được làm cả siêu âm Doppler mạch và
chụp MSCT -64 và DSCT 256 mạch máu chi dưới.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ những bệnh nhân chỉ được làm một trong hai xét nghiệm.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả bao gồm tiến cứu và hồi cứu, thiết kế cắt ngang.
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu thuận tiện.
Kết quả siêu âm Doppler được đối chiếu với kết quả của chụp MSCT –

64 mạch và DSCT – 256.


24

2.2.2. Biến số, chỉ số nghiên cứu
• Đánh giá mảng xơ vữa:
- Vị trí mảng xơ vữa: ĐM đùi, ĐM khoeo, ĐM chày trước, ĐM chày sau
- Tính chất mảng xơ vữa:
+ Xơ vữa mềm không có canxi hóa
+ Xơ vữa mềm có canxi hóa
+ Xơ vữa cứng
+ Canxi hóa thành mạch
- Đánh giá độ hẹp tắc:
+ Không hẹp
+ Hẹp <50%
+ Hẹp ≥50%.
- Đánh giá ảnh hưởng huyết động
+ Có ảnh hưởng huyết động
+ Không ảnh hưởng huyết động
2.2.3. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu
- Siêu âm: Sử dụng máy các máy siêu âm Dupplex màu của khoa Chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai với đầu dò liner 5-7,5 MHz cho đoạn đùi
– khoeo , dưới khoe, đầu dò Convex 3,5MHz để thăm khám đoạn chủ - chậu
nếu cần.
- Chụp MSCT – 64: máy SOMATOM sensation 64 dãy đầu dò, hang
Siemens, Đức. Thuốc cản quang đường tĩnh mạch loại không ion hóa
(Xenetic 300mg/ml) và máy tiêm thuốc cản quang tự động.
- Chụp DSCT – 256: máy Somatom Definition Flash 256 dãy đầu dò.

25

2.2.4. Các bước nghiên cứu và cách thu thập số liệu
2.2.4.1. Chẩn đoán lâm sàng:
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán là đái tháo đường
- Có triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm tắc động mạch chi dưới.
+ Bắt mạch, khai thác cơn đau cách hồi, đau lúc nghỉ, loét, hoại tử đầu
chi…
+ Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Leriche và Fontaine:
Giai đoạn 1: Không đau, mạch đập yếu hoặc không thấy đập
Giai đoạn 2: Đau khi vận động gắng sức
Giai đoạn 3: Đau cả khi nằm nghỉ ngơi
Giai đoạn 4: Đau liên tục kèm hoại tử.
2.2.4.2. Siêu âm:
- Chuẩn bị bệnh nhân: tư thế nằm ngửa, thoải mái, chân duỗi thẳng hơi
xoay ra ngoài nhẹ. Tư thế nằm sấp dùng để khám động mạch khoeo và
đoạn đầu động mạch chày sau.
- Kỹ thuật tiến hành:
• Đoạn đùi khoeo:
Sử dụng đầu dò 5 hoặc 7,5MHz
Đặt đầu dò ngang dưới cung đùi hướng lên để ghi ĐM đùi chung. ĐM
nằm bên ngoài tĩnh mạch (TM). Dịch đầu dò dọc theo đường đi của ĐM.
Kiểm tra chỗ chia ra ĐM đùi sâu, đùi nông rồi di chuyển dọc theo động mạch
đùi nông đến ĐM khoeo. Để khám ĐM khoeo, BN nằm sấp, chân duỗi thẳng.
Đánh giá cả mặt cắt dọc lẫn mặt cắt ngang