ĐÁNH GIÁ kết QUẢ xạ TRỊ GIẢM số PHÂN LIỀU điều TRỊ UNG THƯ vú SAU PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN k năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYẾN SỸ CẦN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ GIẢM SỐ PHÂN
LIỀU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ SAU PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2018-2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYẾN SỸ CẦN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ GIẢM SỐ PHÂN
LIỀU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ SAU PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2018-2019
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 8720108

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Võ Văn Xuân

HÀ NỘI – 2019

2


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

NCCN

: Nation Comprehensive Cancer Network

FNCA

: Forum for Nuclear Cooperation in Asia

TNM

: Tumor Nodes Metastasis

UTV

: ung thư vú

BIRADS

: Breast Imaging Reporting and Data System

XQ

: X- QUANG

MBH

: mô bệnh học

UTMB

: ung thư biểu mô

ĐMH

: độ mô học

HMMD

: hoá mô miễn dịch

AJCC

: American Joint Committee on Cancer

ROTG

: Radiation Therapy Oncology Group

EORTC

: European Organisation for Research and Treatment of

Cancer
HF-WBI

: Fractionation for whole breast irridiation

HF-PMRT

: Hypofractionated Postmastectomy adiation Therapy

WHO

: World Health Organization

3


MỤC LỤC

4


DANH MỤC BẢNG

5

DANH MỤC HÌNH

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ không chỉ ở Việt
Nam mà còn ở tất cả các nước khác trên thế giới [1], [2].
Ung thư vú là bệnh diều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật đóng vai trò
chủ đạo, hoá chất, xạ trị, nội tiết, miễn dịch bổ trợ [3], [4].
Tình hình dân trí ngày càng cao, phụ nữ trong độ tuổi được khám sàng
lọc phát hiện ung thư vú. Tỷ lệ chẩn đoán ung thư vú giai đoạn sớm tăng lên
đáng kể, giảm tỷ lệ bệnh nhân ung thư vú giai đoạn muộn, giúp cho quá trình
điều trị hiệu quả hơn, tăng khả năng điều trị bảo tồn, điều trị khỏi, tăng thời
gian sống thêm [5].
Ung thư vú giai đoạn sớm thường được phẫu thuật bảo tồn. Xạ trị được
tiến hành sau phẫu thuật bảo tồn nhằm đảm bảo tránh tái phát tại vùng ( tia
toàn vú kết hợp với nâng liều tại vị trí nền u). với ung thư vú giai đoạn muộn
hơn thường được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú, vét hạch nách, hoá chất và
xạ trị được tiến hành điều trị sau( tia xạ diện thành ngực có hoặc không kèm
theo xạ trị hệ thống hạch nách và thượng đòn) [4], [6].
Hệ thống trang thiết bị phục vụ công tác điều trị ta xạ đắt tiền và phức tạp.
Đội ngũ nhân viên thực hiện điều trị và vận hành cần được đào tạo kỹ, bài bản,
sự quá tải ở khu vực xạ trị không chỉ xảy ra ở Việt Nam mà còn ở nhiều nước
trên thế giới, đặc biệt là các bệnh viện trung tâm thành phố lớn. Thời gian điều
trị tia xạ kéo dài là gánh nặng cho bệnh nhân và xã hội kề kinh tế, cũng như mất
nhiều thời gian của bệnh nhân và đội ngũ cán bộ phục vụ điều trị.
Với kỹ thuật xạ thường quy 50 Gy/ 25 Fr ( bổ trợ 10-15 Gy cho nền u)

giúp kiểm soát u và độc tính mô lành tốt cho bệnh nhân. Nay giảm số phân
liều xạ trong điều trị ung thư vú sau mổ dựa trên cơ sở khoa học là nghiên cứu
và tìm hiểu rõ vai trò sinh học phóng xạ, liều sinh học tương đương, các tác
giả phương tây (Anh, Mỹ, Canada..) cũng như các nước châu Á ( Trung Quốc,
Nhật Bản, Hàn Quốc…) tiến hành về kỹ thuật giảm số phân liều xạ trị trong
7


8

điều trị ung thư vú đã cho kết quả tương đương về độ kiểm soát bệnh cũng
như độc tính mô lành. Liều được sử dụng trong kỹ thuật giảm số phân liều xạ
trị cho ung thư vú được NCCN khuyến cáo là 42,6 Gy phân liều 2,66 Gy.
Theo FNCA ( tiến hành tại Nhật Bản và các nước thành viên), tổng liều là
43,2 Gy phân liều 2,7 Gy đối với diện vú và thành ngực. xạ trị nâng liều vị trí
nền u 8,1 Gy/ 3 Fr bước đầu cho kết quả khả quan [4], [7], [8].
Xạ trị giảm số phân liều trong điều trị ung thư vú (sử dụng phân liều 2,7
Gy) giúp cho liệu trình xạ trị được rút ngắn đáng kể ( từ 5 tuần xuống còn 3,2
tuần) so với phân liều xạ trị truyền thống, góp phần làm giảm thời gian cũng
như kinh phí cho người bệnh có chỉ định xạ trị, giảm gánh nặng cho khu vực
xạ trị. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vú giai đoạn sớm

N0-1M0.
Đánh giá bước đầu kết quả xạ trị giảm số phân liều điều trị ung thư vú sau
2

2.

T 1-

phẫu thuật tại bệnh viện K năm 2018-2019.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học
8


9

Theo GLOBOCAN năm 2018, [2]UTV là loại ung thư có tỷ lệ mắc cao
nhất (11,6 % trong tất cả các loại ung thư)và là nguyên nhân gây tử vong thứ
hai sau ung thư phổi ở phụ nữ trên toàn cầu. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi giữa các
vùng miền trên thế giới với tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia/New Zealand, Tây
Âu, Bắc Âu, Bắc Mỹ, (trên 80/100.000 dân), trong khi đó Châu Á, Tây Á và
Trung Á là nơi có tỷ lệ mắc thấp nhất (dưới 40/100.000 dân) [1].

Hình 1.1. Phân bố tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới

9


10

Hình 1.2. Phân bố tỷ lệ tử vong do ung thư vú trên thế giới
Tại Việt Nam, ghi nhận quần thể ung thư trong giai đoạn 2004-2008 cho
thấy ung thư vú phụ nữ là loại thường gặp nhất trong ung thư ở nữ. Năm

2010, tỷ lệ mới mắc ung thư vú ở nữ Việt Nam là 29,9/100000, đứng đầu
trong các loại ung thư ở nữ [9].
1.2. Chẩn đoán ung thư vú
1.2.1. Chẩn đoán xác định ung thư vú
Chẩn đoán xác định ung thư vú bắt buộc phải có sự khẳng định của tế
bào học và/hoặc mô bệnh học. Trên lâm sàng, chẩn đoán dựa vào 3 phương
pháp: khám lâm sàng, tế bào học và chụp tuyến vú, nếu một trong ba yếu tố
này còn nghi ngờ thì bệnh nhân sẽ được tiến hành làm sinh thiết tức thì để
chẩn đoán xác định hoặc sinh thiết kim, sinh thiết mở.
1.2.1.1. Lâm sàng ung thư tuyến vú
Một số dấu hiệu của ung thư vú:
Khối u thường là đơn độc nhưng cũng có khi phát hiện thấy nhiều khối
u, rắn ranh giới không nhẵn, không phân biệt rõ với tổ chức tuyến lành xung
quanh, thường không gây đau, một số người chỉ cảm giác nhói ở một bên vú
10


11

khi thăm khám kỹ mới phát hiện ra tổn thương u.
Tụt núm vú trên một tuyến vú bình thường trước đây.
Da lồi lên hoặc bị kéo lõm, biến dạng, có thể thấy sần như vỏ cam ở một
phần của da tuyến vú.
Các tĩnh mạch ở bề mặt da vú nổi rõ hơn hẳn so với bên kia.
Một số bệnh nhân có thể thấy chảy dịch máu tại đầu vú.
Ở giai đoạn muộn hơn thấy hạch nách to lên, có thể thấy cả hạch thượng
đòn. Ở một số ít bệnh nhân xuất hiện hạch nách lớn không tương xứng với u
tại vú hoặc thậm chí không tìm thấy nguyên nhân của vú bằng thăm khám lâm
sàng. Ở giai đoạn muộn hơn nữa đôi khi u tại vú vỡ loét, tiết dịch hôi hoặc
thậm chí chảy máu.

Khai thác các yếu tố nguy cơ như: có kinh sớm, mãn kinh muộn, không
con, có con muộn (>35 tuổi), gia đình ung thư.
Mãn kinh sớm: phụ nữ hành kinh lần đầu trong độ tuổi từ 12 – 16 tuổi,
dưới 12 tuổi được xem là có kinh sớm.
Mãn kinh muộn: phụ nữ có kỳ kinh cuối trong độ tuổi từ 45 – 55 tuổi.
Mãn kinh sau 55 tuổi được xem là mãn kinh muộn
1.2.1.2. Chụp tuyến vú (mammography)
Phụ nữ tuổi từ trên 35 nên được thực hiện hàng năm, việc tiến hành
sàng lọc UTV bằng chụp vú giảm được 50% tỉ lệ chết do bệnh này. Chụp vú
có thể phát hiện được ung thư vú thể ống tại chỗ bởi sự xuất hiện các hạt
canxi nhỏ trên phim.
* Hệ thống đánh giá BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data
System)
-

BIRADS 0: đánh giá chưa hoàn thiện
BIRADS 1: âm tính, hình ảnh âm tính hoàn toàn
BIRADS 2: u lành tính
BIRADS 3: tổn thương có thể lành tính. Phân loại này được sử dụng khi tổn

-

thương không đặc điểm lành tính nhưng khả năng ác tính dưới 2%.
BIRADS 4: tổn thương bất thường nghi ngờ ác tính. Sinh thiết nên được xem xét,
tổn thương có đặc điểm nghi ngờ ác tính, nguy cơ ác tính là 2-94%.
+ BIRADS 4A: cơ hội ác tính là 2-9%
11


12

BIRADS 4B: cơ hội ác tính 10-49%.
BIRADS 4C: cơ hội ác tính 50-94%.
BIRADS 5: tổn thương xu hướng ác tính cao, mức độ nghi ngờ ác tính
95-100%.
BIRADS 6: tổn thương ác tính được xác chẩn bằng sinh thiết.
+
+

-

Ngoài ra siêu âm và chụp cộng hưởng từ vú giúp đánh giá tổn thương
một ổ hay đa ổ.
Siêu âm tuyến vú và nách: Phân biệt giữa u nang hay u đặc.
Là phương tiện hướng dẫn thủ thuật can thiệp sinh thiết tại u và/hoặc
hạch nách.
Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm tính cho khám lâm
sàng kết hợp chụp XQ tuyến vú kết hợp siêu âm lần lượt là 96,9; 94,8; 39,2 và
99,9%, trong khi giá trị tương ứng cho khám lâm sàng kết hợp chụp XQ tuyến
vú là 91,5; 87;19,7 và 99,7% tương ứng.
Chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư vú:
Phát hiện ung thư vú nguyên phát ở những phụ nữ có di căn hạch nách
mà không sờ thấy u vú trên lâm sàng.
Đánh giá trước phẫu thuật của bệnh nhân ung thư vú mới được chẩn đoán.
Đánh giá đáp ứng đối với hóa chất tân bổ trợ.
Sàng lọc đối với phụ nữ có nguy cơ cao ung thư vú là phụ nữ có đột biến
gen BRCA, hoặc tiền sử gia đình có người mang đột biến gen BRCA, có tiền
sử xạ trị vào thành ngực như xạ trị Mantle trong u lympho. Chụp cộng hưởng
từ tuyến vú có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn chụp XQ tuyến vú và siêu âm
vú, vì vậy được khuyến cáo cho sàng lọc phát hiện ung thư trên những đối

tượng này, mặc dù chưa có bằng chứng giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú hoặc
cải thiện thời gian sống thêm nếu sàng lọc bằng chụp cộng hưởng từ tuyến vú.
Y học hạt nhân cũng có vai trò quan trọng với các kĩ thuật: PET scan, Bone
scan, SPECT/CT trong chẩn đoán các tổn thương di căn do ung thư vú
1.2.2. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
Từ khi phân loại MBH của Tổ chức Y tế Thế giới được đề xuất năm
1968 đến nay, hệ thống phân loại của UTBM tuyến vú luôn được sửa đổi và

12


13

bổ sung; điều đó nói lên tính chất phức tạp cả về hình thái của tổn thương và
diễn biến LS của bệnh. Gần đây, WHO đã công bố bảng phân loại MBH ung
thư vú mới nhất với một số sửa đổi bổ sung quan trọng vào năm 2012.
* Ung thư biểu mô xâm nhập
Ung thư biểu mô xâm nhập loại không đặc biệt (NST)

8500/3

UTBM đa dạng

8022/3

UTBM với tế bào đệm khổng lồ dạng huỷ cốt bào

8035/3

UTBM với hình ảnh ung thư biểu mô màng đệm

UTBM với hình ảnh nhiễm melanin
Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập

8520/3

UTBM tiểu thùy kinh điển
UTBM tiểu thùy đặc
UTBM tiểu thùy nang
UTBM tiểu thùy đa hình
UTBM ống-tiểu thùy
UTBM tiểu thùy hỗn hợp
Ung thư biểu mô ống nhỏ

8211/3

Ung thư biểu mô dạng mắt sàng xâm nhập

8201/3

Ung thư biểu mô nhầy

8480/3

Ung thư biểu mô với các đặc điểm tuỷ
UTBM tủy

8510/3

UTBM tủy không điển hình

8201/3

UTBM typ không đặc biệt với các đặc điểm tủy

8500/3

Ung thư biểu mô với sự biệt hóa tiết rụng đầu
Ung thư biểu mô với sự biệt hóa tế bào nhẫn

13

Ung thư biểu mô vi nhú xâm nhập

8507/3

Ung thư biểu mô dị sản typ không đặc biệt

8575/3


14

UTBM tuyến vảy độ thấp

8570/3

UTBM dị sản dạng u xơ

8572/3

UTBM tế bào vảy

8070/3

UTBM tế bào hình thoi

8032/3

UTBM dị sản với sự biệt hóa trung mô
Biệt hóa dạng sụn

8571/3

Biệt hóa dạng xương

8571/3

Các loại biệt hóa trung mô khác

8575/3

UTBM dị sản hỗn hợp

8575/3

UTBM cơ biểu mô
8982/3
Độ mô học (ĐMH) là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng mặc
dù nó không được sử dụng như một thông số để đánh giá giai đoạn ung thư.
Năm 1957, Bloom và Richardson đã sử dụng chia điểm các thông số: dựa vào

sự hình thành ống nhỏ, sự đa hình thái của nhân và hoạt động nhân chia để
phân ĐMH. Năm 1993, Elston và cs đã đề xuất một phương pháp chia độ
được cải biên từ cách chia độ của Bloom và Richardson. Phương pháp của họ
chú trọng đến việc chuẩn bị mô, cố định bệnh phẩm và độ dầy của tiêu bản
phải thích hợp. Hệ thống chia độ của họ chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô ống
xâm nhập và các loại đặc biệt của ung thư vú xâm nhập như thể nhầy, thể tuỷ.
Theo phương pháp của Elston, đối với sự hình thành ống nhỏ, sự đa hình thái
của nhân dựa vào kích thước và hình dạng của nhân và tỷ lệ nhân chia phải
đánh giá những vùng ngoại vi hoặc những vùng hoạt động nhân chia nhiều
nhất và ít nhất 10 vi trường ở vật kính 40
Qua cách đánh giá ĐMH và kết quả nghiên cứu của các tác giả, chúng ta
thấy ĐMH có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng bệnh. Đây có thể coi là một
yếu tố tiên lượng độc lập. Dựa trên ĐMH, các nhà ung thư học còn đưa ra một
phác đồ điều trị bổ trợ chuẩn mực hơn nhằm giảm các biến chứng và nâng cao
tỷ lệ sống thêm cho người bệnh. Ngày nay, xếp ĐMH là một công việc
14


15

thường quy trong chẩn đoán MBH ung thư vú.
1.2.3. Các typ phân tử UTBM tuyến vú trên hoá mô miễn dịch
Typ phân tử

Lòng ống A

Lòng ống B

HER2

Dạng đáy

15

HMMD

Chú ý

-ER(+) và/hoặc PR(+)
-HER2(-)
-Ki67≤14% (thấp)

Ngưỡng Ki67 dựa vào phân
nhóm PAM50
Quan trọng là kiểm soát chất
lượng nhuộm Ki67

-ER(+) và/hoặc PR(+)
-HER2(-)
-Ki67 cao

Sự tăng sinh cao là yếu tố
tiên lượng xấu. Nếu xét
nghiệm Ki67 tin cậy không
có sẵn thì có thể dùng ĐMH
để phân biệt giữa lòng ống
A và lòng ống B.

-ER(+) và/hoặc PR(+)
-Bộc lộ quá mức hoặc

HER2(+)
khuếch đại HER2
-Ki67 bất kỳ

Điều trị nội tiết và kháng thể
đơn dòng

HER2(-)

-Bộc lộ quá mức hoặc
khuếch đại HER2(-)
ER(-) và PR(-)

-ER(-) và PR(-)
-HER2(-)

-Khoảng 80% typ dạng đáy
và bộ ba âm tính trùng lắp lên
nhau, nhưng u bộ ba âm tính
cũng thuộc một số typ MBH
đặc biệt: tủy, dạng tuyến nang
với nguy cơ di căn xa thấp.
-Nhuộm CK đáy có thể
giúp phân loại chính xác
typ dạng đáy, nhưng chưa
có đủ độ lặp lại để sử dụng
thường qui.


16

1.3. Điều trị ung thư vú
1.3.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp ban đầu dùng cho phần lớn các trường hợp.
Chỉ định phẫu thuật tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố; như mục đích phẫu thuật, tuổi
bệnh nhân, bệnh lý kết hợp, thể trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh [4], [6].
Đối với ung thư vú giai đoạn sớm ( giai đoạn III theo AJCC), phẫu
thuật được tiến hành ngay khi có chẩn đoán xác định về bệnh. Tuỳ thuộc vào
kích thước khối u, kích thước tuyến vú, vị trí u, mô học, giai đoạn bệnh, lựa
chọn của thầy thuốc và bệnh nhân để đưa ra kết luận phẫu thuật bảo tồn hay
phẫu thuật triệt căn ung thư vú. Đa phần bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn
tuyến vú khi: bệnh nhân nữ được chẩn đoán là ung thư vú trên khám lâm
sàng, xét nghiệm tế bào học, phim chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học
những bệnh nhân có kích thước u ≤ 3cm, một ổ, hạch vùng được đánh giá là
N0-1, chưa có di căn xa, calxi hoá khu trú trên phim chụp vú.
Đối với ung thư vú tiến triển tại chỗ tại vùng (giai đoạn III): phần lớn
được điều trị hoá chất tân bổ trợ trước, phẫu thuật sau. Bệnh nhân ở giai đoạn
này chủ yếu được chỉ định phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn, ít trường hợp
được chỉ định phẫu thuật bảo tồn do nguy cơ tái phát cao sau điều trị.
Với ung thư vú giai đoạn IV: phẫu thuật không có lợi ích sống còn khi điều trị
phẫu thuật tại chỗ. Phẫu thuật chỉ có vai trò điều trị triệu chứng khi u vú lở
loét, hôi thối, đau nhức, chảy máu nhiều [4], [6], [10].
1.3.2. Điều trị toàn thân
Với quan điểm, ung thư vú là bệnh toàn thân do vậy điều trị ung thư vú
là sự phối hợp điển hình giữa điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân. Các
phương pháp điều trị hệ thống ngày càng được nghiên cứu, áp dụng điều trị
rộng rãi và đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh này.
1.3.2.1. Hoá trị

16

17

Là phương pháp dùng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào
ác tính trong cơ thể người bệnh ung thư. Hoá trị được khuyến cáo dùng cho
các bệnh nhân ung thư vú tiền và hậu mãn kinh đã có di căn hạch nách, kể cả
thụ thể nội tiết dương hay âm tính. Trong trường hợp chưa di căn hạch nách,
hoá trị cũng được chỉ định cho các bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ cao
hơn, đặc biệt thụ thể nội tiết âm tính. Hoá trị ít được dùng trong điều trị ung
thư vú ở phụ nữ lớn tuổi ( trên 70 tuổi), đặc biệt hơn nữa ở nhóm bệnh nhân
có thụ thể nội tiết dương tính và ở nhóm nguy cơ thấp.
Hoá trị cải thiện được tỷ lệ tái phát, di căn và kéo dài thời gian sống cho
bệnh nhân ung thư vú. Tác dụng này được chứng minh rõ ràng hơn ở nhóm
nguy cơ cao tái phát, di căn.
Tuỳ từng bệnh nhân có thể trạng, cơ địa, giai đoạn bệnh, mà được chỉ
định các phác đồ hoá chất khác nhau. Đa hoá trị liệu là lựa chọn hàng đầu cho
các bệnh nhân có điều trị hoá chất. Hoá trị cũng thường được kết hợp cùng
điều trị nội tiết và điều trị đích khi có chỉ định, làm giảm đáng kể thời gian
điều trị cũng như kéo thời gian sống cho bệnh nhân [2], [4], [11].
Hoá trị liều cao kèm theo kết hợp với truyền tuỷ tự thân hoặc truyền lại
tế bào gốc ngoại vi cải thiện được tỷ lệ tái phát, di căn và thời gian sống cho
nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.
Tác dụng phụ của hoá chất thường là: buồn nôn, nôn, suy tuỷ, rụng tóc,
viêm niêm mạc, suy tim, huyết khối tĩnh mạch, mãn kinh sơm [2].
1.3.2.2. Điều trị nội tiết
Điều trị nội tiết có hiệu quả trong điều trị ung thư vú vì mô ung thư vú có
những đặc điểm phân tử, tế bào nhạy cảm với nội tiết như mô vú bình thường.
Khi bệnh nhân có kết quả hoá mô miễn dịch biểu hiện dương tính với thụ thể
nội tiết – ER (+) và/ hoặc PR (+) thì bệnh nhân được chỉ định điều trị nội tiết

17


18

5 năm kèm theo cắt buồng trướng hay không. Với bệnh nhân ung thư vú, thụ
thể nội tiết dương tính, còn kinh nguỵêt được chỉ định dùng nội tiết bậc một
như tamoxifen. Với bệnh nhân đã mãn kinh, hoặc kháng với điều trị nội tiết
bậc một trước đó thì được điều trị thuốc nội tiết bậc hai- thuốc chặn men
aromatase như anstrozol và letrozol [2], [4].
1.3.2.3. Điều trị đích
Những yếu tố di truyền hay đột biến gen trong cơ thể người bệnh ung
thư có thể trở thành mục tiêu điều trị. Trong ung thư vú, gặp nhiều ở người trẻ
tuổi, có yếu tố di truyền Her 1/neu và Her 2/neu, là yếu tố tăng trưởng các tế
bào biểu bì. Những tế bào ung thư vú có sự phát triển bất thường của Her
2/neu là nguy hiểm nhất; bệnh tiến triển nhanh hơn và khả năng tái phát sau
điều trị cao hơn. Thuốc trastuzumab (Herceptin) là một kháng thể chống lại
những sản phẩm của Her 2/neu và tiêu diệt những tế bào có yếu tố Her 2/neu.
Thuốc này khi được sử dụng trên bệnh nhân có bộc lộ Her 2/neu cơ hội sống
của bệnh nhân sẽ tăng lên; đặc biệt được sử dụng ở những bệnh nhân đã có di
căn hạch nách hay di căn xa. Tác dụng phụ của thuốc này ảnh hưởng tới tim,
nên khi dùng cần được theo dõi kỹ, hạn chế tối đa dùng cùng các thuốc khác
gây ảnh hưởng tới cơ tim như Doxorubicin, Epỉubicin…thường được dùng ở
các chu kỳ sau của hoá chất hoặc kết thúc điều trị hoá chất. Có nhiều phác đồ
điều trị phối hợp với Trastuzumab khác nhau và liên tục trong 1 năm [2], [4].
Cần theo dõi chức năng tim khi bắt đầu điều trị, sau 3, 6, 9 tháng.
1.3.3. Xạ trị
Xạ trị là một trong ba vũ khí chính để điều trị ung thư, xạ trị là phương
pháp sử dụng các bức xạ ion hoá năng lượng cao để tiêu diệt các tế bào ung

thư, là phương pháp áp dụng cho điều trị tại vùng [3].
Hiện nay các máy xạ Cobalt đã dần được thay thế bằng các máy gia tốc,
góp phần làm tăng hiệu quả điều trị, giảm biến chứng sau điều trị, an toàn
18


19

hơn. Xạ trị áp sát liều cao sử dụng Iridium- 192, Iode- 125, Cobalt-60… với
sự hỗ trợ của cá hệ thống lập kế hoạch 3D, dưới hướng dẫn của chẩn đoán
hình ảnh ngày càng chính sác và hiệu quả.
Mục đích của xạ trị: phải xác định rõ mục đích của xạ trị ngay từ đầu,
trong phác đồ phối hợp đa mô thức, ứng dụng lâm sàng nhằm:
Điều trị triệt căn: nhằm chữa khỏi bệnh, người bệnh có cuộc sống lâu dài
sau xạ trị. Bác sĩ điều trị cần cân nhắc kỹ các nguy cơ biến chứng sớm và
muộn của xạ trị so với lợi ích nhằm kiểm soát khối u ác tính bằng xạ trị.
Trong điều trị xạ trị triệt căn, một số biến chứng có thể xảy ra, nhưng ở mức
độ có thể chấp nhận được.
Điều trị tạm thời: nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân,
kiểm soát triệu chứng, chống đau, chống chèn ép, chảy máu. Điều trị tạm thời
cho các khối u biểu mô với mức liều cao (70-80% liều xạ triệt căn), có thể
kiểm soát tình trạng khối u trong thời gian còn lại của người bệnh giai đoạn
muộn [3], [9].
Cơ sở chỉ định liều xạ:
-

Trước khi xạ trị phải có chẩn đoán chính xác bệnh ( loại bệnh, giai đoạn, chẩn

-

đoán hình ảnh và các cận lâm sàng cần thiết)
Có đánh giá chính xác về loại mô bệnh học
Xác định mục đích điều trị ( triệt căn hay tạm thời)
Lựa chọn phác đồ điều trị, lịch trình điều trị
Xác định liều tối ưu cho thể tích cần điều trị, vùng giải phẫu định khu, thể giải
phẫu bệnh lý khối u, giai đoạn bệnh, tình trạng hạch vùng có liên quan, các

-

đặc điểu của khối u, các cấu trúc xung quanh cần bảo vệ…
Đánh giá tình trạng chung người bệnh, dự kiến về hiệu quả điều trị, đáp ứng
của điều trị, mức độ ảnh hưởng các mô lành xung quanh…
Cơ sở sinh học của điều trị tia xạ:

-

Vùng tế bào có tỷ lệ máu lớn hơn, nhạy cảm tia xạ hơn
19


20

-

Các tế bào trong giai đoạn phân chia nhạy cảm tia xạ nhất
Tế bào biệt hoá kháng tia hơn loại không biệt hoá
Liều hiệu ứng sinh học
Phương pháp phổ biến tính toán một cách định lượng về hiệu quả của mô
hình phân chia liều lượng là để tính toán liều lượng tương đương ở những
phân liều nhỏ ban đầu, điều này được xem như liều hiệu ứng sinh học- BED

(Biologically Effective Dose)
BED= LnS/α= nd (1+ )
Trong đó LnS là tính hiệu quả ( S tỷ lệ tế bào sống sót)
α độ nhạy cảm bức xạ của tế bào sau 1 đơn phân liều chiếu xạ
β độ nhạy cảm bức xạ của tế bào sau 1 quá trình chiếu xạ
n số buổi điều trị
d liều điều trị đơn lẻ.
Liều hiệu ứng chuẩn SED: khái niệm này cũng khá gần với BED, nhưng ở
đây nó tương đương với liều lượng trong mỗi phân liều là 2 Gy [12]. Khi thay
giá trị d= 2 ta được:
Ở đây SED chính là EQD2 ( Eqivalent Dose 2 Gy) liều tương đương 2
Gy mỗi phân liều.
Theo tính toán công thức ta được [13]:
Tổng liều/ số phân liều
EQD2 của khối u vú α/β
= 3.5 Gy
EQD2 của nhu mô vú
α/β = 3.1 Gy

50 Gy/ 25 Fr

43,2 Gy/ 16 Fr

51,3/ 19 Fr

50

48.7 Gy

57,8 Gy

50

49,1 Gy

58,3 Gy

Xạ trị cho ung thư vú:
Xạ trị có lịch sử lâu dài trong điều trị ung thư vú hơn 1 thế kỷ qua, chỉ
một thời gian ngắn sau khi Roentgen phát minh ra tia X năm 1895, Mary
Curie tìm ra Radium 226 năm 1898; các nhà khoa học đã sử dụng xạ trị để
điều trị cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn muộn hoặc ung thư vú tái phát.
Xạ trị trở thành vũ khí điều trị cho tất cả các ung thư vú bảo tồn, đem lại tỷ lệ
20


21

kiểm soát tại vùng và sống thêm ngang bằng với phẫu thuật cắt tuyến vú [12].
Vai trò của xạ trị trong điều trị ung thư vú: đối với ung thư vú, xạ trị có
vai trò như một điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bảo tồn hoặc phẫu thuật cắt
tuyến vú truyệt căn có nguy cơ tái phát cao. Xạ trị cũng có vai trò giảm nhẹ
với nhóm ung thư giai đoạn muộn không mổ được, khối u tái phát tại vùng
hoặc xạ trị triệu chứng, chống đau [9].
Các chỉ định xạ trị:
Sau PT bảo tồn nhất thiết phải xạ trị toàn bộ diện vú và nâng liều diện u,
tuỳ tình trạng hạch di căn mà có xạ trị di căn hạch hay không.
Các trường hợp từ 1-3 hạch nách dương tính có thể cân nhắc xạ trị thành
ngực, hạch thượng đòn và hà đòn. Các trường hợp kích thước khối u >5 cm
nhất thiết phải xạ trị.

Các trường hợp trên 3 hạch nách dương tính, có nguy cơ tái phát, di căn
cao phải được xạ thành ngực và hạch vùng.
Các trường hợp T2N0M0 có thụ thể nội tiết âm tính, Her-2/ neu âm tính,
hay trên các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao khác.
Xạ trị được chỉ định cho các trường hợp tái phát thành ngực. Đối với
trường hợp này cần lưu ý quá trình điều trị trước (đẫ xạ trị thành ngực chưa,
thời gian, liều lượng như thế nào?)
Xạ trị giảm nhẹ cho các trường hợp giai đoạn muộn (di căn não, xương…)
hoặc bệnh không đáp ứng với điều trị bổ trợ toàn thân [4], [9], [11], [14].
Kỹ thuật xạ trị
-

Tư thế điều trị:
Người bệnh được đặt trong tư thế nằm ngửa với cánh tay đặt ngang với

thân người ( 90 độ hoặc hơn). Có thể sử dụng bàn giá vú để giữ cho tư thế
người bệnh hàng ngày với độ dốc của thành ngực song song với bàn điều trị,
kết hợp với dụng cụ cố định để giảm tối đa sai số khi đặt tư thế người bệnh
[9], [14].
-

Thể tích điều trị
Với ung thư vú được điều trị phẫu thuật bảo tồn thì toàn bộ vú nằm trong

21


22

thể tích điều trị, các mốc bằng clip phẫu thuật có cản quang được đặt ở vùng

bờ u giúp xác định thể tích điều trị và nâng liều giường u.
Với ung thư vú điều trị phẫu thuật triệt căn thì diện xạ trị bao gồm thành
ngực và hạch vùng [9], [11].
Các giới hạn của trường chiếu đối xứng:
-

Giới hạn trên: ngang, dưới đầu trong xương đòn 1-2 cm để bao gồm toàn bộ

-

vú
Giới hạn dưới: dưới nếp lằn vú 2 cm
Giới hạn ngoài: cách vùng mô vú sờ thấy được là 2 cm. Tuỳ thực tế mà chọn

-

đường nách trước, nách giữa hay nách sau.
Giới hạn trong: là phía trong đường giữa ức khoảng 1 cm.
Xạ trị hạch vùng
Các giới hạn của trường chiếu thượng đòn, hạ đòn và hố nách:
-

Giới hạn trên: giáp với phần dưới thanh quản,
Giới hạn dưới: 1/3 trong của xương cánh tay,
Giới hạn trong: tiếp giáp với trường vú,
Giới hạn ngoài: đường giữa xương ức.

Trường chiếu hạch vú trong: do hạch vú trong hơi ở phía ngoài đường
giữa trong 4 khoang liên sườn và vùng sau đòn. Hạch vú trong ở nông 2,53cm sau xương ức. Vị trí chính sác và chiều sâu của hạch vú trong là khác
nhau trong tưng trường hợp. Xạ hạch vú trong sử dụng trường chiếu trực tiếp,

thường sử dụng chùm electeron với mức năng lượng 12- 15 Mev [9], [14].
Liều xạ trị:
Xạ trị theo liều chuẩn là 50 Gy/ 25 Fr, nâng liều tại nền u từ 10-16 Gy,
xạ trị 5 ngày/ tuần
Xạ trị tổng liều 42,5 Gy/ 16 Fr, nâng liều tại nền u 10 Gy trong 4 phân
liều, xạ trị 5 ngày/ tuần
Xạ trị tổng liều 43,2 Gy/ 16 Fr, nâng liều tại nền u 8,1 Gy/ 3Fr , xạ trị 5
ngày/ tuần [4], [7], [8], [9].
Ngoài ra còn nhiều phân liều khác
Nâng liều tại nền u có giá trị kiểm soát tái phát tại vùng tốt hơn [15].
Biến chứng của xạ trị

22


23

Biến chứng cấp: phần lớn là biến chứng xuất hiện tại da, tuỳ mức độ
chiếu xạ, tuỳ bệnh nhân mà có các mức độ tổn thương cấp da khác nhau, từ
nhẹ đến nặng
Bảng đánh giá độc tính cấp do xạ trị đối với da và tổ chức dưới da ( theo
RTOG/ EORTC) [16]
Mức độ độc
tính ở da và tổ
Biểu hiện lâm sàng
Nguyên gốc
chức dưới da
Độ 0
Bình thường
Độ 1

Phỏng nước, bong vẩy Follicular, faint or dull
khô/ban đỏ nhạt /giảm tiết erythema / epilation / dry
mồ hôi
desquamation / decreased
sweating
Độ 2
Ban đỏ sáng, bong da xuất Tender or bright erythema,
tiết rải rác, phù nề trung patchy moist desquamation /
bình
moderate edema
Độ 3
Bong da xuất tiết thành Confluent,
moist
mảng rộng, phù nề nặng
desquamation other than skin
folds, pitting edema
Độ 4
Hoại tử, loét, xuất huyết
Ulceration,
hemorrhage,
necrosis
Độ 5
Chết
Biến chứng muộn
Bảng đánh giá độc tính muộn do xạ trị đối với da và tổ chức dưới da ( theo
RTOG/ EORTC)
Mức độ độc tính
muộn ở da và T/c

Biểu hiện lâm sàng

Nguyên gốc

dưới da
Độ 0
Độ 1

Bình thường
.Teo da nhẹ, thay đổi .Slight
sắc tố da.

23

atrophy;

pigmentation change
.Slight induration (fibrosis)


24

.Xơ hóa nhẹ và mất mỡ and loss of subcutaneous fat
Độ 2

dưới da
.Teo da trung bình, tăng .Patch atrophy; moderate
sinh mao mạch da mức telangiectasia; total hair loss

Độ 3

độ trung bình.
.Moderate
fibrosis
but
.Xơ hóa mức độ trung
asymptomatic; slight field
bình nhưng không có
contracture; <10% linear
triệu chứng, co cứng
reduction
nhẹ < 10%
.Teo da rõ rệt, tăng sinh .Marked atrophy; gross

Độ 4
Độ 5

mao mạch toàn bộ diện telangiectasia
.Severe induration and loss
tia xạ.
of subcutaneous tissue; field
.Xơ cứng nặng và mất
contracture > 10% linear
tổ chức dưới da, diện co
measurement
cứng >10%
Hoại tử, loét
Ulceration, necrosis
Chết

Hội chứng đám rối thần kinh cánh tay: mất chức năng của đám rối thần

kinh cánh tay có thể xảy ra khi chiếu xạ hạch vùng. Biến chứng này tăng lên
khi liều xạ tại vùng hạch nách, thượng đòn >50 Gy.
Tổn thương viêm phổi: viêm phổi có triệu chứng ít gặp. Lâm sàng được ghi
nhận sau vài tháng điều trị. Bệnh nhân có biểu hiện ho khan, thở ngắn, sốt và
trên phim x quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi tương ứng với
vùng xạ. Nguy cơ viêm phổi sau xạ trị liên quan tới thể tích phổi bị chiếu xạ.
Tim mạch: mặc dù với kỹ thuật xạ trị mới hiện nay độc tính lên tim giảm
đáng kể, nhưng cũng cần lưu ý biến chứng tim ở bệnh nhân bị ung thư vú bên
trái đã được điều trị trước đó bằng các thuốc gây độc đến tim như dùng
adriamycin, epirubicin, trastuzumab.
Biến chứng phù bạch mạch và tay to: phù bạch mạch chiếm tỷ lệ 15-20
24


25

% tổng số người bệnh sau điều trị ung thư vú, đây là hậu quả đáng sợ sau điều
trị ung thư vú, mà người bệnh phải chịu đựng sự biến dạng, không thoải mái,
thậm chí mất chức năng [9].
Dự phòng phù bạch mạch sau điều trị vào vùng nách cần:
-

Tránh tiêm truyền tĩnh mạch vào bên tay tổn thương.
Tránh mọi sang chấn, xây xát da, bị tổn thương da thành ngực bên tổn thương.
Tránh các động tác mang vác nặng, tập thể dụng quá sức bên tổn thương.
Tránh tiếp xúc với nóng: tắm nắng, tắm nước nóng, xông hơi…
Điều trị
-

Vật lý trị liệu chống tắc nghẽn bạch mạch vùng nách

Treo tay cao kết hợp băng chun
Bơm hơi
Điều trị phẫu thuật nhằm tái lập lưu thông hệ bạch huyết, nhưng chưa
phương pháp nào thật sự thành công.

1.4. Một vài nghiên cứu
1.4.1. Một vài nghiên cứu trên thế giới
Xạ trị toàn bộ vú giảm phân liều được tiến hành tại bệnh viện quốc tế ở
Seoul Hàn Quốc do Kyung Su Kim và cộng sự thực hiện trên 276 bệnh nhân
đã cho kết quả khả quan trong việc điều trị xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật bảo tồn
ung thư vú. Bệnh nhân là người ung thư vú đáp ứng tiêu chuẩn giai đoạn bệnh
pT1-2 và N0-1a, được phẫu thuật bảo tồn, diện cắt âm tính. Bệnh nhân được điều
trị xạ toàn bộ vú với liều 39 Gy trong 13 phân liều, nâng liều tại nền u 9 Gy
trong 3 buổi; xạ trị 5 ngày/ tuần, toàn bộ quá trình điều trị xạ trị trong khoảng
thời gian 3,2 tuần. Sau thời gian theo dõi 57 tháng ( dao động 27-75 tháng), tỷ
lệ tái phát tại vùng 5 năm là 1,4 % (4 bệnh nhân), tuy nhiêu tỷ lệ sống không
bệnh đạt 97,4%. Độc tố ảnh hưởng da được báo cáo trong quá trình theo dõi.
Điểm thẩm mỹ tốt, đạt 82% bệnh nhân ở thời điểm 2 tháng và 3 năm sau kết
thúc điều trị xạ trị. Độc tính da và thành ngực được ghi nhận tại thời điểm kết
thúc xạ, sau 2 tháng, sau 1,2 và sau 3 năm. Đánh giá độc tính ở các điểm: đau vú,

25