ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN NANG VÙNG hàm mặt tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG TRẦN TRUNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU
MÔ TUYẾN NANG VÙNG HÀM MẶT
TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT
TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG TRẦN TRUNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU
MÔ TUYẾN NANG VÙNG HÀM MẶT
TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT

TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI
Chuyên ngành : Răng hàm mặt
Mã số

: 60720601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Văn Sơn

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Dương Trần Trung, học viên lớp Cao học khoá 26, chuyên ngành
Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện
dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Lê Văn Sơn

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 07 tháng 06 năm 2018
Học viên

Dương Trần Trung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN..........................................................................2
1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học tuyến nước bọt..............2
1.2. Phân loại u ác tính thường gặp của tuyến nước bọt..........................3
1.3. Đặc điểm ung thư biểu mô tuyến nang ..............................................4
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........16
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................16
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................16
2.3. Thiết kế nghiên cứu............................................................................16
2.4. Phương pháp chọn mẫu.....................................................................16
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.........................................................17
2.6. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu................................................21
2.7. Các biện pháp hạn chế sai số.............................................................24
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................24
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ..............................................................25
CHƯƠNG 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN.........................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
18F FDG PET

18F fluordeoxyglucose Positron emission tomography

ACC

Adenoid cystic carcinoma

AJCC

American Joint Committee on Cancer

CT

Computer tomography

DFS

Disease free survival

MRI

Magnetic resonance imaging

OS

Overall survival

TNM

Tumour – Nodes – Metastasis

UICC

Union for International Cancer Control


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 2-1. CÁC CHỈ SỐ VÀ BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU ..............21
BẢNG 3-1. PHÂN BỐ BỆNH THEO TUỔI VÀ GIỚI................................. 25
BẢNG 3-2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH............... 25
BẢNG 3-3. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH .............................................27
BẢNG 3-4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ......................................................27
BẢNG 3-5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHUNG ..................................................27
BẢNG 3-6. TƯƠNG QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỚI PHƯƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ .......................................................................................................28
BẢNG 3-7. TƯƠNG QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ VỊ TRÍ U TIÊN
PHÁT .............................................................................................................28
BẢNG 3-8. TƯƠNG QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH KHI
ĐƯỢC PHÁT HIỆN ........................................................................................29


DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ
Hình 1-1. Giải phẫu các tuyến nước bọt............................................................2
Hình 1-2. Mô học các tuyến nước bọt ..............................................................3
Hình 1-3. Ung thư biểu mô tuyến nang tuyến nước bọt phụ vòm miệng..........5
Hình 1-4. Ung thư biểu mô tuyến nang tuyến nước bọt phụ vùng lưỡi............5
Hình 1-5. Hình ảnh mô bệnh học mô hình tăng trưởng dạng sàng của ung thư
biểu mô tuyến nang ..........................................................................9
Hình 1-6 Hình ảnh giải phẫu bệnh mô hình tăng trưởng dạng ống của ung thư
biểu mô tuyến nang ..........................................................................9
Hình 1-7. Hình ảnh giải phẫu bệnh mô hình tăng trưởng dạng đặc của ung thư
biểu mô tuyến nang ........................................................................10
Hình 1-8. CT Scanner ung thư biểu mô tuyến nang vùng vòm miệng xâm lấn

vào xoang hàm trên phải.................................................................12
Hình 1-9. MRI ung thư biểu mô tuyến nang vùng vòm miệng.......................12
SƠ ĐỒ 2-1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ...............................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam ung thư vùng đầu mặt cổ nói riêng và ung thư nói chung là
bệnh phổ biến gặp ở mọi lứa tuổi và số lượng người mắc bệnh tăng hàng năm.
Trong các loại ung thư vùng đầu mặt cổ, ung thư biểu mô tuyến nang là dạng
bệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các loại u ác tính khu vực miệng hàm mặt
và chiếm từ 10% đến 22% các loại u ác tính của tuyến nước bọt.
Ung thư biểu mô tuyến nang lần đầu được mô tả bởi Robin, Lorain và
Laboulbne trong các năm 1853, 1854. Năm 1856 Bilroth đề nghị thuật ngữ
‘’Cylindroma’’ và đến năm 1930 Spies chính thức đặt tên ‘’Adenoid cystic
carcinoma - ACC - Ung thư biểu mô tuyến nang’’ cho loại u này và được
sử dụng cho đến ngày nay.
Trong thực tế lâm sàng, ung thư biểu mô tuyến nang là một dạng bệnh ít
gặp nhưng luôn được coi là một loại u có nguy cơ cao. U phát triển âm thầm,
không có triệu chứng rõ rệt, không gây đau cho tới khi u phát triển rộng hoặc
có xâm lấn thần kinh thì bệnh nhân mới đi khám và phát hiện ra bệnh. Các
nghiên cứu lâm sàng đều thống nhất phẫu thuật cắt rộng triệt để là phương
pháp tối ưu điều trị bệnh, các phương pháp xạ trị hoặc hóa trị liệu sau phẫu
thuật có hiệu quả khác nhau tùy theo các nghiên cứu. Tuy nhiên ngay cả khi
phẫu thuật, việc cắt bỏ hoàn toàn tổ chức u thường khó đạt được do tính chất
xâm lấn của u vào các tổ chức kế cận. Vì vậy ung thư biểu mô tuyến nang
được coi như một loại bệnh không thể chữa khỏi với tỉ lệ tái phát và di căn xa
tăng dần theo thời gian với nhiều mức độ khác nhau tùy theo từng nghiên cứu.
Theo các nghiên cứu từ trước đến nay, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi,

thường gặp nhất ở độ tuổi 50 – 60. Sự phân bố bệnh theo giới tính không nhất
quán trong các nghiên cứu. Vị trí thường gặp nhất của ung thư biểu mô tuyến
nang là các tuyến nước bọt phụ trong khoang miệng.


2

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học, lâm sàng,
phương pháp điều trị, phương pháp chẩn đoán, mô bệnh học cũng như tiên
lượng bệnh cho các bênh nhân mắc ung thư biểu mô tuyến nang nói chung
cũng như ung thư biểu mô tuyến nang các tuyến nước bọt vùng miệng hàm
mặt nói riêng. Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về dạng ung
thư này. Vì vậy, trong khuôn khổ đề tại thạc sĩ y học, tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu
mô tuyến nang vùng hàm mặt tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Hà Nội’’ và hướng tới các mục tiêu nghiên cứu sau đây:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu
mô tuyến nang tại bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà nội từ
tháng 1 - 2014 đến tháng 2 – 2019.

2.

Nhận xét kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến nang ở nhóm
bệnh nhân trên.


1

CHƯƠNG 1 . TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học tuyến nước bọt
1.1.1. Phôi thai học

Tuyến nước bọt mang tai phát sinh từ ngoại bì, các tuyến nước bọt dưới
hàm, dưới lưỡi và một số tuyến nước bọt phụ phát sinh từ nội bì vào tuần thứ
6-7 của bào thai [1].
1.1.2. Giải phẫu các tuyến nước bọt

Vùng đầu mặt cổ có 3 đôi tuyến nước bọt chính bao gồm tuyến mang tai,
tyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi và các tuyến nước bọt phụ rải rác khắp bề mặt
niêm mạc khoang miệng [2].

Hình . TỔNG QUAN -1. Giải phẫu các tuyến nước bọt [3]


2

1.1.3. Mô học tuyến nước bọt

Có 3 nhóm tuyến nước bọt [2]:
Nhóm tuyến nước bọt thuần khiết tiết nhầy: Tuyến mang tai, tuyến nước
bọt phụ Von Ebner
Nhóm tuyến nước bọt thuần khiết niêm mạc: các tuyến nước bọt phụ ở
môi, niêm mạc đáy lưỡi
Nhóm tuyến nước bọt hỗn hợp: Tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi,
má, Blandin Nuhn

Hình . TỔNG QUAN -2. Mô học các tuyến nước bọt [3]

1.2. Phân loại u ác tính thường gặp của tuyến nước bọt
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và được Tổ chức phân
loại bệnh học quốc tế cho ung thư (ICD – O) mã hóa trong ấn phẩm thứ 3 năm
2000 các u ác tính thường gặp của tuyến nước bọt có các loại sau [4]:
-

Ung thư biểu mô tuyến nhày (Mucoepidermoid carcinoma)

-

Ung thư biểu mô tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)

-

Ung thư biểu mô tế bào nang tuyến (Acinic cell carcinoma)

-

U tuyến hỗn hợp ác tính (Malign mixed tumors)


Ung thư biểu mô tuyến ngoài u đa hình (Carcinoma expleomorphic adenoma)



Carcinosarcoma


3


-

U tuyến hỗn hợp di căn (Metastasizing mixed tumor)
Ung thư biểu mô tuyến đa hình biệt hóa thấp (Polymorphous low
grade adenocarcinoma - PLGA)

-

Ung thư biểu mô tuyến tế bào đáy (Basal cell adenocarcinoma)

-

Ung thư biểu mô cơ biểu mô (Epithelia myoepithelial carcinoma)

-

Ung thư biểu mô ống tuyến (Calivary duct carcinoma)

-

Ung thư biểu mô tuyến nhày trong xương hàm (Intraosseous
mucoepidermoid carcinoma)

-

Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large cell carcinoma)

-

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

1.3. Đặc điểm ung thư biểu mô tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)
1.3.1. Tổng quan và dịch tễ học

Ung thư biểu mô tuyến nang là dạng hiếm gặp của ung thư nói chung và
ung thư vùng đầu mặt cổ nói riêng. Theo một số báo cáo hàng năm, tỷ lệ mắc
ung thư biểu mô tuyến nang khoảng 3-4,5 ca trên 1 triệu người [5].
Ung thư biểu mô tuyến nang chiếm khoảng 1% các khối u ác tính vùng
đầu mặt cổ, chiếm khoảng 10% [5] các khối u của tuyến nước bọt, và 22% [6]
đến 25,4% [7] các khối u ác tính của tuyến nước bọt.
Theo 1 một nghiên cứu của Cao và cộng sự báo cáo năm 2017 [8], tỷ lệ
mắc của các tuyến nước bọt phụ là 66.7% (42/63), của các tuyến nước bọt
chính là 33,3% (21/63) các ca ACC vùng đầu mặt cổ được nghiên cứu từ 2006
đến 2013. Tỷ lệ này cũng gần tương đồng với kết quả nghiên cứu của I.
Luksik và cộng sự (2016) [9] với tỷ lệ ACC tại các tuyến nước bọt chính là
35.6%, tại các tuyến nước bọt phụ là 64,4%. M.Meyers và cộng sự 2016 [10]
ACC tại các tuyến nước bọt chính chiếm 41,1% (39/95 ca), tại các tuyến nước
bọt phụ là 58,9% (56/95 ca).


4

Hình . TỔNG QUAN -3. Ung thư biểu mô tuyến nang tuyến nước bọt
phụ vòm miệng

Hình . TỔNG QUAN -4. Ung thư biểu mô tuyến nang tuyến nước bọt
phụ vùng lưỡi
Ung thư biểu mô tuyến nang là loại u ác tính hay gặp nhất của các tuyến
nước bọt phụ. Theo công bố của Shum và cộng sự (2016) [11] thì trong tổng

số 243 trường hợp có u tuyến nước bọt phụ (1989-2012) thì có 189 ca (78%)
là u ác tính trong đó 29 ca (15%) mắc ACC, 66% các trường hợp ACC tuyến
nước bọt phụ là ở vị trí vòm miệng, tiếp sau đó là môi trên, môi dưới, niêm


5

mạc má. Cũng trong một nghiên cứu khác về ACC tuyến nước bọt phụ trong
khoang miệng của T. Mucke và cộng sự (2010) [12], vị trí thường gặp nhất là
vòm miệng 45.5%, tiếp sau đó là niêm mạc má 27.3%. Trong nghiên cứu tổng
hợp của A. Coca-Pelaz và cộng sự (2015) [5] tỷ lệ ACC trên tổng số các u ác
tính của tuyến nước bọt phụ thay đổi từ 32% - 71% theo các nghiên cứu khác
nhau nhưng đều thống nhất vị trí thường gặp nhất là ở các tuyến nước bọt phụ
vùng vòm miệng.
Ung thư biểu mô tuyến nang chiếm 1/6 các ung thư của tuyến nước bọt
mang tai, tỷ lệ này thậm chí còn cao hơn ở tuyên nước mọt dưới hàm với mức
40% [5].
Sự phân bố về bệnh theo giới tính trong các nghiên cứu là không nhất
quán, một số tác giả báo cáo tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn, một số tác giả
khác lại thấy tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn, và cũng có một số tác giả cho
rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới [6],[11].
Bệnh thường gặp nhất ở độ tuổi 50-60. Tuy nhiên bệnh có thể xuất hiện
ở bất kì độ tuổi nào. Trong báo cáo nghiên cứu của S. He và cộng sự (2016)
trên 130 bệnh nhân thì độ tuổi mắc bệnh từ 8 đến 82 tuổi [13].
1.3.2. Mô hình tăng trưởng và triệu chứng lâm sàng

Khối u có mô hình tăng trưởng chậm, không gây đau, tuy nhiên u phát
triển liên tục, lặp đi lặp lại, xâm lấn thần kinh, di căn xa và cuối cùng dẫn đến
tử vong. Do u không gây đau nên bệnh nhân thường phát hiện bệnh và đến
khám muộn khi khối u đã lớn, xâm lấn tổ chức xung quanh, gây nên các triệu

chứng khác nhau tùy theo vị trí phát triển của u. Mối liên quan giữa triệu
chứng đau, rối loạn thần kinh mặt và sự xâm lấn các thần kinh cực nhỏ được
nhấn mạnh trong một nghiên cứu thuần tập của Netherlands’ Cancer Institute
trên các bệnh nhân mắc ung thư tuyến mang tai, trong đó chủ yếu là các bệnh
nhân mắc ACC [14]. Theo Nascimento và cộng sự [15], 98% các bệnh nhân


6

có khối sưng, 48% có triệu chứng đau, 30% có loét , và 1 bệnh nhân có liệt
thần kinh mặt, các triệu chứng này được phát hiện trong 1 tháng đến 4 năm
khi bệnh được phát hiện. Triệu chứng bệnh thay đổi tùy theo vị trí khối u phát
triển. Tại các tuyến nước bọt chính, u tạo nên một khối sưng. Khi u nằm ở
tuyến mang tai thần kinh mặt (VII) có thể bị ảnh hưởng. Khi u nằm ở các
tuyến nước bọt phụ vòm miệng, hiện tượng loét có thể tạo nên lỗ thông mũi
miệng, u phát triển lớn xâm lấn nền mũi và các xoang quanh mũi gây nên
triệu chứng tắc nghẹt mũi, đau sâu ra sau đầu.
Hiện tượng di căn tới các hạch vùng cổ hiếm thấy, tuy nhiên tỷ lệ di căn
xa theo đường máu là thường gặp, trong đó vị trí di căn xa thường gặp là phổi
và xương. W. Shum và cộng sự [11] cho rằng tỷ lệ di căn hạch lympho xung
quanh tổ chức u thay đổi từ 5% đến 25% và thường gặp nhất ở các khối u
nguồn gốc từ tuyến dưới hàm. Min và cộng sự [16] nghiên cứu trên 616 ca
mắc ACC vùng đầu mặt cổ thì có 62 ca (10%) có di căn hạch cổ, trong đó vị
trí của các u ban đầu có tỷ lệ di căn nhiều là các tuyến nước bọt phụ dưới lưỡi,
lưỡi, vòm miệng, tuyến dưới hàm lần lượt là 19,2%, 17,6%, 15,3% và 12,5%.
Di căn xa thường gặp hơn với tỷ lệ 38% trên tổng số bệnh nhân và 59%
các trường hợp điều trị thất bại, trong đó di căn phổi có ở 67/74 (90.5%), di
căn xương có ở 5/74 (6,8%) các trường hợp di căn xa [17]. Kích thước u
nguyên phát cũng có liên qua với khả năng di căn xa và di căn hạch. Các khối
u nguyên phát có kích thước lớn hơn 3cm có nguy di căn cao hơn các khối u

có kích thước nhỏ hơn. Theo nghiên cứu của H. Spiro và cộng sự chỉ có 18%
các trường hợp di căn có kích thước u nguyên phát nhỏ hơn 3cm [17]. Cũng
theo nghiên cứu này u nguyên phát của các tuyến nước bọt phụ có tỷ lệ di căn
xa cao nhất, sau đó là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm lần lượt là 70,3%
(52/74 ca), 14,9% (11/74 ca), 10,8% (8/74 ca).


7

1.3.3. Mô bệnh học

Kết quả giải phẫu mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư
biểu mô tuyến nang. Bệnh phẩm có thể được thu thập bằng phương pháp sinh
thiết bằng kim nhỏ, phẫu thuật sinh thiết hoặc từ khối u được cắt bỏ sau phẫu
thuật.
Hình thái đại thể của u điển hình là một khối cứng, ranh giới không rõ
ràng, kích thước trung bình từ 1-8cm. Bề mặt khối u có mầu trắng đến trắng
xám với mật độ chắc. Hiện tượng xuất huyết và hoại tử hiếm gặp, nếu có thì
làm tăng sự nghi ngờ về sự chuyển dạng cao hơn của khối u [6]. Hình thái vi
thể của khối u không đồng nhất bao gồm tỷ lệ khác nhau của 3 dạng phát
triển. Tuy nhiên hình thái tế bào u là khá đồng nhất. Các tế bào u có dạng
basaloid với nhiều góc cạnh, nhân nhỏ và tăng sắc, tế bào chất ít, ưa acid.
Dưới kính hiển vi điện tử và phân tích mô học miễn dịch cho thấy hiện diện 2
quần thể tế bào gồm tế bào biểu mô niêm mạc tuyến (myoepithelia) và tế bào
ống tuyến (duct cell) [6]. Ba mô hình tăng trưởng của ACC đã được mô tả bao
gồm: dạng sàng (cribriform), dạng ống (tubular) và dạng rắn (solid).
Dạng sàng là dạng phổ biến nhất. Nó bao gồm các đảo tế bào u dạng
basaloid bao quanh các hốc dạng nang với nhiều kích thước khác nhau. Các
hốc dạng nang này được coi như những giả nang (pseudocyst) và tiếp giáp với
các đám tế bào u xung quanh. Các hốc này chứa các glycosaminoglycan ưa

kiềm và/ hoặc ưa acid, chứa vật chất nền dương tính với PAS (Periodic acid
Schiff) [6].


8

Hình . TỔNG QUAN -5. Hình ảnh mô bệnh học mô hình tăng trưởng
dạng sàng của ung thư biểu mô tuyến nang [18]
Mô hình tăng trưởng dạng ống có thành phần tế bào tương tự với các tế bào
u sắp xếp dạng tổ được bao quanh bởi số lượng khác nhau các tế bào mô liên kết
ưa kiềm. Đôi khi thành phần mô liên kết tăng lên, chèn ép vào các tế bào u tạo
nên các dải tế bào mỏng. Hình thái ống được tạo nên bởi các tế bào biểu mô phủ
bên trong và các lớp biểu mô tuyến bên ngoài chiếm ưu thế hơn so với dạng
sàng. Tính liên tục của các hốc dạng giả nang cũng chiếm ưu thế hơn [6].

Hình . TỔNG QUAN -6 Hình ảnh giải phẫu bệnh mô hình tăng trưởng
dạng ống của ung thư biểu mô tuyến nang [19]


9

Hình . TỔNG QUAN -7. Hình ảnh giải phẫu bệnh mô hình tăng trưởng
dạng đặc của ung thư biểu mô tuyến nang [20]
Mô hình tăng trưởng dạng rắn (solid) gồm các cụm tế bào dạng basaloid
nằm sát nhau mà không tạo thành dạng nang hoặc ống. Mặc dù hình thái tế
bào học của tế bào u được bảo tồn nhưng tế bào u có thể lớn hơn và sự thay
đổi hình thái nhân tế bào có thể được nhìn thấy [6].
1.3.4. Giai đoạn bệnh

Szanto và cộng sự đã dựa trên tỷ lệ mỗi dạng tăng trưởng để xây dựng hệ

thống phân độ u [21]. Các u độ I chỉ bao gồm dạng sàng và dạng ống, độ II
bao gồm cả dạng sàng, dạng ống và dưới 30% là dạng đặc, độ III có thành
phần là dạng đặc nhiều hơn 30%.
Cách thức và tầm quan trọng của hệ thống chấm điểm này vẫn còn nhiều
tranh cãi, tuy nhiên sự có mặt và tỷ lệ dạng rắn trong khối u là một dấu hiệu
tiên lượng xấu nhất quán trong nhiều nghiên cứu [9],[22],[23],[24]…Ngoài ra
việc chấm điểm có thể gặp khó khăn do tính không đồng nhất của u, một khối
u có thể có nhiều mức độ khác nhau của nhiều hơn một dạng phát triển. Vì
vậy, nhiều tác giả cho rằng việc sử dụng cách phân giai đoạn bệnh theo hệ
thống TNM của AJCC hoặc UICC có giá trị và tính dự báo cao hơn về tiên
lượng và tình trạng di căn da.


10

Theo kết quả nghiên cứu của Luksic và cộng sự (2016) [9] có 30/45
trường hợp (66,7%) được phát hiện bệnh trong giai đoạn I – II, 15/45 trường
hợp (33,3%) được phát hiện bệnh trong giai đoạn III – IV. Theo He và cộng
sự (2017) [13] tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện bệnh trong giai đoạn I – II lại ít
hơn (40%) so với bệnh nhân được phát hiện trong giai đoạn III – IV. Mặc dù
tỷ lệ bênh nhân được phát hiện bệnh trong các giai đoạn bệnh khác nhau trong
các nghiên cứu, tuy nhiên các kết quả nghiên cứu đều cho thấy giai đoạn bệnh
khác nhau cho tiên lượng bệnh khác nhau. Chỉ số sống trung bình (OS – Overall
survival) và chỉ số không tái phát bệnh (DFS – Disease free survival) bị ảnh
hưởng bởi giai đoạn bệnh khi được phát hiện, các bệnh nhân ở giai đoạn III, IV
cho tiên lượng kém hơn các bệnh nhân ở giai đoạn I, II [23]. Nghiên cứu mới
nhất của He và cộng sự (2017) [13] cho thấy rõ ràng những bệnh nhân được phát
hiện sớm trong giai đoạn I – II có OS 95.2% và DFS 87,5% cao hơn hẳn những
bệnh nhân được phát hiện bệnh trong giai đoạn III – IV có OS 75,6% và DFS
46,6%. Cả hai tỷ lệ này đều giảm dần theo thời gian.

1.3.5. Chẩn đoán hình ảnh và một số phương pháp cận lâm sàng khác

Cùng như nhiều bệnh lý khác, ung thư biểu mô tuyến nang (ACC) cần
các biện pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác để chẩn đoán, lên phương án điều
trị và tiên lượng bệnh. Trong đó, chẩn đoán hình ảnh là một công cụ hữu hiệu
và quan trọng thường xuyên được sử dụng. Các loại phim CT và MRI cho
phép ước lượng phạm vi của bệnh từ đó lên kế hoạch phẫu thuật chính xác.
Phim CT tốt hơn để xem các tổn thương xâm lấn trên xương, phim MRI rất
tốt để đánh giá tổn thương trên mô mềm nâng đỡ. Hana và cộng sự [25] trong
một nghiên cứu của họ đã đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của CT và MRI
trong việc tìm kiếm di căn của ACC dọc theo nền sọ và kết luận rằng, MRI
thực sự tốt hơn CT trong nhiệm vụ này.


11

Hình . TỔNG QUAN -8. CT Scanner ung thư biểu mô tuyến nang vùng
vòm miệng xâm lấn vào xoang hàm trên phải.

Hình . TỔNG QUAN -9. MRI ung thư biểu mô tuyến nang vùng vòm
miệng.
Ngoài hai phương pháp trên thì 18F FDG được sử dụng để phát hiện và
loại trừ các di căn xa. Roh và cộng sự [26] đã phát hiện vai trò của 18F FDG
PET trong kiểm soát các bệnh nhân ung thư tuyến nước bọt và thấy rằng nó


12

hữu hiệu trong chẩn đoán trong giai đoạn đầu, phân loại mô học và giám sát
sau điều trị. Tuy nhiên 18F FDG PET không giúp loại trừ di căn xa nếu khối u

ban đầu không hấp thu FDG, đây không phải là tình huống ít gặp với ACC.
Hơn thế nữa, đặc điểm của ACC hấp thu FDG khá thấp nên có thể bị che
khuất bởi sự hấp thu FDG sinh lý bình thường của tuyến. Ngược lại, khi tuyến
bị viêm sẽ làm tăng FDG dẫn tới kết quả dương tính giả [5].
Siêu âm là biện pháp đơn giản, ít độc hại và mang lại những thông tin có
giá trị trong chẩn đoán lâm sàng cũng như phân biệt một cách tương đối u
lành tính hay ác tính.
Gần đây, các nghiên cứu sâu về hóa mô miễn dịch và các nghiên cứu
phân tử đã có những thành quả nhất định. Nhiều chỉ thị bệnh đã được nghiên
cứu, trong đó nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ACC của các tuyến nước bọt
dương tính mạnh đối với c – KIT (CD117) không phụ thuộc vào mức độ bệnh
[27]. Biểu hiện c – KIT được thấy ở hầu hết các tế bào hoại tử trong dạng đặc,
các tế bào xung quanh giả nang của dạng sàng và tất các các tế bào lumina
trong dạng ống [11]. Một nghiên cứu năm 2008 trên 52 ca ACC của Rao và
cộng sự [28] cho thấy việc mất nhiễm sắc thể 1p-32-36 là biển đổi gen thường
gặp nhất trong ACC, đặc biệt là ở dạng đặc và giảm khả năng sống.
1.3.6. Phương pháp, kết quả điều trị và tiên lượng bệnh

Hiện nay, phương pháp điều trị tối ưu cho ung thư biểu mô tuyến nang
vẫn đang được nghiên cứu. Mặc dù vậy, hầu hết các tác giả đều ủng hộ phẫu
thuật cắt u triệt để và xạ trị sau phẫu thuật. Các nghiên cứu của Mendenhall
và cộng sự [29], hay của Balamucki và cộng sự [30] đã so sánh xạ trị đơn
thuần với xạ trị phối hợp với phẫu thuật đều kết luận rằng điều trị phối hợp
cho kết quả điều trị tốt hơn với chỉ số sống trung bình (OS) cao và chỉ số tái
phát bệnh thấp hơn. Do ACC có khuynh hướng xâm nhập cao vào mô lân cận,
đặc biệt là xâm lấn thần kinh (perineural invision), vì vậy phẫu thuật triệt để


13

với mục đích không thấy u ở vùng ranh giới kế cận (free margin) thường
không đạt được. Đối với ACC tuyến mang tai, thần kinh mặt nên được bảo
tồn nếu được xác định là không bị liệt và không liên quan mật thiết đến khối u
tại thời điểm phẫu thuật. Xạ trị sau phẫu thuật có giá trị bổ trợ, giúp tiêu diệt
những tổ chức bệnh lý còn sót lại trên các nhánh thần kinh bị tổn thương
Tỷ lệ di căn hạch thấp như đã đề cập ở trên nên phẫu thuật nạo vét hạch
chỉ được thực hiện trong những trường hợp sinh thiết thấy có hạch lympho
dương tính. Min và cộng sự [16] miêu tả tỷ lệ di căn hạch trong ACC vùng
đầu cổ nói chung khoảng 10%, chủ yếu gặp ở các trường hợp u nguyên phát
nằm ở gốc lưỡi, phần lưỡi di động và sàn miệng. Tuy nhiên cần lưu ý rằng
những xâm lấn của tổ chức u theo đường bạch huyết sẽ dễ được phát hiện
bằng giải phẫu mô bệnh học trên những tổ chức bệnh lý được cắt bỏ hoàn
toàn hơn là chẩn đoán bằng sinh thiết.
Thật không may, dù các phương pháp điều trị phối hợp được thực hiện,
sự tái phát u tại chỗ và di căn xa vẫn xảy ra và tỷ lệ tăng dần theo thời gian
sau khi điều trị. Nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng việc chữa khỏi ACC là không
bao giờ đạt được. Tiên lượng bệnh trong các báo cáo, nghiên cứu thay đổi chủ
yếu do các báo cáo có số lượng bệnh nhân cũng như thời gian theo dõi bệnh
nhân khác nhau. Một nghiên cứu lớn tại châu Âu trên 2611 trường hợp mắc
ACC các tuyến nước bọt thì tỷ lệ sống trung bình giảm dần từ 1, 5 đến 10
năm lần lượt là 94%, 78% và 65% [31]. Một nghiên cứu khác của Van Weert
và cộng sự [32] báo cáo tỷ lệ sống sau 5, 10 và 20 năm lần lượt là 68%, 52%,
28% trên tổng số 105 bệnh nhân được theo dõi. Tỷ lệ sống trung bình giảm
theo thời gian liên quan đến thất bại trong kiểm soát di căn xa. Các di căn này
thường gặp nhất ở phổi [17]. Thời gian sống trung bình từ khi phát hiện di căn
phổi tới khi bệnh nhân tử vong trung bình là 32,3 tháng và thời gian này khi
phát hiện di căn từ các cơ quan khác là 20,6 tháng [33], từ đó có giả định rằng


14

các di căn khác ngoài phổi thường được phát hiện muộn trong quá trình bệnh
phát triển. Điều trị giảm nhẹ là lựa chọn duy nhất và thích hợp với các bệnh
nhân trong giai đoạn muộn hoặc đã có di căn xa [5].
ACC của các tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng, tuyến nước bọt mang
tai, giai đoạn phát hiện bệnh sớm (độ I-II), mô bệnh học dạng sàng hoặc dạng
ống và khối u không có xâm lấn thần kinh là các yếu tố cho một tiên lượng
bệnh tốt. Ngược lại, ACC của tuyến nước bọt dưới hàm, tuyến nước bọt phụ
vùng lưỡi, giai đoạn phát hiện bệnh muộn (độ III-IV), mô bệnh học dạng rắn
và khối u phát triển kèm xâm lấn mô thần kinh là những yếu tố sẽ cho một
tiên lượng bệnh kém [8],[13],[34].


15

CHƯƠNG 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Thời gian

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 5/2018 – tháng 2/2019
2.1.2. Địa điểm

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt - Bệnh
viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội – 40B Tràng Thi, Hoàn Kiếm, Hà Nội
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu
mô tuyến nang được điều trị tại Khoa phẫu thuật tạo hình hàm mặt – Bệnh
viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà nội từ 1/1/2014 đến 28/2/2019. Tôi lựa
chọn tất cả các bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ.
- Có địa chỉ liên lạc và số điện thoại liên lạc rõ ràng và có thể liên lạc được.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và
có kết quả giải phẫu bệnh học xác định là ung thư biểu mô tuyến nang.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Khối u là thứ phát từ nơi khác di căn tới.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả một chùm ca bệnh.
2.4. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, chọn toàn bộ bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn của
đối tượng nghiên cứu. Số lượng bệnh nhân tối thiểu là 30.


16

Lựa chọn bệnh nhân dựa vào hồ sơ bệnh án, hồi cứu từ 1/1/2014 đến
30/6/2018 và toàn bộ các bệnh nhân có chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến
nang từ 1/7/2018 đến 28/2/2019.
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Đối với bệnh nhân hồi cứu từ 1/1/2014 đến 30/6/2018
Tra cứu sổ ra vào viện, tìm hồ sơ bệnh án dựa trên kết quả tra cứu.
Thu thập thông tin bệnh nhân từ bệnh án bao gồm: Tên, tuổi, giới, địa chỉ,
số điện thoại liên lạc, các dấu hiệu lâm sàng khi vào viện, các kết quả cận lâm
sàng, phương pháp điều trị… Sau đó gọi điện thoại hỏi bệnh nhân và hẹn
bệnh nhân đến khám lại để đánh giá kết quả điều trị.
- Đối với bệnh nhân tiến cứu từ 1/7/2018 đến 28/2/2019

Thu thập đầy đủ thông tìn hành chính, triệu chứng lâm sàng khi nhập viện,
toàn bộ kết quả cận lâm sàng, tham gia phẫu thuật và theo dõi bệnh nhân,
đánh giá kết quả sau phẫu thuật.
Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
- Tuổi: phân thành các nhóm: dưới 20 tuổi, 21 đến 30, 31 đến 40, 41 đến
50, 51 đến 60, 61 đến 70 và trên 70 tuổi.
- Giới: nam, nữ.
- Triệu chứng lâm sàng đầu tiên bệnh nhân phát hiện được: Khối sưng,
đau, hạch, dị cảm, liệt thần kinh mặt…
- Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện. Chia các
nhóm theo tháng: dưới 6 tháng, 6 đến 12 tháng, trên 12 tháng.
- Triệu chứng toàn thân: sốt, sút cân
- Triệu chứng tại chỗ:
o Đặc điểm u: vị trí, số lượng, kích thước, ranh giới, mật độ, độ di
động, da trên u, xâm lấn.
o Đặc điểm, vị trí, số lượng hạch lân cận