NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUả điều TRỊ PHẫU THUậT UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tái PHÁT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
****

NGÔ SỸ THANH NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU
THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGÔ SỸ THANH NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU
THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT

Chuyên ngành
Mã số

: Ngoại khoa

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS Trịnh Hồng Sơn

THÁI BÌNH - 2017
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT


BN...........................................................Bệnh nhân
CĐHA.....................................................Chẩn đoán hình ảnh
CT...........................................................Computed Tomography
(Chụp cắt lớp vi tính)
MRI.........................................................Magnetic resonance imaging
(Chụp cộng hưởng từ)
PET/CT...................................................Positron Emision Tomography/
Computed Tomography
SA...........................................................Siêu âm
AFP.........................................................Alphafeotoprotein
DCP.........................................................Des-gamma-carboxy prothrombin
HCC........................................................hepatocellular carcinoma
(Ung thư biểu mô tế bào gan)
PTV.........................................................Phẫu thuật viên


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan là một bệnh ác tính của gan do sự tăng sinh ồ ạt tế bào gan
hoặc tế bào đường mật gây hoại tử và chèn ép trong gan. Ung thư gan có nhiều
loại, trong đó ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma-HCC)
chiếm phần lớn, là loại ung thư gan xuất phát từ trong tế bào gan. HCC tái phát
là HCC đã được điều trị triệt căn, các dấu hiệu triệu chứng xem như khỏi bệnh,
lần này các dấu hiệu bệnh lý quay trở lại và lại được chẩn đoán HCC.
Ung thư biểu mô tế bào gan, là một trong những loại ung thư thường
gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3, sau ung
thư phổi và ung thư dạ dày[33]. Hàng năm, trên thế giới có khoảng 620.000
trường hợp HCC mới được phát hiện và khoảng 600.000 – 1.000.000 người tử
vong vì bệnh lý này[33].Thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh
HCC tại các vùng rất khác nhau: Châu Á chiếm 70%, Châu Phi chiếm 12%,
trong khi đó Châu Âu chỉ có 9% và Bắc Mỹ 2%. UBTG gặp ở nam nhiều hơn
nữ, hầu hết xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính (80% - 85%). Tỷ lệ mắc
HCC khác nhau giữa các vùng địa lý trên thế giới, có thể là do liên quan đến
sự khác biệt về tần suất của các yếu tố nguy cơ, trực tiếp nhất là tình trạng
nhiễm virút viêm gan B và C mạn tính. Việt Nam nằm trong số những quốc
gia có tỷ lệ mắc HCC cao nhất thế giới, phù hợp với tỷ lệ nhiễm virút viêm
gan B và C rất cao[2, 6, 25]. Theo số liệu mới nhất từ GLOBOCAN 2012, ở
nước ta hiện nay ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư
phổi, và là loại ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới[25].
Chẩn đoán HCC đã có nhiều tiến bộ vượt bậc cùng với sự phát triển

mạnh mẽ của các phương tiện hiện đại (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa lớp,
chụp cộng hưởng từ...). Sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện
đại không những có khả năng phát hiện u tái phát sớm, mà còn có thể tính thể


7

tích gan còn lại sau mổ và thực hiện kỹ thuật gây tắc tĩnh mạch cửa làm phì
đại phần gan còn lại trước mổ cắt gan lớn, giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa
chọn chiến thuậtđiều trị[7, 28, 34].
HCC là loại ung thư có tiên lượng xấu, phần lớn số trường hợp phát
hiện bệnh ở giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn muộn. Hiện nay, có nhiều
phương pháp điều trị HCC được áp dụng: ghép gan, cắt gan, sử dụng sóng cao
tần, tắc mạch hóa dầu chọn lọc, tiêm cồn, axit acetic qua da,... Tuy nhiên,
phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất cho
HCC tái phát. Phẫu thuật cắt gan với diện cắt âm tính được xem là một phẫu
thuật triệt để điều trị HCC và đem lại khả năng khỏi bệnh và sống thêm lâu
dài cho bệnh nhân [9, 10].
HCC tái phát sau điều trị vẫn còn chiếm một tỷ lệ khá cao, việc lựa
chọn phương pháp điều trị gặp nhiều khó khăn và có nhiều nguy cơ. Theo
hiểu biết của chúng tôi, hiện chưa có một nghiên cứu nào đầy đủ về phẫu
thuật HCC tái phát, vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô
tế bào gan tái phát”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của HCC tái phát.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật HCC tái phát.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN TỚI
PHẪU THUẬT CẮT GAN
1.1.1. Đặc điểm chung về giải phẫu gan
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, có màu đỏ nâu, mật độ chắc, nặng
khoảng 1400-1600g ở nam giới và 1200-1400g ở nữ giới trưởng thành, tương
đương 1/40 trọng lượng toàn cơ thể.
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và chiếm gần hết vùng
thượng vị và hạ sườn phải. Đường kính ngang lớn nhất của gan khoảng 2022cm, chiều cao lớn nhất khoảng 15-17cm, bề dày phần tương ứng cực trên
thận phải khoảng 10-12cm.
Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau. Mặt trên và sau không có
ranh giới rõ ràng. Dựa vào liên quan của mặt gan với cơ hoành và các tạng,
gan còn được phân chia thành: mặt hoành (gồm mặt trên và mặt sau), và mặt
tạng (mặt dưới). Từ nông vào sâu, nhu mô gan được cấu tạo lần lượt bởi bao
gan (gồm lớp thanh mạc bên ngoài và lớp xơ bên trong) và nhu mô gan. Gan
được cố định vào thành bụng trước và các tạng bởi các dây chằng (dây chằng
liềm, dây chằng vành, dây chằng tam giác, mạc nối nhỏ).
1.1.2. Phân chia gan theo hình thể bên ngoài
Là phương pháp phân chia được nêu bởi các nhà giải phẫu học cổ điển.
Cách phân chia này dựa trên các mốc giải phẫu bên ngoài như dây chằng
liềm, các rãnh dọc và rãnh ngang làm mốc để phân chia gan thành các phần
khác nhau:
- Ở mặt hoành, dây chằng liềm chia gan thành thùy trái và phải.
- Ở mặt tạng, bên trái rãnh dọc trái là thùy trái, bên phải rãnh dọc phải là
thùy phải. Giữa 2 rãnh này, rãnh ngang chia phần còn lại của gan thành thùy
vuông ở trước và thùy đuôi ở sau.
1.1.3. Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật

9

Sự phân chia này dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối
(động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đường
mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo chức
năng. Phẫu thuật viên có thể phẫu thuật cắt bỏ các phần gan này mà không
ảnh hưởng đến phần gan còn lại cũng như có thể sử dụng các phần gan này để
tiến hành ghép. Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và được chấp nhận
rộng rãi trong y văn.
1.1.3.1. Phân chia gan theo Couinaud
-

Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan.
Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa.
Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực. Khu vực phải gồm khu
vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải. Khu vực trái gồm khu vực bên trái

-

và khu vực cạnh giữa trái.
Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt.
Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên trái)
đánh số thứ tự từ I đến VIII.

Hình 1.1. Phân chia gan theo Couinaud
1.1.3.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân
chia gan, bao gồm:

10

-

Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn.
Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải.
Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau:
Chữ “ thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau bởi khe

-

rốn
“ Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu bởi

-

ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.
Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phân thùy

-

sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: phân thùy
-

giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn.
Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng.

Hình 1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
1.1.4. Hệ thống mạch máu
1.1.4.1. Động mạch gan

Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch thân tạng, sau khi tách
ra nhánh vị tá tràng đổi tên thành ddoognj amchj gan riêng đi vào cuống gan,
nằm bên trái và phía trước tĩnh mạch cửa. Trước khi vào cửa gan, động mạch
-

gan riêng chia thành hai ngành phải và trái.
Ngành phải (Động mạch gan phải) cấp máu cho toản bộ nửa gan phải. Nó
được chia thành 2 nhánh phân thùy trước và sau. Nhánh phân thùy trước lại
chia ra các nhánh xuống dưới và lên trên cấp máu cho các hạ phân thùy V và
VIII. Nhánh phân thùy sau cũng phân ra các nhánh xuống dưới và lên trên cấp
máu cho hạ phân thùy VI và VII.


11

-

Ngành trái (Động mạch gan trái) cấp máu cho nửa gan trái. Động mạch gan
trái ngắn hơn động mạch gan phải, nó tách ra các nhánh: động mạch phân
thùy giữa và phân thùy bên. Nhánh phân thùy bên lại chia ra các nhánh cấp

-

máu cho hạ phân thùy II và III.
Các động mạch cấp máu cho thùy đuôi có thể xuất phát từ ngành phải hoặc
ngành trái hoặc cả hai ngành.
1.1.4.2. Tĩnh mạch cửa
Nguyên ủy tĩnh mạch cửa xuất phát từ hợp lưu của tĩnh mạch lách và
tĩnh mạch mạc treo tràng trên, đoạn sau đầu tụy, ngang mức L2. Nó tiếp tục
chạy chếch lên trên, sang phải, ra trước để vào cuống gan. Hệ tĩnh mạch cửa

nối thông với tĩnh mạch chủ qua các vòng nối: quanh thực quản, quanh trực

-

tràng, quanh rốn.
Tĩnh mạch cửa khi vào tới cửa gan thì phân chia thành 2 ngành:
Ngành phải ngắn, sau khi tách 1 nhánh nhỏ cho phần phải của thùy đuôi thì
chia đôi thành 2 ngành cùng: nhánh phải trước cấp máu cho hạ phân thùy V,

-

VIII và phải sau cấp máu cho hạ phân thùy VI, VII.
Ngành trái dài và hẹp hơn so với ngành phải, gồm 2 đoạn:
+ Đoạn đi ngang trong cửa gan qua phía trước thùy đuôi và tách
thành 2-3 nhánh nhỏ ra sau cho thùy đuôi.
+ Đoạn rốn nối tiếp đoạn ngang chạy hướng ra trước nằm trong
đáy của khe dây chằng tròn. Đầu trước đoạn rốn tách ra nhánh giữa và nhánh
bên dưới cấp máu cho hạ phân thùy IV, III và tận hết bởi dây chằng tròn, đoạn
sau tách ra một nhánh cho hạ phận thùy II và một số nhánh nhỏ cho hạ phân
thùy IV rồi tận hết bởi chỗ bám của dây chằng tĩnh mạch.
1.1.4.3. Tĩnh mạch gan
Xuất phát từ các tiểu thùy gan, hệ tĩnh mạch gan hợp lưu lại thành các
tĩnh mạch lớn dần rồi chúng lại hợp lưu lại theo 3 khu vực thành 3 tĩnh mạch
lớn là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa. Ngoài ra

-

còn các tĩnh mạch lấy máu từ thùy đuôi.
Tĩnh mạch gan phải nằm ở rãnh phải, lấy máu từ hạ phân thùy V, VI, VII và

12

-

một phần VIII.
Tĩnh mạch gan trái nằm ở phần trên của rãnh trái và lấy máu từ hạ phân thùy

-

II, III và một phần IV.
Tĩnh mạch gan giữa nằm ở rãnh trung tâm và lấy máu từ hạ phân thùy IV, V,

-

VIII.
Các tĩnh mạch của thùy đuôi gồm nhiều nhánh nhỏ đổ trực tiếp vào mặt trước

-

và bờ trái tĩnh mạch chủ dưới sau gan.
Tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa thường hợp lưu nhau thành một
thân chung cách tĩnh mạch chủ khoảng 1cm trước khi đổ trực tiếp vào tĩnh
mạch chủ.
1.1.5. Hệ thống đường mật
1.1.5.1. Đường mật trong gan
Xuất phát từ các tiểu thùy gan, các vi quản mật hợp lưu thành các ống
mật hạ phân thùy, ống mật tiểu phần rồi thành ống gan phải, ống gan trái đổ
vào ống gan chung ngay phía trước trên chỗ tách ra 2 ngành trái và phải của

-

tĩnh mạch cửa.
Ống gan phải được tạo bởi sự hợp lưu của ống mật tiểu phần trước phải (từ 2
ống hạ phân thùy V, VIII) và sau phải (từ 2 ống hạ phân thùy VI, VII), ngoài
ra nó còn nhận thêm một ống nhỏ của thùy đuôi, trước khi hợp với ống gan

-

trái thành ống gan chung.
Ống gan trái được tạo thành bởi sự hợp lưu của ống mật tiểu phần bên trái (từ
2 ống hạ phân thùy II, III) và giữa trái (từ ống hạ phân thùy IV) và một vài

-

ống nhỏ từ phân thùy đuôi.
Các ống mật từ thùy đuôi dẫn lưu mật vào cả 2 ống gan trái và phải.
1.1.5.2. Đường mật ngoài gan
Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung, túi mật, ống túi mật, ống

-

mật chủ.
Ống gan chung tạo nên bởi sự hợp nhất của 2 ống gan phải và trái ở vị trí
trước trên và hơi lệch phải của chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa. Khi tới gần bờ trên

-

tá tràng, ống gan chung hợp lưu với ống túi mật tạo thành ống mật chủ.
Ống mật chủ ban đầu chạy trong cuống gan, sau đó đi sau đoạn 1 tá tràng rồi

13

chạy xuống đi trong rãnh ở sau đầu tụy, tới bờ trái D2 tá tràng, ống mật chủ
gặp ống tụy rồi hợp nhất thành bóng gan tụy, bóng gan tụy chui qua thành tá
tràng để đổ vào D2 tá tràng ở nhú tá lớn.
1.1.6. Giải phẫu gan liên quan đến phẫu thuật cắt gan
Thuật ngữ của cắt gan được thành lập dựa trên thuật ngữ giải phẫu gan.
Theo Tôn Thất Tùng, có 2 loại cắt gan: cắt gan rộng khi cắt từ 2 phân thùy trở
lên và cắt gan nhỏ khi cắt dưới một phân thùy.
- Cắt gan rộng:
+ Cắt 3 phân thùy bên phải hoặc cắt thùy gan phải kinh điển.
+ Cắt 3 phân thùy bên trái hoặc cắt nửa gan trái mở rộng vào toàn bộ phân thùy
trước.
- Cắt 2 phân thùy gan:
+ Cắt 2 phân thùy bên phải hay cắt nửa gan phải
+ Cắt 2 phân thùy bên trái hay cắt nửa gan trái
+ Cắt 2 phân thùy giữa hay cắt 2 phân thùy trước và giữa.
- Cắt gan nhỏ:
+ Cắt phân thùy gan: cắt phân thùy bên (cắt thùy gan trái kinh điển), cắt phân

thùy giữa, trước, sau,...
+ Cắt hạ phân thùy gan
1.1.7. Sinh lý chức năng gan
Gan là một trong số các cơ quan lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức
năng quan trọng chiếm vị trí chủ chốt trong chuyển hóa trung gian các chất,
có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa, hấp thu.
Gan có cấu trúc đặc biệt liên quan đến chức năng phức tạp của nó. Đến
nay, có ba quan niệm về cấu trúc của gan: quan niệm kinh điển của Kiernan,

quan niệm mê lộ của Elias và quan niệm đơn vị gan của Rappaport. Tuy có
những vấn dề khác nhau, nhưng cả ba quan niệm trên đều thống nhất về một
-

số đặc điểm cấu trúc của gan như:
Tế bào gan – đơn vị chức năng chủ yếu của gan, chúng xếp thành từng bè
không đều nhau, nằm xen kẽ giữa các xoang mạch. Trong diện gắn vào nhau


14

của hai hàng tế bào gan, có hệ đường ống nhỏ li ti, đó là vi quản mật. Tế bào
gan có ít nhất một mặt tiếp xúc với xoang mạch do đó tạo nên hai cực của tế
bào là cực máu và cực mật. Màng tế bào ở các cực này cỏ nhiều vi mao và hệ
thống men phosphoryl hóa, 5-nucleotidase, phosphatase kiềm, phosphatase
acid và ATP-ase rất phong phú, chứng tỏ quá trình vận chuyển tích cực ở hai
-

cực này rất mạnh mẽ.
Thành xoang mạch có các tế bào nội mô và tê bào Kupffer. Giữa các tê bào
Kupffer và tế bào gan có khoảng Diss, là nơi trao đồi chất giữa máu và tế
bào gan, đó cũng là nơi xuất phát của đường bạch huyết. Trong tế bào gan
rất giàu ti lạp thề với hệ men phosphoryl hóa và oxy hóa hoàn chỉnh. Mạng
nội bào tương có hạt, mạng nội bào tương không hạt và bộ Golgi phát triển
phong phú.
Mạch máu đến gan theo hai hệ, hệ chức phận chiếm 80% đi theo tĩnh
mạch cửa và hệ nuôi dưỡng chiếm 20%, đi theo động mạch gan.
Khởi đầu của hệ thống dẫn mật là các vi quản mật. Chúng không có
thành riêng mà do đường rãnh của màng các tế bào gan áp sát nhau tạo nên.
Các vi quản mật tạo thành mạng lưới bao quanh các tế bào gan, rồi tập trung

về ống Hering đến ống tiểu dẫn đến ống dẫn đến ống mật kẽ tiểu thùy đến ống
mật tiểu thùy, rồi tập trung về ống gan trái và phải mà đi ra khỏi gan. Hai ống
gan chập lại thành ống gan chung, tiếp đó ống này hợp voi ống túi mật tạo
thành ống mật chủ.
Nhờ cấu tạo như thế nên gan có nhiều chức năng quan trọng trong cơ thể.
1.1.7.1. Chức năng chuyển hóa

-

Chuyển hóa glucid:
Gan là cơ quan quan trọng dự trữ glucid và điều hoà đường máu.
Gan là cơ quan tồng hợp và dự trữ glucid của cơ thể. Khi lượng đường
máu ổn định 0,8-l,2g/lit (4,4-6,6mmol/l), gan tổng hợp glycogen từ glucose và
các ose khác để dự trữ. Khi đường máu giảm, gan lại phân ly glycogen thành


15

glucose đưa vào máu để duy trì đường máu.
Gan là cơ quan duy nhất trong cơ thể chuyển hoá galactose và fructose.
Vì thế, khi rối loạn chuyển hoá 2 chất này ờ gan, sẽ gây ra bệnh galactose và
fructose niệu.
Gan còn có khả năng tân tạo glucid từ các acid amin sinh đường, acid
béo, glycerol, acid lactic.
Quá trình oxy hoá glucid ở gan cũng rất mạnh mẽ, do đó nhiệt độ ở gan
-

luôn cao hơn ở các cơ quan khác.
Chuyển hóa protid:
Gan được xem là cơ quan dự trữ protid của cơ thể.

Gan tống hợp tới gần 50% tổng lượng protid do cơ thể tổng hợp, gan
sản xuất 100% albumin, > 80% globulin và fibrinogen, nhiều yếu tố đông
máu và nhiều men quan trọng của cơ thể. Do đó khi suy chức năng gan sẽ làm
giảm protem máu (nhất là albumin) và thiếu một số men quan trọng, dẫn đến

-

phù thiểu dưỡng và rối loạn chuyển hoá chất, rối loạn cơ chế đông máu.
Chuyển hóa lipid:
Gan là cơ quan chủ yếu chuyển hoá lipid. Các acid béo đến gan phần
lớn được tổng hợp thành tryglycerid, photpholipid, cholesterol este. Từ các
chất này gan tổng hợp nên lipoprotein và đưa vào máu để vận chuyển đến các
tổ chức, tế bào của khắp cơ thể. Gan là nguồn cung cấp chủ yếu lipoprotein
huyết tương.
1.1.7.2. Chức năng chống độc
Gan được xem là rào chắn của cơ thể, ngăn các sản phẩm độc hại thâm
nhập vào qua đường tiêu hóa, đồng thời làm giảm độc tính và thải trừ một số

-

chất cặn bã do chuyển hoá trong cơ thể tạo nên. Gan chống độc bằng hai cách:
Cố định và thải trừ: một sổ chất kim loại nặng như chì, thuỷ ngân, thạch tín...
và các chất màu như BSP (Bromo Sulpho Phtalein) đến gan, được giữ lại

-

không biến đổi gì và đào thải ra ngoài theo đường mật.
Chuyển hóa các chất độc: đây là hình thức chổng độc cơ bản của gan. Các
chất độc từ đường tiêu hoả hấp thụ vào (như indol, scatol...) và các chất độc

16

do ăn uống, các sản phẩm chuyển hóa chất trong cơ thể tạo nên ,v.v... được
gan biến thành chất không độc hoặc ít độc hơn rồi đào thải ra ngoài theo
đường thận hoặc đường mật. Trong các loại phản ứng hoá học khử độc của
gan, thì phản ứng tạo urẻ từ amoniac là quan trọng nhất.
Khi thiểu năng gan, amoniac không được chuyển thành ure mà ứ đọng
lại trong tổ chức sẽ gây nhiễm độc, đặc biệt độc cho tổ chức não, có thể dẫn
đến hôn mê do tăng amoniac máu.
1.1.7.3. Chức năng tạo mật
Mật do các tế bào gan sản xuất liên tục. Trong lúc tiêu hoá mật được đổ
thẳng xuống tá tràng qua bóng Vater cùng với ống tuỵ. Ngoài lúc tiêu hoá, mật
được dự trữ ở túi mật, tại đó mật bị hấp thu nước và được cô đặc từ 6-10 lần.
Muối mật làm nhũ hoá lipid, tăng diện tiếp xúc của lipid với lipase và
tăng hoạt tính của men lipase.
Muối mật tạo Micell giúp hoà tan các sản phẩm thủy phân lipid và các
vitamin tan trong dầu để hấp thu chúng được dễ dàng.
Muối mật kích thích tăng tiết các men tiêu hoá của dịch tuỵ, dịch ruột,
đồng thời hoạt hoá chúng.
Mật tạo môi trường kiềm ở ruột, kích thích nhu động ruột, ức chế hoạt
động của vi khuẩn lên men thối ở phần trên ruột non.
Khi tắc mật, mật không xuống ruột sẽ dẫn đến rối loạn tiêu hoá và hấp
thu một loạt chất dinh dưỡng-đặc biệt là đối với lipid.
Sau khi tham gia tiêu hoá hấp thu các chất ở phần trên của ruột non, các
acid mật liên hợp xuống hồi tràng bị vi khuẩn ruột khử hoá, tạo thành các acid
mật tự do và 95% được tái hấp thu vào tĩnh mạch cửa về gan, tạo “chu trình
ruột-gan” acid mật, có vai trò quan trọng điều hoà sản xuất mật ở gan.
1.1.7.4. Chức năng đông máu
Gan dự trữ vitamin K và sản xuất ra nhiều yếu tố đông máu, gồm

17

fibrrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II), proaccelerin (yếu tố V),
proconvectin (yếu tố VII), yếu tố chống ưa chảy máu A (yếu tố VIII), yếu tố
Christmas (yếu tố IX). Do đó khi suy gan thường bị rối loạn đông máu. Gan
cũng tạo nên một lượng lớn chất cố tác dụng chống đông máu là heparin.
1.1.7.5. Chức năng tạo máu và dự trữ máu
Từ tháng thứ ba đến cuối thời kỳ thai nghén, gan là cơ quan chính sản
xuất hồng cầu của bào thai.
Sau khi đứa trẻ ra đời, tuỷ xương đảm nhận chức năng sản xuất hồng
cầu cho cơ thể. Lúc này gan là nơi sản xuất các protein cần thiết cho sự tổng
hợp hồng cầu như globin, các lipoprotein, phospholipid; dự trữ một lượng lớn
vitamin B12, acid folic và sắt dưới dạng ferritin.
Ở gan có hệ thống xoang mạch rộng lớn, bình thường chứa >500ml
máu và gan có thể chứa tới 2 lít máu. Lượng máu này sẽ được huy động vào
tuần hoàn khi cần thiết.
Vì có nhiều chức năng quan trọng cho cơ thể nên khi cắt gan cần phải
để ý đến phần thể tích gan còn lại, để đảm bảo chức năng cho cơ thể hoạt
động bình thường.
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT
Hầu hết ung thư tái phát trong vòng 2 năm đầu tiên sau điều trị. Ung
thư biểu mô tế bào gan tái phát được hiểu là ung thư biểu mô tế bào gan
(HCC) đã được điều trị triệt căn (cắt u hoặc cắt hạ phân thùy hoặc cắt thùy
gan hoặc đã RF gan) và đã được chẩn đoán không còn ung thư gan và lần này
lại được phát hiện là HCC hoặc ung thư các cơ quan khác có nguồn gốc từ
HCC. Trong điều kiện nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chỉ lấy ung thư
gan tái phát tại chỗ, nghĩa là các bệnh nhân đã được điều trị triệt căn và chẩn
đoán không còn ung thư gan, lần này vào viện với chẩn đoán HCC tái phát

ngay tại gan.


18

Để chẩn đoán ung thư gan tái phát, cần dựa vào các dấu hiệu lâm sàng,
cận lâm sàng. Các dấu hiệu này đã từng có ở lần đầu tiên và đã hết sau điều trị
triệt căn, lần này bệnh nhân đến viện vì các dấu hiệu này quay trở lại.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
-

Đau hoặc tức nặng hạ sườn phải: gặp khoảng 50% bệnh nhân, một số có đau

-

thượng vị chếch trái hoặc đau hạ sườn trái.
Đầy bụng hoặc cổ chướng gặp khoảng 50%
Sút cân, chán ăn chiếm 30-95%
Xuất huyết tiêu hóa: hiếm gặp hơn, có thể do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc

-

do u xâm lấn đường mật.
Vàng da do chèn ép đường dẫn mật hoặc do rối loạn chức năng gan.
Đau xương do ung thư di căn xương, thường khu trú ở xương đốt sống, xương

-

cùng, xương sườn, xương đùi hoặc xương sọ.

Khó thở khi có tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi kèm theo. Hoặc do khối u

-

quá lớn đè đẩy cơ hoành hoặc do ung thư di căn lên phổi.
Sốt kéo dài gặp ở 10-40%.
1.2.1.2. Triệu chứng thực thể

-

Gan to: là triệu chứng thường gặp, bề mặt lổn nhổn, bờ không đều, mật độ

-

chắc, ấn không đau hoặc chỉ tức nhẹ.
Tràn dịch màng bụng có thể do ung thư di căn màng bụng hoặc hội chứng

-

Budd-Chiari gây ra do khối u xâm lấn vào các tĩnh mạch trên gan.
Tràn máu màng bụng thường do khối u vỡ một cách tự nhiên hoặc sau chấn

-

thương.
Lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tỷ lệ thay đổi từ 15-48%.
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1. Xét nghiệm dấu ấn ung thư

- Alphafeotoprotein (AFP):

+ Là dấu ấn ung thư được sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán HCC. Đây là một

glycoprotein được tạo thành đầu tiên trong túi noãn hoàng, sau đó là trong gan
và trong ống tiêu hóa bào thai. Nồng độ AFP mới sinh rất cao (khoảng


19

70000ng/ml), chỉ tồn tại trong thời gian ngắn rồi giảm về giá trị bình thường
(<20ng/ml) sau 9-12 tháng. Vì vậy, khi AFP tăng ở người trưởng thành là bất
thường.
+ AFP không những tăng trong HCC mà còn trong các trường hợp bệnh lý
không phải ung thư khác như viêm gan mạn, xơ gan, viêm gan cấp, chấn
thương gan,...
+ Việc chọn ngưỡng giá trị chẩn đoán bệnh HCC với AFP chưa hoàn toàn thống
nhất và còn phụ thuộc vào vùng địa lý (do có sự liên quan đến tỷ lệ viêm gan).
Theo Dominique Franco, AFP ≥ 100 thì gần như chắc chắn HCC; Ở Nhật Bản,
mốc này là ≥ 200; theo hướng dẫn thực hành ung thư của mạng các quốc gia về
ung thư, thống nhất lấy mốc là ≥200 cho chẩn đoán HCC.
+ Trong HCC đã điều trị triệt căn, giá trị AFP giảm đi rất nhanh, vì thế nó có giá
trị trong theo dõi bệnh. Khi AFP tăng cao trở lại báo hiệu sự thất bại điều trị
hay HCC tái phát.
- Des-gamma-carboxy prothrombin (DCP)
+ Sự kết hợp DCP và AFP được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị và tái phát
của HCC, khi DCP tăng trở lại sau điều trị được xem là dấu hiệu của HCC tái
phát.
1.2.2.2. Siêu âm
-

Hình ảnh siêu âm của HCC liên quan với kích thước khối u, các khối HCC

nhỏ (<3cm), biệt hóa cao thường có cấu trúc đồng nhất và giảm âm; các khối
lớn có xu hướng hỗn hợp âm do hoại tử trung tâm, biến đổi mỡ, xuất huyết,

-

xơ hoặc vôi hóa.
Khi không có dấu hiệu trực tiếp của HCC, các dấu hiệu gián tiếp như chèn ép
mạch máu, thành mạch mất liên tục hoặc không đều, bề mặt gan gồ lên, giãn

-

đường mật trong gan có thể gợi ý đến khối u gan.
Việc dùng siêu âm tương phản được nhiều tác giả tán thành nhờ làm tăng độ
nhạy cho chẩn đoán. Hình ảnh HCC thường là một tổn thương khu trú có kèm
tăng sinh mạch trong thì động mạch trên nền nhu mô gan không đều, tổn


20

-

thương trở thành đồng âm hoặc giảm âm ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.
Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán rẻ tiền và dễ thực hiện để theo dõi sau
điều trị. Khi khối u phát triển trở lại hoặc phát sinh khối u gan mới biểu hiện
sự tái phát của HCC.
1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Hình ảnh HCC có thể thấy là một khối u đơn độc có vỏ, hoặc không rõ
bờ hay biểu hiện bằng nhiều tổn thương khu trú. Hầu hết các khối HCC nhỏ
đều tăng tỷ trọng đồng nhất trên phim chụp thì động mạch, giảm tỷ trọng dần
trong thì tĩnh mạch cửa và thì muộn. Đối với u lớn hơn, có thể thấy hình ảnh

tỷ trọng hỗn hợp trên cả thì động mạch mà tĩnh mạch cửa.
Trong HCC đã RF, khi chụp CT tiêm thuốc sẽ thấy khối u không còn
tính chất bắt thuốc như trước. Khi tính chất này lại xuất hiện chứng tỏ HCC
đã tái phát trở lại.
1.2.2.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
HCC cho các hình ảnh cộng hưởng từ khác nhau phản ánh các đặc
điểm khác nhau về cấu trúc của khối u, các thành phần mô đệm cũng như các
chất trong tế bào như chất béo, glycogen, ion sắt. HCC có cường độ tín hiệu
khác nhau trên xung T1 và T2. Chụp MRI động (Dynamic MRI) cung cấp rất
tốt các đặc điểm tăng sinh mạch điển hình của HCC (bắt thuốc thì động mạch
và thải trừ nhanh) với độ nhạy, độ đặc hiệu lên tới 90-95%
1.2.2.5. Chụp PET/CT
Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron Emision Tomography-PET) và
chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron - PET/CT (Positron Emision
Tomography/Computed Tomography) sử dụng F18-FDG hiện nay cũng là
một trong các phương pháp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, tiên
lượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều trị trong nhiều loại ung thư
khác nhau, trong đó có HCC. Khác với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh


21

cấu trúc, giải phẫu như chụp CT hay cộng hưởng từ, PET ghi lại hình ảnh
định tính và định lượng quá trình chuyển hoá của các bệnh lý thông qua dược
chất phóng xạ.
Các nghiên cứu cho thấy, bắt giữ F-18 FDG tăng rất cao ở các trường
hợp HCC có độ ác tính cao và kém biệt hoá, nhưng tăng lên ít hoặc thậm chí
gần như đồng nhất với tổ chức gan bình thường xung quanh ở các trường hợp
HCC biệt hoá cao.
1.2.2.6. Xét nghiệm mô bệnh học và tế bào học

Chọc hút tế bào và sinh thiết gan bằng kim nhỏ là các phương pháp
giúp chẩn đoán xác định, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC. Các kỹ thuật
này thường được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm qua thành bụng ngực
hoặc dưới hướng dẫn của CT, hoặc sinh thiết qua đường tĩnh mạch cảnh. Độ
chính xác của các phương pháp này rất cao, dao động từ 84-100%. Kết quả
này thu được bằng các mẫu bệnh phẩm tế bào học, mô học hoặc kết hợp cả 2.
1.2.3. Quy trình chẩn đoán xác định HCC theo dướng dẫn đồng thuận
quốc tế
Theo hướng dẫn chẩn đoán của hiệp hội gan mật Mỹ (AASLD) năm
2005 [21], việc chẩn đoán HCC nên được tiến hành như sau:
-

Trong trường hợp khối u có kích thước nhỏ dưới 1cm, bệnh nhân (BN) nên
được theo dõi bằng siêu âm 3 tháng một lần. Nếu khối u giữ nguyên kích

-

thước trong 18 tháng thì tiếp tục theo dõi bằng siêu âm 6 tháng một lần.
Khối u 1-2cm cần được tiến hành 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh
(CĐHA) động học (CT và MRI có thuốc đối quang hoặc siêu âm cản âm).
Nếu có hình ảnh điển hình của HCC trên cả hai phương pháp thì có thể chẩn
đoán xác định mà không cần làm thêm xét nghiệm. Nếu chỉ 1 phương pháp có
hình ảnh điển hình thì cần phải làm sinh thiết chẩn đoán. Trong trường hợp

-

mô bệnh học âm tính, cần theo dõi bằng siêu âm 3 tháng một lần.
Nếu khối u >2cm, chỉ cần 1 phương pháp CĐHA động học có hình ảnh HCC

22

điển hình hoặc chỉ cần nồng độ AFP huyết thanh >200ng là đủ để chẩn đoán.
Trong trường hợp khối u >2cm nhưng CĐHA không điển hình và nồng độ
AFP <200ng/ml cần tiến hành sinh thiết chẩn đoán.

Khối u gan
< 1cm

1-2 cm

> 2cm

Siêu âm lại sau 3-4 tháng2 phương pháp CĐHA động học1 phương pháp CĐHA động học

Ổn định
Thay đổi kích thước/
tính sau
chất18-24 tháng
Điển Không điển Không điển CĐHA
Không điển
điển hình hoặc AFP > 200
hình
hình ở 1 phương
hìnhpháp
ở 2 phương pháphình

Kiểm tra lại Theo
theo kích
dõi siêu

thước
âm 6-12 tháng/lần

Sinh thiết

HCC (+)

HCC (-)

Chẩn đoán khác

Sinh thiết lại hoặc theo dõi bằng CĐHA tới khi thay đổi kích

Điều trị HCC
Hình 1.3. Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD
năm 2005
Quy trình chẩn đoán và theo dõi này được đơn giản hóa hơn trong hướng dẫn
mới nhất năm 2011 của AASLD[21]. Theo hướng dẫn này tất cả các tổn
thương dạng nốt của gan <1cm cần được theo dõi và kiểm tra định kỳ trên
siêu âm. Các tổn thương có kích thước >1cm được chẩn đoán bằng chụp CT
hoặc MRI có tiêm thuốc đối quang, chỉ một phương pháp có hình ảnh điển


23

hình là đủ để chẩn đoán xác định. Nếu CĐHA không điển hình BN cần được
làm sinh thiết chẩn đoán. Hướng dẫn này không còn nhắc tới vai trò của AFP
trong chẩn đoán xác định HCC.
U gan

< 1cm

> 1cm

Siêu âm lại sau 3 tháng

CT/MRI có chất tương phản

Ngấm thuốc mạnh thì động mạch và dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạc
Thay đổi kích thước/ tính chất
Ổn định
(+)

CT/MRI có chất tương phản

(-)

Kiểm tra lại
theo kích thước
Ngấm thuốc mạnh thì
HCC
động mạch và dấu hiệu thải thuốc thì Sinh
tĩnh mạch
thiết hoặc

(+)

(-)

Hình 1.4. Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD

năm 2011
1.2.4. Phân chia giai đoạn HCC
Các phân loại được sử dụng phổ biến để đánh giá giai đoạn bệnh HCC
hiện nay như: Okuda, Child-Pugh, bảng phân loại Barcelona (BCLC), hay
phân loại của chương trình ung thư gan Italia (CLIP).


24

Bảng phân loại Okuda tiên lượng dựa vào các tiêu chí kích thước u và
chức năng gan, cách đánh giá này rất có giá trị đối với các khối u lớn ở giai
đoạn muộn song không phù hợp với các khối u nhỏ giai đoạn sớm.
Child-Pugh là phân loại kinh điển đã được ứng dụng từ lâu trong đánh
giá chức năng gan của bệnh nhân, đồng thời cũng được sử dụng như một yếu
tố đánh giá của các phân loại khác như BCLC hay CLIP.
Phân loại CLIP tiên lượng dựa vào các yếu tố chức năng gan, kích thước,
số lượng u cũng như AFP và xâm lấn mạch tuy nhiên không phân loại được các
trường hợp có khả năng áp dụng điều trị triệt căn như cắt hay ghép gan
Bảng 1.1. Một số phân loại giai đoạn cho HCC [24]
Phân loại Okuda
(-)
(+)
Giai đoạn
Kích thước u
<50%gan
>50% gan
I: không có yếu tố (+)
Cổ chướng
Không
Có

II: 1-2 yếu tố (+)
Billirubin
<3mg/dL
>3mg/dL
III: 3-4 yếu tố (+)
Albumin
huyết >3g/dL
<3g/dL
thanh
Thời gian sống trung bình không điều trị lần lượt cho giai đoạn I, II, III:
8,3 năm,2 năm và 0,7 năm.
Phân loại Child-Pugh
1điểm
2điểm
3điểm
Mức độ
Hội chứng não Không
Độ I-II
Độ III-IV A: 5-6 điểm
gan
Billirubin
<34
34-51
>51
B: 7-9 điểm
(µmol/l)
PT/INR
>55%/<1, 45-55%/1,7-2,3 <45%/>2, C:
10-15
7

3
điểm
Cổ chướng
Không
Ít/kiểm
soát Nhiều
được
Albumin (g/l)
>3,5
2,8-3,5
<2,8
Phân loại CLIP
Điểm ChildKhối u
AFP
Huyết khối tĩnh
Pugh
mạch cửa


25

0
1

A
B

Nốt ≤50% gan
<400ng/Dl Không
Nhiều nốt ≤50% ≥400ng/dL Có

gan
2
C
Khối >50% gan
Thời gian sống trung bình lần lượt là 36,22,9,7,3 tháng cho tổng điểm
CLIP tương ứng 0,1,2,3, và 4-6 điểm.
Bảng 1.2. Bảng phân loại TNM dành cho HCC [23]
Khối u nguyên phát
Tx Không xác định được u
T0 Không có bằng chứng u nguyên phát
T1 Khối u đơn độc chưa xâm lấn mạch
T2 Khối u đơn độc có xâm lấn mạch hoặc nhiều khối
u nhưng có kích thước <5 cm
T3 Nhiều khối u >5cm hoặc một hoặc nhiều khối kích
thước bất kỳ nhưng xâm lấn vào nhánh lớn tĩnh
mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan
T4 Khối u xâm lấn trực tiếp vào các tạng lân cận khác
túi mật hoặc xuyên thủng phúc mạc tạng
Hạch vùng
Nx Không xác định được di căn hạch vùng
N0 Không có di căn hạch vùng
N1 Có di căn hạch vùng
Di căn xa
M0 Không di căn xa
M1 Di căn xa

Giai đoạn bệnh
I
T1N0M0
II

T2N0M0
IIIa T3N0M0
IIIb T4N0M0
IIIc TbkN1M0
IV TbkNbkM1

bk : bất kỳ

BCLC chia HCC thành 5 giai đoạn theo mức độ nặng dần dựa trên 3
tiêu chí chính là chức năng gan, số lượng,kích thước tổn thương và thể trạng
người bệnh. BCLC được sử dụng khá phổ biến trong thực hành lâm sàng do
có liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị tương ứng cho từng
giai đoạn[21].