Áp dụng bộ câu hỏi CARAT trên bệnh nhân hen phế quản có viêm mũi dị ứng người lớn

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen và Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là hai bệnh thường gặp đi kèm với
nhau, cùng gây tổn thương đường hô hấp, hen ảnh hưởng đến niêm mạc
đường hô hấp dưới, VMDƯ ảnh hưởng đến niêm mạc đường hô hấp trên [1].
Hai bệnh này do rất nhiều nguyên nhân, gặp ở mọi lứa tuổi, có thể gây ra
nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng nếu không được chẩn
đoán và điều trị, kiểm soát tốt.
Ngày nay sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế đi kèm với nó là
tình trạng ô nhiễm môi trường làm biến đổi khí hậu, dẫn đến tỉ lệ các bệnh dị
ứng ngày càng tăng và trở thành vấn đề thời sự của y học hiện đại.
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) hiện có khoảng 300 triệu
người hen, chiếm 6 – 8% ở người lớn, ước tính đến năm 2025 con số này tăng
lên 400 triệu người [2]. Đồng hành với hen là VMDƯ, với tỉ lệ dao động từ
10-20% dân số thế giới, đặc biệt là ở thành thị [3],[4]. Độ lưu hành VMDƯ ở
Mỹ là 20%, Pháp là 20-25%, Anh là 21%, Đức là 24% [5],[6].
Tỷ lệ Hen và VMDƯ ngày càng gia tăng, là gánh nặng to lớn lên sức
khỏe cộng đồng. Theo thống kê cho thấy hàng năm nước Mỹ chi phí cho bệnh
Hen phế quản và VMDƯ khoảng 18 tỷ USD [7],[8],[9].
Hen và VMDƯ thường đi kèm với nhau, yếu tố dịch tễ học tương đồng
thể hiện qua tỷ lệ mắc bệnh, diễn biến tự nhiên và liên hệ nhân quả giữa các
bệnh: 70 – 90% bệnh nhân Hen có kèm theo VMDƯ và ngược lại 20 – 50%
bệnh nhân VMDƯ có đồng mắc hen [1]. Trong diễn biến tự nhiên của bệnh,
32% người bệnh VMDƯ sẽ xuất hiện thêm hen và ngược lại 50% bệnh nhân
Hen sẽ có kèm theoVMDƯ [1].
Tại Việt Nam, kể từ năm 1961 đến nay, độ lưu hành hen ở nước ta năm
2010 là 3,9%, người lớn là 4,3% [10]. Độ lưu hành VMDƯ có xu hướng gia
tăng khoảng 12,3%. Theo nghiên cứu của Phan Quang Đoàn, độ lưu hành của
VMDƯ trong cộng đồng dân cư Hà Nội là 5% [11].

2
Hen kèm VMDƯ là hai bệnh gặp thường xuyên và ảnh hưởng qua lại
lẫn nhau, trong thực hành lâm sàng đòi hỏi cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị
phù hợp. Hướng dẫn điều trị hen kèm viêm mũi dị ứng ARIA phiên bản cải
biên năm 2010 khuyến cáo tầm soát hen khi có VMDƯ và ngược lại, tầm
soát VMDƯ khi có Hen [12]. Đồng thời trong hướng dẫn này cũng đưa ra bộ
câu hỏi CARAT để đánh giá mức độ kiểm soát hen kèm VMDƯ.
Kết quả lâm sàng cho thấy việc điều trị đồng thời hen kèm VMDƯ giúp
kiểm soát hen tốt hơn và ngược lại.
Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của bộ câu
hỏi CARAT trên thực hành lâm sàng. Chính vì vậy, để đánh giá sự kiểm soát
đồng thời cả VMDƯ và hen, chúng tôi đưa ra đề tài sau: “Áp dụng bộ câu
hỏi CARAT trên bệnh nhân hen phế quản có viêm mũi dị ứng người lớn”
với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản có
VMDƯ.
2. Phân tích kết quả CARAT ở bệnh nhân hen phế quản có VMDƯ.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về hen phế quản
1.1.1. Định nghĩa
Định nghĩa Hen theo GINA 2014 [13]:
“Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính của đường hô hấp, với sự
tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng
đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí, dẫn
tới xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái đi tái lại.
Bệnh thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm. Hiện tượng này thay đổi và

có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc”.
1.1.2. Dịch tễ học
Hen là bệnh toàn cầu, ước tính có khoảng 300 triệu người mắc hen trên
toàn thế giới, ảnh hưởng tới 1-18% dân số. Dự báo tới năm 2025 sẽ có khoảng
400 triệu người mắc hen. Tỷ lệ hen được chẩn đoán nằm trong khoảng 1,8% ở
Việt Nam tới 32,8% ở Úc [9]. Các nước phát triển thường có tỷ lệ mắc hen
cao hơn các nước đang phát triển [10].
Những nghiên cứu cắt ngang đã cho thấy có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệ
hen: các nghiên cứu ở cả trẻ em và người lớn đều cho thấy tỷ lệ hen thấp ở
các nước châu Á (đặc biệt là Trung Quốc và Ấn Độ: tỷ lệ mắc khoảng 2-4%)
và tỷ lệ cao (15% -20%) Vương quốc Anh, Canada, Úc, New Zealand và các
nước phát triển khác [50].
Sự gia tăng đáng kể tỷ lệ hen trong vài thập kỷ qua và sự thay đổi về mặt
địa lý cho thấy rằng sự thay đổi môi trường đóng một vai trò lớn trong dịch tễ
hen hiện nay. Hơn nữa, các tác nhân kích thích môi trường có thể ảnh hưởng
đến bệnh hen khác nhau ở những thời điểm khác nhau trong cuộc đời của một
người, và các yếu tố nguy cơ liên quan có thể thay đổi theo thời gian [50].


4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh hen phế quản
Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp do sự tác động của nhiều yếu tố
khác nhau như sự tham gia của nhiều tế bào viêm và các mediators viêm.
Viêm mạn tính là kết quả tương tác giữa cơ địa dị ứng bản thân và các yếu tố
môi trường như phấn hoa, bọ nhà, nấm mốc, hóa chất bay hơi v.v……Tình
trạng viêm mạn tính đường hô hấp kết hợp với tăng phản ứng phế quản dẫn
đến co thắt phế quản là ba quá trình sinh lý bệnh cơ bản trong HPQ [19][20]:

Viêm đường thở: đây là cơ chế quan trọng nhất và được nhiều tác giả
công nhận.

- Co thắt phế quản → tắc nghẽn phế quản, tăng tiết niêm dịch phế
quản làm phù nề phế quản → ran rít, ngáy, khò khè.
- Gia tăng tính phản ứng đường thở.
Yếu tố nguy cơ
(Làm phát sinh bệnh HPQ)

Viêm mạn tính
đường thở

Tăng tính phản ứng đường thở

Yếu tố thuận lợi
(Gây cơn HPQ cấp)

Co thắt, phù nề, xuất
tiết PQ
Triệu chứng HPQ


5

Sơ đồ 1.1. Ba quá trình bệnh lý trong hen phế quản
1.1.4. Chẩn đoán hen phế quản
Chẩn đoán xác định hen phế quản ở người trưởng thành
Chẩn đoán hen phế quản theo GINA 2014 [13].
* Lâm sàng
- Có bất kỳ triệu chứng nào sau đây: ho, khò khè, nặng ngực, khó thở.
- Triệu chứng thường nặng lên về đêm hoặc lúc sáng sớm.
- Triệu chứng thay đổi theo thời gian và cường độ.
- Triệu chứng bị kích phát bởi nhiễm virut, vận động, phơi nhiễm dị

nguyên, thay đổi thời tiết, cảm xúc hoặc khi tiếp xúc với các chất kích thích
như khói xe, khói thuốc lá, mùi nồng hắc.
- Tiền sử dị ứng của bản thân người bệnh và gia đình:
+ Người bệnh đã từng mắc các bệnh: viêm mũi dị ứng, chàm, dị ứng
thức ăn.
+ Gia đình: có bố mẹ anh chị em ruột bị hen, các bệnh dị ứng type 1.
- Khám thực thể: nghe phổi có thể có ran rít, ran ngáy trong trường hợp
hen cấp. Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp. Ngoài cơn hen người bệnh có
thể hoàn toàn bình thường.
* Cận lâm sàng:
- Đo chức năng thông khí
• Đo lưu lượng đỉnh (PEF): Nghĩ đến hen phế quản khi
+ PEF cải thiện hơn 60L/phút hoặc ≥ 20% sau khi cho bệnh nhân hít
thuốc giãn phế quản, hoặc
+ Thay đổi PEF trong ngày > 20%.
• Chức năng hô hấp:
Rối loạn thông khí tắc nghẽn với FEV1/FVC < 70%.
Test hồi phục phế quản dương tính: FEV1 tăng≥ 12% và ≥200ml sau
dùng thuốc giãn phế quản
• Test lẩy da dương tính với các dị nguyên hô hấp.
• Xét nghiệm IgE đặc hiệu tăng cao
• Test kích thích với dị nguyên đặc hiệu dương tính hoặc test kích
thích không đặc hiệu với methacholine dương tính.


6
1.1.3.2. Chẩn đoán phân biệt hen phế quản ở người trưởng thành
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
- Tắc nghẽn đường hô hấp trên: bệnh lý vùng họng, thanh quản
- Tắc nghẽn khí phế quản: khối u chèn ép, dị vật đường thở.

- Lao nội phế quản.
- Bệnh lý phế quản, phổi khác có triệu chứng giống hen.
- Hen tim.
1.1.3.3. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (GINA 2014) [18]
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát theo GINA 2014
Dấu hiệu

Khó thở
Nói
Tri giác

Nhịp thở

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Khi gắng sức,

Khi nói

Khi nghỉ, ngồi

có thể nằm

Nguy cơ
ngừng thở

Thích ngồi cúi về phía trước

Bình thường

Từng câu

Từng từ

Có thể kích

Thường kích

Thường kích

thích

thích

thích

Tăng

Tăng

> 30 lần/phút

Ngủ gà, lơ mơ
Rối loạn nhịp
thở
Cơ ngực -

Co kéo cơ hô

Không thường

Thường

hấp và hõm ức

xuyên

xuyên

Thường xuyên

bụng vận
động nghịch
thường

Trung bình,
Tiếng thở rít

thường ở cuối

Nhiều

Rất nhiều

Im lặng

100 – 120

> 120 lần/phút

Nhịp chậm

thì thở ra
Mạch

< 100 lần/phút


7

lần/phút
Mạch nghịch
đảo

< 10mmHg

10 – 20
mmHg

Lưu lượng đỉnh
(LLĐ) sau
dùng thuốc

> 25 mmHg
< 60% giá trị lý

Xấp xỉ

thuyết hoặc đáp

60 – 80%

ứng thuốc giãn

> 80%

giãn phế quản

phế quản < 2 giờ
< 60mmHg có

PaO2 và/hoặc

Bình thường

> 60mmHg

thể tím tái

PaCO2

< 45mmHg

< 45mmHg

> 45mmHg

Suy hô hấp

SaO2

> 95%

91 – 95%

< 90%

Không thấy


8

1.1.3.4. Phân loại theo mức độ kiểm soát hen phế quản [18]
Bảng 1.2. Phân loại các mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 2014

Kiểm soát một
Kiểm soát (tất

phần (bất cứ triệu

cả các triệu

chứng nào trong

Không kiểm

bất kỳ tuần nào)

soát

Triệu chứng ban

chứng sau)
Không (≤ 2 lần/

ngày

tuần)

Đặc điểm

Giới hạn hoạt động

> 2 lần/ tuần

Không

Bất kỳ

đêm/thức giấc
Nhu cầu dùng thuốc

Không
Không (≤ 2 lần/

Bất kỳ

cắt cơn

tuần)

> 2 lần/ tuần
< 80% giá trị dự

Triệu chứng ban

chứng của
kiểm soát một

đoán hoặc giá trị tốt phần trong bất

Chức năng phổi
(PEF hoặc FEV1)

≥ 3 triệu

Bình thường

Hen kịch phát
Không
1.2. Đại cương về viêm mũi dị ứng

nhất (nếu có) trong

kỳ tuần nào

bất kỳ ngày nào

≥ 1 lần/ năm trong một tuần bất kỳ

1.2.1. Định nghĩa
VMDƯ được định nghĩa là tình trạng viêm niêm mạc mũi qua trung
gian của kháng thể IgE, đặc trưng bởi các triệu chứng như hắt hơi, chảy nước
mũi, ngạt mũi và ngứa mũi. Các triệu chứng này xảy ra do tiếp xúc với dị
nguyên đường hô hấp, và kéo dài ít nhất 2 hay nhiều ngày liên tiếp hoặc nhiều
hơn 1 giờ trong hầu hết mọi ngày [16][17].
1.2.2. Dịch tễ học


9
Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) ảnh hưởng đến phần lớn người dân ở các
nước phát triển ở mọi giai đoạn của cuộc đời. Khoảng 80% các cá nhân được
chẩn đoán là có triệu chứng VMDƯ phát triển trước 20 tuổi [48]. Ở Mỹ có 1030 % người trưởng thành mắc VMDƯ, và tỷ lệ này tăng lên đến 40% ở trẻ em
[9] Tỷ lệ hiện mắc của VMDƯ thay đổi đáng kể giữa các quốc gia, như đã
được chứng minh qua Nghiên cứu ISAAC, tỷ lệ VMDƯ xảy ra ở Anh, Úc,
New Zealand và Ireland, tiếp theo là hầu hết các trung tâm ở Bắc, Trung và
Nam Mỹ; Tỷ lệ hiện nhiễm thấp nhất là từ các trung tâm ở một số nước Đông
Âu, Indonesia, Hy Lạp, Trung Quốc, Đài Loan, Uzbekistan, Ấn Độ [37]. Tại
Việt Nam độ lưu hành VMDU cũng có xu hướng gia tăng, ước tính có khoảng
12.3% dân số bị VMDU [16]; theo nghiên cứu của Phan Quang Đoàn độ lưu
hành VMDU trong cộng đồng dân cư Hà Nội là 5% [17]. Nghiên cứu năm 2008
của Vũ Văn Sản cho thấy tỷ lệ VMDƯ chung là 16,44%, không có sự khác biệt
theo giới và theo địa dư và bệnh hay gặp nhất ở nhóm trẻ dưới 10 tuổi [7].
VMDU không phải là bệnh lý trầm trọng, bệnh nhân hiếm khi phải
nhập viện điều trị nhưng nó làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống.
Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, mất tập trung, mất ngủ dẫn
đến giảm khả năng học tập và lao động. Ngoài ra, nếu không điều trị nó có thể
dẫn đến các biến chứng như hen phế quản, viêm xoang, polyp mũi, viêm

họng, viêm tai thanh dịch…].
1.2.3. Phân loại viêm mũi dị ứng
Bệnh cảnh kinh điển của các thể viêm mũi mạn tính là hội chứng tăng
phản ứng lâm sàng ở mũi với các triệu chứng: ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước
mũi, ngạt mũi thành cơn, tiến triển từng đợt kéo dài trong một năm ở nhiều
mức độ khác nhau [16][18].
1.2.3.1. Phân loại theo thời gian mắc bệnh


10
Trước đây người ta chia VMDƯ dựa theo thời gian mắc bệnh:
- Viêm mũi dị ứng theo mùa
- Viêm mũi dị ứng quanh năm
- Viêm mũi dị ứng nghề nghiệp
1.2.3.2. Phân loại VMDƯ theo hướng dẫn của ARIA 2010 [16]
Ngắt quãng
Triệu chứng:
<4 ngày/tuần
< 4 tuần liên tiếp
Hoặc ≤ 4 tuần liên tiếp
Nhẹ
Giấc ngủ bình thường
Không ảnh hưởng đến
sinh hoạt,thể thao, giải trí
hàng ngày
Làm việc và học tập bình
thường
Không có triệu chứng

Dai dẳng

Triệu chứng:
>4 ngày/tuần
Và >4 tuần liên tiếp
Trung bình- nặng
Một hoặc nhiều triệu chứng
sau :
Rối loạn về giấc ngủ
Ảnh hưởng đến hoạt
động hàng ngày, thể
thao, giải trí
Ảnh hưởng đến học
tập và lao động
Triệu chứng khó chịu

Sơ đồ 1.2. Phân loại viêm mũi dị ứng theo ARIA 2010
1.2.4. Chẩn đoán viêm mũi dị ứng
Theo ARIA 2010, chẩn đoán VMDƯ chủ yếu dựa vào các triệu chứng
lâm sàng, các xét nghiệm chỉ có vai trò hỗ trợ chẩn đoán [14].
• Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi dị ứng bao gồm: hắt hơi hàng
tràng, ngứa mũi, chảy nước mũi trong, ngạt mũi xuất hiện thành từng cơn và
nhiều cơn trong một đợt, ngoài cơn có thể bình thường [14] [19].
* Soi mũi cho thấy:


11
- Niêm mạc mũi phù nề, nhợt nhạt.
- Cuốn mũi phù nề, nhất là cuốn dưới.
- Có thể có polyp mũi.
* Các triệu chứng ngoài mũi bao gồm:

- Tại mắt: chảy nước mắt, đỏ mắt, ngứa mắt và nề quanh mắt.
- Ngứa miệng, họng, da và một số vùng khác.
- Chảy dịch thành sau họng, ho.
- Đau đầu.
- Mệt mỏi hoặc kích thích.
- Nhận thức giảm, tư duy chậm chạp.
- Thở bằng miệng, dẫn đến một số biến dạng về mặt.
- Tiền sử gia đình và bản thân: Viêm mũi dị ứng, hen phế quản, viêm
da dị ứng v.v….
• Cận lâm sàng:
- Test lẩy da: Có thể cho kết quả dương tính với các dị nguyên đường hô hấp.
- Định lượng nồng độ IgE đặc hiệu với các dị nguyên đường hô hấp
- Test kích thích với dị ngyên đặc hiệu đường hô hấp
Tuy nhiên, hai xét nghiệm: test lẩy da và định lượng nồng độ IgE ít được
sử dụng để chẩn đoán VMDU vì chúng có thể biến đổi trong các bệnh lý dị
ứng khác như hen phế quản, chàm, mày đay… Trên thực tế lâm sàng, chẩn
đoán VMDU dựa vào các triệu chứng: hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi trong
và ngứa mũi.
1.2.5. Đáp ứng miễn dịch ở mũi
Trong mũi họng của người khỏe mạnh lúc nào cũng có các vi khuẩn
gây bệnh thông thường. Sở dĩ con người không mắc bệnh là nhờ hệ thống
miễn dịch có hiệu lực bao gồm: miễn dịch tại chỗ và miễn dịch toàn thân,


12
miễn dịch đặc hiệu và miễn dịch không đặc hiệu phối hợp với nhau rất chặt
chẽ [14][19][22].
- Vai trò đề kháng của lớp biểu mô:
Nhờ hoạt động thanh thải của lớp nhầy lông chuyển, các yếu tố gây
bệnh từ ngoài vào như vi khuẩn, virus, dị nguyên… không tiếp xúc lâu được

với niêm mạc và bị đẩy xuống họng. Ngoài ra, trong nhầy mũi chứa enzym
làm tan vỏ bọc của một số vi khuẩn. Bổ thể chống vi khuẩn, interferon chống
virus, các IgA tiết cùng các thành phần khác góp phần kiềm chế, tiêu diệt các
sinh vật làm tăng hiệu lực thanh thải.
- Vai trò của lớp dưới niêm mạc:
Lớp dưới niêm mạc là tuyến phòng thủ thứ hai theo nhiều cơ chế hoạt
động khác nhau (sinh hóa, miễn dịch), kết hợp chặt chẽ với miễn dịch đặc
hiệu tại chỗ. Tế bào plasmocyte ở lớp hạ niêm mạc tổng hợp các globulin
miễn dịch: IgA, IgG, IgM…
1.2.6. Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong viêm mũi dị ứng
Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong VMDU thuộc loại hình I theo phân
loại của Gell và Coombs (1967), còn có tên là loại hình phản vệ, hoặc loại
hình reagin.
Đáp ứng miễn dịch trong VMDU trải qua ba giai đoạn liên tục kế tiếp
nhau: mẫn cảm→ sinh hóa bệnh→ sinh lý bệnh [19][22][23]. Với ba quá trình
bệnh lý chủ yếu: viêm, co thắt, gia tăng tính phản ứng niêm mạc mũi, do rất
nhiều nguyên nhân và cơ chế khác nhau. Trong cả ba quá trình này người ta
thấy có mặt của nhiều tế bào viêm, đặc biệt là tế bào mast, bạch cầu ưa base,
bạch cầu ưa acid và bạch cầu trung tính. Các hoạt chất trung gian khác nhau
cũng tham gia vào quá trình này như: histamin, prostaglandin D 2, E2, I2, các
leukotrien C4, P4, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF... Đặc biệt nhiều tác giả đã
nhấn mạnh vai trò của các neuropeptid gây viêm như: chất P (substance P),


13
tachykinin, NKA (neurokinin A), GRP (Gastrin Releasing Peptid), VIP
(Vasoactive Intestinal Polypeptid)… Các neuropeptid này ngoài tác dụng gây
viêm, co cơ trơn, giãn mạch, tăng tiết dịch nhầy chúng còn là các chất dẫn
truyền thần kinh cảm thụ niêm mạc mũi (bắt nguồn từ dây thần kinh hàm trên,
nhánh sinh ba sinh ra từ phần giữa hạch Gasser). Ngoài ra các tác giả còn phát

hiện ra các receptor của chất P nằm trên cơ trơn động mạch, tĩnh mạch, tuyến
dưới niêm mạc và biểu mô ở mũi của người, đó là các receptor NK 1, NK2 của
mạch máu. Các neuropeptid còn có tác dụng như những yếu tố hóa ứng động
dưỡng bào, bạch cầu đa nhân làm phân hủy những tế bào này, giải phóng ra
các chất trung gian hóa học (chủ yếu histamin) và gây nên các biểu hiện lâm
sàng của viêm mũi như hắt hơi, chảy nước mũi, ngứa mũi và tắc nghẽn mũi.
1.3. Mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng và hen phế quản
1.3.1. Các bằng chứng về dịch tễ học
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy VMDU và HPQ thường xuyên
xuất hiện đồng thời. Tỷ lệ bệnh nhân HPQ không bị VMDU thường dưới 2%,
trong khi có khoảng 30%- 90% bệnh nhân HPQ có đồng thời VMDU và 20%50% bệnh nhân VMDU có HPQ [24][25][26]. Các nghiên cứu còn chỉ ra rằng
những bệnh nhân VMDU mức độ trung bình- nặng dai dẳng thì có nguy cơ bị
HPQ cao hơn những bệnh nhân VMDU nhẹ gián đoạn. Mặt khác, VMDU có
thể dẫn tới khó kiểm soát HPQ. Một nghiên cứu được tiến hành gần đây trên
29518 bệnh nhân HPQ tại Nhật Bản cho biết tỷ lệ bệnh nhân HPQ ở mức độ
không kiểm soát và kiểm soát một phần theo phân loại của GINA 2008 trong
nhóm có VMDU lần lượt là 29,7% và 25,4%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so
với tỷ lệ bệnh nhân HPQ ở các mức độ tương ứng trong nhóm không có
VMDU (22,8% và 18%) [27].


14

Thomas, Chennai. Medicine update 2012

Sơ đồ 1.3. Sơ đồ Venn biểu thị quan hệ giữa HPQ và VMDU
Một nghiên cứu được tiến hành ở 29 trung tâm tại Châu Âu cho thấy
nguy cơ xuất hiện HPQ của những bệnh nhân VMDU là 3,53 (95%CI= 2.115,91). Đặc biệt những bệnh nhân VMDU dương tính với dị nguyên bọ nhà sẽ
có nguy cơ mắc HPQ cao hơn so với những bệnh nhân khác [28]. Nghiên cứu
của Settipane RJ và cộng sự (2000) khi tiến hành theo dõi dọc trong 23 năm

thấy rằng 10,5% bệnh nhân được chẩn đoán VMDU khi nhỏ lớn lên sẽ mắc
hen, trong khi tỷ lệ này chỉ là 3,6% ở nhóm không bị VMDU [29]. Nhiều
nghiên cứu khác đều đưa ra kết luận VMDU là một yếu tố nguy cơ của HPQ
ở cả nhóm có cơ địa dị ứng (atopy) và không có cơ địa dị ứng [14].
P<0.002

Adapted from Settipane RJ et al. Allergy Proc 1994; 15: 21-25

Biểu đồ 1.1. VMDU là yếu tố nguy cơ hen phế quản


15
Tỷ lệ mắc VMDU trên bệnh nhân HPQ thay đổi theo từng quốc gia. Ở
những nước đang phát triển, tỷ lệ bệnh nhân HPQ có VMDU thường thấp hơn
những nước phát triển [30].

Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ mắc hen phế quản của bệnh nhân VMDU
Trẻ em và người lớn bị hen có kèm theo VMDU thường phải nhập viện
nhiều hơn và gánh chịu chi phí điều trị cao hơn so với những bệnh nhân mắc
HPQ đơn thuần. Những bệnh nhân này có số ngày nghỉ học, nghỉ làm nhiều
hơn và năng suất lao động cũng thấp hơn [31][32]. Do đó điều trị tốt VMDU
có thể góp phần kiểm soát tốt HPQ.

Price D et al. Clin Exp Allergy 2005, in press (Analysis of health-care resource use in a
dults 16 to 55 years of age with asthma and allergic rhinitis in a general practice in the

Biểu đồ 1.3. Tỷ lệ nhập viện của bệnh nhân hen phế quản có VMDU


16

Ngoài ra, theo Crystal- Peters J (2002), cho thấy bệnh nhân HPQ có
kèm theo VMDU, nếu được điều trị VMDU thì giảm đến 91% tỷ lệ bệnh nhân
phải nhập viện điều trị [31].
P<0.01

BN không được điều trị
VMDU (n= 1357)

BN được điều trị VMDU
(n= 3587)

Adapted from Crystal-Peters J et al. Clin Immunol Allergy Proc 2002; 109: 57-62

Biểu đồ 1.4. Tỷ lệ nhập viện của bệnh nhân được điều trị VMDU
VMDU cũng gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân HPQ. Khả năng tham gia hoạt động xã hội của bệnh nhân HPQ có
VMDU ở mức độ trung bình là 22%, mức độ kém là 41%, chỉ còn 37%
bệnh nhân có khả năng tham gia các hoạt động xã hội một cách bình
thường. Số bệnh nhân có khả năng có giấc ngủ ngon vào ban đêm chỉ là
14%, trong khi số bệnh nhân phàn nàn về giấc ngủ chiếm tới 86% tổng số
trường hợp nghiên cứu [33].


17

Erkka V and Pawarnka R, 2007

Biểu đồ 1.5. Ảnh hưởng của VMDU lên chất lượng cuộc sống của trẻ em bị
hen phế quản
Một mô hình được đề xuất để biểu thị mối quan hệ giữa VMDU và

HPQ như hình dưới. Nguyên tắc cơ bản là hai bệnh lý này đều là bệnh của
đường hô hấp, do đó chúng tương tác qua lại với nhau và VMDU càng nặng
bao nhiêu thì HPQ sẽ nặng bấy nhiêu (One airway- one disease) [14].

Hình 1.2. Mô hình biểu thị quan hệ giữa HPQ và VMDU
1.3.2. Giải phẫu, sinh lý học [34][35][36]


18
Ở những người khỏe mạnh, cấu trúc của niêm mạc mũi là tương tự như
của niêm mạc phế quản. Niêm mạc cả hai đều được đặc trưng bởi sự hiện diện
của biểu mô lông chuyển; lớp dưới niêm mạc chứa các tuyến nhầy, mạch
máu, mô liên kết, dây thần kinh và các tế bào viêm. Tuy nhiên, hai cấu trúc
cũng khác nhau, trong đó mũi có một mạng lưới các mao mạch dưới biểu mô,
một hệ thống động mạch, và các xoang tĩnh mạch. Điều này là một đặc điểm
quan trọng của niêm mạc mũi vì những thay đổi trong mạng lưới mao mạch
này có thể dẫn đến ngạt mũi. Không giống như mũi, phế quản chứa cơ trơn,
có tính đàn hồi để điều hòa lưu lượng khí ra vào các phế nang, đồng thời góp
phần vào cơ chế cho co thắt phế quản trong HPQ.
Sau khi đi qua lỗ mũi, không khí đi vào tiền sảnh mũi trước khi hố
mũi thắt để tạo thành van mũi. Chức năng của van mũi là tạo ra lực cản làm
gián đoạn luồng không khí giúp cho không khí tiếp xúc dễ dàng với niêm
mạc mũi. Từ đó điều hòa được độ ẩm, nhiệt độ và lọc không khí để đưa
xuống phổi. Nếu luồng không khí ô nhiễm mà không được lọc khi qua mũi
thì có thể gây ra một số bệnh lý của đường hô hấp dưới. Khi niêm mạc mũi
bị kích thích mạnh có thể dẫn đến một phản ứng co thắt phế quản hoặc tăng
tính phản ứng phế quản.
Như vậy mũi không chỉ là một cơ quan vật lý mà còn là hàng rào miễn
dịch cho đường hô hấp, vì nó là cơ quan đầu tiên tiếp xúc với các vi sinh vật
xâm nhập vào đường hô hấp.

Xem đường hô hấp một cách toàn thể, từ lỗ mũi đến các phế nang. Các
phản ứng viêm xảy ra ở đường hô hấp trên có thể gây viêm cho đường hô hấp
dưới thông qua hệ tuần hoàn.


19

Hình 1.3. Cấu trúc và mối quan hệ giữa đường hô hấp trên và dưới
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản và viêm mũi dị ứng
Cả hai bệnh HPQ và VMDU đều có cơ chế bệnh sinh theo cơ chế dị
ứng type 1 có sự tham gia của kháng thể IgE [37][38]. Sinh tổng hợp IgE
đóng vai trò then chốt trong cơ chế bệnh sinh của HPQ và VMDU. Các
nghiên cứu cho thấy bệnh nhân VMDU có sự gia tăng tính phản ứng đường
thở, tăng số lượng tế bào viêm và các dị nguyên gây viêm mũi làm tăng sự
đáp ứng này. Trong niêm mạc mũi ở bệnh nhân HPQ có thể tìm thấy bạch cầu
ưa acid, mặc dù bệnh nhân không hề có triệu chứng của viêm mũi. Ngược lại,
những bệnh nhân VMDU có sự gia tăng các tế bào viêm trong niêm mạc của
phế quản [39]. Người ta còn thấy rằng, ở những bệnh nhân bị HPQ nặng, độ
dày của lớp niêm mạc ở các xoang trên phim chụp cắt lớp vi tính tương quan
với mức độ nặng của bệnh lý đường hô hấp dưới thể hiện bởi bạch cầu ưa
acid trong đờm, lượng nitric oxid thải ra, dung tích cặn chức năng và khả
năng trao đổi khí phế nang.
Nhiều nghiên cứu, đã kiểm tra nhận dạng thâm nhiễm tế bào viêm trong
niêm mạc phế quản của bệnh nhân hen. Những nghiên cứu này phát hiện các
tế bào viêm trong các mô mũi và phế quản là rất giống nhau, và không có sự


20
khác biệt. Ví dụ, bạch cầu ái toan, tế bào mastocyt đã được tìm thấy với số
lượng tăng lên trong niêm mạc mũi với những người viêm mũi dị ứng và

trong niêm mạc phế quản của bệnh nhân hen so với những người bình thường
khỏe mạnh.20,21 Ngoài ra, sự xâm nhập vào mũi và niêm mạc phế quản của các
tế bào lympho T hỗ trợ thể hiện các loại cytokine Th2 đã xác định tình trạng
gây dị ứng.22-26 Chất gây dị ứng gây ra sự xâm nhập của các tế bào viêm, kích
hoạt tế bào, biểu hiện cytokine và chemokine hoặc sản xuất không có sự khác
nhau giữa các niêm mạc mũi và phế quản hoặc giữa mũi và các chất tiết phế
quản.27-32 Ngoài ra, phản ứng quá mẫn nhanh và muộn đều quan sát thấy ở cả
mũi và đường hô hấp dưới sau khi tiếp xúc với dị nguyên. 34-41 Những tế bào
tham gia phản ứng dị ứng:
Những tế bào này đều có mặt cả ở bệnh nhân VMDU và HPQ.
• Đại thực bào: tăng nhiều trong đường thở và có thể bị dị nguyên kích
hoạt thông qua thụ thể IgE ái lực thấp để tiết ra hoá chất trung gian và
cytokines gây viêm nhằm khuếch đại phản ứng viêm.
• Tế bào lympho T và lympho B: hiện diện nhiều tại đường thở, tiết ra
các cytokines đặc hiệu gồm IL-4, IL-5, IL-9 và IL-13 và các cytokine này đã
điều khiển quá trình viêm qua trung gian bạch cầu đa nhân ái toan và sản xuất
IgE từ lympho B. Tăng hoạt động tế bào Th2 có thể một phần là do sụt giảm tế
bào T điều hòa mà bình thường vẫn có chức năng ức chế tế bào Th 2. Cũng có
thể có sự gia tăng tế bào T gây độc, các tế bào này tiết ra một lượng lớn
cytokine từ Th1 và Th2.
• Tế bào Mast: trên màng tế bào Mast có rất nhiều receptor đặc hiệu với
IgE. Sự kết hợp của dị nguyên với IgE gắn trên màng dưỡng bào dẫn đến sự
giải phóng tức thì số lượng lớn histamin, ECF (Eosinophil Chemotactic
Factor), PAF (Platelet Activating Factor) gây ra phản ứng viêm, làm tăng tính
thấm thành mạch. Thành phần C3a của bổ thể kích thích sự phân hạt của các


21
tế bào ái kiềm làm gia tăng quy mô của phản ứng viêm. Sự hoạt hóa các
dưỡng bào kéo theo sự biệt hóa các tế bào khác: bạch cầu ưa acid, đại thực

bào, bạch cầu trung tính, lympho bào T, tiểu cầu… dẫn đến sự tham gia của
các hoá chất trung gian thứ phát, các leucotrien và các phân tử kết dính.
• Bạch cầu ưa acid: là tế bào điển hình nhất trong phản ứng viêm, giải
phóng PAF (Platelet Activating Factor), ECP (Eosinophil Cationic Protein)
làm hóa ứng động bạch cầu ưa acid trong thành mạch, và MBP (Major Basic
Protein) gây viêm theo cơ chế thần kinh. Bạch cầu ưa acid, hiện diện nhiều tại
đường thở, tiết các protein có thể gây tổn thương tế bào biểu mô đường thở.
Chúng cũng có vai trò trong việc tiết ra các yếu tố tăng trưởng và gây tái cấu
trúc đường thở.
Tóm tắt sinh lý bệnh [21][39]:
Dị nguyên xâm nhập đường thở gặp tế bào trình diện kháng nguyên là
các tế bào nhiều chân. Tế bào này có xuất xứ từ tiền thân của nó trong tủy
xương, tại đường hô hấp nó tạo thành mạng lưới ở dưới lớp tế bào biểu mô
phế quản. Tế bào nhiều chân trình diện quyết định kháng nguyên (đoạn peptid
của dị nguyên) trong khuôn cảnh MHC II cho tế bào lympho Th0, Th0 chuyển
thành Th2.
Tế bào Th2 hoạt hóa tiết ra một loạt các cytokin như: IL- 4, IL- 5, IL6, IL- 13, IL- 19, GM- CSF.
Tế bào lympho B, dưới sự kích thích của IL- 4 bắt đầu phân chia và
dưới sự kích thích của IL- 5, IL- 6 biệt hóa, chuyển dạng thành tương bào và
bắt đầu tổng hợp IgE với số lượng lớn.
Kháng thể IgE này sẽ đến gắn lên các thụ thể IgE có ái lực cao với nó
(FcεRI) ở trên bề mặt dưỡng bào, bạch cầu ưa base ở đường hô hấp.
Khi dị nguyên xâm nhập vào đường thở lần hai, mỗi dị nguyên có thể
đến gắn với 2 nhánh của 2 IgE kế cận nhau trên bề mặt dưỡng bào tạo nên


22
hiện tượng "bắc cầu" gây kích hoạt dưỡng bào phóng thích hạt chứa hóa chất
trung gian có sẵn (Histamin, serotonin, tryptopase, kalikrein...) đồng thời kích
thích thành phần phospholipid của màng chuyển hóa thành acid arachidonic

(dưới tác dụng của enzym phospholypase A20) từ đó hình thành các hóa chất
trung gian mới như prostaglandin (D2, E2, F2...), thromboxan A2, yếu tố hoạt
hóa tiểu cầu và leucotrien còn được gọi là các chất gây shock phản vệ chậm

Hình 1.4. Cơ chế giải phóng hóa chất trung gian từ dưỡng bào
Các hóa chất trung gian có sẵn và mới hình thành gây thoát mạch huyết
tương và co thắt cơ trơn phế quản rất nhanh chỉ khoảng 20- 30 phút sau khi
đường hô hấp tiếp xúc với dị nguyên, được gọi là giai đoạn sớm của phản ứng
VMDU

dị ứng. Sự hoạt hóa các dưỡng bào còn dẫn đến phóng thích một loạt các
cytokin như: IL- 3, IL- 4, IL- 5, IL- 6 và một số chất gây hóa ứng động tế bào.
Viêm xoang

Hội chứng ngừng

IL- 3, IL- 5 là các chất hóa hướng động mạnh đối với bạch cầu ưa acid. Các
thở khi ngủ

cytokin IL- 3, IL- 5, GM- CSF còn có khả năng huy động các tế bào bạch cầu
Hẹp đường thở

ưa base, bạch cầu mono, lympho bào T và đại thực bào đến phế quản nơi có
DN dạng hít

phản ứng kháng thể- dị nguyên. Các tế bào này khi được hoạt hóa sẽ lại
phóng thích các hóa chất trung gian có sẵn hay mới hình thành từ
Viêm đường thở

Tắc nghẽn

phospholipid màng gây thoát mạch huyết tương, co thắt cơ trơn, tăng tiết chất
Tăng phản ứng

HPQ


23
nhầy gây tình trạng tắc nghẽn đường thở. Tình trạng này xuất hiện muộn
khoảng 6 - 8h sau khi đường hô hấp tiếp xúc dị nguyên nên được gọi là giai
đoạn muộn của phản ứng dị ứng.

VMDU

Viêm xoang

Hội chứng ngừng
thở khi ngủ
Hẹp đường thở

DN dạng hít

Viêm đường thở

Tắc nghẽn
Tăng phản ứng

HPQ

Hình 1.5. Mối liên quan về cơ chế bệnh sinh giữa HPQ và VMDU

1.3.4. Các giả thuyết viêm mũi dị ứng tác động lên hen phế quản [15]
• Dị nguyên, khí lạnh có thể gây phản xạ mũi xoang - phế quản
• Dịch mũi bị hít vào phổi có các tế bào viêm làm tăng phản ứng của
đường hô hấp dưới.
• Thở miệng do mũi bị ngạt→ làm khô và lạnh đường dẫn khí, làm dị
nguyên và các chất ô nhiễm vào phổi dễ dàng hơn.
• Cùng bị tác động bởi các hóa chất trung gian: histamin, cytokin,
chemokin… phóng thích ra do tiếp xúc với dị nguyên.


24
1.3.5. Các yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh
HPQ và VMDU có cùng các yếu tố nguy cơ gây bệnh.
1.3.5.1. Yếu tố di truyền
Tính chất di truyền chiếm 50- 60% các trường hợp bị HPQ, nếu trong
gia đình có người bị HPQ hoặc bị các bệnh dị ứng khác như VMDU, chàm cơ
địa, mày đay… thì trẻ sinh ra trong gia đình đó có nguy cơ mắc bệnh HPQ
cao hơn. Theo ước tính, nếu bố hoặc mẹ bị HPQ thì nguy cơ mắc HPQ của
con là 30%, nếu cả bố và mẹ bị HPQ thì nguy cơ này tăng tới 50- 75%, trái lại
nếu bố và mẹ không mắc HPQ thì nguy cơ chỉ là 15% [1][3][40].
1.3.5.2. Dị ứng và cơ địa dị ứng
Năm 1906 Von Pirquet đưa ra thuật ngữ Dị ứng (Allergy) lấy từ tiếng
Hy Lạp nghĩa là phản ứng bất thường của cơ thể đối với sự tác động của các
yếu tố môi trường.
Cơ địa dị ứng (Atopy) là một tình trạng được định nghĩa giới hạn hẹp
hơn dị ứng. Thể hiện tình trạng tăng nhạy cảm bất thường ở người có thể tạng
atopy khi tiếp xúc với dị nguyên.
Có thể xác định tình trạng dị ứng và cơ địa atopy bằng test lẩy da hoặc
bằng xác định IgE đặc hiệu với các loại dị nguyên. Quá mẫn (Atopy) được
chứng minh bằng tăng IgE đặc hiệu trong huyết thanh và test lẩy da dương

tính với các dị nguyên. Hàm lượng IgE toàn phần trong huyết thanh của các
bệnh nhân HPQ cao hơn giá trị bình thường gấp nhiều lần, đặc biệt IgE tăng
rất cao ở trẻ trên 5 tuổi và bị HPQ bậc cao [1]. Mối liên quan giữa IgE với
VMDU hoặc HPQ cũng đã được chứng minh bởi hiệu quả của việc sử dụng
các kháng thể đơn dòng kháng IgE trong việc điều trị những bệnh này [38].
Người có cơ địa dị ứng có khả năng mắc bệnh HPQ cao hơn gấp 10- 20
lần so với người bình thường [19][40]. Người ta cho rằng 50- 60% các trường


25
hợp HPQ là có cơ địa quá mẫn. Như vậy yếu tố cơ địa quá mẫn là một nguyên
nhân quan trọng góp phần vào hình thành HPQ và VMDU [39].
1.3.5.3. Dị nguyên
Các dị nguyên vào cơ thể qua các con đường hô hấp, ăn, tiêm truyền,
trong đó đường hô hấp thường gặp và quan trọng nhất [1][19][18].
• Mạt bụi nhà: Dermatophagoides pteronyssinus hoặc Dermatophagoides
farinae là nguyên nhân quan trọng nhất gây hen và VMDU.
• Phấn hoa: Nhiều loại hoa có khả năng gây HPQ ở người là các loại phấn
hoa của chúng có kích thước nhỏ, có thể vào tận phế nang khi hít phải. Phấn
hoa thường gây HPQ và VMDU theo mùa.
• Nấm mốc: Nấm quan trọng nhất liên quan đến HPQ là Aspergillus
fumigatus, các bào tử nấm đường kính 2- 3µm của nó luôn tìm thấy trong
không khí và cao nhất vào cuối thu và mùa đông.
• Dị nguyên nguồn gốc động vật và côn trùng: Các vật nuôi trong nhà có
thể gây HPQ, VMDU do dị ứng không chỉ với vẩy da, lông động vật mà còn
với chất tiết và chất thải của chúng. Mèo là vật nuôi hay gặp nhất gây dị ứng,
dị nguyên từ lông mèo có kích thước rất nhỏ chỉ khoảng 3-4µm tồn tại rất lâu
trong không khí và dễ dàng lọt sâu trong phế nang của người bệnh mẫn cảm
để gây lên cơn khó thở.
• Thức ăn và nước uống: Các thức ăn giàu đạm và các chất phụ gia

thường gây HPQ bao gồm: tôm, cua, nhộng tằm, lạc, sữa, trứng, chất bảo
quản metabisulphit và có thể cả mì chính.