NHẬN xét một số đặc điểm BỆNH lý và kết QUẢ điều TRỊ CHẬM TIÊU DỊCH PHỔI ở TRẺ sơ SINH

B TO D D TO D O TDO

B O TD

TRNG I HC Y H NI

NGễ VN DN

NHậN XéT MộT Số ĐặC ĐIểM BệNH Lý Và KếT
QUả
ĐIềU TRị CHậM TIÊU DịCH PHổI ở TRẻ SƠ
SINH
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s

: 60720135

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS.Khu Th Khỏnh Dung


HÀ NỘI – 20172018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADMA

: Asymmetric dimethylarginine

ANP

: Atrial natriuretic peptide

BN:

:: Bệnh nhân

BPD

: Bronchopulmonary dysplasia

CPAP:

:: Continuous positive airway pressure

ET-1

: Endothelin-1

KTC

: Khoảng tin cậy

LGA

: Large for gestational age

NKSS

:: Nhiễm khuẩn sơ sinh

OR

: Odds ratio

RDS

: Respiratory distress syndrome

SGA

: Small for gestational age

TTN

: Transient tachypnea of the newborn


MỤC LỤ
ĐYPERLINK ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TYPERLINK \l "_Toc................................................................2
1.1. SINH LÝ B_Toc523413250"..,3,4..,......................................................2
1.2. CÁC Y\l "_Toc52341.............................................................................4
1.3. TRIK \l "_Toc5234132...........................................................................7
1.4. CINK \l "_To..........................................................................................8
1.4.1. X-quang tim ph41...........................................................................8
1.4.2. Khí máu...........................................................................................9
1.4.3. Các xét nghi2341325.......................................................................9
1.5. CHNK \l "...............................................................................................9
1.6. CHPERLINK \l "_Toc5........................................................................10
1.7. ĐINK \l ................................................................................................12
1.7.1. HK \l "_Toc52...............................................................................12

1.7.2. Dinh dư_To...................................................................................12
1.7.3. Kháng sinh....................................................................................12
1.7.4. LK \l "_..........................................................................................13
1.7.5. DK \l "_Toc523413266"..,.............................................................13
1.7.6. Epinephrine...................................................................................14
1.7.7. Salbutamol.....................................................................................14
CHƯƠNG 2: ĐYPERLINK \l "_Toc523413270"..,3,4...................................15
2.1. ĐINK \l G.............................................................................................15
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C72...........................................................15
2.3. TÍNH Cl "_Toc523413273"..,3,...........................................................15
2.4. CÁC BIl "_Toc523413274"..,3,4.........................................................16
2.4.1. ĐK \l "_Toc523413275"..,3,4..,4" QU¶ iên c. Đ...........................16
2.4.2. Tri\l "_Toc523413276...................................................................17


2.4.3. Tri\l "_Toc523413277"..,3.............................................................17
2.4.4. Đi \l "_...........................................................................................19
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ ĐÁNH GIÁ..................20
2.6. PHƯƠNG PHÁP X523413285" L.......................................................20
2.7. KHÍA Cl "_Toc523413286" LIỆU VÀ ĐÁ..........................................21
CHƯƠNG 3: KYPERLI.................................................................................22
3.1. ĐINK \l "_Toc523413289" LIỆU VÀ ĐÁNH GIÁ.䚤 Ԅ 䚤 Ԅ 䚤 Ԅ 䚤 Ԅ
䚤 Ԅ 䚤 Ԅ 䚤 Ԅ 䚤 Ԅ 䚤............................................................................22
3.1.1. ĐK \l "_Toc523413.......................................................................22
3.1.2 Phân b "_Toc523413291"...............................................................22
3.1.3. Phân b"_Toc523413292" ..............................................................22
3.1.4. Phân b"_Toc523413293"...............................................................23
3.1.5. Phân b"_Toc523413294" LIỆU ...................................................24
3.2. ĐINK \l "_Toc52341329......................................................................28
3.2.1. Ch \l "_Toc523413296".................................................................28

3.3. KINK \l "_Toc523................................................................................35
3.3.1. Phương pháp đi413298.................................................................35
3.3.2. KK \l "_Toc52341.........................................................................41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................42
4.1. ĐINK \l "_Toc523413302" LIỆU VÀ ĐÁNH GIÁ.䚤 Ԅ 䚤 Ԅ 䚤 Ԅ 䚤 Ԅ
䚤 Ԅ 䚤 Ԅ 䚤 Ԅ 䚤 Ԅ 䚤............................................................................42
4.1.1. ĐK \l "_Toc523413.......................................................................42
4.1.2. ĐK \l "_Toc523413310" ...............................................................45
4.2. KINK \l "_Toc523413315" LIỆU VÀ ĐÁNH GIÁ.䚤 Ԅ.....................47
4.2.1. Phương pháp điều trị.....................................................................47
4.2.2. Gi \l "_T........................................................................................47
4.2.3. Tu \l "_T........................................................................................48


4.2.4. Cân nặng........................................................................................48
4.2.5. Cách th_Toc523.............................................................................48
4.2.6. NK \l "_Toc523413321" LIỆU VÀ ..............................................49
4.2.7. Các tri_Toc523413322" LI............................................................49
4.2.8. XQ và điToc523............................................................................50
4.2.9. Khí máu và đi341332....................................................................50
KYPERLIN.....................................................................................................51
KIPERLINK...................................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Y
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................2
1.1.SINH LÝ BỆNH CHẬM TIÊU DỊCH PHỔI.........................................2
1.2.CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ......................................................................4
1.3.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG................................................................7

1.4.CẬN LÂM SÀNG...................................................................................9
1.4.1. X-quang tim phổi............................................................................9
1.4.2. Khí máu ........................................................................................10
1.4.3. Các xét nghiệm khác ....................................................................10
1.5.CHẨN ĐOÁN ......................................................................................10
1.6.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.................................................................10
1.7.ĐIỀU TRỊ..............................................................................................12
1.7.1. Hỗ trợ hô hấp................................................................................12
1.7.2. Dinh dưỡng...................................................................................13
1.7.3. Kháng sinh....................................................................................13


1.7.4. Lợi tiểu..........................................................................................13
1.7.5. Dịch truyền và điện giải................................................................14
1.7.6. Epinephrine...................................................................................14
1.7.7. Salbutamol....................................................................................14
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................15
2.1. ĐỐI TƯỢNG........................................................................................15
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................15
2.3. TÍNH CỠ MẪU...................................................................................15
2.4. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU..............................................................16
2.4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................16
2.4.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................17
2.4.3. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................17
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ ĐÁNH GIÁ..................20
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................20
2.7. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU............................21
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ...............................................................22
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU......................................................................................22

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................22
3.1.2. Phân bố theo tuổi thai....................................................................22
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................23
3.2.1. Chụp X quang tim phổi.................................................................23
3.2.2. Xét nghiệm công thức máu...........................................................24
3.2.3. Xét nghiệm sinh hóa máu..............................................................24
3.2.4. Xét nghiệm khí máu......................................................................25
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................25
3.3.1. Phương pháp điều trị.....................................................................25


3.3.2. Kết quả điều trị..............................................................................25
3.3.3. Phân bố của tuổi thai theo kết quả điều trị....................................26
3.3.4. Kết quả điều trị theo cân nặng.......................................................26
3.3.5. Thời gian hỗ trợ hô hấp.................................................................26
3.3.6. Mối liên quan giữa áp lực CPAP và thời gian hỗ trợ hô hấp.........27
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.............................................................28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................28
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
BYPERLIN. BPERLINK \l "_Toc52...................................................................7
BYPERLIN. bPERLINK \l "_To.........................................................................8
Bảng 3.1. Phân bố theo giới...............................................................................22
Bảng 3.2. Phân bố theo tuổi thai.........................................................................22
Bảng 3.3. Liên quan giữa tuổi thai và nhóm nghiên cứu......................................23
Bảng 3.4. Trung bình tuổi thai của đối tượng nghiên cứu.....................................23
Bảng 3.5. Đặc điểm về cân nặng của đối tượng nghiên cứu...............................23

Bảng 3.6. Tỷ lệ về cách thức sinh của đối tượng nghiên cứu................................24
Bảng 3.7. Đặc điểm về thời gian vỡ ối................................................................24
Bảng 3.8. Đặc điểm các yếu tố về phía mẹ..........................................................25
Bảng 3.9. Đặc điểm về tần số thở lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu...........25
Bảng 3.10. Nhịp thở trung bình lúc đầu..............................................................26
Bảng 3.11. Liênquangiữamứcđộsuyhôhấpvớituổithai..........................................26
Bảng 3.12. Liên quan giữa mức độ suy hô hấp với cân nặng................................27
Bảng 3.13. Giá trị SpO2 trước và sau khi có thở oxy...........................................27
Bảng 3.14. So sánh SpO2 trước và sau thở oxy...................................................27
Bảng 3.15. Các triệu chứng lâm sàng khác.........................................................28
Bảng 3.16. Các triệu chứng X quang tim phổihay gặp.........................................28
Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm XQ ban đầu và phương pháp điều trị...........29
Bảng 3.18. Xét nghiệm khí máu.........................................................................30
Bảng 3.19. Giá trị PCO2, PO2, pH, HCO3 trung bình lúc đầu.............................30
Bảng 3.20. So sánh các giá trị PCO2,PO2, pH, HCO3 giữa 0h và 6h, 12h, 24h, 48h......31
Bảng 3.21. Liên quan giữa kết quả xét nghiệm BE và PH lúc đầu và phương pháp
điều trị..............................................................................................32
Bảng 3.22. Gía trị PCO2 trung bình của nhóm nặng và thở oxy...........................32


Bảng 3.23. So sánh các giá trị PCO2,PO2, pH, HCO3 nhóm nặng giữa 0h, và 6h,
12h, 24h, 48h....................................................................................33
Bảng 3.24. Xét nghiệm công thức máu...............................................................33
Bảng 3.25. So sánh số lượng bạch cầu trung bình giữa 0h với 24h, 48h................34
Bảng 3.26.Xét nghiệm sinh hóa máu..................................................................34
Bảng 3.27. So sánh CRP lúc đầu với 24h, 48h.....................................................34
Bảng 3.28.Đặc điểm của các phương pháp điều trị..............................................35
Bảng 3.29. Liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và phương pháp điều trị.........36
Bảng 3.30. Thời gian hỗ trợ hô hấp và sốngày nằm viện củabệnhnhân.................36
Bảng 3.31. So sánh thời gian hỗ trợ hô hấp trung bình của nhóm và nhóm thở oxy. 37

Bảng 3.32. Phương pháp mổ lấy thai và thời gian hỗ trợ hô hấp...........................37
Bảng 3.33. Liên quan giữa mức độ suy hô hấp và thời gian hỗ trợ hô hấp............37
Bảng 3.34. Liên quan giữa mức độ SHH và phương pháp điều trị........................38
Bảng 3.35. Liên quan giữa cân nặng khi sinh và phương pháp điều trị.................38
Bảng 3.36. Liên quan giữa tuổi thai khi sinh và phương pháp điều trị...................39
Bảng 3.37. Phương pháp mổ lấy thai và phương pháp điều trị..............................39
Bảng 3.38. Liên quan giữa đặc điểm tiền sử của mẹ và phương pháp hỗ trợ hô hấp.......40
Bảng 3.39. Liên quan giữa đặc điểm tiền sử của mẹ và thời gian hỗ trợ hô hấp....41
Bảng 3.40. Kết quả điều trị.................................................................................41


DANH MỤC BIỂU Đ
Biểu đồ 2.1. Phân bố giá trị Procalcitonin theo giờ tuổi.......................................18
Biểu đồ 3.1. Mức độ suy hô hấp của đối tượng nghiên cứu..................................26
Biểu đồ 3.2. Phương pháp hỗ trợ hô hấp.............................................................35
YBảng 1.1: Bảng điểm Silverman.....................................................................8
Bảng 1.2: bảng điểm Downes ...........................................................................8
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi thai......................................................................22
Bảng 3.2: đặc điểm các yếu tố về phía mẹ.......................................................23
Bảng 3.3: Các triệu chứng hô hấp hay gặp......................................................23
Bảng 3.4: Các triệu chứng X quang tim phổihay gặp.....................................23
Bảng 3.5: Xét nghiệm công thức máu..............................................................24
Bảng 3.6: Xét nghiệm sinh hóa máu................................................................24
Bảng 3.7: Xét nghiệm khí máu........................................................................25
Bảng 3.8: Phương pháp điều trị......................................................................25
Bảng 3.9: Kết quả điều trị...............................................................................25
Bảng 3.10: Phân bố tuổi thai theo kết quả điều trị bệnh.................................26
Bảng 3.11: Yếu tố cân nặng theo kết quả điều trị bệnh...................................26
Bảng 3.12: Thời gian hỗ trợ hô hấp.................................................................26
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa áp lực CPAP và thời gian hỗ trợ hô hấp.........27

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cơ chế hấp thu dịch trong lòng phế nang...............................................2
Hình 1.2: XQ của trẻ bị TTN...............................................................................9


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay với tiến bộ của khoa học kỹ thuật, tỷ lệ mổ lấy thai có xu
hướng ngày càng tăng, một phần vì lý do y học (chỉ định của bác sỹ rộng rãi
hơn), có một số trường hợp sinh mổ theo yêu cầu (sinh chọn giờ).Tỷ lệ sinh
mổ lấy thai tại Hoa Kỳ là 30.2% vào năm 2005[1], còn theo thống kê của một
số bệnh viện tại Việt Nam thì tỷ lệ mổ lấy thai của bệnh viện Từ Dũ là 48%,
sản trung ương là 35-40%, phụ sản Hà Nội 43.2%, Thanh Nhàn 27%, Bạch
Mai 36%[2]. Mổ lấy thai tăng lên nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong trẻ
em trong 20 năm vừa qua, đồng thời mổ lấy thai có nguy cơ chết cao gấp 3
lần sinh thường [2]. Một trong những nguy cơ của việc mổ lấy thai chủ động
là trẻ sau sinh có thể bị bệnh chậm tiêu dịch phổi.
Chậm tiêu dịch phổi hay thở nhanh thoáng qua của trẻ sơ sinh (TTN) là
bệnh

về nhu mô phổi đặc trưng bởi phù phổi do quá trình hấp thu và làm

sạch dịch trong phế nang sinh lý của trẻ sơ sinh bị trì hoãn [3]. Bệnh được
mô tả đầu tiên vào năm 1966. TTN là nguyên nhân phổ biến gây suy hô hấp ở
trẻ sơ sinh. Trong một tổng kết 33,289 lần sinh (37 đến 42 tuần), tỷ lệ mắc
TTN là 5,7 trên 1000 ca sinh, trẻ càng đủ tháng thì nguy cơ bị bệnh ngày càng

giảm [4],[5]. Mặc dù được cho là một tình trạng bệnh lành tính, có nhiều dữ
liệu cho thấy rằng TTN làm tăng nguy cơ trẻ sơ sinh bị hội chứng khò khè
sớm trong cuộc đời [6].
Trên thế giới có một số công trình nghiên cứu về bệnh TTN, nhưng tại
Việt Nam thì có rất ít nghiên cứu về bệnh này. Do đó chúng tôi thực hiện đề
tài “Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị chậm tiêu dịch
phổi ở trẻ sơ sinh” nhằm:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chậm tiêu dịch phổi ở
trẻ sơ sinh tại bệnh viện Vinmec Hà Nội.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị chậm tiêu dịch
phổi ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Vinmec Hà Nội.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ BỆNH CHẬM TIÊU DỊCH PHỔI
Ngay sau 6 tuần thai, biểu mô phổi thai nhi bắt đầu tiết ra dịch phế nang
2 ml/kg/h, tăng lên với tốc độ 5 ml/ kg/h khi đủ tháng Quá trình làm sạch dịch
trong phế nang của thai nhi bắt đầu trước khi sinh và tiếp tục qua chuyển dạ
và sau sinh. Trong những tháng cuối thai kỳ, để đáp ứng với tăng nồng độ
catecholamine và các hormon khác, biểu mô phổi trưởng thành sẽ chuyển từ
hoạt động tiết clorua và dịch vào phế nang sang hấp thụ natri và dịch[7, 8].

Hình 1.1: Cơ chế hấp thu dịch trong lòng phế nang[9]
Na xâm nhập vào tế bào thông qua bề mặt đỉnh của cả hai tế bào ATI và
ATII thông qua các kênh Na kênh biểu hiện nhạy cảm amiloride (ENaC), cả
hai kênh chọn lọc cao và các kênh không chọn lọc và thông qua các kênh
nucleotide cyclic (chỉ thấy trong ATI). Điện thế được bảo tồn với sự chuyển

động của clorid xuyên màng hoặc thông qua các kênh chlo trong tế bào ATI


3

và ATII, và / hoặc thông qua gian bào. Sự gia tăng

Na kích thích hoạt tính

Na-K-ATPase trên bề mặt của màng tế bào, loại bỏ 3ion Na để đổi lấy 2 ion
K, một quá trình có thể bị chặn bởi các glycoside ouabain .. Nếu ion di
chuyển từ bề mặt đỉnh khoảng kẽ, một gradient thẩm thấu sẽ được tạo ra, điều
này sẽ dẫn đến vận chuyển nước trực tiếp theo cùng một hướng, thông qua
kênh protein hoặc bằng sự khuếch tán.
Sự tăng nồng độ oxy khi sinh làm tăng khả năng của biểu mô vận chuyển
natri và làm tăng biểu hiện gen của kênh natri[8]. Giảm biểu hiện gen của
kênh này làm mất khả năng hấp thu dịch của phổi chưa trưởng thành nhằm
chuyển từ bài tiết dịch sang sự hấp thu và có thể được điều chỉnh bởi
glucocorticoid [8].
Sự hấp thu thụ động dịch cũng xảy ra sau khi sinh vì sự khác biệt giữa áp
suất, thể tích của phế nang, khoảng kẽ, và mạch máu. Phần lớn nước được vận
chuyển qua màng đỉnh xảy ra thông qua các kênh nước aquaporin 5 (AQP5).
Suy hô hấp sơ sinh có liên quan đến sự thay đổi trong biểu hiện beta-ENaC và
AQP5. Biểu hiện beta-ENaC thấp có thể là một trong những yếu tố dẫn đến
RDS. Biểu hiện AQP5 cao có thể tăng khả năng hấp thu dịch phổi, góp phần
phục hồi nhanh chóng ở trẻ bị TTN [10].
Sự suy giảm khả năng hấp thu dịch phổi của bào thai là nguyên nhân
chính của TTN. Dịch làm đầy không khí và di chuyển vào khoảng kẽ, qua
khoảng giữa các tế bào nội mô và khe giữa các phế nang và được làm sạch
bằng các tế bào lympho hoặc hấp thu vào các mạch máu nhỏ. Lượng dịch ở

phổi nhiều trong TTN làm độ giãn nở phổi giảm. Thở nhanh để bù đắp cho
công hô hấp tăng. Ngoài ra, sự tích tụ dịch trong tế bào lympho và khoảng kẽ
dẫn đến xẹp phế nang với bẫy khí. Thông khí kém ở phế nang dẫn đến tình
trạng thiếu oxy máu, đôi khi dẫn đến tăng CO 2. Nếu trẻ được hỗ trợ hô hấp và
nở phổi tốt thì quá trình hấp thu dịch phổi sẽ nhanh hơn [7]


4

Trẻ sinh mổ chủ động thì sẽ không có cơ chế tống dịch phổi bởi cơn co
tử cung. Còn trẻ sinh mổ và sinh thường ngôi mông thì sẽ không tống dịch
phổi ra ngoài được vì đầu trẻ không ra trước qua ống đẻ, có áp lực cao giúp
đẩy dịch qua mũi và miệng [11].
Suy giảm chức năng surfactant cũng đóng góp vào sinh lý bệnh của
TTN. Trong một nghiên cứu nhỏ về trẻ đủ tháng sinh mổ chủ động, bệnh
nhânTTN được so sánh với những nhóm chứng có cùng độ tuổi thì nhóm
bệnh có lượng surfactant thấp hơn được xác định bằng lamellar body count (
test đánh giá sự trưởng thành của phổi thai nhi) (P=0.004) và stable
microbubble test(test đánh giá nguy cơ bệnh màng trong) (P=0.013) với bệnh
phẩm là dịch dạ dày[12]. Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu thêm để khẳng định
những phát hiện này.
Vai trò của oxit nitric (NO) trong TTN cũng là trọng tâm của các nghiên
cứu. NO có vai trò làm giãn mạch phổi chọn lọc. Chất Asymmetric
dimethylarginine (ADMA là chất ức chế tổng hợp NO nội sinh). Nồng độ
ADMA tăng có thể làm giảm sự tổng hợp NO, dẫn đến tăng trở kháng mạch
phổi liên quan đến giữ nước phổi thai làm kéo dài thời gian bị bệnh. Theo Isik
và cộng sự, mức ADMA tăng ở trẻ bị TTN so với trẻ sơ sinh khỏe mạnh
( được làm lúc 12-24h tuổi với p<0.001) và chất này tiếp tục tăng ở những trẻ
thở nhanh > 72h so với những trường hợp thở nhanh ≤72h (p=0.019)[13].
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

TTN thường xảy ra ở trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai chủ động vì không có
các cơ chế để hấp thu dịch trong phổi. Trong tổng kết 29.669 ca sinh từ năm
1992 đến 1999 từ một trung tâm duy nhất ở Hoa Kỳ, TTN xuất hiện ở trẻ sơ
sinh sau mổ lấy thai chủ động hơn so sinh thường (3,1% so với 1,1%), trong
nghiên cứu này cũng thấy tỷ lệ trẻ bị tăng áp phổi sau sinh mổ chủ động thì
cao gấp 5 lần trẻ sinh thường[14].Trong một nghiên cứu của Đức đã phân tích


5

dữ liệu từ các bệnh viện thì có gần 240.000 ca sinh từ năm 2001 đến 2005, tỷ
lệ mắc TTN là 5.9 trên 1000 trường hợp thai đơn sống[15]. Mổ lấy thai chủ
động là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất liên quan đến TTN so với số liệu từ
nhật ký quốc gia Đức (42% so với 9%). Các yếu tố nguy cơ khác có liên quan
đến TTN bao gồm cân nặng nhỏ hơn tuổi thai (16% so với 10%), cân nặng
lớn hơn tuổi thai (LGA 14% so với 11%) và trẻ trai (60% so với 51%). Hơn
nữa, sinh mổ mà không có chuyển dạ thì làm tăng nguy cơ mắc và mức độ
nặng của bệnh TTN với thời gian hỗ trợ oxy kéo dài hơn. Trong một nghiên
cứu đa trung tâm ở Na Uy, nguy cơ cao bị bệnh lý phổi tăng gấp đôi (TTN và
bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh) đối với trẻ sơ sinh sau khi sinh mổ chủ động
so với trẻ sinh thường (1,6% so với 0,8%)[16].
Theo Persson TTN thường xảy ra ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị tiểu
đường với nguy cơ từ 2 đến 3 lần[17]. Cơ chế này có thể liên quan đến việc
giảm sự làm sạch dịch trong phổi ở thai nhi, mặc dù việc sinh mổ lấy thai
được thực hiện thường xuyên hơn ở các bà mẹ bị tiểu đường là một yếu tố
góp phần làm tăng nguy cơ [18].
Mẹ bị hen là một yếu tố nguy cơ, mặc dù cơ chế này vẫn chưa rõ. Theo
Demissie và cộng sự, trẻ sơ sinh của các bà mẹ hen dễ bị TTN hơn so với
nhóm chứng (OR=1,8, KTC 95% 1,4-2,4), khi

phân tích đa tầng theo tuổi

thai và giới tính cho thấy có sự liên quan lớn hơn và có ý nghĩa thống kê ở trẻ
đủ tháng (OR, 2.02, 95% CI, 1.42-2.87) so với trẻ non tháng (OR, 1.51, 95%
CI, 0.94-2.43) và trẻ trai (OR, 1.91, 95% CI, 1.35-2.71) so với trẻ gái (OR,
1.51, 95% CI, 0.92-2.47), trong khi đó bệnh màng trong và mẹ bị hen phế
quản không có mối liên quan với nhau (OR, 1.14; 95% CI, 0.79-1.64) [19].
Theo Birnkrant và cộng sự thì ở trẻ trai, TTN có thể là một dấu hiệu của
thiếu hụt chức năng phổi mang tính chất di truyền và trẻ có nguy cơ bị hen về


6

sau cao hơn so với trẻ thường ( với OR = 1.50, 95% CI: 1.13-1.99; P =
0.0052)[20].
Việc sử dụng liệu pháp corticosteroid trước khi sinh dường như làm
giảm tỷ lệ TTN ở trẻ đủ tháng và gần đủ tháng. Tuy nhiên, nghiên cứu đa
trung tâm đánh giá hiệu của 1 đợt điều trị corticoid cho những bà mẹ sinh con
gần đủ tháng đã chỉ ra rằng không thấy được hiệu quả của corticoid (tỷ lệ bị
RDS, TTN và thời gian thở máy không có sự khác biệt) [21].
Một số yếu tố nguy cơ khác[11]:
Trẻ trai: 65% với OR==1.86, 95% CI = 1.13–3.04 [22]
Cân nặng lớn ( đặc biệt là ≥4500gr với OR=1.85, KTC 1.11-30.9) [6]
Đa thai
Ngôi mông
Mẹ có sử dụng chất gây nghiện
Sinh thường quá nhanh
Sinh bằng giác hút hoặc forcep
Chỉ số Apgar lúc 1 phút và 5 phút <7 điểm
Chuyển dạ kéo dài

Phosphatidylglycerol trong dịch ối: âm tính.
Ngạt
Qúa tải dịch ở bà mẹ, đặc biệt là truyền oxytocin
Một số yếu tố nguy cơ làm bệnh TTN kéo dài[11]:
 Trẻ có thở rên, nhịp thở > 90 lần/phút và nhu cầu FiO2>40% trong 6h













đầu sau sinh
 Nhịp thở > 90 lần/phút trong vòng 36h đầu làm tăng 7 lần nguy cơ bệnh
diễn biến kéo dài. Nhóm trẻ này có thời gian nằm viện lâu hơn và cần
điều trị kháng sinh [23]
 Không có cơn co tử cung trước sinh: nhu cầu cung cấp oxy kéo dài hơn
 Nơi sinh xa trung tâm chăm sóc sơ sinh: tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp và
tăng nguy cơ tràn khí màng phổi.
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng của TTN thường xảy ra vào thời điểm ngay và
trong vòng hai giờ sau khi sinh với các triệu chứng[11]:

7

 Nhịp thở nhanh (lớn hơn 60 lần /phút) là điểm nổi bật nhất, nhịp thở
có thể tăng đến 100-120 lần/phút, thường xảy ra trong vòng 6h đầu sinh sau.
 Tím
 SpO2 có thể thấp
 Tăng công thở:
 Nở cánh mũi,
 Rút lõm lồng ngực,
 Co kéo cơ liên sườn
 Thở rên.
 Đường kính trước sau của lồng ngực có thể tăng lên, đặc biệt khi trẻ
gắng sức thở. Gan và lách có thể sờ thấy vì phổi giãn đẩy xuống.
 Trẻ thường không có dấu hiệu nhiễm trùng và không có dấu hiệu bệnh
lý thần kinh.
 Nhịp tim có thể tăng (do tình trạng suy hô hấp), huyết áp thường
trong giới hạn bình thường.
 Mức độ suy hô hấp trên lâm sàng có thể được phân loại theo bảng
điểm Silverman hoặc Downes

Bảng 1.1: Bảng điểm Silverman[24]
Triệu chứng
Di động ngực bụng
Rút lõm lồng ngực
Rút lõm mũi ức
Nở cánh mũi

0 điểm
Đồng thì
Không

Không
Không

1 điểm
Kém
Nhẹ
Nhẹ
Nhẹ

Thở rên

Không

Nghe bằng ống nghe

Đánh giá mức độ suy hô hấp theo bảng điểm Silverman:
■ 0 – 3 điểm: Không suy hô hấp hoặc mức độ nhẹ.

2 điểm
Đảo ngược
Rõ
Rõ
Rõ
Nghe bằng tai
thường


8

■ 4 – 6 điểm: Suy hô hấp mức độ vừa.

■ >6 điểm: Suy hô hấp nặng.
Bảng 1.2: bảng điểm Downes[25]
Triệu chứng
0 điểm
1 điểm
2 điểm
Nhịp thở
<60
60 - 80
>80
(lần/phút)
Tím
Không
Thở khí trời
FiO2 ≥40%
Thông khí
Bình thường
Giảm nhẹ
Giảm rõ
Thở rên
Không
Nghe bằng ống nghe Nghe bằng tai thường
Rút lõm lồng ngực
Không
Nhẹ
Rõ

Đánh giá tương tự như bảng điểm Silverman
■ 0 – 3 điểm: Không suy hô hấp hoặc mức độ nhẹ.
■ 4 – 6 điểm: Suy hô hấp mức độ vừa.

■ >6 điểm: Suy hô hấp nặng.
Rì rào phế nangthì ngherõ, không có rale ẩm hay rale rít .. Mức độ TTN
nhẹ đến trung bình có triệu chứng từ 12 đến 24 giờ, nhưng các dấu hiệu có thể
kéo dài đến 72 giờ trong các trường hợp nặng. Trẻ ít khi cần đến FiO2 lớn
hơn 40% để đạt được oxy hóa đầy đủ.
1.4. CẬN LÂM SÀNG
1.4.1. X-quang tim phổi. Các phát hiện điển hình trong TTN như sau[11]:
 Thể tích phổi giảm, có thể tăng trong một số trường hợp đặc biệt là
khi trẻ đã được hỗ trợ hô hấp.
 Hình các vạch ở cạnh rốn phổi ( tổn thương thứ phát do ứ trệ hệ thống
bạch huyết cạnh mạch máu). Ứ trệ hệ thống bạch huyết với tồn tại dịch trong
phổi và dịch ở rãnh liên thùy.
 Diện tim to từ mức độ nhẹ đến trung bình.
 Cơ hoành dẹt ( phát hiện tốt nhất trên phim nghiêng).
 Dịch ở rãnh liên thùy nhỏ và có thể có tràn dịch màng phổi.
 Các mạch máu phổi nổi rõ, có thể có các bẫy khí ngoại vi.
 Hiếm khi có tràn khí màng phổi.
 Có thể không có tổn thương đông đặc ở phổi.


9

Hình 1.2: XQ của trẻ bị TTN[26]
1.4.2.
Khí máu[11]:
 PO2 giảm mức độ nhẹ đến trung bình
 PCO2 thường trong giới hạn bình thường vì trẻ có thở nhanh ( thải trừ
CO2 tốt).

Cũng có trường hợp tăng PCO2 ( PCO2>

55mmHg) nhưng

thường mức độ nhẹ. Nếu khí máu có toan hô hấp thì đó có thể là dấu hiệu của
mệt cơ hô hấp và suy hô hấp sắp xảy ra hoặc biến chứng của tràn khí màng
phổi
1.4.3. Các xét nghiệm khác :: chủ Chủ yếu là để chẩn đoán phân biệt
 Công thức máu: thường trong giới hạn bình thường. Hematocrit bình
thường giúp chẩn đoán phân biệt với đa hồng cầu ( có thể gây suy hô hấp)
 CRP: thường trong giới hạn bình thường
 Siêu âm tim: giúp loại trừ bệnh lý tim bẩm sinh
1.5. CHẨN ĐOÁN[11]
Chẩn đoán TTN là chẩn đoán loại trừ. Chẩn đoán xác định dựa vào lâm
sàng: trẻ có tiền sử sinh mổ > 34 tuần, sau sinh xuất hiện dấu hiệu suy hô
hấp: thở nhanh là triệu chứng đặc hiệu nhất ( có khi nhịp thở lên đến 100-120
lần/phút), rút lõm lồng ngực, thở rên, tím.


10

Tiêu chuẩn chẩn đoán TTN: [23]
 Triệu chứng khởi đầu trong vòng 6h đầu sau khi sinh
 Lâm sàng chủ yếu là thở nhanh, trong một số trường hợp kèm theo rút
lõm lồng ngực, thở rên, nở cánh mũi. SpO2 thấp hoặc tím thì không thường
gặp. Trẻ đáp ứng tốt với liệu pháp oxy (quan sát bằng lâm sàng bằng máy đo
bão hòa oxy). Hiếm khi trẻ cần hỗ trợ bằng máy thở
 XQ phổi có hình ảnh ứ dịch phổi thể hiện dịch ở rãnh liên thùy, ứ trệ
bạch huyết, mạch máu phổi nổi
 Lâm sàng và XQ thì thoáng qua, tự giới hạn và biến mất trong vòng 1
tuần sau sinh khi (thường một vài ngày)

 Một số chẩn đoán khác cần được loại trừ như: viêm phổi, RDS, tràn khí
màng phổi
1.6.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
TTN là một bệnh lý có thể tự giới hạn, tuy nhiên cần phải loại trừ
cácnguyên nhân bệnh lý khác. Vì hầu hết những bệnh lý này có đặc điểm lâm
sàng và Xquang có thể giống

nhau, các nghiên cứu đã tìm các chỉ số hóa

sinh có giá trị để chẩn đoán phân biệt. Chẳng hạn như endothelin-1 là một
peptide gây co mạch và tăng huyết áp[27]. Trong một nghiên cứu tại Đài
Loan, cho thấy nồng độ ET-1 thì giống nhau ở trẻ đủ tháng và sinh non khỏe
mạnh, nhưng ở trẻ bị bệnh màng trong thì nồng độ ET-1 cao hơn so với trẻ bị
TTN (6.46 +/- 0.58 vs. 3.77 +/- 1.29 pg/mL, p<0.001)[28],[29].
ANP (Atrial natriuretic peptide) là một chất giãn mạch nhanh và là
hormon được bài tiết bởi các tế bào của tâm nhĩ. Nó tham gia vào việc kiểm
soát nội môi, làm giảm lượng nước và natri của cơ thể ( tác dụng đối ngược
với Aldosterol)[30]. Theo Onal và cộng sự, nồng độ ANP trung bình là 2996
fmol /ml tại thời điểm 4h và 2694 fmol / ml ở 72h tuổi ở trẻ bị TTN và nồng
độ ANP huyết thanh trung bình của trẻ sơ sinh khỏe mạnh tại thời điểm 4h là
3301 fmol / ml (p = 0,34) và lúc 72h là 3204 fmol/ml (p = 0,04). Do vậy, có
thể kết luận nồng độ ANP ở trẻ bị TTN thấp hơn, có thể giúp chẩn đoán[28].


11

Các bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt [11]:
 Viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết: đặc biệt trong trường hợp bệnh
kéo dài hơn 24 giờ. Nếu trẻ sơ sinh bị viêm phổi / nhiễm khuẩn huyết, tiền sử

trước khi sinh thường có gợi ý như mẹ có bệnh viêm màng ối, ối vỡ sớm, và
sốt. Số lượng tế bào máu có thể cho thấy bằng chứng nhiễm trùng (bạch cầu
trung tính hoặc bạch cầu với số lượng tế bào chưa trưởng thành bất thường).
Xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu có thể có kết quả dương tính nếu trẻ bị
nhiễm khuẩn liên cầu streptococcus nhóm B. Hãy nhớ rằng tốt nhất là cho
kháng sinh phổ rộng nếu có nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm trùng. Thuốc
kháng sinh có thể ngừng nếu kết quả cấy âm tính trong 48h.
 Bệnh tim mạch: một số bệnh lý tim bẩm sinh có thể biểu hiện lâm sàng
ngay sau sinh như hội chứng thiểu sản tim trái, phải, tứ chứng Fallot và đảo
gốc động mạch. Trẻ thường có biểu hiện tím đi kèm với biểu hiện triệu chứng
hô hấp. Diện tim có thể to. Chẩn đoán dựa vào siêu âm tim.
 Bệnh màng trong: Bệnh thường xảy ra ở trẻ sinh non < 34 tuần. Trẻ sơ
sinh có RDS thường có chụp X quang phổi đặc biệt (hình ảnh mờ dạng lưới)
và cần hỗ trợ hô hấp nhiều hơn.
 Hội chứng hít ( phân su, dịch ối, máu): thường gặp là hội chứng hít
phân su, xảy ra ở trẻ đủ tháng hoặc già tháng. Hội chứng hít thường xảy ra
ngay sau sinh hoặc vài giờ sau sinh, thường có suy hô hấp nặng hơn TTN.
Hình ảnh XQ phổi thường có đám mờ do xâm nhập. Khí máu biểu hiện thiếu
oxy nặng hơn, PCO2 tăng và nhiễm toan nặng hơn. Diễn biến kéo dài và
thường có tăng áp phổi.
 Bệnh lý não gây thở nhanh: rối loạn này được thấy khi tổn thương hệ thần
kinh trung ương (như xuất huyết não, viêm màng não, ngạt) gây kích thích quá
mức trung tâm hô hấp, dẫn đến thở nhanh. Xét nghiệm khí máu động mạch cho
thấy kiềm hô hấp. XQ tim phổi không có hình ảnh tổn thương phổi.


12

 Rối loạn chuyển hóa: trẻ sơ sinh hạ thân nhiệt, tăng thân nhiệt, hoặc hạ
đường huyết có thể gây thở nhanh.

 Đa hồng cầu: thở nhanh có hoặc không có tím, chẩn đoán dựa vào Hct.
 Thoát vị hoành: lâm sàng có biểu hiện suy hô hấp. Chẩn đoán dựa vào
hình ảnh XQ phổi
 Tăng áp động mạch phổi: có triệu chứng suy hô hấp, thường nặng. Chẩn
đoán dựa vào siêu âm tim đánh giá áp lực động mạch phổi.
 Tràn khí màng phổi: chẩn đoán dựa vào XQ tim phổi.
1.7. ĐIỀU TRỊ
Vì TTN là một bệnh tự giới hạn nên điều trị hỗ trợ là chính.
1.7.1. Hỗ trợ hô hấp
Hỗ trợ hô hấp ban đầu là cho trẻ thở oxy nhằm duy trì PO2 máu động
mạch trong giới hạn bình thường. Nếu trẻ có dấu hiệu tăng công thở và nhu
cầu oxy > 30% thì nên chuyển sang thở CPAP. CPAP sẽ giúp duy trì áp lực
đường thở liên tục, quá trình hấp thu dịch phổi tốt hơn và duy trì thể tích cặn
chức năng. Khi thở CPAP mà nhu cầu oxy > 40% với áp lực 8cmH2O thì nên
đặt nội khí quản và cho thở máy. Lúc đó cần tìm các bệnh lý khác đi kèm, một
số trẻ bị TTN nặng cần hỗ trợ bơm surfactant vì dịch trong phế nang làm bất
hoạt surfactant và gây thiếu tương đối[11].
1.7.2. Dinh dưỡng
Vì trẻ bị TTN có nguy cơ bị sặc, do vậy không được cho cho bú nếu nhịp
thở > 60 lần / phút. Nếu nhịp thở<60 lần / phút thì có thể cho trẻ bú. Nếu nhip
thở là 60-80 lần thở / phút, nên cho trẻ ăn bằng sonde dạ dày. Nếu nhịp thở>
80 lần / phút thì nuôi dưỡng tĩnh mạch[11].
1.7.3. Kháng sinh
Nếu triệu chứng thở nhanh vẫn tồn tại lâu hơn 4-6h hoặc nếu tổng phân tích
máu có dấu hiệu bất thường, thì trẻ cần được cấy máu và bắt đầu điều trị kháng
sinh với ampicillin và gentamicin trong 48h trước khi chẩn đoán phân biệt với
viêm phổi hoặc nhiễm trùng sơ sinh[11].


13

1.7.4. Lợi tiểu
Lợi tiểu được dùng ở một số trung tâm với mục đích nhằm tăng hấp thu
dịch phổi, furosemide gây giãn mạch phổi. Tuy nhiên một số thử nghiệm đã
chứng minh furosemide không có tác dụng trong điều trị TTN [31],[32].
Wiswell 1985 và Karabayir 2006 đã điều tra 100 trẻ sơ sinh bị TTN. Wiswell
1985 ngẫu nhiên phân lập ngẫu nhiên 50 trẻ đượcđiều trị furosemide đường
uống (2 mg / kg ở thời điểm chẩn đoán, sau đó là liều 1 mg / kg 12 giờ sau đó
nếu trẻ vẫn còn triệu chứng của TTN) hoặc giả dược. Karabayir 2006 đã ngẫu
nhiên phân tích 50 trẻ sơ sinh dùng furosemide tiêm tĩnh mạch (2 mg / kg )
hoặc dung dịch NaC 0.9% làm giả dược với thể tích như nhau. Cả hai thử
nghiệm báo cáo về sự cần thiết phải hỗ trợ hô hấp. Kết quả cho
thấyfurosemide đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch không được khuyến cáo để
điều trị TTN và không nên dùng trừ khi có thêm dữ liệu. Phát hiện này cho
thấy rằng furosemide không có hiệu quả trong việc thúc đẩy sự hấp thu dịch ở
phổi trong cơ chế bệnh sinh của TTN. Không có bằng chứng nào cho thấy liệu
pháp lợi tiểu có lợi ở bệnh nhân TTN, không có ảnh hưởng đến thời gian của
triệu chứng và thời gian nằm viện[32].
1.7.5. Dịch truyền và điện giải
Hạn chế dịch có thể có lợi trong điều trị TTN nặng. Trong một thử
nghiệm của 73 trẻ đủ tháng và gần đủ thángbị TTN, phân tích cho thấy hạn
chế dịch làm giảm thời gian hỗ trợ hô hấp (P=0.008), và chi phí y tế
(P=0.017) so với điều trị tiêu chuẩncho một tập hợp bệnh nhân (n = 26) có
TTN nặng (được xác định là cần hỗ trợ hô hấp ≥ 48 giờ) mà không có bất kỳ
tác dụng phụ nào[33]. Đối với trẻ sơ sinh non tháng, cung cấp dịch tiêu chuẩn
là 80 ml/ kg và hạn chế dịch là 60 ml /kg trong ngày đầu tiên. Đối với trẻ đủ
tháng, điều trị tiêu chuẩn là 60 ml kg và hạn chế dịch là 40 ml/kg trong ngày
đầu tiên .. Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu thêm để xác nhận liệu hạn chế dịch
có phải là can thiệp an toàn và hiệu quả cho TTN hay không.

14

1.7.6. Epinephrine
Moresco và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu vào năm 2016 nhằm
đánh giá hiệu quả điều trị của epinephrine đối với TTN so với nhóm chứng
(chẩn đoán TTN trong 3 ngày đầu), kết quả cho thấy chưa có đủ bằng chứng
để xác định hiệu quả và độ an toàn của epinephrine trong điều trị TTN [34].
1.7.7. Salbutamol
Các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh salbutamol so với giả
dược hoặc không điều trị hoặc bất kỳ thuốc nào khác dùng cho trẻ sơ sinh ở tuổi
thai 34 tuần trở lên và dưới ba ngày tuổi bị TTN. Kết quả cho thấy có sự khác
biệt về thời gian thở oxy nhưng không có sự khác biệt về nguy cơ thở CPAP và
thở máy. Do vậy có thể kết luận rằng hiện tại chưa có đủ bằng chứng để xác
định hiệu quả và an toàn của salbutamol trong điều trị TTN [35].
Có thể tách thêm 1 ý là các nghiên cứu về chủ đề này như thế nào trên
thế giới và ở việt Nam
1.8 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam