Đánh giá hình thái , mức độ hở hai lá bằng siêu âm tim 2d3d qua thực quản ở bệnh nhân hở hai lá có chỉ định phẫu thuật

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hở hai lá (HoHL) là một bệnh lý tim mạch quan trọng, có tỷ lệ ngày càng gia
tăng, nếu không được điều trị thì sẽ có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao .
HoHL là tình trạng khi có luồng máu trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái do van hai
lá đóng không kín trong thời kỳ tâm thu , .
Ở những bệnh nhân phẫu thuật sửa van hoặc thay van, việc xác định chính xác
cơ chế , mức độ hở van, tình trạng van và tổ chức dưới van của bộ máy van hai lá và
các tổn thương phối hợp đóng vai trò rất quan trọng. Hiện nay, siêu âm tim là phương
pháp được lựa chọn hàng đầu để đánh giá cơ chế và mức độ hở hai lá .
Siêu âm tim 2D qua thực quản ( SATQTQ 2D) ra đời đã nâng cao chất lượng
hình ảnh siêu âm và độ chính xác của siêu âm tim trong đánh giá bộ máy van hai lá.
Tuy nhiên, SATQTQ 2D vẫn có hạn chế trong việc xác định chính xác vị trí và độ
rộng dòng hở van, vị trí và độ rộng vùng sa. Siêu âm tim qua thực quản 3D
(SATQTQ 3D) với đầu dò đa chiều, cùng một lúc cắt được nhiều mặt cắt, có thể
giúp quan sát van hai lá từ mặt nhĩ và mặt thất , . Có một số nghiên cứu trên thế giới
như: nghiên cứu của Ben Zekry , Pepi M , Gabriel , Fabricius …. đã khẳng định
rằng SATQTQ 3D giá trị hơn siêu âm tim qua thành ngực 2D ( SATQTN 2D) và
SATQTQ 2D trong việc xác định cấu trúc giải phẫu của van hai lá, đặc biệt vị trí hở
van, vị trí và độ rộng của vùng sa van, do đó SATQTQ 3D là phương pháp tin cậy
phục vụ cho phẫu thuật ( PT).
Tại Việt Nam, SATQTQ 3D được triển khai tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ
năm 2014 trong đánh giá HoHL cho bệnh nhân kẹp sửa van qua da bằng phương
pháp Mitra clip , . Cho đến nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tiến hành đánh
giá hình thái và mức độ hở hai lá bằng siêu âm 2D/3D qua thực quản ở những bệnh
nhân HoHL có chỉ định phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá
hình thái , mức độ hở hai lá bằng siêu âm tim 2D/3D qua thực quản ở bệnh nhân
hở hai lá có chỉ định phẫu thuật”, nhằm 2 mục tiêu cụ thể như sau:

2

1. Đánh giá hình thái và mức độ hở hai lá bằng siêu âm tim 2D/3D qua
thực quản ở bệnh nhân hở hai lá có chỉ định phẫu thuật.
2. Đối chiếu kết quả đánh giá hình thái và mức độ hở hai lá bằng siêu âm
2D qua thành ngực, 2D/3D qua thực quản với kết quả phẫu thuật và
chụp buồng thất trái.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh lý hở van hai lá
1.1.1. Định nghĩa
HoHL là tình trạng khi có luồng máu trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái do van
hai lá đóng không kín trong thời kỳ tâm thu , .
1.1.2. Tình hình mắc bệnh của bệnh lý van hai lá tại Việt Nam
Các bệnh lý van hai lá là bệnh van tim thường gặp nhất ở nước ta. Theo Trần
Đỗ Trinh và cộng sự, trong số 6.420 bệnh nhân điều trị tại Viện Tim Mạch Việt
Nam từ năm 1984 - 1989 thì các bệnh lý van hai lá chiếm tỷ lệ cao nhất (66%) so
với các bệnh lý tim mạch khác . Thống kê của Viện Tim Mạch năm 1996 thì hẹp hở
hai lá đứng hàng đầu (21,4%), tiếp đến là hở hai lá (16%). Theo nghiên cứu của
Phạm Việt Tuân về mô hình bệnh tật tại viện Tim Mạch trong 5 năm từ 2003-2007
cho thấy tỷ lệ bệnh van tim chiếm một tỷ lệ khá cao (39,8%), trong đó bệnh van hai
lá chiếm tỷ lệ cao nhất (71,5%) .
1.1.3. Nguyên nhân
Bệnh lý lá van:
- Thoái hóa nhầy: thường kèm theo van di động quá mức (võng, sa van)
- Thoái hóa xơ vữa.

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng lá van, co rút lá van.
- Phình lá van do dòng hở van động mạch chủ (do VNTMNK) tác động lên van hai lá.
- Di chứng thấp tim: xơ hóa, dầy, vôi, co rút lá van.
- Bệnh cơ tim phì đại: van hai lá di động ra trước trong kỳ tâm thu ,
Bệnh lý vòng van hai lá:
- Giãn vòng van: Giãn thất trái do bệnh cơ tim giãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ,
tăng huyết áp.
- Vôi hóa vòng van:
Bệnh lý dây chằng:
- Thoái hóa nhầy gây đứt dây chằng.
- Di chứng thấp tim: dày, dính, vôi hóa dây chằng.


4

Bệnh lý cột cơ:
- Nhồi máu cơ tim gây đứt cột cơ nhú.
- Rối loạn hoạt động cơ nhú:
- Bẩm sinh: dị dạng, van hình dù... ,
1.1.4. Giải phẫu bình thường và giải phẫu bệnh lý của van hai lá.
1.1.4.1. Giải phẫu bình thường van hai lá.
Bộ máy van hai lá là một chỉnh thể giải phẫu gồm vòng van, hai lá van, các
dây chằng và hai cơ nhú được gắn kết với nhau một cách tinh tế để hai lá van vừa
được gắn vào vòng van, vừa được đính xuống đỉnh hai cơ nhú nhờ các dây chằng.
Mặt khác, giữa hai lá van còn có các khe với độ nông sâu khác nhau, trong đó hai
khe sâu nhất tạo nên hai vùng mép của van ,
Van hai lá được gắn vào lỗ nhĩ thất bên trái, lá van trước nằm lệch sang bên
trái còn lá van sau nằm lệch sang bên phải. Hướng lỗ van hai lá theo chiều từ trước
ra sau, từ phải sang trái và từ trên xuống dưới. Hai lá van gồm lá trước và lá sau, van
thanh mảnh, độ dày van 1 - 3mm. Lá trước (hay lá van lớn) khá đàn hồi, vùng gắn

vào vòng van hai lá khoảng 33mm, mặt trên lá van trước hay mặt tâm nhĩ lên tiếp với
vách liên nhĩ, mặt dưới hay mặt tâm thất liên tiếp với thành động mạch chủ. Lá van này
ngăn cách vòng van hai lá và vòng van động mạch chủ. Theo phân vùng Carpentier, lá
trước của van hai lá được phân thành 3 vùng là vùng trước (A1), vùng giữa (A2) và
vùng sau (A3). Lá sau (hay lá van nhỏ) có hình tứ giác, nhỏ hơn nhưng có chỗ bám
rộng hơn trên vòng van, khoảng 55mm. Lá sau cũng có hai mặt, mặt trên hay mặt
nhĩ, mặt dưới hay mặt thất và cũng được phân thành 3 vùng trước (P1), giữa (P2) và
sau (P3) theo phân vùng của Carpentier.
Vòng van hai lá nằm giữa nhĩ trái và thất trái và là nơi bám của hai lá van,
hình bầu dục, 1/3 phía trước là nơi bám của lá trước, 2/3 phía còn lại là nơi bám của
lá sau. Đường kính vòng van khoảng 30mm.
Hệ thống dưới van gồm các dây chằng và hai cột cơ nhú của van hai lá. Các
dây chằng này xuất phát từ đầu mút hai cột cơ nhú trong thất trái là cột cơ trước bên
và sau giữa và gắn vào hai lá van.


5

Hai mép van: gồm mép trước bên và mép sau giữa, nơi phân cách lá trước và
lá sau của van hai lá. Khi van hai lá mở tối đa, khoảng cách hai bờ van khoảng
30mm và diện tích bờ tự do của van từ 4-6cm2 .

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu van và phân vùng van hai lá theo Carpentier (AC:
mép trước; PC: mép sau)
1.1.4.2. Tổn thương giải phẫu trong bệnh van hai lá
Các tổn thương giải phẫu trong bệnh lý van hai lá có thể ở vị trí của mép, van,
lá van, vòng van và/ hoặc tổ chức dưới van của van hai lá .
Mép van thường bị dính ở cả hai mép làm diện tích lỗ van nhỏ lại, hoặc có thể
dày, xơ cứng, vôi hoá một hoặc cả hai mép van. Một số trường hợp có thể rách mép
(thường gặp do tai biến sau nong van).

Lá van thường dày ít hoặc nhiều, co rút ngắn lại do dính làm van cứng và hạn
chế di động, cũng có khi thấy vôi hoá một phần hoặc toàn bộ lá van. Ngoài ra còn
có thể gặp tổn thương sùi, rách hoặc thủng trong VNTMNK hoặc thoái hoá nhày do
loạn dưỡng gây sa van.
Dây chằng thường bị dày lên, co ngắn, dính với nhau thành từng đám, có thể
bị xơ hoá, vôi hoá. Ngược lại, có những trường hợp dây chằng dài, giãn hoặc đứt
dây chằng gây sa van vào nhĩ trái.
Vòng van thường giãn ra và méo đi làm nặng thêm quá trình hở van.
Cột cơ nhú có thể co rút hoặc bị đứt.


6

1.1.5. Cơ chế hở hai lá
1.1.5.1. HoHL tiên phát (HoHL thực tổn):
Bất thường nội tại các lá van làm hở van, do nhiều nguyên nhân như:
- Thấp tim: các lá van bị co ngắn lại thường kèm việc co ngắn và dính dây
chằng van hai lá. Ít có HoHL đơn thuần mà thường có kèm theo có hẹp hai lá hoặc
hẹp van động mạch chủ.
- Loạn dưỡng: thường do thoái hóa nhày các lá van dẫn đến một hoặc cả hai lá
van sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu gây HoHL, bệnh thường gặp ở lá sau hơn là lá
van trước , ,
- Do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: gây thủng van hoặc đứt dây chằng.
- Bệnh chất tạo keo: Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Marfan...
- HoHL bẩm sinh
1.1.5.2. HoHL thứ phát (HoHL cơ năng):
Là biến dạng van hai lá do tái cấu trúc thất trái và nhĩ trái, do hậu quả của tăng
huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim giãn.
Việc đánh giá HoHL tiên phát hay thứ phát là quan trọng vì từ đó có phương
pháp điều trị khác nhau. Cũng cần đánh giá vận động của lá van theo phân loại

Carpentier để xác định đặc điểm giải phẫu và sinh lý của van để giúp phẫu thuật
viên quyết định chiến lược sửa van hai lá. Vận động lá van loại I là bình thường
nhưng có thể HoHL nếu có giãn vòng van (HoHL thứ phát) hoặc thủng lá van. Vận
động lá van loại II là vận động quá mức. Vận động lá van loại III là vận động hạn
chế, thường thấy khi có giãn thất trái ( HoHLthứ phát) hoặc do thấp tim hoặc các
bệnh sau viêm khác như bệnh collagen mạch, tổn thương do xạ trị, hội chứng
carcinoid, hay viêm do thuốc , .

Hình 1.2. Hình minh họa cơ chế hở van theo phân loại Carpentier


7

1.1.6. Sinh lý bệnh trong bệnh hở van hai lá
Ở những bệnh nhân HoHL, do van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu nên
sẽ có một lượng máu từ thất trái phụt ngược lên nhĩ trái. Trong thời kỳ tâm trương,
máu từ nhĩ trái xuống thất trái sẽ bao gồm máu của chu chuyển tim bình thường và
lượng máu do trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong HoHL.
- HoHL cấp tính: gây tăng thể tích cuối tâm trương thất trái, tăng độ dài sợi cơ,
tăng tiền gánh, tăng co bóp cơ tim theo định luật Frank – Starling, hậu quả là gây
tăng áp lực đổ đầy thất trái và gây ứ huyết phổi. Hậu gánh giảm do máu dồn
ngược lại nhĩ trái trong thì tâm thu càng làm thất trái co bóp mạnh hơn nhưng
máu vẫn giảm. Nếu bệnh nhân dung nạp được thì sẽ chuyển sang giai đoạn
HoHL mạn tính , .
- HoHL mạn tính: thất trái giãn và phì đại, sức ép lên thành tim dần trở về bình
thường và hậu gánh không còn giảm nhiều như trong HoHL cấp tính. Tiền gánh vẫn
còn cao làm nhĩ trái giãn to. Thất trái không co bóp tăng động như trước nhưng vẫn còn
ở mức bình thường cao. Rối loạn chức năng thất trái sẽ tiến triển âm thầm trong nhiều
năm mặc dù không có hoặc có rất ít triệu chứng. Những thông số kinh điển để đánh giá
chức năng tim như phân số tống máu (EF), tỷ lệ co ngắn cơ... sẽ vẫn ở ngưỡng bình

thường trong một thời gian dài do tăng tiền gánh và hậu gánh thấp. Lâu dần buồng thất
trái giãn to và HoHL nhiều gây nên một vòng xoắn gây giảm khả năng co bóp của thất
trái và sẽ dẫn đến mất bù. Khi các triệu chứng cơ năng đã rõ thì chức năng tâm thu thất
trái có thể suy giảm không hồi phục. Lúc này, tiên lượng của bệnh nhân đã tồi hơn rất
nhiều cho dù có phẫu thuật thay van hoặc sửa van hai lá , .
1.1.7. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý hở van hai lá
1.1.7.1.Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: Phù phổi (khó thở khi nghỉ, khi nằm) hoặc sốc tim (do
giảm thể tích tống máu) là triệu chứng chính của HoHL nặng, cấp, mới xuất hiện.
HoHL mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì trong nhiều năm
ngoài một tiếng thổi ở tim. Đợt tiến triển của HoHL thường kèm theo khó thở khi
gắng sức, nặng hơn sẽ là khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm. Lâu


8

ngày sẽ xuất hiện triệu chứng suy tim trái, cũng như các triệu chứng suy tim phải do
tăng áp động mạch phổi. Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của
giãn nhĩ trái , .
Triệu chứng thực thể: Sờ thấy mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất
trái còn tốt; mỏm tim đập lệch trái khi thất trái giãn. Nghe tim: Tiếng tim T1 thường
mờ (HoHL mạn) nhưng cũng có thể bình thường nếu do sa van hai lá hoặc rối loạn
hoạt động dây chằng. T2 thường tách đôi rộng (do phần chủ của T2 đến sớm), mạnh
khi có tăng áp động mạch phổi. Xuất hiện tiếng T3 khi tăng dòng chảy tâm trương.
Đôi khi có thể nghe thấy tiếng T4 nhất là trong đợt HoHL cấp. Tiếng thổi tâm thu có
âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (thổi giữa tâm thu nếu
do sa van hai lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú). Tiếng thổi tâm thu này có thể
ngắn, đến sớm khi HoHL cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái. Tuy vậy
nếu áp lực nhĩ trái tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ thổi tâm thu nữa. Cần chẩn
đoán phân biệt tiếng thổi toàn tâm thu của HoHL với hở ba lá (HoBL) và thông liên

thất. Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi,
gan to, cổ chướng, phù chi dưới) xuất hiện khi bệnh tiến triển nặng , , .
1.1.7.2. Cận lâm sàng.
a. Điện tâm đồ: chỉ cho thấy các biểu hiện không đặc hiệu như dày nhĩ trái,
dày thất trái, rung nhĩ đều có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của HoHL.
b. Chụp X quang ngực: Phim chụp X quang ngực thường có giãn thất trái và
nhĩ trái nếu HoHL mạn tính. Hình ảnh phù khoảng kẽ và phù phế nang thường gặp
khi HoHL cấp hoặc khi đã suy thất trái nặng , .
c.Siêu âm TM: giúp xác định kích thước, đường kính các buồng tim và bề dày
các thành tim. Tại mặt cắt trục dài cạnh ức ta có thể đánh giá được: Đường kính gốc
động mạch chủ cuối tâm trương (ĐMC), đường kính ngang của nhĩ trái cuối tâm thu
(ĐKNT), đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), đường kính thất trái cuối tâm
thu ( Ds), bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (TSTTd), bề dày thành sau thất
trái cuối tâm thu (TSTTs), thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd), thể tích thất trái
cuối tâm thu (Vs), chỉ số co ngắn cơ (FS%), phân số tống máu (EF) , , .
d. Siêu âm 2D: giúp phát hiện và đánh giá các tổn thương bộ máy van hai lá.
Đánh giá tình trạng van và tổ chức dưới van: quan sát ở mặt cắt trục ngắn, trục dài,
mặt cắt hai buồng, mặt cắt bốn buồng tại mỏm trong thời kì tâm thu .


9

Đánh giá tình trạng sa van hai lá: Chẩn đoán sa van kiểu prolapse khi: trong
thời kỳ tâm thu, lá van cuộn lên như hình con sóng - billowing, vượt quá mặt phẳng
vòng van về phía nhĩ trái (>2mm). Chẩn đoán sa van kiểu flail khi: phần lá van nhô
ra, di động mạnh, với dây chằng của lá van đó bị đứt. Đánh giá vị trí vùng sa van
theo phân loại của Carpentier.
Đánh giá tình trạng đứt dây chằng van hai lá khi không có sự liên tiếp của dây
chằng từ lá van đến cột cơ tương ứng.
Đánh giá tình trạng thủng, rách , sùi lá van.

e. Siêu âm Doppler xung: cửa số Doppler đặt phía sau lỗ van hai lá trong
buồng nhĩ trái. Đánh giá mức độ HoHL bằng độ lan xa của dòng trào ngược ( dòng
rối) trong buồng nhĩ trái. Trong những trường hợp HoHL nặng, có thể dựa vào dòng
chảy tĩnh mạch phổi: hiện tượng đảo ngược phổ tâm thu , .
f. Siêu âm Doppler liên tục: sử dụng mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim. Hở hai lá
thể hiện bằng dòng rối tâm thu: đậm độ yếu gợi ý HoHL nhẹ, đậm độ mạnh gợi ý
HoHL vừa hoặc nhiều .

Hình 1.3: Doppler liên tục đánh giá mức độ HoHL ( nặng)
g. Siêu âm Doppler màu: đóng vai trò rất quan trọng, được sử dụng rộng rãi để
chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ HoHL. Siêu âm Doppler màu chẩn đoán
HoHL bằng hình ảnh dòng màu phụt ngược về nhĩ trái. Phương pháp đánh giá mức
độ HoHL bằng siêu âm Doppler: đo chiều dài tối đa của dòng HoHL, đo độ rộng
dòng hở chỗ hẹp nhất khi qua lỗ hở ( VC), đo diện tích dòng màu phụt ngược lên
nhĩ trái, đo diện tích lỗ hở hiệu dụng EROA bằng phương pháp PISA , .


10

Theo khuyến cáo của ASE 2017: sử dụng phương pháp VC, EROA và diện
tích dòng máu phụt ngược lên nhĩ trái .

Hình 1.4: Minh họa 3 thành phần Doppler dòng chảy màu của dòng hở: hội tụ
dòng chảy (FC), Venacotracta ( VC) và diện tích dòng hở (Area), ( LV: Thất trái,
LA: nhĩ trái).
- Diện tích dòng hở phụt ngược:
HoHL nhẹ: ≤ 4 cm², HoHL vừa: 4 – 8 cm², HoHL nặng: > 8cm²
Một số trường hợp đặc biệt: Trường hợp bệnh nhân HoHL cấp nặng nhưng
huyết áp thấp và áp lực nhĩ trái cao trên siêu âm có khi chỉ thấy diện tích dòng phụt
nhỏ, bệnh nhân có tăng huyết áp HoHL nhẹ có thể tạo ra diện tích dòng phụt lớn.

- Vena contracta (chiều rộng và diện tích ): chiều rộng VC (VCW) đo tốt nhất
ở trục dài cạnh ức, sử dụng chế độ zoom ở phần hẹp nhất của dòng phụt tính từ khi
dòng phụt xuất hiện từ lỗ hở.
HoHL nhẹ: VC <0,3 cm; HoHL nặng: VC ≥ 0,7 cm
- Đo diện tích lỗ hở hiệu dụng bằng phương pháp PISA( EROA):
Nguyên lý: dựa trên hiện tượng dòng chảy đi qua một lỗ hở có dạng hình
phễu, khi tới gần lỗ hở, vận tốc dòng hở gia tăng hội tụ có dạng bán cầu. Có thể đo
chính xác vận tốc dòng chảy và đường kính vùng cầu hội tụ tại điểm đầu tiên có
hiện tượng Aliasing của phổ Doppler.
Công thức đo diện tích lỗ hở hiệu dụng bằng phương pháp PISA như sau:
EROA = 2πr².Va/Vreg
Trong đó r: chiều dài từ bờ ngoài vùng cầu hội tụ đến mặt phẳng vòng van hai lá
Va: Vận tốc tại vùng aliasing
Vreg: Vận tốc tối đa dòng hở trên doppler liên tục


11

Hình 1.5: Minh họa phương pháp hội tụ dòng chảy ( PISA)
HoHL nhẹ: EROA ≤ 0,2 cm², HoHL vừa: EROA 0,2- 0,39 cm², HoHL nặng:
EROA≥ 0,4cm²
Trong HoHL PISA chính xác khi áp dụng cho dòng phụt trung tâm hơn so với
dòng phụt lệch tâm và cho lỗ hở tròn hơn so với lỗ hở không tròn
 Phân độ HoHL mạn tính bằng siêu âm tim theo khuyến cáo 2017 của ASE .
Mức độ
Nhẹ

Vừa

Nặng

Cấu trúc
Bất thường lá Bất thường lá van mức
Tổn thương van nặng
van nhẹ hoặc vừa.
(nguyên phát: lá van
không có (ví
phất phơ, đứt cơ nhú,
Hình thái van hai lá dụ: dày, canxi
co rút nặng, lỗ thủng
hóa hoặc sa
lớn; đóng khớp lá van
van nhẹ, tạo
kém)
lều nhẹ).
Kích thước nhĩ trái
và thất trái

Thường
thường

bình Bình thường hoặc giãn
Giãn
nhẹ

Doppler định tính

Vùng dòng phụt
trên Doppler màu

Nhỏ,
trung Biến đổi
tâm,
hẹp,
thường gọn

Dòng phụt trung tâm
lớn (>50% nhĩ trái)
hoặc dòng lệch tâm
kích thước thay đổi,
đập vào thành tim.


12

Mức độ
Nhẹ

Vừa

Nặng

Hội tụ dòng chảy

Không
nhìn Kích thước và thời gian
Lớn kéo dài toàn tâm
thấy, nhỏ hoặc kéo dài ở mức trung
thu
tạm thời

bình

CWD dòng phụt

Yếu/từng
phần/hình
parabol

Đậm nhưng từng phần
Toàn tâm
hoặc hình parabol
thu/đậm/hình tam giác

<0.3

Trung gian

Bán định lượng
VCW (cm)

Dòng chảy tĩnh
mạch phổi

Dòng chảy vào van
hai lá

≥0.7 (>0.8 với 2 mặt
phẳng)

Ưu thế tâm Bình thường hoặc tù

Dòng chảy nhỏ hoặc
thu (có thể tù trong thì tâm thu
không có dòng chảy
khi thất mất
tâm thu/dòng chảy
chức
năng
ngược tâm thu
hoặc rung nhĩ)
Ưu thế sóng A

Biến đổi

Ưu thế sóng E (>1.2
m/s)

<0.20

0.20-0.29

0.30-0.39

<30

30-44

45-59

Định lượng
EROA, 2D PISA

(cm2)
RVol (mL)

≥0.40
≥60 (có thể nhỏ hơn
nếu HoHL thứ phát và
lỗ hở hình elip)

 Sơ đồ hướng dẫn các thông số tổng hợp đánh giá mức độ HoHL trên siêu
âm tim .


13

Hình 1.6: Sơ đồ hướng dẫn đánh giá mức độ HoHL trên siêu âm tim.
h. Siêu âm 2D qua thực quản và siêu âm 3D qua thực quản: trình bày ở
mục 1.3 và 1.4
j. Cộng hưởng từ: được chỉ định khi hình ảnh siêu âm tim chưa tối ưu, có sự
khác biệt giữa kết quả siêu âm tim 2D và siêu âm Doppler hoặc có sự khác biệt
giữa đánh giá lâm sàng và mức độ hở van trên siêu âm tim. Trong trường hợp này,
cộng hưởng từ là phương pháp hữu ích vì những ưu mang lại cái nhìn toàn cảnh
tim. Ngoài việc đánh giá mức độ HoHL, chụp cộng hưởng còn giúp đánh giá cấu
trúc tim và cho ta cái nhìn sâu về cơ chế hở van .


14

.
Hình 1.7: Đánh giá HoHL tiên phát bằng cộng hưởng từ
k. Thông tim và chụp buồng tim : Là phương pháp thăm dò chảy máu cho

phép đánh giá: áp lực động mạch phổi, chênh áp qua van hai lá, đánh giá mức độ
HoHL dựa vào số lượng chất cản quang phụt ngược vào nhĩ trái trong thì tâm thu.
Chụp buồng thất trái cho phép ước lượng mức độ hở van hai lá theo phân độ của
Seller thành các mức độ 1/4: Chỉ có vệt cản quang mờ vào nhĩ trái, không đủ viền rõ
hình nhĩ trái; mức độ 2/4: Cản quang tràn khắp nhĩ trái nhưng đậm độ không bằng thất
trái, mất đi nhanh chóng sau 2-3 nhát bóp; mức độ 3/4: Đậm độ cản quang ở nhĩ trái và
thất trái bằng nhau; mức độ 4/4: Cản quang ở nhĩ trái đậm hơn ở thất trái, xuất hiện cả
cản quang ở tĩnh mạch phổi.
Thông tim kết hợp với chụp động mạch vành cũng dùng để khảo sát đồng thời
bệnh động mạch vành khi HoHL ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành
cao như tuổi cao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp...Bệnh nhân tuổi ≥ 50 dù không có
triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cũng nên chụp động mạch
vành trước mổ , .
1.1.8. Điều trị bệnh hở van hai lá
1.1.8.1. Điều trị nội khoa
Những bệnh nhân HoHL không có triệu chứng, nhịp xoang, kích thước chức
năng thất trái và nhĩ trái bình thường, áp lực động mạch phổi bình thường có thể gắng
sức mà không có hạn chế gì. Tuy nhiên với những bệnh nhân đã giãn thất trái
(≥60mm), tăng áp lực động mạch phổi hoặc có bất kỳ rối loạn chức năng thất trái nào
thì không thể tham gia vào các gắng sức mang tính đối kháng (thi đấu thể thao)...


15

Đối với những bệnh nhân HoHL mạn tính chưa có triệu chứng lâm sàng thì
không có phác đồ điều trị nội khoa cụ thể, cũng không có thử nghiệm lâm sàng nào để
đánh giá về hiệu quả của điều trị nội khoa bằng các thuốc giãn mạch. Nếu không có
tăng huyết áp thì chưa có chỉ định để dùng thuốc giãn mạch hay ức chế men chuyển ở
những bệnh nhân HoHL chưa có triệu chứng, chức năng thất trái còn bù. Tuy nhiên với
nhóm HoHL cơ năng hoặc do bệnh tim thiếu máu cục bộ, thì điều trị giảm tiền gánh

cũng có tác dụng.
Bệnh nhân HoHL khi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái được điều trị rối
loạn chức năng tâm thu thất trái bằng ức chế men chuyển, chẹn bêta giao cảm hay tạo
nhịp hai buồng thất... đều làm giảm độ nặng của HoHL cơ năng.
Các triệu chứng suy tim cũng có thể được điều trị bằng các thuốc: Các thuốc
giảm hậu gánh, đặc biệt là ức chế men chuyển, làm giảm thể tích dòng hở và tăng
thể tích tống máu. Nhóm này cũng có tác dụng với bệnh nhân HoHL do bệnh lý van
tim có triệu chứng đang chờ mổ. Thuốc lợi tiểu và nhóm Nitrate có tác dụng tốt trong
điều trị ứ huyết phổi.
Rung nhĩ phải được điều trị kiểm soát tần số thất bằng các thuốc chống loạn
nhịp, nhất là Digitalis và thuốc chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi và đôi khi là
amiodarone. Bệnh nhân hở van hai lá có rung nhĩ phải được điều trị chống đông duy
trì INR trong khoảng từ 2-3.
Vai trò của thuốc với bệnh nhân HoHL mạn tính do bệnh van tim, chưa có triệu
chứng, nói chung còn cần nhiều thử nghiệm chứng minh nhất là về khả năng làm chậm
tiến triển của HoHL hoặc phòng rối loạn chức năng thất trái. Điều trị các thuốc giảm
hậu gánh quá tích cực có thể làm lu mờ các triệu chứng, từ đó đưa ra các quyết định sai
lầm về thời điểm và biện pháp can thiệp.
Phải dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho tất cả trường hợp HoHL do
bệnh van tim ngoại trừ hở do giãn thất trái mà các van tim bình thường. Cần chú ý
phòng thấp thứ phát cho những bệnh nhân HoHL do thấp ,.
1.1.8.2. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật kinh điển là cắt bỏ bộ máy van hai lá rồi thay bằng van hai lá nhân
tạo. Tuy nhiên, sau mổ thường có giảm chức năng thất trái và suy tim ứ huyết .
Chỉ định điều trị ngoại khoa HoHL theo khuyến cáo của ACC/AHA 2017.


16

Hở van hai lá

Hở hai lá tiên phát

Hở hai lá thứ phát

CAD Rx

HoHL cấp,
tiến triển

HoHL nặng
VC ≥0,7cm

HF Rx
Cân nhắc CRT

( Giai đoạn B)

RVol≥60ml

VC< 0,7cm

RF≥60%

Rvol < 60ml

ERO≥0,4cm2

RF < 60%

LV thay đổi

Có triệu chứng

Không triệu
chứng ( gđ B)

( gđ C)

TD
định kì

có
triệu
chứng
nặng
HoHL

Không
có triệu
chứng

HoHL
tiến
triển

HoHL

(gđ B)

(gđ C)

(gđ D)
LVEF ≥
30%

30Hoặc
LVESD≥40mm
( gđ C2)

LVEF
>60%
Và LVESD
<40mm
(gđ C1)

Mới xuất
hiện AF
hoặc PAPs
≥50mmHg
(gđ C1)

Khó thở
NYHA
III-IV

(

Không

Có
Tăng LVESD
hoặc giảm EF

PT

PT

( II b)

( I)

Khả năng sửa thành
công >95% và thất bại
<1%
Có

PT
( II a)

Sửa van
có
( IIa)

Không

Theo dõi
không
định kì

PT
IIb

Theo dõi
định kì

Hình 1.8. Sơ đồ chỉ định điều trị ngoại khoa HoHL theo ACC/AHA 2017


17

1.1.8.3. Điều trị can thiệp qua đường ống thông: Là phương pháp điều trị ưu tiên
cho bệnh nhân HoHL có triệu chứng lâm sàng . Gồm có:
- Sửa van hai lá qua da gồm: Sửa kẹp van hai lá Mitra Clip (áp dụng trên thế
giới từ năm 2001, tại Việt Nam: 2014) , , đặt stent xoang vành, thu hẹp vòng van,
sửa vòng van hai lá
- Thay van hai lá qua da
1.2. Siêu âm 2D qua thành ngực ( SATN 2D)
1.2.1. Siêu âm tim kiểu 2D và TM:
Với siêu âm tim kiểu 2D và TM, chúng ta có thể đánh giá các tổn tim thương như:
Mức độ hẹp van hai lá, mức độ tổn thương của van và tổ chức dưới van, sự thay đổi
kích thước của các buồng tim, huyết khối ở các buồng tim hay tổn thương sùi ở các
van tim, nội mạc.
Song siêu âm tim kiểu 2D và TM lại không thể: Đánh giá chính xác mức độ
HoHL, cũng như mức độ hở các van khác; đánh giá chính xác áp lực động mạch
phổi, đánh giá độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái , .
1.2.2. Siêu âm Doppler tim
Bao gồm cả Doppler xung, Doppler liên tục và xung được mã hóa bằng màu
đã góp phần hoàn thiện, bổ xung cho những thông tin cần được đánh giá mà siêu âm

tim kiểu TM và 2D không làm được như đã trình bày ở trên ( phần siêu âm tim mục
1.1.7.2)
Siêu âm Doppler tim qua thành ngực có một số ưu, nhược điểm sau:
Ưu điểm: SATQTN 2D là kỹ thuật thăm dò không chảy máu, đơn giản, có thể
tiến hành làm nhiều lần, cho biết mức độ tổn thương van, tổ chức dưới van, đánh
giá áp lực trong buồng tim, áp lực động mạch phổi, hướng dòng phụt ngược trong
hở hai lá...
Nhược điểm: bị hạn chế bởi một số yếu tố như: Bệnh phổi mạn tính: dày dính
màng phổi, khí phế thũng, tâm phế mạn hay các biến dạng lồng ngực sẽ hạn chế cửa
sổ siêu âm, thành ngực dày cũng ảnh hưởng ít nhiều, làm cho chúng ta không nhìn
rõ thấy nhiều cấu trúc của tim. Các trường hợp các tiểu nhĩ trái nằm quặt ra sau bị


18

che lấp bởi nhĩ trái, động mạch phổi, cũng như khi tư thế tim quay trái sẽ khó tách
được hình ảnh tiểu nhĩ trái ra khỏi các cấu trúc khác của tim do đó rất khó phát hiện
được huyết khối tiểu nhĩ trái. Không phát hiện được một cách chính xác những
mảnh sùi nhỏ trong tim, những huyết khối nhỏ (≤ 2mm) trong nhĩ trái và tiểu nhĩ
trái, không đánh giá được một cách chi tiết tình trạng van và tổ chức dưới van .
1.3. Siêu âm tim 2D qua thực quản( SATQTQ 2D)
SATQTQ 2D phương pháp thăm dò các cấu trúc của tim và một số mạch máu
lớn trong trung thất, với đầu dò siêu âm được gắn vào ống nội soi mềm, được đưa
vào trong lòng thực quản, dạ dày.
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định
1.3.1.1.Chỉ định
Các bệnh van tim và van nhân tạo:
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: xem xét tổn thương sùi, áp xe van.
- Bệnh động mạch chủ ngực: Phình, tách động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ...
- Tìm huyết khối trong: buồng tim, tĩnh mạch phổi, động mạch phổi...

- Tìm các khối u, âm cuộn tự nhiên trong buồng tim..
- Bệnh vách liên nhĩ: Phình vách liên nhĩ, thông liên nhĩ.
- Bệnh tim bẩm sinh: thông liên thất, tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ.....
- Đánh giá chức năng thất trái trong: Gây mê, hồi sức, chăm sóc tăng cường:
bệnh nhân trong tình trạng sốc, nhồi máu cơ tim...
- Trong khi làm thủ thuật can thiệp, phẫu thuật tim:
- Khảo sát dòng tĩnh mạch phổi trong suy chức năng tâm trương thất trái,
trong HoHL nhiều ,
1.3.1.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối: Nuốt khó, nghẽn thực quản, lỗ dò, rách, thủng thực
quản, túi thừa, khối u thực quản, ẹp thực quản, bệnh cột sống cổ làm bệnh nhân
không gập cổ được.
- Chống chỉ định tương đối: mới mổ dạ dày - thực quản, giãn tĩnh mạch thực
quản, xuất huyết dạ dày, suy tim giai đoạn cuối, bệnh nhân đang trong tình trạng cấp
cứu tim mạch, bệnh nhân không hợp tác, bệnh nhân mới ăn no .


19

1.3.2. Tai biến của SATQTQ 2D:
Thường rất nhẹ và ít. Theo kinh nghiệm của một số tác giả tỷ lệ biến chứng là
3,3%, trong đó biến chứng nặng là 0,18% - 0,5%. Biến chứng theo thứ tự thường
gặp là: buồn nôn, nôn, giảm oxi máu thoáng qua, nhịp nhanh trên thất, co thắt khí
quản
1.3.3. Tương quan giữa giải phẫu của tim và mặt cắt SATQTQ 2D:
Có ba mặt cắt chính
1.3.3.1. Các mặt cắt qua dạ dày
- Các mặt cắt qua dạ dày của tim trái: Đầu dò ở vị trí thân dạ dày, ngang mức
đầu dò các cung răng 35-40 mm, cho ta quan sát được sự vận động của thành tim
trái và đánh giá bộ máy van hai lá .

Hình 1.9: Mặt cắt qua dạ dày tim trái
- Các mặt cắt qua dạ dày của tim phải: Khi xoay đầu dò sang phải có thể quan
sát được buồng tim phải.

Hình 1.10: Mặt cắt qua dạ dày của tim phải


20

1.3.3.2. Các mặt cắt ở phần thấp của thực quản
Kéo đầu dò lên trên chỗ nối dạ dày - thực quản (đầu dò cách cung răng khoảng
30-35cm), xoay nhẹ nhàng theo chiều kim đồng hồ sẽ thấy buồng tim phải .

Hình 1.11: Mặt cắt ở phần thấp của thực quản
1.3.4.3. Các mặt cắt ở phần giữa của thực quản:
Đầu dò được kéo lên phần giữa của thực quản cách cung răng 30cm.
Các mặt cắt ở phần giữa thực quản cho phép đánh giá các tổn thương trong
tim, nhưng đặc biệt là cho phép đo chênh áp qua van hai lá và van ba lá, từ đó có
thể đo được diện tích van trên PHT và ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu dựa
vào phổ hở van ba lá...

Hình 1.12: Các mặt cách ở phần giữa của thực quản
1.3.3.4. Các mặt cắt ngang qua van động mạch chủ:
Tương ứng với vị trí đầu dò cách cung răng 25-30cm, thấy được một loạt các
hình ảnh quanh van động mạch chủ.


21

Các mặt cắt ngang qua van động mạch chủ cho phép đánh giá tình trạng và
mức độ tổn thương của van động mạch chủ, đường ra thất trái, động mạch chủ lên,
van động mạch phổi, thân động mạch phổi, buồng tim phải, tiểu nhĩ phải và nhĩ trái.

Hình 1.13: Các mặt cắt ngang qua van động mạch chủ
1.3.4.5. Các mặt cắt ở phần cao của thực quản:
Tương ứng với vị trí đầu dò cách cung răng khoảng 20-25 cm.
Các mặt cắt ở phần cao của thực quản cho phép đánh giá tình trạng và mức độ
tổn thương của van động mạch phổi, thân và các nhánh của động mạch phổi cũng
như nhĩ trái, nhĩ phải....

Hình 1.14: Các mặt cắt qua phần cao của thực quản.
1.3.4.6. Các mặt cắt qua tĩnh mạch phổi:
Bốn tĩnh mạch phổi, hai bên ở bên phải và hai bên ở bên trái có chiều dài
1.5cm đổ vào mặt sau bên nhĩ trái. Tĩnh mạch phổi dưới, nằm dưới các phế quản
gốc (thường khó thấy), các tĩnh mạch phổi trên ở phía trước, nằm gần tiểu nhĩ trái


22

thường dễ thấy. Khi đầu dò ở mặt cắt có tiểu nhĩ trái hơi kéo nhẹ đầu dò ra một chút
và xoay ngược chiều kim đồng hồ sẽ thấy tĩnh mạch phổi bên trái. Từ mặt cắt qua
tĩnh mạch phổi bên trái, xoay đầu dò theo chiều kim đồng hồ sẽ thấy tĩnh mạch phổi
phải. Tĩnh mạch phổi phải đổ vào nhĩ trái ở gần vách liên nhĩ sát lỗ tĩnh mạch chủ
trên. Tĩnh mạch phổi trái đổ vào thành bên nhĩ trái gần động mạch chủ xuống. Nhờ
các mặt cắt qua tĩnh mạch phổi mà có thể đánh giá được tình trạng các tĩnh mạch
phổi, vị trí đổ về,....
1.4. Siêu âm 3D qua thực quản (SATQTQ 3D)
1.4.1. Giới thiệu
SATQTQ 3D được phát triển đầu tiên trên thế giới năm 1987 bởi Olafvon

Ramm và Stephen Smith tại Đại học Duke, dựa trên nguyên lý là hình ảnh 3D
được tái dựng lại từ hàng loạt các ảnh 2D được ghi liên tiếp quanh một vòng
dọc theo trục tim.
Vào đầu những năm 1990 Von Ramm và cộng sự đã lần đầu tiên thực hành 3D
qua thành ngực để đo các thông số về thể tích và cấu trúc tim một cách đầy đủ,
đánh dấu một bước tiến rất quan trọng trong việc thăm khám tim bằng siêu âm.
Nghĩa là với phương pháp siêu âm này mà qua đó cho phép chúng ta quan sát trực
tiếp được các cấu trúc động của tim tại thời điểm thăm khám trong không gian 3
chiều (vì vậy còn được gọi là siêu âm 4 chiều). Với sự xuất hiện của siêu âm tim ba
chiều thời gian thực (ban đầu là SATQTN 3D, gần đây là SATQTQ 3D) có thể thực
hiện tạo ra các hình ảnh có thể tích, cho hình ảnh 3D khi nhìn từ tâm nhĩ và tâm
thất. Do đó hình ảnh 3D có khả năng định khu vị trí bệnh và phân tích từng thành
phần van tốt hơn. Các nghiên cứu trước đây cho thấy lợi thế của siêu âm 3D trong
đánh giá bệnh lý van hai lá đặc biệt là khi tiếp cận từ thực quản , .
SATQTQ 3D là phương pháp thăm dò siêu âm - Doppler tim và các mạch máu
lớn trong trung thất bằng đầu dò được đưa vào trong lòng thực quản và dạ dày giúp
chẩn đoán các bệnh tim mạch: van tim, cơ tim, màng ngoài tim, các mạch máu cạnh
tim, bệnh động mạch chủ, các bệnh tim bẩm sinh... với độ chính xác cao do ưu điểm


23

chính là độ phân giải hình ảnh rất cao. Ưu điểm chính: chất lượng hình ảnh tốt do
chùm tia siêu không bị cản trở (thành ngực, phổi, mỡ...), đầu dò siêu âm có tần
số cao (5-7 MHz) để thăm dò gần, do vậy cho hình ảnh với độ phân giải cao.
Nhưng cũng có những hạn chế là: đầu dò siêu âm thực quản đắt tiền, máy siêu
âm phải có phần mềm chức năng chuyên dụng không phải trung tâm nào cũng có
thể trang bị được, đào tạo người làm siêu âm tim qua thực quản phải có chương
trình riêng, thời gian dài, người bệnh phải rất cẩn thận và kỹ thuật bán “xâm”, có
thể có biến chứng, tuy rất hiếm .

1.4.2.Các bước trong siêu âm tim 3D: Mô tả tổng quan các bước trong siêu âm tim
3D bao gồm : thu nhận tín hiệu (sử dụng siêu âm 2D hoặc kĩ thuật quét thể tích),
lưu trữ dữ liệu, xử lý dữ liệu, hiển thị dữ liệu .

Hình 1.15: Các bước trong siêu âm tim 3D
- Thu nhận dữ liệu: Kỹ thuật sử dụng trong SATQTQ 3D để thu dữ liệu thô 3D
bao gồm (A) quét 2D tuyến tính, (B) quét 2D quay vòng và (C) quét thể tích.


24

Hình 1.16: Các bước thu nhận dữ liệu 3D
1.4.3. Các chế độ hình ảnh 3D

Hình 1.17: Các chế độ hình ảnh 3D
Chế độ 3D Live: 3D live sẽ hiển thị một thể tích 3D góc hẹp RT live của góc
nhìn 2D ban đầu cho một hoặc nhiều nhịp tim. Việc xoay thể tích 3D này theo bất
kỳ hướng nào trên màn hình trong RT là phương pháp kiểm tra nhanh và có giá trị
các cài đặt hình ảnh 3D, để điều chỉnh các cài đặt này sau đó. Cần di chuyển đầu dò
vật lý để thu được toàn bộ hình ảnh của cấu trúc. Chế độ này có thể ghi hình các cấu
trúc bệnh lý từ các góc nhìn thực quản tiêu chuẩn ở tốc độ khung hình 20 đến 30
Hz, đồng thời hướng dẫn cho các thủ thuật xâm lấn theo thời gian thực .


25

Hình 1.18: Minh họa chế độ 3D Live
Chế độ 3D Zoom : là kỹ thuật thu phóng (zoom) RT live một phần thể tích 3D
ở các góc độ khác nhau. Có thể điều chỉnh thể tích (khối) 3D bằng 2 mặt phẳng trực
giao để tập trung nó vào một vùng cụ thể muốn khảo sát (ví dụ: bất kỳ van nào đó,

vách liên nhĩ ) .

Hình 1.19: Minh họa chế độ 3D Zoom
Chế độ 3D Full Volume: là kỹ thuật với góc quét rộng, giúp thu nhận cả khối
hình ảnh cấu trúc tim.

Hình 1.19: Minh họa chế độ 3D Full Volume
1.4.4. SATQTQ 3D trong đánh giá giải phẫu van hai lá