NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yêu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN CƯỜNG cận GIÁP TIÊN PHÁ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH M THUN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
Và MộT Số YÊU Tố LIÊN QUAN ở BệNH NH
ÂN
CƯờNG CậN GIáP TIÊN PHáT
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: NT.62722050

LUN VN BC S NI TR

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. Nguyn Khoa Diu Võn


HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
thời gian học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn.
PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân, người đã luôn ân cần dạy dỗ, hướng

dẫn cho tôi những phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá trong
suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn. Cô cũng đã tận tình chỉ bảo cho
chúng tôi, các thế hệ bác sĩ nội trú Nội, những kiến thức quý báu không chỉ về
chuyên môn mà còn về các vấn đề trong cuộc sống.
Các thầy cô giáo bộ môn Nội tổng hợp – Trường Đại học Y Hà Nội đã
hết lòng dạy dỗ chỉ bảo, động viên khuyến khích chúng tôi trong những năm
học nội trú.
Tập thể bác sỹ, nhân viên tại khoa Nội tiết- Bệnh viện Bạch Mai đã giúp
đỡ tôi trong quá trình khám, điều trị và theo dõi bệnh nhân trong thời gian
thực hiện luận văn.
Xin cám ơn các bệnh nhân đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi được hỏi
bệnh, thăm khám và tiến hành nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, những người
thân yêu trong gia đình và các bạn của tôi, đã luôn quan tâm, động viên, khích
lệ, là chỗ dựa vững chắc cho tôi phấn đấu vươn lên trong suốt quá trình học
tập và giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong công việc và cuộc sống.
Hà Nội, 24 tháng 10 năm 2017
Tác giả


Phạm Thị Mỹ Thuần

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng công trình nghiên cứu này là do tự bản thân thực
hiện. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất cứ tài liệu nào.
Các tài liệu trích dẫn đã được công nhận.

Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2017

Phạm Thị Mỹ Thuần


CÁC CHỮ VIẾT TĂT TRONG LUẬN VĂN
1,25OH-D

1,25-hydroxyvitamin D

25OH-D

25-hydroxyvitmaninD

ACR

American College of Rheumatology

ALP

Alkaline phosphatase

BN

Bệnh nhân

Ca

Canxi

CaCrCR

Canxi creatinin clearance

cAMP

cyclic adenosine monophosphate

CaSR

Calcium sensing receptor

CCGTP

Cường cận giáp tiên phát

CT

Computed tomography

DEXA

Dual- Energy X-ray Absorptionmetry

FGF 23

Fibroblast growth factor 23

FHH

Familial hypocalciuric hypercalcemia

MEN1

Multiple endocrine neoplasia

ml/ph:

mililiter/phút

MLCT

Mức lọc cầu thận

MRI

Magnetic resonance imaging

PTH

Parathyroid hormon

WHO

World Health Orgnization


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Lịch sử và dịch tễ....................................................................................3
1.1.1. Lịch sử...............................................................................................3

1.1.2. Dịch tễ...............................................................................................4
1.2. Giải phẫu, sinh lý tuyến cận giáp,...........................................................4
1.3.Định nghĩa và nguyên nhân cường cận giáp tiên phát...........................10
1.3.1. Định nghĩa cường cận giáp tiên phát..............................................10
1.3.2 Nguyên nhân cường cận giáp tiên phát............................................10
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cường cận giáp tiên phát.........11
1.5. Chẩn đoán cường cận giáp tiên phát.....................................................14
1.5.1. Chẩn đoán xác định.........................................................................14
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt........................................................................16
1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng trong chẩn đoán cường
cận giáp tiên phát............................................................................17
1.6. Điều trị..................................................................................................19
1.6.1. Điều trị phẫu thuật:.........................................................................19
1.6.2. Điều trị dùng thuốc.........................................................................21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................24
2.2.2. Quy trình nghiên cứu......................................................................24
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá và so sánh:....................................................25
2.2.4. Xử lý số liệu....................................................................................28


2.2.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................28
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................28
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ...............................................................................30
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................30
3.1.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi............................................................30
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo giới............................................................31
3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng.............................................................31

3.2.1. Lý do đến khám...............................................................................31
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................32
3.2.3. Bệnh lý kèm theo............................................................................33
3.2.4. Tiền sử sỏi thận- niệu quản.............................................................33
3.3. Triệu chứng cận lâm sàng.....................................................................34
3.3.1. Xét nghiệm máu..............................................................................34
3.3.2. Xét nghiệm nước tiểu......................................................................39
3.3.3. Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng....................................40
3.3.4. Đặc điểm thể bệnh...........................................................................43
3.4. Đặc điểm u cận giáp..............................................................................43
3.4.1. Đặc điểm u cận giáp trên siêu âm...................................................43
3.4.2. Vị trí u cận giáp...............................................................................43
3.4.3. Giải phẫu bệnh u cận giáp...............................................................44
3.5. Mối liên quan giữa nồng độ nồng độ PTH máu với một số đặc điểm bệnh..45
3.5.1. Liên quan giữa nồng độ PTH máu và nồng độ canxi máu ở bệnh
nhân cường cận giáp tiên phát.........................................................45
3.5.2. Liên quan giữa nồng độ PTH máu với nồng độ acid uric, 25-OH
vitamin D và ALP máu....................................................................45
3.5.3. Liên quan giữa nồng độ PTH máu với kích thước u cận giáp........47
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................48


4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân CCGTP.................48
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................48
4.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................48
4.2. Bàn luận về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân...49
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................49
4.2.1.1. Lý do đến khám........................................................................49
4.2.1.2. Triệu chứng lâm sàng................................................................49
4.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng.........................................................52

4.3. Đặc điểm u cận giáp..............................................................................63
4.3.1. Đặc điểm u cận giáp trên siêu âm...................................................63
4.4.2. Đặc điểm vị trí u cận giáp...............................................................63
4.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh.................................................................63
4.4. Liên quan giữa nồng độ PTH máu với một số đặc điểm bệnh..............64
4.4.1. Liên quan giữa nồng độ PTH máu và nồng độ canxi máu..............64
4.4.2. Liên quan giữa nồng độ PTH máu và kích thước u cận giáp..........64
4.4.3. Liên quan giữa nồng độ PTH với nồng độ axit uric, ALP máu. 65
KẾT LUẬN....................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: So sánh giữa các hướng dẫn về phẫu thuật cắt u tuyến cận giáp....20
Bảng 2.1: Phân loại mức độ nặng của tăng canxi máu....................................26
Bảng 2.2: Chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn của WHO 1994...............27
Bảng 2.3 : Phân loại các giai đoạn bệnh thận mạn tính...................................28
Bảng 3.1: Lý do đến khám..............................................................................31
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................32
Bảng 3.3. Các bệnh lý kèm theo......................................................................33
Bảng 3.4. Xét nghiệm các chỉ số Canxi và PTH máu của BN CCGTP..........34
Bảng 3.5. Phân loại mức độ tăng canxi máu ở nhóm bệnh nhân....................35
Bảng 3.6 : So sánh nồng độ PTH của 2 nhóm BN..........................................36
Bảng 3.7 : Nồng độ canxi đào thải qua nước tiểu 24 giờ................................39
Bảng 3.8 :So sánh mức canxi niệu 24 giờ trung bình ở nhóm bệnh nhân có sỏi
thận và không có sỏi thận............................................................39
Bảng 3.9. Tỉ lệ phát hiện u cận giáp bằng siêu âm vùng cổ............................40
Bảng 3.10: Kích thước u trên trên chẩn đoán hình ảnh...................................40
Bảng 3.11. Tỉ lệ phát hiện u cận giáp bằng xạ hình tuyến cận giáp với 99mTc- Sestamibi...............................................................................40

Bảng 3.12: Kết quả phát hiện u cận giáp bằng chụp MRI hoặc chụp cắt lớp vi
tính vùng cổ.................................................................................41
Bảng 3.13. Đánh giá tình trạng loãng xương ở nhóm BN nghiên cứu............41
Bảng 3.14. Tỷ lệ sỏi thận – niệu quản ở nhóm BN nghiên cứu......................42
Bảng 3.15: Đặc điểm thể bệnh cường cận giáp tiên phát................................42
Bảng 3.16: Đặc điểm u cận giáp trên siêu âm.................................................43
Bảng 3.17: Vị trí u cận giáp............................................................................43


Bảng 3.18: Kết quả giải phẫu bệnh u cận giáp................................................44
Bảng 3.19: Liên quan giữa PTH với nồng độ axit uric, 25-OH vitamin D và
ALP máu.....................................................................................45
Bảng 3.20: So sánh nồng độ PTH và kích thước u cận giáp ở nhóm bệnh nhân
có axit uric < 400 µmol/L và nhóm bệnh nhân có axit uric > 400
µmol/L.........................................................................................46
Bảng 4.1: Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân tại Việt Nam
và Trung Quốc.............................................................................50
Bảng 4.2: So sánh nồng độ PTH máu và nồng độ canxi máu của nhóm bệnh
nhân của chúng tôi với nhóm bệnh nhân tại Trung Quốc, Ấn Độ
và Mỹ..........................................................................................52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo tuổi........................................................30
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố theo giới........................................................31
Biểu đồ3.3: Tỉ lệ bệnh nhân có tiến sử sỏi thận..............................................33
Biểu đồ3.4: Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ phospho máu thấp...........................37
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ 25-OH Vitamin D máu thấp...........37
Biểu đồ3.6: Tỉ lệ tăng axit uric và ALP máu...................................................38
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa nồng độ PTH máu và nồng độ canxi máu......45

Biểu đồ 3.8: Sự tương quan giữa nồng độ PTH máu và nồng độ ALP máu. . .46
Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa nồng độ PTH máu với kích thước u cận giáp.47
Biểu đồ 4.1: so sánh tỉ lệ thể bệnh CCGTP trong nghiên cứu với Trung Quốc....62

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến cận giáp ..................................................................5
Hình 1.2: Tác dụng hormon PTH......................................................................7
Hình 1.3. Mô học tuyến cận giáp......................................................................9
Hình 1.4. Tiếp cận chẩn đoán tăng canxi máu ....................................................15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cường cận giáp tiên phát là một rối loạn nội tiết thường gặp. Tỉ lệ bệnh
tại Mỹ khoảng 0,03% dân số chung, 0,1 -0,3% phụ nữ sau mãn kinh và tần
suất mắc vào khoảng 21,6 ca mỗi 100.000 người mỗi năm,[1]. Cường cận
giáp là tình trạng hoạt động quá mức của một hoặc nhiều tuyến cận giáp, gây
tăng tiết PTH, hậu quả làm tăng canxi máu [2]. Nguyên nhân chủ yếu của
cường cận giáp tiên phát là do adenoma tuyến cận giáp. Các nguyên nhân
khác ít gặp hơn là đa u tuyến nội tiết, ung thư tuyến cận giáp, hội chứng liên
quan gen hiếm gặp [3],[4]. Phương pháp điều trị cường cận giáp tiên phát chủ
yếu là phẫu thuật cắt tuyến cận giáp bệnh lý [3],[5].
Biểu hiện của bệnh cường cận giáp tiên phát là do tình trạng tăng tiết
PTH và tăng canxi máu kéo dài, gây nên những rối loạn trên xương, thận,
ruột, thần kinh- cơ, tim mạch. Các triệu chứng có thể gặp bao gồm: viêm
xương xơ nang, loãng xương, sỏi thận, mệt mỏi, trầm cảm, mất trí nhớ, giảm
sự tập trung, trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn nhịp tim…[4].Cường cận
giáp tiên phát nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời gây những biến
chứng nặng như gãy xương, suy thận, trụy tim mạch… làm giảm chất lượng

cuộc sống của bệnh nhân, đồng thời làm tăng tỉ lệ tàn tật và tử vong [2],[3],
[6].
Bắt đầu từ những năm 1970 khi xét nghiệm canxi máu trở thành xét
nghiệm sàng lọc được thực hiện thường quy đặc biệt ở các nước phát triển,
bệnh cảnh lâm sàng của bệnh đã thay đổi rất nhiều. Từ một bệnh có triệu
chứng lâm sàng điển hình là những biểu hiện nặng trên xương, thận đến triệu
chứng lâm sàng không điển hình, khó nhận biết, hoặc không triệu chứng lâm
sàng do bệnh được chẩn đoán sớm hơn, điều trị kịp thời trước khi xuất hiện
các biến chứng [2]. Tuy nhiên ở các quốc gia đang phát triển như Trung Quốc,


2

Ấn Độ, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có các triệu chứng và
biến chứng trên xương, thận: loãng xương, gãy xương, sỏi thận…tại thời điểm
chẩn đoán còn cao do chưa có điều kiện xét nghiệm canxi máu thường quy
[7], [8]. Tại Việt Nam, hiện tại có rất ít nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý cường
cận giáp tiên phát. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân
cường cận giáp tiên phát” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân cường cận
giáp tiên phát tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét đặc điểm u cận giáp và liên quan giữa nồng độ PTH máu với
một số đặc điểm bệnh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử và dịch tễ
1.1.1. Lịch sử
Tuyến cận giáp là tuyến nội tiết cuối cùng được phát hiện ở động vật có
vú. Năm 1852, giáo sư Richard Owen tại London mô tả những tuyến nhỏ màu
vàng gắn liền với tuyến giáp ở tê giác. Ba mươi năm sau, Ivar Sandstrom mô tả
và thực sự gọi tên tuyến cận giáp ở người [9]. Các phát hiện của Owen và
Sandstrom thực sự thấy được tầm quan trọng khi một nhà sinh lý học người
Pháp nghiên cứu sinh lý học và bệnh học của tuyến cận giáp, ông quan sát thấy
tình trạng xuất hiện cơn tetani và tử vong khi cắt tuyến cận giáp ở chó [9].
Từ những năm 1908 đến 1917 W.G MacCallum và Carl Voegtlin công
bố một loạt các nghiên cứu mô tả sự liên quan giữa tuyến cận giáp, nồng độ
canxi máu và cơn tetany. Các nghiên cứu của họ cũng cho thấy những ảnh
hưởng trên thận liên quan sự bài tiết hormon cận giáp [10], [11]. Khái niệm
ban đầu về cường tuyến cận giáp và những tác động xấu của nó đến cơ thể
con người thu hút sự quan tâm của các nhà khoa học bắt đầu từ những năm
1864 [9]. Một đóng góp đáng kể cho những hiểu biết của con người trong
điều trị suy cận giáp được đưa ra bới Collip khi ông nghiên cứu và khẳng
định: "Chính sự tiết hormon của tuyến này hoặc các chất có tác dụng như chất
này giúp ngăn ngừa và điều chỉnh cơn tetany và điều hòa nồng độ canxi
máu”[12]. Năm 1915, Schlagenhaufer chứng minh mối liên quan giữa cường
năng tuyến cận giáp với các bệnh về xương [11]. Mười năm sau đó, Felix
Mandl thực hiện ca phẫu thuật cắt tuyến giáp đầu tiên có biểu hiện của u xơ
viêm xương ở Vienna [11]. Tên gọi gốc cường tuyến cận giáp được sử dụng
đầu tiên bởi bác sĩ Fuller Albright vào năm 1940 để mô tả các hiện tượng gây


4

tăng sản xuất hormon PTH [11]. Rasmussen và Gravy vào năm 1859 đã thành
công trong việc phân lập và tinh chế hormon cận giáp [13]. Năm 1963

Berson và Yalow phát triển một phương pháp thí nghiệm miễn dịch để đo
lượng hormon tuyến cận giáp [5]. Đến những năm 1970, test sàng lọc canxi
máu trở thành thường quy trong thực hành, làm tăng tỉ lệ chẩn đoán cường
tuyến cận giáp tiên phát từ giai đoạn sớm [5].
1.1.2. Dịch tễ
Nhiều năm trước khi xét nghiệm canxi máu chưa được ứng dụng rộng
rãi, biểu hiện lâm sàng của bệnh điển hình trên xương, thận, và nồng độ canxi
máu ở mức độ cao hoặc trung bình tại thời điểm chẩn đoán [14],[15]. Tuy
nhiên ngày nay, xét nghiệm canxi máu gần như trở thành thường quy làm tăng
rõ rệt tỉ lệ chẩn đoán cường cận giáp tiên phát và bệnh cảnh lâm sàng dường
như chuyển đổi rõ rệt từ triệu chứng lâm sàng rõ ràng đến không triệu chứng
hoặc triệu chứng không điển hình [4]. Vào những năm 1974, tỉ lệ chẩn đoán
cường cận giáp tiên phát là khoảng 16/ 100.000 người, đến năm 1998- 2007,
tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán là 86/ 100.000 người tại phòng khám Mayo
Clinic [16]. Tại Mỹ, từ năm 1998 đến 2010, ước tính bệnh nhân được chẩn
đoán là 50/100.000 người [17], [18].
1.2. Giải phẫu, sinh lý tuyến cận giáp,
1.2.1. Giải phẫu
Bình thường mỗi người có bốn tuyến cận giáp, nằm ngay sau tuyến
giáp, hai tuyến ở cực trên, 2 tuyến ở cực dưới, mỗi tuyến có kích thước rất
nhỏ, chỉ vào khoảng 6x 3x 2 mm, màu nâu vàng, hình trứng, thường nằm giữa
bờ sau thùy tuyến giáp và bao tuyến [19].


5

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến cận giáp [20]
1.2.2. Sinh lý
Tuyến cận giáp trạng bài tiết hormon PTH (parathyroid hormon), là một
polypeptid, tiền thân có 115 acid amin chưa có hoạt tính sinh học, trải qua các

giai đoạn tạo tiền hormon PTH (gổm 90 acid amin) trong tế bào tuyến cận
giáp và tiếp tục cắt bỏ một số acid amin nhờ các enzym phân cắt thành dạng
có hoạt tính sinh học trong máu tuần hoàn gồm 84 acid amin [21], [22].
PTH có vai trò quan trọng trong điều hòa nồng độ ion canxi và ion
phosphat của huyết tương. Sự điều hòa canxi trong và ngoài tế bào rất quan
trọng cho quá trình hoạt động sinh lý như dẫn truyền tín hiệu tế bào, chức
năng thần kinh, cơ (bao gồm cả sự co cơ tim), điều hòa và giải phóng
hormon, chuyển hóa xương [21], [22].


6

Các tác dụng của hormon PTH trên xương, thận, ruột
- Tác động trên xương: màng tế bào xương và tế bào tạo xương có
receptor tiếp nhận PTH, phức hợp receptor- PTH hoạt hóa bơm canxi và ion
canxi được bơm từ dịch xương vào dịch ngoại bào. Trên màng TB hủy xương
không có receptor tiếp nhận PTH, tuy nhiên PTH kích thích tạo các TB hủy
xương mới và thông qua tín hiệu chuyển từ TB xương và TB tạo xương, hoạt
hóa các TB hủy xương có sẵn, do đó làm tăng giải phóng canxi vào dịch
xương. Do sự hủy xương mạnh hơn tạo xương làm cho xương rỗ, yếu, gây
loãng xương, xương dễ gãy [21], [23].
- Tác động trên thận: làm giảm bài xuất ion canxi ở thận, tăng tái hấp thu
canxi và magie ở ống thận, đặc biệt ở ống lượn xa và ống góp. Làm giảm tái hấp
thu ion Phosphat ở ống lượn gần do đó tăng đào thải ion phosphat ra nước tiểu
[22]. Đồng thời PTH cũng gây 1α- hydroxy hóa tại ống lượn xa, tổng hợp 1,25
(OH)2D có hoạt tính sinh học, chính chất này làm tăng tái hấp thu canxi và
phosphate ở ruột [24].
- Tác động trên ruột: PTH hoạt hóa quá trình tạo 1,25 dihydroxycholecalciferol
từ vitamin D3 (cholecalciferol) từ các ống lượn xa ở thận, nên có những tác
dụng trên ruột làm tăng hấp thu canxi và phosphat [22], [25].

7

Sơ đồ thể hiện tác dụng của hormon PTH

Hủy xương

Hình 1.2: Tác dụng hormon PTH [24]
Điều hòa bài tiết hormon PTH: sự bài tiết hormon PTH được điều hòa
bởi nồng độ canxi ngoại bào, nồng độ phosphate ngoại bào, calcitonin và yếu
tố tăng trưởng tế bào xơ (FGF23)
- Nồng độ canxi ngoại bào: điều hòa sự bài tiết hormon PTH thông qua
receptor nhạy cảm với canxi (CasR) trên bề mặt tế bào tuyến cận giáp [24].
Nồng độ PTH bình thường dao động trong một khoảng rộng 10-65pg/mL
(1,06- 6,9 pmol/L). Khi nồng độ canxi ion huyết thanh tăng, phức hợp canxi
và thụ thể nhạy cảm canxi (CaSR) hoạt động thông qua tín hiệu truyền tin thứ


8

hai, như là tăng nồng độ canxi nội bào hoặc ức chế AMP vòng- cAMP
(cyclic adenosine monophosphate), để ức chế bài tiết PTH và làm giảm tái
hấp thu canxi ở ống thận do hoạt động của thụ thể nhạy cảm canxi (CaSR)
ở tuyến cận giáp và thận. Ngược lại, ảnh hưởng của sự giảm nồng độ canxi
ion kích thích sự bài tiết hormon PTH và tăng tái hấp thu canxi ở các tế bào
ống thận [24].
- Nồng độ phosphate ngoại bào: tương tự như canxi, nồng độ ion
phosphate trong huyết tương điều hòa bài tiết PTH thông qua các chất tuyền
tin thứ hai. Tăng nồng độ phosphate ngoại bào làm tăng bài tiết hormon PTH

và kích thích tăng trưởng tế bào tuyến cận giáp [26].
- Calcitriol: Sự bài tiết hormon này còn được điều hòa bởi nồng độ
vitamin D. Nồng độ cao của 1,25(OH)2D ức chế sự phiên mã của gen quy
định tổng hợp hormon PTH [24], do trên màng tế bào tuyến cận giáp cũng có
các thụ thể với vitamin D, và gen cấu trúc của PTH có yếu tố đáp ứng với
vitamin D [26].
- FGF23: ngoài tác dụng làm tăng thải phosphate qua nước tiểu khi gắn
với thụ thể của nó ở ống thận, FGF23 còn tác dụng trực tiếp trên tế bào tuyến
cận giáp, ức chế tổng hợp và bài tiết PTH [27].
Mô học tuyến cận giáp: Mỗi tuyến cận giáp bình thường ở người
trưởng thành bao gồm: [28]
 Vỏ tuyến: mỗi tuyến cận giáp được bao quanh bởi lớp vỏ là mô liên kết
mỏng, giàu mạch máu, bao này đi vào trong nhu mô, chia nhu mô của
mỗi tuyến cận giáp thành các thùy nhỏ.
 Các tế bào chính (chief cells): là những tế bào có tế bào chất ưa toan
nhẹ, chức năng bài tiết hormon PTH.


9

 Các tế bào ưa axit: là những tế bào lớn hơn, ưa toan nhiều. Chưa thực
sự rõ chức năng thực sự của loại tế bào này, chúng không giữ chức
năng bài tiết hormon.
 Mô mỡ thường xuyên được tìm thấy trong các tuyến cận giáp.
Vỏ xơ

Mô mỡ

Tế bào chính
Tế bào ưa axit

Mao mạch
TB chính

TB ưa axit

Vỏ xơ

Hình 1.3. Mô học tuyến cận giáp [29]
Vai trò canxi và điều hòa nội cân bằng canxi trong cơ thể


10

Nồng độ canxi nội bào và ngoại bào được duy trì ở nồng độ rất khác nhau
và bằng những cơ chế khác nhau. Cân bằng canxi bình thường là trung tâm
cho rất nhiều cơ chế dẫn truyền tín hiệu quan trọng của tế bào và thần kinh cơ
tuy nhiên nó đòi hỏi nồng độ canxi ngoại bào ở mức ổn định [24], [30].
Hormon PTH, vitamin D, thận,ruột và xương là những yếu tố chính điều
chỉnh nồng độ canxi trong máu. Trung bình mỗi ngày canxi được cung cấp
vào cơ thể qua chế độ ăn khoảng 1g/ngày, trong số này, khoảng 25-45% được
hấp thu [30]. Cơ quan chính bài xuất canxi là thận, và khoảng 130mg canxi
được bài xuất qua đường tiêu hóa mỗi ngày [31].
1.3.Định nghĩa và nguyên nhân cường cận giáp tiên phát
1.3.1. Định nghĩa cường cận giáp tiên phát
Cường cận giáp tiên phát là tình trạng đặc trưng bởi sự tăng tiết hormon
tuyến cận giáp PTH (parathyroid hormon) không thích hợp mặc dù canxi máu
tăng. Đây là nguyên nhân hay gặp nhất gây tăng canxi máu.
1.3.2 Nguyên nhân cường cận giáp tiên phát
U tuyến cận giáp: u đơn độc một tuyến chiếm 80-85% các trường hợp

cường cận giáp tiên phát, u hai tuyến gặp trong khoảng 2-5%. Hầu hết đều là
u tế bào chính tuyến cận giáp. U tế bào ưa acid hiếm gặp, những u này thường
lớn hơn u tế bào chính [14], [32]. U tiết PTH đôi khi khu trú tại tuyến ức [33]
Đa u tuyến nội tiết: chiếm khoảng 6% các trường hợp cường cận giáp tiên
phát. Ở các bệnh nhân này, cả 4 tuyến đều tăng kích thước, thường các tuyến
cận giáp dưới thì lớn hơn các tuyến cận giáp trên. Các u thường là u tế bào
chính [32].
Ung thư tuyến cận giáp: chiếm khoảng 1-2% các trường hợp cường cận
giáp tiên phát [3], [34]. Chẩn đoán ung thư tuyến cận giáp cần phải có ít nhất
một trong số các tiêu chuẩn: xâm lấn tại chỗ hoặc ngoài bao tuyến, xâm lấn
hạch hoặc di căn xa. Khi không đủ tiêu chuẩn trên, chẩn đoán khi có các thay


11

đổi mô bệnh học đặc trưng của ung thư tuyến cận giáp bao gồm: bè xơ, tỉ lệ
gián phân, và xâm nhập vỏ [34].
Hiểu biết về nguyên nhân của CCGTP còn chưa được sáng tỏ, nhưng
đã có một vài yếu tố nguy cơ được biết như sử dụng các thuốc chứa lithium
kéo dài, tiền sử có xạ trị vùng cổ sử dụng tia xạ hoặc iod phóng xạ do bệnh lý
tuyến giáp liên quan ung thư tuyến cận giáp [35]. Các đột biến gen cấu trúc
hoặc các gen kiểm soát khối u có thể liên quan sự phát triển của ung thư tuyến
giáp, những gen này bào gồm MEN1, receptor nhạy cảm canxi (calciumsensing receptor- CASR), CDC73 (HRPT 2), RET và PRAD1/ cyclin1,
CDKNIB và các gen CDKI khác [36], [37], [38].
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cường cận giáp tiên phát
Trong suốt 40 năm đầu tiên sau khi được công nhận là một thể bệnh,
cường tuyến cận giáp tiên phát thường gặp các biểu hiện lâm sàng rõ ràng trên
xương và thận [39], [40]. Tuy nhiên, trong vòng 4-5 thập niên gần đây, sự ra
đời của xét nghiệm sinh hóa sàng lọc làm tăng tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán
bệnh và khoảng 80% các bệnh nhân cường cận giáp tiên phát ở các nước

phương Tây được chẩn đoán bệnh sớm khi chưa có biểu hiện các triệu chứng
kinh điển của bệnh như sỏi thận hoặc loãng xương [41]. Biểu hiện lâm sàng
và cận lâm sàng của bệnh là do tăng PTH và canxi máu kéo dài, các thể biểu
hiện của bệnh của cường cận giáp tiên phát bao gồm:
Cường cận giáp tiên phát có triệu chứng:
- Hiện nay thể bệnh này ít gặp ở các nước phát triển, tuy nhiên ở những
nước đang phát triển như Indonesia, Mỹ La tinh, Trung Quốc, Ấn Độ tỉ lệ
cường cận giáp có triệu chứng còn cao [2], [8], [42]. Triệu chứng lâm sàng
điển hình của cường cận giáp tiên phát là các biểu hiện trên xương và thận, do
hậu quả của tình trạng tăng PTH máu và tăng canxi máu kéo dài:
+ Triệu chứng trên xương:


12



Viêm xương xơ nang: triệu chứng trên xương kinh điển, biểu hiện bằng
đau xương và trên hình ảnh X quang: phản ứng dưới màng xương ở các
đốt ngón giữa, đầu xa xương đòn bị thu hẹp, hình ảnh xương sọ dạng
muối tiêu, nang xương [41]. Biểu hiện này hiện nay rất hiếm gặp, các
nghiên cứu trước đây cho thấy viêm xương xơ nang gặp ở những bệnh
nhân cường cận giáp nặng, đặc biệt ở những bệnh nhân ung thư tuyến
cận giáp [41].



Giảm mật độ xương, loãng xương: hay gặp nhất trong các biểu hiện về
xương của bệnh cường cận giáp tiên phát, giảm mật độ xương toàn
thân. Các nghiên cứu cho thấy có sự tăng mật độ xương sau khi cắt bỏ

u tuyến cận giáp [43].



Gãy xương: hầu hết các nghiên cứu chứng minh có tăng tỉ lệ gãy xương
ở bệnh nhân cường cận giáp tiên phát, đặc biệt ở các bệnh nhân tuổi
cao và giới nữ [44],[45],[46],[47].

+ Triệu chứng trên thận:


Sỏi thận: là biến chứng hay gặp của cường cận giáp tiên phát, các
nghiên cứu tại các nước phương Tây cho thấy tỉ lệ sỏi thận có triệu
chứng lâm sàng rõ giảm từ khoảng 80% bệnh nhân ở những thập niên
trước năm 1970 xuống 7-20% trong những thập niên gần đây [41].
Canxi hóa thận ít gặp hơn [48]
Mối liên quan giữa sỏi thận và cường cận giáp tiên phát cho đến
hiện tại chưa thật sự được hiểu rõ. Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ
canxi niệu 24h ở nhóm bệnh nhân có biến chứng sỏi thận cao hơn ở
nhóm không có sỏi thận [49]. Tuy nhiên điều này không phải luôn đúng
trong nhiều nghiên cứu của các tác giả khác [50].

 Triệu chứng lâm sàng: đau mạn sườn, tiểu máu
 Cận lâm sàng:


13

 Phát hiện sỏi thận bằng siêu âm ổ bụng, chụp X quang hệ tiết niệu
 Xét nghiệm sinh hóa máu chức năng thận: có thể có tình trạng

suy thận mạn
 Xét nghiệm nước tiểu: tăng canxi niệu, tăng acid uric niệu.
+ Triệu chứng thần kinh cơ: Bệnh nhân cường cận giáp tiên phát thường
than phiền có triệu chứng yếu cơ, mệt mỏi [51]. Cổ điển, triệu chứng thần
kinh cơ điển hình là teo cơ do xơ cơ typ II, tuy nhiên hiện nay rất hiếm gặp
[52],[53].
+ Triệu chứng tâm thần kinh: bao gồm mệt mỏi, trạng thái trầm cảm, rối
loạn tâm thần, giảm tương tác xã hội, và rối loạn chức năng nhận thức. Những
triệu chứng này được mô tả hay gặp ở nhóm bệnh nhân cường cận giáp tiên
phát hơn trong dân số trước những năm thập niên 70 [54]. Năm 2002, một số
thử nghiệm lâm sàng sau cắt bỏ tuyến cận giáp cho thấy làm giảm các triệu
chứng về tâm thần kinh bên cạnh những triệu chứng khác [55].
+ Triệu chứng trên tim mạch: cường cận giáp tiên phát có thể liên quan
với các bệnh lý tim mạch liên quan đến tăng canxi máu như: rối loạn nhịp tim,
tăng huyết áp, phì đại tâm thất, vôi hóa các van tim và mạch máu…[56],[57].
+ Các biểu hiện về tiêu hóa có thể gặp: chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón,
trào ngược dạ dày thực quản, đôi khi là biểu hiện viêm tụy cấp do tăng canxi
máu [4].
Cơn cường cận giáp cấp:
Cơn cường cận giáp cấp rất hiếm gặp, khoảng 1% bệnh nhân cường cận
giáp tiên phát, thường gặp ở bệnh nhân có nồng độ canxi máu tăng cao (>
3,8mmol/l). Bệnh nhân có thể biểu hiện cơn cường cận giáp hay tăng canxi
huyết cấp tính, gây mất nước dẫn đến lượng canxi máu tăng lên nhanh chóng.
Trong cơn cường cận giáp cấp, bệnh nhân có thể biểu hiện suy tim, suy thận,


14

suy đồi nhanh hệ thần kinh trung ương, buồn nôn, nôn, đau bụng dữ dội, loét
dạ dày, và/hoặc táo bón [58], [59], [60].

Cường cận giáp tiên phát không triệu chứng: Một số bệnh nhân có thể
có các triệu chứng không đặc hiệu khi thăm khám hỏi bệnh kì lưỡng: mệt mỏi,
cảm giác yếu, chán ăn, trầm cảm nhẹ, rối loạn chức năng nhận thức và thần
kinh cơ, giảm trí nhớ. Các bệnh nhân này thường không có triệu chứng và có
nồng độ canxi máu tăng nhẹ [61]. Đây là thể bệnh hay gặp ở các nước phát
triển như Mỹ, Canada và các nước châu Âu trong khoảng 40 năm gần đây do
xét nghiệm canxi máu được thực hiện thường quy [2]. Theo thời gian, các
bệnh nhân cường cận giáp tiên phát không triệu chứng có thể tiến triển thành
triệu chứng điển hình với biểu hiện trên xương, sỏi thận hoặc vôi hóa thận
[51], [62], [63].
Cường cận giáp tiên phát với nồng độ canxi máu bình thường: Từ năm
2009, các chuyên gia quốc tế đã công nhận thể bệnh cường cận giáp tiên phát
có nồng độ canxi máu bình thường khi thăm dò chẩn đoán cho các bệnh nhân
có mật độ xương thấp, họ nhận thấy ở một số bệnh nhân PTH máu tăng trong
khi canxi máu bình thường. Và những bệnh nhân này thường có nồng độ
canxi máu ở giới hạn cao của khoảng giá trị bình thường [64]. Để chẩn đoán
thể bệnh này, cần loại trừ tất cả các nguyên nhân thứ phát gây cường tuyến
cận giáp và nồng độ canxi ion hóa bình thường.
1.5. Chẩn đoán cường cận giáp tiên phát
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Cường cận giáp tiên phát được chẩn đoán rõ ràng khi có tăng canxi máu
được xác định cùng với tình trạng tăng tiết PTH không thỏa đáng (PTH máu
tăng hoặc ở giới hạn cao của khoảng giá trị bình thường). Do triệu chứng lâm
sàng của bệnh không điển hình và thường tăng canxi máu không triệu chứng,


15

cho nên chẩn đoán bệnh thường nghi ngờ đầu tiên khi canxi máu tăng trong
xét nghiệm máu hoặc khi có triệu chứng nghi ngờ như sỏi thận. Xét nghiệm

canxi máu nên được khẳng định lại, cùng với định lượng nồng độ hormon
PTH trong máu. Chẩn đoán cường cận giáp tiên phát khi nồng độ PTH máu
tăng rõ rệt [2].

Hình 1.4. Tiếp cận chẩn đoán tăng canxi máu.
Từ năm 2008, thể bệnh cường cận giáp tiên phát với canxi máu bình thường
được công nhận. Thể bệnh này được phát hiện ở những bệnh nhân có giảm
mật độ xương [65]. Đây là tình trạng tuyến cận giáp có tăng tiết hormon PTH
nhưng canxi máu vẫn ở giới hạn bình thường.
Để chẩn đoán cường cận giáp canxi máu bình thường cần loại trừ các nguyên
nhân thứ phát gây cường cận giáp [64], [66]:
 Suy thận
 Giảm sản xuất calcitriol
 Tăng phosphate máu