NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN GIữA đa HìNH KIểU GEN MTHFR c677t với mật độ XƯƠNG và NGUY cơ gãy XƯƠNG đốt SốNG ở PHụ nữ mãn KINH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THANH TNG

NGHIÊN CứU MốI LIÊN QUANGIữA ĐA HìNH KIểU
GEN
MTHFR C677T VớI MậT Độ XƯƠNG Và NGUY CƠ GãY
XƯƠNG
ĐốT SốNG ở PHụ Nữ MãN KINH

LUN VN THC S Y HC


H NI 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THANH TNG

NGHIÊN CứU MốI LIÊN QUANGIữA ĐA HìNH KIểU
GEN
MTHFR C677T VớI MậT Độ XƯƠNG Và NGUY CƠ GãY
XƯƠNG
ĐốT SốNG ở PHụ Nữ MãN KINH

Chuyờn ngnh: Sinh Lý Hc
Mó s: 62720405

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Nguyn Huy Bỡnh
2. TS. Nguyn Th Thanh Hng


HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu, tôi đã được sự giúp đỡ tận
tình từ các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp, từ cơ quan và những người thân
trong gia đình. Hoàn thành luận văn này, cho phép tôi bày tỏ lòng kính trọng và
biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Huy Bình, TS. Nguyễn Thị Thanh Hương, người
thầy, người cô, người hướng dẫn khoa học, đã hết sức tận tình hướng dẫn, giúp
đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên
Khoa khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai, Khoa cơ xương khớp – Bệnh viện
Bạch Mai, Trung tâm Gen và Ứng dụng - Viện Hàn lâm Khoa học và Công
nghệ Việt Nam đã giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Viện Nghiên cứu Y Học Đinh Tiên Hoàng đã
tạo điều kiện cho tôi tham gia vào đề tài: “Xác định tính đa hình và sự nhạy
cảm của các gen gây loãng xương và gãy xương trên người Việt Nam” mã số
106 – YS.03-2013.33.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học,
các thầy cô giáo Trường Đại học Y Hà Nội nói chung cũng như các thầy cô
giáo Bộ môn Sinh lý học nói riêng đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình
giảng dạy truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và làm luận văn tốt nghiệp.

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp, gia đình, những
người thân đã động viên, chia sẻ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017


Học viên

Nguyễn Thanh Tùng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thanh Tùng, học viên Bác sĩ nội trú khóa 40 chuyên ngành
Sinh lý học, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Huy Bình, TS. Nguyễn Thị Thanh Hương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Học viên

Nguyễn Thanh Tùng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMD

Bone Mineral Density (mật độ xương)

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

ĐTXĐ

Đầu trên xương đùi

CXĐ

Cổ xương đùi

CSTL

Cột sống thắt lưng

DNA

Deoxyribonucleic acid

F

Forward primer

Hcy

Homocystein

MTHFR

Methylen Tetrahydrofolat Reductase

MĐX

Mật độ xương

Rw

Reverse wild type primer

Rm

Reverse mutation primer

SNP

Single nucleotide polymorphism


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Tổng quan về gãy xương đốt sống..........................................................3
1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học gãy xương đốt sống do loãng xương.............................4
1.1.3. Chẩn đoán gãy xương đốt sống do loãng xương..............................5
1.1.4. Chẩn đoán xác định loãng xương....................................................10
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của loãng xương và gãy xương do loãng xương....12
1.1.6. Gen liên quan đến loãng xương và gãy xương...............................17
1.2. MTHFR ................................................................................................18
1.2.1. Tổng quan về MTHFR....................................................................18
1.2.2. Vị trí và cấu trúc của gen MTHFR.................................................18
1.2.3. Cấu trúc và chức năng protein MTHFR..........................................18
1.2.4. Đa hình gen MTHFR......................................................................20
1.2.5. SNP rs1801133 - C677T - Ala222Val.............................................21
1.2.6. Các nghiên cứu về MTHFR C677T tương quan với mật độ xương
và nguy cơ gãy xương.....................................................................23
1.3. Các kỹ thuật sinh học phân tử phân tích vị trí đa hình kiểu gen C677T....24
1.3.1. Kỹ thuật PCR..................................................................................25
1.3.2. Phương pháp ARMS–PCR..............................................................26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.1.1. Nhóm bệnh......................................................................................28
2.1.2. Nhóm chứng....................................................................................29
2.2. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu.............................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu....................................................................29


2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................30

2.3.1. Thời gian nghiên cứu......................................................................30
2.3.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................30
2.4. Quy trình nghiên cứu............................................................................30
2.5. Các phương pháp và công cụ thu thập số liệu.......................................31
2.5.1. Quy trình lấy máu và bảo quản.......................................................31
2.5.2. Đánh giá gãy xương đốt sống trên X Quang...................................32
2.6. Các bước tiến hành phân tích gen.........................................................32
2.6.1. Tách DNA.......................................................................................32
2.6.2. Qui trình xác định kiểu gen bằng ARMS-PCR...............................33
2.6.3. Phương pháp giải trình tự gen.........................................................35
2.7. Các biến số nghiên cứu.........................................................................36
2.8. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................37
2.9. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................37
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................38
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................38
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................38
3.1.2. Đặc điểm mật độ xương của đối tượng nghiên cứu........................39
3.1.3. Đặc điểm gãy xương của đối tượng nghiên cứu.............................39
3.2. Xác định đa hình kiểu gen MTHFR C677T..........................................41
3.2.1. Kết quả tách chiết DNA..................................................................41
3.2.2. Kết quả xác định kiểu gen MTHFR C677T bằng phương pháp
ARMS PCR.....................................................................................43
3.2.3. Kết quảxác định kiểu gen MTHFR C677T bằng phương phápgiải
trình tự gen......................................................................................44
3.2.4. Phân bố kiểu gen và tần số alen của đa hình MTHFR C677T của
đối tượng nghiên cứu......................................................................45
3.3. Mối liên quan giữa kiểu gen MTHFR C677T với gãy xương đốt sống
của đối tượng nghiên cứu......................................................................46

3.3.1. Mối liên quan giữa kiểu gen MTHFR C677Tvới mật độ xương của
đối tượng nghiên cứu......................................................................46
3.3.2. Mối liên quan giữa kiểu gen MTHFR C677T với gãy xương đốt
sống của đối tượng nghiên cứu.......................................................48
3.3.3. Mối liên quan giữa kiểu gen MTHFR C677T với một số đặc điểm
của đối tượng nghiên cứu................................................................48
3.3.4. Mối liên quan giữa gãy xương và các yếu tố ảnh hưởng trong mô
hình hồi quy đa biến nhị phân logistic............................................52
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................53
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................53
4.2. Tỷ lệ kiểu gen MTHFR C677T bằng kĩ thuật ARMS PCR..................56
4.2.1. Bàn luận về xác định kiểu gen MTHFR C677T bằng kĩ thuật ARMS
PCR.................................................................................................56
4.2.2. Phân bố tần số alen của đa hình kiểu gen MTHFR C677T trong
nghiên cứu so với tần số người Việt Nam và các nước khác..........57
4.2.3.Tỷ lệ đa hình kiểu gen MTHFR C677T ở phụ nữ mãn kinh Việt
Nam.................................................................................................58
4.3. Mối liên quan giữa kiểu gen MTHFR C677T với gãy xương đốt sống
do loãng xương......................................................................................59
4.3.1.Mối liên quan giữa kiểu gen MTHFR C677T với gãy xương đốt
sống do loãng xương.......................................................................59
4.3.2. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677T và các yếu tố
nguy cơ ảnh hưởng đến gãy xương đốt sống do loãng xương........63
4.4. Dự phòng gãy xương đốt sống..............................................................64
4.5. Điểm mạnh, điểm yếu của nghiên cứu..................................................68
KẾT LUẬN....................................................................................................69
KIẾN NGHỊ...................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Giá trị tham chiếu thang định lượng trên người Việt Nam.........10

Bảng 1.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO............................11

Bảng 1.3.

Mật độ xương đỉnh trung bình (g/cm2) trong quần thể của phụ nữ
Việt Nam đo bằng máy Hologic..................................................12

Bảng 1.4.

Vị trí và các kiểu đa hình gen MTHFR.......................................20

Bảng 1.5.

Bảng phân bố tần số đa hình kiểu gen MTHFR C677T trên thế giới21

Bảng 2.1.

Thành phần phản ứng PCR.........................................................33

Bảng 2.2.

Trình tự chuỗi DNA mồi.............................................................34

Bảng 2.3.

Các biến số nghiên cứu...............................................................36

Bảng 3.1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................38

Bảng 3.2.

Đặc điểm mật độ xương của đối tượng nghiên cứu....................39

Bảng 3.3.

Đặc điểm vị trí, hình thái gãy xương trên X-Quang của nhóm
bệnh nhân gãy xương..................................................................40

Bảng 3.4.

Kết quả đo nồng độ và độ tinh sạch của DNA............................41

Bảng 3.5.

Nồng độ DNA và độ tinh sạch trung bình...................................43

Bảng 3.6.

Phân bố kiểu gen và tần số alen của đa hình C677T gen MTHFR
của đối tượng nghiên cứu............................................................45

Bảng 3.7.

Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677Tvới mật độ
xương cổ xương đùi của đối tượng nghiên cứu..........................46

Bảng 3.8.

Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677T với mật độ
xương đầu trên xương đùi của đối tượng nghiên cứu.................47

Bảng 3.9.

Mốiliên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677Tvới mật độ
xương cột sống thắt lưng của đối tượng nghiên cứu...................47

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677Tvới gãy
xương của đối tượng nghiên cứu................................................48


Bảng 3.11. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677T với tuổi của
đối tượng nghiên cứu..................................................................48
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677T với chiều
cao của đối tượng nghiên cứu.....................................................49
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677Tvới cân
nặng của đối tượng nghiên cứu...................................................49
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677Tvới BMI
của đối tượng nghiên cứu............................................................50
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677Tvới số năm
mãn kinh của đối tượng nghiên cứu............................................50

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677T với khu vực
sinh sốngcủa đối tượng nghiên cứu.............................................51
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677T với khu vực
sinh sốngcủa đối tượng nghiên cứu.............................................51
Bảng 3.18. Sự liên quan giữa gãy xương và các yếu tố trong mô hình hồi
quy đa biến nhị phân logistic......................................................52
Bảng 4.1.

Hàm lượng folat trong 100 gam phần ăn được của một số thực
phẩm............................................................................................67


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân độ gãy xương trên X-Quang theo thang định lượng ở
nhóm bệnh nhân gãy xương....................................................39

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm số vị trí gãy xương trên X-Quang ở nhóm bệnh nhân
gãy xương................................................................................40

Biểu đồ 4.1.

Tần số alen C và T của đa hình MTHFR C677T ở một số cộng
đồng.........................................................................................57

Biểu đồ 4.2.

Sự phân bố kiểu gen của đa hình MTHFR C677T ở một số
cộng đồng................................................................................58


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Phân loại gãy xương đốt sống qua đánh giá bằng X-Quang........6

Hình 1.2.

Thay đổi hình dáng đốt sống.........................................................7

Hình 1.3.

Hình ảnh gãy nhẹ..........................................................................8

Hình 1.4.

Cách đặt điểm xác định 3 trục cột sống........................................9

Hình 1.5.

Mô hình xương bình thường và loãng xương.............................10

Hình 1.6.

Quá trình tái mô hình (remodeling) xương xảy ra theo trình tự
khởi động, phân hủy, tạm ngưng và tạo xương...........................13

Hình 1.7.

Tương tác giữa các dòng tế bào tạo xương và hủy xương..........14

Hình 1.8.

Sự thay đổi nồng độ testosteron (A) và estradiol (B) ở nam và nữ
người Việt....................................................................................16

Hình 1.9.

Vị trí gen MTHFR trên NST 1....................................................18

Hình 1.10. Cấu trúc của MTHFR..................................................................19
Hình 1.11. Chuyển hóa của MTHFR............................................................19
Hình 1.12. Cơ chế tác dụng của nồng độ homocystein máu lên xương........22
Hình 1.13. Minh họa chu kì nhiệt trong phản ứng PCR...............................26
Hình 2.1.

Sơ đồ nghiên cứu........................................................................31

Hình 2.2.

Đa hình kiểu gen MTHFR C677T..............................................34

Hình 2.3.

Kết quả giải trình tự gen..............................................................35

Hình 3.1.

Kết quả xác định kiểu gen MTHFR C677T bằng phương pháp
ARMS – PCR..............................................................................43

Hình 3.2.

Kết quả giải trình tự gen..............................................................44

Hình 4.1.

Quá trình chuyển hóa acid folic và folat.....................................66

Hình 4.2.

Quá trình chuyển hóa Homocystein............................................66


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương đốt sống là biểu hiện kinh điển của bệnh lý loãng xương
[1]. Tuy nhiên, đa số các trường hợp gãy xương đốt sống thường không có
triệu chứng, chỉ khoảng 30% các trường hợp được chẩn đoán ngẫu nhiên và
tới 70% các trường hợp không được phát hiện [2].
Kết quả từ các nghiên cứu dịch tễ ở người Âu Mỹ cho thấy, cứ 100
người sau độ tuổi 50 thì có khoảng 20 người bị gãy xương đốt sống. Ở phụ nữ
sau mãn kinh, tỷ lệ gãy xương đốt sống thay đổi từ 15% tới 25%, đồng thời có
sự khác biệt cao của tần suất gãy xương đốt sống giữa các quốc gia và các dân
tộc [3]. Tần suất gãy xương đốt sống gia tăng theo độ tuổi cũng ghi nhận được
ở cả hai giới, và nữ có xu hướng tăng nhiều hơn nam [3]. Khoảng 50% phụ nữ

bị gãy xương bị tử vong trong vòng 7 năm. Đối với các bệnh nhân may mắn
sống sót họ cũng mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống bị giảm đáng
kể. Mỗi năm tại Châu Âu có khoảng 8,9 triệu ca gãy xương do loãng xương
và dẫn tới mất khoảng 5,8 triệu năm sống có chất lượng [4]. Gãy xương do
loãng xương gây tổn thất lớn cho nền kinh tế quốc gia. Ở châu Âu năm 2010
số tiền mà xã hội phải chi trả cho bệnh nhân loãng xương là 37 tỉ Euro [5]; ở
Mỹ mỗi năm có khoảng 1,5 triệu ca gãy xương tương đương với khoảng 17 tỉ
đô la.Theo ước tính thì một nửa số ca gãy xương sẽ xảy ra tại châu Á [6],
[7].Nghiên cứu dịch tễ gần đây tại Thái Lan và Trung Quốc cho thấy tần suất
gãy xương đốt sống ở phụ nữ sau mãn kinh tại các nước này là 10% và
30%[8], [9], [10]. Tại Việt Nam tỷ lệ gãy xương đốt sống ở nam là 23% và ở
nữ là 26% [1]. Điều này cho thấy gãy xương đốt sống là một gánh nặng y tế
của Việt Nam, nhất là trong điều kiện số người cao tuổi đang gia tăng nhanh.
Mặc dù vậy các nghiên cứu để làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của gãy xương
do loãng xương còn hạn chế.


2

Gần đây nghiên cứu trên các cặp song sinh và phả hệ đã cho thấy gen
quyết định 50-85% mật độ xương [11]. Hiện nay đã tìm thấy 56 loci liên quan
đến sự thay đổi mật độ xương trong đó có 14 loci mật độ xương liên quan đến
gãy xương và 6 loci trong số đó đạt mức ý nghĩa p < 0,05 bao gồm: 18p11.21
(C18orf19), 7q21.3 (SLC25A13), 11q13.2 (LRP5), 2q16.2 (SPTBN1), 4q22.1
(MEPE) và 10q21.1 (DKK1) [12].
Một số nghiên cứu mới đây cho thấy đa hình kiểu gen MTHFR C677T
có liên quan đến bệnh lý gãy xương do loãng xương. Một điểm đa hình trong
gen MTHFR (C677T), liên quan với giảm hoạt động của enzym và tăng
homocysteine máu. Năm 2007, tác giả Xiumei Hong và cộng sự nghiên cứu
tại Trung Quốc đã cho thấy đa hình kiểu gen MTHFR C677T là yếu tố độc lập

dự đoán nguy cơ gãy xương [13]. Năm 2011, nghiên cứu của H. Wang và
cộng sự phân tích 20 nghiên cứu đã cho thấy sự tương quan mức độ nhẹ giữa
MTHFR C677T với mật độ xương và nguy cơ gãy xương [14]. Tuy vậy, năm
2013 nghiên cứu của Guan tổng hợp số liệu của 7 nghiên cứu bệnh chứng lại
chỉ ra đa hình MTHFR C677T không liên quan đến gãy xương ở phụ nữ mãn
kinh [15]. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào được công bố phân tích mối
liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C677T với gãy xương do loãng
xương. Để chẩn đoán sớm và tiên lượng nguy cơ gãy xương do loãng xương ở
phụ nữ mãn kinh nhằm dự phòng và điều trị kịp thời, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu: “Nghiên cứu mối liên quan giữa đa hình kiểu genMTHFR
C677Tvới mật độ xương và nguy cơ gãy xương đốt sống ở phụ nữ mãn
kinh”với mục tiêu là:
1. Xác định tỷ lệ đa hình kiểu gen MTHFR C677T ở phụ nữ mãn
kinh Việt Nam.
2. Xác định mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFRC677T với
mật độ xương và nguy cơ gãy xương đốt sống ở phụ nữ mãn kinh
Việt Nam.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về gãy xương đốt sống
1.1.1. Định nghĩa
Gãy xương do loãng xương là gãy xương do chấn thương nhẹ, gãy
xương do loãng xương là gãy vi cấu trúc.
Bệnh nhân bị loãng xương có nguy cơ cao đối với gãy xương đặc biệt
là đốt sống, gãy xương cổ tay và cổ xương đùi [16]. Gãy xương đốt sống là
hình thái phổ biến nhất và xuất hiện sớm nhất của gãy xương do loãng xương

ở phụ nữ mãn kinh và đang được xem là vấn đề sức khỏe toàn cầu, tuy nhiên
gãy xương đốt sống thường bị bỏ sót. Trên lâm sàng chỉ có 30% số ca gãy
xương đốt sống được chẩn đoán ngẫu nhiên, 70% còn lại thường không được
phát hiện [1].
Phụ nữ bị gãy xương đốt sống sẽ bị giảm tuổi thọ và tăng nguy cơ của
các gãy xương đốt sống, gãy xương đùi, và các gãy xương khác. Gãy xương
đốt sống thường đi kèm với đau lưng, hạn chế trong hoạt động hàng ngày và
giảm chất lượng sống [17].
Khoảng một nửa phụ nữ bị gãy xương tử vong trong vòng 7 năm. Đối
với các bệnh nhân may mắn sống sót họ cũng mắc nhiều biến chứng và chất
lượng cuộc sống bị giảm đáng kể [4].
Cơ chế sinh bệnh của gãy xương và xẹp đốt sống do loãng xương rất
phức tạp, có sự tham gia của nhiều yếu tố. Sự mất chất xương ở bè xương dẫn
đến loãng xương cột sống và xẹp đốt sống [18]. Tuy nhiên gãy xương do
loãng xương di truyền theo cơ chế không hoàn toàn phụ thuộc vào mật độ
xương [19].


4

1.1.2. Dịch tễ học gãy xương đốt sống do loãng xương
Kết quả từ các nghiên cứu dịch tễ ở người Âu Mỹ cho thấy, cứ 100
người sau độ tuổi 50 thì có khoảng 20 người bị gãy xương đốt sống, tương
đươngkhoảng 700000 trường hợp gãy xương đốt sống mới mỗi năm và ở phụ
nữ sau mãn kinh, tỷ lệ gãy xương đốt sống thay đổi từ 15% tới 25%, đồng
thời có sự khác biệt cao của tần suất gãy xương đốt sống giữa các quốc gia và
các dân tộc. Tần suất gãy xương đốt sống gia tăng theo độ tuổi cũng ghi nhận
được ở cả hai giới, và nữ có xu hướng tăng nhiều hơn nam [3].
Theo ước tính thì một nửa số ca gãy xương sẽ xảy ra tại châu Á [6],
[7].Nghiên cứu dịch tễ gần đây tại Thái Lan và Trung Quốc cho thấy tần suất

gãy xương đốt sống ở phụ nữ sau mãn kinh tại các nước này là 10 và 30%
[8], [9], [10]. Tại Việt Nam tỷ lệ gãy xương đốt sống ở nam là 23% và ở nữ
là 26% [1].
Gãy xương do loãng xương gây tổn thất lớn cho nền kinh tế quốc gia.
Ở châu Âu năm 2010 số tiền mà xã hội phải chi trả cho bệnh nhân loãng
xương là 37 tỉ Euro [5]; ở Mỹ mỗi năm có khoảng 1,5 triệu ca gãy xương
tương đương với khoảng 17 tỉ đô la.
Hình thái gãy xương đốt sống do loãng xương hay gặp nhất là gãy bờ
tức là bờ trước của xương bị sụp trong khi bờ sau không thay đổi, vị trí gãy
thường xảy ra ở những vùng chuyển tiếp do đặc điểm chịu lực của những đốt
sống này. Đáng chú ý là 2/3 số bệnh nhân gãy xương đốt sống do loãng xương
bị bỏ sót chẩn đoán do nó diễn biến thầm lặng không có triệu chứng [16], do
đó khi phát hiện ra thì tổn thương thường nặng nề ảnh hưởng nhiều đến chất
lượng cuộc sống. Tỷ lệ tử vong do gãy xương ở phụ nữ là 50% đối với gãy cổ
xương đùi, 28% đối với gãy xương đốt sống và 22% do các gãy xương khác
[18].


5

1.1.3. Chẩn đoán gãy xương đốt sống do loãng xương
1.1.3.1. Tiêu chuẩn xác định gãy xương đốt sống trên X-Quang
Tiêu chí cho hình ảnh X Quang rõ nét
Kiểm tra gãy đốt sống do loãng xương chủ yếu dựa vào hình ảnh X
Quang, thường là X Quang thẳng và nghiêng cột sống lưng, thắt lưng. Xác
định mức độ gãy thì chỉ cần X Quang nghiêng là đủ. Khoảng cách từ tiêu
điểm phát bức xạ đến phim (focus-to-film distance-FFD) thường là 100 cm. X
Quang lưng tâm sẽ là T7, thắt lưng là L3 [20].
Hiện nay có hai phương pháp chính để chẩn đoán gãy xương đốt sống
trên X-Quang.

Thang bán định lượng Genant
Năm 1993, Genant và cộng sự đã thiết lập thang đo độ gãy xương đốt
sống bán định lượng. Phương pháp này đánh giá bằng cách quan sát chiều
cao, ước lượng sự giảm chiều cao và thay đổi hình dáng đốt sống [19].
Đốt sống được xác định là bị lún ép khi chiều cao bờ trước hoặc bờ
giữa nhỏ hơn chiều cao bờ sau của thân đốt sống từ 20% trở lên, hoặc chiều
cao của bờ sau thân đốt sống nhỏ hơn từ 20% trở lên so với chiều cao của
thân đốt sống kề cạnh. Nếu chỉ giảm chiều cao bờ giữa thân đốt sống gọi là
lún ép kiểu lõm hai mặt, nếu chiều cao cả bờ trước và bờ sau đều giảm so với
đốt sống kề cạnh thì gọi là lún xẹp đốt sống.


6

Bình thường

Gãy xương độ 1

Trước

Giữa

Sau

Trước

Giữa

Sau

Trước

Giữa

Gãy xương độ 2

Gãy xương độ 3

Hình 1.1. Phân loại gãy xương đốt sống qua đánh giá bằng
X-Quang (chỉ số Genant)

Sau


7

Hình 1.2. Thay đổi hình dáng đốt sống
(Part II: Radiological assessment of vertebral fracture)


8

Hình 1.3. Hình ảnh gãy nhẹ (các đốt đánh dấu sao)
(Part II: Radiological assessment of vertebral fracture)
Thang Genant dễ dàng xác định gãy vừa và nặng. Với gãy nhẹ có thể
căn cứ vào tiêu chí đĩa cùng của đốt đang xét không tiếp giáp, không song
song với đĩa cùng của đốt kế cận.
Một ưu điểm của Genant là mức độ nặng nhẹ không tỷ lệ với loại gãy
(bờ-nêm-wedge, lõm-đĩa-biconcavity hay nén-lún-crush).
Thang định lượng

Phương pháp này khắc phục được tính ước lượng của thang bán định
lượng. Chẩn đoán gãy xương đốt sống dựa vào bảng tham chiếu kích thước
đốt sống nữ giới của Hồ Phạm Thục Lan [1]. Phương pháp này tính cụ thể
chiều cao đốt sống trước (Ha), giữa (Hm) và sau (Hp) bằng cách đặt 6 điểm
trên phim, 3 điểm ở đĩa cùng trên và tương ứng với 3 điểm ở đĩa cùng dưới.
Tỷ số Ha/Hp và Hm/Hp được sử dụng để đánh giá gãy bờ đốt sống và gãy
đĩa, Hp(i)/Hp(i+1) và Hp(i)/Hp(i-1) để đánh giá độ lún. Chần đoán gãy xương


9

khi thay đổi bất kỳ một tỷ lệ chiều cao nào trên 3 lần độ lệch chuẩn. Khi có
bất kỳ một tỷ số nào của một thân đốt sống mà có -4SD đoán là gãy xương độ I, và tỷ số ≤ -4SD được chẩn đoán là gãy xương độ II.
Nguyên tắc đặt điểm: 2 điểm bên ở tận cùng mép của đĩa cùng, điểm
giữa ở chính giữa.

Hình 1.4. Cách đặt điểm xác định 3 trục cột sống
(Part II: Radiological assessment of vertebral fracture)


10

Bảng 1.1. Giá trị tham chiếu thang định lượng trên người Việt Nam [1]

1.1.4. Chẩn đoán xác định loãng xương
1.1.4.1.Định nghĩa
Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương và
hủy xương, trong đó mức độ hủy xương cao hơn mức độ tạo xương. Sự mất cân đối
dẫn đến tình trạng cơ thể bắt đầu mất xương. Mất xương dẫn đến tình trạng lực của

xương suy giảm và làm tăng nguy cơ gãy xương. Bởi vì các tế bào hủy xương là
những tế bào chính trong quá trình phân hủy xương, hầu hết các thuốc được phát
triển để điều trị loãng xương đều đặt mục tiêu ức chế các tế bào hủy xương.
Theo định nghĩa của WHO (2001): Loãng xương được đặc trưng bởi sự
thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương
và chất lượng xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi cấu trúc của xương,
chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ
bản của xương. Trong đó, chu chuyển xương đóng một vai trò quan trọng.

Hình 1.5. Mô hình xương bình thường và loãng xương
(Nguồn: www.tudu.com.vn)


11

1.1.4.2.Chẩn đoán loãng xương
Từ năm 2002, các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất
quan điểm về giá trị của các loại máy đo mật độ xương: máy đo mật độ xương
dùng siêu âm chỉ có giá trị tầm soát, chỉ có máy sử dụng tia X năng lượng
kép, được gọi là Dual Energy X-ray absorptiometry (DXA) mới có giá trị
chẩn đoán.
Nguyên tắc của phương pháp sử dụng tia X năng lượng kép là dùng tia
X có 2 mức năng lượng khác nhau quét qua một khối xương, máy sẽ đo độ
hấp thụ năng lượng tia X của xương và tính được mật độ xương (Bone
mineral density).
Sau khi đã đo BMD, người ta tính chỉ số T (T-score) là chỉ số BMD của
cá thể đó so với BMD tối đa của quần thể trẻ tuổi làm chuẩn. BMD tối đa phải
được ước tính từ một quần thể mang tính đại diện cao cho một dân tộc (vì
BMD khác biệt giữa các dân tộc). Chỉ số T được tính theo công thức sau đây:
- iBMD là mật độ xương của đối tượng i.

- pBMD là mật độ xương tối đa của quần thể trong độ tuổi 20-30 (còn
gọi là mật độ xương đỉnh – peak bone mineral density).
- SD là độ lệch chuẩn của BMD trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30.
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo WHO như sau: [21]
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO
T-score
Chẩn đoán
Chỉ số T cao hơn -1
Bình thường
Chỉ số T trong khoảng -2,5 đến -1,0
Thiếu xương
Chỉ số T thấp hơn hoặc bằng -2,5
Loãng xương
Loãng xương + tiền sử gãy xương gần đây
Loãng xương nghiêm trọng
Giá trị pBMD trung bình trong quần thể ở các quốc gia là khác nhau. Ví dụ
như pBMD của phụ nữ người Việt Nam tại cổ xương đùi (0,94 ±0,11 g/cm2) [22]


12

tương tự như Hàn Quốc [23], Trung Quốc [24], nhưng cao hơn so với phụ nữ
Indonexia (0,91±0,12 g/cm2), Nhật Bản (0,90±0,12 g/cm2) [25], thấp hơn so với
phụ nữ da trắng tại Úc (1,02±0,13 g/cm2) [26]và tại Mỹ (0,98±0,12 g/cm2) [27].
Do vậy, để có thể chẩn đoán chính xác một người Việt Nam bị loãng xương cần
phải áp dụng giá trị tham chiếu của người Việt Nam (Bảng 1.2).
Bảng 1.3. Mật độ xương đỉnh trung bình (g/cm2) trong quần thể của
phụ nữ Việt Nam đo bằng máy Hologic
Vị trí xương
Cổ xương đùi

Đầu trên xương đùi
Cột sống thắt lưng

Mật độ xương đỉnh
pBMD (SD)
0,80 (0,10)
0,86 (0,10)
0,98 (0,11)

Tuổi mật độ
xương đạt đỉnh
25
32
30

1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của loãng xương và gãy xương do loãng xương
Quá trình phát triển của xương phải trải qua hai giai đoạn: tạo mô
hình (modelling) và tái tạo mô hình (remolling) để biệt hóa các nhóm tế
bào xương giúp cho sự tạo thành xương hoặc làm mới xương [28]. Tạo mô
hình là quá trình chu chuyển xương lúc còn nhỏ (tuổi vị thành niên) có
chức năng là tạo hình dạng và chiều dài cho xương. Tái tạo mô hình là quá
trình bộ xương liên tục sửa chữa và tự làm mới. Quá trình này có chức
năng duy trì BMD ở mức tối ưu [29],[30].
Các tế bào tham gia vào quá trình tạo xương bao gồm: tế bào hủy
xương, tế bào tạo xương, cốt bào và các tế bào liên kết. Trong điều kiện
bình thường, chức năng của tế bào hủy xương và tế bào tạo xương hoạt
động song song và mức độ tương đương nhau, với tín hiệu của loại tế bào
này ảnh hưởng tới loại tế bào kia do đó lượng xương bị phân hủy bằng
lượng xương mới tạo thành.

13

Hình 1.6. Quá trình tái mô hình (remodeling) xương xảy ra theo trình tự
khởi động, phân hủy, tạm ngưng và tạo xương
(Nguồn: Hồ Phạm Thục Lan, Nguyễn Văn Tuấn. "Sinh lý học loãng xương."
Tạp chí Thời sự Y học tháng 07/2011 - Số 62.)

+ Tế bào hủy xương (osteoclast): Là tế bào khổng lồ đa nhân (50-60
nhân), đường kính 20-100µm. Tế bào hủy xương xuất phát từ tề bào tạo
máu(hematopoietic cell),tác động đến sự thay đổi cấu trúc xương,di chuyển
theo chiều dài của xương đặc khoảng40 µm/ngày [31].
+ Tế bào tạo xương (osteoblast): Là những tế bào nhiều nhánh dài, thân tế
bào dài 20-30µm, nhân hình trứng, sẫm màu, màng nhân có nhiều lỗ và các tế
bào này nằm trong các ổ xương. Tế bào tạo xương xuất phát từ tế bào gốc trung
mô (mesenchymal stem cell, MSC),tác động đến sự thay đổi cấu trúc xương. Tế
bào tạo xương hình thành osteoid với tốc độ khoảng 1µm/ngày [28].
+ Cốt bào (osteocyte): Chiếm đến 95% số tế bào có mặt trong xương.
Cốt bào xuất phát từ trung bào mầm,đóng vai trò như là những tác nhân thụ
cảm cảm nhận tín hiệu trên xương và khởi động qui trình tái tạo mô hình [28].