Tình trạng dinh dưỡng và thiếu vitamin d ở trẻem từ 6 – 11 tuổi tại phòng khám dinh dưỡng, bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng cho trẻ em không chỉ quan trọng ở những năm đầu đời mà
liên tục cả những năm tuổi học đường đặc biệt là giai đoạn 6 – 11 tuổi. Đây là
giai đoạn trẻ tích lũy chất dinh dưỡng cần thiết chuẩn bị cho giai đoạn nhảy
vọt thứ hai trong cuộc đời – tuổi dậy thì. Nếu trẻ bị suy dinh dưỡng, thừa cân
– béo phì hoặc thiếu hụt vi chất dinh dưỡng trong giai đoạn này sẽ ảnh hưởng
nghiêm trọng đến khả năng học tập, tăng trưởng chiều cao, nguy cơ mắc bệnh
mạn tính khi trưởng thành và gây tổn thất lớn cho gia đình và xã hội [1].
Trong thập kỷ qua, SDD thể nhẹ cân của trẻ em Việt Nam đã giảm nhanh
(từ 22,9% trẻ dưới 5 tuổi năm 2005 xuống 17,5% năm 2010), tuy nhiên SDD
thấp còi vẫn tồn tại ở mức cao, như một thách thức. Tỷ lệ thấp còi ở trẻ dưới 5
tuổi là 33,5% năm 2005, đến năm 2010 là 29,3%. Theo báo cáo năm 2010 của
Viện Dinh dưỡng, ở trẻ 5 – 19 tuổi, tỷ lệ SDD nhẹ cân là 24,2%, thấp còi là
23,4%, gầy còm là 16,8% [2].
Cùng với tỷ lệ suy dinh dưỡng còn khá cao thì tình trạng thừa cân, béo
phì trong số trẻ em tại các thành phố lớn của Việt Nam đang gia tăng một
cách nhanh chóng và đã ở ngưỡng đáng báo động, đặc biệt là ở nhóm tuổi
mẫu giáo và tiểu học. Đây chính là “gánh nặng kép” về dinh dưỡng mà Việt
Nam cũng như nhiều nước trên thế giới đang phải đối mặt [3].
Bên cạnh đó, vi chất dinh dưỡng có vai trò hết sức quan trọng đối với sự
phát triển toàn diện về thể lực, trí tuệ và hệ miễn dịch của trẻ tuổi tiểu học. Trong
số các vi chất dinh dưỡng cần thiết cho giai đoạn này thì vitamin D có ý nghĩa
quan trọng đối với hệ xương, chuẩn bị cho sự tăng trưởng về chiều cao nhảy vọt
khi dậy thì và giảm nguy cơ các bệnh mạn tính khi trưởng thành [4]. Tuy nhiên,
hiện nay thiếu vitamin D vẫn là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng phổ
biến trên thế giới, không chỉ xuất hiện ở các nước Châu Âu ít nắng, mà ngay tại


2

các nước Châu Á, Châu Phi nhiều nắng thì tỷ lệ thiếu vitamin D của người dân
cũng rất cao. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê năm 2010 có 21% trẻ từ 6 tháng
đến 6 tuổi thiếu vitamin D nặng và 37% trẻ có thiếu vitamin D mức độ nhẹ [5].
Vấn đề dinh dưỡng và vitamin D ở trẻ em đang được quan tâm nghiên
cứu tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Hiện nay, chiến lược quốc gia về
dinh dưỡng giai đoạn 2011 – 2020 và tầm nhìn đến năm 2030 đã đưa ra mục
tiêu cải thiện tình trạng vi chất dinh dưỡng và dinh dưỡng học đường [6]. Tuy
nhiên ở Việt Nam chưa có nhiều dữ liệu đối với lứa tuổi tiểu học đặc biệt là về
thiếu vitamin D. Để tìm hiểu thêm về vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu “Tình trạng dinh dưỡng và thiếu vitamin D ở trẻ em từ 6 – 11 tuổi tại
phòng khám Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu
sau:
1.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và thiếu vitamin D của trẻ em 6 – 11
tuổi tại phòng khám Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung Ương năm
2017 – 2018

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu vitamin D của
lứa tuổi này
Với hy vọng kết quả thu được từ đề tài nhằm cung cấp số liệu cho việc

đưa ra giải pháp can thiệp dinh dưỡng nói chung và thiếu vitamin D nói riêng
ở đối tượng trẻ 6 – 11 tuổi, từ đó góp phần cải thiện tầm vóc cũng như trí tuệ
người Việt Nam.
.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái quát về đặc điểm sinh học cơ bản của trẻ 6 – 11 tuổi
1.1.1. Các giai đoạn phát triển và tăng trưởng của trẻ em
Trẻ em là một cơ thể đang lớn và phát triển. Quá trình này không phải là
một quá trình thuần tiến mà có những bước nhảy vọt, có sự khác về chất chứ
không đơn thuần về số lượng. Vì thế khi nói đến trẻ em, không thể nói chung
mà mỗi lứa tuổi có những đặc điểm sinh học riêng, chi phối đến sự phát triển
bình thường cũng như quá trình bệnh lý của trẻ. Theo Tổ chức Y tế thế giới
(WHO), trẻ em từ khi sinh ra đến khi trưởng thành (15 – 20 tuổi) phải trải qua
5 giai đoạn phát triển:
 Giai đoạn sơ sinh (newborn): từ lúc sinh đến 1 tháng
 Giai đoạn nhũ nhi (infant): 1 – 23 tháng
 Giai đoạn răng sữa (preschool child): 2 – 5 tuổi
 Giai đoạn học đường: 6 – 12 tuổi.
 Giai đoạn vị thành niên (adolescent): 13 – 18 tuổi.
Trong đó lứa tuổi từ 6 – 11 tuổi là lứa tuổi trẻ theo học tiểu học nên lứa
tuổi này còn được gọi là lứa tuổi tiểu học. Các giai đoạn có đặc điểm phát
triển và nhu cầu dinh dưỡng khác nhau.
1.1.2. Đặc điểm sinh học cơ bản và nhu cầu dinh dưỡng của trẻ 6 – 11 tuổi
Về mặt tâm lý, giai đoạn này trẻ thể hiện mạnh tính cách tự chủ, bắt đầu
xâm nhập vào cuộc sống xã hội dưới nhiều hình thức khác nhau. Đặc biệt, cha
mẹ (người gần gũi với trẻ nhất) cũng xem con cái mình trưởng thành hơn nên
ít kiểm soát trẻ chặt chẽ như khi trẻ dưới 5 tuổi, do vậy, trẻ thường tự lập hơn
trong sinh hoạt nói chung và trong chế độ ăn uống nói riêng. Về mặt thể chất,
giai đoạn này là thời gian để cơ thể trẻ tích lũy các chất dinh dưỡng cần thiết
chuẩn bị cho giai đoạn phát triển nhảy vọt ở tuổi dậy thì.

4

Giai đoạn này trẻ có nhu cầu dinh dưỡng rất cao để phục vụ cho quá
trình tăng trưởng, vận động và học tập. Dinh dưỡng giai đoạn này rất quan
trọng cho tiềm năng sức khỏe, thúc đẩy sự tăng trưởng – phát triển tối ưu khi
trưởng thành, phát triển trí tuệ, ảnh hưởng đến tiềm năng học tập, đồng thời
ngăn ngừa bệnh lý gây ra bởi dinh dưỡng không hợp lý như thiếu máu thiếu
sắt, béo phì, SDD, rối loạn ăn uống và sâu răng. Đặc biệt, dinh dưỡng hợp lý
ở giai đoạn này có thể ngăn ngừa các vấn đề về sức khoẻ lâu dài, chẳng hạn
như bệnh mạch vành, ung thư, đột quị, chứng loãng xương.
Giai đoạn tiểu học là những năm quan trọng trong quá trình phát triển
của trẻ, nên việc lựa chọn thực phẩm cũng như thói quen ăn uống sẽ ảnh
hưởng rất lớn đến sức khỏe của trẻ trong tương lai. Nhiều thói quen ăn uống,
thích và không thích được thiết lập trong thời gian này bởi ảnh hưởng từ môi
trường sống như gia đình, bạn bè, và các phương tiện truyền thông (đặc biệt là
truyền hình) đã tác động đến sự lựa chọn thực phẩm và chế độ dinh dưỡng
của trẻ.
Bởi vậy một số nước như Mỹ và Việt Nam đã rất coi trọng vấn đề dinh
dưỡng học đường, coi giáo dục dinh dưỡng là một phần học trong nhà trường
và là một trong các chương trình can thiệp dinh dưỡng của quốc gia. Các
khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia đưa ra về nhu cầu các dưỡng
chất cơ bản cần cho lứa tuổi này là [7]:
+ Năng lượng: nhu cầu năng lượng của mỗi cá thể phụ thuộc vào tuổi,
giới và mức độ hoạt động. Nhìn chung, trẻ gái cần từ 1600 – 2100 kcal còn trẻ
trai cần từ 1600 – 2200 kcal.
+ Protein: rất quan trọng cho sự phát triển, sự khỏe mạnh của hệ cơ
xương của trẻ em tuổi tiểu học. Nhu cầu protein cho lứa tuổi này là 55 –
74g /ngày, trong đó protein có nguồn gốc đông vật chiếm 35 – 40%. Năng

lượng do protein cung cấp chiếm 15%.


5

+ Lipid: Năng lượng được cung cấp từ chất béo nên chiếm 25 – 35% tổng
năng lượng trong khẩu phần ăn, ưu tiên chất béo không no đa nối đôi và omega3
rất cần cho sự phát triển nhận thức của trẻ giai đoạn tiểu học, Lipid giúp hấp thu
các vitamin tan trong dầu trong đó có vitamin D.
+ Carbonhydrat: là nguồn cung cấp năng lượng chính cho trẻ em tuổi
tiểu học. Nhu cầu carbonhydrat chiếm 60 – 65% tổng nhu cầu năng lượng,
nên chọn carbonhydrat tự nhiên có nhiều chất xơ. Hạn chế các loại nước có
gas, nước ngọt, các loại đồ uống có nhiều đường vì các loại nước này có
nhiều đường, giàu năng lượng, nghèo dinh dưỡng, làm tăng nguy cơ béo phì ở
trẻ em.
+ Vitamin và chất khoáng: ở giai đoạn này do nhu cầu một số chất dinh
dưỡng cao nên phải đặc biệt chú ý đến cung cấp canxi, sắt, vitamin D bên
cạnh các vitamin và chất khoáng thông thường. Trẻ em và vị thành niên
không thường xuyên tiếp xúc với ánh nắng mặt trời nên sử dụng khoảng 500
ml sữa có bổ sung vitamin D hoặc nên bổ sung vitamin D 400 IU/ngày.

Hình 1.1. Sơ đồ Tháp Dinh Dưỡng dành cho trẻ 6 – 11 tuổi [7]


6

1.2. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ tuổi tiểu học
1.2.1. Khái niệm và tầm quan trọng của tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm về cấu trúc,
chức phận và hóa sinh, phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể.

Như vậy, TTDD của cá thể là kết quả của sự ăn uống và sử dụng các chất dinh
dưỡng của cơ thể. TTDD tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào và
tình trạng sức khỏe.
Tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe học đường là một bộ phận quan trọng
trong cộng đồng, số lượng trẻ học học đường chiếm một tỷ lệ không nhỏ
trong tháp dân số, 24% dân số ở các nước đang phát triển và 16% dân số ở
các nước phát triển. Tại các nước đang phát triển, với tốc độ ra tăng dân số
cao như hiện nay (1,4%/năm) thì số lượng học sinh tiểu học còn có xu hướng
tăng cao hơn nữa. Ở nước ta, chương trình dinh dưỡng học đường là một
trong số bảy chương trình dinh dưỡng chiến lược quốc gia giai đoạn 2011 –
2020 [6].
Tình trạng dinh dưỡng là một chỉ số quan trọng đánh giá chất lượng cuộc
sống, sức khỏe. TTDD của trẻ có ý nghĩa lớn với sự phát triển tốt hơn của trẻ
trong tương lai. Tuổi tiểu học là giai đoạn phát triển tích cực của thời thơ ấu
là nền tảng của sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ. Các nghiên cứu chỉ
ra rằng các vấn đề về sức khoẻ do tình trạng dinh dưỡng kém của trẻ tuổi tiểu
học là những nguyên nhân phổ biến nhất của việc kết quả học tập không tốt,
tỷ lệ đỗ trong các trường trung học và tiếp đến đại học thấp, dẫn đến hiệu quả
công việc cũng như thành công trong cuộc sống sau này thấp. Có mối tương
quan giữa chế độ dinh dưỡng và nhận thức cũng như hành vi tâm lý xã hội;
mối quan hệ này đã được chứng minh.


7

Kar B. năm 2008 đã chứng minh ảnh hưởng của thấp còi ở trẻ từ 5 – 10
tuổi tới suy giảm nhận thức và tốc độ phát triển nhận thức. Nghiên cứu này
thấy trẻ bị SDD sẽ dẫn đến suy giảm tập trung và làm chậm tốc độ chung của
tất cả các quá trình nhận thức, dẫn truyền thần kinh và những ảnh hưởng xấu
đến quá trình nhận thức [8].

Li (2008) nghiên cứu trên 2519 trẻ từ 8 – 16 tuổi thấy có mối liên quan
giữa BMI với khả năng nhận thức và kết quả học tập của trẻ. Kết quả học tập
giảm đi khi trẻ béo phì càng có BMI tăng hay trẻ SDD có BMI giảm cũng có
liên quan đến kết quả học tập kém [9].
Shore (2008) điều tra trên 566 trẻ, đã thấy sự khác biệt rõ giữa thành tích
học tập của nhóm trẻ béo phì với nhóm trẻ bình thường. Điểm trung bình của
trẻ bình thường cao hơn 11% so với trẻ béo phì và số ngày nghỉ ít hơn là 25%
so với 39% của nhóm béo phì. Ngoài ra, có 75% trẻ bình thường tham gia vào
các hoạt động thể thao dưới hình thức nhóm, trong khi nhóm thừa cân có 61%
tham gia và béo phì chỉ có 33% tham gia hoạt động nhóm. Như vậy, trẻ có
TTDD tốt thì có thành tích học tập cao hơn, kỹ năng và hoạt động xã hội cũng
như hoạt động tập thể tốt hơn [10].
Do vậy, TTDD của trẻ em tuổi tiểu học đóng vai trò quan trọng trong
việc chuẩn bị và duy trì tiềm năng học tập và góp phần đem lại lợi ích cao cho
xã hội.
1.2.2. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em trên thế giới và ở Việt Nam
1.2.2.1. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em trên thế giới
TTDD của trẻ em lứa tuổi tiểu học tác động rất lớn đến sức khỏe, nhận
thức và thành tích học tập. Tuy nhiên, đối tượng được tập trung nhiều nhất
trong các cuộc điều tra đánh giá TTDD trên thế giới là trẻ em <5 tuổi và phụ
nữ có thai. Trẻ em tuổi tiểu học thường không có trong các cuộc điều tra về
sức khoẻ và dinh dưỡng nên số liệu về tình trạng dinh dưỡng của nhóm này


8

trên thế giới cũng không có sẵn. Tuy nhiên, dựa trên một số số liệu nghiên
cứu ở một số quốc gia ở lứa tuổi này cho thấy SDD vẫn là mối lo ngại ở các
quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam.
Tại Ấn Độ năm 2007 theo số liệu điều tra sức khỏe gia đình quốc gia

thấy tỷ lệ SDD nhẹ cân ở lứa tuổi này là 47% [11].
Tại Ethiopia năm 2009, Herrador nghiên cứu trên trẻ 4 – 15 tuổi thấy có
42,7% trẻ SDD thấp còi ở nông thôn và 29,2% ở thành phố. Tỷ lệ SDD gày
còm tương ứng là 21,6% và 20,8% [12].
Tại Bangladesh năm 2010, Hasan MM nghiên cứu trên học sinh tiểu học
thấy SDD gày còm (15,1%), thấp còi (22,1%) và 2,3% trẻ vừa thấp còi vừa
gày còm [13].
Cũng tại Ấn Độ (2012), chiều cao của trẻ trai và trẻ gái tuổi 5 – 13 tuổi
đều thấp hơn so với chuẩn CDC 2000 (Centers for Disease Control and
Prevention) trong đó SDD thể nhẹ cân và thấp còi gặp với tỷ lệ cao nhất ở lứa
tuổi 11 – 13 tuổi với 18,5% SDD thấp còi và 33,3% thể nhẹ cân [14].
Tại Nigeria năm 2016, Eze JN nghiên cứu trên 2616 trẻ 6 – 12 tuổi thấy
có một gánh nặng kép thiếu và thừa dinh dưỡng ở nhóm tuổi này, trong đó
SDD gày còm (9,3%), thấp còi (0,4%), nhẹ cân (0,9%), thừa cân – béo phì
(10,7%) [15].
Bên cạnh tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng thì thừa cân và béo phì hiện
nay là tình trạng phổ biến ở các nước phát triển. Ở Mỹ (1991) tỷ lệ thừa cân
béo phì ở trẻ 6 – 11 tuổi là 22,3% trẻ nam và 22,7% trẻ nữ nhưng năm 2004,
tỷ lệ thừa cân, béo phì ở học sinh từ 6 – 17 tuổi rất cao, tới 35,1% ở nam và
36% ở nữ [16].
Dựa trên 369 nghiên cứu từ 76 quốc gia khác nhau, Best C (2010) đã
tổng kết cho thấy TTDD của trẻ em tuổi tiểu học thường gặp là thiếu hụt dinh
dưỡng. SDD thể nhẹ cân và thấp còi là đặc trưng nổi bật nhất ở các nước


9

Đông Nam Á và Châu Phi, trong khi các quốc gia tại châu Mỹ La-tinh thì tỷ
lệ SDD hai thể trên thấp <10% nhưng tỷ lệ thừa cân – béo phì lại cao 25 –
30%. Tỷ lệ thiếu máu ở mức độ vừa (> 20%), nặng (> 40%). Thiếu hụt vi chất

dinh dưỡng như sắt, i-ốt, kẽm, vitamin A chiến từ 20% đến 30%. Ở Châu Phi,
Châu Á, và Địa Trung Hải, tỷ lệ thừa cân <15% [17].
Như vậy, suy dinh dưỡng vẫn là vấn đề sức khoẻ cộng đồng ở trẻ em 6 – 11
tuổi ở các nước đang phát triển và các nước đang trong quá trình chuyển đổi.
Tuy nhiên, số liệu còn hạn chế nhưng những phát hiện này nhấn mạnh nhu cầu
can thiệp dinh dưỡng ở trẻ em trong độ tuổi đi học và cần có các nghiên cứu chất
lượng cao hơn để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở nhóm tuổi này.
1.2.2.2. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em ở Việt Nam
Tại Việt Nam trong những năm qua, đã có nhiều cuộc điều tra dinh
dưỡng được tiến hành và cho thấy mô hình dinh dưỡng của nước ta đã có
nhiều biến đổi. Tỷ lệ suy dinh dưỡng nhẹ cân và thấp còi ở trẻ dưới 5 tuổi đã
giảm dần qua các năm. Mặc dù đạt được những thành tựu trên, Việt Nam vẫn
là một trong 36 quốc gia có tỷ lệ SDD thấp còi cao nhất trên thế giới [6]. Việt
Nam cũng như nhiều quốc gia khác trên thế giới thì số liệu về dinh dưỡng của
trẻ lứa tuổi tiểu học còn hạn chế rất nhiều so với số liệu về dinh dưỡng của trẻ
<5 tuổi. Tuy nhiên, qua một số ít các nghiên cứu cũng đã thấy được suy dinh
dưỡng ở lứa tuổi tiểu học cũng cần được quan tâm hơn nữa.
Tại thành phố Huế năm 2009, nghiên cứu trên 4534 học sinh tiểu học,
thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân là 13,29%, thấp còi là 12,57%, gầy còm
là 7,72%. Tỷ lệ thừa cân tương đối cao (7.07%) [18].
Theo cuộc tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010 của Viện Dinh dưỡng, ở
trẻ 5 – 10 tuổi, tỷ lệ SDD thể nhẹ cân là 24,2%; ở trẻ 5 – 19 tuổi tỷ lệ SDD thể
thấp còi là 23,4%, tỷ lệ SDD thể gầy còm là 16,8%. Trong đó, tỷ lệ SDD ở
khu vực nông thôn (28,2%) cao hơn thành thị (19,7%) [2].


10

Theo điều tra SEANUTS tại 6 tỉnh thành của Việt Nam năm 2011, tỷ lệ
suy dinh dưỡng của trẻ 6 – 11 tuổi ở nông thôn cao hơn thành phố: thấp còi

chung là 15,6%, trong đó nông thôn (17,7%), thành phố (8,9%). Tỷ lệ suy
dinh dưỡng nhẹ cân ở tuổi này là 22,2%, nông thôn (25%), thành phố
(13,8%). Tỷ lệ suy dinh dưỡng gày còm là 13,7% ở nông thôn và 9,6% ở
thành phố. Bên cạnh SDD thì tỷ lệ thừa cân, béo phì của trẻ 6 – 11 tuổi tăng
và có sự chênh lệch lớn ở thành phố và nông thôn: 33,7% ở thành phố và
6,5% ở nông thôn [3].
Nghiên cứu của Hoàng Thị Lam Huyền (2013) ở học sinh tiểu học tại
Bắc Ninh, kết quả thấy SDD nhẹ cân (39,4%), thấp còi (22,9%), gày còm
(25,5%) [19].
Theo điều tra dinh dưỡng của học sinh tại 6 trường tiểu học của huyện
Nghĩa Đàn (Nghệ An) năm 2013 cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân là
21,5% và thấp còi là 17,8% [20].
Trong khi tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi của trẻ em vẫn còn ở mức cao
thì tình trạng thừa cân - béo phì đang có xu hướng gia tăng nhanh và ở
ngưỡng báo động. Trong “Chiến lược dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020 và tầm
nhìn đến 2030”, vấn đề này được nhận định là gánh nặng kép về dinh dưỡng.
Theo kết quả của tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010, tỷ lệ thừa cân, béo phì
của trẻ 5 – 19 tuổi trên toàn quốc là 11,0%, trong đó thành phố là 10,0%, trẻ
em nông thôn là 7% và ở các thành phố trực thuộc trung ương là 27% [2].
Gần đây, nhiều nghiên cho thấy tình hình thừa cân, béo phì của học sinh tiểu
học ở một số thành phố lớn như Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh tăng
nhanh và ở mức cao. Năm 2011, nghiên cứu tại 15 trường tiểu học của các
quận nội thành Hà Nội cho thấy tỷ lệ thừa cân, béo phì của trẻ 6 – 11 tuổi là
40,7% [21]. Kết quả điều tra về tình hình béo phì và rối loạn chuyến hóa lipid
máu của trẻ 4 – 9 tuổi tại quận Hoàn Kiếm năm 2013 cho thấy tỷ lệ thừa cân,
béo phì là 39,9% [22].


11

Tại TPHCM năm 2008 – 2009, tỷ lệ thừa cân, béo phì là 28,5% [23],
nhưng đến năm 2012 đã thấy tỷ lệ thừa cân 54,4% và béo phì 31,2% của hai
trường tiểu học Hồ Thị Kỷ và trường tiểu học Phú Hòa Đông [24].
1.2.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng của cá thể có thể được đánh giá thông qua các
biểu hiện lâm sàng đặc hiệu, các chỉ số sinh hóa và các số đo nhân trắc dinh
dưỡng. Cho đến nay số đo nhân trắc dinh dưỡng được xem là nhạy, khách
quan và có ý nghĩa ứng dụng rộng rãi trong việc đánh giá tình trạng dinh
dưỡng của một cá thể hay của cộng đồng.
1.2.3.1. Phương pháp nhân trắc học
Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi về kích thước và
cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng. Ưu điểm của phương pháp
là đơn giản, an toàn, có thể điều tra trên mẫu lớn và có thể khai thác được
TTDD trong quá khứ cũng như xác định mức độ dinh dưỡng. Tuy nhiên,
nhược điểm là không đánh giá được sự thay đổi TTDD trong một giai đoạn
ngắn và không nhạy để xác định các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu [25].
Có thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:
- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng.
- Các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều cao.
- Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các
mô mềm bề mặt: khối nạc, tỷ trọng mỡ, bề dày lớp mỡ dưới da… [25].
Năm 2007, WHO đã công bố chuẩn tăng trưởng dành cho trẻ học đường
và vị thành niên (từ 5 – 19 tuổi). Theo đó, để nhận định tình trạng dinh dưỡng
ở trẻ trong độ tuổi đi học và tuổi vị thành niên (5 – 19 tuổi), các chỉ số nhân
trắc thường được sử dụng là cân nặng theo tuổi (WAZ), chiều cao theo tuổi
(HAZ) và BMI theo tuổi (BAZ). Chỉ số chiều cao theo tuổi và BMI theo tuổi
áp dụng cho trẻ 5 – 19 tuổi. Riêng chỉ số cân nặng theo tuổi chỉ áp dụng cho
trẻ dưới 10 tuổi [26].

12

- Cân nặng theo tuổi: Đây là tiêu chí phổ biến nhất đối với trẻ nhỏ. Tuy
nhiên với trẻ lớn từ 10 tuổi trở lên cơ thể trẻ phát triển nhanh, chỉ dựa vào cân
nặng/tuổi thì không phân biệt được trẻ tăng cân do phát triển chiều cao hay
cân nặng. Vì thế chỉ tiêu cân nặng theo tuổi chỉ áp dụng với trẻ từ 5 – 9 tuổi,
còn trẻ từ 10 – 19 tuổi đánh giá thừa cân/suy dinh dưỡng dựa vào chỉ tiêu
BMI theo tuổi [26].
Phân loại TTDD bằng chỉ tiêu cân nặng theo tuổi có nhược điểm là
không phân biệt được suy dinh dưỡng cấp hay mạn tính.
Bảng 1.1: Đánh giá chỉ số Z-score cân nặng theo tuổi
Chỉ số Z-score

Đánh giá

Z-score < -3 SD

SDD thể nhẹ cân nặng

-3SD ≤ Z-score < -2SD

SDD thể nhẹ cân

-2SD ≤ Z-score ≤ 2SD

Bình thường

2SD < Z-score ≤ 3SD

Thừa cân

Z-score > 3SD

Béo phì

- Chiều cao theo tuổi: chỉ tiêu này phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng
kéo dài hoặc SDD trong quá khứ làm đứa trẻ bị thấp còi (thấp hơn chiều cao
của đứa trẻ cùng tuổi, giới).
Bảng 1.2: Đánh giá chỉ số Z-score chiều cao theo tuổi
Chỉ số Z-score

Đánh giá

Z-score < -3 SD

SDD thể thấp còi nặng

-3SD ≤ Z-score < -2SD

SDD thể thấp còi

Z-score ≥ -2SD
Bình thường
- BMI theo tuổi: Chỉ số BMI (body mass index) được tính theo công thức:
BMI=


13

Do lứa tuổi này cơ thể đang phát triển, chiều cao chưa ổn định nên

không thể dùng một ngưỡng BMI như người lớn mà phải tính theo tuổi và
giới của trẻ.
Bảng 1.3: Đánh giá chỉ số Z-score BMI theo tuổi:
Chỉ số Z-score

Đánh giá

Z-score < -3 SD

SDD thể gầy còm nặng

-3SD ≤ Z-score < -2SD

SDD thể gầy còm

-2SD ≤ Z-score ≤ 1SD

Bình thường

1SD < Z-score ≤ 2SD

Thừa cân

Z-score > 2SD

Béo phì

1.2.3.2. Các phương pháp đánh giá TTDD khác
- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống.
- Các thăm khám thực thể/dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt chú ý tới các triệu

chứng thiếu dinh dưỡng kín đáo hoặc rõ ràng.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm máu, phân, dịch tiêu hóa…
- Kiểm nghiệm chức phận để xác định các rối loạn chức phận do thiếu
hụt dinh dưỡng.
- Đánh giá các yếu tố sinh thái liên quan đến tình hình bệnh tật sức khỏe.
Tùy theo các nghiên cứu mà có thể dùng phương pháp nhân trắc đơn
thuần hoặc kết hợp phương pháp nhân trắc với một hay nhiều phương pháp
khác để đánh giá TTDD cho cộng đồng hay cá thể.
1.3. Tình trạng thiếu vitamin D
1.3.1. Vai trò của vitamin D trong cơ thể
Trong những năm gần đây, rất nhiều nghiên cứu tập trung tìm hiểu về
tình trạng và vai trò của vitamin D đối với sức khỏe con người. Vitamin D có
vai trò rất quan trọng đối với sức khoẻ của hệ xương, do đó, thiếu hụt vitamin
D dẫn đến còi xương ở trẻ em và chứng loãng xương ở người lớn. Tuy nhiên,


14

còi xương có thể được coi chỉ là đỉnh của tảng băng trôi thiếu vitamin D do
các thụ thể của vitamin D có mặt trong ruột non, đại tràng, các tế bào xương,
các tế bào lympho T và B hoạt hóa, các tế bào đơn nhân và hầu hết các cơ
quan trong cơ thể bao gồm não, tim, da, tuyến sinh dục, tuyến tiền liệt và vú.
Nhiều nghiên cứu trong 2 thập kỷ qua đã cho thấy vai trò quan trọng của
vitamin D trong việc làm giảm nguy cơ bị bệnh mạn tính, bao gồm ung thư,
bệnh tự miễn dịch, các bệnh truyền nhiễm và bệnh tim mạch. Thiếu hụt
vitamin D đã được chứng minh trong một số nghiên cứu gây tăng nguy cơ
mắc một số bệnh lý ở người trưởng thành như suy giảm nhận thức, bệnh tự
miễn, ung thư, tim mạch và tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong [4], [27].
Ở trẻ em, vitamin D đã được chứng minh có vai trò rất quan trọng đối
với sự trưởng thành của hệ miễn dịch, và có mối liên quan giữa nồng độ cao

hơn của vitamin D và tỷ lệ thấp hơn của hen phế quản và giảm nguy cơ nhiễm
trùng đường hô hấp [28].
Sự phát triển của trẻ được đặc trưng bởi sự có mặt của các giai đoạn tăng
trưởng vượt bậc để tiến tới đỉnh cao của sự phát triển là cuối tuổi dậy thì. Để
có được sự tăng trưởng vượt bậc thì cơ thể cần phải tích lũy đủ Canxi và
vitamin D cho quá trình khoáng hóa ở xương và sự tăng tạo tế bào xương.
Lứa tuổi 6 – 11 tuổi là giai đoạn quan trọng cho sự phát triển của trẻ, tích lũy
các chất chuẩn bị cho quá trình dậy thì, đặc biệt là tăng trưởng về chiều cao
và sự khoáng hóa xương. Vì vậy dinh dưỡng giai đoạn này rất quan trọng, đặc
biệt vitamin D, canxi [4].
Thiếu vitamin D giai đoạn này làm cho trẻ chậm phát triển, biến dạng
xương và tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương sau này. Zhu K và cộng sự
nghiên cứu bổ sung sữa kết hợp vitamin D cho trẻ em Trung Quốc 10 – 12 tuổi,
kết quả cho thấy sau can thiệp chiều cao của trẻ tăng hơn 0,6% so với nhóm
chứng. Hiệu quả rõ nhất ở những trẻ có khẩu phần canxi và nồng độ vitamin D
huyết thanh thấp trước khi can thiệp [29].


15

Thiếu vitamin D có tương quan tỷ lệ thuận với giảm mật độ xương cũng
đã được nhiều nghiên cứu thừa nhận [30], [31]. Nghiên cứu của Kremer R và
cộng sự năm 2009 cho thấy, hệ số tương quan giữa vitamin D huyết thanh với
chiều cao cơ thể là r = 0,26 nghĩa là nồng độ vitamin D huyết thanh tăng liên
quan đến tăng chiều cao của đối tượng nghiên cứu và ngược lại [32].
Một nghiên cứu khác được tiến hành trên 113 trẻ từ 12 – 15 tuổi, với bổ
sung vitamin D liều 800 IU/ngày trong 6 tháng và một nghiên cứu thứ hai cho
trẻ 235 trẻ từ 9 – 11 tuổi được dùng 710 ml sữa/ngày với hàm lượng vitamin
D trong sữa 300 IU/ngày trong thời gian 7 tuần thấy nồng độ vitamin D huyết
thanh tăng rõ rệt ở nhóm trẻ bổ sung vitamin D so với nhóm chứng. Ở nhóm

trẻ bổ sung vitamin D 6 tháng có chiều cao cao hơn 0,9cm so với nhóm chứng
và nhóm bổ sung vitamin D trong 7 tuần có chiều cao cao hơn 0,2cm so với
nhóm chứng. Nghiên cứu đã đưa ra khuyến nghị, với trẻ tuổi học đường khi
có thiếu hụt vitamin D thì phải bổ sung vitamin D với liều điều trị 800IU/ngày
và thời gian kéo dài 6 tháng có ảnh hưởng rõ rệt đến sự tăng trưởng của trẻ,
còn nếu tăng cường vitamin D trong khẩu phần ăn với liều nhỏ và thời gian
ngắn thì ít đem lại hiệu quả [33].
Sự gia tăng tỷ lệ thiếu hụt vitamin D, kết hợp với các báo cáo về ảnh
hưởng của vitamin D đối với sức khỏe đã làm cho tình trạng vitamin D trong
cơ thể là mối quan tâm lớn của ngành y tế và có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng.
Trẻ em, là đối tượng có nguy cơ cao bị thiếu hụt vitamin D và ảnh hưởng của
nó rất lớn đến sức khỏe, tăng trưởng của trẻ không những tại thời điểm đó mà
còn ảnh hưởng dài hạn về sau.
1.3.2. Thực trạng thiếu vitamin D ở trẻ em trên thế giới và ở Việt Nam
1.3.2.1. Thực trạng thiếu vitamin D ở trẻ em trên thế giới
Thiếu vitamin D được định nghĩa khi nồng độ 25 (OH)D <50nmol/l [4].
Thiếu vitamin D được xem như là thiếu hụt vitamin hay gặp nhất trong số các
vitamin nhưng cũng là loại thiếu hụt vitamin dễ bỏ sót nhất trong y học. Trên
thế giới có khoảng 1 tỷ người thiếu vitamin D và thiếu vitamin D thấy hầu hết


16

ở các nhóm tuổi. Ở Mỹ, trẻ 6 – 11 tuổi có tỷ lệ thiếu vitamin D cao (73%) so
với trẻ 1 – 5 tuổi (63%) và gặp nhiều ở trẻ gái (71%) so với trẻ trai (67%) và
người da đen (92%) và da trắng (59%) [34].
Tương tự, một nghiên cứu khác tiến hành ở Cree – Canada trẻ từ 8-14
tuổi, thấy 43% trẻ có thiếu hụt vitamin D và 81% trẻ có nồng độ vitamin D
huyết thanh thấp < 75nmol/l. Có mối liên quan chặt chẽ giữa lượng vitamin D
trong khẩu phần ăn và nồng độ vitamin D huyết thanh và thấy trẻ béo phì có

tỷ lệ thiếu hụt vitmin D nhiều hơn do vitamin D được lưu trữ ở trong các mô
mỡ nhiều hơn, nên làm giảm hoạt tính sinh học của vitamin D. Có mối liên
quan giữa mức độ tiêu thụ sữa và nồng độ vitmin D huyết thanh, trẻ ở lứa tuổi
này sữa tiêu thụ ngày càng ít nên dẫn đến thiếu hụt vitamin D càng cao [35].
Thiếu vitamin D không chỉ quan sát thấy ở các nước Châu Âu ít nắng,
mà ngay tại các nước Châu Á, Châu Phi nhiều nắng, tỷ lệ thiếu vitamin D
cũng rất phổ biến. Tại Ấn Độ, thiếu hụt vitamin D gặp với một tỷ lệ cao ở
người dân mà bề ngoài có vẻ khỏe mạnh: ở thành thị là 62% ở nam giới và
75% ở nữ giới, ở nông thôn tỷ lệ này là 44% ở nam và 70% ở nữ [36]. Thiếu và
không đủ vitamin D cũng đã được chỉ ra ở phụ nữ ở Hồng Kông [37], Indonesia
[38], và ở trẻ em Malaysia [39], mặc dù họ đang sống gần xích đạo. Tại Ai Cập
năm 2016, nồng độ vitamin D trong máu trẻ em 9 – 11 tuổi thấy có 11,5% trẻ có
thiếu vitamin D (<20ng/ml) và 15% trẻ có nồng độ vitamin D thấp (20 –
29,9ng/ml) [40].
Tại Iran năm 2008, Tirang R tiến hành điều tra 1111 trẻ tuổi từ 9 – 12
vào mùa thu và mùa đông, thấy tỷ lệ thiếu vitamin D rất cao (86%), trong đó
thiếu vitamin D nặng là 38,3% [41].
Tại Trung Quốc năm 2009, tỷ lệ trẻ 6 – 11 tuổi thiếu vitamin D là 57,8%
[31]. Zhu Z (2012), nghiên cứu cắt ngang trên 6,008 trẻ có độ tuổi từ 1 tháng
đến 16 tuổi thấy nồng độ vitamin D cao nhất ở lứa tuổi 0 – 1 tuổi (99 nmol/l)
và nồng độ vitamin D thấp nhất lại gặp ở lứa tuổi học đường 12 – 16 tuổi (52


17

nmol/l). Tỷ lệ trẻ có hàm lượng vitamin D thấp ở mức (50 – 75 nmol/l) chiếm
tỷ lệ thấp nhất ở nhóm trẻ <1 tuổi 33,6% và cao nhất là ở nhóm trẻ tuổi tiền
dậy thì (46,4%) và dậy thì (89,6%). Như vậy, nghiên cứu này cho thấy trẻ em
ở tuổi học đường có tình trạng thiếu hụt vitamin D cao nhất so với các nhóm
lứa tuổi khác, hay nói cách khác trẻ càng lớn thì có tình trạng thiếu hụt

vitamin D tiền lâm sàng càng cao. Nghiên cứu này cũng thấy nồng độ vitamin
D thay đổi theo mùa. Mùa đông và xuân >50% trẻ tiểu học và trẻ vị thành
niên bị thiếu vitamin D (nồng độ 25(OH)D <50 nmol/l), 100% trẻ vị thành
niên có nồng độ 25(OH)D <75nmol/l và 93,7% trẻ tuổi tiểu học có nồng độ
25(OH)D <75nmol/l. Như vậy, tỷ lệ thiếu hụt vitamin D cao nhất ở trẻ em từ
6 – 16 tuổi (lứa tuổi ít được tập trung điều tra trong các nghiên cứu). Do vậy,
việc bổ sung vitamin D rất cần thiết cho trẻ em tuổi học đường chứ không
phải đơn thuần chỉ là cho trẻ <1 tuổi [42].
1.3.2.2. Thực trạng thiếu vitamin D ở trẻ em ở Việt Nam
Việt Nam tuy là một nước nhiệt đới nhưng tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ em
khá cao so với các nước trong khu vực. Nghiên cứu tại Bắc Ninh năm 2012 ở
trẻ lứa tuổi tiểu học cho thấy tỷ lệ trẻ thiếu vitamin D là 17%, còn tỷ lệ trẻ có
hàm lượng vitamin D thấp là 66,7% [19]. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu
của Trần Quốc Cường tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2014 với cùng độ tuổi
(37,5%) [43]. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hiền ở trẻ 9 tuổi tại Hải
Dương năm 2015, tỷ lệ thiếu vitamin D là 10,6%, tỷ lệ trẻ có hàm lượng
vitamin D huyết thanh thấp là 70,5% [44].
Nghiên cứu đa quốc gia khảo sát tình trạng dinh dưỡng trẻ em từ 6 tháng
đến 12 tuổi tại 4 nước Đông Nam Á (Việt Nam, Thái Lan, Malaysia và
Indonesia) gọi tắt là SEANUTS, từ 2010 – 2012: được tiến hành trên 16744
trẻ em đại diện cho 20 triệu trẻ em từ 6 tháng đến 12 tuổi tại 4 nước trên. Kết
quả cho thấy tình trạng thiếu vitamin D ở trẻ em Thái Lan là 45,6% ở thành
phố và 27,7% ở nông thôn; Malaysia là 50,2% ở thành phố và 36,9% ở nông


18

thôn; Việt Nam là 52,2% ở thành phố và 46,1% ở nông thôn (trẻ 5 – 11 tuổi),
tỷ lệ chung đối với trẻ 5 – 11 tuổi là 48,1%, đối với 5 tuổi là 58% [45].
So với các nước khác trên thế giới, tỷ lệ trẻ em thiếu vitamin D ở Việt

Nam tương đối cao, so với 23% ở trẻ em Mỹ từ 1 – 5 tuổi [46] và 57.8% ở trẻ
em Trung Quốc trong độ tuổi từ 6 – 11 tuổi [31]. Kết quả điều tra vi chất ở 19
tỉnh của Việt Nam năm 2010 cho thấy, khẩu phần vitamin D hàng ngày chỉ
cung cấp 8% nhu cầu khuyến nghị của phụ nữ và 10,6 % nhu cầu khuyến nghị
cho trẻ em 1 – 3 tuổi. Tỷ lệ thiếu vitamin D là 59,3% phụ nữ ở thành thị, 56,2 %
phụ nữ nông thôn, 62,1% trẻ em ở thành thị và 53,7% trẻ em nông thôn [47].
Mới đây nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương tại Cần Thơ năm 2017,
công bố tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ 6 – 14 tuổi là 15,4% và tỷ lệ vitamin D
thấp là 15,2% [48]. Cũng theo nghiên cứu này, trẻ ở thành thị có tỷ lệ thiếu
vitamin D (32%) cao hơn trẻ ở nông thôn (4,4%).
1.3.3. Nguồn cung cấp vitamin D
- Nguồn vitamin D nội sinh:
Do các tiền vitamin D (7-Dehydrocholesterol) ở trong da, dưới tác dụng
của tia cực tím trong ánh sáng mặt trời chuyển thành vitamin D3
(cholecalciferol). Sự tổng hợp này phụ thuộc vào khí hậu, sự chiếu sáng, màu
da. Đây là nguồn cung cấp vitamin D chính của cơ thể (chiếm 80% nhu cầu
vitamin D của cơ thể). Tuy nhiên, không phải tất cả trẻ em đều nhận đủ ánh
sáng mặt trời, ngoài ra, đặc điểm da của mỗi cá thể có thể ảnh hưởng đến tổng
hợp vitamin D khác nhau. Thời gian cần thiết tiếp xúc với ánh sáng mặt trời
đủ để cơ thể tổng hợp vitamin D phụ thuộc vào nhiều yếu tố như môi trường,
thể chất và cá nhân nhưng thường thời gian này ngắn và ít hơn lượng thời
gian cần thiết gây bỏng da hay ung thư da. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn còn
nhiều điều không chắc chắn xung quanh mức độ "tối ưu" hoặc "đủ", bao


19

nhiêu ánh sáng mặt trời khác nhau cho mỗi người cần để đạt được một mức
độ nhất định của vitamin D [4].
- Nguồn vitamin D ngoại sinh: Từ thức ăn

Vitamin D nguồn gốc động vật (vitamin D3): có nhiều trong sữa, trứng,
và nồng độ thấp ở cá nước mặn.
Vitamin D nguồn gốc thực vật (vitamin D2) có nhiều trong các loại nấm [4].
Bảng 1.4: Hàm lượng vitamin D trong các loại thực phẩm [49]
Thực phẩm

Vitamin D (µg/100g thực phẩm)

Sữa bò tươi

1

Sữa chua

-

Sữa bột toàn phần

7,8

Sữa bột (100ml sữa đã pha)

1,17

Sữa đậu nành

0,4

Phô mai

0,3

Trứng gà

0,88

Nấm thường tươi

1,9

Gạo, ngô, khoai

0

Thịt lợn, bò, gà

0

Rau, củ, quả
1.3.4. Nhu cầu vitamin D

0

Theo khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng 2016, nhu cầu Vitamin D ở các
đối tượng như sau:
Bảng 1.5: Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị vitamin D [7].
Đối tượng
Trẻ < 1 tuổi
1 – 50 tuổi
>50 tuổi

Phụ nữ mang thai
Phụ nữ cho con bú
Hệ số quy đổi: 1µg = 400UI

Nhu cầu vitamin D (UI/ngày)
400
600
800
800
800


20

1.3.5. Chẩn đoán thiếu vitamin D ở trẻ 6 – 11 tuổi
1.3.5.1. Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của thiếu vitamin D ở trẻ 6 – 11 tuổi rất khác so với
trẻ nhỏ. Các triệu chứng như ra mồ hôi trộm, khó ngủ là triệu chứng thường
gặp ở trẻ nhỏ nhưng rất ít gặp ở lứa tuổi học đường. Trẻ thường không có
triệu chứng hoặc triệu chứng rất mơ hồ khó phát hiện. Theo nghiên cứu của
Torun E (2013), đau chân (57%) và đau lưng (28%) là những triệu chứng
chính ở nhóm trẻ 6 – 11 tuổi bị thiếu vitamin D, cũng như tỷ lệ béo phì cao
(31%) ở nhóm trẻ này [50]. Theo nghiên cứu của Soliman AT trên trẻ thiếu
vitamin D nặng (<10ng/ml) có các biểu hiện: đau ở các khớp chịu trọng
lượng, đau lưng, đau đùi, đau gối và/hoặc đau bắp chân (83,3%), đau đối
xứng hai bên, không sưng nóng. Trẻ thường khó đi bộ và/ hoặc leo cầu thang,
khó chạy, khó đứng dậy sau khi ngồi xổm (22,2%) [51], [52]. Biến dạng
xương dài do sự khử khoáng của xương nên biến dạng xương có thể xảy ra ở
đầu các xương dài. Biến dạng xương thường gặp là đầu xương to bè, phì đại
tạo thành vòng cổ tay, cổ chân. Xương chi dưới bị cong tạo thành chữ X,O, gù

vẹo cột sống, hẹp xương chậu. Các biểu hiện này có thể không được chú ý
trong một thời gian dài và có thể gây ra gãy ép cột sống và gãy xương dài đặc
biệt là gãy cành tươi [51], [52].
1.3.5.2. Biểu hiện cận lâm sàng

 Định lượng 25(OH)D trong máu
Chất 25(OH)D là dạng lưu hoàn chính của vitamin D với thời gian bán
hủy là 2 – 3 tuần và nó cũng là chỉ số tốt nhất để đánh giá tình trạng vitamin
D trong cơ thể.
Sau tập hợp rất nhiều nghiên cứu xem xét về ngưỡng nồng độ 25(OH)D
trong huyết thanh liên quan đến mật độ khoáng hóa xương, chức năng các cơ
quan, sức khỏe răng, nguy cơ ngã và gãy xương, nguy cơ ung thư thì các


21

nghiên cứu đều thống nhất khi nồng độ 25(OH)D huyết thanh >75nmol/l
(30ng/mL) là bắt đầu có lợi cho cơ thể và nồng độ tối ưu là 90 – 100 nmol/l [4].
Thiếu hụt vitamin D được định nghĩa bởi Hội nội tiết Hoa Kỳ khi nồng
độ 25(OH)D < 20 ng/ml và khi nồng độ này ở trong giới hạn 21- 29 ng/ml
được xem là dự trữ vitamin D giảm [53], là dấu hiệu sớm so với sự thay đổi
trên lâm sàng và Xquang [51].
Bảng 1.6: Phân loại mức độ thiếu vitamin D theo nồng độ 25(OH) D [4]
Nồng độ 25(OH)D

Phân loại thiếu vitamin D

nmol/l

ng/ml

≤ 50

≤ 20

Thiếu vitamin D

<50- <75

<20- < 30

Nồng độ vitamin D thấp

≥75- 250

≥30- 100

Tối ưu

>250
>100
Hệ số quy đổi: 1nmol/l = 0.4 ng/ml

Ngộ độc

Ở trẻ em, nồng độ tối ưu 25(OH)D có ý nghĩa sức khỏe nói chung vẫn
chưa rõ vì có rất ít số liệu đánh giá mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D
huyết thanh và đầu ra của sức khỏe. Tuy nhiên, các bằng chứng đã thấy nồng
độ 25(OH)D huyết thanh tối thiểu phải tăng dần từ 50 – 75nmol/l bởi vì đã có
bằng chứng cho thấy di chứng thiếu hụt vitamin D có thể xuất hiện ở mức cắt

75 nmol/l. Và mức độ 25(OH)D huyết thanh từ 50 – 75 nmol/l có thể được coi
là thiếu tương đối của vitamin D ở trẻ em [4].

 Phosphatase kiềm – ALP
Trước đây người ta dùng chỉ số ALP để sàng lọc chẩn đoán thiếu hụt
vitamin D cho cộng đồng hoặc các đối tượng có nguy cơ vì giá thành rẻ. Tuy
nhiên các nghiên cứu gần đây lại thấy không có mối liên quan giữa nồng độ
ALP với các tổn thương trên Xquang cũng như giá trị của định lượng ALP
trong phát hiện sớm thiếu vitamin D khá hạn chế [54]. Do vậy, gần đây chỉ số


22

ALP không còn được xem là chỉ số hữu hiệu trong sàng lọc cũng như trong
chẩn đoán thiếu vitamin D. Định lượng Canxi, Phospho, ALP không đủ cơ sở để
chẩn đoán thiếu hụt vitamin D bởi vì chúng còn chịu sự chi phối của PTH [51].

 Định lượng Canxi, Phospho máu
Canxi và Phospho máu ít khi giảm vì có sự tăng tiết hormone PTH. Theo
nghiên cứu của Soliman, có 11,1% số trẻ thiếu vitamin D nặng (<10ng/ml) có
giảm Canxi máu và 27,8% số trẻ này có giảm Phospho máu [51].

 Biến đổi xương trên Xquang
Biến đổi xương ở trẻ lớn thường ít gặp hơn trẻ nhỏ và thường xuất hiện
khi giảm vitamin D nghiêm trọng. Các biểu hiện được ghi nhận trên bệnh
nhân thiếu vitamin D là bất thường các đầu xương, đầu xương to bè, đường
cốt hóa nham nhở, thân xương mất chất vôi, loãng xương nặng gây gãy
xương, điểm cốt hóa xuất hiện muộn, xương lồng ngực hình “nút chai”
Soliman AT nghiên cứu trên trẻ thiếu vitamin D nặng (<10ng/ml), thấy có 100%
trẻ nhỏ có biến đổi xương trên Xquang trong khi ở trẻ lớn là 54,2% [51].

1.3.6. Một số yếu tố liên quan đến thiếu vitamin D ở trẻ 6 – 11 tuổi
Vitamin D có 2 nguồn: nội sinh và ngoại sinh, về mặt lý thuyết nguồn
nội sinh đáp ứng được 80% nhu cầu vitamin D của trẻ, tuy nhiên chúng còn
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như sắc tố da, BMI, TTDD, thời gian và thời lượng
tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, quần áo, mùa, sử dụng kem chống nắng...
Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ vitamin D liên quan trực tiếp với
thời gian hoạt động ngoài trời. Theo nghiên cứu của Tirang R năm 2008 tại
Iran trên 1111 trẻ tuổi từ 9 – 12 thấy 25(OH)D có mối tương quan thuận với
thời gian phơi nắng (r = 0,115, KTC 95% 0,11 – 0,22; p <0,001). Trẻ gái có
thời gian phơi nắng trung bình (34,5±22,5 phút/ngày) thấp hơn trẻ trai
(43±35,1) với p<0,001, điều này giải thích tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ gái cao
hơn trẻ trai trong nghiên cứu này [41].
Tuy nhiên trẻ em ngày nay ít tham gia hoạt động thể chất ngoài trời.
Theo nghiên cứu của Kostecka M (2016) trên trẻ độ tuổi 6 – 9 tuổi tại Ba Lan,


23

hơn 20% trẻ em không muốn tham gia vào bất kỳ hình thức tập thể dục nào,
đó là một hiện tượng đáng lo ngại và có thể tăng lên theo tuổi, cùng với chế
độ ăn uống không cân bằng, góp phần gây ra béo phì và các bệnh mạn tính
trong tương lai [55]. Các kết quả tương tự được báo cáo bởi Marcysiak và
cộng sự, trong một nghiên cứu về học sinh ở quận Ciechanów, Ba Lan, có gần
30% học sinh ở tất cả các nhóm tuổi có lối sống tĩnh tại và thích dành thời
gian rảnh cho máy tính hoặc xem truyền hình [56].
Trẻ thừa cân, béo phì có xu hướng có lượng vitamin D thấp hơn so với
trẻ bình thường [57]. Một trong những lý do là phong cách sống ít vận động,
cũng như do khả năng hòa tan trong lipid của vitamin D nên vitamin D bị lưu
trong các tế bào mỡ và hoạt tính sinh học của vitamin D bị giảm đi. Có nhiều
nghiên cứu chứng minh thiếu vitamin D có liên quan đến thừa cân, béo phì.

Tại Iran năm 2008, Tirang R tiến hành điều tra 1111 trẻ tuổi từ 9 – 12 thấy
25(OH)D có mối liên quan nghịch với chỉ số BMI r = −0,092, KTC 95%
(−0,14;−0,04); p = 0,002) [41].
Chung IH nghiên cứu trên 2112 trẻ 4 – 15 tuổi tại Hàn Quốc năm 2013,
thấy nồng độ 25(OH)D ở nhóm thừa cân, béo phì thấp hơn nhóm có cân nặng
bình thường (17,1±5,1 ng/ml so với 19,1±6,1 ng/ml, p<0.001). Trẻ thừa cân
có nguy cơ thiếu vitamin D hơn 2,21 lần so với trẻ có cân nặng bình thường
[58]. Thiếu vitamin D cũng được chứng minh cao hơn về mùa đông xuân so
với mùa hè thu. Theo số liệu trên tại Hàn Quốc, tỷ lệ thiếu vitamin D vào mùa
hè thu là 43,1%, nhưng đã tăng lên 75,1% vào mùa đông xuân, p<0,001. Trẻ
có nguy cơ thiếu vitamin D vào mùa đông xuân gấp 4,46 lần so với mùa hè
thu (OR: 4,46; KTC 95%: 3,45 – 5,77) [68]. Tương tự, nghiên cứu của Weng
FL 2007 trên 382 trẻ 6 – 21 tuổi tại Hoa Kỳ, nguy cơ thiếu vitamin D vào mùa
đông tăng lên 3,55 lần (KTC 95%: 2,29 – 5,5) [59].
Sữa và các sản phẩm chế biến từ sữa là nguồn cung cấp dồi dào canxi và
vitamin D. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy bổ sung sữa vào chế độ ăn


24

của trẻ giúp cải thiện chiều cao và tăng quá trình tạo xương. Tác giả Zhu K và
cộng sự nghiên cứu bổ sung sữa kết hợp vitamin D cho trẻ em Trung Quốc 10
– 12 tuổi, kết quả cho thấy sau can thiệp chiều cao của trẻ tăng hơn 0,6% so
với nhóm chứng [29]. Ngoài ra, cũng theo nghiên cứu này, can thiệp cho trẻ
uống sữa bổ sung Canxi và vitamin D đã làm giảm hàm lượng phosphatase
kiềm, hormone tuyến cận giáp (PTH) và yếu tố tăng trưởng giống insulin
(IGF1) trong huyết thanh, điều đó phản ánh gián tiếp việc tăng chuyển hóa
Canxi, vitamin D và quá trình tạo xương [29].
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ lệ tiêu thụ đủ sữa ở
trẻ em lứa tuổi này rất thấp. Theo nghiên cứu của Kostecka M (2016) trên trẻ

6 – 9 tuổi tại Ba Lan, thấy chỉ có 9,1% trẻ em tiêu thụ đủ lượng canxi trong
khẩu phần ăn theo nhu cầu khuyến nghị hàng ngày [55]. Szczepaniak (2015)
cũng thấy chỉ có 14% học sinh trong số 787 học sinh trung học trong khu vực
của Mrągowo, Sosnowiecvà Kępno tại Ba Lan có tiêu thụ sữa nguyên chất
[60]. Nghiên cứu tại Mỹ chỉ ra nguyên nhân tiêu thụ sữa thấp ở thanh thiếu
niên và người trưởng thành là do thường xuyên tiêu thụ đồ uống có vị ngọt
[61]. Ngoài ra, 56,3% phụ huynh được khảo sát trong nghiên cứu của
Kostecka M có quan tâm đến vai trò của Vitamin D và Canxi đối với sự tăng
trưởng và 25,7% phụ huynh không nhận ra tầm quan trọng của dinh dưỡng
[55]. Do vậy, cha mẹ và người chăm sóc trẻ đòi hỏi có hiểu biết về dinh
dưỡng để có thể thay đổi một cách có hiệu quả thói quen ăn uống của cả gia
đình nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ và hợp lý chất dinh dưỡng đảm bảo cho
sự phát triển toàn diện của trẻ.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các cặp trẻ em từ 6 – 11 tuổi và cha/mẹ của trẻ
đến khám tại phòng khám Dinh Dưỡng – Bệnh Viện Nhi Trung Ương.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Trẻ từ 6 – 11 tuổi.
- Trẻ không có các biểu hiện bệnh nặng phải chỉ định điều trị nội trú.
- Trẻ và cha, mẹ/người chăm sóc trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Cha/mẹ trẻ là người trực tiếp nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ và phải là
người khỏe mạnh, hiểu nội dung câu hỏi phỏng vấn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Trẻ mắc bệnh liên quan đến chuyển hóa xương, dị tật xương khớp bẩm sinh.

- Trẻ đang sử dụng bất cứ loại thuốc nào có ảnh hưởng lên chuyển hóa
vitamin D (chế phẩm có bổ sung vitamin D, thuốc chống động kinh, thuốc
glucocorticoid, thuốc làm giảm mỡ máu).
- Trẻ bị các bệnh lý bẩm sinh, bại não hay các di chứng thần kinh.
- Đang trong giai đoạn mắc bệnh cấp tính nặng.
- Trẻ đang hoặc đã bổ sung chế phẩm có vitamin D, Canxi trong vòng 2
tháng tính đến thời điểm điều tra.
- Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm
Phòng khám dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung Ương.
2.2.2. Thời gian
Thời gian nghiên cứu: từ 10/2017 đến 3/2018