Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh và thái độ xử trí thai bệnh phổi tuyến nang tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2016 2017

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phổi thai nhi được hình thành từ tuần thứ tư trong thời kỳ phôi thai, nó
phát triển song song với sự phát triển của thai nhi và hoàn thiện vào một năm
rưỡi sau khi đẻ [1]. Các bất thường của phổi không nhiều và có thể chẩn đoán
trước sinh bằng siêu âm 2D, 3D, 4D thông thường. Một trong số những bất
thường hay gặp nhất của phổi thai nhi đó là bệnh phổi tuyến nang.
Bệnh phổi tuyến nang (BPTN) là một nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ
sơ sinh và trẻ em. Nó được đặc trưng bởi một khối các nang ở nhu mô phổi
với sự gia tăng bất thường của cấu trúc phế quản [2]. Đó là sự tăng sinh các
tiểu phế quản tận cùng trong thời kì bào thai, là một trong các dị tật bẩm sinh
dạng nang cùng với tràn dịch, tràn khí màng phổi, phổi biệt lập và nang phế
quản. Bệnh thường xảy ra ở khoảng cuối tuần thứ 5 và đầu tuần thứ 6 của thời
kỳ bào thai do sự phát triển quá mức của các tiểu phế quản tận, kèm theo sự
ngăn chặn phát triển phế nang. Bệnh xảy ra ở một hoặc cả hai bên phổi và có
thể có các dị dạng phối hợp khác [3].
Đây là loại dị tật bẩm sinh hiếm gặp, nguyên nhân chưa rõ, các nghiên
cứu trước đây ước tính tỷ lệ BPTN trong khoảng từ 1: 35.000 đến 1: 25.000
thai nghén [4],[5].
Tiên lượng bệnh rất khác nhau, phụ thuộc vào kích thước của tổn
thương, loại nang tuyến, ở một bên hay cả hai phổi, nguy cơ đẻ non, kích
thước phần phổi còn lại, các dị tật bẩm sinh phối hợp, có hay không có dịch
chuyển tim và trung thất, phù thai hoặc đa ối [6], [7], [8], [9]. Những trường
hợp tổn thương rất lớn hoặc kèm dị dạng nặng hay phù thai thì tiên lượng xấu
[10], cần đưa ra hội đồng khoa học xem có nên hay không việc chấm dứt thai
kỳ để giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội sau này.


2

Việc chẩn đoán trước sinh bệnh phổi tuyến nang bằng phương pháp siêu
âm không khó khăn, tuy nhiên trên thực tế, BPTN không hay gặp. Có rất ít
các nghiên cứu về vấn đề này, trong khi việc chẩn đoán trước sinh lại giúp ích
rất nhiều cho việc tiên lượng, xử trí thai nghén hay can thiệp sau đẻ nên chúng
tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh và thái độ xử trí
thai bệnh phổi tuyến nang tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2016 2017” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm thai phụ có thai nhi được chẩn đoán
bệnh phổi tuyến nang tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh - Bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương.
2. Nhận xét thái độ xử trí thai bị bệnh phổi tuyến nang trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sự hình thành và phát triển phổi phôi thai
1.1.1. Sự tạo ra các nụ phổi
Khi phôi 4 tuần tuổi, túi cùng hô hấp tức nụ phổi, xuất hiện ở dạng túi
nhô ra từ thành bụng của ruột trước (hình 1.1A). Sự xuất hiện nụ phổi và định
vị nụ phổi là do tăng nồng độ retinoic acid (RA) sản phẩm của trung bì kề
bên. Tăng retinoic acid làm tăng biểu hiện yếu tố phiên mã TBX4 ở nội bì của
ống ruột tại vị trí có túi cùng hô hấp. TBX4 cảm ứng sự tạo ra nụ phổi, sự
tăng trưởng và biệt hóa tiếp theo của phổi. Vì vậy biểu mô lòng của thanh
quản, khí quản và các phế quản, và biểu mô của phổi đều có nguồn gốc nội bì.
Các mô sụn, mô cơ và mô liên kết của khí quản và phổi thì có nguồn gốc
trung bì lá tạng bao quanh ruột trước [1].
Ban đầu nụ phổi còn thông với ruột trước (hình 1.1B), nhưng khi túi

cùng phát triển to thêm ra về phía đuôi thì có 2 mào dọc là mào khí quản-thực
quản ngăn cách túi cùng với ruột trước (hình 1.2A). Sau đó 2 mào này sáp
nhập dính lại tạo ra vách khí quản-thực quản, như thế ruột trước được phân ra
tạo thực quản ở phía sau và khí quản ở phía trước có các nụ phổi (hình
1.2B,C). Các nụ phổi còn thông với họng qua ngã lỗ thanh quản (hình 1.2D)
[1].


4

Hình 1.1. Sự hình thành các nụ phổi (tức túi cùng hô hấp) [1]
A: Phôi 25 ngày, cho thấy liên quan giữa túi cùng hô hấp với tim, dạ dày và gan.
B: Mặt cắt dọc giữa vùng đầu của phôi 5 tuần, cho thấy miệng của các túi họng
và lỗ thanh quản-khí quản

Hình 1.2. Sự phát triển các túi cùng hô hấp [1]
A-C: Các giai đoạn phát triển của túi cùng hô hấp do cặp mào khí quản-thực quản tạo
vách ngăn ở ruột trước tạo ra thực quản và khí quản có các nụ phổi.
D: Mặt bụng của họng nhìn từ trên xuống, cho thấy lỗ thanh quản và các lồi ở xung quanh.


5

1.1.2. Sự phát triển của khí quản, các phế quản và phổi
Khi được tách ra khỏi ruột trước, nụ phổi tạo ra khí quản và 2 túi bên gọi
là các nụ phế quản (hình 1.2B,C). Đầu tuần lễ thứ 5, mỗi nụ phế quản to ra tạo
phế quản chính (cấp I) phải và phế quản chính (cấp I) trái. Sau đó phế quản
cấp I phải tạo ra 3 phế quản cấp II còn phế quản cấp I trái tạo ra 2 phế quản
cấp II (hình 1.3A); như thế sau này sẽ tạo tiếp ra 3 thùy phổi ở bên phải và 2
thùy phổi ở bên trái (hình 1.3B,C) [1].

Hình 1.3. Các giai đoạn phát triển khí quản và phổi [1]
A: Ở thai 5 tuần. B: Ở thai 6 tuần. C: Ở thai 8 tuần.
Khi tăng trưởng tiếp về phía đuôi và ra hai bên, các nụ phổi phình to nhô
vào bên trong khoang cơ thể (hình 1.4). Lúc này các khoảng chứa phổi là các
ống khoang ngoài tim-khoang phúc mạc còn hẹp. Các khoảng trống này nằm
hai bên ruột trước và từ từ được lấp đầy khi các nụ phổi phình to ra. Cuối
cùng có nếp khoang màng phổi-khoang phúc mạc và nếp khoang màng phổi khoang ngoài tim xuất hiện lần lượt ngăn các ống khoang ngoài tim-khoang
phúc mạc với khoang phúc mạc và khoang ngoài tim; các khoảng còn lại thì
tạo 2 khoang màng phổi nguyên thủy. Trung bì lá tạng bao ngoài phổi tạo
màng phổi lá tạng. Trung bì lá thành lót mặt trong thành cơ thể thì tạo màng
phổi lá thành (hình 1.4A). Khoảng ở giữa màng phổi lá thành với màng phổi
lá tạng gọi là khoang màng phổi (hình 1.5) [1].


6

Hình 1.4. Các nụ phổi phình to vào trong ống khoang ngoài tim –
khoang phúc mạc [1]
Ở giai đoạn này cặp ống khoang ngoài tim-khoang phúc mạc còn thông
với khoang ngoài tim và khoang phúc mạc. A: Nhìn mặt trước các nụ phổi. B:
Mặt cắt ngang các nụ phổi cho thấy 2 nếp khoang màng phổi-khoang ngoài
tim ngăn khoang cơ thể ở vùng ngực tạo ra khoang màng phổi và khoang
ngoài tim [1].

Hình 1.5. Khi cặp ống khoang ngoài tim-khoang phúc mạc lần lượt được
tách biệt với khoang ngoài tim và khoang phúc mạc thì phổi phình to nhô
vào bên trong 2 khoang màng phổi [1]

7

Khi phổi phát triển tiếp, các phế quản cấp II phân chia nhiều lần theo
kiểu nẩy nhánh phân đôi tạo ra khoảng 10 phế quản cấp III, tức phế quản
khu phân thùy ở bên phải và 8 phế quản cấp III ở bên trái, sẽ giúp tạo ra các
khu phân thùy phế quản phổi ở phổi trưởng thành. Cuối tháng thứ 6 có
khoảng 17 lần phân nhánh. Tuy vậy trước khi cây phế quản có hình thái cuối
cùng thì còn có thêm 6 lần phân nhánh nữa ở sau sinh. Sự phân nhánh phế
quản là do sự tương tác biểu mô-trung mô giữa nội bì nụ phổi với trung bì lá
tạng bao quanh. Các tín hiệu làm phân nhánh phát sinh từ trung bì là các
thành viên thuộc họ yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi. Trong khi các nhánh
mới đang được tạo ra và cây phế quản đang phát triển thì phổi dời vị trí dần
xuống dưới; do vậy lúc trẻ sinh ra, chỗ chia đôi khí quản có vị trí đối diện
đốt sống ngực thứ 4 [1].
1.1.3. Sự trưởng thành của phổi
Sự phát triển phổi được chia thành các giai đoạn dựa trên những thay
đổi giải phẫu xẩy ra trong kiến trúc phổi: Giai đoạn giả tuyến, giai đoạn tiểu
quản, giai đoạn túi tận cùng, và giai đoạn phế nang.
Bảng 1.1. Sự trưởng thành của phổi [1]


8

Hình 1.6. Sự phát triển hình thái và chức năng của phổi [1]
A: Giai đoạn tiểu quản, từ tuần lễ thứ 16 đến tuần lễ thứ 26. Các tiểu phế quản tận có tế
bào biểu mô vuông đơn
B: Giai đoạn túi tận cùng, bắt đầu từ cuối tháng thứ 6 hay đầu tháng thứ 7. Các tế bào
vuông đơn mỏng đi và áp sát nội mô của các mao mạch máu và mao mạch bạch huyết;
như thế tạo ra các túi tận cùng, tức các phế nang nguyên thủy.

Sau tháng thứ 7 của thai kỳ, các tiểu phế quản mới phân chia liên tục cho
ra những ống càng lúc càng nhỏ hơn, gọi là giai đoạn tiểu quản, và hệ mạch
của phổi cũng phát triển đi theo (hình 1.6A). Các tiểu phế quản tận phân chia
cho ra các tiểu phế quản hô hấp và mỗi tiểu phế quản hô hấp phân chia tiếp
cho ra 3 đến 6 ống phế nang (hình 1.6B). Các ống phế nang thông với các túi
tận cùng, tức các phế nang nguyên thủy, cấu tạo bao gồm các tế bào phế nang
dẹt, áp sát các mao mạch máu vây quanh (hình 1.6B). Cuối tháng thứ 7, số
lượng phế nang trưởng thành và các mao mạch máu đủ để đảm bảo sự trao
đổi khí có hiệu quả và trẻ sinh non từ sau thời điểm này có thể sống sót được
(hình 1.7) [1]
Trong 2 tháng cuối thai kỳ và vài năm đầu sau sinh, số lượng phế nang
gia tăng liên tục. Ngoài ra các tế bào biểu mô phế nang, gọi là các tế bào biểu
mô phế nang loại I mỏng dần nên các mao mạch máu bao quanh nhô vào lòng


9

các phế nang (hình 1.7). Sự áp sát tế bào biểu mô vào tế bào nội mô như thế
này giúp tạo ra hàng rào máu-khí. Các phế nang trưởng thành chưa có ở trước
sinh. Ngoài các tế bào nội mô và tế bào biểu mô phế nang dẹt, còn có 1 loại tế
bào nữa chỉ phát triển từ sau cuối tháng thứ 6 gọi là các tế bào biểu mô phế
nang loại II sản xuất chất diện hoạt giàu phospholipid có khả năng làm giảm
sức căng bề mặt ở giao diện khí-phế nang [1].

Hình 1.7. Phổi ở sơ sinh [1]
Các tế bào biểu mô hình lát mỏng (còn gọi là các tế bào biểu mô phế nang loại I),
các mao mạch máu ở xung quanh và nhô vào lòng của các phế nang trưởng thành.

Trước sinh, phổi chứa đầy dịch bao gồm nhiều chloride, ít protein, một
số chất nhầy của các tuyến phế quản và chất surfactant của tế bào biểu mô phế

nang loại II. Số lượng chất surfactant ở trong dịch phổi này tăng dần, đặc biệt
ở 2 tuần lễ cuối cùng trước sinh [1].


10

1.2. Bệnh phổi tuyến nang
1.2.1. Khái niệm
BPTN là một trong các nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh và trẻ
em, được đặc trưng bởi một khối các nang ở nhu mô phổi với một sự gia tăng
bất thường của cấu trúc phế quản [2]. Bệnh thường xảy ra khoảng cuối tuần
thứ 5 và đầu tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai do sự phát triển quá mức của các
tiểu phế quản tận, kèm theo sự ngăn chặn phát triển phế nang. Bệnh xảy ra ở
một hoặc cả hai bên phổi và có thể có các dị dạng phối hợp khác [3]. Các báo
cáo tỷ lệ tử vong chu sinh của BPTN đã rất khác nhau, dao động từ 9% đến
49% [6], [7], [11], [12].
1.2.2. Phân loại
Năm 1977 Stocker JT và cs là những người đầu tiên đề xuất phân
BPTN thành 3 loại dựa vào đường kính u nang và các loại tế bào chiếm ưu
thế trong kiểm tra mô học [13], và mở rộng phân loại của mình thành 5 loại
dựa trên nguồn gốc của các dị tật [14]. Phân loại theo hệ thống Stocker đã
được sử dụng rộng rãi nhất, tuy nhiên có nhiều mặt hạn chế đã được thừa
nhận, bởi thứ nhất, nó được áp dụng theo tiêu chí mô học mà không thể áp
dụng cho công nghệ siêu âm trước sinh. Thứ hai, tiên lượng và kết quả của
Stocker đã được bắt nguồn từ các dữ liệu lâm sàng của một nghiên cứu trên
38 trẻ sơ sinh BPTN trong các năm 1917-1975 và không còn thích hợp.
Với những bất lợi đó, Adzick và cộng sự đề nghị chia BPTN thành hai
nhóm chính dựa trên siêu âm [15]. Điều này bởi vì sự ra đời của các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh tốt hơn đã tạo điều kiện cho một sự đánh giá sâu sắc
hơn về bản chất của tổn thương phổi nang trong thai kỳ [7], [16]. Hai nhóm

này được dựa trên thành phần chủ yếu của thương tổn (nang hoặc rắn): nhóm
nang to (dạng nang) chứa một hoặc nhiều nang có đường kính ≥5 mm, trong


11

khi nhóm nang nhỏ là những tổn thương dạng rắn với các nang có đường kính
<5 mm. Các tổn thương này được phân biệt rõ ràng trên siêu âm trước sinh vì
loại nang to xuất hiện như tổn thương chứa đầy chất lỏng, trong khi các tổn
thương nang nhỏ có vô số giao diện làm trả lại chùm tia siêu âm và do đó cho
hình ảnh như một tổn thương ở thể rắn. Việc phân loại đơn giản thành hai
nhóm, hoặc là nang hoặc rắn, đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán
BPTN trong tử cung và giúp ích cho việc tiên lượng [17], [18], [19].
1.2.3. Bệnh sinh
Có nhiều nguyên nhân khác nhau đã được đề xuất để mô tả cơ chế bệnh
sinh của BPTN, trong đó có sự phát triển quá mức [20], tăng sản [21], và giả
u [22]. Tuy nhiên, tất cả đều đồng ý rằng các khiếm khuyết xảy ra ở cấp độ
tiểu phế quản. Sự phát triển phổi đã được chia thành 4 giai đoạn riêng biệt
dựa trên những thay đổi giải phẫu xảy ra trong kiến trúc phổi: giai đoạn giả
tuyến (7-17 tuần), giai đoạn ống (17-29 tuần), giai đoạn túi (24-36 tuần), và
giai đoạn phế nang (36 tuần đến trưởng thành). Hầu hết BPTN khởi phát
trong giai đoạn giả tuyến khi mà có sự phát triển nhanh chóng của đường hô
hấp và ống phổi ngoại biên, nơi tiếp nối với nhánh và chồi để tạo thành ống
túi chế tiết .
Ostor và Fortune đã xem xét các hình ảnh mô bệnh học và thấy rằng có
sự hiện diện các phế nang bình thường ở ngoại vi của tổn thương, với sự tăng
trưởng bất thường ở trung tâm. Phần phổi này không có chức năng hô hấp và
có thể xảy ra muộn hơn trong thời kỳ thai, ở tận cuối tuần 16-20 [23].
Qua kiểm tra bằng kính hiển vi cho thấy hẹp phế quản là nguyên nhân
chính dẫn đến sự phát triển của BPTN. Nghiên cứu bệnh lý hiện đại đã cho

rằng BPTN có thể phát sinh từ một lỗi trong quá trình tương tác giữa trung bì


12

và ngoại bì trong suốt quá trình phát triển và làm mất sự tiếp nối của phức
hợp tế bào ngoại bì và trung bì, dẫn đến rối loạn quá trình biệt hoá của phổi ở
những vùng tương ứng. Sự thiếu thống nhất giữa tưới máu và tăng sinh trong
BPTN có thể là nguyên nhân cho việc ngừng phát triển mạch máu và mất
đồng bộ giữa chất nền và biểu mô tuyến [24]. Có ý kiến cho rằng trong sự
phát triển của phổi, sự tương tác giữa các tế bào biểu mô và tế bào kẽ là rất
quan trọng để phát triển phổi bình thường. Sự mất cân đối giữa tăng sinh tế
bào và tế bào chết theo chương trình đã được chứng minh trong BPTN [25].
1.2.4. Di truyền học
Đã có vài nghiên cứu xem xét cơ sở di truyền phân tử và ảnh hưởng đến
sự hình thành và phát triển BPTN. BPTN được đặc trưng bởi cấu trúc đường
thở bất thường trong quá trình tạo ra cấu trúc hình cây của phế quản và được
hình thành bởi phân nhánh bất thường của các tiểu phế quản chưa trưởng thành
[26], [27]. Một trong những gen tiềm năng ảnh hưởng đến chứng rối loạn phát
triển này là HOXB5 [28]. Những thai nhi BPTN tiến triển nhanh đến phù thai
cho thấy có xuất hiện của gen làm tăng yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF-B)
và sản xuất protein PDGF-BB so với mẫu phổi thai nhi bình thường [29].
1.2.5. Tiên lượng
Độ chính xác của chẩn đoán trước sinh là một vấn đề trung tâm trong
việc chăm sóc thai nhi có BPTN. Sự xuất hiện của siêu âm trước sinh chất
lượng cao đã thay đổi đáng kể hiểu biết về sự phát triển và sự thoái triển các
tổn thương nang bẩm sinh ở phổi. Đối với phần lớn các báo cáo gần đây, kết quả
thai nghén BPTN đã có triển vọng hơn hẳn so với các báo cáo trước đó [7]. Tiên
lượng bệnh rất khác nhau, phụ thuộc vào kích thước của tổn thương, loại nang

13

tuyến, ở một bên hay cả hai phổi, các dị tật bẩm sinh phối hợp, có hay không có
dịch chuyển tim và trung thất, phù thai hoặc đa ối [6], [7], [8], [9].
BPTN được chẩn đoán trong thời kỳ bào thai có tiên lượng rất thay đổi,
có thể dẫn đến thai chết hay phù thai lên tới 30% hoặc thoái triển tới 15% [7],
[8]. Có một tiêu chí để xác định những tổn thương nào sẽ có nguy cơ cao dẫn
tới phù thai so với những tổn thương có sự tăng trưởng ổn định hoặc thoái
triển. Để hiểu rõ hơn về tiến triển tự nhiên của bệnh, các phép đo thể tích khối
phổi bị bệnh đã được sử dụng. Thể tích của phối bệnh được đo bằng phương
pháp siêu âm 3D, sử dụng công thức tính thể tích cho một hình elip (Chiều dài
x Chiều cao x Chiều rộng x 0.52) [30].
Thể tích của khối phổi bệnh cũng được xác định bằng siêu âm 3D, sử
dụng kỹ thuật xoay vòng VOCAL. Sau khi định vị được khối phổi bị bệnh,
dựng hình 3D khối phổi bệnh bằng cách lựa chọn số lát cắt phù hợp với kích
thước khối phổi (tối thiểu là 5 lát cắt). Máy sẽ cho ra hình ảnh các mặt cắt
của phổi tương ứng với số lát cắt lựa chọn trước đó. Qua mỗi mặt cắt này
người làm siêu âm xác định được ranh giới khối phổi bệnh và vẽ đường giới
hạn của phần phổi bệnh trên từng mặt cắt. Từ đó dựng được hình ảnh 3D của
khối phổi và biết được thể tích của khối phổi này. Cromblehome và cs đã
phát triển từ việc xác định thể tích khối phổi bệnh, qua đó tính ra chỉ số
CVR, bằng cách chia thể tích khối phổi bệnh cho chu vi đầu (cm) để điều
chỉnh sự khác biệt so với tuổi thai [31].
Việc giám sát BPTN được xác định bởi những đặc điểm: với tổn thương
phổi ở mức nguy cơ cao (CVR>1,6) được theo dõi 2-3 lần mỗi tuần, trong khi
các tổn thương phổi nhỏ hơn có thể được theo dõi hàng tuần (CVR<1,2) hoặc
hai lần mỗi tuần (CVR từ 1,2-1,6) [32].

14

Không có sự liên hệ giữa BPTN với bất thường nhiễm sắc thể, nhưng
cấu trúc bất thường bổ sung trong thận (bất sản thận) và hệ thống tiêu hóa
(thoát vị cơ hoành và hẹp đường ruột) nên được đánh giá [33].
Báo cáo trước đây đã mô tả có một tỷ lệ cao (lên đến 30%) các diễn tiến
như thai chết hoặc phù thai [7], [13].
Siêu âm trong ba tháng thứ hai, cho phép nhiều bào thai với một dị tật ở
phổi được xác định và chẩn đoán phân biệt bao gồm: phổi biệt lập, nang phế
quản, và thoát vị cơ hoành [33], [34], [35], [36], [37], [38]. Các tổn thương
này có cơ chế phát sinh khác nhau và việc chẩn đoán chính xác loại bất
thường phổi là rất quan trọng [32].
BPTN loại nang to có xu hướng ít thay đổi vào cuối của thai kỳ, trong
khi loại nang nhỏ có xu hướng thu nhỏ và có thể tự thoái triển ở quý 3 của
thời kỳ thai nghén [7], [8]. Tuy nhiên loại nang to thường có tiên lượng tốt
hơn loại nang nhỏ (tỷ lệ sống lớn hơn 70%) [39].
Tiên lượng xấu nếu có phù thai, đẻ non, dịch chuyển trung thất với khối
lượng nang đến hơn 50% khoang ngực, và thiểu sản phổi [6], [7], [8], [9].
Dấu hiệu phù thai là yếu tố quan trọng để đánh giá tiên lượng của thai. Nguy
cơ tử vong cao nếu có tràn dịch màng bụng hoặc / và tràn dịch màng phổi
xuất hiện ở thời điểm siêu âm hoặc trong quá trình thăm khám [39]. Hàng loạt
các báo cáo BPTN liên quan đến tỷ lệ tử vong chu sinh khoảng 10-15% [8],
[9], [40].
Biến chứng sau đẻ: Suy hô hấp tăng dần, nhiễm khuẩn đường hô hấp tái
phát nhiều lần, trong những trường hợp nang tuyến nhỏ một bên sẽ không có
những biến chứng này, tiên lượng tốt hơn [41].
Tiên lượng sau phẫu thuật can thiệp:


15

Nhiều tác giả khuyên nên phẫu thuật can thiệp ngay sau khi đã chẩn đoán
và cắt cả thuỳ cạnh phổi mà không nên cắt từng phần để tránh biến chứng. Rối
loạn phát triển của cả thuỳ phổi còn lại mặc dù khi phẫu thuật nhìn thấy nhu
mô phổi không có tổn thương. Nguy cơ nhiễm khuẩn, suy hô hấp thường xảy
ra sau phẫu thuật. Hồi phục khả năng phổi thấp hơn bình thường vào khoảng
10% sau khi cắt 20% khối lượng toàn bộ phổi, thể lực tương đương với cùng
lứa tuổi [41].
1.3. Các phương pháp chẩn đoán
1.3.1. Siêu âm
1.3.1.1. Hình ảnh siêu âm
Với sự ra đời và phát triển mạnh của siêu âm đã cho phép việc khảo sát
thai nhi bằng hình ảnh tốt hơn, tạo điều kiện cho việc đánh giá sâu sắc hơn về
bản chất của tổn thương trong BPTN [7], [16]. Cũng chính vì vậy, Adzick và
cộng sự đã đề nghị bỏ cách phân loại BPTN theo Stocker thành 3 loại hay 5
loại dựa trên tiêu chí mô học như trước đây vì không thể áp dụng được cho
công nghệ siêu âm chẩn đoán trước sinh, và chia BPTN thành hai nhóm, dựa
trên hình ảnh siêu âm là dạng nang hay đặc của tổn thương [15]. Việc phân
loại đơn giản thành 2 loại nang hay đặc đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán BPTN và góp phần tiên lượng sau đẻ.
Phân loại theo siêu âm dựa trên hình ảnh dạng nang hay rắn, gồm 2 loại [39]:
Dạng nang (nang to): chứa một hoặc nhiều nang có đường kính từ 5mm
trở lên, bờ sáng do tăng âm phía sau, có thể chỉ có một nang duy nhất, ít gây
phù thai
Dạng đặc (nang nhỏ): Không đo được kích thước nang do đường kính
rất nhỏ (< 5mm), toàn bộ nhu mô phổi tăng kích thước và có phản âm rất
sáng, thường kèm theo phù thai và đa ối.


16

Trong cả 2 dạng, tim và cơ hoành đều có thể bị đẩy lệch. Nếu phổi đa
nang bên phải sẽ làm tăng trục tim lệch trái [17], [18], [19].
1.3.1.2. Chẩn đoán phân biệt
Nang phế quản: phổi thai nhi có phản âm sáng, phần trên có một nang
có phản âm trống, cơ hoành bị đẩy xuống dưới
Nang ống thần kinh ruột: nang phản âm trống phía sau bên phải trung
thất; một thuỳ hoặc có vách; nếu có kích thước lớn có thể gây chèn ép phổi, tim
và các mạch máu lớn; thường có bất thường lồng ngực và cột sống đi kèm [39].
Phổi biệt lập: âm vang đậm, không có dịch và có hình tháp [41]. Nó có
thể có hình ảnh siêu âm tương tự như của BPTN, đặc biệt ở phân nhóm nang
nhỏ. Siêu âm Doppler rất hữu ích trong việc phân biệt giữa BPTN và phổi biệt
lập: Phổi biệt lập được cấp máu bởi một động mạch hệ thống hỗ trợ phát sinh
từ động mạch chủ bụng, trong khi BPTN được cấp máu bởi động mạch phổi
[42]. Nhưng một số tổn thương phổi cho thấy một “tình trạng lai” với lưu
lượng máu từ cả phổi và hệ thống động mạch chủ [37], [43].
Thoát vị cơ hoành: quan sát thấy hình ảnh nhu động ruột [41].
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ
Kết hợp với siêu âm, hình ảnh chụp cộng hưởng từ (CHT) tạo thành một
phương pháp mới để đánh giá và theo dõi BPTN trong quý hai và quý ba. Các
kỹ thuật CHT phổi thai nhi đã được phân tích và áp dụng trên lâm sàng để xác
định tốc độ tăng trưởng phổi thai nhi. Một chẩn đoán chính xác và định lượng
sự phát triển tổn thương giúp cho việc tiên lượng và lập kế hoạch quản lý sau
sinh. Ở Mỹ, CHT đã trở thành một công cụ bổ sung cho siêu âm trong đánh
giá tổn thương ở ngực thai nhi [44], [45]. Phương pháp này có ưu điểm là ảnh
của cấu trúc mô mềm trong cơ thể rõ và chi tiết hơn các phương pháp khác,
không gây tác dụng phụ như chụp X quang. Nhược điểm của phương pháp
này là giá thành cao, thủ thuật không đơn giản như siêu âm. Thường sử dụng

17

khi thai >32 tuần, kỹ thuật này dùng để hỗ trợ chẩn đoán xác định một số bất
thường cần phân biệt với BPTN như phổi biệt lập và thoát vị hoành.
Khả năng phát hiện và chẩn đoán các tổn thương thai nhi bẩm sinh đã
tăng lên trong những năm gần đây với sự xuất hiện của các máy quét CHT
tốc độ nhanh. Trong quá trình mang thai, các tổn thương nhỏ có thể to ra
nhanh chóng hoặc phát triển tương xứng với sự phát triển của thai nhi. Đôi
khi, BPTN có thể thoái triển một phần hoặc hoàn toàn. Trong trường hợp tổn
thương chiếm chỗ, đè đẩy tim và trung thất, việc tiên lượng khả năng sống
sót sau khi sinh là phụ thuộc nhiều vào việc đánh giá một cách tổng thể về
các tổn thương và sự phát triển của thiểu sản phổi trong giai đoạn tiền sản,
khi đó CHT có thể sẽ giúp ích. Bên cạnh đó, CHT thai nhi có thể hướng dẫn
chính xác cho việc phẫu thuật bằng cách xác định mức độ bệnh trong BPTN.
Ngoài ra, trong trường hợp siêu âm phổi có khối tăng âm vang mà khó xác
định được đó là loại nào trong các loại thương tổn ngực phổ biến nhất của
thai nhi: BPTN, thoát vị hoành hay phổi biệt lập, siêu âm chẩn đoán phân
biệt dựa vào doppler màu sẽ thấy cuống mạch của thuỳ phổi tách riêng, tuy
nhiên không phải lúc nào cũng chẩn đoán rõ ràng được và lúc này sử dụng
CHT có thể là hữu ích [45].
Việc cung cấp mạch của BPTN là từ động mạch phổi và trở về các tĩnh
mạch phổi. Do đó, với CHT các mạch máu cung cấp máu cho tổn thương
BPTN là không quan sát thấy. Trong khi đó, phổi biệt lập có nguồn cung cấp
mạch máu riêng của mình từ hệ tuần hoàn và nếu mạch máu nuôi xuất phát từ
động mạch chủ, tổn thương được cho là phổi biệt lập và các mạch máu cung
cấp cho phần phổi này đã được nhìn thấy trên CHT [46]. Do vậy thông qua
hình ảnh CHT có thể chẩn đoán phân biệt rõ ràng được 2 loại tổn thương ở
phổi là BPTN hay phổi biệt lập.

18

Đối với BPTN và thoát vị hoành, những phát hiện trên siêu âm không
phải luôn luôn đảm bảo một chẩn đoán phân biệt và qua CHT các đường nét
của cơ hoành có thể dễ dàng được nhìn thấy. Bên cạnh đó, các cơ quan thoát
vị như dạ dày, ruột, lá lách và gan có thể được phát hiện bởi sự xuất hiện hình
ảnh CHT đặc trưng [47],[48],[49]. Ngoài ra việc theo dõi bằng CHT cũng
được sử dụng bởi vì các tổn thương nang tuyến có thể không còn nhìn thấy
trên hình ảnh siêu âm nhưng vẫn còn tồn tại trên hình ảnh CHT hay khi các
tổn thương nang tuyến phát triển tăng lên, để từ đó theo dõi các biến chứng
khác như phù thai và đè đẩy trung thất. Việc chẩn đoán chính xác hỗ trợ các
quyết định của cha mẹ về việc tiếp tục giữ thai đối với các trường hợp tổn
thương có khả năng thoái triển, hay việc chuẩn bị cho phẫu thuật sau khi sinh,
hay quyết định ngừng thai nghén [46].
1.3.3. Một số test sàng lọc trước sinh
- Test sàng lọc trước sinh, nhằm mục đích xác định những thai phụ có nguy cơ
cao sinh con DTBS. Việc sàng lọc chỉ là bước đầu phải có phương pháp chẩn
đoán xác định tiếp theo thì sàng lọc mới có hiệu quả [50], [51].
- Các xét nghiệm sàng lọc trước sinh đó là định lượng một số sản phẩm của thai
có trong huyết thanh mẹ. Test 2 thông số (Double Test) trong 3 tháng đầu thai
kỳ gồm chỉ số Papp-A (Pregnancy Associated Plasma Protein)
và hCG (human chorionic gonadotropin); test 3 thông số (Triple Test)
thực hiện từ 15-18 tuần thai kỳ bao gồm AFP (alpha-fetoprotein), hCG, uE3
(unconjugated estriol - estriol không liên hợp), nhằm mục đích xác định các
thai phụ có kết quả sàng lọc dương tính có nguy cơ sinh con bị bất thường
NST [52].


19

1.4. Các nghiên cứu về BPTN
Trên thực tế việc chẩn đoán trước sinh giúp ích rất nhiều cho việc tiên
lượng, xử trí thai nghén hay can thiệp sau đẻ, tuy nhiên những nghiên cứu về
BPTN tại Việt Nam còn rất ít.
Nguyễn Thị Mai Hoàn và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tại Bệnh
viện Nhi Trung Ương năm 2015. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy, trong
5 năm có 73 bệnh nhân BPTN chiếm tỷ lệ 0,19% số bệnh nhân vào viện vì lý
do hô hấp, tuổi được phát hiện sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là 15 tuổi, giới
nam chiếm 54,79%. Có 52 ca BPTN type I chiếm 71,23%, 15 ca type II
chiếm 19,18% (trong đó có 4 ca typII kết hợp với phổi biệt lập), 7 ca type IV
chiếm (9,59%). Biểu hiện lâm sàng trẻ nhỏ tím khi khóc, khò khè, suy hô hấp
sơ sinh, trẻ lớn ho dai dẳng, viêm phổi tái nhiễm [53].
Mặc dù những nghiên cứu trong lĩnh vựa này ở Việt Nam còn ít, tuy
nhiên trên thế giới dị dạng phổi bẩm sinh nói chung và BPTN nói riêng đã và
đang rất được quan tâm, những nghiên cứu về lĩnh vực này đã được tìm thấy
và công bố rộng rãi.
Nghiên cứu của Marshall và cộng sự năm 2004 được thực hiện nhằm
đánh giá hiệu quả của chẩn đoán siêu âm trước sinh trong điều trị bệnh phổi
tuyến nang. Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra rằng, trong các đối tượng có
triệu chứng, chẩn đoán trước sinh không có ảnh hưởng gì đến độ tuổi khi
phẫu thuật, thời gian nằm viện, cũng như biến chứng sau phẫu thuật. Tuy
nhiên, trong các đối tượng không có triệu chứng, chẩn đoán trước sinh có liên
quan đến chẩn đoán sớm của bệnh (p<0,001), chẩn đoán trước sinh cũng có
liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn trong giai đoạn phẫu thuật. Ngoài
ra kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy, siêu âm trước sinh là một
phương tiện để xác định bệnh phổi tuyến nang trên đối tượng trẻ sơ sinh
không có triệu chứng khi sinh [54].


20

Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 45 bệnh nhi được điều trị BPTN
tại Nga trong giai đoạn 2005 – 2012 nhằm phân tích kết quả tương ứng với
biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn trước và sau đẻ. Kết quả của nghiên cứu này
cho thấy, đây là bệnh phổ biến nhất trong các hình thái tổn thương nang phổi
bẩm sinh chiếm 60%. Gần một nửa trẻ em trong nghiên cứu mắc bệnh lý này
không biểu hiện những triệu chứng về đường hô hấp trong giai đoạn sơ sinh,
cũng như khi còn nhỏ. Những trường hợp được phát hiện sớm thì tiên lượng
thuận lợi. Trong nghiên cứu này, 28,8% trường hợp được chẩn đoán trước sinh
phải tiến hành phẫu thuật cắt dị dạng tại phổi sau sinh, trong những trường hợp
phải phẫu thuật, tỷ lệ thành công 92,3% [55].
Nghiên cứu của Wong và cộng sự năm 2009 tại một Trung tâm y khoa
tại Úc nhằm đánh giá kết quả của bệnh nhân mắc BPTN. Kết quả của nghiên
cứu này chỉ ra rằng, trong giai đoạn 21 năm từ 1986 – 2007 có 21 trường hợp
được chẩn đoán là bệnh phổi tuyến nang. Trong đó có 60% các trường hợp
không có triệu chứng khi sinh bao gồm 8 bệnh nhân được xác định bệnh phổi
tuyến nang qua siêu âm. Trong nhóm này, 18 bệnh nhân (86%) sau này có
biểu hiện các triệu chứng (Tuổi trung bình là 2 tuổi, từ 1 tháng đến 13 tuổi) và
được yêu cầu phẫu thuật. Các triệu chứng bao gồm viêm phổi (43%), suy hô
hấp (14%), tràn khí màng phổi tự phát (14%). Kết quả của nghiên cứu cũng
cho thấy, những bệnh nhân BPTN không có triệu chứng khi sinh sẽ xuất hiện
triệu chứng trong những giai đoạn sau đó. Những can thiệp hoặc phẫu thuật là
cần thiết cho những bệnh nhân này nhằm phòng tránh các biến chứng cho
bệnh nhân [56].
Nhằm đánh giá kết quả điều trị bằng steroid trên những thai nhi được
chẩn đoán trước sinh là BPTN, Curran và cộng sự đã thực hiện một nghiên
cứu trên vào năm 2009. Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra rằng, điều trị bằng
betamethaxone là một phương pháp hiệu quả. Sau giai đoạn điều trị bằng

21

betamethaxone, chỉ số CVR (tỷ lệ khối lượng phần phổi bị BPTN trên chu vi
đầu) đã giảm trong 61,5% các đối tượng, tình trạng phù đã được khắc phục
chiếm 77,8%. Có 2 trường hợp tử vong do tình trạng phù không được khắc
phục thông qua điều trị bằng steroid [57].
Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện bởi Chung và To năm 2014 trên tất
cả những trường hợp được chẩn đoán trước sinh là bệnh phổi tuyến nang
trong giai đoạn 2003 – 2009 nhằm đánh giá kết quả quản lý và điều trị BPTN
tại một trung tâm sản nhi tại Hồng Kông. Kết quả của nghiên cứu này cho
thấy, trong giai đoạn nghiên cứu có 15 trường hợp được chẩn đoán là BPTN,
tỷ lệ mắc mới là 0,03%. Trong nghiên cứu này, tất cả bào thai mang nhiễm sắc
thể bình thường. Hai trường hợp đã lựa chọn đình chỉ thai nghén (1 trường
hợp do cấu cấu trúc bất thường của thai nhi, một trường hợp do tổn thương
nang nhỏ). 13 thai phụ tiếp tục mang thai mà không được thực hiện một can
thiệp trước sinh nào. Sau sinh, có một trẻ xuất hiện triệu chứng trong giai
đoạn ngắn, trong khi các trường hợp còn lại không có triệu chứng, 2 trường
phải can thiệp bằng phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, không có trường hợp
nào xuất hiện tình trạng phù và không có trường hợp tử vong [58].


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những thai phụ có thai bị BPTN đến khám thai tại TTCĐTS Bệnh
viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 6 năm 2016 đến hết tháng 5 năm 2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Thai phụ được khám siêu âm tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh có

hình ảnh siêu âm thai là BPTN.
- Có đầy đủ các thông tin cần thiết bằng phỏng vấn trực tiếp.
- Có kết quả hội chẩn liên bệnh viện và đưa ra thái độ xử trí đối với thai:
Đình chỉ thai, theo dõi tiếp, chọc hút dịch ối.
- Có kết quả thai nghén: Đình chỉ thai hay không.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Đa thai.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.2.2. Chọn mẫu
Lấy mẫu thuận tiện không xác suất: Toàn bộ các thai phụ phù hợp với
các tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên.
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
Số liệu được thu thập tại TTCĐTS Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
Mẫu bệnh án nghiên cứu
Máy siêu âm UGEO WS80A
Các phương tiện chọc hút và nuôi cấy dịch ối


23

Phiếu kết quả siêu âm hội chẩn, phiếu kết quả nhiễm sắc đồ thai nhi (nếu
có), biên bản và kết luận hội chẩn của hội đồng chẩn đoán trước sinh, phiếu
kết quả khám lại sau sinh (nếu có).
2.2.5. Thời gian thu thập số liệu
Từ tháng 6 năm 2016 đến hết tháng 5 năm 2017.
2.2.6. Kỹ thuật thu thập thông tin
Thông tin được thu thập từ các nguồn:
Phỏng vấn trực tiếp thai phụ đến siêu âm hội chẩn tại TTCĐTS - BV Phụ

sản Trung ương.
Các số liệu siêu âm hội chẩn về BPTN.
Hồ sơ chọc ối và hội chẩn liên viện.
Thông tin tình trạng sau sinh: hồ sơ khám tại BV Nhi Trung Ương, BV
Việt Đức.
Các thông tin sau đó được ghi chép lại trong mẫu bệnh án nghiên cứu
được xây dựng dựa vào mục tiêu, biến số nghiên cứu.


24


25

2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu