NHẬN xét BIẾN CHỨNG mắt, THẬN và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 mới PHÁT HIỆN

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

THU THO

NHậN XéT BIếN CHứNG MắT, THậN
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN TRÊN BệNH
NHÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TYP 2 MớI PHáT HIệN
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

:

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. V Bớch Nga

H NI - 2019
DANH MC CC T VIT TT


BC

: Biến chứng

BN

: Bệnh nhân

BVMĐTĐ

: Bệnh võng mạc đái tháo đường

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ETDRS

: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

HbA1c

: Hemoglobin A1c

HA

: Huyết áp

TTT

: Thể thuỷ tinh

UKPDS

: United Kingdom Prospective Diabetic Study

WESDR

: Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic

WHO

: Tổ chức y tế thể giới

ADA

: Hiệp hội đái đường Mỹ (American Diabetes Association)

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

DCCT

: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến
chứng đái tháo đường (Diabetes Control and Complications
Trial)

IDF

: Hiệp hội đái đường quốc tế (International Diabetes Federation)

HDL-C

: Cholesterol tỷ trọng cao (High density lipoproteincholesterol)

LDL-C

: Cholesterol tỷ trọng thấp (Low density lipoproteinCholesterol)

MAU

: Microalbumin niệu

MLCT

: Mức lọc cầu thận

RLLM

: Rối loạn lipid máu

TC

: Cholesterol toàn phần

TG

: Triglycerid

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1.1.Đại cương về bệnh đái tháo đường..........................................................3
1.1.1. Định nghĩa:........................................................................................3
1.1.2. Phân loại đái tháo đường...................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2:.....................................4
1.1.4. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường........................................................5
1.1.5.Các biến chứng của bệnh đái tháo đường..........................................5
1.2. Tổn thương mắt do đái tháo đường.........................................................6
1.2.1.Sơ lược giải phẫu sinh lý mắt.............................................................6
1.2.2. Cơ chế đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường...................................10
1.2.3. Các tổn thương cơ bản của và các giai đoạn của bệnh võng mạc đái
tháo đường.......................................................................................11
1.2.4. Glôcôm............................................................................................14
1.2.5. Liệt vận nhãn...................................................................................15
1.3. Biến chứng thận....................................................................................15
1.3.1. Cấu trúc và chức năng thận.............................................................15
1.3.2. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ..........................18
1.3.3. Những rối loạn chức năng sớm của thận.........................................19
1.3.4. Vai trò của MAU ở bệnh nhân ĐTĐ...............................................20
1.3.5. Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ..............................................23
1.4. Các yếu tố nguy cơ................................................................................25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............27
2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu..........................................................27
2.1.1. Thời gian nghiên cứu......................................................................27

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................27
2.2 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................27
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................27


2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................27
2.3 Phương pháp nghiên cứu........................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................28
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu........................................................................28
2.3.3. Biến số, chỉ số:................................................................................28
2.3.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập..........................................................29
2.3.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................33
2.3.6. Phân tích số liệu:.............................................................................33
2.3.7. Sai số và cách khắc phục.................................................................33
2.3.8. Đạo đức nghiên cứu........................................................................33
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................35
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................35
3.1.1. Phân bố theo tuổi.............................................................................35
3.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................35
3.1.3. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, vòng bụng và BMI....................36
3.1.4. Đặc điểm về huyết áp......................................................................37
3.1.5. Đặc điểm về rối loạn Lipid máu......................................................38
3.2. Biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mới phát hiện và
một số yếu tố liên quan.......................................................................38
3.2.1. Biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mới phát hiện...38
3.2.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố với biến chứng mắt ở bệnh nhân
đái tháo đường typ 2 mới phát hiện................................................39
3.3. Biến chứng thận trên bệnh nhân đái tháo đường mới phát hiện............40
CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN.............................................................42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................43

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ............................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI .........................................................................30
Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI 2003......................................31
Bảng 2.3 Đánh giá các rối loạn lipid máu ......................................................32
Bảng 3.1. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và BMI, vòng bụng...................36
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo BMI........................................................36
Bảng 3.3. Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân..................................................37
Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân theo huyết áp.................................................37
Bảng 3.5. Đặc điểm về rối loạn lipid máu.......................................................38
Bảng 3.6. Tình trạng đục thủy tinh thể............................................................38
Bảng 3.7. Các giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường................................39
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tính trạng đục thủy tinh thể ở
bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mới phát hiện...............................................39
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tình trạng mắc bệnh võng mạc
đái tháo đường.................................................................................................40
Bảng 3.10. Tỉ lệ MAU ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện.......................40
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa một số yếu tố tới biến chứng thận trên bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 mới phát hiện........................................................41
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân .....................................................35
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm giới của bệnh nhân ....................................................35

Hình 1.1. Sơ đồ đơn vị thận ............................................................................16

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid có tính chất xã hội,
là một trong ba bệnh không lây truyền có tốc độ phát triển nhanh nhất: ung
thư, tim mạch, đái tháo đường [1] [2]. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới
( WHO ): Năm 1985 có 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường. Năm 1997
là 124 triệu người và năm 2000 là 200 triệu người. Con số này dự đoán sẽ
tăng khoảng 300-330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân
số toàn cầu năm 2025 [3]. Ở Việt Nam cuộc điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo
đường được tiến hành năm 2001 tại bốn thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng,
Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ đái tháo đường là 4%[1].
Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính, để lại nhiều di
chứng nặng nề và còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho
người bệnh đái tháo đường. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh
nhân (BN) đái tháo đường týp 2 khi được phát hiện đã có biến chứng [3].
Biến chứng vi mạch là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với bệnh nhân
đái tháo đường. Biến chứng mắt và thận trên bệnh nhân đái tháo đường rất
hay gặp. Theo WHO tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm từ 20% đến
40% người bị đái tháo đường. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường và kiểm
soát đường huyết là yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh võng mạc đái tháo
đường: Đái tháo đường týp I sau 5 năm 25% bệnh nhân có bệnh võng mạc đái
tháo đường, sau 10 năm là60%. Đái tháo đường týp II sau 5 năm là 40% có
bệnh võng mạc đái tháo đường và 2% có bệnh võng mạc đái tháo đường tăng
sinh[4][5]. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực và gây mù ở các
nước phát triển. Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ mù loà tăng
gấp 20-30 lần so với người cùng tuổi và giới [6]. Theo báo cáo năm 2000 thì
ĐTĐ chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai
đoạn cuối tại Singapore. Sự gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai

2
đoạn cuối do ĐTĐ là một vấn đề có tính thời sự toàn cầu. Tại Việt Nam, theo
thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận tiết niệu nói chung do ĐTĐ
là 30%.
Ở Việt Nam bệnh ĐTĐ, bệnh VMĐTĐ và bệnh thận ngày càng gia tăng.
Qua một số nghiên cứu được tiến hành, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh VMĐTĐ từ
khoảng 20% đến 35% [7], [8], [9], [10]. Theo thời gian bệnh VMĐTĐ và
bệnh thận ngày một tăng lên do tuổi thọ của các bệnh nhân bị mắc bệnh đái
tháo đường được kéo dài. Nguy cơ đe dọa do bệnh VMĐTĐ và bệnh thận là
rất cao, làm ảnh hưởng lớn đến kinh tế, tinh thần và chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân. Việc phát hiện, điều trị sớm các biến chứng mắt, thận trên bệnh
nhân đái tháo đường cùng với sự quản lý đường huyết tốt có vai trò quan
trọng.
Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu đánh giá tổn thương
mắt và thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Nhưng chưa có nhiều nghiên
cứu đánh giá biến chứng mắt và thận trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mới
phát hiện. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nhận xét biến
chứng mắt, thận và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 mới phát hiện ” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả biến chứng mắt, thận trên bệnh nhân đái tháo đường typ2 mới
phát hiện tại Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới các biến chứng mắt, thận ở
bệnh nhân đái tháo đường typ2 mới phát hiện tại Bệnh Viện Đại Học
Y Hà Nội.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Đại cương về bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa:
Theo tổ chức y tế thế giới: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính
biểu hiện bằng tăng glucose do hậu quả của việc thiếu/ hoặc mất hoàn toàn
insulin hoặc là do có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của
insulin”[11].
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
Có nhiều cách phân loại nhưng phân loại của WHO dựa theo týp bệnh
căn hiện đang được sử dụng rộng rãi [3].
- ĐTĐ týp 1: Là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta và đảo
tụy. Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn
ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. Đái tháo
đường týp 1 là một bệnh tự miễn. Hệ thống miễn dịch của cơ thể đã sinh ra
các kháng thể chống lại và phá hủy tế bào bêta của tuyến tụy sản xuất ra
insulin. Sự thiếu hụt insulin dẫn đến tăng glucose máu và thường dẫn đến
những biến chứng lâu dài. ĐTĐ týp 1 thường gặp ở Châu Phi và Châu Á. Tỷ
lệ ĐTĐ týp 1 khoảng 5-10%, phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi (<35
tuổi). Những triệu chứng điển hình thường gặp của ĐTĐ týp 1 là: ăn nhiều,
uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều (4 nhiều), mờ mắt, dị cảm và sụt cân, trẻ em
chậm phát triển và dễ bị nhiễm trùng.
- ĐTĐ týp 2: có thể do nhiều nguyên nhân gây lên. Tình trạng kháng
insulin có thể được thấy ở hầu hết các đối tượng bị ĐTĐ týp 2, tăng đường
máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào bêta của tụy không
đáp ứng nhu cầu chuyển hóa. Béo phì, thừa cân, tuổi cao và chế độ ít vận
động tham gia một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin. Sự thiếu hụt


4
insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ

cho tình trạng kháng insulin. Ngoài ra, yếu tố di truyền có vai trò đóng góp
gây tình trạng kháng insulin. Bệnh ĐTĐ týp 2 chiếm khoảng 90-95% tổng số
bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ [12], thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây
xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí cả lứa tuổi thanh thiếu niên.
Bệnh nhân thường có ít triệu chứng và thường chỉ được phát hiện bởi các
triệu chứng của biến chứng hoặc chỉ được phát hiện tình cờ khi đi xét nghiệm
máu trước khi mổ. Một số thử nghiệm cho thấy bệnh ĐTĐ týp 2 có thể được
ngăn ngừa bằng chế độ ăn kiêng và hoạt động thể chất, trong khi những người
có nguy cơ cao (có khả năng chịu đựng nồng độ đường máu) có thể điều trị
bằng thuốc [13], [14], [15], [16], [17].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2:
Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
đái tháo đường typ 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin.
Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường.
- Rối loạn bài tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ
xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu.
Đối với người bị ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu chậm
hơn ( không có pha sớm, xuất hiện pha muộn).
- Kháng insulin: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng thực
hiện những tác động của mình như ở người bình thường. Khi tế bào  không
còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc
đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đường. Kháng insulin chủ yếu ở hai cơ quan
là gan và cơ.
- Sự đề kháng insulin: tăng sản xuất glucose ở gan, giảm thu nạp glucose
ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi.


5
- Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh của ĐTĐ týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở

bệnh nhân ĐTĐ. Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn đến tăng
hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp [10].
1.1.4. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Theo tổ chức y tế thế giới năm 1999 đái tháo đường được chẩn đoán xác
định khi bệnh nhân có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) ( làm xét
nghiệm 2 lần ).
- Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11.1 mmol/l, có
thể kèm theo triệu chứng của đái tháo đường.
- Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11.1 mmol/l sau 2 giờ làm nghiệm pháp
dung nạp Glucose.
- HbA1c >= 6.5%
1.1.5.Các biến chứng của bệnh đái tháo đường
Biến chứng của bệnh ĐTĐ thường được chia ra theo thời gian xuất hiện
và mức độ của các biến chứng [18].
Biến chứng cấp tính
Bao gồm các biến chứng nhiễm toan/hôn mê ceton, hạ đường máu, tăng
áp lực thẩm thấu không nhiễm toan ceton, nhiễm khuẩn cấp (viêm phổi, lao
kê…
Biến chứng mạn tính
- Biến chứng mạch máu lớn:


6
+ Bệnh động mạch vành: Dựa vào đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để
chẩn đoán xác định như tính chất cơn đau thắt ngực, điện tâm đồ hay chụp
mạch vành. Để phòng bệnh, hàng năm đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim
mạch, điện tâm đồ nên được kiểm tra định kỳ.
+ Tai biến mạch máu não: ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong, thường
để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não.

Nhồi máu não thường gặp hơn so với xuất huyết não.
- Biến chứng mạch máu nhỏ:
+ Biến chứng mắt thường gặp là bệnh VMĐTĐ, đục thể thủy tinh và
glôcôm. Để điều trị bệnh VMĐTĐ có hiệu quả phải có kế hoạch quản lý và
giám sát tốt bệnh ĐTĐ cũng như bệnh VMĐTĐ. Đây cũng là mục tiêu dự
phòng và hạn chế sự tiến triển xấu của bệnh ĐTĐ nói chung và bệnh VMĐTĐ
nói riêng.
+ Biến chứng thận do đái tháo đường: Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên
nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Để làm giảm bệnh lý thận
do ĐTĐ yếu tố quan trọng có tính quyết định là quản lý tốt nồng độ glucose
máu và duy trì tốt số đo huyết áp ở người bệnh.
- Biến chứng thần kinh: Có biến chứng thần kinh tự động, bệnh thần
kinh vận mạch và biến chứng thần kinh ngoại vi.
1.2. Tổn thương mắt do đái tháo đường
1.2.1.Sơ lược giải phẫu sinh lý mắt
Mỗi nhãn cầu là một quả cầu chứa các môi trường trong suốt bao gồm:
- Củng giác mạc: Bọc ngoài nhãn cầu.
- Màng bồ đào: Chứa nhiều mạch máu. Màng bồ đào chia nhãn cầu ra
thành tiền phòng và hậu phòng. Trong các phòng của nhãn cầu có chứa 3 môi
trường trong suốt từ trước ra sau đó là:
- Thuỷ dịch.


7
- Thể thuỷ tinh.
- Dịch kính.
- Võng mạc: Là một màng thần kinh cảm thụ ánh sáng.
1.2.1.1. Thể thuỷ tinh
Thể thuỷ tinh là thấu kính hội tụ hai mặt lồi trong suốt nằm ở phía sau
mống mắt và phía trước của màng dịch kính. Thể thuỷ tinh là một cấu trúc

không có thần kinh và mạch máu. Khi điều tiết thể thuỷ tinh có thể thay đổi
bán kính độ cong để ảnh rơi trên võng mạc ( vùng hoàng điểm )
Thể thuỷ tinh cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:
- Bao thể thuỷ tinh: Là một màng đáy trong suốt, đàn hồi dày nhất ở
vùng trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao
sau.
- Biểu mô thể thuỷ tinh: Nằm ngay sát bao trước thể thuỷ tinh là một lớp
tế bào biểu mô, chúng chuyển hoá rất tích cực, sản sinh rất nhanh, biệt hoá
thay đổi hình thái trở thành các sợi thể thuỷ tinh.
- Nhân và vỏ thể thuỷ tinh: Các tế bào không mất đi ở thể thuỷ thuỷ tinh,
những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn ép các tế bào cũ về phía trung tâm.
Các sợi mới sinh ra ở ngoài cùng và tạo nên lớp vỏ thể thuỷ tinh.
Dây treo thể thuỷ tinh: Bám vào thể thuỷ tinh ở xích đạo và có nhiệm vụ
nâng đỡ thể thuỷ tinh.
1.2.1.2. Dịch kính
Dịch kính là chất nửa lỏng, nhầy, trong suốt, không có hình dạng, nằm ở
phía sau thể thuỷ tinh, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu. Dịch kính được
bao quanh không hoàn toàn bởi một lớp màng đáy. Dịch kính gồm 3 thành
phần: Một chất dịch có các phân tử có vai trò sinh lý quan trọng, có thể phân
huỷ và phân tán, một khung các phân tử lớn ngoài tế bào và các tế bào
1.2.1.3. Màng bồ đào


8
Màng bồ đào gồm 3 phần từ trước ra sau bao gồm: Mống mắt, thể mi và
hắc mạc:
- Mống mắt hình đồng xu thủng ở giữa gọi là đồng tử. Mống mắt nằm
ngay trước thể thuỷ tinh có nhiệm vụ như màn chắn để điều chỉnh lượng ánh
sáng vào trong nhãn cầu nhờ thay đổi đường kính đồng tử.
- Thể mi: nằm giữa mống mắt ở phía trước và hắc mạc ở phía sau. Thể

mi giữ chức năng điều tiết khi làm thay đổi độ căng giãn của dây zinn và tiết
ra thuỷ dịch nhờ những tế bào lập phương ở tua mi.
- Hắc mạc: là phần sau của màng bồ đào chứa nhiều mạch máu để nuôi
dưỡng nhãn cầu và những tế bào sắc tố đen tạo buồng tối trong mắt, ánh sáng
từ ngoài vào không tán xạ tạo điều kiện để ảnh hiện rõ trên võng mạc.
1.2.1.4. Các lớp võng mạc và đặc điểm tuần hoàn võng mạc
Võng mạc là một màng mỏng ở mặt trong nhãn cầu, ngoài giáp hắc mạc
trong giáp dịch kính võng mạc. Võng mạc là một tổ chức thần kinh cảm giác,
tiếp nhận ánh sáng và thông qua một loạt những phản ứng lý hoá phức tạp dẫn
truyền những thông tin thị giác vào trung tâm thị giác.
Võng mạc là một cấu trúc nhiều lớp phức tạp. Từ ngoài vào trong được
chia làm 10 lớp[1] [10]: 1) Lớp biểu mô sắc tố; 2) Lớp tế bào cảm thụ gồm 2
loại tế bào là tế bào que và tế bào nón; 3) Màng giới hạn ngoài; 4) Lớp hạt
ngoài; 5) Lớp rối ngoài; 6) Lớp hạt trong; 7) Lớp rối trong; 8) Lớp tế bào
hạch; 9) Lớp sợi thần kinh thị giác; 10) Màng ngăn trong.
* Hệ tuần hoàn võng mạc:
- Hệ động mạch võng mạc:
+ Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt đi dọc
phía ngoài và phía dưới thị thần kinh. Cách cực sau nhãn cầu khoảng 10 mm
chui vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến
đĩa thị. Khi đến gần đĩa thị thì chia 2 nhánh là nhánh động mạch đĩa thị trên
và nhánh động mạch đĩa thị dưới. Mỗi động mạch đĩa thị lại chia thành 2


9
nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương, từ đó các nhánh này tiếp tục phân
chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên.
+ Động mạch mi võng mạc là một hay nhiều nhánh của vòng động mạch
zinn ( nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc ) đi về hướng hoàng điểm.
- Hệ tĩnh mạch võng mạc:

+ Các tĩnh mạch nhỏ của võng mạc tập trung thành 4 nhánh chính, khi
đến gần đĩa thị thì chia thành 2 tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới, rồi đổ vào một
thân chung là tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Tĩnh mạch trung tâm võng mạc
đi qua sàng đĩa thị, dọc theo trục thị thần kinh rồi qua khe bướm đổ vào xoang
tĩnh mạch hang.
- Hệ mao mạch võng mạc:
+ Từ các tiểu động mạch, các mao mạch được tách ra đi sâu vào lớp
giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài. Các mao mạch võng mạc được chia
thành 2 lớp:
Lớp mao mạch nông: Được xếp thành một mạng ở trong lớp sợi thần
kinh thị giác.
Lớp mao mạch sâu: Được xếp dày đặc hơn nằm giữa lớp hạt trong và lớp
rối ngoài.
Giữa hai mạng này có các mao mạch chắp nối.
Ở một số vùng võng mạc mạng lưới mao mạch có sự phân bố đặc biệt:
• Ở vùng quanh hoàng điểm: Mạng mao mạch có 3 lớp do lớp mao mạch
nông bị tách làm 2. Mạng mao mạch thứ 3 nằm giữa lớp rối trong và lớp hạt
trong các mao mạch này dừng lại cách trung tâm võng mạc một vùng đường
kính khoảng 0,4-1 mm ( đó là vùng vô mạch của hoàng điểm ).
• Ở quanh đĩa thị có 4 lớp mao mạch, 3 lớp giống ở hoàng điểm và một
lớp nằm ở phần sau của lớp sợi thần kinh thị giác.
• Ở vùng chu biên cấu trúc cấu trúc 2 lớp mao mạch nông và sâu trở nên
ngắt quãng và đến vùng oraserrata chỉ còn một đám rối mao mạch nông.


10
Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế bào quanh
thành mạch tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau.
- Lớp biểu mô sắc tố võng mạc và những dải bịt của nó tạo nên hàng rào
máu võng mạc ngoài, bảo vệ lớp võng mạc thần kinh cảm thụ, không cho các

phân tử có trọng lượng lớn như phân tử Fluorescein ngấm từ hắc mạc vào
trong bề dày của võng mạc.
- Các mao mạch tách ra khỏi các tiểu động mạch đi sâu vào lớp giữa của
võng mạc tới lớp rối ngoài. Thành của mao mạch võng mạc chỉ có một màng
đáy có một lớp tế bào xếp khít nhau. Những tế bào nội mô không có lỗ hở, nối
với nhau rất khít, tạo nên hàng rào máu võng mạc trong. Những tế bào nội mô
của mao mạch võng mạc không cho phép các phân tử có kích thước và trọng
lượng phân tử cao như phân tử Fluorescein thoát ra võng mạc.
1.2.2. Cơ chế đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường
Đục thể thuỷ tinh là một trong những biến chứng mắt quan trọng trên
bệnh nhân đái tháo đường. Tỷ lệ đục thể thuỷ tinh của những người đái tháo
đường týp II vào khoảng 31% []. Thể thuỷ tinh đục sớm hơn và tiến triển
nhanh hơn ở những người đái tháo đường, người ta thấy những thay đổi theo
tuổi của đục nhân hoặc đục vỏ và dưới vỏ xuất hiện ở lứa tuổi sớm hơn so với
người không bị đái đái tháo đường [3]. Đục thể thuỷ tinh cũng có thể ảnh
hưởng đến tổn thương thị lực nhanh hơn, thậm chí tuổi trung bình đòi hỏi phải
lấy thể thuỷ cũng sớm hơn [3]. Bệnh học đục thuỷ tinh thể do đái tháo đường
ở người cho đến nay vẫn chưa thực sự sáng tỏ. Theo Duke – Elder đục thể
thuỷ tinh trong bệnh đái tháo đường là do giảm nồng độ plasma trong thuỷ
dịch dẫn đến thể thuỷ tinh ngấm nước và cuối cùng dẫn đến đục thể thuỷ tinh.
Có xu hướng cho rằng đục thể thuỷ tinh trong bệnh đái tháo đường là do
tăng nồng độ glucose trong máu. Do glucose tăng cao trong máu khuếch tán
vào thể thuỷ tinh và glucose tăng trong thuỷ dịch. Một phần glucose được
men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol chất này không được chuyển


11
hoá mà tích tụ lại thể thuỷ tinh, ngấm vào các sợi thể thuỷ tinh gây sơ hoá và
tạo thành đục thể thuỷ tinh []. Một số nghiên cứu đề cập đến vai trò của của
HbA1c ( Hemoglobin A1c ) là một phân nhánh của HbA1 trong đó phân tử

glucose được gắn vào vị trí N trên acid Valyl nằm trong chuỗi β của
hemoglobin. Tỷ lệ HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình của 2-3
tháng trước đó. So với nồng độ đường huyết lúc đói và nồng độ đường huyết
sau khi ăn thì HbA1c phản ánh trung thành hơn nhiều tình trạng kiểm soát
đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường [3].
Đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường có 2 thể:
- Thể dưới vỏ ( dạng bông tuyết ): Là loại đục thể thuỷ tinh do đái tháo
đường thực sự, chủ yếu xảy ra ở đái tháo đường týp I. Đục dạng này xuất hiện
đột ngột và tiến triển nhanh, có khi cả 2 mắt cùng bị, liên quan đến sự tăng
đường huyết và đường huyết không được kiểm soát tốt. Lâm sàng là những
thể trắng xám mờ xuất hiện đầu tiên ở bề mặt trước và sau vùng dưới vỏ trông
giống như dạng “ bông tuyết”.
- Thể lão hoá: Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp II. Hình thái
đục là đục thể thuỷ tinh của người già. Nhiều bằng chứng cho thấy những
bệnh nhân đái tháo đường có nhiều nguy cơ biến đổi thể thuỷ tinh giống như
đục thể thuỷ tinh do tuổi già nhưng thường xuất hiện ở lứa tuổi sớm hơn so
với bệnh nhân không mắc đái tháo đường.
1.2.3. Các tổn thương cơ bản của và các giai đoạn của bệnh võng mạc đái
tháo đường
1.2.3.1 Các tổn thương cơ bản võng mạc của bệnh đái tháo đường
Tổn thương võng mạc đái tháo đường không có sự khác biệt giữa týp I
và týp II của bệnh đái tháo đường []. Đặc trưng là những vi phình mạch, tắc
mạch và tăng tính thấm của thành mao mạch [1]:
- Vi phình mạch


12
Là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên có thể phát hiện khi soi đáy mắt và là triệu
chứng đặc trưng của bệnh võng mạc đái tháo đường. Đó là những chấm tròn
nhỏ đường kính 10-100 µm. Bản chất là sự giãn lồi của thành các mao mạch

võng mạc, kèm theo sự tăng sinh của tế bào nội mô xuất phát từ hệ thống mao
mạch bề mặt hoặc ở lớp sâu.
- Xuất huyết võng mạc: Có 3 loại tổn thương của xuất huyết võng mạc
là:
• Dạng chấm: nằm ở bề mặt, lớp tế bào hạch có đường kính < 200µm,
xuất hiện ở giai đoạn sớm, giai đoạn vi phình mạch.
• Dạng ngọn nến: nằm ở bề mặt, lớp tế bào hạch, nếu dọc theo đường đi
của các mạch máu quanh gai thì phải tìm dấu hiệu cao huyết áp.
• Thành đám: Do sự phát triển rộng của vùng thiếu máu cục bộ lớp hạt
trong hoặc rối ngoài tại vị trí hậu cực hoặc võng mạc chu biên.
- Nốt dạng bông
Do tắc tiểu động mạch trước mao mạch gây nên ổ thiếu máu cục bộ cấp
tính dẫn đến nghẽn dòng dẫn truyền của sợi trục thần kinh và ứ đọng các chất
của sợi trục thần kinh. Trên lâm sàng là những tổn thương lồi lên màu trắng
đục, khư trú ở lớp tế bào hạch, trục lớn thì chạy theo sợi thần kinh thị giác.
Nếu nốt dạng bông nằm ở vùng võng mạc trung gian chứng tỏ có sự tiến triển
của bệnh võng mạc đái tháo đường, nếu hình thành hình
vòng quanh gai thì đi kèm theo bệnh võng mạc cao huyết áp.
- Bất thường tĩnh mạch
Tạo thành quai tĩnh mạch hay bất thường của lòng tĩnh mạch như hẹp
lòng tĩnh mạch, tĩnh mạch hình tràng hạt, nhân hai tĩnh mạch. Bất thường tĩnh
mạch báo hiệu sự tiến triển của bệnh sang giai đoạn tăng sinh nếu tồn tại trên
2 góc phần tư.
- Phù hoàng điểm


13
Do vỡ hàng rào máu võng mạc trong gây tích luỹ dịch ngoài tế bào vùng
hoàng điểm. Có thể phát hiện được bằng kính tiếp xúc trực tiếp bao gồm:
• Phù hoàng điểm thành ổ ( phù hoàng điểm khư trú ) xuất phát từ các vi

phình mạch, đi cùng với xuất tiết dạng vòng và xuất tiết cứng quanh vùng
hoàng điểm.
• Phù hoàng điểm toả lan do tăng tính thấm của giường mao mạch vùng
hoàng điểm gây nên dày võng mạc toả lan, có các ổ phù hoàng điểm dạng
nang ở lớp rối ngoài và lớp hạt trong. Có thể kèm theo hoặc không bong thanh
dịch võng mạc.
- Tăng sinh tân mạch trước võng mạc hoặc trước gai
Tân mạch võng mạc là những mạch máu mới mọc lên từ võng mạc. Mặc
dù tân mạch võng mạc bắt đầu từ những mạch máu bên trong võng mạc, các
mạch máu thường mọc hướng vào trong qua màng giới hạn trong để phát triển
dọc theo dịch kính hoặc vào trong lớp vỏ dịch kính.
1.2.3.2. Các biến chứng của tổn thương võng mạc đái tháo đường
- Xuất huyết dịch kính: Thường xuất huyết vào trong buồng dịch kính
hoặc phía trước võng mạc. Xuất huyết hay tái phát, những lần xuất huyết sau
thì nặng hơn những lần xuất huyết huyết trước và rất khótiêu đi khi điều trị
nội khoa. Dựa vào số lần xuất huyết dịch kính mà người ta chỉ định cắt dịch
kính.
- Bong võng mạc trên bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường:
Tăng sinh dịch kính, võng mạc gây ra sự co kéo dịch kính-võng mạc gây
bong võng mạc.
Đây là một biến chứng nặng kết quả điều trị không cao và rất tốn kém.
1.2.3.3 Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường
Ngày nay có nhiều cách để phân loại bệnh VMĐTĐ, nhưng phân loại
đơn giản được nhiều người sử dụng là phân loại Alphediam chia bệnh
VMĐTĐ thành 2 nhóm chính là bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh và bệnh


14
VMĐTĐ tăng sinh. Phù hoàng điểm có thể gặp cả hình thái tăng sinh cũng
như chưa tăng sinh. Phân loại dựa trên tổn thương các góc khác nhau của đáy

mắt.
Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh gồm:
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhẹ: Rải rác vi phình
mạch, rải rác xuất huyết dạng chấm.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh vừa: Nhiều vi phình
mạch, xuất huyết hình ngọn nến hay dạng chấm, rải rác bất thường tĩnh mạch
nội võng mạc, bất thường tĩnh mạch < 2 cung phần tư, xuất huyết thành mảng
< 4 cung phần tư.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nặng: Xuất huyết thành
mảng ở 4 cung phần tư và ( hoặc ) tĩnh mạch hình chuỗi hạt ở 2 cung phần tư
và ( hoặc ) nhiều bất thường vi phình mạch nội võng mạc.
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh:
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nhẹ: Tân mạch trước võng
mạc ngoại vi có kích thước < 1/2 đường kính đĩa thị.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh vừa: Tân mạch trước võng
mạc ngoại vi có kích thước > 1/2 đường kính đĩa thị hoặc tân mạch cạnh gai
thị có kích thước < 1/3 đường kính gai thị.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng: Tân mạch cạnh gai có
kích thước < 1/3 đường kính gai thị.
- Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh có biến chứng: Xuất huyết dịch
kính, bong võng mạc, tân mạch mống mắt, glôcôm tân mạch.
Bệnh lý hoàng điểm do đái tháo đường gồm:
- Bệnh lý hoàng điểm phù:
+ Phù hoàng điểm khư trú có hay không kèm xuất tiết.
+ Phù hoàng điểm lan toả vùng trung tâm: phù hoàng điểm dạng nang,
phù hoàng điểm không phải dạng nang.


15
- Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu do tắc nghẽn trầm trọng các mao mạch

vùng hoàng điểm.
1.2.4. Glôcôm
Cả 2 hình thái glôcôm ( nguyên phát và thứ phát ) đều có thể gặp trên
bệnh nhân đái tháo đường. Theo James Orcutt tỷ lệ biến chứng glôcôm của
những người đái tháo đường là khoảng 11% []. Tiến hành khám trên 3645
người của Blue Mountains ( Australia ) thấy tỷ lệ glôcôm ở những người đái
tháo đường là 5.5% so với 2.2% ở những người không mắc bệnh đái tháo
đường và chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa đái tháo đường và glôcôm.
- Glôcôm góc mở nguyên phát: Có tới 4.9% glôcôm góc mở nguyên phát
gặp ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường so với những người không bị đái
tháo đường là 1.8% []. Bệnh nhân bị mất thị trường và thị lực một cách nhanh
chóng. Đái tháo đường được coi là một yếu tố nguy cơ của glôcôm góc mở
nguyên phát, tuy nhiên cho đến nay mối liên quan giữa đái tháo đường và
glôcôm góc mở vẫn chưa được sáng tỏ [].
- Glôcôm tân mạch: Là hình thái glôcôm thứ phát, là kết quả của tiến
triển bất thường của tân mạch trên mống mắt. Các tân mạch này làm cản trở
dòng dẫn lưu thuỷ dịch từ tiền phòng ra vùng bè gây nên tình trạng tăng nhãn
áp. Về mặt mô học, tân mạch mống mắt gồm một màng xơ-mạch, lúc đầu xơmạch phủ lên góc tiền phòng mở sau đó mô này co rút và gây dính chu vi phía
trước gây đóng góc []. Nguyên nhân thường gặp nhất của tân mạch mống mắt
là bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ cho nên glôcôm tân mạch được coi là
biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường và tắc tĩnh mạch trung tâm
võng mạc [].
1.2.5. Liệt vận nhãn
Thường liệt các dây thần kinh III, IV, VI các cơ nhãn cầu và bệnh lý của
đồng tử. Ít gặp, tỷ lệ 0.4-0.97% số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường. Trong


16
các dây thần kinh bị tổn thương, dây III thường hay gặp nhất, tiếp theo là các
dây số IV ít gặp hơn là dây số VI.

Sự tổn thương ít kết hợp giữa các dây III, IV, VI trong bệnh lý đái tháo
đường thần kinh.
1.3. Biến chứng thận
1.3.1. Cấu trúc và chức năng thận
Thận là cơ quan chủ chốt bảo đảm một số chức năng quan trọng của cơ
thể như kiểm soát chuyển hoá nước và điện giải, điều hoà huyết áp và bài xuất
các chất độc nội sinh và ngoại sinh ra khỏi cơ thể. Đơn vị chức năng thận là
nephron. Mỗi thận có khoảng 1-2 triệu nephron. Mỗi nephron gồm có một
tiểu cầu thận và hệ thống ống thận. Cầu thận gồm một lưới mao mạch nhận
máu từ các tiểu động mạch đến (xuất phát từ động mạch thận) và đưa máu ra
khỏi cầu thận qua tiểu động mạch đi. Thành mao mạch cầu thận
đóng vai trò hàng rào hữu hiệu, nhờ màng lọc này dưới tác động của các áp
lực lọc, cầu thận lọc tách các tế bào máu và các phân tử lớn khỏi nước và các
phân tử nhỏ. Chức năng này được gọi là siêu lọc của cầu thận, được đánh giá
bằng mức lọc cầu thận (MLCT) trên lâm sàng. MLCT bình thường biến đổi
trong khoảng 80-120ml/phút [21].


17

Hình 1.1. Sơ đồ đơn vị thận (Nephron) [22]
Hình 1.2. Cấu trúc của mao mạch cầu thận và hành rào mao mạch cầu
thận. Hàng rào mao mạch cầu thận chủ yếu gồm lớp lát trong là các tế bào nội
mô, màng đáy và lớp bên ngoài là các tế bào biểu mô. Tổ chức nâng đỡ hay
còn gọi là vùng gian mạch bình thường không tham gia vào hàng rào mao
mạch, song có thể tác động tới chức năng lọc khi thành phần này tăng lên như
trong bệnh cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau trong đó có bệnh cầu
thận do đái tháo đường. Các biến đổi bệnh lý trong cấu trúc và chức năng của
hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi trong thành phần sinh
hoá của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành phần quan trọng nhất

trên lâm sàng là albumin. Khi thành mao mạch cầu thận không bị tổn thương,
các phân tử albumin không có mặt trong dịch siêu lọc và nước tiểu. Đo mức
bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích đánh giá tình trạng tổn
thương của hàng rào cầu thận [23], [24].


18

* Sinh lý bài xuất albumin trong nƣớc tiểu và microalbumin niệu
- Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin huyết
tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống thận
nhờ một hiện tượng tích cực. Albumin có đi được qua cầu thận hay không một
phầnphụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao
mạch, mặt khác là bản thân màng lọc: bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích.
Bình thường lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10mg/ngày[22].
- Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện
nhiều hơn trong nước tiểu. Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ
đánh giá được khi có protein niệu ≥ 300mg/24h. Để phát hiện sớm hơn tổn
thương thận nhiều nhà khoa học đã có những nghiên cứu để định lượng được
albumin với hàm lượng < 300mg/24h. Năm 1963 Keen và Chlouverakis là
người đầu tiên sáng chế ra thử nghiệm miễn dịch phóng xạ đầu tiên cho phép
phát hiện thấy các nồng độ nhỏ albumin trong nước tiểu. Thuật ngữ
micrroalbumin niệu (MAU) được sử dụng kể từ 1982. Xét nghiệm MAU cho
phép phát hiện được lượng bài xuất albumin trong nước tiểu trong khoảng 30300mg/24h. Nó coi là công cụ chẩn đoán sớm biến chứng thận [25].
1.3.2. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ


19
Hầu hết bệnh nhận ĐTĐ týp 1 microalbumin xuất hiện trước khi có biến
chứng lâm sàng về thận, MAU là yếu tố dự đoán về tổn thương thận ở bệnh

nhân ĐTĐ. Những nghiên cứu cho thấy mối liên quan này cũng đúng với
ĐTĐ týp 2, nhưng tiến triển của bệnh nhân nhóm này diễn ra từ từ, MAU có
giá trị dự đoán về tử vong hơn là dự đoán về tiến triển của bệnh nhân ĐTĐ ở
bệnh nhân týp 2 [26].
Biến chứng thận do ĐTĐ (mà đặc trưng là protein niệu, tăng HA và suy
giảm chức năng thận) gặp khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ týp 1, xảy ra khoảng
10-20 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ, 25% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 biến
chứng thận sảy ra khoảng 5-10 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ [26]. Tuy
nhiên đối với ĐTĐ týp 2 không hoàn toàn chính xác vì thời gian bắt đầu bị
bệnh không được xác định chắc chắn, hơn thế nữa ĐTĐ týp 2 thường có tăng
HA đi trước, cũng chính vì vậy đã gặp rất nhiều khó khăn trong nghiên cứu,
đánh giá sự xuất hiện tiến triển của biến chứng này trên lâm sàng.
Về tốc độ giảm hàng năm mức lọc cầu thận, các tác giả cho thấy mức lọc
cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 tốc độ giảm nhanh gấp 2 lần so với ĐTĐ týp
2 (1,1ml/phút ở týp 2 so với 2,4ml/phút/năm ở týp 1). Mức lọc cầu thận khi
mới bắt đầu bị bệnh ĐTĐ đều tăng ở cả hai týp 1 và týp 2 ĐTĐ. Đối với ĐTĐ
týp 1, mức lọc cầu thận bắt đầu giảm khi MAU khoảng 70microgam/phút
[27]. Điều này không chắc chắn đối với ĐTĐ týp 2, có thể do bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 cùng tồn tại bệnh thận không do ĐTĐ, đặc biệt do bệnh nhân tăng HA,
diễn biến biến chứng thận do tăng HA thường chậm so với biến chứng thận do
ĐTĐ [25].
Để đơn giản có thể chia ra các giai đoạn diễn biến tự nhiên biến chứng
thận ở bệnh nhân ĐTĐ theo 3 giai đoạn sau đây cho cả týp 1 và týp 2.
- Giai đoạn sớm: giai đoạn rối loạn sinh học chức năng thận.
- Giai đoạn microalbumin niệu.


20
- Giai đoạn lâm sàng các triệu chứng protein niệu thường xuyên, dần dần
đưa đến các giai đoạn suy thận.

Người ta cho rằng, về tổ chức học biến chứng thận do ĐTĐ gặp khoảng
96% ĐTĐ týp 1 có protein niệu, khoảng 85% ĐTĐ týp 2 vừa có protein niệu
và bệnh lý võng mạc mắt đồng thời. Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân
nghiên cứu giá trị của MAU trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ cho
thấy: có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU với mức độ tổn thương cầu thận qua
sinh thiết [22].
1.3.3. Những rối loạn chức năng sớm của thận
Khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ có tăng dòng máu qua thận và tăng MLCT,
MLCT > 135ml/phút/1,75m. Tăng mức lọc cầu thận xảy ra khi mới bắt đầu và
trong quá trình phát triển của biến chứng này. Mô hình thực nghiệm trên động
vật về bệnh ĐTĐ cho thấy rằng, những yếu tố huyết động, đặc biệt trong tiểu
cầu thận đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển bệnh lý cầu thận. Những
ý nghĩa tiên lượng của hiện tượng tăng mức lọc cầu thận trên người đang
được bàn cãi. Một số công trình nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan
giữa tình trạng tăng lọc với sự tiến triển của protein niệu, với tăng HA, những
công trình khác lại cho thấy sự liên qua rõ rệt. Tuy nhiên cả 2 nhóm nghiên
cứu có những kết luận ngược nhau này đều ghi nhận hiện tượng suy giảm với
tốc độ nhanh MLCT ở bệnh nhân ĐTĐ có hiện tượng tăng lọc [26], [28]. Một
số rối loạn chuyển hoá xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng lọc cầu thận như:
tăng glucose máu, tăng thể ceton, tăng peptide đào thải Na+, rối loạn tổng hợp
NO, rối loạn cơ chế ngược ống thận cầu thận đưa vào cơ thể lượng protein
cao [26].
1.3.4. Vai trò của MAU ở bệnh nhân ĐTĐ
Năm 1963 Keen và Chlouverakis lần đầu tiên đưa ra kỹ thuật đồng vị
phóng xạ (RIA) để đo albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp, đến năm
1982 danh từ MAU được chính thức sử dụng trong lâm sàng. MAU được xác