Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng biểu hiện da ở bệnh nhân đái tháo đường

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một thách thức lớn về sức khoẻ trên toàn cầu, bệnh
đang ngày càng gia tăng với tốc độ và phạm vi rộng lớn. Thực trạng này
không những là một thách thức đối với cả các quốc gia phát triển mà còn là
vấn đề nan giải ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Theo thống
kê của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF), năm 2017 có 451 triệu người
mắc đái tháo đường trên toàn cầu, ước tính đến năm 2045 con số này sẽ tăng
mạnh và đạt mức 693 triệu người, trong đó 3/4 số người mắc bệnh nằm ở các
nước có thu nhập trung bình và thấp, 2/3 số trường hợp rơi vào nhóm dân số
nằm trong độ tuổi lao động [1]. Tại Việt Nam kết quả nghiên cứu (KQNC) của
Nguyễn Thy Khuê năm 2012 cho thấy, tỷ lệ người Việt Nam mắc bệnh ĐTĐ
chiếm 5,4%. Theo thống kê của IDF năm 2017, Việt Nam có 3,535 triệu người
mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 - 79 tuổi tương ứng với 6% và con số này
dự kiến sẽ tăng lên khoảng 6,128 triệu người mắc vào năm 2045 [2].
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa glucid đặc
trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính gây ra do giảm tiết insulin, đề
kháng insulin hoặc kết hợp cả hai [3] (muốn thay ada 14-19). Tình trạng tăng
đường huyết mạn tính dẫn tới nhiều biến chứng như biến chứng thần kinh, vi
mạch và mạch máu lớn, ảnh hưởng đến hệ thống các cơ quan trong cơ thể,
trong đó có những rối loạn về da. Theo số liệu từ nhiều nghiên cứu khác nhau,
bệnh lí về da xuất hiện ở 30 – 91.2% [4]. Bệnh nhân đái đường ở một thời
điểm nhất định của bệnh, với nhiều biểu hiện đa dạng từ những tổn thương
lành tính, biến dạng và thậm chí đe doạ tính mạng. Những thương tổn trên có
thể là triệu chứng sớm của rối loạn chuyển hoá giúp chẩn đoán bệnh, mặt


2

khác, đây cũng là những dấu hiệu gợi ý để bác sĩ chú ý hơn về vấn đề kiểm

soát đường máu cũng như các biến chứng lớn khác của đái tháo đường. Mặc
dù là biểu hiện phổ biến ở cả bệnh nhân đái đường type 1 và type 2, bệnh lí da
vẫn thường xuyên bị bỏ sót không được chẩn đoán và điều trị. Việc phát hiện
và kiểm soát tình trạng này đóng vai trò quạn trong trong việc nâng cao chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân, cũng như hạn chế những biến chứng lớn của
tình trạng tăng đường huyết mạn tính [5].
Trên thế giới đã có nhiều công trình liên quan đến biểu hiện da ở bệnh
nhân ĐTĐ được công bố, tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào chỉ ra
tỉ lệ của bệnh lí da cũng như mối liên quan giữa biểu hiện da và những biến
chứng lớn trên bệnh nhân đái tháo đường. Mặt khác, việc điều trị bệnh nhân
ĐTĐ đang ngày càng được quan tâm và vấn đề chăm sóc bệnh nhân toàn diện
trong đó có vấn đề về da đang ngày càng được chú trọng. Vì vậy, chúng tôi
thực hiện đề tài mang tên “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
biểu hiện da ở bệnh nhân đái tháo đường” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biểu hiện da ở bệnh
nhân đái tháo đường.

2.

Khảo sát mối liên quan giữa biểu hiện da với một số biến chứng vi mạch
và biến chứng thần kinh ngoại vi của đái tháo đường.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Bệnh đái tháo đường và các biến chứng
1.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc
tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn
insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động
của insulin.” [6]. Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Uỷ ban chẩn đoán và
phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra một một định nghĩa mới về
đái tháo đường: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc
điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm
khuyết trong trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn
tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan
đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu.”[7]
1.1.2. Chẩn đoán và phân loại bênh đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Association ADA) 2019, chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau đây:
- Đường huyết bất kỳ ≥11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng của tăng
đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
- Đường huyết lúc đói (nhịn ăn tối thiểu 8 tiếng) ≥ 7,0 mmol/l.
- Đường huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (Nghiệm
pháp tăng đường huyết).
- HbA1C ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng).


4

Phân loại đái tháo đường: Theo ADA 2019, đái tháo đường có thể phân
loại thành 4 nhóm chính:
- Đái tháo đường type 1 (do quá trình phá huỷ tự miễn tế bào β, thường
dẫn tới sự thiếu hụt insulin hoàn toàn).
- Đái tháo đường type 2 (do giảm dần chức năng tiết của tế bào β trên

nền bệnh cảnh kháng insulin).
- Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐ được chẩn đoán vào ba tháng giữa hoặc
ba tháng cuối của quá trình mang thai mà chưa từng phát hiện trước đó).
- Những type ĐTĐ đặc hiệu khác do nhiều nguyên nhân, ví dụ như hội
chứng đái tháo đường đơn gen (ĐTĐ sơ sinh hay ĐTĐ khởi phát ở tuổi
trưởng thành ở người trẻ,..), bệnh lí của tuỵ ngoại tiết (xơ hoá nang, viêm
tuỵ,..) và đái đường do thuốc (dung glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS, hoặc
sau ghép tạng).
1.1.3. Biến chứng của đái tháo đường
- Gồm 2 nhóm chính là biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính,
trong đó, các biến chứng mạn tính là nguyên nhân chính gây tử vong do bệnh.
Thời gian tăng đường huyết thường tỷ lệ thuận với nguy cơ của các biến
chứng mạn tính. Biến chứng mạn tính gồm: biến chứng mạch máu, biến
chứng thần kinh, bệnh lý bàn chân do ĐTĐ [3].
- Các biến chứng mạch máu của ĐTĐ bao gồm 2 nhóm chính: biến
chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn [8].
a. Biến chứng vi mạch
Gây ra do tổn thương các mạch máu có đường kính < 30µm (tiểu động
mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch), dẫn đến triệu chứng nhiều hệ thống cơ
quan khác nhau:


5

- Bệnh lý võng mạc ĐTĐ
 Biến chứng mắt do bệnh ĐTĐ cũng là nguyên nhân hàng đầu gây mù
loà ở nhóm bệnh nhân trong độ tuổi từ 20- 65 tuổi. Thống kê của IDF năm
2017, cứ 3 người mắc bệnh ĐTĐ thì có 1 bệnh nhân mắc biến chứng về mắt.
1/10 trong số những bệnh nhân này bị mất thị lực rất nặng [9].
 Theo DRS (Diabetic Retinopathy study) và ETDRS (Early treatment

diabetic retinopathy study), bệnh võng mạc do ĐTĐ được chia làm 3 giai
đoạn: bệnh võng mạc không tăng sinh, bệnh võng mạc tỉền tăng sinh và bệnh
võng mạc tăng sinh.
 Bên cạnh tổn thương võng mạc, ĐTĐ còn có thể gây ra một số biến
chứng khác ở mắt như đục thủy tinh thể, glaucoma (thường là góc mở).
- Biến chứng thận do ĐTĐ
 Tổn thương thận là một biến chứng nặng và thường gặp của ĐTĐ, là
nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối ở nhiều nước trên thế giới.
 Bệnh thận ĐTĐ tiến triển qua 5 giai đoạn: từ tăng mức lọc cầu thận,
đến biểu hiện có microalbumin niệu, protein niệu thường xuyên và cuối cùng
là suy thận [9, 10].
 Theo một KQNC tại Mỹ, 40% bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn.
Trong số những bệnh nhân này, 19% có tổn thương thận ≥ giai đoạn 3 [10].
Theo số liệu thống kê từ 54 quốc gia, hơn 80% bệnh nhân suy thận giai đoạn
cuối được gây ra bởi bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp hoặc cả hai [11]
b. Biến chứng mạch máu lớn
ĐTĐ không phải là nguyên nhân đặc hiệu nhưng là yếu tố làm tăng nguy
cơ bệnh tim mạch lên 2 - 4 lần. Bệnh ĐTĐ thường đi kèm với tăng huyết áp,
rối loạn lipid máu, là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới các biến chứng tim mạch


6

như bệnh động mạch vành, bệnh ĐMNV, nhồi máu não. Theo thống kê của
IDF năm 2017, hàng năm có khoàng 14-47/ 1000 người tuổi từ 50-69 tuổi
sống tại các nước có thu nhập trung bình - cao mắc một biến cố về tim mạch.
Trong đó, 2-16/ 1000 người mắc bệnh động mạch vành, 2-18/ 1000 người bị
nhồi máu não. Hàng năm, có 27/1000 người mắc ĐTĐ týp 2 tử vong vì biến
chứng tim mạch [9].
- Bệnh lý mạch vành: triệu chứng ở bệnh nhân ĐTĐ thường nghèo nàn

do hậu quả của biến chứng thần kinh, cơn đau thắt ngực có thể không điển
hình hoặc chỉ biểu hiện trên điện tâm đồ.
- Tai biến mạch máu não: ĐTĐ làm tăng tỷ lệ mắc, nguy cơ tử vong và
các di chứng nặng nề do tai biến mạch máu não. Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồi máu
não, đặc biệt là nhồi máu ổ khuyết, gặp nhiều hơn xuất huyết não.
- Bệnh mạch máu ngoại vi: chủ yếu là viêm tắc động mạch chi, gây loét
và hoại tử chi.
- Tăng huyết áp: là một biến chứng khá thường gặp của ĐTĐ [8].
c. Biến chứng thần kinh
- Theo số liệu thống kê từ IDF năm 2017, 16% - 66% bệnh nhân ĐTĐ
mắc biến chứng thần kinh ngoại vi. Biến chứng này có thể biểu hiện dưới
dạng bệnh lí đa dây thần kinh, đơn dây thần kinh hoặc bệnh thần kinh tự
động. Cũng như những biến chứng khác của ĐTĐ, sự tiến triển của bệnh lí
thần kinh có mối liên quan với thời gian mắc bệnh và sự kiểm soát đường
huyết [12]. Một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh là
chỉ số khối cơ thể BMI (BMI càng cao, nguy cơ có biến chứng thần kinh càng
lớn) và tiền sử hút thuốc. Ngoài ra, bệnh tim mạch, tăng triglycerid và tăng
huyết áp cũng ảnh hưởng đến bệnh thần kinh ngoại vi [13].


7

- Cả sợi thần kinh có myelin và không có myelin đều bị tổn thương với
tính chất đối xứng lan toả, dẫn đến giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, rối loạn
tính nhạy cảm và tính tự động Do đặc điểm lâm sàng của bệnh lí thần kinh do
ĐTĐ cũng giống với những bệnh lí thần kinh khác, vì vậy cần loại trừ những
nguyên nhân khác của bệnh thần kinh ngoại vi trước khi chẩn đoán.
- Biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ chiếm tới 75% trong tổng số
biến chứng thần kinh do ĐTĐ [14]. Việc chẩn đoán xác định BCTKNV vẫn
còn gặp nhiều khó khăn. Đến thời điểm hiện tại, chưa có một bộ tiêu chuẩn

chẩn đoán hay phương pháp chẩn đoán nào được coi là tiêu chuẩn vàng và
được tất cả các nhà khoa học chấp thuận.
- Trong thực hành lâm sàng, để chẩn đoán xác định BCTKNV các thầy
thuốc lâm sàng cần tiến hành theo hai bước: Bước 1 - sàng lọc BCTKNV và
bước 2- phân độ mức độ BCTKNV. Hai hệ test giúp sàng lọc phát hiện
BCTKNV được các thầy thuốc lâm sàng thường xuyên áp dụng là test sàng
lọc áp dụng ở Anh đối với bệnh viêm đa dây thần kinh do ĐTĐ [15] và bảng
điểm sàng lọc bệnh lý dây thần kinh do ĐTĐ của Michigan (bảng điểm sàng
lọc Michigan) [15, 16].
1.2. Biểu hiện da ở bệnh nhân đái tháo đường
1.2.1. Đặc điểm cấu tạo và chức năng da
- Da là một cơ quan tương đối lớn, chiếm khoảng 16% tổng trọng lượng
cơ thể, nằm ở mặt ngoài, tiếp xúc trực tiếp với môi trường. Da là bộ phận vô
cùng quan trọng, giống như một chiếc áo tự nhiên bảo vệ cơ thể chống lại các
tác nhân có hại bên ngoài và có các chức năng bài tiết, điều hòa nhiệt độ...
Tổng diện tích da của người trưởng thành là 1,2 đến 2m2 [17].


8

- Da người có 3 lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì. Thượng bì có nguồn
gốc phôi thai từ lá thai ngoài, bản chất là biểu mô. Trung bì có nguồn gốc từ
lá thai giữa, bản chất là mô liên kết, ngoài ra còn có các phần phụ của da như
lông, tóc, móng, tuyến bã nhờn...[17]

Hình 1.1: Cấu tạo da bình thường
a. Thượng bì (Epidermis)
- Thượng bì là lớp ngoài cùng của da, gồm chủ yếu là các tế bào biểu mô
sừng (Keratinocyte) chiếm tới 95%, ngoài ra còn tế bào hắc tố, tế bào Merkel
và tế bào Langerhans. Thượng bì có bề dày khoảng 0,4 – 1,5 mm tùy theo

từng vị trí trên cơ thể (dày nhất là lòng bàn tay, bàn chân, mỏng nhất là vùng
sinh dục) [18]
- Thượng bì có tác dụng như một hàng rào bảo vệ da, có 4 lớp chính tính
từ ngoài vào trong bao gồm: lớp tế bào sừng, lớp tế bào hạt, lớp tế bào gai,


9

lớp tế bào đáy. Riêng ở lòng bàn tay và bàn chân có thêm 1 lớp sáng, nằm xen
kẽ giữa lớp sừng và lớp hạt [19].
- Các lớp của thượng bì
Lớp tế bào đáy (Stratum basale)
Là lớp sâu nhất của thượng bì, gồm những tế bào hình trụ. Các tế bào
đáy có khả năng sinh sản rất mạnh để sản xuất ra các tế bào mới thay thế các
tế bào cũ đã biệt hóa. Thời gian để cho một tế bào đáy phân chia, biệt hóa và
di chuyển tới lớp sừng khoảng 14 ngày. Thời gian ở lớp sừng đến khi thành
vảy da và bong ra khoảng 14 ngày nữa, như vậy khả năng tái tạo của lớp
thượng bì khoảng 4 tuần [20].
Trong tế bào đáy có cấu trúc nửa cầu nối gian bào gian bào
(hemidesmosome), là một cấu trúc của khung tế bào đáy để nối lớp đáy với
màng đáy. Đây là phần quan trọng của lớp thượng bì và có rất nhiều bệnh da
liên quan đến bộ phận này, đặc biệt là nhóm bệnh da bọng nước tự miễn dưới
thượng bì như bệnh Bullous Pemphigoide, Durhing –Brocq [21].
Rải rác, xen kẽ giữa những tế bào đáy còn có tế bào hắc tố (Melanocyte)
có nguồn gốc từ các mào thần kinh, tập trung nhiều nhất ở mặt và ở những
vùng tiếp xúc với ánh sáng. Ngoài ra lớp đáy còn có tế bào Meckel [17].
Lớp tế bào gai (Stratum spinosum)
Lớp tế bào gai còn gọi là lớp nhầy Malpighi, là những tế bào hình đa diện,
nằm ở trên lớp đáy, được xếp thành từ 6 đến 20 hàng, càng về phía trên các tế
bào này càng dẹt dần, đây là những tế bào trưởng thành của biểu bì [22].

Lớp tế bào gai được coi là một lớp của quá trình biệt hóa của tế bào
sừng. Hình dáng, cấu trúc và đặc tính của tế bào gai có liên quan đến các vị trí
trong cơ thể. Dưới kính hiển vi điện tử các tế bào này không nối hẳn với nhau
mà chỉ tiếp xúc bằng các cầu nối gian bào, còn gọi là Desmosome.
Desmosome là kết cấu rất vững chắc với các tác nhân cơ học nên chức năng


10

của chúng là ổn định tế bào, hạn chế tác động từ các sang chấn. Trong một số
bệnh lý, điển hình là nhóm bệnh da bọng nước tự miễn trong thượng bì như
bệnh Pemphigus, các cầu nối gian bào này bị đứt gây nên các bọng nước
mềm, nhẽo, vết trợt trên da và niêm mạc [17].
Lớp tế bào hạt (Stratum granulosum)
Lớp này là những tế bào dẹt nằm ở trên lớp gai, gồm có 3-4 hàng tế bào, nhân
sáng. Tế bào của lớp này thể hiện hình ảnh sự thoái triển của tế bào biểu mô [23].
Lớp tế bào sáng (Stratum lucidum)
Lớp này chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân và nằm ở trên lớp hạt bao gồm
những tế bào trong, thuần nhất, không có nhân, dẹt, sắp xếp thành 2 hoặc 3
hàng, các tế bào này chứa chất Eleidin, hình thành do sự hóa lỏng các hạt
sừng trong chứa nhiều nhóm Disulfid [24].
Lớp tế bào sừng (Stratum corneum)
Lớp tế bào sừng là lớp ngoài cùng của da, có bề dày khoảng 0,1 mm
(100 micromet), dày nhất là ở lòng bàn tay, bàn chân từ 0,8 đến 1,4 mm.
mỏng nhất là ở mi mắt khoảng 50 micromet.
Đây là những tế bào có kích thước lớn nhất ở lớp thượng bì. Thành phần
chủ yếu là chất sừng (keratin). Ở những lớp ngoài cùng, các tế bào sừng trở
nên dẹt hoàn toàn, màng bào tương dầy, nhân biến mất, trong bào tương chỉ
còn toàn những sợi sừng. Mỗi tế bào biến thành một lá sừng mỏng, chồng
chất lên nhau như một bức tường gạch, những tế bào sừng là những viên gạch

và chất gian bào sừng là xi măng gắn các tế bào sừng lại với nhau thành một
khối vững chắc để chống lại các tác động từ bên ngoài.
Thượng bì không có mạch máu và được nuôi dưỡng bởi dịch gian bào,
các sợi thần kinh chỉ phân nhánh đến lớp đáy của da [25].
Các tế bào thượng bì có tua (Dendric cells)
Thượng bì chứa 2 loại tế bào có giả túc (có tua) là tế bào sắc tố và tế bào
Langerhans.


11

Tế bào sắc tố (Melatocyte)
Là tế bào có tua cung cấp sắc tố cho các tế bào sừng để tạo nên màu da. Tỷ lệ
giữa tế bào sắc tố và tế bào đáy thay đổi từ khoảng 1/4 ở mặt đến 1/10 ở chi.
Chức năng của sắc tố là chống lại tác hại của tia cực tím (Ultraviolet =
viết tắt UV), che trở cho sự gián phân của các tế bào đáy ở thượng bì khỏi sự
ảnh hưởng của của tia cực tím, kiểm soát sự tổng hợp vitamin D3 và điều hòa
thân nhiệt tại chỗ [26].
Tế bào Langerhans
Đây là những tế bào trình diện kháng nguyên, có nguồn gốc từ tủy
xương, chiếm khoảng 5 % tế bào thượng bì, nằm ở khắp thượng bì tạo thành
hàng rào lưới. Tế bào Langerhans có khả năng miễn dịch nhờ vai trò trình
diện kháng nguyên và tăng số lượng trong phản ứng tiếp xúc. Đây chính là
hàng rào của hệ thống miễn dịch tế bào của cơ thể [17].
Tế bào Merkel
Tế bào Merkel phân bố không đồng đều ở các vùng khác nhau của cơ
thể. Chức năng của tế bào Merkel trong nang lông không rõ ràng, có thể liên
quan đến chu kỳ tăng trưởng (anagen) của lông.

Hình 1.2: Cấu trúc thượng bì

12

b. Trung bì (Dermis)
- Trung bì là lớp thứ 2, nằm dưới thượng bì và là vùng dày nhất của da,
độ dày cũng khác nhau tùy từng vùng của cơ thể, từ 1/10 mm đến vài millimet
gồm có các biểu mô liên kết để giữ hạ thượng bì và lớp hạ bì.
- Trung bì và thượng bì ngăn cách nhau bởi màng đáy (hay còn gọi là
màng cơ bản), màng đáy dày chừng 0,5 mm. Các dịch sẽ từ lớp trung bì ngấm
qua màng đáy để nuôi dưỡng lớp thượng bì.
- Ranh giới giữa thượng bì và trung bì không phải là một đường thẳng
mà là đường lượn sóng, phần sóng nhô lên phía trên là gai bì (hay nhú bì hay
còn gọi là trung bì nông), phần sóng lượn xuống dưới giữa 2 gai bì (hai nhú
bì) gọi là mào liên gai (hay mào liên nhú).
- Cấu trúc của màng đáy gồm có 4 phần: Nửa cầu nối gian bà
(Hemidermosome), lá sáng (Lamina lucida), lá đặc (Lamina densa), dưới lá
đặc (Sub- lamina densa) [17]
Trung bì nông (papillary dermis)
Lớp này là lớp nuôi dưỡng, rất mỏng chỉ khoảng 1,1 mm, trên bề mặt có
những gai nhô lên còn gọi là nhú bì hay gai bì (papille) ăn sâu vào thượng bì,
các gai do tổ chức liên kết non tạo nên, ở đó có chứa nhiều mao mạch [21].
Trung bì chính thức hay còn gọi là trung bì sâu (reticular dermis)
Đây là lớp chống đỡ, dày khoảng 0,4 mm, gồm có:
- Những sợi chống đỡ: Sợi keo, sợi chun, sợi lưới, sợi liên võng
- Các chất cơ bản: Các chất cơ bản là một màng nhày gồm Trypophan,
Tyrosin, Mucopolycharcarit, Hyaluronic.
- Tế bào: Các tế bào xơ hình thoi hay hình amip, tổ chức bào hình thoi
hoặc hình sao, dưỡng bào

13

- Mạch máu: Trung bì chỉ có những mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì và
ở quanh các tuyến
- Thần kinh: ở da có 2 loại thần kinh
+ Thần kinh có vỏ Myelin, có nhánh đi riêng.
+ Thần kinh không có vỏ Myelin chạy trong các bao mạch máu.
Thần kinh da được tạo thành từ đám rối ở hạ bì, sau đó phân nhánh
chạy thẳng góc tới các đầu gai bì rồi tận cùng ở lớp hạt, ngoài những nhánh
này, thần kinh da còn còn có các nhánh cuộn tròn lại thành những tiểu thể.
Người ta thấy có 5 loại tiểu thể phân bố ở các vùng khác nhau và chi phối các
loại cảm giác khác nhau trên cơ thể: Tiểu thể Vanter Pacini, tiểu thể Ruffini,
tiểu thể Krause (chi phối cảm giác lạnh), tiểu thể Golgi – Mazzoni, đĩa
Meckel – Ranvier và tiểu thể Meissner [26].

Hình 1.3: Các tiểu thể ở lớp trung bì [17]
c. Hạ bì (Subcutaneous layer)
- Hạ bì còn gọi là lớp mỡ dưới da, chứa mô liên kết, nhiều mạch máu,
thần kinh... để đảm bảo cho da sống và thực hiện các chức năng của mình, cấu


14

trúc gồm nhiều tầng ngăn, liên kết với nhau tạo thành nhiều ô, chứa nhiều
chất mỡ. Ở hạ bì có nhiều mạch máu lớn.
- Độ dày của da tùy thuộc vào thể trạng từng người, đây là kho dự trữ
mỡ lớn nhất cơ thể, có vai trò bảo vệ cơ học chống lại những sức ép, chấn
động đột ngột, có vai trò điều hòa nhiệt độ cơ thể [21].
d. Các thành phần phụ của da

Tuyến mồ hôi (Sweat glands)
Tuyến mồ hôi là tuyến ngoại tiết, có loại đổ trực tiếp qua da, có loại đổ ở
phần ngoài của nang lông.
Tuyến mồ hôi có tác dụng điều hòa thân nhiệt, góp phần làm cho thân
nhiệt hằng định. Sự bài tiết mồ hôi được điều chỉnh bởi thần kinh giao cảm ở
xung quanh tuyến, các trung khu dọc theo tủy sống, vùng dưới đồi [19].
Tuyến bã (Sebaceuos glands)
Tuyến bã là tuyến ngoại tiết nằm cạnh nang lông, đổ chất tiết vào nang
lông mở ra ở da, tạo da mềm mại, chống thấm nước, chống khô da [22].
Nang lông (Hair follicles)
Lông là biến dạng nhiễm keratin của thượng bì. Nang lông là phần lõm
sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với tuyến bã.
Cấu tạo của nang lông bao gồm: chất cơ bản của lông, sợi lông, lớp vỏ
trong, lớp vỏ ngoài, gai lông. Các tế bào hắc tố có trong phần chất cơ bản của
lông tạo nên màu sắc của sợi long [17].
Móng (Nails)
Móng là phần biến dạng của da, ở các đầu ngón tay, ngón chân. Móng là
một tấm sừng dày khoảng từ 0,3 – 0,75 mm, nằm gọn trong một rãnh của mặt
lưng (mu) đầu ngón [17].


15

Niêm mạc
Niêm mạc khác da ở chỗ không nhiễm Keratin. Các lớp nông ở niêm
mạc gồm tế bào có nhiều lỗ hổng dẹt và bong đi chứ không nhiễm Keratin,
còn các lớp tế bào gai, lớp hạt giống như da nhưng dày hơn [20].
1.3. Biểu hiện da ở bệnh nhân đái tháo đường
Biểu hiện về da liên quan đến ĐTĐ có thể ảnh hưởng tới bệnh nhân theo
nhiều mức độ từ nhẹ là những quan ngại về mặt thẩm mỹ đến nặng thì có thể

đe doạ đến tính mạng. Quan tâm đến những biến đổi ngoài da có thể giúp bác
sĩ phát hiện bệnh cũng như theo dõi tình trạng kiểm soát bệnh ở người mắc
ĐTĐ, từ đó có hướng xử trí và điều trị thích hợp để quản lí bệnh một cách đầy
đủ và toàn diện [5].
Có nhiều cách phân loại những tổn thương da ở BN ĐTĐ và chưa có
một đồng thuận nào được đưa ra liên quan đến vấn đề này. Trong phạm vi
luận văn, chúng tôi mô tả biểu hiện da theo 4 nhóm chính [27]:
- Biểu hiện da liên quan đến tình trạng kháng insulin
- Biểu hiện da liên quan đến ĐTĐ type 1
- Biểu hiện da khác liên quan đến ĐTĐ
- Nhiễm trùng liên quan đến ĐTĐ
1.3.1. Những cơ chế chính gây biếu hiện về da ở BN ĐTĐ
Rối loạn về da ở BN ĐTĐ liên quan chặt chẽ với việc kiểm soát đường
huyết. Nghiên cứu của Foss và cộng sự thực hiện trên 430 BN ở Brazil thực
hiện đánh giá mối tương quan giữa rối loạn về da và việc kiểm soát đường
huyết đã chỉ ra 94% BN kiểm soát đường huyết không nghiêm ngặt có một
vài bệnh lí da, trong khi đó chỉ có 60% BN kiểm soát đường huyết chặt chẽ
xuất hiện tình trạng này [28].


16

ĐTĐ ảnh hưởng đến da thông qua nhiều cơ chế, tình trạng tăng đường
huyết và các sản phẩm gốc glycat bền vững (AGEs) được mô tả kĩ lưỡng hơn
cả. Đường máu tăng cao đến ngưỡng bệnh lí ảnh hưởng tới cân bằng nội mô
của da thông qua việc ức chế sự tăng sinh và di chuyển của tế bào sừng, ức
chế tổng hợp protein, thúc đẩy quá trình chết theo chương trình tế bào thượng
bì, giảm tổng hợp nitric oxide, làm suy yếu quá trình hoá ứng động và thực
bào [29]. Tình trạng đường huyết cao không những gây ra những tổn thương
trực tiếp mà còn thúc đẩy tạo ra các sản phẩn gốc glycat bền vững. Sản phẩm

này tạo thành từ quá trình glycat hoá protein, lipid và acid nucleic theo nhiều
con đường, nó tạo ra các gốc oxy hoá (ROS) và làm suy yếu quá trình thanh
thải ROS khỏi cơ thể, giảm chức năng protein nội và ngoại bào, cũng như tạo
ra các tiền cytokine gây viêm thông qua con đường yếu tố nhân kappa
(nuclear factor kβ) [29]
Trên thực tế, những phản ứng hoá sinh của các AGE là một trong những
con đường chính liên quan đến biến chứng ĐTĐ, bao gồm cả những rối loạn
về da [30]. Các AGE thay đổi đặc tính collagen cụ thể là giảm tính đàn hồi,
giảm độ hoà tan và tăng độ rắn [31]. Bên cạnh đó, các AGE cũng tham gia
vào quá trình xơ hoá tiến triển trong ĐTĐ, đẩy nhanh quá trình lão hoá da và
thậm chỉ là các quá trình ức chế miễn dịch liên quan đến đái tháo đường. Sự
ức chế miễn dịch này ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương trên chủ yếu
thông qua việc suy giảm chức năng bạch cầu và gây ra sự mất cân bằng của
các yếu tố tăng trưởng [32].
Bên cạnh con đường đã đề cập ở trên, nồng độ glucse máu cao còn gây
tổn thương chức năng, suy giảm quá trình tăng sinh và biệt hoá của tế bào
sừng trong ống nghiệm [33]. Khi nghiên cứu về sự biến đổi độ dày của lớp


17

thượng bì, Bertheim và cộng sự đã chỉ ra rằng ở BN ĐTĐ có tình trạng giảm
di động khớp nghiêm trọng lớp thượng bì dày lên, đi kèm với sự phân bố bất
thường hyaluronan trên các lớp cấu tạo da [33]. Trong khi đó Zakharow và
cộng sự chỉ ra rằng BN ĐTĐ type 1 được kiểm soát tốt, độ dày lớp thượng bì
không thay đổi [34]. Dữ kiện này cho thấy những rối loạn da ở BN ĐTĐ liên
quan chặt chẽ tới sự kiểm soát đường máu.
1.3.2. Những biểu hiện da ở bệnh nhân đái tháo đường
1.3.2.1. Biểu hiện da liên quan tình trạng kháng insulin
a. Gai đen

Dịch tễ học
Gai đen (Acanthosis nigricans - AN) là một biểu hiện da liễu cổ điển của
đái tháo đường ảnh hưởng đến nam giới và nữ giới ở mọi lứa tuổi. Gai đen
phổ biến hơn ở bệnh đái tháo đường týp 2 [35] và phổ biến hơn ở những
người có màu da sẫm màu. AN có mặt với tỉ lệ khác nhau ở người Mỹ gốc
Phi, gốc Tây Ban Nha và người Mỹ bản địa [36]. Gai đen được quan sát thấy
ở nhiều loại bệnh nội tiết liên quan đến tình trạng kháng insulin như bệnh to đầu
chi, hội chứng Cushing, béo phì, hội chứng buồng trứng đa nang và rối loạn
chức năng tuyến giáp. Triệu chứng này có mặt ở 74% người béo phì và là một
trong những dấu hiệu gợi ý tình trạng cường insulin [37]. Gai đen cũng có thể
hiện diện ở một số tình trạng không liên quan đến kháng insulin như đến các
khối u ác tính như ung thư biểu mô dạ dày và ung thư biểu mô khác [38].
Biểu hiện
Gai đen có hình ảnh là nhiều mảng da tăng sắc tố từ màu xám đến màu
nâu sẫm ranh giới không rõ với vùng da bình thường, có thể có cấu trúc phẳng
dày lên như nhung hoặc cũng có thể dạng mụn cóc nổi trên bề mặt da. Gai


18

đan điển hình có sự phân bố đối xứng và nằm ở các nếp gấp hoặc mặt gấp như
sau gáy, nách, khuỷu tay, bàn tay, vùng rốn hoặc hang. Các khu vực bị ảnh
hưởng thường không có triệu chứng, tuy nhiên nếu vùng da bất thường có diện
tích lớn có thể gây khó chịu hoặc có mùi hôi. Quan sát dưới kính hiển vi thấy
được sự tăng sừng hoá và biểu bì xuất u nhú với hiện tượng dày lớp gai. Những
thay đổi về sắc tố da chủ yếu là hậu quả của sự tăng sừng hoá, không phải do
thay đổi melanin. Gai đen có thể xuất hiện trước khi có thể chẩn đoán lâm sàng
bệnh tiểu đường, sự hiện diện của gai đen nên được đánh giá kịp thời để phát
hiện sớm bệnh đái tháo đường và các triệu chứng kháng insulin khác.

Hình 1.4: Tổn thương gai đen ở cổ
Sinh lí bệnh
Cơ chế bệnh sinh của gai đen hiện chưa được rõ ràng. Lý thuyết chiếm
ưu thế là trạng thái cường insulin kích hoạt thụ thể yếu tố tăng trưởng insulin
(IGF), cụ thể là IGF-1, trên tế bào keratinocytes và nguyên bào sợi, kích thích
tăng sinh tế bào, dẫn đến các biểu hiện ở da nói trên [39] [40].
Điều trị


19

Điều trị gai đen có thể cải thiện các tổn thương hiện tại và ngăn ngừa các
biểu hiện ở da trong tương lai. Gai đen được quản lý tốt nhất với các thay đổi
lối sống như điều chỉnh chế độ ăn uống, tăng cường hoạt động thể chất và
giảm cân. Ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, các thuốc điều trị như
metformin giúp kiểm soát đường huyết và giảm kháng insulin cũng giúp giảm
tình trạng này [41]. Các liệu pháp điều trị da liễu thường không hiệu quả. Tuy
nhiên, ở những người có vùng da dày, có thể sử dụng retinoids uống hoặc yếu
tố li giải tế bào sừng tại chỗ như ammonium lactate, retinoic acid hoặc
salicylic acid để làm giảm triệu chứng [42-44].
b. Bệnh teo da đái tháo đường (Diabetic Dermopathy)
Dịch tễ học
Bệnh teo da đái tháo đường (Diabetic Dermopathy - DD), còn được biết
đến là mảng da tăng sắc tố trước xương chày hoặc nốt vùng cẳng chân đái
tháo đường, là biểu hiện da phổ biến nhất của bệnh tiểu đường, xuất hiện ở
một nửa số người mắc bệnh tiểu đường [45]. Mặc dù còn nhiều tranh cãi,
một số người coi sự hiện diện của DD là đặc trưng cho bệnh ĐTĐ. DD xuất
hiện nhiều hơn ở nam giới và những người trên 50 tuổi. Mặc dù DD có thể
có mặt trước khi khởi phát tiểu đường, nhưng nó xuất hiện thường xuyên
hơn vơi vai trò là biến chứng muộn của bệnh và ở những người có biến

chứng vi mạch. Bệnh thận, bệnh lý thần kinh và bệnh võng mạc thường
xuyên xuất hiện ở bệnh nhân có bệnh teo da ĐTĐ. Một mối liên quan với
bệnh tim mạch cũng đã được xác định, với một nghiên cứu cho thấy 53%
bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin có bệnh lí da đái đường
mắc bệnh động mạch vành [46].
Biểu hiện


20

Teo da ĐTĐ ban đầu xuất hiện là những mảng sần hình tròn đỏ, nhạt
màu sau đó tiến triển dần trong một đến hai tuần thành tổn thương dát màu
nâu ranh giới rõ kích thước < 1cm. Thông thường sau khoảng 18 đến 24
tháng, các tổn thương thoái triển và để lại những vùng da lõm và tăng sắc tố.
Các tổn thương khác nhau có thể xuất hiện ở các giai đoạn tiến triển khác
nhau bất kì lúc nào. Các tổn thương thường phân tán đối xứng hai bên và nằm
trên các nền xương. Khu vực trước xương chày thường là nơi xuất hiện tổn
thương nhất, những vùng khác cũng có thể xuất hiện teo da bao gồm cẳng tay,
mặt ngoài mắt cá hoặc vùng đùi. Ngoài những thay đổi trên da đã nói ở trên,
bệnh nhân thường không có triệu chứng. Teo da ĐTĐ là một chẩn đoán lâm
sàng không cần phải sinh thiết da. Về mặt mô học, teo da khá không đặc hiệu;
nó được đặc trưng bởi thâm nhiễm tế bào lympho xung quanh mạch máu,
mạch máu bị chèn ép trong lớp hạ bì và tiền sự tích luỹ hemosiderin rải rác.
Hơn nữa, mô học thay đổi dựa trên giai đoạn của tổn thương. Tổn thương
chưa trưởng thành có tính chất phù nề lớp biểu mô trái ngược với teo biểu mô
là đặc trưng của tổn thương muộn hơn [45]

Hình 1.5: Tổn thương teo da đái tháo đường
Điều trị

21

Teo da ĐTĐ thường không cần thiết phải điều trị do không gây ra triệu
chứng. Tuy nhiên, teo da thường xảy ra trong bệnh cảnh người bệnh có các
biến chứng vi mạch và bệnh thần kinh [46]. Do đó, bệnh nhân cần được kiểm
tra và theo dõi chặt chẽ hơn đối với các biến chứng này.
c. U vàng ban sẩn (Eruptive Xanthoma)
Dịch tễ học
U vàng ban sẩn là một biểu hiện lâm sàng của tăng triglyceride máu,
thường liên quan đến triglyceride huyết thanh trên 2.000 mg / dL (22.6
mmol/L)[73]. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, nồng độ
triglyceride thấp hơn có thể liên quan đến bệnh. Tỷ lệ mắc u vàng là khoảng
1% trong ĐTĐ type 1 và 2% trong ĐTĐ type 2. Bất thường lipid huyết thanh
có mặt ở khoảng 75% bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường [47].
Biểu hiện
U vàng ban sẩn đã được báo cáo là một dấu hiệu đầu tiên của bệnh đái
tháo đường, vì vậy nó có thể xuất hiện bất cứ lúc nào trong quá trình tiến triển
của bệnh. U vàng ban sẩn là sự nổi gồ của các đám sẩn có màu từ hồng đến
vàng, đường kính từ 1 mm đến 4 mm và trên nền da đỏ. Các tổn thương có
thể được tìm thấy trên các mặt duỗi của chi, vùng mông và ở các khu vực dễ
bị tổn thương trong phản ứng Koebner (Koebnerization - là hiện tượng xuất
hiện của tổn thương da trên vị trí của chấn thươn). U vàng thường không có
triệu chứng nhưng có thể bị ngứa hoặc đau. Mô bệnh học cho thấy sự thâm
nhiễm viêm hỗn hợp của lớp hạ bì bao gồm triglyceride chứa đại thực bào,
còn được gọi là các tế bào bọt [47].


22

Hình 1.6: Tổn thương u vàng ban sẩn
Sinh lí bệnh
Lipoprotein lipase, một enzyme chủ chốt trong quá trình chuyển hóa
triglyceride giàu lipoprotein, được hoạt hoá bởi insulin. Trong tình trạng thiếu
insulin, như bệnh tiểu đường kiểm soát kém, hoạt động lipoprotein lipase
giảm dẫn đến sự tích tụ chylomicron và các triglyceride giàu lipoprotein khác.
Sự tăng của các chất này sẽ thu hút các đại thực bào. Sau đó đại thực bào
chứa lipid này tập trung trong lớp hạ bì của da, dẫn đến hình thành u vàng ban
sẩn [48].
Điều trị
U vàng có thể được giải quyết bằng việc kiểm soát đường huyết và giảm
nồng độ triglyceride huyết thanh. Có thể dung thuốc nhóm fibrate hoặc axit
béo omega-3 kết hợp với biện pháp điều trị insulin thích hợp để đạt hiệu quả
điều trị [48].


23

d. U nhú
U nhú (còn được gọi là polyp biểu mô sợi hoặc mụn thịt - skin tag) là sự
phát triển của tổ chức da có tính chất lành tính, mềm mại, có cuống đa dạng
về kích thước và có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc theo cụm. Cổ, nách, và khu vực
quanh hốc mắt thường xuất hiện tổn thương trên, các nếp gấp da khác cũng có
thể bị ảnh hưởng. U nhú là biểu hiện phổ biến trong dân số nói chung, nhưng
phổ biến hơn ở những người béo phì hoặc lớn tuổi, và ở phụ nữ. Một nghiên
cứu đã công bố tỉ lệ lên đến ba trong số bốn bệnh nhân có u nhú mắc đái tháo
đường. Bệnh nhân có thể xuất hiện u nhú nằm lên trên trên vùng da có gai
đen. Mặc dù còn nhiều tranh cãi, một số nghiên cứu cho rằng số lượng u nhú
trên cơ thể một người có thể có mối liên quan với nguy cơ mắc bệnh tiểu
đường hoặc kháng insulin của người đó. Cắt bỏ hoặc liệu pháp áp lạnh không

phải là một chỉ định y khoa nhưng có thể được xem xét áp dụng ở tổn thương
có triệu chứng hoặc những người có nhu cầu về mặt thẩm mỹ.

Hình 1.7: Tổn thương u nhú


24

e. Chứng đỏ mặt (Rubeosis Faciei)
Chứng đỏ mặt là một biểu hiện lành tính có ở khoảng 7% bệnh nhân mắc
bệnh tiểu đường, tuy nhiên ở bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ lưu hành có thể vượt
quá 50%[4]. Chứng đỏ mặt biểu hiện với vùng da đỏ mạn tính của mặt hoặc
cổ, sao mạch cũng có thể có mặt. Hiện tượng da đỏ thường nổi bật hơn ở
những người có làn da sáng màu. Biểu hiện da này được cho là xảy ra thứ
phát sau giãn mao mạch mạch và có sự thay đổi trong cấu trúc vi mạch.
Chứng đỏ mặt thường không được người bênh và bác sĩ lâm sàng chú ý, tuy
nhiên nếu được phát hiện, nó có thể giúp các nhà lâm sàng cảnh giác và tìm
kiếm những biến chứng vi mạch khác của ĐTĐ như biến chứng võng mạc hay
biến chứng thận. Sự có mặt của chứng đỏ mặt có thể liên quan đến việc kiểm
soát đường máu kém. Không có biện pháp điều trị nào đối với biểu hiện da
này. Kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt và giảm lượng caffeine hoặc rượu
có thể cải thiện triệu chứng [4]
1.3.2.2. Biểu hiện da liên quan đến đái tháo đường type 1
a. Hoại tử dạng mỡ đái tháo đường (Necrobiosis Lipoidica)
Hoại tử dạng mỡ đái tháo đường (Necrobiosis lipoidica - NL) rất hiếm,
xuất hiện ở 0,3 - 1,6% số người mắc bệnh tiểu đường tuýp 1, thường gặp ở
phụ nữ hơn nam giới. Tổn thương điển hình của NL xảy ra ở người trẻ và
trung niên. Nó hay xuất hiện nhất ở vùng da trước xương chày với đặc điểm
là một mảng da không đồng nhất, không đau với vùng teo da màu vàng ở
trung tâm và tím đỏ ở ngoại vi. Các tổn thương thường là nhiều và đối xứng

hai bên, có thể loét tự phát hoặc do chấn thương. Trong số các bệnh nhân có
hoại tử dạng mỡ, 11 - 65% mắc ĐTĐ type 1 tại thời điểm phát hiện tổn
thương da. 90% người có hoại tử dạng mỡ chưa mắc tiểu đường sẽ tiến triển


25

thành mắc ĐTĐ về sau (chủ yếu là ĐTĐ type 1). Kiểm soát đường huyết
không có ảnh hưởng đến quá trình bệnh hoại tử dạng mỡ [49].
Hoại tử dạng mỡ là một tình trạng lành tính, và khám chuyên khoa da
liễu thường không cần thiết. Nguyên nhân của tình trạng trên còn hiện chưa
rõ. Nguyên nhân được đề xuất là chấn thương cục bộ, bệnh lý vi mạch, các
globulin miễn dịch, lắng đọng fibrin, và sự thay đổi trong quá trình trao đổi
chất. Mặc dù đây là tổn thương lành tính, biểu hiện của nó thường làm cho
bệnh nhân cảm thấy mặc cảm về mặt thẩm mỹ.

Hình 1.8: Tổn thương hoại tử dạng mỡ
Phương pháp điều trị chính hiện tại là steroid, dùng đường bôi tại chỗ
hoặc tiêm trực tiếp vào tổn thương, hiếm khi sử dụng đường toàn thân.
Steroid có giá thành thấp và ít tác dụng phụ. Sử dụng steroid có lợi để kiểm
soát ban đầu những vùng da đỏ ở giai đoạn sớm nhưng không giúp ích cho
tổn thương teo da thậm chí có thể làm nặng thêm tình trạng này . Đi tất chân
có thể giúp bảo vệ chân khỏi chấn thương. Các phương pháp điều trị khác
đã được sử dụng bao gồm pentoxifyllin, cyclosporine, ticlopidine
infliximab, và thalidomide. Một số báo cáo trường hợp đã cho thấy lợi ích
từ nicotinamide, clofazimine, cloroquine và tretanoin tại chỗ. Cần khám