KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MILES TRONG điều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HONG QUN

KếT QUả PHẫU THUậT MILES TRONG ĐIềU
TRị UNG THƯ TRựC TRàNG THấP TạI BệNH
VIệN BạCH MAI

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HONG QUN

KếT QUả PHẫU THUậT MILES TRONG ĐIềU
TRị UNG THƯ TRựC TRàNG THấP TạI BệNH
VIệN BạCH MAI

Chuyờn ngnh

: Ngoi Khoa

Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.
2.

PGS. TS. Trn Hiu Hc
TS. V c Long


HÀ NỘI – 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BA

: Bệnh án

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

MRI

: Cộng hưởng từ hạt nhân

MTTD

: Mạch treo tràng dưới

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

SÂNTT

: Siêu âm nội trực tràng

TM

: Tĩnh mạch

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

UTTT

: Ung thư trực tràng


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa
chỉ đứng sau ung thư đại tràng. Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng cao và có xu hướng
trẻ hóa. Theo hiệp hội ung thư Mỹ năm 2009 ước tính có khoảng 40.000
trường hợp mới mắc và 17.000 ca tử vong do UTTT [1]. Tại Việt Nam ung
thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng thứ hai trong các ung thư đường tiêu hóa,tỷ
lệ mắc UTĐTT theo nhiều tài liệu là khoảng 7,5/100.000 dân [2]. Bệnh
UTĐTT đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong ở các nước
phát triển. Tuy nhiên UTĐTT vẫn được coi là bệnh có tiên lượng tốt hơn các
ung thư khác nói chung [3]. UTTT nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì tỷ
lệ sống trên 5 năm cao.
Trong vòng 20 năm trở lại đây nhờ các tiến bộ về khoa học kỹ thuật
giúp chẩn đoán và phát hiện sớm hơn, đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn
dựa vào CT scanner, MRI, siêu âm nội soi, tiến bộ về gây mê, tiến bộ kỹ thuật
mổ, mổ nội soi, máy nối, điều trị bổ trợ tia xạ, hóa chất, miễn dịch làm cho
việc điều trị bệnh ngày càng được cải thiện.
Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều
trị chính, các phương pháp khác có vai trò bổ trợ. Những khối u trực tràng ở
đoạn thấp ngay ngõ ra của ống tiêu hoá và liên quan với có quan tiết niệu và

sinh dục xung quanh nên phẫu thuật có nhiều phức tạp. Chọn lựa phẫu thuật
là điều cân nhắc và thận trong làm sao đảm bảo lấy hết tổ chức ung thư và hạn
chế tái phát là mục tiêu hàng đầu của người thầy thuốc. Năm 1908, W. Ernest
Miles là người mô tả và thực hiện phẫu thuật cắt cụt trực tràng. Trong phẫu
thuật này, trực tràng được cắt bỏ qua 2 đường bụng và tầng sinh môn: đoạn
đại tràng Sigma, trực tràng, hậu môn, các cơ thắt và cơ nâng hậu môn được
cắt và đưa ra qua đường tầng sinh môn, kết hợp với nạo vét hạch rộng rãi.


7

Phẫu thuật này hạn chế được tái phát, di căn và tăng thêm thời gian sống cho
bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi đại trực tràng được Jacobs bắt đầu năm 1991.
Trải qua gần 3 thập kỷ đến nay phẫu thuật nội soi đã được áp dụng rộng rãi
trên toàn thế giới trong điều trị ung thư đại trực tràng. Phẫu thuật nội soi cắt
cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn đã từng bước khẳng định tính ưu
việt của nó: thì nội soi tránh được đường mở bụng dài, phẫu thuật nội soi có
thuận lợi khi tiến hành cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vì nó giúp phẫu thuật
viên quan sát rõ hơn cấu trúc giải phẫu mạch máu vùng tiểu khung, bảo tổn
thần kinh tiết niệu sinh dục, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống sau mổ
của bệnh nhân ung thư trực tràng. Bệnh nhân đau sau mổ ít hơn, mang lại giá
trị thẩm mỹ hơn mổ mở truyền thống. Bệnh nhân đau sau mổ ít hơn, hồi phục
nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn, mang lại giá trị thẩm mỹ hơn
mổ mở truyền thống.
Gần đây chưa có nhiều nghiên cứu về đánh giá kết quả phẫu thuật
Miles điều trị UTTT thấp tại bệnh viện Bạch Mai, vì vậy chúng tôi thực hiện
đề tài “Kết quả phẫu thuật Miles trong điều trị UTTT thấp tại khoa
Ngoại Tổng hợp bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân UTTT
thấp được phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Bạch Mai

2.

năm 2015 – 2019.
Đánh giá kết quả của phẫu thuật Miles trong điều trị UTTT thấp tại
khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Bạch Mai năm 2015 – 2019.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu trực tràng và ống hậu môn
1.1.1. Trực tràng
• Hình thể:

Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá . Ống hậu môn là phần thấp nhất
của trực tràng. Trực tràng dài 12 – 15cm, chia làm hai đoạn. Đoạn trên phình
to là bóng trực tràng, dài 10 – 12cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là
ống hậu môn dài 2 – 3cm, nằm trong đáy chậu. Trực tràng không có mạc treo
mà nằm áp và dính vào xương cùng, hoàn toàn không di động.
Trực tràng được chia làm 3 phần, 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ
11-15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6-10 cm; và 1/3 dưới cách
rìa hậu môn khoảng từ 0-5 cm.
Nhìn từ phía trước , trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới. Nhìn ngang,
trên đường đi từ trên xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong. Đường cong

9

trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau. Chỗ nối giữa hai
đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng, tạo một góc 90 độ, mở ra sau. Nơi
này tương ứng với đỉnh xương cụt. Chính nhờ sự gấp khúc này mà trực tràng
không bị sa ra ngoài.
Có sự nhận định khác nhau về giới hạn của ống hậu môn giữa nhà giải
phẫu học và nhà phẫu thuật. Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ống
hậu môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và phía trong là đường
lược. Như vậy ống hậu môn ngắn chỉ 1,0 – 1,5cm. Còn theo các nhà phẫu
thuật, căn cứ vào lợi ích của phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía
ngoài cùng là lỗ hậu môn, ở phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng
cao hơn đường lược 1,5cm. Ống hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3cm.
• Liên quan:
Bóng trực tràng được phúc mạc phủ một phần trên, ở mặt trước và hai
bên. Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp hơn so với hai bên, sau đó quặt lên
phủ bàng quang (ở nam) hoặc tử cung (ở nữ) tạo thành túi cùng Douglas.
Phúc mạc phủ hai bên quặt lên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi cùng
hai bên.
* Liên quan mặt trước
- Phần có phúc mạc qua túi cùng Douglas liên quan với mặt sau bàng
quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ.
- Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang và ống
dẫn tinh, tiền liệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ). Trực
tràng và thành sau âm đạo dính với nhau tạo thành một vách gọi là cân trực
tràng âm đạo.
* Liên quan mặt sau
Liên quan xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng đặc biệt là
đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.

10

* Liên quan mặt bên
- Hai bên là hai cánh trực tràng, ở đó có động mạch trực tràng giữa.
1.1.2. Ống hậu môn:
•

Hình thể
- Ống hậu môn bắt đầu từ chỗ đầu tận của trực tràng hẹp lại một cách

đột ngột, đổi hướng xuống dưới và ra sau để tận hết ở hậu môn
- Ống hậu môn dài khoảng 3,8 cm, thành trước ngắn hơn thành sau,
lòng ống khi rỗng có hình một khe dẹt trước ra sau hoặc một khe chẽ ba.
•

Liên quan:
- Mặt sau: là dây chằng hậu môn cụt, đi từ hậu môn
đến đỉnh xương cụt.
- Mặt trước: là trung tâm gần đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng và

hành dương vật ở nam, với phần dưới âm đạo của nữ.
- Hai bên: là các hố ngồi trực tràng.

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu.
1. Cân Denonvilliers; 2. lá thành; 3. bàng quang; 4. túi tinh;
5. động mạch trực tràng giữa; 6. thần kinh hạ vị dưới; 7. trực tràng;
8. các nhánh thần kinh đi vào trực tràng; 9. mạc treo trực tràng; 10. lá tạng.

11

1.1.3. Mạc treo trực tràng
Mạc treo trực tràng chiếm cả chu vi trực tràng dưới phúc mạc, phía sau
và hai bên. Lớp này dầy khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh
đi vào trực tràng. Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu
hông hay còn gọi là màng trực tràng. Lớp màng này khá mỏng, lá thành của
chậu hông phú phía trước xương cùng, giữa hai lá này là 1 khoang xơ sợi
không chứa mạch máu. Đây là lớp để phẫu tích. Thành bên của mạc treo trực
tràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trực tràng,
chứa mạch trực tràng giữa [11].
1.1.4. Mạch máu và thần kinh
Hệ thống mạch cấp máu cho đại trực tràng: sự phân bố mạch máu vùng trực
tràng rất phong phú. Ba bó mạch trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh
bên nối với nhau tạo thành vòng nối quanh bóng trực tràng và hậu môn.
* Động mạch trực tràng
- ĐM trực tràng trên: là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới.
- ĐM trực tràng giữa: là một những nhánh trong chậu hông xuất phát
từ ĐM chậu trong.
- ĐM trực tràng dưới: là một nhánh của ĐM thẹn trong.
Ba ĐM trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh nối với nhau, và có
thể có sự tiếp nối với ĐM trực tràng giữa phải và trái.
- ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi
thành hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm. ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp
của trực tràng, xương cùng, xương cụt. Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máu
khi bóc tách trực tràng trong phẫu thuật cắt đại trực tràng.


12

Hình 1.3: Động mạch cấp máu cho trực tràng [12]
* Tĩnh mạch trực tràng: máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi
- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng
hậu môn không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì
vùng này niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong. Vùng trên đường lược có các
tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnh mạch trĩ trong. Máu từ đám
rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên. Tĩnh mạch này
dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Vùng dưới đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới da, có đám rối tĩnh
mạch trĩ ngoại. Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnh
mạch chậu trong.


13

Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks. Khi dây
chằng này thoái hoá, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau,
trĩ nội sẽ kết hợp với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra,
không nằm riêng lẻ nữa mà liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng.
- Quanh khối cơ: máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràng
trên và tĩnh mạch trực tràng giữa.

Hình 1.4: Tĩnh mạch trực tràng [12]
Sự phân bố mạch máu của trực tràng rất phong phú gồm ba bó mạch trên
giữa và dưới nối tiếp nhau
1.2. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.2.1. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Người ta nhận thấy rằng không có sự khác biệt về hình dạng giữa
adenocarcinoma của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu chung

về chúng, kể cả giải phẫu bệnh học đều được xếp chung làm một.


14

1.2.1.1. Đại thể
- Thể sùi (Exophytic): ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác
- Thể loét (Ulcerating Carcinoma)
- Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma).
- Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma "Napkin-Ring")
- Thể dưới niêm: U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trên
bình thường. Thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính [15] [16].
1.2.1.2. Vi thể
•

Phân loại mô. bệnh học
Đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90-95%.

Ngoài ra còn một số loại mô học khác [19]. Theo bảng phân loại mô bệnh học
UTTT củ Tổ Chức Y Tế Thế Giới, chia làm các loại sau: Các khối u biểu mô
(Epithelial Tumors), các u Carcinoid (Carcinoid Tumors), các u không biểu mô
(Nonepithelial Tumors) và các u không xếp loại (Unclassified).
•

Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến
Năm 1915, Broders A.C phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng

làm 4 độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa của tế bào u. Độ I, II, III, IV có tỷ lệ biệt hóa
lần lượt là trên 75%, 50- 75%, 25-50%, dưới 25%. Ung thư nhầy xếp vào độ
IV [19]. Hệ thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào sự sắp xếp tế bào hơn

là dựa vào tỷ lệ tế bào biệt hóa, hệ thống này chia ra làm 3 độ và hiện nay
được sử dụng rộng rãi (ung thư nhầy được tách riêng) :
Mức độ biệt hóa cao: Là dạng thường gặp nhất với hình ảnh là những
ống tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đều
nhau về hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ. Xu hướng các tế bào
ung thư gần giống với tế bào bình thường
Mức độ biệt hóa vừa: Các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào
rõ hoặc không có. Nhìn chung, hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạng


15

trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và biệt hóa kém
Mức độ biệt hóa kém: có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến , các tế bào
sắp xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ.
1.2.2. Phân chia giai đoạn của UTĐTT
1.2.2.1. Phân chia giai đoạn UTĐTT theo Dukes
- Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành đại tràng hoặc trực tràng
- Dukes B: Ung thư vượt quá thành đại tràng hoặc trực tràng nhưng
chưa có di căn hạch vùng
- Dukes C: Ung thư đã có di căn hạch vùng
- Dukes D: Ung thư đã có di căn xa
1.2.2.2. Phân chia giai đoạn theo TNM của tổ chức chống ung thư thế giới
(AJCC)[17], [18], [19].
Năm 1987, hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: American Joint Committee on
Cancer) và hiệp hội ung thu quốc tế (IUC: the International Union against
Cancer) đã đưa ra hệ thống phân loại giai đoạn UTĐTT. Hệ thống này được
sửa đổi và cập nhật vào năm 2002. Hệ thống TNM được đánh giá dựa vào
mức độ xâm lấn thành của khối u, có di căn hạch hay không, có hay không có
di căn xa.

- T (Tumor): khối u nguyên phát
Tx: Không thể xác định được u nguyên phát
T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát trên bệnh phẩm xét nghiệm
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2: Ung thư xâm lấn lớp cơ, chưa xâm lấn ra thanh mạc
T3: Ung thư xâm lấn qua lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc hoặc đã xâm
lấn ra xung quanh phần trực tràng không có phúc mạc, hoặc xâm lấn mô
quanh trực tràng


16

T4: Ung thư xâm lấn qua thanh mạc vào cơ quan, tổ chức lân cận
- N (Node): di căn hạch vùng
Nx: không xác định được có di căn hạch vùng
N0: Không có di căn hạch vùng
N1: Có di căn 1-3 hạch nằm quanh vùng trực tràng.
N2: Có di căn từ 4 hạch vùng trở lên
- M (Metastasis): di căn xa
Mx: Không đánh giá được có di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn UTTT theo AJCC [19]
Giai đoạn
Giai đoạn 0
Giai đoạn I
Giai đoạn IIa
Giai đoạn IIb
Giai đoạn IIIa

Giai đoạn IIIb
Giai đoạn IIIc
Giai đoạn IV

T (Tumor)
Tis
T1, T2
T3
T4
T1, T2
T3, T4
Bất cứ T
Bất cứ T

N (Nodes)
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N2
Bất cứ N

M (Metastasis)
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M0
M1

1.3. Tình hình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng UTTT tại Việt Nam và
trên thế giới
1.3.1. Lâm sàng [24],[25]
1.3.1.1. Cơ năng
BN bị ung thư trực tràng có hai triệu chứng chính là xuất huyết tiêu hoá
( từ trực tràng) và thay đổi thói quen đại tiện.
-

Xuất huyết tiêu hoá: là triệu chứng quan trọng của bệnh. Chảy máu
trực tràng là máu đỏ tươi dính bao quanh phân, hoặc máu chảy ra


17

ngoài trước khi phân ra. Đây là triệu chứng hay gặp trong khoảng
70% trường hợp, còn theo một số nghiên cứu gần đây ở Việt Nam
thì tỷ lệ này tương đối cao > 90% [2],[22],[23]. Do không có tính
chất đặc trưng nên dễ nhầm với chảy máu trong bệnh trĩ, lỵ, viêm
-

đại tràng…
Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng, hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo
bón, kèm theo thay đổi khuôn phân: Hội chứng lỵ: gặp ở ung thư trực
tràng thấp. Biểu hiện: cảm giác đau tức âm ỉ vùng hậu môn, tầng sinh
môn, buồn đi ngoài cảm giác đi ngoài không hết, mót rặn là những dấu

-

-

hiệu cơ năng thường gặp.
Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng.
Giai đoạn muộn:
o Tắc ruột: đau bụng cơn, buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện.
o Viêm phúc mạc do thủng: đau dữ dội khắp bụng, bí trung đại
tiện.
Biểu hiện triệu chứng ở các tạng bị ung thư xâm lấn, di căn.

1.3.1.2. Toàn thân
- Thiếu máu mãn tính: hoa mắt chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt.
- Gầy sút cân: là tình trạng bệnh nhân giảm từ 10% trọng lượng cơ thể
trong thời gian 1-3 tháng. Bệnh nhân có thể sụt 5 – 10kg trong vòng 2-4 tháng.
Thể trạng hốc hác, suy kiệt.
1.3.1.3. Thực thể
Thăm trực tràng: đây là thao tác quan trọng và rất có giá trị trong chẩn
đoán, nhất là với ung thư trực tràng thấp. Có tính bắt buộc trước bất kỳ biểu hiện
bất thường nào của vùng hậu môn-trực tràng. Với kỹ thuật thăm trực tràng có thể
phát hiện được hầu hết các UTTT ở đoạn từ 9-10cm cách rìa hậu môn. Qua thăm
trực tràng, cần đưa ra một số chỉ tiêu của khối u trực tràng:


18

- Vị trí khối u, tính khoảng cách từ bờ dưới khối u đến rìa hậu môn, là
cơ sở quan trọng trong chỉ định điều trị.
- Kích thước khối u liên quan đến chu vi của trực tràng. Trong nghiên

cứu của Hoàng Mạnh Thắng, các kích thước khối u so sánh giữa thăm trực
tràng với soi trực tràng có tỷ lệ gần như nhau [23].
- Sờ để đánh giá đặc điểm đại thể của khối u: có thể sờ thấy một ổ loét
thành cao, đáy cứng và không đều, hay một khối u sùi, mủn trên nền cứng
vượt ra ngoài giới hạn u, hoặc một đoạn lòng trực tràng vài cm bị hẹp, niêm
mạc cứng và không di động.
- Tính chất di động của khối u so với tạng xung quanh nhằm đánh giá
tương đối mức độ xâm lấn vào cơ quan lân cận, u di động tốt, hay di động hạn
chế, hoặc không di động. Trong nghiên cứu của G.Brown, 65% chẩn đoán
đúng giai đoạn [26].
Tuy nhiên, thăm trực tràng còn có những hạn chế nhất định: không
đánh giá UTTT 1/3 trên, còn mang tính chủ quan, phụ thuộc vào trình độ kinh
nghiệm người khám. Một hạn chế nữa là không thể phát hiện di căn hạch.
Chính vì vậy, để đánh giá mức độ xâm lấn của UTTT được chính xác hơn, cần
phải được bổ sung bằng siêu âm nội trực tràng, chụp CLVT, MRI.
Khám bụng: thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạn
tiến triển như di căn gan, cổ chướng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u đã chít
hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.


19

1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh trong UTTT
1.3.2.1. Soi trực tràng bằng ống cứng và ống mềm,[18], [19],[25]
Soi trực tràng ống cứng và ống mềm kết hợp với sinh thiết vẫn là
phương pháp quan trọng để chẩn đoán UTTT. Theo Phạm Đức Huấn [25] soi
đại tràng ống mềm là phương pháp thăm dò duy nhất để khẳng định hoặc loại
trừ UTĐTT một cách chắc chắn nhất. Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi
trực tràng. Kết quả sinh thiết giúp chẩn đoán xác định UTTT về mặt mô bệnh học.
Có thể sinh thiết lần 2, 3 nếu kết quả lần trước âm tính hay kết quả không tương

xứng với hình ảnh đại thể.
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) [33]
Chụp cắt lớp vi tính là những phương tiện chẩn đoán hiện đại, cho phép
có thể xác định khối u, mức độ xâm lấn của u, tình trạng các tạng trong tiểu
khung. Nhiều nghiên cứu cho thấy chụp CLVT cho kết quả tốt ở những UTTT
muộn, đánh giá tốt các tạng cạnh trực tràng. Theo nghiên cứu của Hoàng
Mạnh Thắng, tỷ lệ chẩn đoán đúng mức độ xâm lấn tại chỗ của u trên
CLVT là 74,4% [23]. Tuy nhiên CLVT không đánh giá được mức độ xâm
lấn ung thư theo các lớp thành trực tràng. CLVT cũng gặp khó khăn với
những UTTT kích thước nhỏ và khả năng phát hiện hạch thấp hơn so với
SÂNTT và MRI.
MRI là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại có thể cho biết
diện cắt trực tràng an toàn, sự xâm lấn của u ra tiểu khung, sự xâm lấn hạch
xung quanh từ đó giúp tiên lượng cho phẫu thuật [34]. Theo Hoàng Mạnh
Thắng, tỷ lệ chẩn đoán đúng giai đoạn T của MRI là 80% [23].
1.3.3. Chất chỉ điểm ung thư trong UTTT
1.3.3.1. CEA.
Kháng nguyên ung thư bào thai CEA (Carcino-Embryonic Antigen) là
một trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư trực tràng, được mô


20

tả lần đầu tiên năm 1965 bởi Gold và Freedman. CEA là một Glycoprotein có
trọng lượng phân tử 200 kDa. Chức năng sinh lý học của CEA giữ một vai trò
trong sự kết dính tế bào và ức chế sự chết có chương trình của tế bào
(Apoptosis). Trị số bình thường của CEA trong huyết thanh là 0 - 5µg/L. CEA
tăng trong các trường hợp ung thư biểu mô tuyến giai đoạn muộn, khi đã có
biểu hiện di căn xa, thường không tăng khi bệnh ở giai đoạn sớm [35].
1.3.3.2. CA 19-9 (Carbohydrate antigen 19.9)

CA 19-9 là chất chỉ điểm khối u được xác định bởi Magnani và cộng
sự. CA 19-9 được xác định bằng kháng thể đơn dòng ở chuột ký hiệu 1116 NS
19-9, tăng lên chống lại hàng rào tế bào ung thư đại tràng ở người. Chức năng
sinh lý học của CA 19-9 có thể liên quan đến sự kết dính tế bào.
Trị số bình thường của CA 19-9 từ 0 – 37 U/L. Những bệnh lý ác tính
làm tăng CA 19-9: 100% ung thư biểu mô tuỵ, khoảng 50% ung thư dạ dày và
khoảng 30% ung thư đại trực tràng. Một số bệnh lý lành tính cũng gây tăng
CA 19-9: viêm tuỵ cấp hoặc mạn tính, xơ gan, viêm đường mật cấp, vàng da
tai gan.
1.4. Nguyên tắc phẫu thuật UTTT [25]
Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với UTTT.
– Bốn mục tiêu đối với điều trị UTTT là [36]:
(1) Điều trị triệt để cho bệnh nhân, kéo dài thời gian sống;
(2) Kiểm soát tốt và tránh tái phát tại chỗ;
(3) Bảo tồn được các chức năng sinh lý bình thường: đại tiện tự chủ,
chức năng tiểu tiện và sinh dục;
(4) Duy trì và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
- Bốn nguyên tắc trong phẫu thuật triệt căn UTTT là:
(1) Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2cm, phía
trên thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.


21

(2) Lấy bỏ rộng tổ chức xung quanh trực tràng.
(3) Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng, dọc động
mạch trực tràng trên, gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Do vậy phía trên u,
phần trực tràng và đại tràng thường cắt rộng rãi hơn so với yêu cầu.
(4) Lập lại lưu thông tiêu hoá (Tuỳ theo từng trường hợp)
Tùy theo vị trí của khối u ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới mà có

những phương pháp điều trị cụ thể.
-

-

Định nghĩa phẫu thuật triệt căn:
o Triệt căn R0: Cắt hết u về mặt đại thể và không còn tế bào
o

ung thư ở trên diện cắt trên vi thể.
Không triệt căn R1: cắt hết u về mặt đại thể nhưng còn tế bào

o

tế bào ung thư ở diện cắt trên vi thể.
Không triệt căn R2: cắt không hết u trên vi thể diện cắt còn tế

bào ung thư.
Chỉ định: Trước một ung thư trực tràng để đưa ra quyết định mổ
theo phương pháp nào phẫu thuật viên dựa trên các yếu tố sau:
o Giai đoạn bệnh ung thư trực tràng: độ xâm lấn của khối u,
o
o

tình trạng di căn hạch, di căn xa.
Thể trạng bệnh nhân.
Trình độ của phẫu thuật viên.

1.5. Phẫu thuật điều trị UTTT thấp hay UTTT 1/3 dưới
UTTT thấp khi diện trên khối u cách rìa hậu môn < 6 cm. Thường áp

dụng một số phương pháp sau:
* Cắt bỏ u tại chỗ (cắt u qua đường hậu môn)
Cắt bỏ tổn thương theo đường vòng quanh khối u và cách chân u 2 cm.
Cần kiểm tra tính chật mô bệnh học bằng sinh thiết tức thì để lấy hết phần mô
bệnh. Kỹ thuật này chỉ định cho những ung thư sớm nằm trong khoảng 5 cm
cách rìa hậu môn.
* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp bảo tồn cơ thắt


22

Một số phương pháp được áp dụng:
(1) Miệng nối đại tràng-hậu môn (coloanal) hay miệng nối đại tràng-trực
tràng thấp tận-tận
(2) Miệng nối đại tràng kiểu chữ J: quai chữ J dài khoảng 8 – 10 cm
(Colonic J pouch);
(3) Tạo hình bóng trực tràng bằng đoạn đại tràng. (Colonic coloplasty).
Khi thực hiện các phương pháp trên, thường làm hậu môn nhân tạo
tạm thời ở hồi tràng, nhằm bảo vệ miệng nối đại tràng - trực tràng thấp ở
phía dưới. Trong nghiên cứu của Park J.G. 100% bệnh nhân được làm
HMNT ở hồi tràng để giảm áp [38].
* Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn
(Abdominalperineal resection) hay Phẫu thuật Miles là phẫu thuật kinh điển
và cơ bản trong điều trị triệt căn UTTT thấp. Năm 1908 Miles thực hiện phẫu
thuật triệt căn đầu tiên phối hợp đường bụng-tầng sinh môn.
- Chỉ định: phẫu thuật được chỉ định cho những khối u trực tràng thấp
cách rìa hậu môn < 6 cm [27]. Kích thước khối u lớn, xâm lấn cơ thắt hâu
môn.
- Kỹ thuật: phẫu thuật được thực hiện qua đường mổ bụng và tầng sinh
môn bao gồm lấy toàn bộ trực tràng có u, ống hậu môn và cơ thắt, tổ chức mỡ

xung quanh và nạo vét hạch, cắt bỏ một phần đại tràng Sigma, làm hậu môn
nhân tạo vĩnh viễn ở đầu trên đại tràng Sigma ở hố chậu trái. Nếu khối u xâm
lấn các cơ quan lân cận như tử cung, bàng quang, thành sau âm đạo… thì
phẫu thuật có thể mở rộng cắt tổn thương xâm lấn thành một khối.
Đây là một phẫu thuật lớn, được sử dụng nhiều trong điều trị cho các
UTTT thấp. Nhược điểm của phẫu thuật này lại bắt nguồn từ tính chất triệt
căn của phẫu thuật nên được coi là phẫu thuật tàn phá, BN phải chịu 2 đường
mổ bụng và tầng sinh môn, biến chứng về thần kinh tiết niệu sinh dục, chảy máu
đám rối tĩnh mạch trước xương cùng… Tuy nhiên trải qua hơn một thế kỷ phẫu


23

thuật Miles vẫn được coi là một phẫu thuật tiêu chuẩn kinh điển điều trị UTTT
thấp. Theo Dehni, tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật Miles là 76% [37].

Hình 1.5: Phẫu thuật cắt cụt trực tràng
•

Phẫu thuật cắt u không triệt căn
Là phuơng pháp cắt u trực tràng nhằm loại bỏ những biến chứng của nó

như tắc ruột, chảy máu do u vỡ thủng mà không cắt được u, cắt không hết
u hoặc cắt đoạn ruột có u nhưng để lại hay không cắt hết các tổ chức di
căn (di căn gan, ổ bụng). Những phương pháp thường làm là:
-

Làm Hậu môn nhân tạo ở đại tràng Sigma: chỉ định cho ung thư
trực tràng không còn khả năng cắt bỏ hoặc thâm nhiễm vào cơ thắt

-

gây ỉa mất tự chủ.
Phẫu thuật Hartmann: là phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng có u,
đầu đại tràng phía trên đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tại, đầu dưới
đóng lại làm mỏm tận trực tràng. Phẫu thuật này ngày nay càng ít
được áp dụng, thường chỉ còn chỉ định cho các trường hợp mổ cấp
cứu, bệnh nhân già yếu cao tuổi hoặc UTTT đã di căn nhiều nơi
nhưng khối u còn khả năng cắt bỏ.

1.7. Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng
•

Xạ trị:


24

Khác với ung thư đại tràng, xạ trị có vai trò khá quan trong trong điều
trị ung thư trực tràng.
-

Xạ trị trước mổ: làm giảm thể tích khối u và di căn hạch vùng trước
phẫu thuật, làm giảm tỷ lệ tái phát, di căn tại chỗ. Tuy nhiên xạ trị
trước mổ có nhược điểm làm tăng nguy cơ rò miệng nối và nhiễm
trùng tầng sinh môn. Xạ trị trước mổ, được chỉ định cho u ở giai

•

đoạn T3, T4 và có di căn hạch.

Xạ trị sau mổ: làm giảm nguy cơ tái phát sau mổ.
Xạ trị trong mổ chỉ định cho các trường hợp khối u không cắt bỏ hết

hoặc trong các trường hợp tái phát.
Hoá trị:

Hoá trị bổ túc làm cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân bị ung thư trực
tràng.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán UTTT thấp có bờ
dưới khối u cách rìa hậu môn từ 1 – 6 cm, được phẫu thuật cắt cụt trực tràng
(PT Miles) trong thời gian 2015 tới hết 2019 tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh
viện Bạch Mai.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Khối u trực tràng có bờ dưới của khối u đến rìa hậu môn ≤ 6cm, được
xác định khi thăm khám trực tràng.
+ Có đầy đủ kết quả giải phẫu bệnh lý xác định sau mổ là ung thư biểu
mô trực tràng.
+ Được phẫu thuật Miles (mổ mở + mổ nội soi) tại khoa Ngoại bệnh
viện Bạch Mai từ năm 2015 đến hết năm 2019.
+ Có đầy đủ hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ, chi tiết các thông tin cần thiết
cho việc nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ
+ Không có đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án.

+ Không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả giải phẫu bệnh không
phải là UTTT.
+ Các UTTT do xâm lấn hoặc di căn từ nơi khác đến.
+ Các UTTT kèm theo bệnh ác tính khác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại hình nghiên cứu: là nghiên cứu mô tả.
2.2.2. Thu thập thông tin
- Nghiên cứu hồi cứu: thông tin từ các hồ sơ bệnh án được ghi vào một
mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Thu thập dữ liệu từ các bệnh án có đủ
tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện